WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Мальцева Юлия Геннадьевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ

14.03.02 – патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:                        доктор медицинских наук, профессор

Агеева Татьяна Августовна

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук, профессор

Майбородин Игорь Валентинович

(Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск, ведущий научный сотрудник лаборатории стволовой клетки)

доктор медицинских наук

Кливер Евгений Эдуардович

(Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Защита состоится « ____»_____________2012 г. в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «_____»___________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета                                А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Патоморфологические изменения при язвенной болезни характеризуются волнообразной сменой периодов повреждения и репарации слизистой оболочки и подлежащих слоев стенки желудка, при этом прогрессирование язвенного дефекта происходит на высоте выраженности воспалительных изменений. Возникающие нарушения процессов физиологической и репаративной регенерации в слизистой оболочке желудка при длительном течении язвенной болезни усугубляются персистенцией Нelicobacter pylori (H. pylori) и цитокиновым влиянием клеток индуцированного им воспалительного инфильтрата [Нургалиева Б.К. и др., 2005; Romero-Adrin T.B. et al., 2010]. Морфологические исследования сосредоточены на изучении изменений в слизистой оболочке желудка, возникающих при хеликобактерном гастрите в отсутствие язвы [Бардахчьян Э.А. и др., 2002; Леханова С.Н., Аргунов В.А., 2008; Широкова Н.Ю. и др., 2010; Tsuyi H. et al., 1999]. Значительна доля работ, оценивающих изменения в слизистой оболочке желудка после эрадикации инфекционного агента [Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И., 2007, 2008; Казимирова А.А., 2008; Лапина Т. И. и др., 2009]. Имеется целый ряд морфологических исследований, посвященных изучению процессов клеточного обновления как при хеликобактерном гастрите [Аруин Л.И., 2002; Бондаренко О.Ю. и др., 2003; Targa A.C. et al., 2007], так и после эрадикационной терапии [Осадчук А.М. и др., 2008; Guarner J. et al., 2005; Brajsa К., et al., 2006]. При этом лишь в некоторых работах анализу подверглись структурные преобразования в прилежащих околоязвенных зонах слизистых оболочек в периоды обострения и ремиссии язвенной болезни [Булгин Д.В., 2004; Бобровских А.М., 2005; Маев И.В. и др., 2007; Хутиев С.Ц. и др., 2009], еще реже объектом исследования является непосредственно зона язвенного дефекта [Яковлева Э.В., Мозговой С.И., Кононов А.В., 2009]. Имеются единичные работы, в которых рассматриваются процессы репаративной регенерации в периульцерозной зоне по мере удаления от язвенного дефекта [Абдулхаков Р.А. и др., 2004], в то время как в полной мере не определены границы морфологических изменений в околоязвенной зоне и не дана их полная патоморфологическая характеристика.

Таким образом, исследования, характеризующие состояние слизистой оболочки желудка в периульцерозной зоне с топографическим указанием морфологических изменений на различном удалении от язвенного дефекта, разрознены и их явно недостаточно. Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Изучить патоморфологию и процессы репаративной регенерации слизистой оболочки желудка в периульцерозной зоне на различном удалении от язвенного дефекта.

Задачи исследования

  1. Оценить степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori на различном удалении от язвенного дефекта.
  2. Дать патоморфологическую характеристику состояния слизистой оболочки желудка в пределах 8 см от язвенного дефекта.
  3. Изучить клеточный состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка периульцерозной зоны на различном удалении от язвенного дефекта.
  4. Оценить активность апоптоза и пролиферации слизистой оболочки желудка на различном удалении от язвенного дефекта.

Научная новизна. Впервые дана патоморфологическая характеристика, представлена обсемененность Н. pylori и исследованы процессы репаративной регенерации периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка в крае язвенного дефекта и по удалении от него на 1см, 3 см, 5 см и 8 см.

Впервые исследованы процессы апоптоза (р53, bcl-2) и пролиферации (Кi-67, РСNА) эпителия слизистой оболочки желудка в крае язвенного дефекта и по удалении от него на 1см, 3 см, 5 см и 8 см.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование дополнило сведения о морфологическом состоянии и процессах репарации периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка в период обострения язвенной болезни.

Выявленные закономерности воспалительных изменений и процессов регенерации на различном удалении от язвенного дефекта следует учитывать в практической деятельности врачей-эндоскопистов и патологоанатомов для объективизации результатов при заборе и оценке гастробиоптатов из периульцерозной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При Helicobacter pylori – ассоциированной хронической язве желудка в период обострения обсемененность инфектом неравномерна в пределах восьмисантиметровой околоязвенной зоны с показателями на уровне популяционных значений на расстоянии от 1 см до 5 см от язвенного дефекта, ниже популяционных – в крае и на расстоянии 8 см. Нарушения репаративной регенерации в виде хаотичного сочетания склеротических и гиперпластических процессов отмечаются во всей исследуемой области, по совокупности которых можно выделить определенные зоны в слизистой оболочке желудка вокруг язвенного дефекта.
  2. В крае хронической язвы и на расстоянии 1 см от него значительные изменения структуры слизистой оболочки обусловлены рецидивирующими процессами повреждения и репарации, характеризуются высоким уровнем апоптоза и пролиферации эпителия. Слизистая оболочка желудка в зоне 3 см от язвенного дефекта испытывает воздействие деструктивных процессов и Helicobacter pylori, но при этом является наиболее эффективной зоной регенерации вследствие активных процессов пролиферации и минимального уровня апоптоза. Патоморфологическое состояние слизистой оболочки желудка в 5 см и 8 см от очага повреждения формируется преимущественно под прямым и косвенным влиянием Helicobacter pylori.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на III Международном симпозиуме и IХ Чуйской научно-практической конференции (Бишкек, 2007), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» (Новосибирск, 2007), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П. Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), на III съезде Российского общества патологоанатомов  (Самара, 2009).  Апробация работы проведена 25 мая 2012 г. на объединённом заседании проблемной комиссии «Морфологические основы компенсаторно-приспособительных реакций» и сотрудников кафедры анатомии человека, кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии, кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностической работы патологоанатомического и эндоскопического отделений Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД», в учебный процесс и научную работу кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, их обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 291 источник, из которых 188 отечественных, 103 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 11 от 5 марта 2009 г.).

Объектом исследования служили гастробиоптаты от пациентов с язвенной болезнью желудка в стадии обострения, находившихся на амбулаторном лечении в 2006-2009 гг. в гастроэнтерологическом отделении Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска (главный врач – профессор Л.А. Шпагина).

Критерии включения: возраст от 25 лет, язвенная болезнь желудка с клиническими признаками обострения, язвенный дефект располагается в антрально-пилорическом отделе желудка по малой кривизне, длительность течения болезни от 1 года до 5 лет. Имелось информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения: клинико-морфологические признаки пенетрации язвы в подлежащие органы, диаметр язвы более 2 см, наличие морфологически подтвержденной карциномы слизистой оболочки желудка, острые и симптоматические язвы желудка, неинформативный биопсийный материал.

В исследование включено 43 человека с клинически диагностированной хронической язвой желудка в стадии обострения в возрасте от 26 до 78 лет, из них 31 мужчина (72,1 %) и 12 женщин (27,9 %). Средний возраст больных составил 52,0 ± 2,4 года. По клиническим показаниям пациентам выполняли диагностическую эзофагофиброгастродуоденоскопию с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка из края язвенного дефекта, на расстоянии 1 см, 3 см, 5 см и 8 см.

При проведении патоморфологических исследований использовали руководство по гистологической технике (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Из парафиновых блоков приготавливали микротомные срезы. По стандартной методике окрашивали их гематоксилином и эозином, для выявления фиброзных изменений использовали окраску по ван Гизону, для верификации Helicobacter pylori – по Гимза.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с визуально-аналоговой шкалой M.F. Dixon с соавт. (1996) по пяти признакам: выраженность хронического воспаления, его активность, обсемененность H. pylori, наличие атрофии и кишечной метаплазии, выделяя минимальную, умеренную и выраженную степени каждого признака. Проводился подсчет лимфатических фолликулов с выделением зрелых и аттенуированных форм.

Морфометрическое исследование структурной организации слизистой оболочки желудка проводили в соответствии с рекомендациями Г.Г. Автандилова и др. (1984, 1990). Вычисляли процентную среднюю величину количества находящихся в собственной пластинке слизистой оболочки желудка плазматических клеток, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, эозинофильных лейкоцитов, макрофагов, фибробластов и фиброцитов (подсчитывались как суммарная группа) в 5 произвольных полях зрения на 100 клеток инфильтрата. На световом уровне стереометрические параметры слизистой оболочки желудка высчитывали при увеличении микроскопа в 300 и  600 раз с использованием закрытой тестовой системы из 25 точек (тестовая площадь АТ = 64000 мкм), подсчитывали объемную плотность желез, собственной пластинки слизистой оболочки желудка (строму), склеротических изменений стромы и гиперпластических структур.

Иммуногистохимическое исследование проводили для определения экспрессии белков пролиферации (Ki-67, PCNA) и апоптоза (bcl-2, р53) на депарафинированных и предварительно демаскированных на водяной бане срезах, инкубируя их с антителами к белкам Ki-67, PCNA, bcl-2, р53 («Dako», Дания) по стандартной методике. Для иммунного окрашивания использовали полимерный метод («DАKО», Дания, En Vision, HRP), ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера. При 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали количество позитивно окрашенных эпителиальных клеток. Рассчитывали индекс метки (ИМ) Ki-67, PCNA и р53 как процентное отношение числа иммуногистохимически позитивных ядер к общему числу эпителиальных клеток в биоптате в 5 случайно выбранных полях зрения ( 500 клеток). Для bcl-2 ИМ рассчитывали как отношение клеток с окрашенной цитоплазмой на 1000 эпителиальных клеток в 10-ти случайно выбранных полях зрения.

Просмотр, морфометрию и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axiostar-plus (Zeiss) при увеличении до 400.

Статистическую обработку полученных данных проводили, руководствуясь рекомендациями для статистической обработки медико – биологических объектов (С. Гланц, 1999) при помощи программы статистической обработки данных SPSS 16.0 для Windous. Выборка характеризовалась с помощью подсчета средней арифметической (M) и ее ошибки (m). Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп использовали критерий Стьюдента (t). При анализе качественных признаков использовали таблицы сопряженности с вычислением критерия (кси-квадрат). Значения считали достоверными при р 0,05. Для сравнения групповых дисперсий использовали метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для характеристики силы связи между отдельными клеточными популяциями мы использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патоморфологическая характеристика гастробиоптатов. Во всех биоптатах слизистой оболочки желудка на протяжении восьмисантиметровой околоязвенной зоны определялась морфологическая картина хронического гастрита с выраженной диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

В радиусе всей изученной периульцерозной зоны воспаление сохраняло активный характер, о чем свидетельствовало присутствие в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов (нейтрофилов и эозинофилов), но степень выраженности воспалительного процесса прогрессивно уменьшалась: частота регистрации биоптатов с максимальной степенью активности уменьшилась в 10 раз между показателями в крае язвы и на расстоянии 5 см; на 8 см выраженная активность воспаления в слизистой оболочке отсутствовала; частота выявления биоптатов с минимальной степенью активности возросла в 4 раза между показателями в крае язвы и на расстоянии 8 см.

В нашем исследовании H. pylori обнаружен у 100 % пациентов, но обсемененность им в различных точках восьмисантиметровой околоязвенной зоны была различной. Реже всего бактерия обнаруживалась в крае язвенного дефекта – в 20,9 % случаев, что согласуется с выводами ранее проведенных исследований о невозможности существования H. pylori в зоне дефекта слизистой оболочки вследствие утраты микробом своей биологической ниши. На удалении 1 см, 3 см и 5 см от язвенного дефекта обсемененность соответствовала общепопуляционным значениям и колебалась в пределах 74,4 % – 79,1 %. На 8 см от очага деструкции этот показатель обнаруживал значительное снижение до 53,5 %, что ниже популяционных значений.

Степень обсемененности хеликобактером также была различной: минимальная степень обсемененности выявлялась в минимальном количестве биоптатов и не имела значимых различий на протяжении исследованной зоны, что необходимо учитывать при получении эндоскопических биопсий.

Умеренная степень обсемененности H. pylori диагностирована в наибольшем числе биоптатов на расстоянии 1 см, 3 см и 5 см, в наименьшем числе случаев – в крае дефекта. Выраженная степень обсемененности H. pylori определялась в значительном числе гастробиоптатов на протяжении всей периульцерозной зоны (чаще на расстоянии 3 см) кроме края язвы, где она выявлялась лишь у 4,6 % пациентов.

Метаплазия эпителия (кишечная и пилорическая) была выявлена в незначительном количестве гастробиоптатов на протяжении всей восьмисантиметровой периульцерозной зоны. Кишечная метаплазия чаще встречалась в крае язвенного дефекта и на расстоянии 1 см от него, по мере удаления от зоны некроза частота ее регистрации уменьшалась. Выраженность метапластических изменений преимущественно была минимальной, зарегистрировано по 1 случаю умеренно выраженной кишечной метаплазии в крае язвы и на удалении 1 см.

Атрофические изменения слизистой оболочки желудка, определяемые как дефицит специализированных желез, наиболее часто встретились в крае язвенного дефекта и на расстоянии 1 см от него – в 62,8 % и 60,5 % исследованных гастробиоптатов соответственно, на расстоянии 3 см они обнаруживались в минимальном количестве случаев (37,2 %), на расстоянии 5 см и 8 см атрофия отмечена в 53,5 % и 46,5 % биоптатов соответственно. В преимущественном числе гастробиоптатов на протяжении всей периульцерозной зоны атрофические изменения были выражены значительно.

Патоморфологическая характеристика процессов репарации в крае язвенного дефекта. Деструктивные процессы в стенке желудка сопровождаются репаративной регенерацией, направленной на устранение язвенного дефекта. В крае язвенного дефекта выявили минимальную частоту обсемененности H. pylori, что связано с процессами деструкции слизистой оболочки и отсутствием надэпителиальной слизи – среды существования микроорганизма, при этом именно в этой зоне была выраженной активность хронического воспалительного процесса, обусловленная некрозом ткани и привлечением в очаг деструкции сегментоядерных лейкоцитов. Одновременное наличие крупноочагового заместительного склероза в преимущественном числе гастробиоптатов из края язвы (76,7 %) объясняется тем, что дефект слизистой оболочки подвергается неоднократному рубцеванию вследствие цикличного течения язвенной болезни. Активность апоптоза в крае язвенного дефекта выражена максимально, что подтверждается наибольшим значением ИМ проапоптотического ядерного белка p53 (0,76 ± 0,52) и низким уровнем ИМ антиапоптотического цитоплазменного белка bcl-2 (0,029 ± 0,014). Высокая апоптозная активность и гибель эпителиоцитов в зонах фибриноидного некроза способствуют активации регенераторных процессов в слизистой оболочке, о чем судили по максимальным значениям показателей ИМ пролиферации – ядерным белкам Ki-67 и PCNA, которые в крае язвенного дефекта имели значения 27,4 ± 2,1 и 46,4 ± 3,4 соответственно. Позитивно окрашенные клетки в большом количестве располагались в области шеек и перешейка желез, а также поднимались вверх: крупные скопления и отдельные Ki-67- и PCNA-позитивные эпителиоциты обнаруживали в покровно-ямочном эпителии на поверхности желудочных валиков, единичные меченые клетки встречались в доньях желез. Данным показателям соответствуют наибольшая частота регистрации и выраженность гиперпластических реакций слизистой оболочки желудка в виде фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипов – в крае дефекта они зарегистрированы в 58,1 % гастробиоптатов, сочетание данных типов гиперплазии выявлено в 18,6 % случаев.

Определение объемной плотности участков желез, стромы, гиперплазии и склероза в составе гастробиоптатов выявило наибольшие показатели доли склероза (27,2 ± 2,32) и гиперплазии (20,8 ± 2,2) при наименьших показателях объемной доли сохранного железистого компартмента (15,6 ± 2,48) в крае язвенного дефекта, при этом, на всем протяжении периульцерозной восьмисантиметровой зоны значительную долю в биоптатах занимала строма с воспалительным инфильтратом.

Патоморфологическая характеристика процессов репарации на расстоянии 1 см от язвенного дефекта. Обсемененность H. pylori соответствовала показателям популяционных значений (74,4 %). В слизистой оболочке желудка преобладали в совокупности умеренная и высокая степени активности хронического воспаления, но выраженная степень регистрировалась в 2 раза реже, чем в крае язвенного дефекта. Склеротические изменения чаще в виде крупноочагового заместительного склероза встречались в 79,1 % биоптатов. Индекс метки проапоптотического белка р53 выявлялся в 1,5 раза реже, чем в крае язвы, но при этом значение его оставалось высоким. Индекс метки антиапоптотического белка bcl-2 обнаруживал наименьшее значение среди своих показателей в радиусе 8 см (0,015 ± 0,008). Показатели пролиферации Ki-67 и PCNA сохранялись на высоком уровне и не имели статистически значимых различий с аналогичными показателями в крае язвенного дефекта (26,4 ± 2,8 и 36,4 ± 3,1 соответственно). Распределение Ki-67 и PCNA-позитивных эпителиоцитов повторяло характер распределения меток пролиферации в крае язвы – основное количество окрашенных эпителиоцитов обнаруживалось в герменативной зоне и в покровно-ямочном эпителии на поверхности желудочных валиков, единичные меченые клетки встречались в доньях желез. Соответственно значительному количеству делящихся клеток в покровно-ямочном эпителии в зоне 1 см гиперпластические образования выявлялись в 46,5 % случаев, что однако в 1,25 раза реже, чем в крае язвенного дефекта. Объемная доля склеротических и гиперпластических изменений несколько уменьшилась (23,2 ± 2,72 и 16,4 ± 1,64 соответственно), а доля железистого компартмента возросла (16,3 ± 1,76), но эти показатели не имели статистически значимых различий с аналогичными показателями в крае язвенного дефекта.

Патоморфологическая характеристика процессов репарации на расстоянии 3 см от язвенного дефекта. Обсемененность хеликобактером оставалась в пределах популяционных значений (76,7 %), но активность воспалительного процесса значительно снизилась – в 1,6 раза уменьшилась регистрация в биоптатах выраженной степени активности по сравнению с аналогичным показателем на расстоянии 1 см, в 2 раза наиболее часто регистрировалась минимальная степень активности воспаления, относительно аналогичного показателя в крае язвенного дефекта. Склеротические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены в половине исследованных гастробиоптатов в виде сочетания крупноочагового и диффузного сетчатого склероза. Индекс мечения р53 имел минимальные значения (0,29 ± 0,39), что в 2,6 раза меньше аналогичного показателя в крае язвенного дефекта, а индекс мечения bcl-2 вырос в 2 раза (0,054 ± 0,013) относительно аналогичного показателя в крае язвы, что обусловливает минимальный уровень апоптоза в данной точке исследования. Индексы меток пролиферации Ki-67 и PCNA незначительно уменьшились в сравнении с показателями на расстоянии 1 см (в 1,3 и 1,1 раза соответственно), Наибольшая плотность Ki-67- и PCNA-экспрессирующих клеток наблюдалась в области шеек и перешейка желез, отдельные меченые клетки и небольшие скопления их находили в покровно-ямочном эпителии, отдельные меченые эпителиоциты обнаруживали в доньях желез.

В совокупности, минимальный уровень апоптоза и сохраняющийся высокий уровень пролиферации, обеспечили наибольшую объемную долю сохранного железистого компартмента (36,0 ± 1,92), минимальную объемную долю склероза (9,2 ± 1,08) и высокий уровень гиперпластических процессов слизистой оболочки (в 46,5 % в гастробиоптатов) на расстоянии 3 см от очага деструкции с наличием сочетания фовеолярной и полиповидной гиперплазии в 25,6 % биоптатов. Объемная плотность стромы с воспалительным инфильтратом увеличилась в сравнении с показателем в крае язвы в 1,2 раза, что позволяет думать о наличии «неопределенной» атрофии в гастробиоптатах данной зоны, обусловленной выраженной воспалительной инфильтрацией.

Патоморфологическая характеристика процессов репарации на расстоянии 5 см от язвенного дефекта. Частота обсемененности H. pylori достигает наибольших значений (79,1 %), уменьшается ее выраженность –  в 2 раза снизилась частота регистрации выраженной степени и в 1,6 раза увеличилась частота регистрации умеренной степени обсемененности в сравнении с аналогичными показателями на расстоянии 3 см. Хроническое воспаление сохраняло активный характер в 100 % биоптатов, однако в 3,5 раза снизилась частота выраженной степени обсемененности относительно показателя, зарегистрированного на расстоянии 3 см. Склероз собственной пластинки слизистой оболочки регистрируется наиболее часто – в 1,3 раза чаще, чем на расстоянии 3 см и представлен преимущественно диффузным сетчатым склерозом. Индекс метки р53 несколько увеличился (в 1,3 раза), а индекс мечения bcl-2 уменьшился (в 1,4 раза) в сравнении с показателями на 3 см, что отражает незначительную активацию апоптоза и объясняет некоторое увеличение частоты атрофических (с 37,2 % до 53,5 %) и склеротических (в 1,8 раза) изменений в биоптатах на расстоянии 5 см в сравнении с аналогичными показателями на 3 см. Объемные доли железистого компартмента, стромы с воспалительным инфильтратом и гиперплазии несколько снижаются, но показатели их не имеют статистически значимых различий с показателями на расстоянии 3 см. Показатели пролиферации снижаются незначительно – индекс метки Ki-67 практически не изменяется, а индекс PCNA уменьшается в 1,2 раза, в сравнении с аналогичными показателями на расстоянии 3 см. Характер распределения Ki-67- и PCNA-экспрессирующих клеток оказался аналогичным их распределению на расстоянии 3 см.

Патоморфологическая характеристика процессов репарации на расстоянии 8 см от язвенного дефекта. Уровень обсемененности хеликобактером снизился в 1,5 раза по сравнению с этим показателем на 5 см от язвы. В 4,7 % биоптатов хроническое воспаление было неактивным, в остальных фрагментах слизистой оболочки желудка активность хронического воспаления была минимальной либо умеренной. Склеротические изменения в гастробиоптатах были представлены преимущественно диффузным сетчатым склерозом и определялись у 48,9 % пациентов, что в 1,3 раза меньше, чем на расстоянии 5 см от язвенного дефекта. Индекс метки р53 уменьшился в 1,2 раза (0,32 ± 0,18), индекс метки bcl-2 повысился в 1,6 раза (0,062 ± 0,016) по сравнению с аналогичными показателями на расстоянии 5 см, что обеспечило снижение активности апоптоза на расстоянии 8 см от язвы. Показатель индекса пролиферации Ki-67 уменьшился незначительно (на 8 %), а PCNA – на 18 % от аналогичных показателей на расстоянии 5 см, что сочеталось со снижением частоты регистрации гиперпластических процессов на 7 %. На удалении 8 см от очага деструкции клетки, вступившие в пролиферацию, определялись небольшими группами и скоплениями в шеечном отделе, перешейке и мелкими скоплениями в донных отделах желез, единичные рассеянные эпителиоциты встретились в покровно-ямочном эпителии.

Объемная доля зон гиперплазии и специализированных желез незначительно уменьшилась (каждый показатель в 1,2 раза), а доля стромы с воспалительной инфильтрацией несколько возросла (на 12 %), что также может свидетельствовать о наличии в биоптатах «неопределенной» атрофии и при низкой степени обсемененности хеликобактером позволяет предполагать, что максимальное развитие диффузного сетчатого склероза собственной пластинки обусловлено индуцированным H. pylori персистирующим хроническим воспалительным инфильтратом.

Таким образом, обобщая патоморфологическое состояние слизистой оболочки желудка на различном расстоянии от язвенного дефекта в острый период, можно выделить зоны с однотипными морфологическими изменениями, в том числе и соотношением процессов повреждения и репарации. В крае язвы и на расстоянии 1 см крупноочаговый склероз развивается вследствие периодического повреждения слизистой оболочки, выраженные гиперпластические процессы направлены на восстановление дефекта. Зона пролиферации смещается в сторону покровно-ямочного эпителия. Максимальная активность хронического воспаления при минимальной частоте обсемененности H. pylori индуцирована язвенным дефектом.

На расстоянии 3 см от очага повреждения крупноочаговый склероз сочетается с диффузным склерозом, что свидетельствует о частичном заместительном характере склеротических изменений на повреждение слизистой оболочки. Данная точка – область наибольших регенераторных возможностей при минимальном уровне апоптоза и сохраняющейся высокой пролиферативной активности эпителия. Наибольшей областью пролиферирующего эпителия является генеративная зона. Выраженный характер хронического воспалительного инфильтрата при наибольшей сохранности железистого компартмента и минимальном склерозе позволяет думать о наличии «неопределенной» атрофии в биоптатах.

На расстоянии 5 см и 8 см от язвенного дефекта диффузный сетчатый склероз обусловлен H. pylori и индуцированным им хроническим воспалительным инфильтратом. Зона пролиферации к расстоянию 8 см несколько расширяется к области доньев желез. Снижающийся уровень апоптоза и пролиферации определяет снижение темпов клеточного обновления, который, однако, превышает показатели при физиологической регенерации. Полученные результаты необходимо учитывать в практической деятельности при проведении лечебных и диагностических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1.        У пациентов с язвенной болезнью желудка, ассоциированной с H. pylori-инфекцией, в период обострения частота выявления инфекта неоднородна в исследуемой периульцерозной зоне: в крае язвы она минимальна (20,9 %), соответствует популяционным значениям (74,4 % – 79,1 %) на расстоянии от 1 см до 5 см от хронической язвы, на 8 см частота обсемененности H. pylori не достигает уровня популяционных значений (53,5 %).

2.        Наличие хронической язвы в периоде обострения сопровождается развитием хронического воспаления в обширной периульцерозной зоне, степень  активности которого прогрессивно уменьшается по мере удаления от язвенного дефекта, но при этом сохраняется на расстоянии до 8 см. Персистирующее хроническое воспаление при язвенной болезни  сопровождается хаотичным сочетанием склеротически-атрофических и гиперпластических процессов в слизистой оболочке околоязвенной области. В зависимости от степени выраженности патоморфологических феноменов и их сочетания в слизистой оболочке выделяется ряд зон.

3.        В крае хронического язвенного дефекта и на расстоянии 1 см от него проявления репаративной регенерации выражаются в сочетании крупноочагового заместительного склероза и выраженной фовеолярной и полиповидной гиперплазии покровно-ямочного эпителия, чему соответствуют максимальные показатели пролиферации и апоптоза. В крае язвенного дефекта высокая активность воспалительного процесса обусловлена деструктивными изменениями при минимальной частоте и степени обсемененности H. pylori.

4.        На расстоянии 3 см от края хронической язвы степень выраженности атрофических изменений минимальна, что отражается в виде наибольшей объемной плотности сохранного железистого компартмента. Высокие показатели пролиферации в регенеративной зоне и минимальный уровень апоптоза создают наиболее эффективные условия для регенерации слизистой оболочки и служат основой для выраженных гиперпластических реакций в этой зоне.

5.        На расстоянии 5 см и 8 см от очага деструкции H. pylori и индуцированный им персистирующий хронический воспалительный инфильтрат стимулируют развитие диффузного сетчатого склероза при сохраняющейся минимальной либо умеренной активности воспаления даже на расстоянии 8 см. В этой зоне уменьшаются проявления атрофии и гиперплазии слизистой оболочки при снижающихся показателях экспрессии белков пролиферации и апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При исследовании хронической язвы для адекватного выявления H. pylori следует производить забор гастробиоптатов на расстоянии от 1 см до 5 см от язвенного дефекта. Полученные данные об особенностях патоморфологических изменений, состоянии процессов регенерации и апоптоза в исследованных точках периульцерозной зоны следует учитывать в практике врача-патологоанатома при описании гастробиоптатов и оценке стадии течения болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мальцева Ю.Г., Агеева Т.А., Чернова Л.Н. Морфологические и иммуногистохимические характеристики воспалительных и дисрегенераторных процессов периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка при обострении хронической язвы // Сибирское медицинское обозрение. Красноярск, 2010. Т. 65, № 5. С. 29 – 32, автора – 0,17 п.л.
  2. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г., Чернова Л.Н. Патоморфологическая характеристика процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9, № 3. С. 6 – 13, автора – 0,33 п.л.
  3. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г. Морфологическое состояние периульцерозной зоны при обострении Helicobacter pylori-ассоциированной хронической язвы желудка // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. 2012. № 4. Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=765. 4 с., автора – 0,25 п.л.
  4. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г. Динамика морфологических изменений в слизистой оболочке периульцерозной зоны хронической язвы желудка // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма : материалы VIII Международного симпозиума и IХ Чуйской науч.-практич. конф. Бишкек, 2007. С. 11 – 15, автора – 0,31 п.л.
  5. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г., Чернова Л.Н. Патоморфологические изменения и дисрегенераторные процессы в периульцерозной зоне при обострении хронической язвы желудка // Актуальные вопросы современной патологии : материалы Всероссийской юбилейной науч.-практич. конф. патологоанатомов с международ. участием к 100-летию профессора П. Г. Подзолкова. Красноярск, 2008. С. 42 – 45, автора – 0,17 п.л.
  6. Агеева Т.А., Мальцева Ю.Г., Чернова Л.Н., Романенко И.А. Состояние процессов клеточного обновления в периульцерозной зоне слизистой оболочки желудка // III съезд Российского общества патологоанатомов : материалы. Самара, 2009. Т. 2. С. 11-13, автора – 0,09 п.л.
  7. Мальцева Ю.Г. Динамика процессов воспаления и регенерации в слизистой оболочке периульцерозной зоны хронической язвы желудка // Авиценна-2007 : материалы конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2007. С. 72 – 73, автора – 0,25 п.л.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.