WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На  правах рукописи

ХАФИЗОВА НИГИНА АБДУЛХАЙЕВНА

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН

С ПОТЕРЯМИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Душанбе – 2012 г.

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:        кандидат медицинских наук

Курбанов Шамсудин Мирзоевич

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна 

                               

кандидат медицинских наук, доцент

Узакова Урунбиш Джурабаевна 

                                       

Ведущее учреждение:

ФБГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии

им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 года в «14.00» часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М. Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан «28» апреля 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник                         Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у беременных.

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в репродуктивной системе, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [Айламазян Э.К., 2000; Кошелева Н.Г., 1997; Глуховец Б.И., 2006; Грищенко В.И., 2000].

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология продолжает оставаться важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии.

Особую актуальность представляют проблемы заболеваний шейки матки у беременных. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста в группе до 29 лет [Новикова Е.Г., 1997; Краснопольский В.И., 2004]. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5% [Бахидзе Е.В., 2004].

Рак шейки матки – является самым частым в структуре злокачественных опухолей у беременных и составляет почти 45%, в то время  как сочетание беременности и рака щитовидной железы составляет 7,8%; беременности и рака молочной железы – 18,9%; беременности и рака яичника – 1,4% [Бахидзе Е.В., 2004].

Частота выявления рака шейки матки при беременности от 1:2000 до 1:5000, преинвазивной карциомы in situ – 1:770 беременных [Эмиль Новак, 2004].

Предрасполагающими факторами развития патологии шейки матки по данным различных авторов являются раннее начало половой жизни (до 19 лет); частые аборты в анамнезе; частая смена половых партнеров женщиной, ее мужем; имуннодефицитные состояния; наличие ИППП у женщины, либо у ее полового партнера. Число инфекции, передающих половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов шейки матки, невынашиванию беременности.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать обоснованную тактику клинико-лабораторного обследования и лечебно-профилактические мероприятия при различных доброкачественных процессах шейки матки при беременности.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и структуру доброкачественных процессов шейки матки у беременных.

2. Изучить особенности течения беременности при патологи-ческих процессах шейки матки.

3. Изучить кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки.

4. Разработать алгоритм ведения беременных с доброкачествен-ных заболеваниями шейки матки.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане определена частота и структура заболевания шейки матки у беременных, а также факторы риска их возникновения. Показана роль урогенитальной инфекции в развитии различных доброкачественных заболеваний шейки матки. Впервые определены кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки. На основе полученных данных выработана тактика ведения беременных с патологией шейки  матки.

Практическая значимость

Разработаны доступные для практического здравоохранения диагностические критерии оценки шейки матки при беременности, предложен алгоритм диагностики и лечения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки данного контингента пациенток.

Рекомендованы для использования в клинической практике необходимый перечень диагностических процедур при обследовании беременных, разработаны рекомендации по тактике ведения беременных с патологическими процессами шейки матки.

Основные положения, выносимые  на  защиту:

1. Частота доброкачественных заболеваний шейки матки при беременности составляет 78,4% и всегда сопровождается воспалитель-ными изменениями. В их структуре преобладают эктопии (63,6%), полиповидные образования цервикального канала (9,8%).

2. Факторами риска развития патологических процессов шейки матки у беременных являются высокая частота гинекологических заболеваний в анамнезе, урогенитальные инфекции, многократные прерывыния беременности, отягощенный акушерский анамнез.

3. Выявлены кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.

4. Комплексное обследование и ведение беременных с патологическими процессами шейки матки повышает эффективность диагностики, уменьшает частоту невынашивания, осложненное течение родов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), основные положения работы доложены и обсуждены на заседании акушерского отдела ТНИИ АГиП (Душанбе, 2012), заседании Ученого совета ТНИИ АГиП.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследований  внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической работе акушеров-гинекологов ТНИИ АГиП, Националь-ного Центра репродуктивного здоровья.

Разработаны и внедрены методические рекомендации по тактике ведения беременных с патологией шейки матки (Душанбе, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 25 таблицами. Библиография состоит из 157 источников, включает 113 отечественных и 44 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в акушерском отделе, консультативно-диагностической поликлинике ТНИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2009 по 2011 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

Соответственно целям и задачам исследования проведено обследование 142 беременных женщин, обратившихся в Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и педиатрии.

С целью разработки тактики ведения беременных с патологией шейки матки, а также определение гестационных изменений шейки матки было проведено обследование 142 беременных, составивших 2 группы: 102 беременные с патологии шейки матки (основная группа) и 40 беременных без патологии шейки матки (контрольная группа). Возраст обследованных женщин составил 17-44 лет. Сравнительный анализ в основной группе проводился в двух подгруппах: 80 беременных с отягощенным невынашиванием анамнезом составили первую группу, 22 беременные без отягощенного невынашивания анамнеза, составили вторую группу.

Средний возраст обследованных в среднем составил 23±1. При этом средний возраст контрольной группы составил 23,3±5,5, в основной 24,8±5,4.

При проведении настоящего исследования использована Международная статистическая классификация болезней Х пересмотра и гистологическая классификация опухолей (ГКО) женской половой системы.

Проведен детальный клинико-лабораторный анализ пациенток,  включавший  общеклинические (жалобы и сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах) и углубленные (кольпоскопия простая и расширенная, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое, бактериологи-ческое и серологическое исследования, иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-биологический метод (ПЦР).

При изучении анамнеза уделялось внимание началу половой жизни, наличию половых партнеров, становлению (особенностям) менструальной функции, репродуктивному, контрацептивному анамнезу, перенесенным общесоматическим и гинекологическим заболеваниям, ЗППП, семейной предрасположенности к злокачественным заболеваниям половой сферы.

Гистологическое исследование проводилось методом прицельной биопсии патологического участка шейки матки, под контролем кольпоскопии. Исследование проводилось в патоморфологической лаборатории при ГУОНЦРТ (директор – Д.З. Зикриеходжаев).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов обследования были сформированы группы беременных с патологией шейки матки: 80 беременных с отягощенным невынашиванием анамнезом составили первую группу, 22 беременные без отягощенного невынашивания анамнеза, составили вторую группу. В исследовании участвовали в основном женщины активного репродуктивного возраста – 107 (75,3%), подростки составляли 3 (2,1%). Из общего количества женщин, относились к старшей возрастной группе – 6 (4,2%) беременных. При этом, подавляющее большинство пациенток были в возрасте 20-29 лет.

Из числа женщин, находившихся под наблюдением, преобладали жительницы села – 95 (66,9%) , количество городских женщин  было 95 (66,9%). В исследовании участвовали в основном домохозяйки – 104 (73,2%), служащие – 38 (26,8%) соответственно.

Ведущий жалобой в исследуемой группе явилось наличие жалоб, связанных с угрозой прерывания беременности. Шейка матки во время беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой. Нарушение, возникающее в шейке матки, могут серьёзно влиять на ход беременности [Feesher, 1992; Kleyewslu et el., 1994]. Течение различных заболеваний шейки матки у беременных имело общие особенности: тенденция к прогрессированию и наличию клинических проявлений, основными из которых были патологические выделения из половых путей. Обильные бели гноевидного характера были связаны с воспалительными процессами. Кровянистые выделения были обусловлены деструктивными изменениями патологических образований и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. Основными жалобами беременных с патологией шейки матки были тянущие боли внизу живота и поясничной области (63,8%) и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки во время беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой.

Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе  составил – 13,7±0,1 лет. Наступление менархе у обследованных женщин в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировал от 11 до 14 лет, в среднем составляя I группе – 12,1±0,8, во II группе – 12,2±0,7, и достоверно не отличался от такового в популяции. Однако позднее менархе у женщин основной группы отмечалось в 11,7% случаев, тогда как у женщин контрольной группы в 7,5% случаев. У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 87,1%. С момента менархии отмечались нарушения менструального цикла в более 3,5%.

Наиболее частым нарушением менструального цикла во всех группах были нерегулярные менструации (17,0%, 18,0%). Нарушение менструального цикла в анамнезе по типу олигоменореи (длительность цикла 40-90-120 дней) наблюдалось преимущественно у пациенток I группы – 12 (12,0%), в II группе – у 12 (4,0%).

Возраст начала половой жизни колебался от 15 до 26 лет, в среднем составляя 19,7±1,2 лет. При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 17 лет) наблюдалось в I группе – у 21 (20,5%), во II группе – у 6 (15%).

На момент обследования состояли  в браке 100% женщин. Соматический статус обследованных женщин характеризовался высоким уровнем экстрагенитальный заболеваний в прошлом.

Отмечена высокая частота перенесенных в детстве инфекций как в основной так и в контрольной группах (77,4 и 80% соответственно). Хронических тонзиллитом страдали 49 беременных обеих групп, что составило 34,5%. Каждая четвертая беременная состояла на учете по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. Хронический пиелонефрит в 1,5 чаще в анамнезе зарегистрирован у пациенток основной группы (35,2%) по сравнению с беременными контрольной группы – 20%. Каждая 5 пациентка лечила анемию различной степени тяжести до наступления настоящей беременности.

Результаты обследования беременных установили высокий процент сопутствующих экстрагенитальных заболеваний: хронический пиелонефрит у 19 (45,2%), зоб почти у каждой второй пациентки, дефицит массы тела у каждой четвертой (23,8%), анемия различной степени тяжести диагностирована у каждой третьей беременной. И у двух беременных (4,2%) – был отмечен астеновегитативный синдром.

При анализе анамнестических данных обследованных беремен-ных обращали внимание на наличие факторов риска развития заболевания шейки матки. При этом у пациенток отмечена большая частота раннего начала половой жизни у 21 (20,5%).

При оценке репродуктивного анамнеза установлено, что повторнобеременные составили 38%, лишь только 24 пациенткам  (16,9%)  предстояли первые роды. Первые роды предстояли 8 (36,3%) пациенткам I группы, 16 (40%) – II группы. Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у каждой второй женщины в I и II группах (72 – 50,7% и 22 – 55%).

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлена высокая частота ОАА и высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний в прошлом. Из анамнеза большинства пациенток выявлена высокая частота потерь беременностей. При анализе репродуктивного анамнеза, установлено, что среди беременных с патологией шейки матки 1 самопроизвольный выкидыш в анамнезе отмечен у 36 (35,7%), 2 репродуктивные потери у 41 (40,5%), 3 потери у 15 пациенток (14,3%), более четырех потерь – у 10 (9,5%). Преждевременные роды в анамнезе зарегистрированы у каждой третьей женщины; у каждой пятой – неразвивающиеся беременности в различные сроки. Медицинские аборты в 33% случаев. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Оценка репродуктивного анамнеза

Показатель

I группа

(n=102)

II группа (n=40)

Всего

(n=142)

Первобеременные

8 (36,3%)**

16 (40%)

24 (16,9%)**

Повторнобеременные

40 (38,2%)**

14 (35%)

54 (38%)**

Первичное бесплодие

5 (4,9%)**

3 (7,5%)

8 (5,6%)**

Вторичное бесплодие

1 (0,9%)

1 (7,0%)

2 (0,7%)

Роды в анамнезе

29 (28,4%)**

11 (27,5%)

40 (28,1%)**

Самопроизвольные выкидыши

72 (70,5%)

8 (20%)

80 (56,3%)*

Внематочная беременность

2 (1,9%)

1 (2,5%)

3 (2,1%)**

* – р<0,05 – достоверность различий показателей по сравнению с II группой

** – р<0,001 – достоверность различий показателей по сравнению с II группой

Из 142 женщин в анамнезе более половины (56,3%) имели самопроизвольные выкидыши с последующим инструментальным выскабливанием матки, причем этот показатель в 3,5 раза выше у беременных с патологией шейки матки по сравнению с беременными без патологии шейки матки (70,5%; 20%). У каждой третьей женщины в анамнезе имелись искусственные аборты (37,3%, 28,0%). Внематочная беременность одинаково часто встречалась у пациенток всех групп (1,9%, 2,5%). Первичным бесплодием страдали 5,6% пациенток обеих групп.

Заболевания шейки матки отмечались чаще у повторно-беременных женщин, анамнез  которых был значительно чаще отягощен репродуктивными потерями и искусственным абортами соответственно.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что из 142 беременных в прошлом диагностированы различные гинекологи-ческие заболевания у 117 (82,3%). При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем у пациенток всех групп (36,3%; 32,5%) (табл. 2). Воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у пациенток всех групп с высокой частотой: в 1 группе у 43 (42,1%) и во 2 группе у 12 (30%). При этом этот показатель в 1,5 раза выше в первой группе.

Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у обследуемых беременных: 50 пациенток основной группы, что составило 49% и 6 пациенток 2 группы, что составило 15%.

Таблица 2

Структура гинекологических заболеваний в анамнезе

среди обследованных женщин

Заболевания

I группа

(n=102)

II группа

(n=40)

Всего

(n=142)

ЗППП

37 (36,3%)

13 (32,5%)

50 (35,2%)

Доброкачественные заболевания шейки, матки

50 (49%)

44 (44,0%)

94 (66,1)*

Сальпингоофорит

4 (3,9%)

1 (2,5%)

5 (3,5%)*

Эндометрит

39 (38,2%)*

11 (27,5%)

50 (35,2%)*

Доброкачественные кисты яичников

3 (2,9%)

1 (2,5%)

4 (2,8%)

Полипы эндометрия

1 (0,9%)

-

1 (0,7%)

Генитальный инфантилизм

1 (0,9%)

1 (2,5%)

2 (1,4%)

Бесплодие

2 (1,9)

2 (5%)

4 (2,8%)**

Отрицают заболевания:

10 (9,8%)*

15 (37,5%)

29 (9,6%)*

* – р<0,05 – достоверность различий показателей по сравнению с II группой

** – р<0,001 – достоверность различий показателей по сравнению с II группой

Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний шейки матки свидетельствуют о неадекватном проведенном лечении заболеваний шейки матки на этапе планирования беременности.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых беременных, наличии высокой частоты патологии шейки матки, у пациенток до наступления, беременности, некорректной тактике ведения пациенток с патологией шейки матки, заключающейся в длительном наблюдении пациенток без проведения адекватного лечения до наступления беременности.

С целью выявления патологии шейки матки нами проведено обследование 102 беременных с первого триместра, включающих осмотр, взятие цитологического мазка, проведение расширенной кольпоскопии, при необходимости взятие биопсии. Характер и степень выраженности визуальных изменений шейки матки определялись с помощью зеркал; были различные, в зависимости от ее патологии. При осмотре невооруженным глазом обследованных нами беременных определялись псевдоэрозии, цервициты, СРШМ, полипы.

При везикальном осмотре влагалища и шейки матки у 80 (78,4%) беременных была выявлена патология шейки матки. Диагноз был подтвержден кольпоскопическим исследованием. При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 22 (21,5%) беременных отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки.

Структура патологии шейки матки представлена следующим образом: эрозия шейки матки у 54 пациенток (52,9%), цервицит – у 20 (35%), старый разрыв шейки матки у 12 (11,7%), полип шейки матки у 6 (5,8%).

Истмико-цервикальная недостаточность установлена у 10 пациенток, что составило 10,5%. При этом ИЦН диагностирована только у беременных с отягощенным не вынашиванием в анамнезе, что позволяет судить о травматическом генезе. В 86% случаев патология шейки матки сочеталась с воспалительными процессами влагалища.

Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составила 78,4%. В результате обследования беременных был выявлен высокий процент инфекционной патологии, а именно ИППП – 91,2% случаев.

При сравнении анализе установлено, что наиболее часто регистрировались вирусные инфекции: ЦМВ обнаружен у 72 (67,9%) беременных, ВПГ – у 65 (61,3%) беременных.

Таблица 3

Частота ИППП (n=102)

Возбудитель

Абс.

%

ВПЧ

2

1,9

ВПГ

65

61,3

ЦМВ

72

67,9

Ureaplasma ur.

14

13,2

Mycoplasma hom.

22

20,7

Chlamydia trach.

18

16,9

Gardnerella vag.

22

27,5

Candida alb.

25

20,7

Моноинфекция

25

24,6

Также диагностирован высокий процент уреаплазменной и микоплазменной инфекции – 13,2% и 20,7% соответственно, хламидийная инфекция установлена в 16,9% случаев, герднереллез – у 27,3% беременных. Трихомониаз выявлен у 6,6% пациенток. Следует отметить, что моноинфекция установлена у 23 беременных (22,6%). Ассоциации двух ИППП – у 38 (37,7%) беременных; ассоциации трех инфекций – у 19 (18,6%) беременных.

Из числа обследованных беременных не выявлено ИППП лишь у 9 беременных, что составило 8,8%.

У беременных с патологией шейки матки одна инфекция выявлена у 9, две инфекций у 32, три инфекции  у 15, более четырех инфекций – у 9. Тогда как у беременных без патологических процессов шейки матки одна инфекция выявлена у 3 (15,8%), две инфекции у 8 (42,1%), три инфекции у 5 (26,3%).

Из числа исследуемых беременных I степень чистота мазка установлена при патологии шейки матки в 11,6% случаев; II степени в 26,1% случаев, III степени в 20,3% случаев, IV степени в 42% случаев. Тогда как в контрольной группе I степени чистоты мазка установлена у 55% беременных, IV степень лишь у 5% обследуемых.

Установлено, что у беременных с потерями беременности в анамнезе ЦМВ был выявлен у 59%, при этом частота этой инфекции при патологических процессах шейки матки составила 66,6%, а у беременных без доброкачественных заболеваний шейки матки – 68,4%.

У беременных с заболеваниями шейки матки чаще чем в контрольной группе выявлялась бактериальная и вирусная инфекция, а особенно ее сочетанные формы.

При анализе II группы установлено, что ЦМВ выявлен у беременных с патологией шейки матки у 68,4%, тогда как у беременных без патологии шейки матки у 59%, ВПГ во II группе – 68,4%, в I – 6,7%. Достоверных различий в двух группах по результатам микоуреа-плазменной инфекции не выявлено – 20,5% и 21% соответственно.

Исследования показали, что наиболее часто диагностирована ЦМВ инфекция у беременных с патологией шейки матки и невынашиванием беременности в анамнезе, по сравнению у беременных без ОНА с патологией шейки матки (I и II группы) в 2 раза (68,4% и 27,8%). При применении специальных методов исследования и анализе полученных данных была определена структура заболеваний шейки матки.

Как видно из таблицы 4, наиболее часто в структуре заболеваний шейки матки у беременных I группы выявлялся хронический цервицит, который диагностирован у 30,7% беременных.

Таблица 4

Структура заболеваемости шейки матки

у беременных I группы

Патология шейки матки

Абс.

%

Цервицит

27

30,7

Эктропион

5

5,7

Старый разрыв шейки матки

23

26,1

Эрозия

14

15,9

Эктопия

5

5,7

Полип шейки матки

3

3,4

Часто встречалась деформация шейки матки, обусловленная преимущественно вмешательствами на шейке матки (абортами, родами). Истинная эрозия диагностирована у 15,7% беременных.

В таблице 5 представлена структура заболеваний шейки матки у пациенток II группы, беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки без репродуктивных потерь.

Таблица 5

Структура заболеваемости шейки матки

у беременных II группы

Патология шейки матки

Абс.

%

Цервицит

6

33,3

Эктропион

-

-

Старый разрыв шейки матки

3

16,6

Эрозия

11

61,1

Полип шейки матки

1

5,5

Эктопия

1

5,5

Исследования шейки матки, показали, что основными патологическими изменениями на шейке матки явились: хронический цервицит – 33,3%, эрозия шейки матки – 61,1%. Полип и эктопия установлены у 5,5% пациенток соответственно.

Таблица 6

Структура патологии шейки матки у беременных с ОНА

Патология шейки матки

Абс.

%

Цервицит

27

39,1

Старый разрыв шейки матки

93

33,3

Эрозия

14

20,3

Эктропион

5

7,3

Эктопия 

5

7,3

Исследования шейки матки показали, что основными патологическими изменениями на шейке матки у беременных установлены: цервицит – 39,1%,  старый разрыв шейки матки – 33,3%.

Установлено, что эрозия шейки матки диагностирована у каждой четвертой беременной; причем с одинаковой частотой в I и II группах – 10,4%; СРШМ – в 29,5%; при этом достоверно чаще в I группе – 2,8%, чем у беременных без ОНА – 0,2%; эндоцервикоз – в 5,6% (1% и 0% соответственно). Полип шейки матки установлен в 3,8% случаев. В I группе полип шейки матки встречался достоверно чаще, чем во II группе (2,8% и 1% соответственно) (p<0,001).

Нами проведено цитологическое исследование всем беременным. При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса нами было выявлено, что мазки I типа (PAP I) определялись лишь у 47 (33%) пациенток. В них преобладали клетки промежуточных слоев; имелось большое количество ладьевидных клеток средних размеров, при этом наблюдался активный цитолиз клеток, о котором свидетельствовало большое количество «голых ядер», клеточного детрита и обрывков цитоплазмы. Имелось большое количество палочек Додерлейна. Цитолизу подвергался преимуществен-но промежуточный слой клеток, содержащий в цитоплазме много гликогена, поверхностные клетки не изменялись. Воспалительные изменения II типа (PAP), характеризующиеся незначительным изменением клеточных элементов в виде увеличения ядер и появлении клеток метаплазированного эпителия, были выявлены у 95 (66,9%) беременных. Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависели от вида возбудителя и длительности воспалительного процесса. При неспецифическом воспалении в мазке обнаруживались многочисленные полиморфноядерные лейкоциты, гистиоциты, нередко плазматические клетки и лимфоциты. Состав клеточной популяции эпителиальных клеток был различен. В цитоплазме клеток МПЭ наблюдались мелкие или крупные вакуоли, ядра клеток с явлениями анизокариоза, а также кариопикноза. Эпителиальные клетки эндоцервикса при воспалении также претерпевали дистрофические изменения, их ядра были различной формы и величины.

В некоторых мазках обнаруживались споры, псевдомицелий и мицелий. Структура мицелия похожа на бамбук укрупненным ядром неправильной формы, нечеткой структурой хроматина и небольшой прозрачной зоной просветления вокруг ядра.

При угрозе прерывания беременности в цитологических мазках наблюдалась смешанная влагалищная микрофлора, присутствовали клетки различных слоев эпителия с преобладанием поверхностных оксифильных клеток.

Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или «баллонных клеток» в сочетании с дискератозом многослойного плоского эпителия были обнаружены у 60 (58,8%) беременных. Кроме того, в мазках выявлялись оксифильно и базофильно окрашенные клетки поверхностного и промежуточного слоев эпителия, двуядерные клетки и многоядерные симпласты.

Койлоциты представляли собой клетки МПЭ промежуточного типа, имели одно или несколько гиперхромных ядер неправильной формы, вокруг которых определялась оптически светлая зона с неровными контурами, цитоплазма была сохранена лишь в виде узкого ободка по периферии клетки.

Дискератоциты представляли собой мелкие поверхностные клетки. МПЭ с гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой, которые, в большинстве случаев располагались комплексами.

Таким образом, представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим, в диагностике заболеваний шейки матки. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса. В структуре заболеваний шейки матки у беременных I основной группы доминировали эндоцервициты, экзоцервициты, эктопия цилиндрического эпителия, полипы шейки матки 47,6%, 35,7% и 5,9%.

Проведена расширенная кольпоскопия как беременным с доброкачественными заболеваниями шейки матки, так и беременным без патологических процессов на шейке матки.

Расширенная кольпоскопия, проведенная всем беременным, выявила наличие эктопии шейки матки у 71 (69,6%), гипертрофии шейки матки – у 74 (72,5%), старый разрыв шейки матки – у 37 (36,3%), деформации шейки матки послеродовыми разрывами – у 26 (25,4%), эктропиона – у 66 (22,0%), полиповидные образования в цервикальном канале – у 10 (9,8%). Кровоточивость при осмотре отмечалась у 12 (10,6%) беременных.

При анализе кольпоскопических заключений в 3 случаях установлено сочетание старого разрыва шейки матки и эрозии; в 3 случаях ИЦН и эндоцервицит; старый разрыв шейки матки и эндоцервицит в 3 случаях; полип цервикального канала и эндоцервицит в одном случае. В 18% случаях установлено сочетание 2 патологических состояний шейки матки.

Таблица 7

Структура кольпоскопических заключений

Диагноз

1а основная группа (n=80)

1b основная группа (n=22)

Всего (n=102)

Гипертрофическое удлинение шейки матки

58 (72,5%)

16 (72,7%)

74 (72,5%)

Эктопия

54 (67,5%)

17 (77,2%)

71 (69,6%)

Эктропион

18 (22,5%)

8 (36,3%)

26 (25,4%)

Полип цервикального канала

6 (7,5%)

4 (18,2%)

10 (9,8%)

Цервицит

8 (10%)

4 (18,2%)

12 (11,8%)

Старый разрыв шейки матки

27 (33,7%)

10 (45,4%)

37 (36,3%)

Децидуоз

4 (5%)

-

4 (3,9%)

Эктопия шейки матки, диагностированная у 71 (69,6%) беремен-ных, имела размытые нечеткие границы, сосочки цилиндрического эпителия ярко-красного цвета были удлиненными и отечными. Поверхность эктопии легко кровоточила при контакте, наблюдалась усиленная продукция слизи. Иногда увеличенные сосочки ЦЭ приобретали сходство с полипами, или становились, несколько похожими на кондиломы, особенно если несколько сосочков исходили из одной складки.

Количество выводных протоков и размеры функционирующих желез у беременных резко увеличивалось, вокруг некоторых из них можно было определить белые эпителиальные ободки («ороговеваю-щие» железы).

Таблица 8

Данные кольпоскопического исследования

у беременных I группы

Кольпоскопические признаки

Абс.

%

Оригинальный многослойный плоский эпителий

15

14,8

Эктопия с зоной трансформации

24

24,0

Эктропион

22

22,0

Ацетобелый эпителий

30

27,0

Лейкоплакия

31

29,3

Мозаика

18

17,3

Пунктация

21

20,3

Немой йоднегативный эпителий

6

6,0

Атипичные сосуды

8

8,0

Полиповидные образования цервикального канала

15

14,7

Децидуоз

4

3,9

Воспаление

81

78,6

Сосуды в стенках ретенционных кист, а также на фоне белых пятен метаплазированного эпителия были деформированы и имели вид атипичной васкуляризации. При проведении дифференциального диагноза проводилась проба с уксусной кислотой: положительный сосудосуживающий эффект свидетельствовал о доброкачественности процесса. Зияние наружного зева наблюдалось у 66 (22,0%) беременных. У 15 (14,7%) пациенток были диагностированы полиповидные образования цервикального канала, размерами от 0,5 см до 3,5 см, которые отличались по величине, форме, цвету и состоянию поверхности. У 17 беременных они имели грушевидную, овальную или лентовидную форму, гладкую поверхность, и ножку различной длины. У 11 беременных они располагались в области наружного зева на широком основании. В 6 случаев полиповидные образования имели неровную, дольчатую структуру. Цвет полиповидных образований определялся особенностями их васкуляризации и был чрезвычайно разнообразным: от белесоватого до синюшно-багрового. На поверхности 8 полипов была выявлена истинная эрозия за счет истончения и десквамации поверхностного эпителия, клинически проявляющаяся наличием кровянистых выделений, что и послужило впоследствии показанием к удалению этих полиповидных образований.

Очаги децидуоза шейки матки определялись у 4 (3,9%) пациенток в виде аморфных возвышающихся образований округлой формы диаметром от 0,5 до 3,5 см светло-розового или желтоватого цвета с выраженной васкуляризацией.

Аномальные кольпоскопические картины: пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой) были выявлены у 59 (58,0%) беременных. Пунктация определялась у 61 (20,3%) пациентки как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками; грубая – крупными, рельефными, неравномерными точками. Проба Шиллера, чаще всего, была отрицательной. Мозаика была выявлена у 17 (17,3%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров. Нежная мозаика у 10 (9,3%) напоминала сетчатую мраморность, не возвышалась над окружающими тканями, а грубая мозаика у 9 (8,0%) беременных была похожа на «булыжную мостовую» и представляла собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивно красного цвета. Проба Шиллера, как правило, была отрицательной. При обработке уксусной кислотой картина грубой мозаики становилась более отчетливой.

Грубые изменения на шейке матки в виде толстой лейкоплакии, возвышающегося густого ацетобелого эпителия, с грубой мозаикой и пунктаций, были обнаружены у 9 (8,0%) беременных.

Йоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы. Шиллера у 7 (6,0%) беременных и представляла собой не возвышаю-щийся над поверхностью окружающих тканей, «немой йоднегативный» участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Йоднегативные участки обусловлены неравно-мерным утолщением и накоплением гликогена эпителием.

Таким образом, проведенные исследования выявили высокую, частоту патологических изменений шейки матки у беременных. Наиболее сложным мы считаем диагностику аномальных кольпоскопи-ческих картин у беременных, требующих проведения дальнейших исследований, от результатов которых зависит дальнейшая тактика ведения беременной.

Течение I триместра у обследованных беременных характеризова-лось высокой частотой осложнений; чаще всего угроза невынашивание беременности наблюдалась в (72,2 и 74,4%) у беременных с ОНА; у каждой третьей беременной с патологией шейки матки без ОНА. Обращает внимание высокое высокая частота кольпитов у беременных с патологическими процессами шейки матки  88,8%.

Во II триместре беременности чаще всего угроза невынашивание наблюдалось у пациенток с эктопией и эктропионом шейки матки в 29,6% и в 2 раза превышала частоту прерывание беременности у беременных с неизмененной шейкой матки.

На наличие кровянистых выделений в течение первого триместра беременности жаловались 10 (9,8%) беременных, 16 (15,7%) отмечали обильные жидкие выделения из половых путей; боли внизу живота беспокоили – 83 (81,3%) пациенток.

Течение первого триместра беременности у пациенток характе-ризовалось – высокой частотой осложнений так угроза невынашивания. беременности и кольпиты наблюдались у 83 пациенток – (81,3%) и 16 (15,7%) соответственно, ранний токсикоз – у каждой 5 беременной 22 (21,6%). Частота, анемии составила 21,6%, респираторные вирусные инфекции перенесли 9,8% беременных.

Во втором триместре беременности, частым гестационным осложнением была угроза невынашивания (29,4%). Достаточно часто выявлялись кольпит (41,1%), анемия (12,5%), респираторные заболевания (9,8%), многоводие 10 (9,8%) которые представляют высокий риск развития перинатальных осложнений.

Косвенные признаки дисфункции ФПК (маловодие, многоводие) отмечались только у беременных с ИЦН (8%). Обращает внимание высокое частота выявление диффузного утолщение плаценты, что безусловно связано с высокой частотой УГИ у беременных с патологией шейки матки и созданием условий для восходящего инфицирования  (развитие ИЦН). Угроза преждевременных родов наблюдалось реже (28,6%), чем угроза невынашивания в I триместре.

Лечение беременных с угрозой невынашивания осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений: седативная (настойка валерианы, пустырника) и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота). Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом утрожестана (по 100 мг 2-3 раза в сутки) с 5-6 недель беременности.

Лечение у пациенток проводилось при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и симптомов угрожающего аборта. С этой целью применялись антибиотики широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн. Ед. 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интравагинально) и эубиотиками (лакто-бактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно). При рецидивирующем течении вирусной или вирусно-бактерильной инфекции проводилось внутривенное введение донорского иммуноглобулина (25,0 мл трехкратно с интервалом 2-3 дня в первом, втором и третьем триместрах беременности). Со второй половины гестации проводилась интерферонотерапия – препаратом генферон и кипферон. Санация влагалища проводилась с применением местной комбинированной терапии препаратом «Тержинан».

По данным Кулакова В.И. число инфекции, передающихся половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует и приводит к развитию патологических процессов шейки матки. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: роль воспалительных процессов половых органов, нарушений менструаль-ного цикла, травм (роды, аборты), нарушений местного иммунитета.

По данным литературы патология шейки матки определяет перспективы к вынашиванию беременности и своевременных родов.

Отсутствие скринингового обследование и лечение женщин в предгравидарный период приводит к тому, что у большинства женщин раннего и среднего репродуктивного возраста не выявляется патология шейки матки. Несмотря на широкую дискуссию по вопросам современной диагностики и лечении шейки матки, отсутствует система цитологического и кольпоскопического скрининга у беременных, не разработана тактика их ведения.

Таким образом, факторами риска заболевания шейки матки у беременных являются высокая частота ИППП, раннее начало половой жизни, низкий уровень информированности населения, отсутствие скринингового обследования и лечения женщин в предгравидарный период.  Комплексное, поэтапное обследование женщин с отягощенным невынашиванием анамнеза или привычным невынашиванием позволит своевременно выявить патологические процессы шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Частота доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных составляет 78,4% и всегда сопровождается воспалитель-ными изменениями. В их структуре преобладают эктопии (69,6%), полиповидные образования цервикального канала (9,8%).

2. Факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются урогенитальные инфекции, раннее начало половой жизни, отсутствие адекватной терапии патологических состояний шейки матки в прегравидарный период.

3. Кольпоскопическими особенностями доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных являются: повышенная васкуляризация, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, появление аномальных картин и развитие децидуоза.

4. Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки – 17,0%, с эктопией – 46,1%, эктропионом – 33,9%, с лейкоплакией – 12,0%.

5. Цитологическими особенностями шейки матки у беременных при отсутствии ее заболеваний является преобладание клеток промежуточных слоев, наличие ладьевидных клеток, активного цитолиза клеток, гиперпаракератоза (28,0%).

6. Доброкачественные заболевания шейки матки сопровождаются высокой частотой урогенитальных инфекций, среди которых преобладает ПВИ: у пациенток с эктопией – 32,4%, с лейкоплакией – 56,0%; при полипах – 38,8%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота ПВИ составляет 34,0%.

7. Течение беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания в 1 триместре и ФПН: при наличии полиповидных образований цервикального канала – у 72,2% и 16,6%, при эктопии и эктропионе – у 26,8% и 15,7%, при лейкоплакии – у 16,0% и 12,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования беременных при постановке их на учет с ранних сроков необходимо включать цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, проведение расширенной кольпоскопии, выявление урогенитальной инфекции методом ПЦР.

2. Ведение беременных с заболеваниями шейки матки должно проводиться под тщательным динамическим кольпоскопическим и  цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и проведением иммунокоррегирующей терапии.

3. Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются: атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация).

4. Показаниями для полипэктомии во время беременности являются:  величина истинных полипов более 1 см, рост полиповидного образования, кровоточивость, нарушение целостности, деструктивные и некротические изменения, наличие III-IV типа цитологического мазка, величина децидуальных псевдополипов более 2 см и наличие деструктивных изменений.

5. Полипэктомия во время беременности может проводиться в любом сроке гестации под местной анестезией в условиях акушерского или гинекологического отделений, или дневного стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акабирова Ш.А. Применение препарата «Иммуноглобулин  человека антицитомегаловирсный» в комплексном лечении беременных с привычным невынашиванием и цитомегаловирусной инфекцией / Ш.А. Акабирова, Н.А. Хафизова, М.А. Абдурахманова // «Здоровье женщины». – Киев, 2007. – №2(30). – С. 72-75.

2. Акабирова Ш.А. Особенности комплексной терапии инфекций мочевыделительной системы у беременных с привычной потерей плода / Ш.А. Акабирова, М.К. Валиходжаева, Н.А. Хафизова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». – Душанбе, 2008. – С. 18-20.

3. Акабирова Ш.А. Патологические состояния шейки матки у женщин с первичным бесплодием / Ш.А. Акабирова, Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов // Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. –  С. 102-103.

4. Хафизова Н.А. Факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов, Л.Э. Кузнецова // «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №2. – С. 62-66.

5. Хафизова Н.А. Состояние шейки матки у беременных с привычным невынашиванием / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов // Материалы 5-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан. «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №2. – С. 100-101.

6. Хафизова Н.А. К вопросу об алгоритме обследования беременных с привычным невынашиванием / Н.А. Хафизова, Ш.М. Курбанов, О.А. Курбанова // Материалы 5-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан. «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №2. – С. 101-102.

7. Хафизова Н.А. Значение инфекционного агента в развитии и течении приобретенных доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных / Н.А. Хафизова // «Вестник Авиценны». – Душанбе, 2012. – №2. – С. 21-23.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.