WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БЛИЗНЮКОВ  ОЛЕГ  ПЕТРОВИЧ

ПЛЕОМОРФНЫЕ САРКОМЫ: МОРФОЛОГИЯ, МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И

КЛИНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

(14.01.12  -  онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, главный научный сотрудник лаборатории торакальной и абдоминальной хирургии

- доктор медицинских наук, профессор Самойленко Вячеслав Михайлович, Военно-медицинское управление ФСБ РФ, главный онколог

- доктор медицинских наук, профессор Абросимов Александр Юрьевич, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, зав. клинико-морфологическим отделом

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН

Защита состоится «25» февраля 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан «  »  января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют, по данным «Статистики злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 году» 0,67% всех злокачественных опухолей, ежегодно это около 3245 новых случаев сарком. Близкую частоту заболеваемости имеют рак щитовидной железы, герминогенные опухоли яичка и лимфома Ходжкина.

Плеоморфные саркомы - это группа, состоящая из низкодифференцированных мезенхимальных опухолей разного гистогенеза, к которым относят плеоморфную липосаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фибросаркому, низкодифференцированную миксофибросаркому и злокачественную фиброзную гистиоцитому/недифференцированную плеоморфную саркому.

Плеоморфные саркомы - относительно редкие опухоли, составляющие, по разным оценкам, от 5 до 7% всех сарком. Они мало изучены с точки зрения морфологии, молекулярной биологии и клиники в силу того, что формирование большой группы наблюдений представляет собой сложную задачу, решить которую возможно только в крупных медицинских центрах, занимающихся вопросами ортопедической и абдоминальной онкологии.

Плеоморфные саркомы клинически агрессивные опухоли, естественное течение которых сопровождается быстрым ростом и ранним появлением метастазов. Более половины обратившихся за медицинской помощью больных плеоморфными саркомами имеют третью клиническую стадию заболевания, а пятая часть больных метастазы в легких. Для лечения плеоморфных сарком используются хирургический метод, лучевая терапия и химиотерапия в различных режимах и комбинациях. Несмотря на применение всех современных методов лечения, пятилетняя выживаемость больных плеоморфными саркомами остается низкой и колеблется, в зависимости от гистологического типа саркомы, от 29 до 68%.

Низкая эффективность лечения объясняется, отчасти, плохим качеством диагностики плеоморфных сарком. Эти опухоли не имеют специфических клинических, лучевых и сонографических признаков, поэтому рентгенологические и ультразвуковые методы исследования не имеют самостоятельного значения в диагностике плеоморфных сарком. Единственным способом, который позволяет установить нозологическую форму опухоли, является морфологическое исследование материала биопсии. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным прогностическим фактором, который определяет метод лечения опухоли и ее клинические исходы. Точность морфологического диагноза плеоморфных сарком при исследовании материала пункционных биопсий остается неудовлетворительной, она колеблется в пределах от 13 до 26%. На практике это означает, что гистологический тип плеоморфной саркомы правильно определяют лишь у четверти больных, что примерно в три раза ниже точности диагноза сарком костей.

Трудности морфологической диагностики плеоморфных сарком носят объективный характер. Большое разнообразие тканей – источников развития плеоморфных сарком, создает чрезвычайно сложную гистологическую картину и крайне затрудняет определение гистогенеза опухоли. Диагностика плеоморфных сарком является наукоемким разделом патологической анатомии и онкологии. При рутинном гистологическом исследовании определить нозологическую форму опухоли можно не более чем в 5% случаев, поэтому практически всегда требуется применение специальных методов исследования -  иммуноморфологии, электронной микроскопии, цитогенетики, молекулярной генетики. Тем не менее, широкое внедрение высокотехнологичных методов исследования не решает всех проблем. Нозологическая структура плеоморных сарком очень подвижна, гистологическая классификация этих опухолей меняется, примерно, раз в десятилетие. Сегодня нет единого мнения о гистологической классификации плеоморфных сарком – в «Классификации опухолей мягких тканей и костей» (ВОЗ, 2002 г.) они не объединены в отдельную группу опухолей. Некоторые плеоморфные саркомы, не смотря на их клиническую значимость, до сих пор не выделены в принятой классификации в виде отдельных нозологических форм, а рассматриваются в качестве редких морфологических вариантов сарком соответствующего строения.

Важность установления гистологического типа плеоморфной саркомы до начала лечения определяется тем, что хирургическое лечение этих опухолей травматично - предпринимаются калечащие вмешательства, вплоть до ампутации и экзартикуляции конечности. Точная гистологическая и одновременно молекулярная трактовка плеоморфных сарком открывает путь для селективной терапии этих опухолей. Исследование сигнальных путей активации генов в саркомах определенных гистологических типов показало, что эти сигнальные пути отличаются, а к некоторым из них - PiК3/mTOR, β-catenin, c-kit, VEGFR2 уже получены специфические фармакологические ингибиторы.

С точки зрения клиники имеет значения тот факт, что практически невозможно предсказать клинические исходы той или иной плеоморфной саркомы. Классические представления онкологов о размере узла, гистологической степени злокачественности и анатомической локализации опухоли здесь не работают. Почти все плеоморфные саркомы – низкодифференцированные опухоли, с размером узла более пяти сантиметров, располагающиеся субфасциально, в мягких тканях конечностей, туловища или в забрюшинном пространстве. Единственным значимым прогностическим фактором является гистологический тип плеоморфной саркомы, что еще раз подчеркивает важность правильного морфологического диагноза этих опухолей.

Все это делает необходимым детальное изучение морфологии, молекулярно-биологических, клинических свойств и исходов плеоморфных сарком.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить морфологию, молекулярно-биологические и клинические свойства плеоморфных сарком.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить и систематизировать критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики опухолей из группы плеоморфных сарком.

2. Провести ретроспективный морфологический анализ сарком, диагностированных ранее как «злокачественные фиброзные гистиоцитомы», с целью выделения из этой группы плеоморфных сарком определенного гистологического типа. 

3. Дополнить существующую гистологическую классификацию плеоморфных сарком за счет включения в нее новых нозологических форм.

4. Определить возможности и ограничения методов электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

5. Изучить этиологию, локализацию и анатомические типы роста отдельных нозологических форм плеоморфных сарком  взависимости от пола и возраста больных.

6. Охарактеризовать частоту рецидивов, метастазов плеоморфных сарком и выживаемость больных, а аткже непосредственные причины их смерти в зависимости от гистологического типа саркомы. Выявить морфологические факторы, которые влияют на клинические исходы плеоморфных сарком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые:

1. Систематизированы критерии  гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной, цитогенетической и молекулярно-биологической диагностики отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

2. Определены возможности и ограничения специальных методов исследования материала биопсий плеоморфных сарком – электронной микроскопии, иммуногистохимического, цитогенетического и молекулярно-биологического исследования.

3. Установлено, что недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой, которая составляет 11% всех плеоморфных сарком.

4. Выявлено, что плеоморфная лейомиосаркома, плеоморфная фибросаркома и плеоморфные опухоли из оболочек периферических нервов являются самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соответствующих сарком.

5.  Показано, что плеоморфные рабдомиосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы обладают худшими клиническими исходами, нежели остальные плеоморфные саркомы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Систематизированы критерии гистологической, иммуноморфологической, ультраструктурной и молекулярно-биологической диагностики опухолей из группы плеоморфных сарком.

Определены возможности и ограничения методов иммуногистохимии, электронной микроскопии, цитогенетики и молекулярной генетики в диагностике плеоморфных сарком.

Предложена дополненная морфологическая классификация плеоморфных сарком.

Проведен сравнительный анализ клинических исходов плеоморфных сарком в зависимости от гистологического типа, выделены нозологические формы сарком с наимее благоприятными клиническими исходами.

Охарактеризованы непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее часто встречающейся плеоморфной саркомой является низкодифференцированная миксофибросаркома, далее с одинаковой частотой следуют плеоморфные липосаркома, лейомиосаркома и опухоли из оболочек периферических нервов. Редкими формами плеоморфных сарком являются плеоморфные рабдомиосаркома и фибросаркома. Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой и составляет 11% всех плеоморфных сарком.

2. Плеоморфную лейомиосаркому, плеоморфную фибросаркому и плеоморфную опухоль из клеток оболочек периферических нервов следует считать самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соответствующих сарком.

3. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным фактором, определяющим клинические исходы опухоли.

4. Наименее благоприятные клинические исходы имеют плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 204 страницах. Работа состоит из пяти глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов», «Выводы». Диссертация содержит 9 таблиц и 93 рисунка. Библиографический список включает 136 работ, из них 2 отечественных и 134 иностранных авторов.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе. Результаты работы доложены в виде тезисов и доклада на 5-м Конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ (14-16 мая, Ташкент, 2008 г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинических наблюдений

Исследован материал 263 больных плеоморфными саркомами. Материал включал пункционные и инцизионные биопсии, блоки тканей и целые конечности, удаленные во время операций в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (58 случаев), Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (147 случаев) и Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко МО РФ (12 случаев), а также консультативный материал, присланный из других лечебных учреждений РФ (46 случаев). Среди больных 131 мужчина и 132 женщины.

Изучены десять форм опухолей, входящих в группу плеоморфных сарком: низкодифференцированная (G3) миксофибросаркома (71 случай), плеоморфная лейомиосаркома (45 случаев), плеоморфная липосаркома (42 случая), плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов (44 случая), плеоморфная рабдомиосаркома (7 случаев), плеоморфная фибросаркома (11 случаев), недифференцированная плеоморфная саркома (29 случаев), остеосаркома, в том числе внескелетная остеосаркома (8 случаев), злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль (4 случая), злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей (2 случая). Критерием включения той или иной саркомы в исследование служил диагноз патологоанатома после комплексного морфологического исследования материала: «злокачественная фиброзная гистиоцитома», «плеоморфная саркома» и «недифференцированная саркома». Участки плеоморфного строения составляли в гистологических препаратах не менее 50-75% площади ткани опухоли. Саркомы типичного (не-плеоморфного) строения в исследование не включены.

  Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний получены из карт стационарных и амбулаторных больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала. Клинические характеристики включали данные о частоте встречаемости нозологической формы, возрасте больного, локализации опухоли, стадии заболевания, сведения о проведенном лечении и клиническом исходе заболевания.

Данные о проведенном лечении доступны для 219 из 263 больных (83,3%). Больным проведено: (1) хирургическое лечение, включавшее фасциально-футлярное иссечение опухоли, ампутацию, экзартикуляцию конечности, резекцию грудной стенки, удаление опухоли головы, шеи, забрюшинного пространства, средостения с прилежащими анатомическими структурами; (2) комбинированное лечение, включавшее неоадъювантную лучевую терапию и химиотерапию.

  Данные о клинических исходах заболевания доступны для 112 из 263 больных (42,6%). Срок наблюдения за больными составлял от 2 месяцев до 5 лет.

Для определения локализации, размеров и анатомического распространения опухоли  использовали лучевые методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию с контрастированием сосудов, магнитно-резонансную томографию в режимах Т1 и Т2-взвешенных изображений.

Клиническую стадию заболевания (ΙА-ΙV) определяли согласно Классификации TNM (7-я редакция, 2009 год), раздел «Опухоли мягких тканей и костей» (анатомические области С38.1-3; С47-49).

Гистологический тип (нозологическую форму) опухоли формулировали согласно «Классификации опухолей мягких тканей и костей», предложенной экспертами ВОЗ (3-я редакция, 2002 г.). Гистологическую степень злокачественности плеоморфных сарком (G) определяли с помощью трехуровневой системы French Federation of Cancer Centers (FNCLCC). Система включает количественную оценку (в баллах) следующих параметров: степень дифференцировки клеток опухоли; количество митозов в ядрах клеток опухоли; площадь некроза опухоли. Гистологическая степень злокачественности (G) не зависела от гистологического типа плеоморфной саркомы, а определялась индивидуальными особенностями ее морфологии. Гистологическую степень лечебного патоморфоза плеоморфных сарком определяли с помощью системы A.Huvos, которая основана на учете площади, которую занимают пригодные к идентификации («живые») опухолевые клетки. Для характеристики качества морфологического исследования биопсийного материала использованы понятия информативность, чувствительность и точность морфологического исследования.

Исследование причин смерти (основной и непосредственной) больных плеоморфными саркомами проводили: при впервые выявленных при аутопсии, не леченных опухолях (естественное течение заболевания); при резистентности саркомы к химиотерапии или лучевой терапии и прогрессировании заболевания; при осложнениях комбинированного лечения сарком.

Проведены патологоанатомические исследования (аутопсии) тел 24 умерших больных плеоморфными саркомами. Патологоанатомические исследования тел умерших больных с плеоморфными саркомами проводили в прозектурах Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ, Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко МО РФ, Городских клинических больниц №29, №40 и №56, Центральной клинической больницы РАМН, в 6-ом танатологическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы. В каждом случае проводилось полное патологоанатомическое вскрытие трупа с извлечением комплекса органов по Шору. Патологоанатомический диагноз формулировали согласно требованием «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (10-й пересмотр, 1989 г.)

Изучение материала опухолей проводили с помощью комплекса методов, включавших макроскопическое, гистологическое, ультраструктурное, иммуногистохимическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование.

2. Макроскопическое исследование

Блоки тканей, удаленные при фасциально-футлярном иссечении опухолей (135 случаев) и ампутированные (экзартикулированные) конечности (12 случаев) рассекали серийными разрезами в плоскости, соответствующей проекции при КТ или МРТ исследовании. Размеры узла опухоли измеряли линейкой и сопоставляли с данными лучевых исследований. Типы роста опухоли – поверхностный и глубокий, определяли по отношению к поверхностной фасции конечности и туловища.

3. Гистологическое исследование

Фрагменты опухоли фиксировали в 10% растворе формалина в течение 12-24 часов, заливали в парафин и готовили на микротоме серийные срезы толщиной 3-4 мкм. Срезы окрашивали в водном растворе гематоксилина и эозина. Для выявления коллагеновых волокон гистологические срезы окрашивали методом ван Гизона (пикриновая кислота и фуксин), методом Маллори (гематоксилин и фосфорно-вольфрамовая кислота), для выявления кислых мукополисахаридов использовали метод Крейберга. При световой микроскопии определяли гистологический тип саркомы, количество митозов в клетках, площадь очагов некроза, количество и характер внеклеточного матрикса, инвазию сосудов, нервов и прилежащей нормальной ткани.

Результаты гистологического исследования пункционных и инцизионных биопсий плеоморфных сарком сравнивали с результатами исследования узлов опухолей, удаленных во время операций. В последнем случае для правильного определения гистологического типа плеоморфной саркомы применяли все доступные специальные методы исследования.

4. Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование выполнено на материале парафиновых срезов опухолей, включавших пункционные и инцизионные биопсии и фрагменты опухолей, удаленные во время операции. Проведено иммуногистохимическое исследование 247 случаев плеоморфных сарком.

Для высокотемпературного открытия антигенов в клетках опухоли использовали буферные растворы 10 мМ цитрат/NaOH, рН 6,0 и 1 мМ трис/EDTA, рН 9,0.  При иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли были использованы следующие моноклональные антитела («BioGenex», США): к цитокератинам (клон AE1/АЕ3), к эпителиальному мембранному антигену ЕМА (клон E29), к виментину (клон Vim3B4), к антигену фибробластов (клон 5В5), к десмину (клон D33), к актинам мышечных клеток (клон HHF35) и α-актину гладких мышц (клон 1A4), к калпонину (клон CALP), Н-калдесмону (клон h-CD), к миогенину (клон F5D), к CD57 (клон ТВ01), к CD68 (клон КР-1), к CD31 (клон JC70A), к CD34 (клон QBEnd10), ALK (клон ALK1), поликлональные антитела кролика к белку S100В. Рабочие разведения перечисленных антител подобраны эмпирически. Система визуализации EnVision™ Kits HRP (DAB+) («DAKO», Дания).

В зависимости от специфичности антител учитывали окрашивание мембраны, цитоплазмы или ядра клетки. Результаты иммуногистохимического исследования оценивали полуколичественным методом по соотношению окрашенных и неокрашенных клеток. Окрашивание клеток расценивали как: слабое (+) при окрашивании менее 10% клеток; умеренное (++) при окрашивании 10-50% клеток; сильное (+++) при окрашивании более 50% клеток.

5.  Электронная микроскопия

Для ультраструктурного исследования использовали материал опухолей, удаленных во время операций. Проведено ультраструктурное исследование 42 плеоморфных сарком.  Фрагменты ткани 5х5 мм иссекали из трех-четырех разных участков саркомы. Ткань опухоли фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида в 0,25 М натрий-фосфатном буфере рН 7,4 в течение 12 часов при 4С. Повторную фиксацию материала проводили в 1% растворе OsO4. Обезвоживание материала производили в 70-96% этиловом спирте и заливали в уплотняющую среду эпон 812. Контрастирование материала проводили насыщенным раствором уранил-ацетата в 70% этиловом спирте. Полутонкие и ультратонкие срезы производили на ультрамикротоме LKB-3 («Pharmacia», Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим и исследовали в микроскопе. Ультратонкие срезы исследовали в электронном микроскопе JEM-100C (Япония). При необходимости, фрагменты опухоли брали из фиксированного в формалине и залитого в парафин материала.

6. Цитогенетическое исследование

Парафиновые срезы ткани опухоли толщиной 3-5 мкм погружали в 10 мМ натрий-фосфатный буфер, рН 7.0 при 37С на 30 мин, далее денатурировали ДНК клеток в 70% растворе формамида в 50 мM натрий-фосфатном буфере, рН 7.0 в течение 3-6 минут при 75С. Условия гибридизации нуклеотидных зондов разной специфичности были подобраны индивидуально, согласно рекомендациям производителей. Хромосомы окрашивали в растворе DAPI. Сигналы флуоресценции анализировали на РС PowerGene Image Analysis System.

Транслокация гена ALK в клетках 42 плеоморфных сарком исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Использован зонд Vysis 2р23 LSI ALK Dual Color («Abbott», США), который предназначен для обнаружения перестроек локуса 2p23, наблюдающуюся при транслокации t(2;5) и ее вариантов. Транслокация t(2;5) приводит к формированию химерного гена ALK-NPM (нуклеоплазмин), ген которого расположен в локусе 5q35. Повышенная экспрессия химерного гена ALK-NPM наблюдается в злокачественных миофибробластических опухолях и используется для их дифференциальной диагностики. Зонд Vysis 2р23 LSI ALK Dual Color содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется с 3` 250 kb-участком гена ALK и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5` 300 kb-участком гена ALK вблизи точки разрыва t(2;5) на хромосоме 2р23. При отсутствии транслокации гена ALK в ядрах клеток имеется один слитый – желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала – красный и зеленый. 

Транслокация гена FUS в клетках 42 плеоморфных сарком исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Использован зонд Vysis LSI FUS Dual Color («Abbott», США). Зонд содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется с 3` 500 kb-участком гена FUS и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5` 270 kb-участком гена FUS вблизи точки разрыва t(16;X) на хромосоме 16р11. При отсутствии транслокации гена FUS в ядрах клеток имеется один слитый – желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала – красный и зеленый. 

Транслокация гена CHOP в клетках 42 плеоморфных сарком исследовали в парафиновых срезах опухоли с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Использован зонд Vysis LSI DDIT3 Dual Color («Abbott», США), который предназначен для обнаружения перестройки хромосомы в локусе 12q13. Зонд содержит меченный флуорофором олигонуклеотид, который гибридизируется, с 3` 700 kb-участком гена CHOP и олигонуклеотид, который гибридизируется с 5` 660 kb-участком гена CHOP вблизи точки разрыва 12q13. При отсутствии транслокации гена CHOP в ядрах клеток имеется один слитый – желтый сигнал, при наличии транслокации два отдельных сигнала – красный и зеленый. 

7. Молекулярно-генетическое исследование химерных транскриптов PAX3/7-FKHR в клетках плеоморфных рабдомиосарком

Для молекулярно-генетического исследования использовали замороженный в жидком азоте материал 5 плеоморфных рабдомиосарком и 19 плеоморфных лейомиосарком. Диагноз плеоморфной рабдомиосаркомы был предварительно установлен при исследовании материала первичного узла опухоли, согласно гистологическим критериям для этой нозологической формы. Положительный контроль представлял собой линии клеток альвеолярной рабдомиосаркомы SJRH28 и SJRH30, в геноме которых обнаружена транслокация t(2;13) и линия клеток CW9019 с транслокацией t(1;13). Линии клеток получены из American Type Culture Collection (Rocvile, США). Отрицательный контроль представлял собой замороженные клетки эмбриональной рабдомиосаркомы, который были получены из опухоли, удаленной во время операции. Фракцию РНК выделяли из замороженных образцов тканей рабдомиосарком и контрольных линий клеток с помощью набора «SV Total RNA Isolation System» («Promega», США). кДНК синтезировали из 0,7-1 мкг выделенной РНК с помощью обратной транскриптазы «Superscript» («Life Technologies», США) и праймера обратной транскрипции FKHR-RT (праймер 1: 5’-CTGGATTGAGCATC-3’, Tm = 55C; 100 нм). Сайт отжига праймера обратной транскрипции находится примерно на 100 п.н. дистальнее точки слияния в химерных транскриптах PAX3/7-FKHR. Для контроля гомогенности синтезированной кДНК амплифицировали фрагмент гена FKHR дикого типа, присутствующий в нормальных и неопластических клетках человека (праймер 2: 5’-СTACGCCGACCTCATCACC-3’, Tm = 53C; праймер 3: 5’-TTCCTTCATTCTGCACACGA-3’ Tm = 52C; 100 нМ;  продукт амплификации 200 п.н.). В основу дизайна праймеров были положены нуклеотидные последовательности ДНК химерных генов PAX3-FKHR и  PAX7-FKHR из культуры клеток альвеолярной рабдомиосаркомы. Для обнаружения гена  PAX3-FKHR использованы праймер 4: 5’-CCCGAGTACAGGTCTGGTTTAG-3’, Tm = 52C и праймер 5: 5’-TTCCTTCATTCTGCACACGA-3’, Tm = 52C; 300 нМ; продукт аплификации 453 п.н. Для обнаружения гена PAX7-FKHR использованы праймер 6: 5’-CTACCCCACCACCACCATCT-3’, Tm = 52C и праймер 7: 5’-TTCCTTCATTCTGCACACGA-3’, Tm = 52C; 300 нМ; продукт аплификации 290 п.н. Праймеры 1-7, Taq-полимераза, нуклеотиды, MgCl2, ДНКаза Ι получены от «Синтол» (Россия). Продукты амплификации разделяли в 2% геле агарозы в присутствии 1% бромида этидия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Классификация плеоморфных сарком

Плеоморфные саркомы – группа, включающая семь низкодифференцированных злокачественных мезенхимальных опухолей, которые отличаются по морфологии, молекулярно-биологическим свойствам и клиническим исходам. Морфологическим субстратом плеоморфных сарком являются опухолевые клетки линий  фибробластов, миобластов, липобластов и клетки оболочек периферических нервов. Опухолевые клетки полиморфны – варьируют размеры, форма и количество ядер, степень конденсации хроматина, число ядрышек. В клетках высокая митотическая активность. Единого «количественного» критерия, что считать плеоморфной саркомой, не существует, но полагают, что эти опухоли содержат не менее 50-75% полиморфных клеток. Клетки плеоморфных сарком, обычно, утрачивают цитологические, ультраструктурные и молекулярно-биологические признаки гистогенетической дифференцировки (анаплазия). Утрата признаков клеточной дифференцировки настолько глубокая, что в ряде случаев при комплексном морфологическом исследовании невозможно высказаться о гистогенезе саркомы, для обозначения этих опухолей используют термин «недифференцированная плеоморфная саркома».

Классификация плеоморфных сарком основана на гистогенетическом принципе. Для определения гистологического типа (нозологической формы) саркомы необходимо указать нормальную клетку (ткань) из которой развивается опухоль. В 2002 г. экспертами Международного справочного центра ВОЗ выполнен последний (третий) пересмотр «Классификация опухолей мягких тканей и костей» (таблица 1). В классификации в качестве самостоятельных нозологических форм не выделены некоторые саркомы, которые часто имеют протяженные участки плеоморфного строения, составляющие более половины ткани опухоли. Так, например, в классификации не существует плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и плеоморфной опухоли из оболочек периферических нервов – они рассматриваются как варианты морфологического строения соответствующих сарком, но не более того. Почему этим саркомам отказано в «самостоятельности» объяснить трудно, возможно, это связано с редкостью этих опухолей – плеоморфные саркомы составляют не более 10% всех злокачественных мезенхимальных опухолей.

Из данных нашей работы следует, что гистология, ультраструктура и иммунофенотип и клинические исходы этих плеоморфных сарком отличается от морфологии их не-плеоморфных форм. Таким образом, группа плеоморфных сарком может быть расширена за счет включения в нее, в качестве самостоятельных нозологических форм, плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и плеоморфной опухоли из оболочек периферических нервов. Все эти саркомы представляют собой самостоятельные нозологические формы, со специфической морфологией, молекулярно-биологическими свойствами и клиническими исходами.

Следует отметить, что внескелетная остеосаркома, злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль и злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей не входят в группу плеоморфных сарком, но рассматриваются в работе совместно с ними из-за сходства морфологии, локализации, клинического течения и исходов, что важно для решения вопроса дифференциальной диагностики.

Таблица 1. Гистологическая классификация плеоморфных сарком.

Нозологическая форма саркомы в классификации ВОЗ (2002 г.)

Предлагаемое название нозологической формы

Миксофибросаркома (G3)

Низкодифференцированная миксофибросаркома

Плеоморфная липосаркома

Плеоморфная липосаркома

Плеоморфная рабдомиосаркома

Плеоморфная рабдомиосаркома

Нет формы

Плеоморфная лейомиосаркома

Нет формы

Плеоморфная опухоль из оболочек периферических нервов

Плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности

Недифференцированная плеоморфная саркома

Гигантоклеточная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками

Нет формы

Воспалительная злокачественная фиброзная гистиоцитома/ недифференцированная плеоморфная саркома с воспалительным инфильтратом

Нет формы

Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости

Плеоморфная фибросаркома кости

Ретроспективный морфологический анализ, показал, что 78,6% плеоморфных сарком определенного гистологического типа ошибочно диагностированы патологоанатомами при исследовании материала биопсий как злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Установить точный гистогенез этих сарком удалось благодаря использованию специальных методов исследования первичных опухолей (иммуногистохимия, электронная микроскопия, цитогенетика), а также изучению морфологии рецидивов и метастазов опухолей. Истинные недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы, высказаться о гистогенезе которых всеми существующими методами оказалось невозможно, составляли лишь 11,1% всех плеоморфных сарком мягких тканей и костей.

Сегодня нет единого мнения о положении недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом в классификации опухолей мягких тканей - гистогенез этих опухолей остается неясным. Согласно мнению экспертов ВОЗ злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома - самостоятельная нозологическая форма, которая относятся к семейству, «так называемых фиброгистиоцитарных опухолей» - группе опухолей, клетка-предшественник которых не установлена. Другая часть исследователей считает, что злокачественные фиброзные гистиоцитомы/недифференцированные плеоморфные саркомы представляют собой конечный этап опухолевой трансформации сарком с определенным гистогенезом – липосарком, лейомиосарком, фибросарком, рабдомиосарком. Таким образом, это не самостоятельная нозологическая форма, а описательный термин (morphologic pattern), который обозначает группу, состоящую из нескольких низкодифференцированных злокачественных мезенхимальных опухолей, клетки которых утратили свои гистогенетические признаки в процессе опухолевого роста. Третья группа специалистов считает, что злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома все же является самостоятельной нозологической формой саркомы, которая возникает в результате малигнизации недифференцированных мезенхимальных стволовых клеток. Но все патологи едины во мнении о том, что термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» имеет лишь историческое значение, но он является бессмысленным с точки зрения обозначения опухоли, которая не является «гистиоцитомой». Более правильным является термин «недифференцированная плеоморфная саркома». Отсутствие единого мнения по поводу нозологической сущности этой опухоли привело к тому, что в последней (третьей) редакции «Классификации опухолей мягких тканей и костей» (2002 г.) предложено считать термины злокачественная фиброзная гистиоцитома и недифференцированная плеоморфная саркома равнозначными.

2. Этиология плеоморфных сарком

У 192 из 219 (87,7%) больных  плеоморфные саркомы возникли  de novo. Травма не являлась важным этиологическим фактором для возникновения плеоморфных сарком. Только 6 из 219 больных (2,7%) саркома появилась после травмы мягких тканей конечностей в месте внутримышечной гематомы или в месте формирования грануляционной ткани.

  Для плеоморфных сарком не выявлены диспластические (предопухолевые) процессы в мягких тканях конечностей и туловища и в костях. Наблюдения трансформации доброкачественных мезенхимальных опухолей в плеоморфные саркомы редки, нами зарегистрировано только 18 случаев (8,2%). Это:  плеоморфная фибросаркома, развивающаяся из выбухающей дерматофибросаркомы кожи (4/18),  плеоморфная липосаркома, возникающая, после нескольких рецидивов, из высокодифференцированной липосаркомы (12/18), плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов, развивающаяся из шванномы и нейрофибромы у больных нейрофиброматозом первого типа (2/18).

У 9 из 219 больных (4,1% случаев) плеоморфные саркомы появились после лучевой терапии других злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы, рак дна полости рта, лимфома Ходжкина средостения, саркома Юинга и хондросаркома костей таза. Эти опухоли составляют особую группу «постлучевых» плеоморфных сарком. Они наблюдались у больных в возрасте от 5 до 74 лет, развивались в течение от 1 до 9 лет (медиана 6,4 лет) после облучения первичных опухолей СОД 20-60 Гр. Согласно данным нашей работы к постлучевым саркомам относятся: недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких тканей конечностей (4/9), низкодифференцированная миксофибросаркома (3/9) и плеоморфные фибросаркомы мягких тканей грудной стенки и верхней челюсти (2/9).

3.  Клинические свойства плеоморфных сарком

Клинические свойства плеоморфных сарком включали данные о частоте встречаемости опухоли, поле и возрасте больных, локализации опухоли и клинических исходах заболевания. 

Частота встречаемости плеоморфных сарком у больных приведена в таблице 2.

Из представленных данных следует, что низкодифференцированная миксофибросаркома является самой частой плеоморфной саркомой, составляющей 27% опухолей. Недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы мягких тканей и костей составили, в сумме, 11,2% всех наблюдений плеоморфных сарком; опухоли представлены типичным (плеоморфным) вариантом строения (28 случаев) и вариантом с воспалительным инфильтратом (1 случай).

Таблица 2.  Частота встречаемости отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

Нозологическая форма

Мужчины

n=

Женщины

n=

Всего  n= (%)

Низкодифференцированная миксофибросаркома

38

33

71 (27%)

Плеоморфная липосаркома

15

27

42 (16%)

Плеоморфная лейомиосаркома

20

25

45 (17,1%)

Плеоморфные опухоли из оболочек нервов

25

19

44 (16,7%)

Плеоморфная рабдомиосаркома

4

3

7 (2,7%)

Плеоморфная фибросаркома мягких тканей

2

3

5 (1,9%)

Плеоморфная фибросаркома костей

3

3

6 (2,3%)

Недифференцированная плеоморфная саркома/ЗФГ

мягких тканей

9

14

23 (8,8%)

Недифференцированная плеоморфная саркома/ЗФГ

костей

4

2

6 (2,3%)

Остеосаркома

5

3

8 (3%)

Злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль

4

0

4 (1,5%)

Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей

2

0

2 (0,7%)

Всего:

131

132

263 (100%)

  Плеоморфные саркомы одинаково часто встречались у мужчин и женщин, в возрасте от 5 до 79 лет. Градации возраста больных представлены согласно биологической шкале, рекомендованной экспертами ВОЗ в области клинической эпидемиологии. Больные в возрасте 5-15 лет (дети) составляли 2,8% наблюдений, в возрасте от 16 до 55 лет (зрелый) - 50,5% наблюдений, в возрасте от 56 до 74 лет (пожилые) - 38,9% наблюдений, в возрасте от 75 до 89 лет (старость) - 7,8%. Нами зарегистрированы только 6 случаев (2,8%) плеоморфных сарком у детей в возрасте от 5 до 15 лет; к ним относились остеосаркомы бедренных костей (2/6), миксофибросаркомы плеча и шеи (2/6), плеоморфная липосаркома плеча (1/6) и плеоморфная опухоль из оболочек периферических нервов плеча (1/6).  Низкодифференцированные миксофибросаркомы шеи и плеча у детей являлись вторыми опухолями, которые возникли в течение двух лет после лучевой терапии рака щитовидной железы и лимфомы Ходжкина, соответственно. Плеоморфная опухоль из оболочек периферических нервов плеча обнаружена у девочки 12 лет с наследственной формой нейрофиброматоза первого типа.

Медиана возраста больных низкодифференцированной миксофибросаркомой составляла 64 года, плеоморфной липосаркомой 54 года, лейомиосаркомой 55 лет, опухолями из оболочек периферических нервов 58 лет, рабдомиосаркомой 56 лет, фибросаркомой 52 года, недифференцированными плеоморфными саркомами мягких тканей конечностей 58 лет.

Локализации узлов плеоморфных сарком приведены в таблице 3. 

Из представленных данных следует, что узлы плеоморфных сарком наиболее часто локализуются в мягких тканях бедра и ягодицы, на их долю приходится 36,8%  всех случаев. Далее, примерно с одинаковой частотой, следуют забрюшинное пространство (16,3%) и мягкие ткани туловища (14,5%). Плеоморфные саркомы поражают также мягкие ткани плеча (7,9%), голени и стопы (7,6%), предплечья и кисти (4,6%), головы и шеи (2,7%), которые являются редкой локализацией опухолей. В забрюшинном пространстве часто расположены узлы плеоморфных липосарком (47,6% случаев липосарком) и лейомиосарком (24,4% случаев лейомиосарком), плеоморфных рабдомиосарком (14,3% случаев рабдомиосарком) и плеоморфных опухолей из оболочек периферических нервов (11,4% случаев этих опухолей). В средостении обнаружены плеоморфная рабдомиосаркома и плеоморфные опухоли из оболочек периферических нервов, а также злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль. Небольшая часть плеоморфных сарком – 6,1% всех случаев, являются первичными опухолями костей.

Недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы локализуются, преимущественно, в мягких тканях нижней и верхней конечностей (83% случаев). Остальные случаи (17%) – первичные опухоли плечевой, бедренной, большеберцовой костей и верхней челюсти. Эти опухоли не встречается в мягких тканях головы и шеи, полости малого таза и в средостении.

Таблица 3.  Локализация узлов отдельных нозологических форм плеоморфных сарком.

Нозологическая форма

Бедро и ягодицы

Голень и стопа

Плечо

Предплечье

и кисть

Туловище

Голова и шея

Забрюшинное

пр-во и м/таз

Средостение

Кости

Миксофибросаркома, n=71

35 (49,3%)

9 (12,7%)

5 (7,0%)

6 (8,5%)

13 (18,3%)

1 (1,4%)

2 (2,8%)

0

0

Липосаркома, n=42

10 (23,8%)

4 (9,5%)

2 (4,8%)

0

5 (11,9%)

1 (2,4%)

20 (47,6%)

0

0

Лейомиосаркома, n=45

16 (35,6%)

1 (2,2%)

3 (6,7%)

2 (4,4)

9 (20,0%)

2 (4,4%)

11 (24,4%)

1 (2,2%)

0

Опухоли из оболочек нервов, n=44

15 (36,4%)

3 (6,8%)

3 (6,8%)

2 (4,5%)

7 (15,9%)

3 (6,8%)

5 (11,4%)

5 (11,4%)

0

Рабдомиосаркома, n=7

2 (28,6%)

1 (14,3%)

2 (28,6%)

0

0

0

1 (14,3%)

1 (14,3%)

0

Фибросаркома,

мягкие ткани, n=5

2 (40%)

0

0

1 (20%)

2 (40%)

0

0

0

0

Фибросаркома, кости, n=6

0

0

0

0

0

0

0

0

6

Недифференцирован-ая плеоморфная саркома/ЗФГ, мягкие ткани, n=23

14 (60,9%)

1 (4,3%)

4 (17,4%)

0

2 (8,7%)

0

2 (8,7%)

0

0

Недифференцирован-ая плеоморфная саркома /ЗФГ, кости,  n=6

0

0

0

0

0

0

0

0

6

Остеосаркома, n=8

2 (25%)

0

1 (12,5%)

1 (12,5%)

0

0

0

0

4 (50%)

Воспалительная миоф-ская опухоль, n=4

0

0

0

0

0

0

2

2

0

Гигантоклеточная опухоль, n=2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

Всего,  n=263

97 (36,8%)

20 (7,6%)

21 (7,9%)

12 (4,6%)

38 (14,5%)

7 (2,7%)

43 (16,3%)

9 (3,4%)

16 (6,1%)

  Данные о клинических исходах заболевания доступны для 112 из 263 больных (42,6%). Срок наблюдения за больными составлял от 2 месяцев до 5 лет.

Нами охарактеризованы следующие клинические исходы плеоморфных сарком: (1) выздоровление (отсутствие клинических признаков болезни в течение пяти и более лет); (2) рецидив (повторное возникновение опухоли в месте иссечения или смежной анатомической области); (3) метастатическая болезнь (появление отдаленных метастазов в легких, печени, головном мозге и костях); (4) смерть, обусловленная прогрессированием заболевания.

Данные о частоте рецидивов, метастазов и выживаемости больных плеоморфными саркомами приведены в таблице 4.

Таблица 4. Частота рецидивов, метастазов плеоморфных сарком и относительная летальность больных.

Частота рецидивов

Частота метастазов

Летальность

Низкодифференцированная миксофибросаркома, n=18

10 (56,6%)

6 (33,4%)

5 (27,8%)

Плеоморфная липосаркома

n=21

12 (57,1%)

8 (38,1%)

14 (66,6%)

Плеоморфная лейомиосаркома, n=16

9 (56,3%)

7 (43,8%)

7 (43,8%)

Плеоморфные опухоли из оболочек нервов, n=10

4 (40%)

3 (30%)

4 (40%)

Плеоморфная рабдомиосаркома, n=7

5 (71,4%)

5 (71,4%)

6 (85,7%)

Плеоморфная фибросаркома мягких тканей, n=5

2 (40%)

1 (20%)

1 (20%)

Плеоморфная фибросаркома костей n=6

2 (33,3%)

1 (16,7%)

(16,7%)

Недифференцированная плеоморфная саркома

мягких тканей, n=23

14 (39,6%)

14 (60,9%)

12 (52,2%)

Недифференцированная плеоморфная саркома

костей, n=6

2 (33,3%)

2 (33,3%)

3 (50%)

Рецидивы, после иссечения первичного узла, были обнаружены у больных всеми гистологическими типами плеоморфных сарком (таблица 4). По локализации рецидивы плеоморфных сарком разделены нами на местные (локальные) и регионарные.  Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи, подкожной жировой клетчатки и скелетной мышцы. Регионарные рецидивы возникали в анатомической зоне, пограничной с областью иссечения первичного узла опухоли или в «ложе» удаленной опухоли, если речь идет о саркоме забрюшинного пространства или средостения. 

Местные рецидивы возникли у 96 из 112 больных (85,7% случаев), регионарные - у 16 из 112 больных (14,3% случаев). Местные рецидивы были характерны для плеоморфных сарком со значительным анатомическим распространением первичной опухоли - врастающих в кожу, фасциальное влагалище крупного сосудисто-нервного пучка, в надкостницу кости, а также для сарком забрюшинного пространства, врастающих в поясничные мышцы, в спинномозговой канал или распространяющихся выше уровня почечных артерий. Вследствие глубокого инфильтративного роста саркомы, истинные анатомические границы опухоли в этих случаях не видны («условны»), поэтому трудно выполнить хирургическое удаление узла в пределах здоровых тканей.

Регионарные рецидивы возникали в смежной анатомической области на расстоянии нескольких сантиметров от операционного рубца и были отделены от него прослойкой нормальной ткани. Вариантом регионарного рецидива является появление опухоли в непосредственной близости от протеза кости или сустава. Регионарный рецидив плеоморфной саркомы являлся относительно редким клиническим исходом опухоли, их частота не превышала 14% всех рецидивов.  Морфологическим субстратом регионарного рецидива являются клетки саркомы, располагающиеся за пределами удаленного во время операции блока тканей или за пределами поля облучения, а также микрометастазы плеоморфных сарком. Микрометастазы представляют собой комплексы клеток сарком в кровеносных и лимфатических сосудах, которые обнаруживают в кристеллеровских срезах блоков тканей, на расстоянии нескольких сантиметров от узла опухоли.  Рост микрометастазов опухоли морфологически неотличим от истинного регионарного рецидива. Поэтому возобновление роста саркомы в смежной с рубцом анатомической области трактуют как регионарный рецидив.

Мультицентричный рост опухоли, как анатомическая предпосылка рецидива, в случае плеоморфных сарком,  видимо, не играет большой роли. Мультицентричный тип роста обнаружен нами только в 6% случаев плеоморфных фибросарком, возникающих из выбухающей дерматофибросаркомы кожи, низкодифференцированных миксофибросарком и плеоморфных липосарком забрюшинного пространства.

Морфологическая диагностика регионарного рецидива сложна, обычно узел рецидивной опухоли и зону иссечения первичной опухоли разделяют неизмененные ткани. Однако, в большинстве случаев, не удается четко проследить границу зоны рубца и рецидивной опухоли, в этом случае говорят о сочетанном (локальном и регионарном рецидиве). Регионарный рецидив плеоморфной саркомы редко был изолированным, более чем в половине случаев он сочетался с локальным рецидивом, что проявлялось в виде нескольких узлов опухоли или «гантелеобразной» формой рецидивного узла. Регионарный рецидив был сопоставим по объему поражения с первичным узлом саркомы: опухоль врастала в кожу с формированием язвы, во влагалище крупного сосудисто-нервного пучка и надкостницу прилежащей кости. Примерно в трети случаев, когда локальный рецидив сочетался с регионарным, значительное анатомическое распространение опухоли было препятствием к выполнению органосохраняющих операций, в этих случаях выполнялись ампутации (экзартикуляции) конечностей.

При прочих равных условиях (глубокое расположение опухоли, размер узла более 5 см и гистологическая степень злокачественности Grade 3), наиболее часто  рецидивировали рабдомиосаркома (71%), недифференцированная плеоморфная саркома (39%), при локализации узла опухоли в мягких тканях конечности и плеоморфная липосаркома (57%), при локализации узла в забрюшинном пространстве. Таким образом, гистологический тип опухоли – главный фактор, определяющий частоту рецидивов плеоморфных сарком.

Время возникновения рецидивов значительно варьировало, составляя от 2 месяцев до 3 лет. У 98 из 112 (87,5%) больных рецидив саркомы возник в течение первого года после операции, таким образом, в структуре исходов плеоморфных сарком преобладают ранние рецидивы. Ранние рецидивы характерны для плеоморфной рабдомиосаркомы, недифференцированной плеоморфной саркомы/злокачественной фиброзной гистиоцитомы и плеоморфной опухоли из клеток оболочек периферических нервов. Поздние рецидивы (после двух лет после комбинированного лечения) встречались в случаях плеоморфной лейомиосаркомы, плеоморфной липосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и низкодифференцированной миксофибросаркомы. Длительность существования первичной опухоли до ее иссечения не отражалась на быстроте появления первого и последующего рецидивов. Наиболее быстрое развитие первого рецидива отмечено у больных плеоморфной рабдомиосаркомой и недифференцированной плеоморфной саркомой/злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Среднее время появления рецидивов, после иссечения узлов, для этих нозологических форм составляли, соответственно 2,5 и 4 месяца.

Появление локального или регионарного рецидива плеоморфной саркомы, независимо от локализации и размера рецидивной опухоли, являлось фатальным событием. Продолжительность жизни больных после обнаружения рецидива колебалась в пределах от 3 месяцев до 18 месяцев, составляя, в среднем 8,5 месяцев, но в течение срока наблюдения до 5 лет погибли все больные с рецидивами плеоморфных сарком.

Метастазы были обнаружены у больных всеми гистологическими типами плеоморфных сарком (таблица 4). По локализации метастазы плеоморфных сарком разделены на лимфогенные (в регионарных лимфатических узлах) и гематогенные (в органах). Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах незначительна - они обнаружены у 7 из 112 больных (6,3% всех случаев). Лимфогенные метастазы формировали только плеоморфные рабдомиосаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы/злокачественные фиброзные гистиоцитомы; прочие нозологические формы плеоморфных сарком лимфогенных метастазов не формировали. Метастазы плеоморфных сарком были обнаружены в проксимальных, по отношению к узлу опухоли, лимфатических узлах – подмышечных, надключичных, подвздошных и обтураторных. Все лимфогенные метастазы были ранними – они формировались в течение года от момента обращения больного за медицинской помощью. Клетки сарком прорастали капсулу пораженных лимфатических узлов и, в части случаев, формировали конгломераты.

В структуре исходов плеоморфных сарком преобладали гематогенные метастазы. Локализация гематогенных метастазов плеоморфных сарком была следующей: легкие (87,9% случаев), головной мозг (4,2% случаев), печень (1,5% случаев) (в статистике не учтены лимфогенные метастазы). В литературе нет объяснения причин избирательной локализации гематогенных метастазов плеоморфных сарком в легких. Возможно, она связана с инвазией опухолью крупных вен в разрушаемых фасциальных влагалищах сосудисто-нервных пучков. Косвенным подтверждением справедливости этого механизма метастазирования служит частое обнаружение при аутопсиях опухолевых эмболов забрюшинных сарком в просвете подвздошных вен и нижней полой вены. Плеоморфные саркомы не поражали плевру и субплевральные отделы паренхимы легких, что соответствует лимфогенному пути метастазирования, а локализовались в центральных и прикорневых отделах паренхимы легких, часто формируя опухолевые эмболы в просвете сегментарных ветвей легочных артерий. Метастазы замещали от четверти до половины паренхимы легкого.

Частота формирования гематогенных метастазов зависела от гистологического типа плеоморфной саркомы (таблица 4). При прочих равных условиях (глубокое расположение опухоли, размер узла более 5 см и гистологическая степень злокачественности Grade 3), наиболее часто формировали метастазы  плеоморфная рабдомиосаркома (71,4%), недифференцированная плеоморфная саркома (60,9%), при локализации узла опухоли в мягких тканях конечности и плеоморфная липосаркома (38,1%), при локализации узла в забрюшинном пространстве. Относительно редко гематогенные метастазы формировали плеоморфная фибросаркома мягких тканей конечностей и костей (16-21%) и плеоморфные опухоли из оболочек периферических нервов (30%).

Время появления гематогенных метастазов плеоморфных сарком варьировало от 2 месяцев до 4 лет, от момента обращения больного за медицинской помощью. Ранние (в течение года) метастазы характерны для плеоморфной рабдомиосаркомы, недифференцированной плеоморфной саркомы/злокачественной фиброзной гистиоцитомы и плеоморфной лейомиосаркомы. Поздние метастазы (после двух лет после комбинированного лечения) встречались в случаях плеоморфной липосаркомы, плеоморфной фибросаркомы и низкодифференцированной миксофибросаркомы. Длительность существования первичной опухоли до ее иссечения не отражалась на быстроте появления гематогенных метастазов. Наиболее быстрое формирование гематогенных метастазов, согласно нашим данным,  отмечено у больных плеоморфной рабдомиосаркомой и недифференцированной плеоморфной саркомой/злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Время появления гематогенных метастазов для этих нозологических форм составляло, соответственно, 4,5 месяца и 6 месяцев от момента обращения больного за медицинской помощью.

Появление гематогенных метастазов плеоморфных сарком являлось фатальным событием. Продолжительность жизни больных после обнаружения метастазов колебалась в пределах от 2 месяцев до 8 месяцев, составляя, в среднем 6,5 месяцев, но в течение срока наблюдения до 1 года, погибли все больные с метастазами плеоморфных сарком.

Наименее благоприятные клинические исходы наблюдались в случае плеоморфных рабдомиосарком, плеоморфных липосарком и недифференцированных плеоморфных сарком. В течение срока наблюдения от 2 месяцев до 5 лет умерли 85,7%, 66,6% и 52,2% больных, соответственно. Наименьшая относительная летальность в означенный срок наблюдения характерна для низкодифференцированных миксофибросарком (27,8%) и плеоморфных фибросарком мягких тканей и костей (16,7-20%).

Непосредственная причина смерти – это синдром или патологический процесс, являющийся смертельным осложнением основного заболевания (плеоморфной саркомы). Непосредственные причины смерти больных плеоморфными саркомами разделены нами на четыре группы: (1) синдромы обструкции опухолью органов и крупных сосудов; (2) синдромы разрушения опухолью органов и сосудов; (3) синдромы замещения опухолью ткани легких, печени и костного мозга; (4) местные гнойные процессы, связанные с ростом опухоли. Причины смерти больных плеоморфными саркомами не зависели от гистологического типа саркомы, они определялись анатомической локализация узла опухоли и темпом ее роста.

4.  Анатомические типы роста плеоморфных сарком

Тип роста плеоморфной саркомы – это анатомическое понятие, которое включает: количество опухолевых узлов, уни- или мультицентрический тип роста, характер границы опухоли (инфильтративный или отграниченный капсулой), локализацию узла по отношению к поверхностной фасции (поверхностное или субфасциальное) и анатомическое распространение опухоли.

Плеоморфные саркомы, чаще, представлены одним узлом опухоли; уницентрический тип роста обнаружен нами в 138 из 147 случаев (93,9%). В 9 из 147 случаев (6,1%) (низкодифференцированные миксофибросаркомы с поверхностной локализацией узла, плеоморфные фибросаркомы, развивающиеся из выбухающих дерматофибросарком кожи и плеоморфные липосаркомы забрюшинного пространства) продемонстрировано наличие двух, реже - трех узлов, сливающихся в конгломерат (рис. 1 А,Б).

Размеры узлов плеоморфных сарком варьировали в широких пределах от 5 до 32 см. Наибольшие размеры узлов характерны для липосарком забрюшинного пространства, наименьшие – для низкодифференцированных миксофибросарком и плеоморфных фибросарком с локализацией узлов в подкожной жировой клетчатке. Размеры узлов липосарком, локализующихся в забрюшинном пространстве, больше, чем размеры прочих плеоморфных сарком конечностей. Это обусловлено тем, что саркомы забрюшинного пространства длительное время растут бессимптомно, достигая больших размеров. 

Поверхностное (в подкожной жировой клетчатке) расположение узла опухоли в мягких тканях конечности отмечено в 8,2% случаев  (низкодифференцированные миксофибросаркомы и плеоморфные фибросаркомы, развивающиеся из выбухающих дерматофибросарком кожи) (рис. 1В).

Глубокое (субфасциальное) расположение узла опухоли в мягких тканях конечности обнаружено в 135 из 147 (91,8% случаев)  плеоморфных сарком. К случаям глубокого расположения плеоморфных сарком также относится локализация узлов опухоли в забрюшинном пространстве и клетчатке малого таза (17,4% случаев плеоморфных сарком) и в средостении (3,6% случаев плеоморфных сарком) (рис. 1Г). Все плеоморфные саркомы обладали инфильтрирующим типом роста по отношению к прилежащим тканям. Инфильтрация проявлялась исчезновением существующих в норме межмышечных и внутримышечных прослоек жировой ткани, размытием контуров и структуры фасций скелетных мышц, втяжением кожи и формированием опухолевых язв, а также застойным полнокровием вен и пропитыванием серозной жидкостью окружающих тканей, вследствие обструкции опухолью кровеносных и лимфатических сосудов. Контуры узлов плеоморфных сарком нечеткие, на отдельных участках создается ложное впечатление об отграниченном росте опухоли из-за формирования капсулы из оттесненных и уплотненных мышц и подкожной жировой клетчатки (рис.1Д). Однако исследование всего периметра узла саркомы позволяло обнаружить широкие участки транскапсулярной опухолевой инфильтрации. При поверхностном расположении узла опухоли, отмечено его продольное распространение в подкожной жировой клетчатке, по ходу собственной фасции скелетной мышцы. В части случаев были сформированы опухолевые язвы кожи. В 14 из 147 (9,5%) случаев плеоморфных сарком выявлено врастание опухоли в прилежащую кость. Врастание опухоли в кость происходит в два этапа. На первом этапе происходит врастание опухоли в надкостницу, краевая деструкция кортикального слоя или атрофия кортикального слоя от давления.

А

Б

В

Г

Д

Е

Рис. 1. Анатомические типы роста плеоморфных сарком.

А – узел недифференцированной плеоморфной саркомы в толще задней группы мышц бедра. Б – мультицентрический рост плеоморфной фибросаркомы. В – поверхностная локализация узла миксофибросаркомы. Г – плеоморфная рабдомиосаркома средостения. Д – капсула узла плеоморфной фибросаркомы. Е - плеоморфная фибросаркома метафиза бедренной кости.

На втором этапе происходит разрушение кортикального слоя и распространение опухоли в костномозговой канал диафиза или губчатую кость метафиза. Как правило, в этом месте имеется патологический перелом кости. Врастание в кость характерно для плеоморфных рабдомиосарком и недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом.

Около 6% плеоморфных сарком (плеоморфные фибросаркомы и недифференцированные плеоморфные саркомы) – это первичные опухоли костей, формирующие эксцентричные очаги литической деструкции метафизов трубчатых костей. Опухоли костей представлены мягкими серо-красными массами, без минерализации матрикса, они разрушают изнутри кортикальный слой кости, но внекостный компонент опухоли не сформирован (рис. 1Е).

Не существует специфических анатомических типов (признаков) роста, характерных для какой-либо определенной нозологической формы плеоморфной саркомы. Поэтому рентгенологические методы исследования не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике этих опухолей, позволяя определить только локализацию узла и объем поражения.

5. Результаты морфологического исследования биопсий плеоморфных сарком

  Морфологическое исследование проводили с целью установления гистологического типа плеоморфной саркомы и степени ее злокачественности (дифференцировки). Для характеристики качества морфологического исследования плеоморфных сарком использовали понятия информативность, чувствительность и точность. Ошибкой морфологического исследования считали неправильное определение гистологического типа плеоморфной саркомы. Отказ от уточнения (определения) гистологического типа плеоморфной саркомы после морфологического исследования не считали ошибкой морфологического исследования.

Пункционные (иглой) и инцизионные (ножом) биопсия опухоли были выполнены на этапе клинического обследования у 196 из 263  (74,5%) больных. Пункционные биопсии проводились иглами «Tru-Cut» и  «Vin-Silverman» с внутренним диаметром 1,8-2 мм, при визуализации узла опухоли сонографическими или лучевыми методами. Инцизонные биопсии проводились путем иссечения скальпелем фрагмента опухоли 1х1 см, после разреза кожи под контролем глаза. Эксцизионные биопсии (энуклеации) узла с остатками капсулы выполнены у двух больных.

Материал биопсий плеоморфных сарком (196 случаев) признан информативным для гистологического исследования в 76,2% случаев, для иммуногистохимического исследования в 68,4% случаев, для ультраструктурного исследования в 2,4% случаев, для цитогенетического и молекулярно-биологического исследования в 12,4% случаев. Чувствительность морфологического исследования материала биопсий плеоморфных сарком, после применения всех доступных на момент исследования методов, составила 78,6% (154/196). Высказаться о гистологическом типе саркомы не удалось в 42 из 196 (21,4%) случаях, заключение по результатам исследования в этих случаях «недифференцированная саркома».

Точность рутинного гистологического исследования материала пункционных и инцизионных биопсий плеоморфных сарком составляла 13,8% (ошибочно распознан гистологический тип саркомы в 169 из 196 биопсий).  Точность морфологического исследования материала пункционных и инцизионных биопсий плеоморфных сарком после применения иммуногистохимического и цитогенетического анализа, составляла 26,5% (ошибочно распознан гистологический тип саркомы в 144 из 196 биопсий). Таким образом, точность морфологического исследования материала биопсий после применения специальным методов исследования повышается в два раза.

В 154 из 196 (78,6%) случаев плеоморфные саркомы были распознаны, как злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Истинная частота недифференцированных плеоморфных сарком/злокачественных фиброзных гистиоцитом мягких тканей и костей составляла, в сумме, 11,1%, в остальных случаях был уточнен (определен) гистологический тип саркомы.

Чаще всего, как злокачественные фиброзные гистиоцитомы, были ошибочно распознаны низкодифференцированные миксофибросаркомы, плеоморфные лейомиосаркомы и злокачественные опухоли из клеток оболочек периферических нервов. В качестве гигантоклеточного варианта злокачественной фиброзной гистиоцитомы ошибочно распознаны внескелетные остеосаркомы (4 случая) и злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких тканей (2 случая). В качестве воспалительного варианта злокачественной фиброзной гистиоцитомы ошибочно распознаны плеоморфные липосаркомы забрюшинного пространства (12 случаев) и воспалительные миофибробластические опухоли (3 случая).

Ретроспективный анализ показал, что точность морфологического исследования биопсий плеоморфных сарком ограничивали: гетерогенность узла опухоли, которая проявляется в чередование «зрелых» и плеоморфных участков опухоли, очагов некроза, кист и кровоизлияний; невозможность использования иммуногистохимического исследования, электронной микроскопии и молекулярной генетики на ограниченном объеме материала пункционной биопсии опухоли; наличие в опухоли признаков лечебного патоморфоза после неоадъювантной лучевой или химиотерапии.

При морфологическом исследовании плеоморфных сарком необходимо использование четырех независимых методов - световой микроскопии, иммуногистохимии, электронной микроскопии и цитогенетического  и молекулярно-генетического анализа. Объектом исследования должны быть «зрелые» участки саркомы, в которых клетки сохраняют признаки гистогенетической дифференцировки.

Вопрос о том, как формулировать морфологический диагноз, если невозможно однозначно установить  гистологический тип плеоморфной саркомы, остается открытым. Опыт показал, что в таких случаях большинство плеоморфных сарком ошибочно расценивались патологоанатомами, как злокачественные фиброзные гистиоцитомы. Со временем, диагноз «злокачественная фиброзная гистиоцитома» стал своеобразной мусорной корзиной, в которую отсылали плеоморфную саркому, при сомнении в ее гистогенезе. В таких случаях, формулировка «плеоморфная саркома, без уточнения гистогенеза» (not otherwise specified) был бы более приемлемым вариантом морфологического диагноза. Он показывает главное, что опухоль – низкодифференцированная саркома, уточнить гистологический тип которой, по скудному материалу биопсии, имеющимися в распоряжении методами, невозможно.

6.  Критерии гистологической диагностики плеоморфных сарком

Для каждой плеоморфной саркомы существуют критерии морфологического диагноза, которые включают гистологические, ультраструктурные и иммуногистохимические признаки. При рутинном гистологическом исследовании материала биопсии решают главный вопрос: является ли плеоморфная опухоль саркомой? Помимо злокачественных мезенхимальных опухолей (сарком) плеоморфный «рисунок» могут иметь экстранодальные крупноклеточные (В-клеточные и анапластические) лимфомы, лимфома Ходжкина (вариант лимфоидного истощения), гистиоцитарная саркома, меланома, метастазы низкодифференцированных аденокарцином и плоскоклеточного (саркоматоидного) рака. Кроме того, известны доброкачественные мезенхимальные опухоли плеоморфного строения, которые напоминают плеоморфные саркомы. К ним относятся плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктатическая опухоль, атипическая фиброксантома, атипическая фиброзная гистиоцитома кожи, плеоморфная фиброма и липома, симпластическая лейомиома и «старая» шваннома, гистиоцитоз Розаи-Дорфмана

Гистологическое исследование пункционных и инцизионных биопсий не имеет самостоятельного значения при дифференциальной диагностике плеоморфных сарком и плеоморфных не-мезенхимальных опухолей. Морфология этих опухолей  такова, что в подавляющем числе случаев, ответ на вопрос: саркома ли это, не может быть получен только при световой микроскопии, необходимо применение специальных методов. Гистологическое исследование имеет самостоятельное значения только при морфологической диагностике рецидивов и метастазов плеоморфных сарком, но при условии, что верифицирован гистологических тип саркомы в первичной опухоли.

Низкодифференцированная миксофибросаркома состоит из неопластических фибробластов (рис. 2А). В клетках овальные гиперхромные ядра с мелкими ядрышками и два коротких отростка цитоплазмы. В некоторых фибробластах эндоплазматический ретикулум и секреторные пузырьки формируют крупные вакуоли, заполненные PAS+ мукополисахаридами («псевдолипобласты»). Атипичные фибробласты имеют более крупные сегментированные гиперхромные ядра с ядрышками, отростки цитоплазмы утрачены, присутствуют многоядерные клетки Тутона. Фибробласты формируют пучки среди миксоидного матрикса опухоли, в котором имеются многочисленные стреловидные капилляры, вокруг которых имеется «конденсация» неопластических фибробластов. 

Плеоморфная лейомиосаркома состоит из неопластических лейомиобластов (рис.2Б). В клетках веретенообразные сегментированные ядра с мелкими ядрышками и два длинных отростка цитоплазмы. В цитоплазме отростков клеток видны пучки филаментов актина, в виде перинуклеарных эозинофильных очагов уплотнения. Атипичные лейомиобласты имеют круглую и полигональную форму, дольчатые гиперхромные ядрами. Отростки цитоплазмы утрачены, присутствуют многоядерные клетки вида остеокластов. Клетки опухоли формируют пучки, пласты и гемангиоперицитарные структуры среди коллагенового и миксоидного матрикса.

  Плеоморфная рабдомиосаркома состоит из неопластических рабдомиобластов (рис.2В). В клетке биполярные отростки эозинофильной цитоплазмы и овальное ядро с мелкодисперсным хроматином с мелкими ядрышками. В цитоплазме отростков рабдомиобласта определяется поперечная исчерченность. Вторым вариантом строения рабдомиобласта является клетка с зернистой эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенным овоидным ядром (рабдоидная морфология). Атипичные рабдомиобласты представляют собой клетки, утратившие отростки, с сегментированными ядрами или многоядерные клетки с плотной эозинофильной цитоплазмой, содержащей фибриллы или вакуоли. Клетки опухоли формируют пучки и пласты среди миксоидного матрикса.

Плеоморфная липосаркома состоит из неопластических липобластов (рис.2Г). В клетке круглое ядро с крупнодисперсным хроматином и крупным ядрышком. Ядро клетки оттеснено к периферии одной крупной или несколькими мелкими вакуолями, содержащими жир. В атипичных  липобластах вакуоли жира утрачены, имеются крупные гиперхромные дольчатые и «паукообразные» ядра. В опухоли встречаются многоядерные липобласты. Строма липосарком не сформирована, липобласты тесно прилежат друг к другу, они разделены капиллярами и тонкими прослойками коллагенового матрикса.

Плеоморфная опухоль из клеток оболочек периферических нервов построена из неопластических шванновских клеток или периневральных фибробластов. Шванновские и периневральные клетки имеют овальные ядра с крупнодисперсным хроматином и мелким ядрышком и длинные биполярные отростки цитоплазмы. Атипичные шванновские и периневральные клетки сохраняют отростки цитоплазмы, в них крупные сегментированные гиперхромные ядра, реже это многоядерные клетки с плотной эозинофильной цитоплазмой. Клетки опухоли формируют прямые пучки среди коллагенового матрикса. 

Плеоморфная фибросаркома состоит из неопластических фибробластов (рис.2Д). В клетках веретенообразные гиперхромные ядра с мелким ядрышком и два отростка цитоплазмы. Атипичные фибробласты имеют крупные сегментированные гиперхромные ядра с ядрышками, отростки цитоплазмы сохранены или утрачены, присутствуют многоядерные клетки вида Тутона. Фибробласты формируют пучки среди коллагенового матрикса, составляющего половину ткани опухоли. 

А

Б

В

Г

Д

Е

Рис. 2.  Гистологическое строение некоторых плеоморфных сарком.

А – миксофибросаркома. Б – лейомиосаркома. В – рабдомиосаркома. Г – липосаркома. Д – фибросаркома. Е – недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома. Гематоксилин-эозин. 200.

Недифференцированная плеоморфная саркома состоит из четырех типов клеток: (1) веретенообразных фибробластоподобных клеток, с овальными гиперхромными ядрами и короткими отростками цитоплазмы; (2)  полигональных гистиоцитоподобных клеток с бобовидными гиперхромными ядрами и обильной светлой или эозинофильной цитоплазмой; (3) недифференцированных клеток с мелкими круглыми ядрами и узким ободком цитоплазмы; (4) гигантских многоядерных клеток вида Тутона или вида остеокластов. Клетки опухоли расположены среди коллагенового матрикса, формируя пучки вида «муара», в половине случаев регулярные структуры отсутствуют (рис.2Е).

7. Ультраструктура плеоморфных сарком

Электронная микроскопия предоставляет информацию об ультраструктуре клеток, что позволяет напрямую высказаться о гистогенезе опухоли. Однако, в плеоморфных саркомах специфические ультраструктурные признаки клеток, в значительно степени, «стерты» за счет глубокой анаплазии, поэтому для их обнаружения требуется исследование большого количества фрагментов, взятых из разных участков опухоли. Ультраструктурное исследование - технически сложный метод, который, помимо электронного микроскопа, требует специального фиксатора для ткани, особой среды для уплотнения ткани и реагентов для контрастирования клеток. Поэтому для ультраструктурного исследовании пригодны только 2,4% биопсий плеоморфных сарком.

Определение гистологического типа плеоморфной саркомы с помощью электронной микроскопии  представляет собой более сложную задачу, дифференциальная диагностика проводится как с саркомами другого гистогенеза, так и с не-мезенхимальными опухолями. Дифференцированные клетки сарком имеют боле или менее выраженные ультраструктурные признаки гистогенетической дифференцировки (таблица 5). Исключением, здесь, является  недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома, в ткани которой представлены, одновременно, клетки четырех типов: фибробластоподобные, гистицитопопдобные, мелкие недифференцированные (мезенхимоподобные) и гигантские многоядерные клетки. Термин «подобные» умышленно употребляется для характеристики клеток, так как ультраструктурные признаки клеток этой саркомы имеют неполный или незавершенный характер, таким образом, сказать определенно, что эта клетка – фибробласт или гистиоцит, невозможно.

Таблица 5. Ультраструктурные признаки клеток плеоморфных сарком.

Саркома

Ультраструктурные признаки клеток

Миксофибросарокома

биполярные отростки цитоплазмы клеток

расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума

секреторные вакуоли со слизью

внеклеточный коллаген

Лейомиосаркома

пучки тонких филаментов актина

плотные тельца в субмембранных отделах цитоплазмы

складки мембраны ядра

Липосаркома

липидные капли в цитоплазме клетки

Рабдомиосаркома

пучки толстых филаментов миозина

миозин-рибосомные комплексы

рудиментарные саркомеры (Z-диски)

Опухоль из оболочек периферических нервов

отростки цитоплазмы с микротрубочками

складки мезаксона в отростках

базальная мембрана вокруг клеток

Фибросаркома

биполярные отростки цитоплазмы клеток

расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума

секреторные вакуоли с проколлагеном

внеклеточный коллаген

8. Иммуногистохимическое исследование плеоморфных сарком

Иммуногистохимическое исследование проводится как на материале пункционных и инцизионных биопсий, так и на материале сарком, удаленных во время операций. Анализ показал, что для иммуноморфологического исследование пригодно только 68% биопсий плеоморфных сарком. Применение иммуногистохимического исследования при исследовании материала биопсий плеоморфных сарком позволяет в два раза повысить точность морфологического диагноза по сравнению с рутинным гистологическим исследованием.

Результаты иммуногистохимического исследования плеоморфных сарком приведены в таблице 6. Были использованы моноклональные антитела к регуляторным белкам ядра клетки (миогенин, MyoD1, MDM2, CDK4, ALK), филаментам цитоплазмы (десмин, актины, Н-калдесмон, калпонин, нейрофиламенты, кератины), белкам эндоплазматического ретикулума и лизосом (S100, GFAP, CD68, Melan-A, НМВ-45), белкам плазматической мембраны (CD56, CD57, CD34, CD30, CD163).

Плеоморфные саркомы могут быть разделены на три группы: (1) опухоли экспрессирующие специфические антигены клеточной дифференцировки (плеоморфная рабдомиосаркома и лейомиосаркома, злокачественная воспалительная миофибробластическая опухоль); (2) опухоли имеющие факультативный тип экспрессии антигенов клеточной дифференцировки (миксофибросаркома и опухоли из оболочек периферических нервов); (3) опухоли не имеющие специфических антигенов клеточной дифференцировки (плеоморфная фибросаркома, липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома). Использование иммуногистохимического исследования позволяет определить гистогенез только в первой группе плеоморфных сарком, в остальных случаях метод помогает исключить прочие направления дифференцировки опухолевых клеток.

Из представленных данных следует, что специфическими антигенами плеоморфных рабдомиосарком являются транскрипционные факторы скелетной мышечной дифференцировки (миогенин, MyoD1), плеоморфных лейомиосарком – белки сократительного аппарата гладких миоцитов (гладкомышечный актин, калпонин, Н-калдесмон), злокачественной воспалительной миофибробластической опухоли химерный белок ALK-нуклеоплазмин (ALK1).

9. Цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование.

Эти виды исследования, сегодня, не имеют самостоятельного значения в дифференциальной диагностике плеоморфных сарком. Материал пункционных биопсий плеоморфных сарком обычно, необратимо используется для гистологического и иммуногистохимического исследования и редко, в нашем наблюдении – только в 12,4% случаев, становится объектов цитогенетического и молекулярно-биологического анализа.  Важным обстоятельством, ограничивающим возможности метода, является то, что все плеоморфные саркомы – опухоли с множественными и несбалансированными нарушениями генома клеток и сложным кариотипом. В их геномах нет специфических транслокаций, делеций или точковых мутаций генов, которые можно было бы использовать для дифференциальной диагностики сарком.

Две плеоморфные саркомы – плеоморфная рабдомиосаркома и плеоморфная липосаркома принадлежат к семействам сарком, для прочих гистологических форм которых обнаружены специфические транслокации.

Таблица 6. Экспрессия антигенов в клетках плеоморфных сарком.

Саркома/Экспрессия антигена в % опухолей

Des

MSA

SMA

Myf-4

MyoD_1

CALP

H-CALD

S100

CD57

GFAP

CD34

CK

ЕМА

ALK

MDM2

Миксофибросаркома

n=71

6

8

18

0

0

12

6

0

0

0

0

0

0

0

0

Липосаркома

n=42

0

0

0

0

0

0

0

34

0

0

12

6

6

0

0

Лейомиосаркома

n=45

75

92

100

0

0

94

76

12

0

0

0

0

4

0

0

Опухоль из оболочек

периферических нервов  n=44

0

0

12

0

0

4

8

32

16

0

26

8

14

0

0

Рабдомиосаркома

n=7

92

72

14

100

58

12

24

12

8

0

0

18

12

0

6

Фибросаркома

n=11

0

0

12

0

0

10

14

6

0

0

0

0

0

0

0

Воспалительная миофибробластич-я

опухоль  n=4

25

25

100

0

0

75

75

34

0

0

0

0

0

75

0

Недифференцир-я

плеоморфная

саркома  n=29

0

0

12

0

0

8

10

14

0

0

0

8

6

0

0

  В клетках 95% альвеолярных рабдомиосарком имеются транслокации t(2;13)(q35;q14) и t(1;13)(p36;q14), которые ведут к экспрессии  химерных транскриптов PAX3-FKHR и PAX7-FKHR. Исследование продуктов амплификации кДНК плеоморфных рабдомиосарком и лейомиосарком с помощью RT-PCR не обнаружило химерные транскрипты PAX3/7-FKHR, что позволило исключить альвеолярные рабдомиосаркомы.

В клетках миксоидных (круглоклеточных) липосарком обнаружена транслокация t(2;16)(q13;p11), которая приводит к образованию химерного транскрипта CHOP-FUS. Эта транслокация не обнаружена в клетках плеоморфных липосарком, поэтому их можно отличить от миксоидных липосарком с помощью методов цитогенетики и молекулярной генетики. Нам удалось обнаружить транслокацию гена CHOP только в 3 из 42 исследованных плеоморфных саркомах, все они по гистологическому строению относились к плеоморфным липосаркомам. Таким образом, из 42 плеоморфных сарком с помощью гистологического и цитогенетического исследования удалось выделить миксоидные липосаркомы, которые имели кажущееся плеоморфное строение.

Гистологический диагноз плеоморфных сарком с «плотным» реактивным (воспалительным) инфильтратом в строме опухолей труден. Данные работ показывают, что такую морфологическую картину могут иметь злокачественные воспалительные миофибробластические опухоли, плеоморфные «воспалительные» лейомиосаркомы, дедифференцированные липосаркомы, недифференцированные плеоморфные саркомы и гистиоцитоз Розаи-Дорфмана.  Дифференциальный диагноз, относительно редко встречающейся злокачественной воспалительной миофибробластической опухоли, возможен с использованием цитогенетики. Клональный характер воспалительной миофибробластической опухоли был доказан в результате цитогенетических исследований. Установлено, что в патогенезе опухоли имеет важное значение ген рецептора тирозин-киназы анапластической лимфомы (ALK), расположенный на коротком плече  хромосомы 2 (2р23). В миофибробластах 75% злокачественных воспалительных миофибробластических опухолей обнаружены несколько разных транслокаций гена ALK (киназа анапластической лимфомы), расположенного на хромосоме 2 (2р23), самая частая из которых t(2;5) приводит к формированию сшитого гена ALK-NPM (нуклеоплазмин). С помощью флуоресцентного олигонуклеотидного зонда мы обнаружили транслокацию гена ALK во всех четыре исследованных злокачественных миофибробластических опухолях средостения и забрюшинного пространства.

 

ВЫВОДЫ

1. К плеоморфным саркомам относятся низкодифференцированная миксофибросаркома, липосаркома и рабдомиосаркома, а также  плеоморфные лейомиосаркома, фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек, которые являются самостоятельными нозологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соответствующих сарком.

2. Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома является самостоятельной нозологической формой и составляет 11% всех плеоморфных сарком. Клетки этой опухоли не имеют признаков определенной гистогенетической дифференцировки, возникая при малигнизации мезенхимальных стволовых клеток.

3.  Плеоморфная лейомиосаркома, фибросаркома и плеоморфные опухоли из клеток оболочек периферических нервов являются самостоятельными клини-морфологическими формами, а не морфологическими вариантами строения соотвтетствующих сарком.

4.  Плеоморфные саркомы – опухоли со сложными перестройками генома, клетки которых не имеют специфических транслокаций, делеций хромосом и точковых мутаций генов. Цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование не позволяет высказаться о гистологическом типе плеоморфной саркомы, но позволяет исключить саркомы другого гистогенеза. 

5.  Плеоморфные саркомы поражают мягкие ткани конечностей, туловища и забрюшинное пространство у лиц зрелого и пожилого возраста. Плеоморфные саркомы возникает de novo, небольшая часть развивается в месте травмы или воздействия ионизирующей радиации, а также путем трансформации из предсуществующих мезенхимальных опухолей.

6. Гистологический тип плеоморфной саркомы является главным фактором, определяющим клинические исходы плеоморфных сарком. Наименее благоприятные клинические исходы имеют плеоморфная рабдомиосаркома, плеоморфная липосаркома и недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гистологический тип плеоморфных саркомы – главный фактор, который определяет тактику лечения и клинические исходы опухоли; до начала лечения необходимо точного определить гистогенез плеоморфной саркомы.

Для определения гистологического типа плеоморфной саркомы необходимо использовать все доступные методы – иммуногистохимию, электронную микроскопию, цитогенетический и молекулярно-генетический анализ.

Не следует использовать термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» для обозначения плеоморфных сарком, клетки которых не имеют определенного направления гистогенетической дифференцировки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.П.Близнюков, Л.Д. Козмин, В.Е.Острейко, М.В.Филатов Злокачественные мезенхимальные опухоли доступны для атаки специфическими антителами. //Вопросы онкологии. 2001, №1, С. 23-27.

2. О.П.Близнюков, Л.Д.Козмин, З.И.Кравчук, В.Б.Климович, Я.И.Цыбовский, С.П.Марцев Термодинамическая стабильность и функциональная активность опухолеассоциированных антител. //Биохимия, 2001, т.66, №1, С. 37-45.

3. О.П.Близнюков, М.А.Шабанов. Эмбриональная саркома печени у детей: вопросы морфологической диагностики. //Архив патологии, 2007, № 1, 40-47.

4. О.П.Близнюков, Н.А.Горбань, Н.Ю.Двинских, А.Г.Перевощиков. Фибромиксоидная саркома: клинико-морфологический анализ 8 наблюдений.// Архив патологии, 2007, № 3, С.18-23.

5. И.С.Стилиди, Е.С.Горобец, А.Б.Рябов, Е.А.Смирнова, А.В.Филимонюк, О.П.Близнюков, А.В.Пирогов, Г.В.Молчанов. Местно-распространенная лейомиосаркома правого надпочечника с инвазией и тромбозом нижней полой вены. //Анналы хирургии. 2007, №6, с.59-64.

6. О.П.Близнюков, А.Г.Перевощиков, В.Г.Поляков. Диагностика микрометастазов рабдомиосаркомы. //Архив патологии, 2008, №2 , С.36-40.

7. О.П.Близнюков, Н.Н.Петровичев, А.Г.Перевощиков, В.Г.Поляков. Гистогенез инфантильной фибросаркомы. //Архив патологии, 2007, № 1, С.8-12.

8. К.А.Архипова, В.А.Рыбко, В.В.Землякова, О.П.Близнюков, Д.В.Мартынков, Г.И.Губина, И.Б.Зборовская Экспрессия кавеолина-1 в опухолях мягких тканей. //Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2009, т.20, №1, С. 4-9.

9. О.П.Близнюков, А.Г.Перевощиков, В.В.Васильев, И.А.Турабов Инфантильная гемангиоперицитома: клинико-морфологический анализ 10 случаев. //Вопросы онкологии, 2009, т.55, № 1, С. 72-78.

10. О.П.Близнюков, Е.А.Смирнова  Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома: клинико-морфологический анализ 10 случаев. //Вопросы онкологии, 2009, т.55, № 5, С. 586-593.

11. А.Б.Рябов, П.А.Керимов, О.П.Близнюков, И.В.Нечушкина, А.В.Волобуев, А.П.Казанцев, М.А.Рубанский, А.Б.Васин, Е.И.Бойченко Гигантская лимфангиома печени у ребенка. //Детская онкология, 2010, №1, С. 31-32.

12 А.П.Казанцев, А.Б.Рябов, В.И.Лебедев, П.А.Керимов, А.В.Волобуев, О.П.Близнюков Современные подходы к лечению детей с эмбриональной саркомой печени. //Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010, №1, С. 45-50.

13. О.П.Близнюков  Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 2010, №2, С. 39-47.

14. О.П.Близнюков Инфантильная фибросаркома: клинико-морфологический анализ 15 случаев. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 2010, №2, С. 48-53

15. М.И.Давыдов, И.Н.Туркин, О.П.Близнюков, А.В.Левицкий, А.К.Чекини Шванномы пищевода. //Российский онкологический журнал, 2010, №3, С. 54-62.

16. О.П.Близнюков Меланотическая нейроэктодермальная опухоль у детей. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 2010, №3, С. 44-48.

17. О.П.Близнюков, Е.А.Смирнова, М.В.Пономаренва, Н.А.Козлов Инфантильная миофиброма и миофиброматоз: клинико-морфологический анализ 18 случаев. //Вопросы онкологии, 2010, Т.56, № 4, С. 435-442.

18. О.П.Близнюков, Н.А.Козлов  Воспалительная фибросаркома: клинико-морфологический анализ 6 случаев. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи,  2011, №2, С. 40-46.

19. О.П.Близнюков, Я.А.Замогильная Плеоморфная фибросаркома. //Вопросы онкологии, 2012, т.58, № 1, С. 54-60.

20. О.П.Близнюков  Фибробластические саркомы. //Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 2012,  № 1, С. 22-33.

21. Блудов А.Б., О.П.Близнюков, Я.А.Замогильная, А.С.Неред, Н.В.Кочергина Высокодифференцированная центральная (интрамедуллярная) остеосаркома. //Вопросы онкологии, 2012, № 4, С. 254-262.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.