WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Зубцов Владимир Николаевич

ПЛАЗМОЦИТАФЕРЕЗ

В  КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.20 Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный  руководитель:

Доктор медицинских наук,профессор Хапий Халид Хамедович

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук,  Буров Николай Евгеньевич

профессор  кафедры

анестезиологии и реаниматологии РМАПО 

Доктор медицинских наук, профессор,  Свиридов Сергей Викторович

заведующий кафедрой  анестезиологии

и реаниматологии лечебного факультета

Российского национального исследовательского

медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи  им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится 28 мая 2012 года в  14.00 часов на заседании  диссертационного совета Д.208.072.11 при ГОУ  ВПО  РГМУ Росздрава  по адресу: 117997,Москва,ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова по адресу: 117997,Москва,ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан  3 апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Г.Д. Лазишвили

 

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в медицинской науке и практике, что обусловлено большой распространенностью, высокими уровнями инвалидизации и летальности при данном заболевании (Е.И.Гусев с соавт., 2007; З.А.Суслина, 2008). В последние годы наряду с медикаментозным воздействием, все большее применение находят эфферентные методы лечения ишемического инсульта, направленные на экстракорпоральную коррекцию состава и реологических свойств крови (З.А.Суслина с соавт. 2000; А.И.Федин, С.А.Румянцева, 2004;  Rossler A. et al., 2000).

В клинической практике положительно зарекомендовал себя метод плазмафереза, эффективность которого доказана при артериальной гипертонии, дислипидемии, ИБС, эндо- и экзотоксикозах, аутоиммунных процессах и т.д. (О.В. Карнеева, 2002;  И.В.Шарапов, 2002;  P.Schuff-Werner, B.Holdt, 2002). В ряде исследований показана эффективность плазмоцитафереза, применявшегося при гемобластозах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания и при проведении аутогемотрансфузий (В.Г.Лычев, 1993; З.С.Баркаган, 1997; Е.Б.Жибурт с соавт., 2001; Н.Н.Калинин с соавт., 1997 – 2006).

Имеется опыт применения плазмафереза в остром периоде ишемического инсульта для коррекции криоглобулинемии  (В.И.Скворцова с соавт., 2004).

Вместе с тем, эффективность применения плазмафереза при ишемическом инсульте изучена недостаточно. Практически отсутствуют данные о применении плазмоцитафереза (ПЦФ) при острых церебральных нарушениях, что послужило основанием для проведения исследования по данному направлению.

  Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с ишемическим инсультом путем применения плазмоцитафереза в остром периоде.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

    1. Провести оценку частоты факторов риска ишемического инсульта у больных в зависимости от его патогенетического варианта;
    2. Определить корреляционные взаимосвязи между изучаемыми клиническими и лабораторными показателями гемодинамики, гемореологии, свертываемости крови, состояния эндотелия и оксидативного стресса при различных вариантах ишемического инсульта для научного обоснования целесообразности проведения плазмоцитафереза;
    3. Усовершенствовать методические подходы к проведению плазмоцитафереза и оценить динамику тяжести по оценочным шкалам инсульта в результате базисного медикаментозного курса лечения  и курса, включающего процедуры плазмоцитафереза;
    4. Изучить динамику лабораторных показателей и результатов МРТ-исследования в остром периоде ишемического инсульта на фоне проводимого лечения;
    5. Дать сравнительную оценку эффективности проведенных курсов лечения в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

    • Уточнены особенности системной и церебральной гемодинамики, гемореологии, системы свертываемости крови, эндотелиальной дисфункции при различных типах ишемического инсульта;
    • Впервые обоснована методика плазмоцитафереза, применяемого в остром периоде  ишемическом инсульта впервые;
    • Проведена оценка эффективности курса с применением плазмоцитафереза по сравнению с базисным курсом терапии  ишемического инсульта.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили усовершенствовать лечебные мероприятия, проводимые у больных в остром периоде ишемического инсульта, снизить летальность и повысить частоту благоприятных исходов заболевания на 16,5%.

Основные положения, выносимые на защиту:

  • Ишемический инсульт сопровождается нарушениями липидного обмена, системы гемостаза, реологических свойств крови, возникновением эндотелиальной дисфункции и активацией перекисного окисления липидов, коррелирующих с тяжестью заболевания и обосновывающих применение плазмоцитафереза.
  • Эффективность курса лечения, включающего плазмоцитаферез, позволяет, по сравнению с традиционным курсом медикаментозного лечения, добиться в более ранние сроки положительной клинической динамики и оптимизировать клинико-лабораторные показатели.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Московской областной ассоциации неврологов, Москва 2008г.,  Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Ялта, 2008г.

Апробация диссертации проведена на совместной заседании научной конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реанимации ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского  и отделений анестезиологии и реанимации  .МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 13.12.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 3  работы - в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит17 таблиц и 6 приложений. Список литературы содержит  180 источников, из них 106 - отечественных и 74- иностранных авторов.

Дизайн исследования

Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 108 больных (60 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 62,3±0,94 лет) в остром периоде впервые резвившегося ишемического инсульта, поступивших в первые 24 часа от момента заболевания в отделение реанимации и неврологии Тучковской районной больницы.

Для выявления клинико-лабораторных и функциональных особенностей  при наиболее распространенных типах ишемического инсульта все пациенты были разделены на две группы по патогенетическому варианту инсульта: 59 человек с атеротромботическим инсультом (36 мужчин -61±6,4%, 23 женщины -39±6,4%; средний возраст 63,9±1,3 лет); 49 больных с кардиоэмболическим инсультом  (24 мужчины - 49±7,1%, 25 женщин – 51±7,1%; средний возраст 61,7±1,4). Таким образом, статистически значимых различий по половому и возрастному составу между сравниваемыми группами выявлено не было.

С учетом проводимого лечения (с включением плазмоцитафереза и без) все 108 обследованных больных были разделены на две группы. Было проведено случайное распределение (рандомизация) с применением таблицы случайных чисел, что позволило выделить однородные по основным характеристикам группы.

На фоне базисного лечения 58 больным (I группа)  независимо от патогенетического варианта инсульта проводили плазмоцитаферез на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта.  Средний возраст пациентов I группы составлял 62,5±1,27 лет. Группа состояла из 32 мужчин (55±6,5%) и 26 женщин (45±6,5%). Во II группу входили 50 больных, получавших базисную медикаментозную терапию, со средним возрастом 62,4±1,35 лет (27 мужчин - 54±7,0% и 23 женщины – 46±7,0%).

У 31 пациента I группе был диагностирован атеротромботический вариант инсульта (53,4±6,55%), у 27 больных – кардиоэмболический (46,6±6,55%). Во II группе распределение по типу инсульта было 28 (56±7,0%) и 22 (44±7,0%) пациента соответственно. По количеству больных с разными типами ишемического инсульта, половому составу и возрасту достоверных различий между обеими  группами не выявлено.

Общеклиническое обследование больных  включало подробный сбор анамнеза, углубленное изучение неврологического и соматического статуса, оценку клинических и биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, функциональные методы исследования и магнито-резонансную томографию головного мозга. При исследовании неврологического статуса помимо осмотра на 1-е, 3-е, 7-е, и 21-е сутки проведена оценка по ряду шкал, применяемых в неврологии с целью определения тяжести инсульта: шкале  инсульта Национального института здоровья (NIHSS); оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991); скандинавской шкале;  шкале Оргогозо (Orgogozo J.M., 1986) .  Оценка функционального состояния при инсульте, повседневной деятельности и способности обслуживать себя проведена по  шкале Бартела.

Насыщение гемоглобина крови кислородом (SрO2) определяли транскутанным способом с помощью аппарата Pulse Ox 7500 (SPO Medical, Израиль). Электрокардиографическое исследование проводили на автоматизированном электрокардиографе Megacart c регистрацией в 12 общепринятых отведениях, с последующей оценкой биоэлектрической активности сердца с учетом амплитуды зубцов P, Q, R, S, T, длительность зубца Р, комплекса QRS, интервалов PQ и QT. Эхокардиографическое обследование проводили (по показаниям) ультразвуковым диагностическим аппаратом «SA-9900” фирмы Меdison. Использовались датчики с высокой разрешающей способностью 2-3 Мгц и 2-5 Мгц, исследование экстракраниальных сосудов - на ультразвуковом сканере Spectra Masters (Diasonics, USA) в режиме цветного и энергетического дуплексного сканирования. Для оценки экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий использовали линейный датчик 5 МГц по стандартной схеме.

Магнито-резонансная томография (МРТ) проведена на магнито-резонансных томографах «Эллипс» (2001) и «Аз-300» (2005) научно-производственной фирмы «Аз», комплектуемых наборами и режимами сканирования с предустановленными параметрами.

Лабораторные методы исследования включали:

- гематологические методы: исследование показателей периферической крови, оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100;

-  биохимические методы: липидный обмен оценивали с помощью определения холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) ферментативным колориметрическим методом, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) пероксидазным методом с последующим расчетом концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности;

- активность свободнорадикального окисления липидов оценивали с помощью определения ТБК-активных продуктов в сыворотке крови спектрофотометрическим методом;

исследование системы антиоксидантной защиты проведено путём определения каталазы по методу Aebi (в модификации Королюк) и супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом

- оценка системы гемостаза – определение фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолитической активности;

- иммуноферментный метод количественного определения в сыворотке эндотелина, наиболее мощного вазоконстриктора, известного медицинской науке на сегодняшний день.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Excel 2007. Было  проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (m), оценки значимости различий (t-критерий Стьюдента, при значимости данного показателя >1,98;  2, при критическом значении 3,84 и заданном уровне значимости р<0,05).





Личный вклад автора в организацию и проведение исследования – 85%, в анализ и обобщение результатов – 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 108 пациентов с ишемическим инсультом. Анализ преморбидного фона пациентов  свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии, диагностированной у 75,9% больных и атеросклероза, выявленного у 79,1% обследованных, без достоверных различий по группам. При этом в группе с атеротромботическим вариантом инсульта были достоверно выше средние уровни артериального давления, чаще выявлялись признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ (в 81,3% случаев) по сравнению с кадиоэмболическим вариантом (59,2%; p=0,001), что объективизировалось данными ЭХО-кардиографии. Таким образом, полученный результат свидетельствует о большой сопряженности двух основных факторов риска ишемического инсульта – артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения.

Нарушения ритма в анамнезе отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим инсультом (44,9% больных) по сравнению с атеротромботическим (27,1%; p=0,013). Это подтверждалось ЭКГ-диагностикой, зафиксировавшей различные нарушения ритма  у 42,8% лиц данной группы, что было достоверно чаще, чем атеротромботическом варианте инсульта (25,4%; p=0,014).

Балльная оценка тяжести инсульта не имела статистически значимых различий в обследуемых группах и усредненные показатели, в основном, соответствовали средней степени тяжести: по NIHSS при атеротромботическом варианте инсульта - 17,9±0,9 балла, при кардиоэмболическом – 18,9±1,05 балла; по Оригинальной шкале инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой - 33,9±0,28 и  32,6±0,34 балла; по Скандинавской шкале - 40,6±1,8 и 41,8±2,1 балла; по шкале Оргогозо - 3,4±1,5 и 55,7±1,7 баллов соответственно.  Расчет индекса активности повседневной жизни Бартела различий средних показателей также  не выявил: 50,6±2,4 балла и 54,1±2,7 балла соответственно, что соответствовало по шкале «выраженной зависимости больного от посторонних».

Проведенный комплекс общих клинических и биохимических лабораторных исследований свидетельствовал, что у больных с атеротромботическим инсультом практически все исследуемые показатели липидного спектра были достоверно выше, чем во II группе при более низком уровне -холестерина (ХС ЛПВП) (Таблица 1).

Таблица 1.

Средние величины показателей углеводного, липидного обмена и эндотелина в обследованных группах

Показатель

Глюкоза, ммоль/л

общий холест., ммоль/л

Триглице-риды, ммоль/л

ХС ЛПВП,

ммоль/л

ХС ЛПНП,

ммоль/л

Коэфф

атероген-ности

Эндоте-лин большой, фмоль/л

Норма

4,0-6,1

3,6-6,5

0,45-1,86

0,9-1,9

0-3,5

0-3

0,03-0,12

Атеротромботический вариант

M

5,76

7,2

2,3

1,12

5,04

5,4

0,21

m

0,07

0,09

0,1

0,05

0,1

0,1

0,01

Кардиоэмболический вариант

M

5,6

6,7

1,8

1,25

4,34

4,12

0,18

m

0,05

0,09

0,1

0,04

0,15

0,1

0,03

t-критерий

Стьюдента

1,9

3,9

3,5

2,0

3,9

5,1

0,9

Полученные результаты свидетельствовали о более выраженном атеросклеротическом процессе у лиц с атеротромботическим вариантом инсульта, что подтверждалось данными дуплексного сканирования, выявившего у них  стенозирующее поражение магистральных экстракраниальных артерий достоверно чаще (32,3% обследованных), чем при кардиоэмболическом инсульте (17,8% больных; p=0,028).

В обеих группах больных отмечено повышение уровня эндотелина сыворотки, что свидетельствует о выраженности эндотелиальной дисфункции при данной патологии.

Оценка реологических свойств крови свидетельствовала  о высокой частоте повышения гематокрита у лиц с ишемическим инсультом (Таблица 2). Средние значения гематокрита составляли 45,6% и  46,4%  у обследованных групп. Обращало на себя внимание большое число лиц со значением гематокрита 45% и выше: 66,1% обследованных с атеротромботическим  и  69,4% - с кардиоэмболическим вариантом инсульта.

Уровень насыщения крови кислородом (SpO2) был невысоким и составлял при поступлении больных в стационар 92,8% и 93,2% в обследованных группах соответственно.

Таблица 2.

Среднее значение показателей реологии и гемостаза у обследованных больных с ишемическим инсультом

Показатели

Норма

Атеротромботический вариант

Кардиоэмболический вариант

Гемоглобин

110 180 г/л

150,8±1,7

151,7±1,9

Эритроциты

3,8-6,2 x1012 клеток/л

5,1±0,06

5,2±0,065

Гематокрит

35-50%

45,6±0,8

46,4±0,9

SрO2

95-98%

92,8±0,3

93,2±0,33

Тромбоциты

140-450х10 /л

276,4±8,13

289,8±7,51

Фибриноген

1,8-4,0 г/л

3,2±0,07

3,34±0,08

Протромбиновый индекс

90-105 %

103,2±0,37

104,6±0,43

АЧТВ

21-31 сек.

24,4±0,2*

22,8±0,23

Тромбиновое время

15-20 сек.

15,8±0,11

15,86±0,15

РФМК

3-4·10 г/л

4,0±0,09

4,2±0,12

Фибринолитическая активность

5-12  мин.

10,1±0,20

10, 9±0,37

Д- димеры

<0,3 мг/л

0,33±0,02*

0,4±0,03

* - различия группами достоверны по t-критерию Стьюдента

Основные показатели гемостаза находились в пределах референтных значений, за исключением значения D-димеров, которое было повышено как при атеротромботическом варианте инсульта (0,32 мг/л), так и при кардиоэмболическом (0,4 мг/л; p<0,05).

В обеих группах выявлено увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, уровень которого в при атеротромботическом инсульте превышал норму (5,2±0,08 мкмоль/л), что было достоверно выше, чем в другой  группе (4,6±0,13 мкмоль/л, p<0,05).

Анализ корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и лабораторными показателями представлен  в Таблице 3.

Таблица 3.

Коэффициенты корреляции (r) между балльной оценкой по клиническим шкалам тяжести инсульта и лабораторными показателями.

Показатель

NIHSS

Скандинавская шкала

Оригинальная шкала

Шкала Оргогозо

Индекс Бартела

Атеротромботический вариант

Hb

0,31

-0,27

-0,21

-0,16

-0,12

гематокрит

0,34

-0,37

-0,33

-0,22

-0,14

ОХ

0,28

-0,19

-0,17

-0,2

-0,19

ХС ЛПНП

0,25

-0,23

-0,21

-0,22

-0,2

ТГ

0,4

-0,29

-0,2

-0,24

-0,27

КА

0,42

-0,35

-0,34

-0,31

-0,38

АЧТВ

-0,18

0,12

0,11

0,08

0,1

РФМК

0,2

-0,14

-0,13

-0,09

-0,1

D-димер

0,39

-0,37

-0,28

-0,19

-0,25

МДА

0,3

-0,27

-0,19

-0,11

-0,16

эндотелин

0,56

-0,48

-0,36

-0,43

-0,41

Кардиоэмболический вариант

Hb

0,34

-0,22

-0,23

-0,14

-0,10

гематокрит

0,37

-0,34

-0,30

-0,12

-0,11

ОХ

0,19

-0,12

-0,13

-0,10

-0,09

ХС ЛПНП

0,23

-0,21

-0,16

-0,09

-0,10

ТГ

0,27

-0,23

-0,18

-0,11

-0,12

КА

0,28

-0,27

-0,21

-0,12

-0,14

АЧТВ

-0,34

0,32

0,25

0,23

0,19

РФМК

0,4

-0,18

-0,24

-0,30

-0,21

D-димер

0,54

-0,41

-0,37

-0,36

-0,31

МДА

0,31

-0,27

-0,16

-0,13

-0,14

эндотелин

0,39

-0,38

-0,35

-0,27

-0,23

При атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гематокрита, коэффицинтом атерогенности (r ±0,31-0,56), в меньшей степени – с триглицеридами, D-димерами и МДА (r±0,3-0,4). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с D-димерами (r ±0,31-0,54), менее выраженная – с гематокритом и эндотелином (r ±0,3-0,39), а также – с уровнем АЧТВ, РФМК и МДА (r ±0,31-0,37).

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования больных в острый период ишемического инсульта показал, что вне зависимости от патогенетического варианта инсульта существует ряд отклонений, аргументирующих применение при нем эфферентных методов лечения.

К этим отклонениям относятся изменения липидного обмена, повышающие риск развития ишемического инсульта, увеличение уровня эндотелина, свидетельствующего о выраженности эндотелиальной дисфункции. Кроме того, отмечен дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита», приводящий к повышению концентрации ТБК-активных продуктов и усугублению оксидативного стресса, являющегося одним из универсальных механизмов повреждения тканей организма. Немаловажное значение имеют выявленные изменения показателей гемостаза (увеличение концентрации D-димеров, укорочение АЧТВ) и реологических свойств крови. Особое внимание обращает на себя высокая частота повышения гематокрита у больных с ишемическим инсультом (почти у 2/3 больных - выше 45%). По нашим наблюдениям у пациентов с наличием факторов риска по инсульту Ht  выше 40% не может быть нормой. Н.Н.Фирсов и соавт.2008г. на основании расчетов и собственного опыта, считают оптимальный гематокрит-33%.

Исходя из вышесказанного, нами был применен метод плазмоцитафереза (ПЦФ), способствующего не только элиминации патогенетических субстратов из плазмы крови, но и за счет удаления эритроцитов - снижению гематокрита, ведущего в улучшению реологических свойств крови.

С целью оценки эффективности изучаемого метода 58 обследованным больным (I группа) на фоне базисного лечения (препараты, улучшающие мозговую гемодинамику, нейропротекторы, антигипоксанты, антиоксиданты и пр.) проводили ПЦФ на 1-е, 3-е и 7-е сутки от дебюта инсульта.  Во II группе, состоящей из 50 больных, применялась только базисная терапия.

Частота благоприятных исходов, характеризующихся регрессом клинической симптоматики инсульта, в I группе была достоверно больше на 16,5%, тогда как число больных без динамики было соответственно более низким.

Достоверное уменьшение тяжести инсульта по оценочным шкалам наблюдалось уже после 1-й процедуры ПЦФ в отличие от курса традиционного лечения, при котором достоверное изменение показателей по шкалам NIHSS, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо отмечалось, в основном, на 7-е сутки лечения. Динамика показателей по оценочным шкалам  в результате проведенных курсов была более существенной в I группе.

Возрастание индекса активности повседневной жизни Бартел в результате ПЦФ происходило менее существенными темпами, чем изменение показателей тяжести инсульта, и достоверное отличие от исходного уровня зарегистрировано после 2-й процедуры ПЦФ. Вместе с тем, увеличение было достоверно более существенным (p<0,05), у лиц, проходивших процедуры ПЦФ (на 17,4 баллов) по сравнению со II группой (на 9,0 баллов).

Клинические изменения сопровождались динамикой ряда показателей периферической крови, липидного спектра, гемореологии, свертывания, перекисного окисления липидов и эндотелина.

Так, исходная доля лиц с гематокритом выше 45% в I группе  составляла 70,7%, во IIгруппе  – 64%, что не имело достоверных различий. Доля  пациентов с гематокритом 45% и выше достоверно снизилось в I группе до 37,9% (p<0,0001), тогда как в II она снизилась лишь до 58% (p=0,007).Ht  сравнивали при поступлении и на 9день лечения.

Таблица 4.

Динамика клинических и лабораторных показателей в результате проводимого лечения

Показатель

Группа

Исходно

1-е сутки

3-и сутки

7-е сутки

21-е сутки

NIHSS, баллы

Осн.

18,6±0, 9

14,9±1,6*

12,1±1,1*

10,8±1,0

9,8±0,95

Контр.

18,2±1,0

17,6±1,8

15,4±1,2

13,6±1,2

11,3±1,05

Оригинальная шкала, баллы

Осн.

33,1±0,3

36,1±0,65

37,3±0,75*

38,2±0,8*

38,5±0,9

Контр.

33,4±0,35

34,5±0,7

34,9±0,9

35,8±0,9

37,4±0,85

Скандинавская шкала, баллы

Осн.

41,7±1,85

47,2±2,0

49,4±1,9

51,1±1,7

53,9±1,9

Контр.

40,9±2,0

42,5±2,2

44,8±2,05

47,2±1,9

49,5±1,95

Шкала Оргогозо, баллы

Осн.

54,8±1,6

57,6±1,8

58,7±1,7

60,4±1,9

61,8±1,7

Контр.

54,5±1,5

55,5±2,0

57±1,95

58,5±2,0

59,7±1,5

Индекс Бартел, баллы

Осн.

51,4±2,4

55,4±2,7

58,8±2,8

61,4±3,0

68,8±3,1

Контр.

53,5±2,6

54,2±2,9

55,9±3,1

57,9±3,4

62,5±3,4

Гематокрит, %

Осн.

46,5±0,8

42,8±0,9

41,5±0, 9*

40,5±0,9*

40,8±0,85*

Контр.

45,5±1,0

45,1±0,95

45,2±1,05

45,5±1,0

46,3±1,0

SpО2

Осн.

92,5±0,3

97,4±0,4*

97,6±0,35*

97,8±0,4*

97,5±0,4

Контр.

93,5±0,35

94,6±0,45

95,5±0,4

96,3±0,4

96,9±0,35

ОХ

Осн.

6,9±0,09

6,7±0,1

6,4±0,1*

6,2±0,09*

6,3±0,08*

Контр.

6,95±0,1

6,9±0,12

6,8±0,1

6,8±0,12

6,6±0,1

ХС ЛПНП

Осн.

4,6±0,15

4,4±0,18

3,9±0,15*

3,5±0,1*

3,4±0,15*

Контр.

4,6±0,12

4,6±0,15

4,5±0,17

4,3±0,1

4,2±0,15

ТГ

Осн.

2,1±0,09

2±0,1

1,5±0,12

0,9±0,1*

0,8±0,09*

Контр.

1,95±0,15

1,9±0,1

1,7±0,1

1,6±0,15

1,4±0,15

КА

Осн.

4,0±0,12

3,8±0,1

2,5±0,15*

1,7±0,1*

1,5±0,1*

Контр.

3,7±0,15

3,8±0,12

3,4±0,15

2,8±0,15

2,7±0,15

Эндотелитн

Осн.

0,2±0,02

0,13±0,025

0,11±0,025

0,08±0,025

0,07±0,02

Контр.

0,19±0,03

0,18±0,025

0,14±0,03

0,12±0,025

0,09±0,03

D-димеры

Осн.

0,37±0,025

0,3±0,035

0,26±0,03

0,21±0,03

0,18±0,025

Контр.

0,36±0,03

0,34±0,035

0,3±0,03

0,27±0,03

0,24±0,035

МДА

Осн.

4,85±0,09

3,9±0,1*

3,6±0,08*

3,1±0,1*

2,9±0,11*

Контр.

4,7±0,12

4,6±0,13

4,2±0,14

3,9±0,12

3,8±0,14

* - различия между I и II группами достоверны по t-критерию Стьюдента

В результате лечения с применением ПЦФ средний уровень гематокрита снизился после 2-й процедуры с исходного значения 46,5% до 41,5% (p<0,01) и сохранялся достоверно более низким, чем до лечения (40,5 и 40,8). Во II группе достоверных изменений уровня гематокрита не отмечено.

Уровень сатурации крови достоверно  повысился уже после 1-й процедуры  ПЦФ (с 92,5 до 97,4%, p<0,01), тогда как достоверные изменения SpО2 во II группе определены лишь на 3-и сутки (c 93,5 до 95,5%; p<0,05). Уровень насыщения кислородом артериальной крови в I группе оставался стабильным в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения. Во II  группе наблюдалось постепенное увеличение SaO2.

После 2-й и 3-й процедур ПЦФ удалость достичь снижения до референтных значений показателей липидного спектра (ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, КА), уровень которых сохранялся до конца лечения и был достоверно ниже, чем в группе контроля. Так, КА был исходно повышен в обеих группах  (4,0 - в I группе, 3,7 - во II группе). После 2-й процедуры КА снизился до референтных значений и составил 2,5, что было достоверно ниже исходного уровня (p<0,01). Дальнейшее снижение КА до 1,7 отмечено и после 3-й процедуры ПЦФ (p<0,01), при этом нормальный уровень данного показателя сохранялся до 21-го дня обследования. На фоне базисного лечения КА понизился до нормального значения на 7-е сутки (2,8; p<0,05), существенно не изменился к 21-м суткам обследования и был достоверно выше, чем в I группе (p<0,01).

Уровень эндотелина сыворотки снизился почти до нормальных величин уже после 1-й процедуры ПЦФ (0,13 фмоль/л) и к 21-м суткам постепенно уменьшился до 0,07 фмоль/л. Достоверное снижение того показателя до нормы в II группе зарегистрировано только на 7-е сутки лечения. Аналогичной была динамика значения D-димеров (специфических продуктов деградации фибрина, входящих в состав тромба), которое нормализовалось в I группе после 1-й процедуры ПЦФ, а во  II группе– на 7-е сутки.

Существенной также была динамика концентрации малонового диальдегида (продукта перекисного окисления липидов), достоверно снижающегося после каждой процедуры ПЦФ. Во II группе МДА достоверно снизился лишь на 3-и сутки наблюдения и в дальнейшем изменялся незначительно.

Наиболее объективная картина позитивных изменений в результате проведения процедур ПЦФ наблюдалась при проведении больным в динамике МР-исследования головного мозга  (Таблица 5). Так в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению со II группой  – 71,5% случаев (р<0,05), а также увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно, р<0,001).

Таблица 5

Динамика МР-изменений в процессе лечения

в I и II группе

МР-изменения

I группа (n=21)

II группа (n=14)

Достоверность различий

абс.

%

абс.

%

Размер очага

без изменений

11

52,4±10,9

7

50±13,4

2 =0,04; р=0,84

увеличился

1

4,8±4,7*

2

14,3±9,3

2 =4,18; р=0,04

уменьшился

9

42,8±10,8

5

35,7±12,8

2 =0,78; р=0,38

Перифокаль-ный отек

без изменений

3

14,3±7,6

3

21,4±10,9

2 =1,27; р=0,26

увеличился

0

0*

1

7,1±6,8

2 =5,43; р=0,02

уменьшился

18

85,7±7,6*

10

71,5±12,1

2 =5,18; р=0,023

Кровоток в зоне ишемии

без изменений

4

19,05±8,6* 

5

35,7±12,7

2 =6,16; р=0,013

увеличился

17

80,95±8,6*

8

57,1±13,2

2 =12,2; р<0,001

уменьшился

0

0 *

1

7,1±6,8

2 =5,43; р=0,02

* - различия между I и II группами достоверны по  2, рассчитанное  критическое значение 2 =3,84  при заданном уровне значимости р=0,05

Динамика МР-изменений головного мозга у больного Р., 1948 г.р., с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу от 16.02.2011 г., проходившего курс ПЦФ, представлена на Рисунке 1.


До лечения (17.02.2011)

После курса лечения (18.03.2011)

Рис.1. МР-исследование головного мозга больного Р.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о большей эффективности курса лечения с применением ПЦФ, проводимого в остром периоде ишемического инсульта. Положительная динамика характеризовалась не только более существенными клиническими изменениями, но и сдвигами клинико-лабораторных показателей, отмеченных уже после первых процедур ПЦФ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого применения ПЦФ в практике лечения острых цереброваскулярных заболеваний.

ВЫВОДЫ

    1. Анализ преморбидного фона атеротромботического и кардиоэмболического вариантов ишемического инсульта свидетельствовал, что наиболее часто ОНМК развивалось на фоне артериальной гипертонии. При этом нарушения ритма отмечены с достоверным преобладанием в группе с кардиоэмболическим вариантом инсульта (44,9%)
    2. Средние значения гематокрита составляли 45,6% - у больных с атеротромботическим инсультом  и  у 46,4%  обследованных – с кардиоэмболическим при существенной доле лиц со значением гематокрита 45% и выше (66,1% и  69,4% больных соответственно), что указывает на значимость высокого уровня гематокрита для развития ОНМК, который может рассматриваться как фактор риска ишемического инсульта.
    3. Оценка корреляционных взаимосвязей между клиническими проявлениями и клинико-лабораторными показателями выявил, что при атеротромботическом варианте инсульта тяжесть клинических проявлений в большей степени коррелировала с уровнем эндотелина, гематокрита, коэффицинтом атерогенности (r ±0,31-0,56). При кардиоэмболическом варианте максимальная корреляция клинической тяжести отмечена с D-димерами (r ±0,31-0,54), менее выраженная – с гематокритом и эндотелином (r ±0,3-0,39), а также – с уровнем гемоглобина, АЧТВ, РФМК и МДА (r ±0,31-0,37).
    4. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с ишемическим инсультом аргументировало применение плазмоцитафереза (ПЦФ), повысившего эффективность лечения, подтвержденную регрессом клинической симптоматики инсульта у 84,5% пациентов, на фоне достоверном уменьшении тяжести инсульта по шкалам NIHSS, Оригинальной, Скандинавской и Оргогозо.
    5. Положительная клиническая динамика на фоне проведения ПЦФ сопровождались достоверными позитивными сдвигами лабораторных показателей: снижением среднего уровня гематокрита до 40,8%; МДА до 2,9  мкмоль/л; оптимизацией показателей липидного обмена; снижением уровней эндотелина и D -димеров после 1-й процедуры ПЦФ  почти до референтных значений (0,13 фмоль/л и 0,3 мг/л соответственно) и к 21-м суткам – до 0,07 фмоль/л и 0,18  мг/л. В группе с традиционным курсом лечения динамика изменений была достоверно менее существенной.
    6. При проведении в динамике магнитно-резонансной томографии головного мозга в ангиографическом режиме в группе больных, проходивших ПЦФ, отмечена достоверно более высокая частота уменьшения перифокального отека (85,7% больных) по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение – 71,5% случаев, а также более высокая частота увеличения кровотока в зоне ишемии (80,95% и 57,1% соответственно).
    7. Динамика клинических показателей, данных лабораторного и инструментального исследования свидетельствовала о большей эффективности курса, включающего ПЦФ, в остром периоде ишемического инсульта, что подтверждалось увеличением частоты благоприятных исходов, на 16,5% по сравнению  с курсом общепринятого медикаментозного лечения.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В  первые сутки ишемического инсульта (острый период)  рекомендуется проведение комплекса клинико-лабораторных исследований, включающих определение показателей реологических свойств крови, гемостаза, системы «ПОЛ- антиоксидантная защита», эндотелина с целью уточнения тяжести инсульта, прогнозирования его течения и обоснования применения плазмоцитафереза.
  2. Учитывая наши наблюдения, целесообразно включение  в комплекс интенсивной терапии острого периода ишемического инсульта курса плазмоцитафереза. Курс состоит из 1-3 сеансов плазмоцитафереза. Сеанс проводится по следующему  протоколу:

  1-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 800 мл, эритроцитарная масса не возвращается; при первом заборе крови плазма удаляется, эритроциты отмываются физиологическим раствором (0,9 % NaCl) и оставляются в холодильнике при температуре 2-4С. Восполнение удаленной крови осуществляется со скоростью 30-40мл/мин  кристаллоидами с 25% избыточным объемом (500 мл удалено, введено 800 мл: 400 мл раствора Рингера и 40 мл физиологического раствора).

2-я процедура ПЦФ (3-е сутки): Забор 500 мл, восполнение 600 мл., эритроцитарная масса возвращается;

  3-я процедура ПЦФ: Забор 500 мл, восполнение 600 мл, возвращается эритроцитарная  масса.

Контроль Ht производится до процедуры и через час после нее, постоянно контролируются: АД, ЧСС, сатурации крови (SрО2) и ЧД.

3. Уточнены показания и противопоказания применения плазмоцитафереза при ишемическом инсульте.

  Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Зубцов В.Н. Применение экстракорпоральных методов лечения амбулаторным больным в условиях реанимационного отделения центральной районной больницы. / Зубцов В.Н.,Степанов А.Е.  //  Материалы VI  Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,  М.- 1998.- С.118.
  2. Зубцов В.Н. Эффективность плазмоцитафереза в лечении  ишемического инсульта / Зубцов В. Н., Платкевичус С. А.,Ватазин А. и др.  // Труды Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Ялта. - 2008.- С.332-334.
  3. Зубцов В.Н. Эффективность  плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта / Зубцов В.Н., Платкевичус С.А., Ватазин А.В.и др.  // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов, М. -2008.-С.36-38.
  4. Зубцов В.Н. Плазмаферез в терапии ишемического инсульта / Котов С.В., Зубцов В.Н.  // Врач. 2010. - №8. С.73-75.
  5. Зубцов В.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Зубцов В.Н. // Регион-надзор. – 2011.  - №1(37). – С.44-45.
  6. Зубцов В.Н. Клиническое обоснование применения плазмоцитафереза в лечении ишемического инсульта /  Котов С.В., Зубцов В.Н., Ватазин А.В.  // Врач. 2011. - №7. С.67-69.
  7. Зубцов В.Н. Клинико-лабораторные изменения и применение плазмоцитафереза при ишемическом инсульте /  Котов С.В.,  Зубцов В.Н.  // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -  2011. -№3. - С.77-82.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.