WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                                 

       На правах рукописи

Рачкова Ольга Вадимовна

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И ПЛАЦЕНТЫ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор  Перетятко Любовь Петровна.

Официальные оппоненты:

 

  Волощук Ирина Николаевна - доктор медицинских наук,  профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России; кафедра патологической анатомии, профессор.

Щеголев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России; морфологический отдел, профессор.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»  Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится “___” _________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012,  г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  “___” ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Маслякова Галина Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Невынашиванием завершаются не менее 15%, а по некоторым данным – 25-30%, всех беременностей (Крукиер И.И. c соавт., 2005; Сидельникова В.М., 2007). Считается, что 75% всех выкидышей происходят в первом триместре (Айламазян Э.К. с соавт., 2007).  Самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, как и невынашивание в поздние сроки, негативно влияют на демографические показатели в стране, поскольку репродуктивные потери ежегодно достигают 150-170 тысяч (Радзинский В.Е., 2005).

Актуальность проблемы преждевременных родов определяется не только частотой, но и высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности детей (Кулаков В.И., Мурашко Л.М., 2002; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Более 60% перинатальной патологии формируется в антенатальном периоде на фоне мультифакторной плацентарной недостаточности (ПН) (Сидельникова В.М. с соавт., 2002; Кулаков В.И. с соавт., 2004), встречающейся при невынашивании у 50-80% беременных женщин.

В последние десятилетия усилился интерес исследователей к изучению участия в регуляции гестационных процессов, в том числе при невынашивании беременности (НБ), цитокинов. В акушерстве большое значение придается цитокинам, стимулирующим ангиогенез и контролирующим процессы деления, дифференцировки клеток, инвазии цитотрофобласта с момента оплодотворения и до завершения беременности (Skrzypczak J., 2007; Huang Y.C. et al.,2008; Schiessl B. et al., 2009).

Недостаточной изученностью патогенеза НБ определяется актуальность дальнейшего изучения и выявления механизмов развития акушерской патологии. В доступной литературе весьма скудны и противоречивы сведения о морфологических изменениях в формирующейся плаценте и эндометрии с анализом динамики факторов роста и цитокинов, играющих важную роль в развитии плаценты, плода и невынашивании беременности.

Цель работы

На основании морфологических изменений и динамики цитокинов в структурах эндометрия и плаценты уточнить механизмы НБ в I, III триместрах и разработать параметры первичной и вторичной хронической ПН.

Задачи исследования

1. Изучить структурные особенности ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия при медицинских и спонтанных абортах в 5-12 недель беременности.

2. Оценить соотношение цитокинов: VEGF-А, TGF-2, TNF-, CD-31 в тканях эндометрия и формирующейся плаценты при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности до 12 недель.

3. Проанализировать особенности цитокинового профиля в плацентах III триместра беременности при физиологическом течении в сроки 38-40  и при НБ в 33-37 недель.

4. Разработать морфологические критерии первичной ПН при прерывании беременности в ранние сроки  и вторичной ХПН при НБ в 33-37 недель.

Новизна научного исследования

Впервые выявлены соотношения VEGF-A, TGF-2, TNF-  и CD-31 в эндометрии и плаценте при индуцированном и самопроизвольном прерываниях беременности до 12 недель.

Установлено снижение экспрессии VEGF-А в синцитио- и цитотрофобластах ворсин, в децидуальных клетках и во вневорсинчатом цитотрофобласте при спонтанном выкидыше в 5-12 недель, сочетающееся с задержкой роста и дифференцировки ворсинчатого хориона, с незавершенной децидуализацией стромы эндометрия и гестационной трансформацией спиральных артерий.

Доказано снижение экспрессии TGF-β2 в ворсинчатом хорионе, являющееся проявлением трофобластической недостаточности при СА. Увеличение TGF-β2 в децидуальных клетках и внутрисосудистом цитотрофобласте в сочетании со снижением инвазии трофобласта и гравидарной перестройки слизистой матки, являются структурной основой эндометриальной недостаточности.

Выявленное повышение экспрессии TNF-α в эпителии ворсин и эндометрии при СВ сопровождается нарушениями кровообращения, адгезией и миграцией нейтрофилов в ткани при воспалении, а снижение CD-31 - в синцитио- и цитотрофобластах, эндотелии сосудов ворсин и эндометрия - о нарушении цитотрофобластической инвазии и незавершенной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий.

  Впервые установлены особенности цитокинового профиля с существенным увеличением TNF-α и снижением VEGF-А и TGF-β2 в тканях плаценты при НБ в 33-37 недель, способствующие декомпенсации ХПН и преждевременным родам.

Практическая значимость работы

На основании комплексного морфологического исследования эндометрия, ворсинчатого хориона и цитотрофобластической инвазии при выкидышах в 5-12 недель выделены варианты первичной эндометриальной и плацентарной недостаточности.

Разработаны  алгоритм морфологического исследования соскобов эндометрия при СВ и критерии эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, изложенные в УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г.

С учетом выявленных патоморфологических особенностей плацент и динамики цитокинового профиля при НБ в 33-37 недель уточнены параметры ХПН, повышающие качество ее диагностики.

Использование параметров эндометриальной и первичной ПН в практической работе повышает точность патогенетической диагностики СА в I триместре, сокращает временные затраты на морфологическую диагностику СВ и оформление патологоанатомического заключения.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам диссертации оформлена УМТ ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. «Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу 27  патологоанатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

  Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Спонтанным выкидышам в 5-12 недель предшествуют морфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе на различных уровнях структурной организации, реализующиеся в виде эндометриальной и трофобластической недостаточности.

  2. Первичная плацентарная недостаточность обусловлена структурно-функциональными изменениями эндометрия и ворсинчатого хориона с диспропорцией цитокинов VEGF-A, TGF-2, TNF-α, CD -31, приводящей к СА в ранние сроки.

  3. При повторяющихся угрозах прерывания беременности, завершившихся ПР в 33-37 недель, формируется ХПН, при которой в плаценте уменьшается васкуляризация ворсинчатого хориона и увеличиваются некротические изменения, что подтверждается параметрами ИЭ соответствующих цитокинов.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседании научного общества патологоанатомов Ивановской области (Иваново, 2011); на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011); на конференции молодых ученых Федерального государственного учреждения «ИвНИИ МиД им. В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития России (Иваново, 2011); на III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011); на XII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).

Личное участие автора

Автором осуществлены забор материала, гистологическое, морфометрическое, ИГХ, электронномикроскопическое исследования, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Публикация результатов исследования

По результатам диссертационного исследования опубликована 21 работа, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них 100 - отечественных и 102 – иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы особенности течения беременности 60 женщин, завершившейся в 5-12 недель самопроизвольным выкидышем (30– основная группа) или медицинским абортом (30 – группа сравнения), и по 30 женщин с НБ в 33-37 недель (основная группа) и неосложненным течением доношенной беременности  (группа сравнения).

Комплексное исследование материала осуществляли на различных уровнях структурной организации – организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном (табл. 1). Материал для гистологического исследования фиксировали в 10%-ном  растворе формалина, для иммуногистохимического – в забуференном формалине, для электронной микроскопии – в фиксаторе Караганова.

Экспрессию цитокинов в препаратах оценивали полуколичественным способом в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении х 400. Индекс экспрессии изучаемых цитокинов рассчитывали по формуле: ИЭ = Р(i)·i/100, где ИЭ – индекс экспрессии; i – интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р(i) – процент структур, окрашенных с разной интенсивностью.

Таблица 1

Уровень структурной организации

Материал

Методы исследования

Организменный

Истории родов

Ретроспективный анализ

Органный

Соскобы, последы

1. Макроскопическое изучение.

2. Органометрия: масса, объем плацент.

Тканевой

Эндометрий, ворсинчатый хорион, базальная децидуальная оболочка плацент

1. Гистологический метод: окраска гематоксилином и эозином.

2. Морфометрия: гистостереометрия, цито- и кариометрия, расчет индекса васкуляризации ворсин.

Клеточный

Эндометрий, ворсинчатый хорион, БДО

Иммуногистохимическое: VEGF-А, TGF-β2, TNF-α и CD-31

Внутриклеточный

Эндометрий, ворсинчатый хорион,  БДО, спиральные артерии, капилляры, межворсинчатое пространство

ТЭМ: полутонкие (окраска метиленовым синим с азуром II) и ультратонкие срезы





Полученный цифровой материал обработан стандартными методами статистической обработки с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0, с определением непараметрического критерия U (Манна-Уитни), использованием метода Фишера. Для всех критериев величину критического уровня значимости принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Группы наблюдений, включающие в себя женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным и индуцированным прерыванием при сроке 5-12 недель, сопоставимы по возрасту, гинекологическому и акушерскому анамнезу.

В ворсинчатом хорионе при СА преобладают аваскуляризированные, покрытые однослойным синцитиотрофобластом ворсины, составляющие 76%. В строме 24% гиповаскуляризированных ворсин расположены 1-2 капилляра, в просветах которых находятся ядерные или безъядерные формы эритроцитов. Ворсинчатый хорион мономорфный, представлен преимущественно мезенхимальными ворсинами без признаков их дифференцировки.

Встречаются ворсины с очаговыми некрозами отечной стромы (75%), со склерозом стромального компонента (20%), с некрозом, десквамацией эпителия и оголением базальных мембран,  прикрытых фибриноидом (33,3%). Часть ворсин прилежат друг к другу и замурованы в фибрин.

Общая площадь ворсин хориона, по мере увеличения срока беременности с 5 по 12 недели, в отличие от группы сравнения, уменьшается в 1,5 раза. Достоверное увеличение размеров ворсин на 9-10-й  неделях (p<0,001) связано с развитием отека стромального компонента, а уменьшение площади на 11-12-й неделях - с последующим склерозом стромы.

Толщина эпителиального покрова ворсин с 5-й по 12-ю недели уменьшается в 4,3 раза и отличается от группы сравнения (p<0,001). При этом в вытянутых ядрах синцитиотрофобласта склерозированных ворсин содержится субмембранно расположенный гетерохроматин и центрально - эухроматин. Часть цитотрофобластических клеток имеет неправильно-округлые с единичными инвагинатами ядра, другая часть – безъядерные с минимальным количеством цитоплазмы и органелл. Строма бессосудистых и склерозированных ворсин не содержит клеток Кащенко-Гофбауэра, а в гиповаскуляризированных - их количество уменьшается до 1-3, т.е. в 3-4 раза.

В ворсинах ИВ при СВ уменьшен в 5-6 недель до 0,002 усл. ед., что в 26 раз меньше подобного показателя в группе с медицинскими абортами. К 11-12-й неделям ИВ увеличивается и достигает 0,035 усл. ед., но при этом в 2,9 раза меньше показателя группы сравнения. Об уменьшении кровоснабжения плаценты свидетельствует и снижение общей площади сосудов в ворсине (р<0,001). 

Нарушение дифференцировки ворсин в стволовые при СА, по нашему мнению, связано с гиповаскуляризацией. Васкуляризация зависит, в первую очередь, от формирования крупных сосудов и развития периваскулярно зрелой стромы. Полученные результаты не противоречат данным других исследователей (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

В эндометрии на фоне неполноценной секреции и микрокистозной трансформации желез эндометрия встречаются очаговый отек и фокальный некроз стромы. Замедляется децидуализация стромы, поскольку в 60% случаев в эндометрии превалируют незрелые и созревающие предецидуальные клетки с уменьшением их площади. В цитоплазме клеток расширены цистерны ретикулума, определяются очаговая деструкция и дегрануляция мембран с формированием миелиноподобных структур. Эндометрий – с очаговой перигландулярной, периваскулярной или диффузной лимфоцитарно-гистиоцитарной воспалительной инфильтрацией стромы.

Спиральные артерии эндометриальных сегментов слабо спирализованы с истонченной стенкой. Интерстициальная цитотрофобластическая инвазия в эндометрии обнаружена в 59% случаев только в поверхностных отделах функционального слоя.

Площадь артерий с завершенным гестационным ремоделированием в эндометрии изменяется неравномерно. Максимальное увеличение площади в 7-8 недель беременности при СА (3482,3±158,3 мкм2)  можно связать с пиком инвазии цитотрофобласта. В динамике площадь артерий достоверно уменьшается с 733,8±65,5 мкм2 в 5-6 недель до 235,1±10,7 мкм2 в 11-12 недель (р<0,001) в отличие от увеличения параметра с 1497,1±115,7 мкм2 до 7634,4±618,7 мкм2 в группе сравнения. В строме эндометрия основной группы отсутствуют многоядерные трофобластические клетки. Средняя площадь клеток интерстициального цитотрофобласта колеблется от 94,9±1,6 до 104,3±2,1 мкм2 с тенденцией к снижению (р<0,001), в отличие от I группы. Инвазивный цитотрофобласт, расположенный в просвете сосудов и субэндотелиально, обнаружен только в 46,6% соскобах.

Среди гладкомышечных клеток в стенке сосудов встречаются единичные цитотрофобластические клетки и разрозненные депозиты фибриноида, при сохраненной эндотелиальной выстилке. Средняя площадь клеток внутрисосудистого цитотрофобласта прогрессивно снижается и отличается от таковой при физиологически протекающей беременности (р<0,001).  Подобные изменения цитотрофобласта описаны и другими исследователями (Милованов А.П. с соавт., 2009).

При СА в сроки 5-12 недель выявлено достоверное снижение (p<0,05) индекса экспрессии VEGF-А в структурах ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия в отличие от группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Индекс экспрессии VEGF- А в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии

(усл. ед.)

Медицинский аборт, n=30

Самопроизвольный выкидыш, n=30

Эпителий ворсин хориона

2,9±0,05

1,5±0,06*

Децидуальные клетки

2,8±0,06

1,6±0,06*

Интерстициальный цитотрофобласт

1,5±0,06

0,5±0,04*

Внутрисосудистый цитотрофобласт

2,6±0,07

1,7±0,08*

Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

Снижение экспрессии фактора в ворсинах хориона связано с задержкой их роста, дифференцировки и преобладанием бессосудистых ворсин с редукцией цитотрофобласта. Максимально снижен ИЭ VEGF-А в синцитиотрофобласте и в 1,7 раза - в клетках эндометрия. В интерстициальном цитотрофобласте индекс экспрессии фактора в 3,0 раза меньше подобного показателя группы сравнения. Экспрессия во внутрисосудистом цитотрофобласте умеренно выраженная, но в 1,5 раза меньше показателя I группы. Полученные результаты объясняются незавершенной трансформацией децидуальных клеток и эндометриальных фрагментов спиральных артерий на фоне их слабой спирализации, т.е. признаками эндометриальной недостаточности. В зонах воспаления экспрессия VEGF-А минимальная. Полученные данные согласуются с результатами И.И. Крукиер (2006), полученными при синдроме плацентарной недостаточности у женщин, а также с данными эксперимента T.R. Regnault et al. (2003) на модели внутриутробной гипоксии и задержки развития плода у животных.

Экспрессия TGF-β2 при СА 5-12 недель имеет свои особенности и достоверно отличается (p<0,05) от подобных показателей группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Индекс экспрессии TGF-β2 в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии

(усл. ед.)

Медицинский аборт, n=30

Самопроизвольный выкидыш, n=30

Эпителий ворсин хориона

2,8±0,05

1,4±0,06*

Децидуальные клетки

1,9±0,06

2,7±0,08*

Интерстициальный цитотрофобласт

0,5±0,06

0,7±0,03

Внутрисосудистый цитотрофобласт

1,8±0,07

2,7±0,06*

Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

В цитоплазме синцитиотрофобласта ворсин реакция слабая, в цитотрофобласте – умеренная, что согласуется с подобными данными J.Skrzypczak с соавт. (2007). Индекс экспрессии TGF-β2 в эпителии ворсин снижен в 2,0 раза по сравнению с I группой. В децидуальных клетках интенсивность окрашивания выраженная, с увеличением ИЭ в 1,4 раза, особенно в зонах скопления инвазивного цитотрофобласта. Несмотря на то что в интерстициальном цитотрофобласте реакция с антителами слабая, однако она в 1,4 раза превышает по интенсивности таковую при медицинском аборте. Во внутрисосудистом цитотрофобласте ИЭ превышает в 1,5 раза подобный показатель 1-й группы. Исследованиями Н.Ю. Сотниковой с соавт. (2005) доказано значительное повышение TGF-2 в сыворотке крови женщин с СВ по сравнению с таковым при неосложненной беременности.

Экспрессия TNF-α при ранних СА достоверно увеличена (p<0,001) во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия при сопоставлении с группой сравнения (табл. 4). ИГХ реакция с TNF-α, выраженная в ворсинчатом трофобласте, – с одинаковой интенсивностью в цито- и синцитиотрофобластах. В ворсинах хориона ИЭ в 1,2 раза превышает подобный показатель при медицинских абортах и в 1,5 раза - в клеточных островках и свободных симпластах. Реакция с антителами к TNF-α в эндометрии от умеренной до выраженной, но индекс экспрессии увеличен в 1,5 раза по сравнению с 1-й группой. Выраженная ИГХ реакция, с увеличением ИЭ в 2,8 раза, – во внутрисосудистом цитотрофобласте.

Таблица 4

Индекс экспрессии TNF-α в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии

(усл. ед.)

Медицинский аборт, n=30

Самопроизвольный выкидыш, n=30

Эпителий ворсин хориона

1,9±0,06

2,4±0,01***

Цитотрофобласт клеточных островков

1,5±0,03

2,2±0,01***

Децидуальные клетки

1,4±0,02

2,1±0,01***

Внутрисосудистый цитотрофобласт

0,7±0,04

2,0±0,1***

Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

Полученные результаты не расходятся с подобными М.А. Левковича (2009), показавшим, что у женщин с урогенитальной инфекцией, гормональными нарушениями, хроническими воспалительными экстрагенитальными заболеваниями при угрозе прерывания беременности продукция провоспалительных цитокинов, в том  числе TNF-α в сыворотке крови, усилена. Достоверное повышение уровня TNF-α в сыворотке крови при НБ ранних сроков свидетельствует об иммунной агрессии, направленной и приводящей к гибели плодного яйца (Захаренкова Т.Н. с соавт., 2005).

Экспрессия цитокина CD-31 в эндометрии 5-12-й недель беременности при ранних репродуктивных потерях достоверно снижается по сравнению с неосложненной беременностью в интерстициальном цитотрофобласте, эндотелии спиральных артерий (p<0,01) и внутрисосудистом цитотрофобласте (p<0,001), поскольку трансформация эндометриальных фрагментов спиральных артерий не завершена (табл. 5). По данным Т.Л. Смирновой с соавт. (2009) CD31 играет роль триггера во внутрисосудистой цитотрофобластической инвазии, что подтверждается нашими и G. Yurdakan  с соавт. (2008) исследованиями.

Таблица 5

Индекс экспрессии CD-31 в ворсинах и эндометрии при прерывании беременности в первом триместре

Индекс экспрессии

(усл. ед.)

Медицинский аборт, n=30

Самопроизвольный выкидыш, n=30

Эпителий ворсин хориона

1,52±0,04

1,55±0,01

Эндотелий сосудов ворсин

1,45±0,03

1,5±0,02

Эндотелий спиральных артерий

1,5±0,03

1,12±0,01**

Интерстициальный цитотрофобласт

1,56±0,02

1,32±0,01**

Внутрисосудистый цитотрофобласт

2,5±0,02

0,2±0,01***

Примечание: Статистическая достоверность: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 

Таким образом, сопоставление результатов морфологического исследования соскобов эндометрия от женщин с ранними индуцированными и СВ в первом триместре показало, что при раннем СА достоверное уменьшение ИЭ VEGF-A в ворсинах хориона сочетается с такими проявлениями первичной плацентарной недостаточности, как гиповаскуляризация стромы ворсин, отсутствие дифференцировки в стволовые и промежуточные незрелые ворсины, что согласуется с данными D.Szuriewicz с соавт. (2005). Статистически значимое снижение экспрессии VEGF-A в децидуальных клетках, интерстициальном и внутрисосудистом цитотрофобластах является, по нашему мнению, одним из механизмов недостаточности цитотрофобластической инвазии  (Cosin R. c соавт., 2009) и задержки гестационного ремоделирования эндометриальных сегментов спиральных артерий при СА. Основной причиной снижения экспрессии VEGF-A в условиях первичной плацентарной недостаточности является некробиоз-некроз синцитио-, цитотрофобласта, а также децидуальных клеток структурных компонентов, продуцирующих вышеуказанный фактор.

В настоящее время TGF-β2 рассматривается в качестве основного иммуносупрессивного цитокина, обеспечивающего иммунную толерантность материнского организма к чужеродным антигенам плода (Nagaeva O. с соавт., 2002). Достоверное уменьшение ИЭ TGF-β2 в ворсинчатом хорионе основной группы свидетельствует о нарушении иммунологической защиты эмбриона и является важным звеном патогенеза СА. Исследованиями показано, что TGF-β2 блокирует активность матричных металлопротеиназ цитотрофобласта посредством увеличения продукции тканевого ингибитора, ограничивая цитотрофобластическую инвазию в зоне плацентанции (Skrzypczak J. с соавт., 2007). Низкая активность цитотрофобластической инвазии при первичной ПН обусловлена высоким уровнем экспрессии изучаемого фактора в децидуальных клетках.

К типичным представителям провоспалительных цитокинов относится TNF-α, повышенная продукция которого, по данным S.Haider, M.Knfler (2009), неблагоприятно воздействует на развивающийся эмбрион и плод. Достоверное увеличение экспрессии TNF-α в структурах плаценты и гравидарного эндометрия при СА, по сравнению с неосложненным течением беременности, свидетельствует о смещении иммунологического баланса в сторону провоспалительных цитокинов. Вероятной причиной повышения продукции TNF-α мы считаем хронический эндометрит, выявляемый в 90 % при СВ. Повреждающий эффект TNF-α по отношению к трофобласту объясняется цитотоксической активностью (Schafer-Somi S., 2003). На фоне высокой экспрессии TNF-α эпителий ворсин хориона в состоянии гипорегенерации с субтотальной редукцией цитотрофобласта, выполняющего камбиальную функцию. В основной группе достоверно повышается ИЭ TNF-α и в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, что согласуется с исследованиями S.Bauer с соавт. (2004). Гиперпродукция фактора приводит к ограничению инвазии не только за счет апоптоза, но и за счет стимуляции продукции ингибитора активатора плазминогена. По мнению H. Fluhr с соавт. (2007), TNF-α способен вызывать апоптоз клеток стромы эндометрия  и тем самым угнетать децидуализацию, отставание темпов которой выявляется при первичной ПН.

Снижение экспрессии CD-31 во всех изучаемых структурах плаценты и эндометрия отражает нарушение цитотрофобластической инвазии и незавершенную трансформацию эндометриальных сегментов спиральных артерий.

Увеличение ИЭ TNF-α в ворсинах хориона и эндометрии и TGF-β2  в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, а также снижение экспрессии VEGF-А, CD-31 во всех изучаемых структурах и  TGF-β2  в трофобласте ворсин в сочетании с нарушением дифференцировки ворсинчатого хориона, отеком и склерозом стромы ворсин, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий составляют структурную основу эндометриальной и первичной плацентарной недостаточности, реализующихся выкидышем.

Структурные и функциональные изменения плацент при

невынашивании беременности в 33-37 недель

Проанализированы особенности течения беременности и родов у 60 женщин. Женщины с неосложненным течением 38-40 недель (30 – группа сравнения) и беременные из группы с повторяющейся угрозой прерывания беременности в анамнезе и невынашиванием в 33-37 недель (30 – основная группа) сопоставимы по возрасту, предшествующим медицинским абортам. Пациентки изучаемых групп достоверно отличались по количеству перенесенных гинекологических заболеваний и СВ. Хронические заболевания органов репродуктивной системы имели в анамнезе 100% женщин с НБ. Из генитальных инфекций у пациенток с ПР чаще встречались уреаплазмоз и цитомегаловирусная инфекция (p<0,05).

Плаценты женщин основной группы вариабельны по массе от гипер- 6,7% до гипоплазии различной степени - 56,7%: 23,3 (II ст.), 20,0 (I ст.) и 13,3 (III ст.). У 60% плацент выявлены аномалии форм: неправильно-овальная (46,7%), фестончатая (10%), двудолевая с узким перешейком между долями и прикреплением в данном месте пуповины (3,3%). В 56,6% случаев в плацентах по всей окружности сформирован прерывающийся ободок (53,4%)  либо валик (3,3%). Аномалии формы являются подтверждением существующей в первом триместре несостоятельности эндометрия, переходящей в первичную плацентарную недостаточность.

При ПР в плацентах в 53,3% случаев диагностированы различные нарушения созревания ворсинчатого хориона: варианты диссоциированного развития ворсин (20%), хаотично расположенных склерозированных  ворсин(20%), гипоплазии терминальных (10%) и вариант промежуточных незрелых ворсин (3,3%).

В 19 плацентах, составивших 63,3%, диагностировано восходящее инфицирование плодных оболочек с развитием экссудативного хориоамнионита, субхориального интервиллузита, базального децидуита и виллузита. Воспаление в плаценте – чаще смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Базальный децидуит, вызванный микст-инфекцией, составил 50%, париетальный децидуит - 20%, виллузит и интервиллузит – по 43,3% случаев. Независимо от возбудителя базальный децидуит наблюдали в 27 случаях(90%), что свидетельствует о существовании воспаления в эндометрии до наступления беременности. В 26,6% плацент банальное воспаление в базальной пластинке сочетается с иммунным.  В 43,3% плацент воспаление в ворсинах хориона сопровождается генерализацией процесса с вовлечением сосудистого русла плода, исходом которого являются стеноз сосудов (26,6%) и склероз стромы всех типов ворсин (66,7%).

Нарушения плодового кровообращения в виде псевдоинфарктов обнаружены в 40% плацент. Расстройства материнского кровотока  в виде хронических геморрагических инфарктов диагностированы в 20%, в виде тромбоза межворсинчатого пространства - в 10%, стаза и тромбоза венозных синусов – в 3,3% случаев. Острые нарушения маточно-плацентарного кровотока, а именно преждевременная отслойка плаценты, составила 40%. Из них в 13,3% случаях отслойка плаценты сочеталась с тромбозом межворсинчатого пространства и венозных синусов.

Адаптивные процессы в плацентах проявились дилятацией капилляров в терминальных ворсинах (63,3%). Компенсация, как ответная реакция на повреждения, представлена образованием «синцитиальных почек» (93,3%), гиперплазией терминальных ворсин (46,7%), формированием синцитиокапиллярных мембран (20%), гиперплазией капилляров терминальных ворсин (6,7%). Сопоставление деструктивных, адаптивных и компенсаторных процессов в последах позволило диагностировать прогрессирующую суб- (26,7%) и декомпенсированную (73,3%) стадии ХПН.

Средняя площадь ворсин в плацентах основной группы ниже подобного показателя группы сравнения. Достоверно уменьшаются толщина эпителиального покрова, суммарная площадь сосудов в ворсинах, ИВ (0,41±0,04 усл. ед.). Изменения ворсинчатого дерева при ПР свидетельствуют о нарушении созревания и васкуляризации, что подтверждается преобладанием хаотично расположенных склерозированных и гипоплазированных ворсин.

Синцитиотрофобласт уплощен с деформированными ядрами, расположенными цепочкой параллельно базальной мембране. Среди ядер синцития встречаются пикнотичные или с изолированными фрагментами ядерного материала. В цитоплазме синцития - огромные оптически пустые цистерны, расположенные в зонах деструкции органелл. Микроворсинки единичные, вакуолизированные, часть из них в состоянии некроза и отторжения.

Цитотрофобласт ворсин уплощен. Ядра клеток неправильной формы, вытянуты и распластаны, расположены вдоль мембраны. Нуклеолемма формирует многочисленные инвагинаты. Основное вещество базальной мембраны утолщено за счет коллагеновых структур и фибрина. Клетки вариабельны – делящие, находящиеся в состоянии денуклеации, с очаговой деструкцией органелл и цитоплазмы, с формированием оптически пустых вакуолеподобных структур.

В БДО средняя площадь децидуальных клеток снижается до 263,6±11,8 мкм2 (p<0,01). Достоверно увеличивается в 8,3 раза площадь артерий с незавершенной гестационной перестройкой. Полученные результаты свидетельствуют о незавершенной трансформации эндометриальных фрагментов спиральных артерий и о негативном опосредованном влиянии на трансформацию децидуальных клеток в плацентах при родах до срока.

Иммуногистохимически выявлены умеренная и низкая экспрессии VEGF-А в синцитиотрофобласте ворсин, эндотелии сосудов терминальных ворсин, инвазивном цитотрофобласте и децидуальных клетках. Индекс экспрессии меньше (р<0,001) в децидуальных клетках 1,0±0,10 усл. ед. (1,9±0,05 усл. ед.) и инвазивном цитотрофобласте 0,9±0,08 усл. ед. (1,6±0,10 усл. ед.). Снижение экспрессии VEGF-А, вероятнее всего, обусловлено эндокринной недостаточностью вышеупомянутых структур при невынашивании, гиповаскуляризацией и нарушениями созревания ворсин. Индекс экспрессии VEGF-А в трофобласте, равный 1,2±0,17 усл. ед., незначительно увеличивается по сравнению с подобным показателем группы сравнения. В эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин экспрессия фактора превышает в 1,5 раза (2,30±0,18 усл. ед.) подобный параметр при доношенной беременности (1,5±0,16 усл. ед.; p<0,001), что свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии плода, стимулирующей преждевременные роды.

Экспрессия TGF-β2 в структурах плаценты при родах до срока снижена в трофобласте ворсин до 2,4±0,1 усл. ед. (p<0,05), эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин – до 1,9±0,1 (p<0,01), инвазивном цитотрофобласте – до 1,6±0,15 усл. ед. (p<0,01). Изменение экспрессии в плацентах при невынашивании связано с недостаточной цитотрофобластической инвазией и нарушением гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий на более ранних сроках беременности. Дополнительными факторами, приводящими к уменьшению ИЭ TGF-β2, являются воспаление и плацентарная гипертензия, сопровождающиеся стенозом артерий стволовых и промежуточных ворсин, с последующим их склерозом и облитерацией.

Повышена экспрессия TNF-α в плацентах при ПР по сравнению с неосложненным течением в инвазивном цитотрофобласте 1,6±0,02 усл. ед., децидуальных клетках - 1,5±0,01 усл. ед., в трофобласте терминальных ворсин - 0,8±0,01 усл. ед. (p<0,001).

Индекс экспрессии CD-31 в эндотелии сосудов ворсин  достоверно не отличается от группы сравнения и составляет 2,22±0,01 усл. ед. В других структурах плаценты экспрессия CD-31 сомнительна.

Таким образом, в плацентах при ПР в 33-37-мь недель, несмотря на сформированные адаптивные и компенсаторные перестройки, выявлен дисбаланс факторов роста в сторону существенного увеличения TNF-α и снижения VEGF-А и TGF-β2, который в сочетании с такими морфологическими изменениями как гипоплазия плацент, воспаление, нарушения созревания ворсинчатого хориона, острые и хронические расстройства маточного и плацентарного кровотока, нарушение трансформации спиральных артерий составляют морфологический субстрат ХПН, которая в стадии декомпенсации приводит к развитию родовой деятельности до срока.

ВЫВОДЫ

1. В развитии самопроизвольного аборта в 5-12 недель беременности существенную роль играет нарушение соотношения цитокинов, проявляющееся уменьшением экспрессии VEGF-А в структурах ворсинчатого хориона, децидуальных клетках стромы эндометрия, в инвазивном и внутрисосудистом цитотрофобласте, уменьшением экспрессии TGF-β2 в ворсинчатом хорионе с одновременным увеличением его в децидуальных клетках и внутрисосудистом цитотрофобласте, увеличением экспрессии TNF-α во всех перечисленных структурах эндометрия и ворсинчатого хориона, снижением экспрессии CD-31 в эндотелии спиральных артерий, внутрисосудистом и интерстициальном цитотрофобластах.

2. Самопроизвольным выкидышам в I триместре предшествуют структурные изменения в эндометрии, связанные с замедлением децидуализации, очаговым воспалением, редукцией цитотрофобластических пролифератов, недостаточностью первой волны цитотрофобластической инвазии, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий. Ворсинчатый хорион характеризуется нарушением роста и уменьшением площади ворсин, замедлением дифференцировки мезенхимальных ворсин, их гиповаскуляризацией, отеком и склерозом.

3. Патоморфологические изменения в эндометрии и ворсинчатом хорионе при самопроизвольных абортах 5-12 недель составляют структурную основу первичной ПН, проявлениями которой являются снижение ИЭ VEGF-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, TGF-2 в трофобласте ворсин, CD-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте, а также повышение ИЭ TGF-2 в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, TNF-  в синцитио-, цитотрофобластах, строме эндометрия в сочетании с нарушением дифференцировки ворсин, отеком и склерозом их стромы, снижением ИВ, неполноценной децидуализацией стромы эндометрия, недостаточностью I волны инвазии цитотрофобласта, нарушением гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий.

4. В развитии НБ в 33-37 недель имеет значение сочетание структурных и функциональных изменений в плаценте, проявляющихся диспропорцией цитокинов со снижением экспрессии VEGF-А в децидуальных клетках и одновременным повышением его в эндотелии сосудов стволовых ворсин и вневорсинчатом цитотрофобласте, снижением TGF-β2 и значительным увеличением TNF-α в трофобласте ворсин и в БДО, а также гипоплазией плацент в сочетании с воспалением, нарушением созревания ворсинчатого хориона, расстройствами маточного и плацентарного кровотока, деструкцией, вакуолизацией микроворсинок и органелл трофобласта ворсин.

5. Морфологическими критериями ХПН при НБ 33-37 недель являются снижение ИЭ VEGF-А и TGF-2 в компонентах ворсинчатого хориона и БДО при одновременном повышении VEGF-А в эндотелии сосудов стволовых ворсин, TNF- в структурах плаценты в сочетании с гипоплазией органа и присоединившимися патологическими процессами в третьем триместре.

Практические рекомендации

Разработанные критерии первичной плацентарной и эндометриальной недостаточности: нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона, снижение индекса васкуляризации, неполноценная децидуализация стромы эндометрия, недостаточность I волны инвазии цитотрофобласта, нарушение гестационного ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий, снижение индекса экспрессии VEGF-А в ворсинчатом хорионе и эндометрии, снижение TGF-2 в трофобласте ворсин и его повышение в децидуальных клетках и инвазивном цитотрофобласте, повышение TNF- во всех исследуемых структурах плаценты и эндометрия, снижение CD-31 в эндотелии спиральных артерий и инвазивном цитотрофобласте - повышают точность этиопатогенетической диагностики СВ  на ранних сроках; сокращают временные затраты на морфологическую диагностику СА; позволяют на основании полученных морфологических результатов обосновать индивидуальные подходы к реабилитации супружеских пар.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морфологические параметры дифференциальной диагностики эндометриальной и плацентарной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах: усовершенствованная медицинская технология ФС №2009/301 от 02.09.2009 г. / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, О.В. Рачкова,– Иваново, 2009. — 13 с.

2. Значение хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы в самопроизвольном прерывании беременности малого срока (морфологическое исследование) / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. и материалов Республиканской науч. – практ. конф. — Минск, 2009. — С. 115—118.

3. Морфологическая оценка трофобластической инвазии при репродуктивных потерях в первом триместре беременности / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Круглова, О.В. Рачкова // Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь: материалы науч. – практ. конф. — Ростов-на-Дону, 2009. — С. 32—33.

4. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных абортов / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты: Тез.докладов  Всероссийского Конгресса. — М., 2010. — C. 177—178.

5. Рачкова, О.В. Патоморфология соскобов эндометрия при спонтанных абортах у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.В. Круглова // Неделя науки – 2010: материалы науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2010. — С. 112.

6. Роль факторов роста в формировании хронической плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.В. Круглова // Материалы IV съезд Российского общества детских патологов: сборник науч. тр. — Выборг, 2010. — С. 213—218.

7. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при самопроизвольных абортах, вызванных урогенитальной инфекцией / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Вестник морфологии. — 2010. — 16(2).  — С. 316—320.

8. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона и эндометрия при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности / Л.В. Круглова, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А.Кузнецов // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. — М., 2010. — С. 110—111.

9. Факторы роста – маркеры плацентарной недостаточности в третьем триместре при невынашивании / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.В. Кулида, Л.В. Круглова, Л.П. Перетятко // Архив патологии. — 2010. — Т. 72,  № 6. — С. 40—43.

10. Морфологическая дифференциальная диагностика эндометриальной недостаточности при ранних самопроизвольных абортах / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, О.В. Рачкова// Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: сборник науч. тр. с международным участием. Рязань-Москва, 2010. С. 111116.

11. Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста при первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2011. С.58—59.

12.Рачкова, О.В.  Патоморфология первичной плацентарной недостаточности при ранних спонтанных абортах / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. 2011. № 2. С. 193195.

13. Рачкова, О.В.  Морфологические критерии первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Вестник Российского университета дружбы народов. —  2011. — № 5. — С. 34—39.

14. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика ворсинчатого хориона при спонтанном аборте / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов // Неделя науки – 2011: материалы 91-й науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. Иваново, 2011. С. 125.

15. Рачкова, О.В.  Патоморфология вариантов первичной плацентарной недостаточности / А. Кузнецов, О.В. Рачкова // Неделя науки – 2011: материалы 91-й науч. – практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. Иваново, 2011.   С. 122.

16. Рачкова, О.В. Морфологическая характеристика эндометрия и ворсинчатого хориона при спонтанном аборте и физиологической беременности / О.В. Рачкова, Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко // Врач-аспирант. — 2011. — № 2-3 (45). — С. 463—469.

17.  Рачкова, О.В. Сравнительная оценка морфометрических параметров компонентов эндометрия при самопроизвольном прерывании в I триместре и неосложненном течении беременности / О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А. Кузнецов // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: материалы IV Всероссийской науч. – практ. конф. М., 2011. С. 8182.

18. Рачкова, О.В. Патологическая регенерация при хроническом эндометрите один из факторов самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре // Регенеративная биология и медицина: сб. науч. тр. Всероссийской науч. конф. М., 2011. С. 135136.

19. Рачкова, О.В.  Иммуноморфологические аспекты первичной плацентарной недостаточности / Р.А. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко // Здоровая женщина – здоровый новорожденный: тез. Докл. VI Междисциплинар-ной конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. -  2011. Приложение. С. 63.

20. Рачкова, О.В. Структурные и функциональные параметры хронической плацентарной недостаточности при преждевременных родах в 33-37 недель беременности / О.В. Рачкова, Л.П. Перетятко, Р.А. Кузнецов // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2012. – С. 87-88.

21. Патоморфологическая дифференциальная диагностика этиологии самопроизвольных выкидышей / Р.А. Кузнецов, Л.П. Перетятко, О.В. Рачкова, Л.В. Круглова // Проблемы репродукции (специальный выпуск): материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2012. С. 37.

Список принятых сокращений

CD-31 -  адгезивная молекула

БДО – базальная децидуальная оболочка

VEGF-А – васкуло-эндотелиальный фактор роста

ДК – децидуальные клетки

ИВ – индекс васкуляризации

ИЭ – индекс экспрессии

НБ – невынашивание беременности

ПН – плацентарная недостаточность

ПР – преждевременные роды

СА – самопроизвольный аборт

СВ – самопроизвольный выкидыш

TGF-2 – трансформирующий фактор роста

TNF- – фактор некроза опухоли

ХПН – хроническая плацентарная недостаточность

Подписано в печать 03.04. 2012 г. Формат издания 60х84 1/16.

Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.