WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Авагимова

Оксана Васильевна

Персонифицированное применение природных

и преформированных лечебных физических факторов

в клинической реабилитации женщин раннего

репродуктивного возраста, страдающих

вторичной олигоменореей.

       Специальность:        14.03.11 – Восстановительная медицина,

                               спортивная медицина, лечебная физкультура,

                               курортология и физиотерапия

                               (медицинские науки).

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сочи – 2012

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и

преформированных физических лечебных курортных факторов на организм

человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гордон Кирилл Владиславович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ходасевич Леонид Сергеевич профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ «ВПО Кубанский государственный медицинский университет» (г.Краснодар);

кандидат медицинских наук

Поспелов Игорь Игоревич заведующий отделением профилактики и лечения патологии беременности МБУЗ «Городская больница № 9» (г.Сочи).

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (г.Волгоград).

Защита состоится «30» мая 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно - исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи), а с текстом

автореферата на сайте Минобрнауки РФ referat_vak@mon.gov.ru.

Автореферат разослан «12» апреля 2012 г.

Ученый секретарь                                                        Утехина

диссертационного совета                                        Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Состояние репродуктивного здоровья женщин в настоящее время характеризуется частым сочетанием полиэтиологичных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, что обусловливает: резкое снижение фертильности и качества жизни пациенток; развитие осложнений, требующих длительного лечения или применения дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения; высокий уровень акушерской и перинатальной патологии (Е.М. Вихляева, 2002; Э.К. Айламазян, 2006; В.В. Потин, 2008; И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян, 2010). Нарушения менструального цикла наряду с воспалительными заболеваниями являются одними из наиболее частых гинекологических заболеваний, что предопределяет неослабевающий интерес к их лечению и профилактике сопутствующих осложнений. В тоже время они могут являться и симптомами проявлений сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: вторичная олигоменорея характерна для клинического течения гиперпролактинемии, гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, ожирения, при этом степень нарушения менструального цикла усугубляется сопутствующими воспалительными заболеваниями органов малого таза (Т.В. Овсянникова, 1998; Т.Я. Пшеничникова и соавт.,  2002; В.Е. Радзинский, 2010).

Основными медицинскими аспектами данной междисциплинарной проблемы является фармакологическая полипрагмазия, недостаточный уровень комплаентности больных к рекомендованной терапии, необходимость системного подхода к коррекции гомеостатических нарушений, необходимость персонифицированного подхода к восстановлению специфических функций женского организма и лечению сопутствующих общесоматических заболеваний, частые осложнения и побочные эффекты нерациональной гормонотерапии, обусловливающие необходимость демедикализации процесса лечения  на фоне сохраняющейся потребности в коррекции различных звеньев патогенеза как основного гинекологического заболевания, так и сопутствующей экстрагенитальной патологии (И.И. Дедов, 2001; В.П. Сметник, 2003; В.Н. Серов, 2010; В.Е. Радзинский, 2011).

В этой связи логичен перенос акцента на немедикаментозные технологии восстановительной медицины, основанные на применении природных и преформированных физических лечебных факторов, обладающих системным воздействием на организм человека и обеспечивающих активацию процессов саногенеза, физиологичность коррекции взаимосвязанных гомеостатических нарушений, восстановление системы психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы у гинекологических больных (Л.В. Ткаченко, 2008; Н.А. Жаркин, 2010).

Степень разработанности проблемы. Методология фармакотерапии нарушений менструального цикла, лечения гиперпролактинемии и гипотиреоза, коррекции гиперадрогенных состояний у гинекологических больных хорошо разработана (Т.А. Назаренко, 1998; И.И. Дедов и соавт., 2004; И.Б. Манухин и соавт., 2010), однако в связи с высокой частотой сочетанного клинического течения и тесной патогенетической взаимосвязью данных гормональных нарушений сохраняется необходимость перманентной разработки новых методов лечения данных пациентов. Ведущие отечественные и зарубежные ученые указывают на тесную связь эндокринных и обменно-метаболических нарушений, предопределяющих осложненное течение гинекологических заболеваний, высокую частоту бесплодия и экстрагенитальных нарушений у данных пациенток (В.И. Кулаков и соавт., 2002; В.Н. Серов, 2005; Э.К.Айламазян и соавт., 2006).  Среди последних на особом месте стоит ожирение, которое одновременно является как причиной, так и следствием гормональных, обменно-метаболических, психо-вегетативных нарушений, что предопределяет  необходимость коррекции массы тела у больных с эндокринопатиями и нарушениями менструального цикла (И.И. Дедов и соавт., 2004; В.В. Потин и соавт., 2006).

Среди методов лечения данных видов эндокринных заболеваний лидирует гормонотерапия, однако ее побочные эффекты являются предметом постоянных научных дискуссий и промотором многочисленных исследований. Многие авторы указывают на необходимость изменения образа жизни, стереотипов пищевого поведения, повышения уровня физической активности, высокую эффективность применения природных физических лечебных факторов и ЛФК у гинекологических больных, страдающих ожирением (Г.Г. Мельниченко, Е.И. Романцова, 2004). Результаты отдельных научных исследований указывают на достаточную эффективность комбинированного применения климато- бальнео-, гидро- и физиотерапии у гинекологических больных с избыточной массой тела (В.Н. Серов, 1998; Т.В. Мельникова, 2005; К.В. Гордон, 2005; Н.В. Болотова, 2010; Л.А. Череващенко, 2010; Л.А. Ботвинева, 2010  Н.А. Жаркин, 2010). Однако, новые научные данные и современный уровень осмысления тесных взаимосвязей в сфере нейро-эндокринной регуляции специфических функций женского организма обусловливает поиск системных методов коррекции состояния репродуктивной системы у гинекологических больных, преимущественно основанных на применении природных и преформированных физических лечебных факторов.

Целью исследования явилась разработка системы персонифицированного лечения вторичной олигоменореи и профилактики эндокринного бесплодия на основе применения природных и преформированных лечебных физических факторов.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию профилактики и комплексного лечения нарушений менструальной функции, лежащих в основе развития женского эндокринного бесплодия в аспектах применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины.

Объектом исследования явились гинекологические больные репродуктивного возраста, страдавшие вторичной олигоменореей и  проходившие преемственное лечение в  ЛПУ г. Краснодара и здравницах Краснодарского края, включавшее низкодозовую фармакотерапию и персонифицированное применение природных и преформированных лечебных физических факторов,  дифференцированное в зависимости от особенностей этиопатогенеза нарушений менструальной функции и степени выраженности проявлений клинических предикторов эндокринного бесплодия.

Гипотеза исследования: учитывая, что неуклонная диссеминация неблагоприятных антропогенных и экологических факторов, нерациональное питание и снижение двигательной активности способствуют клиническим проявлениям предикторов нейро-эндокринной патологии репродуктивной системы, среди которых наиболее ранними выступают нарушения менструального цикла и ановуляция, лежащие в основе развития женского эндокринного бесплодия, а исключительно фармакологическая коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих гормональных и обменно-метаболических нарушений не всегда могут обеспечить наступление и физиологическое течение беременности, предлагаемые авторские схемы персонифицированного комбинированного применения природных (климато- и дифференцированная бальнеотерапия) и преформированных (последовательное назначение транскраниальной электронейростимуляции и КВЧ-терапии на биолигически активные точки акупунктуры) физических лечебных факторов, ЛФК и диетотерапии, как методов оздоровления, профилактики и лечения заболеваний, оказывающих системное воздействие на основные показатели гомеостаза,  могут способствовать более полноценной коррекции психо-вегетативных, нейро-эндокринных, иммунологических и биохимических механизмов, обеспечивающих реализацию репродуктивной функции у женщин.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

1. На основании критического анализа отечественных и зарубежных научных данных, а также результатов настоящего исследования уточнить распространенность, характер, значимость и особенности клинических проявлений экстрагенитальных эндокринопатий, осложненных вторичной олигоменореей и выступающих предикторами женского эндокринного бесплодия.

2. Оценить особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей  у больных с вторичной олигоменореей с нормальной и повышенной массой тела.

3. Уточнить лечебно-профилактическую эффективность медикаментозного лечения пациенток с вторичной олигоменореей, ассоциированной с эндокринными нарушениями в виде гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, на фоне нормальной и повышенной массы тела.

4. Разработать и апробировать систему персонифицированного применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении вторичной олигоменореи у больных с нормальной и повышенной массы тела.

5. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования оценить лечебно-профилактическую эффективность этапного лечения пациенток с вторичной олигоменореей с нормальной и повышенной массы тела.

Теоретической и методологической основой проведенного исследования явились научно-методические подходы, разработанные зарубежными и отечественными учеными, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями  (ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Пятигорским ГНИИ курортологии ФМБА России) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1990-2011 годы) ведущих отечественных и зарубежных эндокринологов, акушеров-гинекологов и специалистов по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии: И.И. Дедова, С.Ю. Калиниченко, Е.Н. Андреевой, А.А. Пищулина, В.Н. Серова, В.И. Кулакова, В.М. Стругацкого, Н.А. Жаркина, Л.В. Ткаченко, В.М. Боголюбова, Г.Н. Пономаренко, Б.Л. Винокурова, P. Grodstein, E.J. Hartz, P.N. Borboriak, P.G. Kopelman, S.S. Yen, и др.

Научная новизна исследования определяется тем, что автору в период 2007-2011 годов успешно удалось:

- уточнить распространенность и особенности клинических проявлений эндокринной патологии (гиперпролактинемии, гипотиреоза, гиперандрогении), осложненной вторичной олигоменореей и выступающих предикторами женского эндокринного бесплодия, у жительниц Краснодарского края, оценив при этом на достаточном статистическом материале (n=540) у данной группы гинекологических больных особенности психо-вегетативного статуса, гормонального фона, иммунологических и биохимических показателей;

- научно обосновать возможности дифференцированного применения технологий восстановительной медицины и компонентов курортно-рекреационного потенциала здравниц Кубани в комплексном лечении вторичной олигоменореи, обусловленной сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологией;

- впервые была разработана и успешно апробирована система персонифицированного применения современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов курортов Кубани с целью лечения нарушений менструального цикла и профилактики эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в том, что использование авторских модифицированных режимов применения природных (дифференцированные режимы климато- , йодобромной и сероводородной  бальнеотерапии) и преформированных (последовательные варианты назначения транскраниальной электронейростимуляции и КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры) лечебных физических факторов, а также ЛФК (в режимах нарастающей интенсивности) и диетотерапии на санаторно-курортном этапе в процессе комплексной коррекции показателей овариально-менструального цикла у больных с вторичной олигоменореей и повышенной массой тела обеспечивает выраженное повышение (по сравнению с традиционно применяемыми подходами) лечебно-профилактической эффективности комплексного лечения и сопровождается восстановлением фертильности у данной группы гинекологических больных репродуктивного возраста.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ факторов риска развития нарушений менструального цикла и предикторов эндокринного бесплодия у жительниц Краснодарского края, страдающих вторичной олигоменореей, и научно обоснована система дифференцированного применения избранных природных лечебных физических факторов, лечебной физкультуры, диетотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии на преемственных этапах их комплексного лечения в ЛПУ и здравницах Кубани.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования была разработана и на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) апробирована авторская  система  применения технологий восстановительной медицины, отличавшаяся от стандартно используемых лечебных схем  последовательным назначением комбинированных режимов транскраниальной электронейростимуляции,  КВЧ-терапии на фоне персонифицированной климато- и бальнеотерапии (сероводородная или йодобромная) в виде общих ванн и влагалищных орошений, а также включавшая элементы  фито- и диетотерапии, ЛФК и образовательную программу, ориентированную на формирование основ сохранения и укрепление репродуктивного здоровья, что в целом было направлено на оптимизацию процессов восстановления физиологических показателей менструальной функции, общего оздоровления и профилактики эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, утвержденного ВАК в формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350062, г. Краснодар, ул. Захарова 61; акт внедрения № 18 от 20.12.2011); ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника» Кубанского государственного медицинского университета (350021, Россия, г. Краснодар, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 3 от 18.01.2012); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 83 от 16.01.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д.14; акт внедрения № 194 от 26.12.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (134 отечественных и 88 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу и 6 рисунков.

Первая глава диссертации представляет критический анализ, посвященный обзору современных научных данных об этиопатогенезе нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия, а также современным методологическим подходам к проблеме комплексного лечения и восстановлению фертильности среди данной группы гинекологических больных. Вторая глава содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, предмет и объект исследования, единицы наблюдения и базы исследования, методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, дифференцированные методы лечения обследованных пациенток. В третьей главе автором приводится клиническая характеристика обследованных больных с вторичной олигоменореей, а также даётся научное обоснование дифференцированного применения природных физических лечебных факторов, ЛФК, диетотерапии и современные технологии аппаратной физиотерапии. Четвертая глава содержит описание  позитивной динамики изучавшихся клинико-функциональных и инструментально-лабораторных показателей на фоне этапного лечения данного контингента больных. В пятой главе полученные автором сравнительные данные по лечебно-профилактической эффективности применения природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе этапного персонифицированного лечения больных с вторичной олигоменореей с нормальной и повышенной массой тела.  Заключение диссертации включает в себя развернутое обсуждение полученных результатов исследования, из которого следуют  представленные выводы и подробные практические рекомендации по немедикаментозной профилактике инфертильности.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2007-2011) автор (как научный сотрудник Базовой акушерско-гинекологической клиники Кубанского государственного медицинского университета) лично осуществляла: непосредственное дифференцированное лечение больных нарушениями менструального цикла и различными формами женского бесплодия в стационаре, организацию лечебно-диагностических мероприятий; разработку и реализацию на санаторно-курортном этапе мероприятий по персонифицированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов, ЛФК и диетотерапии с целью коррекции психо-вегетативного, иммунного и гормонального статусов, восстановления физиологических показателей овариально-менструального цикла и достаточного уровня фертильности. При этом производилась статистическая обработка результатов исследования, составление таблиц, диаграмм и схем, а также реализовывались на практике схемы этапного лечения гинекологических больных раннего репродуктивного возраста.

Публикации. Автором опубликовано 12 печатных работ, в том числе 11 по теме диссертации включая монографию (5,8 п.л.) и 5 статей в научных журналах («Вестник СГУТиКД», «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры» и «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных сессиях XI и XII Научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2010, 2011), V и VI международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 2011, 2012). Работа прошла апробацию  на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии  ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России».

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту:

1. Среди предикторов эндокринного бесплодия у  жительниц Краснодарского края репродуктивного возраста, страдающих вторичной олигоменореей и имеющих избыточную массу тела, наибольшую частоту распространения имеют субклинический гипотиреоз, обусловленный недостаточным поступлением в организм йода, гиперпролактинемия и гиперандрогения, часто носящие сочетанный характер, что способствует как развитию у данной группы гинекологических больных метаболического синдрома, так и формированию системных нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции.

2. У больных с вторичной олигоменореей и повышенной массой тела отмечаются более выраженные неблагоприятные изменения психо-эмоционального статуса личности, нарушения вегетативного обеспечения деятельности, диспротеинемия и дислипидемия, нарушения соотношения субпопуляций лимфоцитов по сравнению с больными с нормальным индексом массы тела.

3. Без эффективной коррекции массы тела в ходе медикаментозного лечения пациенток с вторичной олигоменореей, ассоциированной с эндокринными нарушениями в виде гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, и активизации двигательной активности больных, медикаментозное лечение не обеспечивает стойкой нормализации менструальной функции и полноценного восстановления уровня фертильности.

4. Персонифицированное применение природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексном лечении вторичной олигоменореи у больных с повышенной массы тела обеспечивает стойкую нормализацию психо-вегетативных, биохимических и иммунологических показателей, что способствует повышению у них уровня фертильности.

5. Дополнение медикаментозного лечения дифференцированным применением природных и преформированных физических лечебных факторов на санаторно-курортном этапе обеспечивает повышение лечебно-профилактической эффективности восстановительной коррекции менструальной функции и уровня фертильности у пациенток с вторичной олигоменореей с повышенной массой тела.

Материалы и методы исследования и лечения

Базы исследования и единицы наблюдения. Работа была выполнена в БАГК КубГМУ в период с 2007 по 2011г. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач было проведено обследование и лечение  540 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет с вторичной олигоменореей (N 91.4 по МКБ-Х), обратившихся за медицинской помощью в клинику самостоятельно, или направленных на обследование и лечение женскими консультациями г. Краснодара и Краснодарского края.  Избыточная масса тела была выявлена у 324 (60,0%) обследованных, что предопределило расширение спектра диагностических мероприятий у данных пациенток. Основную группу наблюдения составили 277 пациенток, контрольную – 263 женщины, группы были сходны по распределению сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, возрасту и социальному статусу, что позволило считать их репрезентативными, а результаты исследования статистически достоверными. Медицинская реабилитация пациенток проводилась на базе гинекологического отделения ФГУ БАГК ГБОУ ВПО КубГМУ, МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также ряда санаториев федеральных курортов Краснодарского края.

В комплекс обследования входили: изучение анамнеза, исследование качества жизни (КЖ) с помощью опросника MOS SF-36 с определением физического и психологического здоровья, определение индекса массы тела (ИМТ – индекс Кетле) и отношения окружности талии к окружности бедер, характеризующего тип ожирения (абдоминально-висцеральный или глютео-феморальный), измерение артериального давления, оценка психо-эмоционального состояния личности с применением психологических тестов (САН, тестов Лурии и Дембо-Рубинштейна, госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и опросника депрессии Бека). Исследование вегетативного тонуса и индивидуальных параметров функционирования ВНС с использованием опросника Соловьевой-Вейна и метода кардиоинтервалографии с применением компьютеризированного аппаратного комплекса «Валента» (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997).

В начале и по окончании лечения у обследованных женщин исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000). У всех больных определяли состояние системы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции (уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (тестостерон, свободный тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, 17-гидроксипрогестерон) и гормонов щитовидной железы (трийодтиронин и свободный тироксин), эстрадиола, прогестерона и кортизола. Уровень гормонов оценивался на 5-7 и 20-22 дни менструального цикла. Для проведения гормонального исследования использовались наборы FSH IRMA, LH IRMA, PROLAKTIN IRMA (Чехия), РИО-Т4-ПГ, ИБОХ (Белорусь).

Осмотр гинеколога дополнялся эхографией малого таза и при необходимости молочных желез, которая выполнялась на аппарате Philips HD 11XE.  При выявлении сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) данной группе больных гинекологическое исследование дополнялось изучением состояния шейки матки, исследованием на наличие заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), реографией сосудов малого таза. Обследование в кабинете патологии шейки матки выполняли при помощи кольпоскопа Olimpus OCS 500.  Реографию сосудистого бассейна малого таза проводили на отечественном реоанализаторе РЕАН-131, подключенном к ПЭВМ типа IBM PC/AT в первую фазу менструального цикла.  С целью диагностики ЗППП использовались диагностические системы и тесты: тест система «Novim Diagnostica” (Германия) и «Sero ELISA Chlamidia»  (Savyon Diagnostic Ltd Израиль); Micoplasma IST2 Bio Merieux (Франция); “Biocult – GC” Orion Diagnostica, “Gonolineduo” Bio Merieux“Api-NH” Bio Merieux.

Наличие острого и подострого клинического течения ВЗОМТ, гидро- и сактосальпингсов, четких клинических признаков генитального эндометриоза  или миомы матки, локализованных форм фиброаденоматоза молочных желез, гиперандрогения надпочечникового генеза на фоне клинически выраженных адреногенитального синдрома или классической формы дисфункции коры надпочеников,  как и выявление стандартных противопоказаний для проведения санаторно-курортного лечения являлись критериями исключения больных из исследования.

Учитывая высокий процент среди обследованных больных с повышенной массой тела для выявления метаболического синдрома проводилось биохимическое исследование, которое включало стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе, определение общего белка, печеночных ферментов, показателей липидограммы (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), по стандартным методикам, утвержденным МЗ и СР РФ. Оценку состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальдегида; показателей концентраций диеновых конъюгатов, церулоплазмина, каталазы в сыворотке крови.

Пациенткам с избыточной массой тела при помощи анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс» с программным обеспечением по ТУ 9441-003-33682701-97 (Рег.удост. МЗ РФ № ФСР 2007/01219 от 26.11.2007; ЗАО Нучно-техн. Центр 2МЕДАСС», Россия) проводилась биометрическая оценка состава тела (биоимпедансный анализ) с определением ИМТ, жировой массы, нормированной по росту, тощей массы, активной клеточной массы, доли активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы, удельного основного обмена (ккал/кв.м./сут) и основного обмена (ккал./сут.), общей жидкости, внеклеточной жидкости с итоговой классификацией по проценту жировой массы. Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М, с оценкой иммуно-регуляторного индекса (ИРИ). При наличие показаний пациентки были проконсультированы эндокринологом, терапевтом, окулистом, невропатологом, диетологом, с которыми согласовывался план лечебных мероприятий на санаторно-курортном этапе лечения. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

Методы лечения.

Результаты обследования больных предопределили разделение основной и контрольной подгруппы в зависимости от особенностей клинических проявлений нарушений гормонального фона и ИМТ, что обусловило различия лечебных комплексов, примененных данным пациенткам на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения (таблица 1).

Все пациентки (контрольной и основной группы) с диагностированными сопутствующими вторичной олигоменорее гормональными нарушениями на амбулаторно-поликлиническом этапе получали стандартное медикаментозное лечение: каберголин (достинекс) при гиперпролактинемии; йодсодержащие фармпрепараты или БАДы при субклиническом гипотиреозе вследствие йодной недостаточности; оральные контрацептивы с гестагенами с антиандрогенным эффектом (дроспиренон) при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении. Больным с повышенной массой тела назначались диетотерапия, гигиеническая гимнастика и занятия в тренажерном зале (беговая дорожка, велокардиотренажеры, занятия аэробными видами спорта в режиме нарастающей физической нагрузки,  с контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ходе физических упражнений и артериального давления (АД) по показаниям), терапевтом по показаниям части больных назначался орлистат.

Таблица 1. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от

сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии ( в %).

Пациентки с

вторичной

олигоменореей

(N 91.4 по МКБ-Х)

Основная группа

n=277

Контрольная группа

n=263

Всего

n=540

Нормальная

масса

тела

n=112

Повышенная

масса тела

(Е 66.0)

n=165

Нормальная

масса

тела

n=104

Повышенная

масса тела

(Е 66.0)

n=159

Больные с нормальными показателями гормонального фона

34,8%

10,9%

26,0%

13,8%

19,6%

Транзиторная гиперпролактинемия (Е 22.1)

27,7%

15,2%

32,7%

17,0%

21,7%

Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (Е 02)

15,2%

48,5%

20,1%

52,2%

37,2%

Гиперандрогения

(яичникового или смешанного генеза)

22,3%

25,5%

21,2%

17,0%

21,5%

В отличие от пациенток контрольной группы больным основной группы наблюдения в комплексное лечение нарушений менструального цикла и профилактику эндокринного бесплодия включался санаторно-курортный этап лечения, сущностное наполнение лечебных схем которого дифференцировалось в зависимости от ведущего сопутствующего эндокринного заболевания в анамнезе и массы тела пациентки (таблица 2). Больные основной группы без признаков нарушений гормонального фона получали климатотерапию в умеренно-тренирующием режиме, сероводородную бальнеотерапию, ЛФК, фито- и КВЧ-терапию,  транскраниальную электронейростимуляцию (ТЭС).

Климатотерапия включала: аэроотерапию в виде воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 – не ограничивается); гелиотерапию в виде солнечных ванн (суммарной радиации от 1/4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии (сухие и влажные воздушные ванны); морские купания (при T морской воды не ниже 18-20С – 3-4 мин.; 21-23С – 4-6 мин; 24-26С – 15-25 мин.) в теплое время года, которые в прохладное время года пациенткам заменялись плаванием в бассейне.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (у пациенток с нормальной массой тела) и интенсивного, тренирующего (у больных с повышенной массой тела) режима физической активности, ежедневной лечебной гимнастики, а также занятий в тренажерном зале 2 -3 раза в неделю с энергозатратами в пределах от 200 до 450 ккал. за одну тренировку (по методикам В.В. Абрамченко и В.М. Болотских (2007).

Таблица 2. Алгоритмизация дифференцированного назначения физио- и бальнеотерапии при восстановительной коррекции менструальной функции у больных с вторичной

олигоменореей (N 91.4 по МКБ-Х) и эндокринными заболеваниями в анамнезе с

нормальной и повышенной массой тела.

Сопутствующие нарушения гормонального фона

Основная группа (n=277)

Нормальная масса тела

Повышенная масса тела

(Е 66.0)

Транзиторная гиперпролактинемия (Е 22.1)

Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на БАТ акупунктуры, ЛФК, арома- и фитотерапия.

Сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия.

Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (Е 02)

Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на БАТ акупунктуры, ЛФК, ТЭС, питьевые минеральные воды, фитотерапия.

Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия, питьевые минеральные воды.

Гиперандрогения (яичникового или смешанного генеза)

Йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, КВЧ-терапия на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке, ЛФК, ТЭС, фитотерапия.

Сероводородная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений, ТЭС, ЛФК в трени-рующем режиме, контрастные ванны или гидромассаж, фитотерапия, питьевые минеральные воды.

Сероводородные или йодобромные ванны, как элемент этапа медицинской реабилитации, назначались при температуре 370С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день. Концентрация йодоброма при отпуске бальнеопроцедур использовалась постоянная, а сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50-100-150-100 мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температуре воды 39-400С в течение 10-15 минут, на курс 8 процедур, через день.

Выбор методов современной аппаратной физиотерапии диктовался необходимостью оказания системного воздействия на организм женщин, а также коррекции функции гипоталамических структур, играющих ведущую роль как в нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции, так и энергетического обмена. Последнее было особенно востребовано у больных с сочетанием вторичной олигоменореи и ожирения. Физиотерапевтическое воздействие включало дифференцированные режимы назначения КВЧ-терапии, которая проводилась с использованием аппарата КВЧ-ИК-терапии «Стелла-БФ-1» (Новосибирск). Транскраниальная электростимуляция осуществлялась с применением электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Трансаир-01» или АМО-АТОС-Э (ООО «ТРИМА», г.Саратов; Регистрационное удостоверение МЗ и СР РФ № ФСР 209-04 781), силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс от 5 до 10 процедур.

Обязательным компонентом комплексного лечения пациенток основной группы с вторичной олигоменореей и избыточной массой тела являлась коррекция пищевого стереотипа, включавшая постепенный переход на гипокаллорийную диету и обучение пациенток основам рационального питания с закреплением комплекса навыков здорового образа жизни и в период после санаторно-курортного лечения. На санаторно-курортном этапе лечения также активно использовалась ароматерапия с использованием тяжелых фракций натуральных эфирных масел (смесь ЭМ «Антистресс», производства ООО «Ирис», г.Москва) и фитотерапия в виде сборов лечебных трав, произрастающих преимущественно в Краснодарском крае (рекреационные зоны курортов Горячий ключ и Красная Поляна (горно-климатический курорт Сочи).

Обсуждение полученных результатов исследования.

Проспективное изучение катамнестических данных и историй болезни пациенток, обратившихся за медицинской помощью по поводу вторичной олигоменореи в БАГК КубГМУ позволило констатировать, что у подавляющего числа больных (80,4% случаев) имели место разнообразные предикторы нарушений менструальной функции, которые не получили должной оценки самой пациенткой (74,4 % больных с субклиническими проявлениями гипотиреоза и 76,7% пациенток с андрогенной дерматопатией не обращались к профильным специалистам) или не были своевременно выявлены и скорректированы в ходе предшествующего обследования и лечения. До обращения в клинику женщины получали симптоматическое лечение на протяжении 1,5 – 5 лет (в среднем 2,7+0,12 года) без стойкого эффекта в отношении экстрагенитальных жалоб, в течение которых отмечали прибавку массы тела, ухудшение качества ногтей и волос, рецидивы проявлений акне на коже лица, снижение физической работоспособности, усиление выраженности психо-вегетативных жалоб. Обратиться же за медицинской помощью к гинекологу их вынудили лишь перманентно возникающие и прогрессирующие нарушения менструального цикла по типу олигоменореи.

На амбулаторно-поликлиническом этапе после проведенного клинико - лабораторного исследования нам удалось выявить наиболее типичные варианты сопутствующих гормональных нарушений у 434 (80,4%) больных с вторичной олигоменореей, постоянно проживающих в Краснодарском крае: транзиторная гиперпролактинемия диагностировалась у 21,7% обследованных, субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности в 37,2% случаев, гиперандрогения различного генеза у 21,5% женщин. При этом в 40,3% случаев данные нарушения гормонального фона имели сочетанный характер. Ожирение, преимущественно обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов было диагностировано у 324 (60,0%) обследованных женщин с вторичной олигоменореей (схема 1). Среди них ИМТ составил от  25,4 до 36,6 (в среднем 25,4+3,1), при этом по данным биометрии отмечалось не только повышение массы жировой ткани, но и снижение скелетно-мышечной массы в среднем до 18,5+1,34 кг., достоверная тенденция к уменьшению ее доли в составе тела до 43,5% ( при норме от 43,1 до 51,1%), повышение соотношения объемов талии и бедер до 0,78, активной клеточной массы, жировой массы, нормированной по росту (таблица 6).

У обследованных нами пациенток нарушению менструального цикла и гормонального фона сопутствовали снижение показателей качества жизни, неблагоприятные изменения психо-эмоционального состояния, вегетативного обеспечения деятельности. При оценке психоэмоционального статуса были выявлены определенные различия в профилях личности у пациенток с гиперпролактинемией, субклиническим гипотиреозом и гиперандрогенией, однако в целом у 92,2% отмечалось субкомпенсированное психоэмоциональное состояние по данным теста САН (в среднем 141,4+4,8 балла), тревожные и депрессивные состояния (19,7+1,7 балла по шкале Бека), что нашло свое подтверждение как в снижении качества жизни (PCS составило 39,4+3,8 балла, а MCS – 35,6+3,8 балла, при границах нормальных значений в 45-55 и 40-50 баллов соответственно), так и выявленных при проведении кардиоинтервалографии нарушениях вегетативного обеспечения деятельности, проявлявшегося повышением активности парасимпатического отдела ВНС у 84,6%. Оценка адаптационных реакций по Гаркави указывала на повышение доли неполноценных реакций у 76,6% обследованных.

В ходе биохимического исследования в 38,5% случаев была выявлена дислипидемия, проявлявшаяся снижением уровня ЛПВП до 1,04+0,02 ммоль/л на фоне повышения концентраций общих липидов, холестерина до 5,34+0,5 ммоль/л и ЛПНП до 3,3+0,5 ммоль/л, при этом степень выраженности нарушений жирового обмена кореллировала с ИМТ. У этих пациенток отмечалось повышение уровня перекисного окисления липидов и напряжение в системе антиоксидантной защиты, подтверждавшееся повышением уровней малоновых деальдегидов липидов и эритроцитов, диеновых коньюгатов, каталазы и церулоплазмина (таблица 4). Нарушения углеводного обмена были выявлены у 56,3% обследованных, у которых в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста диагностировали низкие показатели гликемии, характеризовавшиеся «плоской кривой», типичной для стимулированной гиперинсулинемии.

У 41,5% больных отмечались патологические изменения иммунного статуса в виде снижения абсолютного и относительного содержания CD8 и  CD19-лимфоцитов, нарушения соотношения уровней субпопуляций Т-лимфоцитов с соответственным повышением иммунорегуляторного индекса (таблица 5).

На амбулаторно-поликлиническом этапе в ходе проведения медикаментозной терапии, продолжавшейся от 2 до 6 месяцев, у всех больных основной и контрольной групп отмечалась нормализация гормональных показателей, а у пациенток с гиперандрогенией в анамнезе отмечалось и достоверное улучшение дерматологических показателей. В тоже время восстановление физиологических показателей менструальной функции было достигнуто только у 34,1% больных, недостаточность лютеиновой фазы по данным тестов функциональной диагностики и снижение уровня прогестерона сохранялось у 71,1% пациенток, ановуляторный менструальный цикл отмечался в 27,7% случаев. Однако снижение массы тела у пациенток с повышенным ИМТ отмечалось только в 32,7% случаев, составив 1,45+0,87 кг. и не носило статистически достоверный характер. Сохранялись и многие из жалоб больных: на быструю физическую и психологическую утомляемость, плохой сон, раздражительность, плаксивость, ломкость ногтей, головные боли при перемене погоды.

Медикаментозное лечение больных контрольной группы сопровождалось назначением низкокалорийной диеты, ЛФК, а у 34,1% женщин, которые не были заинтересованы в беременности, была продолжена гормональная контрацепция. Пациентки основной группы наблюдения направлялись на санаторно-курортное лечение в здравницы федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, где проходили лечение, дифференцированное в зависимости от индивидуальных особенностей гормонального фона и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. После завершения курса СКЛ у этих пациенток отмечались статистически достоверные позитивные изменения показателей психо-вегетативного статуса. На фоне сохраняющихся индивидуальных отличий в профилях личности у пролеченных женщин отмечались: повышение уровней самочувствия, активности и настроения (результаты теста САН составили 187,4+12,5 балла), снижение уровней тревожности и показателей депрессии по шкале Бека до 9,4+1,5 балла, отмечался рост показателей качества жизни – PCS  в среднем составил 48,3+1,5, а MCS – 42,7+2,1 балла (p<0,05). На этом фоне была отмечена нормализация соотношения быстрых, медленных и сверхмедленных волн на кардиоинтервалографии, а также снижение в среднем изначально повышенного индекса напряжения (на 24,6+3,4%) и амплитуды моды (на 41,8+2,1%), что в целом указывало на этом фоне на восстановление вегетативного равновесия.

Интегративная оценка состояния защитно-приспособительных механизмов гомеостаза по методу Гаркави выявила повышение уровней реактивности и количества полноценных реакций, среди которых у 60% обследованных преобладали реакции повышенной активации. Курс санаторно-курортного лечения благотворно отразился и на гормональном фоне пациенток основной группы, у которых в отличие от контрольной группы в 83,4% случаев отмечалось повышение уровня эстрадиола и прогестерона до нормальных значений, овуляторные менструальные циклы (91,7% пациенток), повышение в пределах нормальных значений тироксина, снижение соотношения ЛГ к ФСГ в среднем до 1,24+0,02 (p<0,01), уменьшение концентрации тестостерона до 2,4+0,6 нмоль/л (p<0,05) (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная оценка динамики показателей гормонального фона у больных контрольной группы, не принимавших ОК с целью регуляции менструального цикла, и больных основной группы.

Показатели гормонального статуса

Основная группа

Контрольная группа

До СКЛ

После СКЛ

После лечения

ФСГ (2-10 мМЕ/мл)

6,34+0,35

4,34+0,35*

6,37+0,84

ЛГ (2,3-15 мМЕ/мл)

9,12+0,13

5,32+0,13*

8,89+0,43

Пролактин (120-500 мМЕ/мл)

424,1+12,2

314,1+11,4*

457,3+6,4

ТТГ (1.0-3,5 мМЕ/л)

3,14+0,35

1,73+0,28**

2,65+0,28

Т 4 (90-141 нмоль/л)

92,1+8,13

132,1+8,13*

101,4+5,89

Эстрадиол  (150-480 пмоль/л)

104,1+12,2

324,1+8,4*

174,1+10,7

Прогестерон (9-83 нмоль/л в лютеиновую фазу)

22,1+9,16

42,1+5,13*

25,4+8,89

Тестостерон (1,0-2,5 нмоль/л

2,14+0,35

1,73+0,18*

2,25+0,88

Примечание: при * - p<0,01, при ** - p<0,001.

Персонифицированное применение природных и преформированных физических факторов оказало позитивное воздействие на спектр биохимических показателей: из 165 пациенток с повышенной массой тела из состава основной группы у 87,8% пациенток снизилась масса тела,  у 74,5% обследованных улучшились показатели углеводного обмена, в 83,6% случаев выявлено снижение общего холестерина, повышение концентраций ЛПВП и снижение уровня ЛПВП. У всех больных снижалась активность ПОЛ на фоне оптимизации состояния АОС, проявлявшаяся снижением на 44,3+1,3% изначально повышенной концентрации каталазы и нормализацией уровня церулоплазмина (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная оценка биохимических показателей у больных контрольной группы и пациенток из состава основной группы наблюдения на фоне персонифицированного комплексного лечения.

Показатели и их нормальные значения

Основная группа

(n=277)

Контрольная группа (n=263)

До СКЛ

После СКЛ

После лечения

Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л

5,34+0,35

4,67+0,54

5,27+0,84

ЛПНП  2,60-4,32 ммоль/л

3,31+0,13

2,49+0,56

3,29+0,43

ЛПОНП 0,26-1,04 ммоль/л

0,98+0,24

0,68+0,01

0,87+0,01

ЛПВП  1,16-1,68 ммоль/л

1,03+0,35

1,49+0,17

1,05+0,29

Триглицериды  0,40-1,71 ммоль/л

2,01+0,94

1,19+0,13

1,89+0,39

Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л

46,5±1,8

34,6±1,2

41,6±1,2

Церулоплазмин  0,340+0,009 г/л

0,311±0,12

0,337±0,12

0,315±0,12

Диеновые  коньюгаты 1,56+0,14 ед

2,6±0,07

1,6±0,049

2,4±0,06

МДА – эритроцитов  39,5+0,92 нмоль/мл эритр. массы

58,6±3,22

36,8±2,78

46,8±1,74

МДА – липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов

11,34±1,4

9,20±2,23

12,29±1,4

Учитывая, что функциональное состояние иммунной системы тесно связано с системными процессами гипоталамо-гипофизарной регуляцией гомеостаза в целом и репродуктивной системы в частности, вполне логично, что нормализация психо-вегетативных, гормональных и биохимических показателей сопровождалась восстановлением соотношения Т- и В-лимфоцитов, а также их субпопуляций у 78,7% женщин, что отразилось в повышении ИРИ до 1,35±0,03 (против 1,26±0,06 в контрольной группе) и позитивно сказалось на сопутствующей гинекологической патологии (таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная оценка иммунологических показателей.

Показатели иммунного статуса

Основная группа

(n=277)

Контрольная группа (n=263)

До СКЛ

После СКЛ

После лечения

Лейкоциты, х109/л

9,16±0,67

6,09±0,44**

9,46±0,30

Лимфоциты

18,21±1,49%

27,38±1,97%*

24,20±3,55%

CD3+-лимфоциты ( Т-лимфоциты)

18,21±1,49%

35,0±1,2%**

29,0±1,4%

CD20+-лимфоциты (В-лимфоциты)

7,6±0,4%

11,0±1,4%**

9,0±1,8%

CD4+-лимфоциты (Т-хелперы)

15,4±0,7%

23,5±1,2%**

19,0±1,7%

CD8+ -лимфоциты (Т-супрессоры)

15,4±0,7%

17,0±1,2%**

15,0±1,3%

CD16+-лимфоциты

(натуральные киллеры)

9,6±0,9%

11,4±1,8%

10,0±1,1%

CD4/ CD8

1,29±0,07

1,35±0,03**

1,26±0,06

Примечание: при  * - p<0,01, при  ** - p<0,001.

Так как 60% обследованных имели повышенную массу тела, обусловленную в том числе и проявлениями предикторов нейро-эндокринной патологии, большой интерес представлял сравнительный анализ динамики показателей биометрии на фоне коррекции гормонального фона с применением гормонотерапии, а также персонифицированных схем комбинированного применения природных и преформированных физических факторов. Сравнительная оценка указала на снижение ИМТ, абсолютных и относительных показателей жировой массы, индекса талия/бедра, рост тощей и активной клеточной массы, внеклеточной и внутриклеточной жидкости более выраженное среди пациенток основной группы наблюдения (таблица 6).

Таблица 6. Динамика показателей биометрии на фоне лечения у больных с повышенной массой тела из состава основной и контрольной групп.

Показатели, характеризующие состав тела (ед.измерения)

Основная группа

(n=277)

Контрольная группа (n=263)

До СКЛ

После СКЛ

После лечения

Индекс массы тела

25,7+2,45

21,2+1,04**

24,4+2,67

Жировая масса (кг)

нормированная по росту

28,4+2,09

22,4+1,02*

26,4+3,09

Тощая масса (кг)

36,4+3,71

35,3+2,12*

37,4+2,75

Активная клеточная масса (кг)

19,6+1,32

20,1+1,34

21,6+2,32

Доля активной клеточной массы (%)

53,7+2,78

57,2+1,24*

56,7+0,78

Скелетно-мышечная масса (кг)

18,7+1,56

19,1+0,56

19,4+1,56

Доля скелетно-мышечной массы (%)

51,3+2,78

54,3+0,34

51,8+2,78

Общая жидкость (кг)

31,2+1,23

29,1+1,34

32,3+1,23

Внеклеточная жидкость (кг)

10,3+1,23

9,4+0,56

11,0+1,23

Соотношение талия/бедра

0,79+0,05

0,69+0,01**

0,74+0,08

Примечание: при  * - p<0,01, при  ** - p<0,001.

Таблица 7. Лечебно-профилактическая эффективность апробированных комплексов лечения больных с вторичной олигоменореей.

Группы наблюдения

Динамика клинического состояния, p<0,05.

Значительное улучшение

Улучшение

Без

динамики.

Рецидив

НМЦ

Основная группа

54,2%

31,0%

11,2%

3,6%

Контрольная группа

26,2%

28,1%

30,4%

15,2%

В целом, полученные данные позволили отметить более высокую лечебно-профилактическую эффективность комплексных методов лечения больных с вторичной олигоменореей, которые включали персонифицированное применение природных и преформированных физических факторов в здравницах Краснодарского края (таблица 7).

Опираясь на разработанные нами критерии можно было констатировать, что среди пациенток основной группы наблюдения со значительным улучшением из здравниц было выписано 54,2% больных, с улучшением – 31,0% пациенток, без существенной динамики – 11,2% женщин, что статистически достоверно отличалась от показателей клинического течения основного и сопутствующих заболеваний у больных контрольной группы.  Последнее подтверждалось как статистическими данными, приведенными в таблицах № 3-6, так и  отдаленными результатами, указывающими, что из числа 204 в основной группе и 152 женщин в контрольной группе наблюдения, которые были заинтересованы в беременности, она наступила соответственно в 81,4% и 62,5% случаев,  при этом сроки восстановления фертильности и частота наступления беременности у больных основной группы была достоверно выше. Статистически достоверно чаще в контрольной группе по сравнению с пациентками из состава основной группы наблюдения отмечалась угроза прерывания беременности (10,5% и 4,8% соответственно, p<0,01) и самопроизвольные аборты в сроках до 12 недель (18,9% и 3,0% соответственно, p<0,01), анемия беременных (58,9% и 24,1% соответственно, p<0,001), фетоплацентарная недостаточность (47,4% и 18,7% соответственно, p<0,001), гестозы беременных осложнения в родах. Срочные роды произошли у 93,4% женщин в основной и у 70,5% больных в контрольной группе наблюдения.

Таким образом, системный подход к коррекции менструальной функции, учитывающий своеобразие взаимосвязанных нарушений психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы и базирующийся на сочетании традиционной гормонотерапии и  задействовании курортного потнециала Краснодарского края, предполагающим активное применение природных лечебных факторов, лечебной физкультуры, дието- и фитотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии, способствует более стойкому восстановлению специфических функций женского организма и является надежным методом профилактики эндокринного бесплодия.

Выводы.

1. Среди предикторов эндокринного бесплодия у жительниц Краснодарского края репродуктивного возраста, страдающих вторичной олигоменореей,  наибольшую частоту распространения имеют субклинический гипотиреоз, обусловленный недостаточным поступлением в организм йода  - 37,2 % случаев, гиперпролактинемия - 21,7% случаев и гиперандрогения – 21,5 % случаев,  способствующие формированию избыточной массы тела у 60 % пациенток данной группы гинекологических больных. Сочетанный характер эндокринных нарушений и психо-вегетативного статуса способствует как формированию системных нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции, так и развитию в 43,7% случаев начальных лабораторных и клинических признаков метаболического синдрома.

2. У больных с вторичной олигоменореей с избыточной массой тела в 92,2 % случаев отмечаются более выраженные неблагоприятные изменения психо - эмоционального статуса личности, нарушения вегетативного обеспечения деятельности - у 84,6% пациенток, в 40,6% случаев - диспротеинемия и дислипидемия, а нарушения соотношения субпопуляций лимфоцитов - у 79,1% больных, что превышает частоту встречаемости этих нарушений у больных с нормальным индексом массы тела более чем в 2,4 раза.

3. Коррекция массы тела в ходе амбулаторно-поликлинического и санаторно-курортного этапов комплексного лечения пациенток с вторичной олигоменореей, ассоциированной с эндокринными нарушениями в виде гиперпролактинемии, гипотиреоза и гиперандрогении, способствует нормализации менструальной функции и восстановлению овуляции в 91,7% случаев, поддержанию уровня фертильности, обеспечивающего наступление беременности у 81,4%  заинтересованных в ней женщин, что на 18,9% превышало показатели контрольной группы.

4. Применение климато- и бальнеотерапии, ЛФК, дието- и фитотерапии в сочетании с персонифицированной аппаратной физиотерапией (транскраниальная электронейростимуляция и дифференцированные методики КВЧ-терапии) в комплексном лечении вторичной олигоменореи у больных с повышенной массы тела в 85,2% случаев обеспечивает стойкую нормализацию психо-вегетативных, биохимических и иммунологических показателей, что способствует повышению у них уровня фертильности в течение первого года наблюдения на 35,1% по сравнению с пациентками контрольной группы, получавшими стандартное лечение.

5. Дополнение медикаментозного лечения дифференцированным применением природных и преформированных физических лечебных факторов на санаторно-курортном этапе обеспечивает существенное повышение лечебно-профилактической эффективности коррекции показателей репродуктивной системы, снижает в 4,2 раза частоту рецидивов нарушений менструального цикла и способствует повышению уровня фертильности у пациенток с вторичной олигоменореей.

Рекомендации.

С целью сохранения высокого уровня фертильности и профилактики эндокринного бесплодия у женщин репродуктивного возраста, имеющих субклинические признаки эндокринных нарушений, рационально применение расширенных диагностических алгоритмов с целью выявления комплекса предикторов нарушений репродуктивной функции. При их выявлении  целесообразно формирование персонифицированных алгоритмов оздоровления, профилактики или комплексного лечения с использованием ЛФК,  дието- и фитотерапии, таких современных методов аппаратной физиотерапии, как транскраниальная электронейростимуляция и КВЧ-терапия, оказывающих системное многофакторное  воздействие на различные звенья гомеостаза, а также курсов санаторно-курортного лечения, включающих широкое использование природных (аэро-, гелио-, талассотерапия, дифференцированные в зависимости от особенностей клинического течения основного и сопутствующих заболеваний виды сероводородной или йодобромной бальнеотерапии) физических лечебных факторов. Коррекция психо-вегетативного фона, нормализация массы тела и основных показателей углеводного и жирового обмена являются неотъемлимыми условиями стойкого восстановления овуляторно-менструального цикла и профилактики бесплодия, а также акушерской и перинатальной патологии.

Здравницы Краснодарского края располагают достаточным курортно-рекреационным потенциалом для проведения дифференцированного санаторно-курортного лечения гинекологических больных с нарушениями менструальной функции, что предопределяет необходимость их круглогодичного задействования в процессе оздоровления женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Авагимова О.В. Климато - бальнеологические лечебные факторы курортов Кубани в восстановительной коррекции предикторов патологии женской репродуктивной системы. [Текст] / О.В. Авагимова, И.Э. Асланян, А.М. Чулкова. // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы XI науч.-практ. конф.-Сочи, 2010.- С.7-9 (личн. вклад 0,1 п.л.).

2. Авагимова О.В. Перспективы медицинской реабилитации больных с эндокринным бесплодием на санаторно-курортном этапе. [Текст] / О.В. Авагимова, В.А. Крутова, К.В. Гордон. // Санаторно-курортная реабелитация: Материалы XII науч.-практ. конф.-Сочи, 2011.- С.37-38 (личн. вклад 0,1 п.л.).

3. Авагимова О.В.  Комплексное лечение предменструального синдрома. Текст] / С.А. Куриленок, О.В. Авагимова, Т.А. Морева. // Репродуктивная медицина: Материалы V международного медицинского Конгресса.- Москва, 2011.- С.23-25 (личн. вклад 0,1 п.л.).

4. Авагимова О.В. Роль ультразвукового исследования при проведении офисной гистероскопии у женщин с бесплодием. [Текст] / Т.В. Соболь, Н.Н. Подмогильный, О.В. Авагимова.// Репродуктивная медицина: Материалы VI международного медицинского Конгресса.- Москва, 2012.- С.35-36 (личн. вклад 0,1 п.л.).

5. Авагимова О.В. Пути восстановления репродуктивной функции у пациенток с эндокринным генезом инфертильности. [Текст] / О.В. Авагимова, В.А. Крутова. // Трудный пациент.- 2010, № 8.- С.25-29 (личн. вклад 0,1 п.л.).

6. Авагимова О.В. Научное обоснование методологии применения природных физических лечебных факторов Краснодарского края  в охране женского репродуктивного здоровья. / О.В. Авагимова, К.В. Гордон, В.А. Крутова. //Вестник Сочинского государственного университета туризма и курортного дела -реценз.научн.-практ.журн., утв. ВАК. 2010.- № 4(14).- С.22-28 (личн. вклад 0,1 п.л.).

7. Авагимова О.В. Влияние климато-бальнеологических факторов курортов Краснодарского края на биохимические и иммунологические показатели гинекологических больных. [Текст] / О.В. Авагимова, К.В. Гордон, В.А. Крутова. // Вестник новых медицинских технологий- реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК. 2011.-Т ХVШ, № 2.-С.22-25 (личн. вклад 0,1 п.л.).

8. Авагимова О.В. Немедикаментозная коррекция системы психонейроэндокринной регуляции у больных с патологией репродуктивной системы в здравницах Краснодарского края. [Текст] / О.В. Авагимова, Чулкова А.М., Крутова В.А. // Вестник новых медицинских технологий- реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК. 2011.-Т ХVШ, № 2.-С.25-27 (личн. вклад 0,1 п.л.).

9. Авагимова О.В. Научное обоснование возможностей применения климато-бальнеологических ресурсов внутренних курортов Краснодарского края при комплексном лечении патологии женской репродуктивной системы. [Текст] / О.В. Авагимова, Чулкова А.М., Крутова В.А. // Вестник новых медицинских технологий- реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК. 2011.-Т ХVШ, № 2.-С.19-22 (личн. вклад 0,1 п.л.).

10. Авагимова О.В. Немедикаментозная коррекция гормонального фона и психовегетативного статуса у женщин с патологией репродуктивной системы в здравницах Краснодарского края. [Текст] /О.В. Авагимова, В.А. Крутова, И.Э. Асланян.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК. 2011, № 6.-С.28-33 (личн. вклад 0,1 п.л.).

11. Авагимова О. В. Технологии восстановительной медицины в профилактике женского эндокринного бесплодия. Монография.– Сочи: РТП «Оптима», 2012.- 129 с (5,8 п.л.).

Авагимова

Оксана Васильевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11

Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная

физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 11 апреля 2012 г. Формат 60х84х16.

Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм»

(заказ № 186/04-К)

354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи,

ул. Несебрская, д.2, офис 37






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.