WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи












ПЕТРОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ



14.01.11 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» 

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор                                                     Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук ,

профессор кафедры нервных болезней

с медицинской генетикой и нейрохирургией

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная

медицинская академия» Минзравсоцразвития

России, Пизова Наталия Вячеславовна

Заведующий кафедрой неврологии детского возраста

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор                                    Зыков Валерий Петрович


Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр неврологии РАМН, г. Москва

Защита состоится «.........» ................................. 201 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «30» ноября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор               Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем. Актуальность проблемы связана с достаточно высокой распространенностью РС в популяции, поражением преимущественно молодых лиц трудоспособного возраста от 15 до 40 лет и быстрой их инвалидизацией (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2000; Kesselring J et al.,1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается более 2,5 миллионов больных РС; ежегодное число новых случаев - 105 тысяч. В Российской Федерации количество больных оценивается более чем в 150 тысяч человек. Распространенность заболевания растет во многих странах мира.

РС является мультифакториальным заболеванием, этиопатогенетические механизмы развития которого до конца не раскрыты. За последние десятилетия в мировой литературе большое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC (Kira J., 1991, Duquettе Р., 2002, Orbach H., 2007, Safarinejad M.R., 2008). С развитием нейроиммуноэндокринологии большое значение стало придаваться участию щитовидной железы (ЩЖ) в патогенезе РС. Показано, что гормоны ЩЖ (наряду с гормонами гипофиза, надпочечников, половых желез) способны прямо регулировать активность воспалительных и аутоиммунных реакций. К тому же, ЩЖ опосредованно через симпатическую нервную систему воздействует на центральные органы иммунорегуляции и оказывает прямое влияние на Т-лимфоциты, имеющие адренэргические рецепторы, тем самым регулируя иммунный ответ (Шамова Т.М., 2002).

Кроме того, при РС имеет место общая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в первую очередь ЩЖ, которые могут модулироваться иммунотропной терапией.

На сегодняшний день разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического лечения, позволяющие в оптимальных случаях предупреждать обострения, замедлить прогрессирование патологического процесса, улучшить качество жизни и продлить полноценную жизнь больного (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2009). Эти лекарственные средства получили название «препараты, изменяющие течение РС», или ПИТРС. Тем не менее, активность заболевания сохраняется, результаты лечения существенно варьируют, что делает необходимым анализ дополнительных факторов, которые могут влиять на особенности течения РС и эффекты от использования ПИТРС.

В зарубежной литературе описана взаимосвязь между интерферонотерапией и транзиторной или стойкой дисфункцией ЩЖ, в частности у пациентов с аутоиммунной патологией ЩЖ в анамнезе. Имеются указания на высокий риск развития субклинической или манифестной тироидной дисфункции в 1-13% случаев при терапии -интерфероном больных РС (Bitsch A., 2004; Caraccio N., 2005; Kreisler A, 2003; Monzani F, 2004).

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения PC, эндокринные особенности (в частности, особенности функции ЩЖ) больных при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного процесса, освещены недостаточно. Многие наблюдения в этой области, опубликованные на протяжении последних десятилетий, базируются на небольших выборках пациентов. В зарубежной литературе анализ патологии ЩЖ на фоне PC сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания у малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию более чем о ста больных (Caraccio N., 2005; Durelli L., 2001; Kurne A., 2007; Laaribi O., 2006). Отечественных работ, посвященных данной теме, до настоящего времени не было.

В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей функции ЩЖ у больных с PC, что и определило актуальность выполнения данной работы.

Цель исследования.

Установить особенности морфофункционального состояния ЩЖ у больных РС и определить возможное влияние современных ПИТРС на развитие патологии ЩЖ.

Задачи исследования

  1. Изучить распространенность и структуру заболеваний ЩЖ у больных РС.
  2. Оценить клинико-эпидемиологические характеристики больных РС с патологией ЩЖ.
  3. Выявить факторы риска развития заболеваний ЩЖ у больных РС.
  4. Установить особенности клиники и течения РС при наличии заболеваний ЩЖ.
  5. Определить роль терапии современными ПИТРС в развитии и/или усилении патологии ЩЖ у больных РС.

Положения, выносимые на защиту

  1. Изменения структуры и функции ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных, и проявляются в первую очередь узловым зобом и субклиническим гипотиреозом.
  2. Наличие РС ассоциируется с повышенным риском возникновения АИТ и увеличением титров АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у больных РС.
  3. Факторами риска развития патологии ЩЖ на фоне иммуномодулирующей терапии являются женский пол и наличие «отягощенного» по заболеваниям ЩЖ анамнеза.
  4. Успешная иммуномодулирующая терапия может сопровождаться отклонениями аутоиммунных маркеров и функциональной активности ЩЖ, в связи с чем требуется выделение групп риска для проведения дополнительных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию патологии ЩЖ в случае ее развития.

Научная новизна

Впервые у репрезентативной группы пациентов с достоверным PC проведено комплексное обследование ЩЖ с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) и ультразвуковых методов.

Показано, что заболевания ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных. Каких-либо клинико-демографических особенностей пациентов с патологией ЩЖ и РС не выявлено. Установлено, что среди заболеваний ЩЖ у пациентов с РС чаще встречается гипотиреоз на фоне тиреоидита.

Впервые статистически доказано, что у пациентов с РС чаще встречается повышение титра антител к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у данной категории больных.

Впервые проведена оценка влияния иммуномодулирующей терапии на состояние структуры и функции ЩЖ. Доказана относительная безопасность препаратов -ИФН-1а, -ИФН-1b и глатирамера ацетата при длительном введении. Впервые установлено, что у пациентов, получающих -ИФН-1b, чаще чем в общей популяции больных РС, отмечается повышение уровня антител к ТПО; а на фоне введения глатирамера ацетата выше частота узлообразования без изменения функциональной активности ЩЖ. Достоверным фактором риска развития гипотиреоза на фоне ИФН-терапии являются указания на патологию ЩЖ в анамнезе.

Практическая значимость

Выявленные клинические особенности поражения ЩЖ при РС позволяют обратить внимание врачей неврологов и эндокринологов на повышенный риск возникновения у больных с РС патологии ЩЖ.

Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки структуры и функции ЩЖ у больных РС в клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

В работе показано, что у трети пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии развиваются изменения структуры и функции ЩЖ. Выявление групп риска по развитию патологии ЩЖ до начала иммуномодулирующей терапии и своевременная ее коррекция позволит улучшить качество жизни и приверженность к терапии у пациентов, получающих современные ПИТРС.

Все это делает необходимым проведение ранней диагностики патологии ЩЖ для профилактики развития тяжелой тиреоидной дисфункции у пациентов с РС.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при обследовании и ведении больных РС в Московском городском центре рассеянного склероза ГКБ №11, Окружном неврологическом отделении УЗ ЦАО г. Москвы (Поликлиника восстановительного лечения №7 ЦАО г. Москвы).

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертации докладывались на VII Московской научно-практической конференции неврологов 6-7 апреля 2007 года; Конгрессе «Человек и лекарство», 2007 года; научно-практической конференции «Вейновские чтения» 6 февраля 2008 года; VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» 17-19 декабря 2009 года; I Всероссийской гражданской конференции пациентов с орфанными заболеваниями 5-6 ноября 2011 года, г. Самара.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 20 сентября 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 232 источника, из них 75 отечественных и 157 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор Гусев Е.И.). Клиническими базами являлись Московский городской центр рассеянного склероза (МГЦРС) и окружное неврологическое отделение Управления здравоохранения ЦАО г. Москвы (Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы).

Было обследовано 304 пациента. Основную группу составили 255 больных с диагнозом «достоверный РС» согласно критериям Мак Дональда (в модификации от 2005 года), не ранее, чем через месяц после проводимой кортикостероидной терапии. Из них мужчин 20,0% (51 человек); женщин - 80,0% (204 человека). Средний возраст обследуемых был равен 35,9±11,7 года; преобладали пациенты в возрасте до 45 лет (197 человек – 75,7%). Средняя длительность заболевания составила 9,8±7,0 лет (интервал от 6 месяцев до 45 лет); в 65,5% случаев длительность заболевания не превышала 10 лет (167 человек). У большинства отмечалось ремитирующее течение заболевания (РРС) - 201 пациент (78,8%), все в стадии ремиссии; у 54 человек (21,2%)  – вторично-прогредиентное течение (ВПРС) в стадии стабилизации. Преобладали пациенты с легкой и умеренной степенью инвалидизации (средний показатель по расширенной шкале инвалидизации EDSS по Куртцке - 2,7±1,3 балла).

В зависимости от типа получаемой терапии пациенты с РС были разделены на четыре подгруппы. Подгруппа глатирамера ацетата (копаксона) включала 62 пациента; подгруппа ИФН-1b (бетаферона) – 75 человек; подгруппа ИФН-1а (ребиф 44) – 51 больного. Подгруппу контроля составили 67 пациентов с РС (26,3%), по каким-либо причинам не получающие ПИТРС. Пациенты всех подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу и основным клиническим характеристикам.

Группу сравнения представляли 49 больных с различными неврологическими заболеваниями, исключая РС: 45 женщин, 4 мужчины. Преобладали больные в возрасте 30-50 лет (до 80%); средний возраст составил 42,1±10,5 лет. Пациенты данной группы сопоставимы по возрастному и гендерному составу с группами больных РС.

В исследование не включали пациентов с эндогенными психическими заболеваниями, расстройствами когнитивных функций, соматическими заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а также больные с любыми проявлениями другой аутоиммунной патологии.

Методы исследования

При выполнении работы применен комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинические методы включали сбор анамнеза, соматоневрологическое обследование, катамнез, ретроспективное исследование амбулаторных карт и выписок из историй болезни стационарного больного (архивный метод).

Клиническую оценку неврологического статуса проводили с использованием двух шкал Куртцке: нейростатус (шкала функциональных систем) и шкалы инвалидности (Kurtzke JF., 1983). Также учитывали следующие показатели течения РС: возраст дебюта заболевания; ежегодную частоту обострений заболевания во время ремитирующего течения; длительность ремиссий; время наступления вторичного прогрессирования; время формирования стойкого неврологического дефицита (достижение 3 баллов по шкале EDSS).

Лабораторные методы включали оценку показателей тиреоидного статуса: определение уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), гормонов щитовидной железы (свТ3 и свТ4.), антител к ТПО. Обследование проводилось биохимическими лабораториями поликлиник г. Москвы и ГКБ №11 на стандартном оборудовании с применением стандартных программ.

Инструментальные методы: для исключения структурной патологии ЩЖ всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. УЗИ осуществлялось специалистом ультрасонографии отделения функциональной диагностики Поликлиники восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы на стационарном программируемом ультразвуковом сканере «Vivid 3» (General Electric, США) с использованием линейного датчика частотой 4,0-10,0 МГц, длиной 39 мм.

По показаниям после обследования структуры и функции ЩЖ проводилась консультация эндокринолога.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ Exel, SPSS 14.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись критерий 2, в случаях малых выборок использовались критерий 2 с коррекцией по Yates или точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Результаты обследования пациентов с РС, включенных в исследование (основная группа).

А). Данные анамнеза и общеклинического обследования.

При соматическом осмотре 255 больных РС клинических признаков манифестной патологии ЩЖ выявлено не было.

При опросе наличие патологии ЩЖ в анамнезе отмечалось у трети больных РС (29,8% - 69 женщин, 7 мужчин). Распределение заболеваний ЩЖ среди мужчин и женщин представлено в таблице 1. Вся патология достоверно чаще встречалась у женщин (χ2=4,72; р=0,03). В анамнезе доминировали указания на перенесенный тиреоидит (достоверно чаще у женщин; χ2 с поправкой по Yates=4,08; точный критерий Фишера 0,028) и гипотиреоз (различия мужчины/женщины статистически значимы, χ2 с поправкой по Yates=5,87; точный критерий Фишера р=0,015).

Таблица 1.

Характеристика анамнестических данных у больных РС, включенных в исследование.

Патология ЩЖ по данным анамнеза (кол-во больных)

Женщины
n=204

Мужчины
n=51

Всего
n=255

Вся патология*

69* (33,8%)

7 (13,78%)

76 (29,8%)

Узлы ЩЖ

21 (10,3%)

3 (5,9%)

24 (9,4%)

Тиреоидит*

25* (12,3%)

1 (2%)

26 (10,2%)

В т.ч. АИТ

14 (6,9%)

0

14 (5,5%)

ДТЗ

2 (1%)

1 (2%)

3 (1,2%)

Смешанный зоб

12 (5,9%)

0

12 (4,7%)

Гиперплазия ЩЖ

13 (6,4%)

1 (2%)

14 (5,5 %)

Гипотиреоз*


24* (11,8%)

0

24 (9,4%)

Гипертиреоз

2 (1%)

1 (2%)

3 (1,2%)

Здесь и далее: * - отличия с достоверностью р<0,05





Б). Результаты ультразвукового исследования ЩЖ.

По данным УЗИ средний объем ЩЖ составил 14,6+4,0 см3.

Ультразвуковые отклонения в структуре ЩЖ выявлены у 165 пациентов (64,7%); у большинства регистрировались узлы ЩЖ (58 человек; 22,7%) и диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ: 54 пациента (21,8%). У 12 (4,7%) пациентов наблюдалось сочетание ультразвуковой патологии (таблица 2). Большая часть ультразвуковых изменений ЩЖ регистрировалась у женщин (различия мужчины/женщины статистически незначимы, p>0,05).

Таблица 2.

Характеристика ультразвуковых характеристик ЩЖ у больных РС.

Ультразвуковые феномены

Женщины
n=204

Мужчины
n=51

Всего
n=255

Объем ЩЖ, см3

14,6+4,3

14,6+3,1

14,6+4,0

Норма (кол-во больных)

62 (30,4%)

28 (54,9%)

90 (35,3%)

Узлы ЩЖ (кол-во больных)

46 (22,5%)

12 (23,5%)

58 (22,7%)

АИТ (кол-во больных)

20 (9,8%)

2 (3,9%)

22 (8,6%)

Гипоплазия ЩЖ
(кол-во больных)

2 (1%)

0

2 (0,08%)

Гиперплазия ЩЖ
(кол-во больных)

32 (15,7%)

1 (10,2%)

33 (12,9%)

Диффузные изменения ЩЖ (кол-во больных)

46 (22,5%)

8 (15,7%)

54 (21,8%)

Кисты ЩЖ (кол-во больных)

7 (3,4%)

1 (10,2%)

8 (3,1%)

Вся УЗ-патология
(кол-во больных)

142 (69,6%)

23 (45,1%)

165 (64,7%)

В). Результаты лабораторного обследования

При оценке гормонального статуса у большей части пациентов зафиксировано эутиреоидное состояние – 226 человек (88,6%). Средний показатель ТТГ составил 2,1+1,2 мЕД/л.

Лабораторные отклонения выявлены у пятой части больных РС - 53 человека (20,8%): 51 женщины и 2 мужчин. У 4 человек (1,6%) диагностирован гипертиреоз (все женщины), причем в одном случае – манифестный тиреотоксикоз, корректирован мерказолилом. У 25 пациентов (9,8%) выявлен гипотиреоз: у 20 носил субклинический характер; у 5 больных требовал заместительной гормональной терапии L-тироксином. Повышенный титр АТ к ТПО наблюдался у 41 пациента (16,1%; 1 мужчина, 40 женщин); а в среднем составлял 23,8+20,3 МЕ/мл.

У женщин, страдающих РС, лабораторные изменения встречались достоверно чаще, чем у мужчин (χ2=8,1; р=0,004), и проявлялись гипотиреозом (различия мужчины/женщины статистически значимы: χ2 с поправкой по Yates=3,9; точный критерий Фишера р=0,03) и повышением титра АТ к ТПО (статистически значимо чаще у женщин: χ2=7,52; р=0,006). В таблице 3 представлены показатели гормонов ЩЖ и аутоиммунного процесса в ЩЖ, полученные при обследовании больных РС.

Проведенный корреляционный анализ по Спирмену выявил, что с увеличением возраста пациентов с РС нарастала частота отклонений лабораторных и ультразвуковых характеристик ЩЖ. В первую очередь увеличивалась частота развития аутоиммунной патологии и гипотиреоза, что согласуется с общепопуляционной статистикой.

Таблица 3.

Характеристика лабораторных показателей у больных РС.

Лабораторные данные

Женщины
n=204

Мужчины
n=51

Всего
n=255

Эутиреоз (кол-во больных)

176 (86,3%)

50 (98,0%)

226 (88,6%)

ТТГ, мЕД/л

2,2+1,4

1,8+0,6

2,1+1,2

Гипотиреоз*
(кол-во больных)

24* (11,8%),
5 манифестный

1 (2%), субклинический

25 (9,8%), 5 манифестный

Гипертиреоз
(кол-во больных)

4 (2%), в т.ч.
1-манифестный

0

4 (1,6%)

АТ к ТПО, МЕ/мл

28,6+23,5

19,8+10,7

23,8+20,3

Повышение титра АТ к ТПО*
(кол-во больных)

40* (19,6%)

1 (2%)

41 (16,1%)

Вся патология*
(кол-во больных)

51* (18,3%)

2 (3,9%)

53 (20,8%)

При анализе частоты встречаемости УЗ-изменений ЩЖ и длительности РС оказалось, что в первые 12 лет заболевания отклонения УЗ-характеристик ЩЖ встречались с одинаковой частотой у больных РС. В последующем с увеличением длительности заболевания наблюдался рост встречаемости УЗ-изменений ЩЖ (метод Спирмена, r=0,146; р=0,02; N 255) и появления АИТ (метод Спирмена, r=0,169; р=0,007; N 255).

Получены неоднозначные результаты относительно влияния патологии ЩЖ на течение РС. При изучении степени инвалидизации больных по шкале EDSS и частоты развития УЗ-изменений ЩЖ выявлена слабая прямая статистически значимая корреляция (метод Спирмена, r=0,210; р=0,001; N 255). То есть более высокий уровень EDSS наблюдался по мере роста частоты УЗ-патологии ЩЖ вне зависимости от возраста пациента и длительности РС. Такое же распределение прослеживалось в отношении следующих типов УЗ-отклонений: узлообразование, диффузные изменения ЩЖ и признаки аутоиммунного тиреоидита, которые с большей частотой наблюдались у больных со степенью инвалидизации 5,0-6,0 баллов.

Таким образом, при обследовании пациентов с РС выявлено следующее:

  • в анамнезе у трети больных РС (29,8%) наблюдается патология ЩЖ, причем у женщин частота заболеваний ЩЖ в прошлом статистически значимо выше, чем у мужчин;
  • наиболее часто встречается узловой зоб, диффузные изменения ЩЖ и гипотиреоз;
  • гипотиреоз и повышение титра АТ к ТПО статистически значимо превалируют среди лиц женского пола.

2. Результаты обследования пациентов с различными неврологическими заболеваниями (группа сравнения).

А). Данные анамнеза и общеклинического обследования.

На момент включения в исследование клинических симптомов, указывающих на наличие манифестной тиреоидной патологии у 49 больных данной группы не отмечалось. "Отягощенный" по патологии ЩЖ анамнез наблюдался только у женщин (21 пациентка; 42,9 %). Доминировали указания на узловой зоб (24,4%), нетоксический зоб (11,1%) и гипотиреоз (13,3%), различия мужчины/женщины статистически незначимы (точный критерий Фишера p>0,05 для всех данных).

Б). Результаты ультразвукового исследования ЩЖ.

При проведении УЗИ объем ЩЖ в среднем составил 13,9+3,7 см3, патология ЩЖ зарегистрирована у 26 больных (53,1%). Как и в предыдущей группе, ультразвуковые отклонения чаще регистрировались у женщин и проявлялись главным образом в виде узлового зоба (20%) и диффузных изменений ЩЖ (17,8%); различия мужчины/женщины статистически незначимы (p>0,05 для всех показателей).

В). Результаты лабораторного обследования

Изменения лабораторных данных зафиксированы лишь у 2 женщин (4,1%) в виде субклинического гипотиреоза. Средний показатель ТТГ имел значение 2,1+0,7  мЕД/л. Отклонений титра АТ к ТПО в сыворотке крови больных получено не было (средний уровень АТ к ТПО - 10,9+6,1 МЕ/мл).

Обобщая результаты обследования неврологических больных, можно заключить, что у 40% пациенток наблюдались заболевания ЩЖ в анамнезе; у половины больных встречаются отклонения ультразвуковых характеристик ЩЖ преимущественно в виде узлового зоба и диффузных изменений ЩЖ. Отклонений гормонального статуса и повышения титра АТ к ТПО не зарегистрировано.

При сопоставлении данных, полученных в результате комплексного обследования пациентов двух групп – основной (больные РС, 255 человек) и группы сравнения (49 человек) – установлено (таблица 4):

  • В анамнезе как минимум у трети больных обеих групп имеются указания на патологию ЩЖ, в первую очередь - перенесенный тиреоидит и гипотиреоз.
  • По данным УЗИ среди больных РС патология ЩЖ встречается чаще, чем в группе сравнения (различия статистически незначимы; р=0,45).
  • Наиболее значимыми находками при УЗИ ЩЖ были узловой зоб и диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ, которые встречались с равной частотой у пациентов обеих групп (χ2=0,05; р=0,82 и χ2=0,08; р=0,77 соответственно).
  • Признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ ЩЖ статистически значимо чаще наблюдались в группе больных РС (χ2 с поправкой по Yates=4,17; точный критерий Фишера р=0,04; p<0,05).
  • Лабораторная патология статистически значимо преобладала в основной группе пациентов преимущественно за счет высоких уровней АТ к ТПО (χ2=7,7; р=0,006).
  • Высокие титры АТ к ТПО регистрировались только у больных основной группы; различия с группой сравнения достигали уровня статистической значимости (χ2 с поправкой по Yates=7,7; точный критерий Фишера р=0,006; р<0,05). Достоверно высокие признаки аутоиммунного тиреоидита при ультразвуковом исследовании ЩЖ, наряду со значимым повышением показателей АТ к ТПО, могут говорить о предрасположенности к аутоиммунным реакциям в целом у больных РС.

Таблица 4.

Характеристика ультразвуковых и лабораторных данных у больных основной группы и группы сравнения.

Показатель
(количество больных)

Основная группа
n=255

Группа сравнения
n=49

χ2
р

Ультразвуковые феномены

Норма

90 (35,3%)

23 (46,9%)

χ2=1,03; р=0,3

Узлы ЩЖ

58 (22,7%)

10 (20,4%)

χ2=0,08; р=0,77

АИТ*

22* (8,6%)

0

χ2=4,17; р=0,04

Гипоплазия ЩЖ

2 (0,08%)

0

χ2=0,38; р=0,53

Гиперплазия ЩЖ

33 (12,9%)

5 (10,2%)

χ2=0,22; р=0,63

Диффузные изменения ЩЖ

54 (21,8%)

9 (18,4%)

χ2=0,13; р=0,71

Кисты ЩЖ

8 (3,1%)

2 (4,1%)

χ2=0,11; р=0,5

Вся УЗ-патология

165 (64,7%)

26 (53,1%)

χ2=0,57; р=0,45

Лабораторные данные

Эутиреоз

226 (88,6%)

47 (95,9%)

χ2=0,12; р=0,72

Гипотиреоз

25 (9,8%), в т.ч. 5 манифестный

2 (4,1%), суб-клинический

χ2=1,44; р=0,23

Гипертиреоз

4 (1,6%)

0

χ2=1,77; р=0,38

Повышение титра АТ к ТПО*

41* (16,1%)

0

χ2=7,7; р=0,006

Вся патология*

53* (20,8%)

2 (4,1%)

χ2=5,9; р=0,015

3. Оценка структурных и функциональных изменений ЩЖ у больных с различным типом течения РС.

Из 255 больных, страдающих РС, у 201 наблюдался ремитирующий тип течения заболевания (РРС), у 54 – вторично-прогрессирующий (ВПРС). Группы пациентов с РРС и ВПРС были сопоставимы по возрастно-половому составу и клиническим проявлениям (p>0,05 для каждого показателя).

В анамнезе у трети больных обеих групп имелись указания на перенесенный тиреоидит, узловой зоб, и гипотиреоз.

Анализ ультразвуковых характеристик показал, что у больных с РРС в 2,5 раза чаще регистрируются признаки аутоиммунного тиреоидита и в 1,5 раз чаще - гиперплазия ЩЖ. Диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ преобладали у пациентов с ВПРС. Однако эти различия не достигали статистической значимости (р>0,05) – таблица 5.

В группе больных РРС и группе больных с ВПРС статистически значимых различий показателей гормонального статуса получено не было (таблица 5). У подавляющего большинства пациентов регистрировался эутиреоз. У пациентов второй группы в 1,5 раза чаще наблюдался гипотиреоз (различия статистически незначимы, χ2=1,55; р=0,22). Повышенный титр АТ к ТПО регистрировался преимущественно у больных РРС (различия статистически незначимы, χ2=2,9; р=0,09).

Таким образом, статистически значимых отличий клинических, ультразвуковых и лабораторных показателей у пациентов с различным типом течения РС не обнаружено.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика ультразвуковых и лабораторных данных у больных с РРС и ВПРС.

Показатель
(количество больных)

Основная группа
n=255

Группа сравнения
n=49

χ2
р

Ультразвуковые феномены

Норма

68 (33,8%)

22 (53,7%)

χ2=0,41; р=0,52

Узлы ЩЖ

43 (21,4%)

15 (27,8%)

χ2=0,6; р=0,44

АИТ*

20 (10%)

2 (3,7%)

χ2=1,83; р=0,18

Гипоплазия ЩЖ

2 (1%)

0

χ2=0,54; р=0,46

Гиперплазия ЩЖ

28 (13,9%)

5 (9,3%)

χ2=0,65; р=0,42

Диффузные изменения ЩЖ

39 (19,4%)

15 (27,8%)

χ2=1,12; р=0,29

Кисты ЩЖ

5 (2,5%)

3 (5,6%)

χ2=1,22; р=0,27

Вся УЗ-патология

133 (66,2%)

32 (59,3%)

χ2=0,2; р=0,66

Лабораторные данные

Эутиреоз

181 (90%)

45 (83,3%)

χ2=0,23; р=0,63

Гипотиреоз

17 (8,5%), 5 - манифестный

8 (14,8%), суб-клинический

χ2=1,55; р=0,21

Гипертиреоз

3 (1,5%), в т.ч. 1 субклинический

1 (1,9%), суб-клинический

χ2=0,03; р=0,61

Повышение титра АТ к ТПО

37 (18,4%)

4 (7,4%)

χ2=2,92; р=0,09

Вся патология

44 (21,9%)

9 (16,7%)

χ2=0,47; р=0,49


4. Оценка морфологического и функционального состояния ЩЖ у больных РС в зависимости от типа получаемой терапии.

Среди 304 пациентов, получавших ИФН, ГА, а также больных контрольной группы (РС без ПИТРС) и группы сравнения (пациенты без РС), в анамнезе у третьей части наблюдались узловой зоб, гипотиреоз, перенесенный тиреоидит, при этом значимых межгрупповых различий выявлено не было (p>0,05 для всех параметров). Сравнительная характеристика ультразвуковых и лабораторных показателей, полученных при обследовании пациентов четырех групп, приведена в таблице 6.

Таблица 6

Характеристика ультразвуковых и лабораторных показателей у больных, включенных в исследование (по группам).

Показатель

(количество больных)

Группа ИФН
(РС+ ИФН)
n=126

Группа ГА
(РС+ГА)
n=62

Группа контроля
(без ПИТРС)
n=67

Группа сравнения (без РС)
n=49

Ультразвуковые данные

Норма

58 (33,3%)

26 (41,9%)

24 (35,9%)

23 (46,9%)

Узлы ЩЖ*

18 (14,3%)

19* (30,6%)

21* (31,3%)

10 (20,4%)

АИТ*

20* (15,9%)

0*

2 (3,0%)

0*

Кисты ЩЖ

3 (2,4%)

3 (4,8%)

2 (3,0%)

2 (10,2%)

Гипоплазия ЩЖ

0

2 (3,2%)

0

0

Гиперплазия ЩЖ

21 (16,7%)

5 (8,1%)

5 (7,5%)

5 (10,2%)

Диффузные изменения ЩЖ

22 (17,5%)

17 (27,4%)

15 (22,4%)

9 (18,4%)

Вся патология

68 (53,9%)

36 (58,1%)

43 (64,1%)

26 (53,1%)

Лабораторные данные

Эутиреоз

113 (89,7%)

57 (91,9%)

56 (83,6%)

47 (95,9%)

Гипотиреоз

10 (7,9%) суб-клинический

5 (8,1%), 2 манифестных

10 (14,9%), 2 манифестных

2 (4,1%), суб-клинический

Гипертиреоз

3 (2,4%), 1 -манифестный

0

1 (1,5%)

0

Повышение титра АТ к ТПО*

21* (16,7%)

7* (11,3%)

13* (19,4%)

0

Вся патология*

23* (18,3%)

9 (14,5%)

21* (31,3%)

2 (4,1%)

Анализ ультразвуковых характеристик ЩЖ по группам больных РС, получающих различную терапию, и пациентов группы сравнения (без РС) выявил ряд особенностей:

  • более чем у половины больных всех групп выявляются ультразвуковые изменения структуры ЩЖ;
  • у пациентов группы ГА и пациентов без ПИТРС (контроли) в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения наблюдался узловой зоб, однако различия статистически незначимы (χ2=0,88; р=0,35 и χ2=1,0; р=0,31 соответственно; p>0,05);
  • в группе ГА показатели узлообразования достоверно выше по сравнению с группой ИФН-терапии (χ2=4,53; р=0,03, p<0,05);
  • в контрольной группе узлообразование также было достоверно выше по сравнению с группой ИФН-терапии (χ2=5,04; р=0,02, p<0,05);
  • гиперплазия ЩЖ наблюдалась преимущественно у больных группы ИФН; однако данное превалирование не достигало уровня статистической значимости (p>0,05);
  • ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита статистически значимо чаще наблюдались у больных, получавших ИФН-терапию, по сравнению с пациентами остальных групп (p<0,05);
  • во всех группах патология ЩЖ в первую очередь отмечалась у женщин с наличием отягощенного тиреоидного анамнеза (различия мужчины/женщины статистически незначимы, p>0,05).

При изучении лабораторных данных пациентов четырех групп установлено следующее:

  • у большей части обследованных больных концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ находилась в пределах норм; статистически значимых различий показателей гормонального статуса у пациентов четырех групп получено не было (p>0,05);
  • количественные данные свТ3, свТ4 и ТТГ в группах пациентов, получавших ИФН, копаксон, и без РС были сходными (p>0,05);
  • титры АТ к ТПО в группах пациентов, получавших ИФН, копаксон и без ПИТРС не различались (p>0,05);
  • риск появления АТ к ТПО у больных РС (группы ИФН, ГА и без ПИТРС) достоверно выше по отношению к пациентам группы сравнения, где титры АТ не выходили за границы норм (различия значимы при сопоставлении уровня АТ к ТПО каждой из групп больных РС с группой сравнения; p<0,05);
  • в группе пациентов, получавших ИФН-терапию, и контрольной группе лабораторные изменения наблюдались достоверно чаще, чем у больных группы сравнения (χ2=4,61; р=0,031 и χ2=9,13; р=0,003 соответственно; p<0,05);
  • отклонения лабораторных показателей ЩЖ во всех группах доминировали у женщин, вместе с тем различия мужчины/женщины не были статистически значимыми (p>0,05).

5. Результаты динамического исследования морфологического, функционального статуса ЩЖ и аутоиммунных маркеров у больных РС, получавших терапию ИФН.

У 85 человек, находившихся на лечении ИФН, провели оценку показателей функциональной активности ЩЖ и титра АТ к ТПО до назначения препарата и в динамике через 12 и 24 месяца введения иммуномодулирующего препарата. Терапия ИФН-1а назначена 41 пациенту; ИФН-1b – 44 больным РС.

Группу больных ИФН-1а-терапии представляли 33 женщины и 8 мужчин с РРС в фазу ремиссии; средний возраст 32,1±8,2 лет; средняя длительность РС - 7,5±5,1 лет; средний балл по шкале EDSS 2,3±1,2.

Группу больных ИФН-1b-терапии составляли 44 человека: 31 женщина, 13 мужчин с РРС в фазу ремиссии заболевания. Средний возраст пациентов равнялся 34,3±6,9 лет; средняя длительность РС -  8,0±4,3 года; средний балл по шкале EDSS 2,4±1,0. Группы ИФН-1а и ИФН-1b сопоставимы по возрастному, гендерному составу и клиническим характеристикам.

Пациентам обеих групп исходно и через 12 месяцев терапии ИФН (в среднем, через 12,4+0,7 месяцев), а затем через 24 месяца (в среднем, через 24,5+0,7 месяцев) проведены УЗИ щитовидной железы, оценка ее гормонального статуса (свТ3, свТ4), уровня ТТГ и определение AТ к ТПО.

До начала введения ИФН-1а патология ЩЖ выявлена у 12 человек (29,3%). У 2-х пациентов (4,9%) диагностирована гипертрофическая форма АИТ (повышение титра АТ к ТПО в сочетании с гиперплазией ЩЖ) и субклинический гипотиреоз, не требовавший назначения препаратов тироксина. У 9 больных (21,9%) исходно наблюдался многоузловой зоб. У одного человека (2,4%) выявлялся субклинический гипотиреоз при нормальной структуре ЩЖ. У остальных пациентов данной группы отклонений лабораторных показателей не зафиксировано (таблица 7).

Через 12 месяцев (в среднем, через 12,3+0,7 месяцев) у одного пациента выявлены гиперплазия ЩЖ и субклинический гипотиреоз, не требовавший медикаментозной коррекции. При анализе через 24 месяца применения препарата у данного больного показатели структуры и функции ЩЖ нормализовались. У остальных пациентов изменений структуры и функции ЩЖ, а также повышения титра АТ к ТПО за двухлетний период наблюдения зарегистрировано не было (таблицы 8-9).

Таблица 7.

Исходные показатели структуры (по данным УЗИ) и функции ЩЖ у пациентов групп ИФН-1а и ИФН-1b.

Препарат

Исходные показатели

Норма

АИТ

Узлы ЩЖ

Функция ЩЖ

Ат к ТПО

ИФН-1а
n=41

29
(70,7%)

2
(4,9%)

9
(21,9%)

Гипотиреоз
3 (7,3 %)

2
(4,9%)

ИФН-1b
n=44

28
(63,6%)

3
(6,9%)

11
(25,0%)

Гипотиреоз
4 (9,1%)

3
(6,9%)

В группе ИФН-1b до начала терапии патология ЩЖ отмечалась у 16 человек (36,4%). В 11 случаях (25,0%) при УЗИ выявлены узлы ЩЖ, в 3 (7,4%) - признаки АИТ. При исследовании гормонального статуса у 4 больных зафиксирован субклинический гипотиреоз (11,1%) – таблица 7.

Через 12 месяцев терапии ИФН-1b у 31,8% больных (14 человек) развилась патология ЩЖ: у 6 человек (13,6%) - гиперплазия ЩЖ без узлообразования, в 4 случаях (9,1%) – многоузловой зоб (таблица 8). Дисфункция ЩЖ отмечена у 9 пациентов: в 13,6% - гипотиреоз (в одном случае с повышением титров антител к ТПО); в 6,9% - гипертиреоз (все без аутоиммунного компонента). В одном случае (2,3%) гипертиреоз носил манифестный характер, что потребовало отмены ИФН-терапии и коррекции мерказолилом. После нормализации функции ЩЖ с разрешения эндокринолога пациенту назначен глатирамера ацетат. У 5 пациенток (11,4%) с АИТ в анамнезе и исходным эутиреозом на фоне введения ИФН-1b развился манифестный гипотиреоз (во всех случаях назначен L-тироксин). Повышения титра АТ к ТПО на фоне введения ИФН-1b не прослеживалось.

Таким образом, у больных РС, получавших ИФН-1b, патология ЩЖ встречалась достоверно чаще (χ2=12,6; р<0,001), чем у пациентов группы ИФН-1а. Статистически значимо чаще наблюдалось узлообразование на фоне введения ИФН-1b (χ2=3,91; р=0,048; р<0,05).

Таблица 8.

Влияние терапии ИФН-1а и ИФН-1b на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС (данные динамического наблюдения).

Препарат

Патология ЩЖ de novo (через 12 месяцев)

Узлы ЩЖ

Гипер-плазия

Гипо-тиреоз

Гипер-тиреоз

Ат к ТПО

Вся патология

ИФН-1а (n=41)

0

1 (2,4%)

1 (2,4%)

0

0

1 (2,4%)

ИФН-1b (n=44)

4*(9,1%)

6 (13,6%)

6 (13,6%)

3 (6,9%)

1 (2,3%)

14* (31,8%)

χ2 , р

χ2=3,91

р=0,048

χ2=3,5

р=0,06

χ2=3,5

р=0,06

χ2=2,9

р=0,08

χ2=0,9

р=0,33

χ2=12,6

р<0,001

В дальнейшем через 24 месяца наблюдения у 4-х из 6 пациентов с субклиническим гипотиреозом сохранялись пониженные показатели функции ЩЖ, у 2-х пациенток функция ЩЖ нормализовалась. У остальных больных через 24 месяца введения ИФН-1b фиксировалось эутиреоидное состояние и нормализация титров антител к ТПО. Также за второй год наблюдения у 2 больных прослеживалось возвращение к нормальным показателям объема ЩЖ. Через 24 месяца введения ИФН-1b в одном случае (2,3%) впервые зафиксирован субклинический гипотиреоз, еще у одного больного (2,3%) – узловой зоб. Суммарная патология ЩЖ за 2 года у пациентов, находящихся на лечении ИФН-1а и ИФН-1b, приведена в таблице 9.

В целом, за 24 месяца введения ИФН-1b патология ЩЖ встречалась статистически значимо чаще (χ2=7,99; р=0,004, p<0,05), чем у пациентов группы ИФН-1а (таблица 9). Статистически значимо чаще встречалось узлообразование у пациентов, получавших ИФН-1b (χ2=5,07; р=0,02; р<0,05).

Таблица 9.

Влияние терапии ИФН-1а и ИФН-1b на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС через 24 месяца лечения (данные динамического наблюдения с 0 по 24 месяц).

Препарат

Патология ЩЖ de novo (через 24 месяца)

Узлы ЩЖ

Гипер-плазия ЩЖ

Гипо-тиреоз

Гипер-тиреоз

Ат к ТПО

Вся патология

ИФН-1а (n=41)

0

1 (2,4%)

1 (2,4%)

0

0

1 (2,4%)

ИФН-1b (n=43)

5* (11,6%)

4 (9,3%)

5 (11,6%)

0

0

10* (23,3%)

χ2 , р

χ2=5,07

р=0,02*

χ2=1,77

р=0,18

χ2=2,67

р=0,1

-

-

χ2=7,99

р=0,004

Из 44 человек, получавших терапию ИФН-1b, у 19-ти (43,2%) имелся "отягощенный" тиреоидный анамнез: АИТ перенесли 8 пациентов; тиреоидит - 5; смешанный зоб - 3; диффузный токсический зоб 1 больной; еще у одного выявлялась эутиреоидная гиперплазия ЩЖ. Коррекцию гипотиреоза до начала исследования проводили 9 пациенткам. Этих больных включили в первую подгруппу исследования.

Вторую подгруппу представляли 25 человек без указаний на патологию ЩЖ в анамнезе.

До начала терапии и в динамике через 12 и 24 месяцев введения препарата у всех пациентов проведено комплексное обследование ЩЖ. Среди пациентов первой подгруппы исходно в 3 случаях (15,8%) зафиксирован субклинический гипотиреоз с повышением титра АТ к ТПО, у 8 (42,5%) - узлы ЩЖ. К моменту начала терапии у 25 пациентов второй подгруппы отклонений показателей морфологического и гормонально статусов не было.

Через 12 месяцев введения ИФН-1b у 2 пациенток первой подгруппы появились узлы в обеих долях ЩЖ, у 3 больных (15,8%) наблюдалось увеличение объема ЩЖ, еще в одном случае наблюдалось развитие узлового зоба в сочетании с гиперплазий ЩЖ. У одного человека получено нарастание титров АТ к ТПО (таблица 10).

Таблица 10.

Влияние терапии ИФН-1b на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС по подгруппам в зависимости от анамнеза (данные динамического наблюдения через 12 месяцев лечения).

ИФН-1b

Патология ЩЖ de novo (через 12 месяцев)

Узлы ЩЖ

Гипер-плазия ЩЖ

Гипо-тиреоз*

Гипер-тиреоз

Ат к ТПО

Всего

Первая подгруппа

(с патологией ЩЖ в анамнезе), n=19

3
(15,8%)

4
(21,1%)

5*
(26,3%)

0

1 (5,3%)

9
(47,3%)

Вторая подгруппа

(без патологии ЩЖ в анамнезе), n=25

1
(4%)

2
(8%)

1
(4%)

3
(12%)

0

5
(20%)

χ2 , р

χ2=1,8;

р=0,17

χ2=1,56;

р=0,21

χ2=4,56;

р=0,03

χ2=2,45;

р=0,11

χ2=1,4

р=0,25

χ2=3,73

р=0,053

Во второй подгруппе у 1 женщины (2%) сформировались узлы ЩЖ, у  2 больных (8%) выявлена гиперплазия ЩЖ.

На фоне терапии ИФН-1b гипертиреоз развился у трех пациентов (2%) второй подгруппы; в группе пациентов с "отягощенным" анамнезом в 5 случаях (26,3%), напротив, наблюдалось снижение функции ЩЖ (манифестный гипотиреоз, коррекция L-тироксином; отмены ИФН-1b не последовало). Через 24 месяца введения ИФН-1b патология ЩЖ наблюдалась только у пациенток с "отягощенным" анамнезом: в 1 случае (5,3%) зафиксирован субклинический гипотиреоз, еще у 1 больной (5,3%) – узловой зоб. Таким образом, пациенты с «отягощенным» тиреоидным анамнезом составляют группу риска по развитию гипотиреоза при назначении ИФН-1b (χ2=4,56; р=0,03; р<0,05).

6. Результаты динамического исследования морфологического, функционального статуса и аутоиммунных маркеров ЩЖ у больных РС, получавших ГА.

У 47 пациентов (41 женщина, 6 мужчин), находящихся на лечении ГА (копаксоном), в динамике сравнили УЗ-данные, показатели функциональной активности ЩЖ и титры АТ к ТПО до назначения препарата и повторно через 12 и 24 месяцев иммуномодулирующей терапии.

У 5 пациентов (10,6%; все женщины) исходно выявлен гипотиреоз; в т.ч. у 2 человек (4,3%) на фоне АИТ с повышением титра АТ к ТПО (в обоих случаях проводилась коррекция L-тироксином). У остальных пациентов отклонений исследуемых показателей зарегистрировано не было. При УЗИ ЩЖ у 11 человек (23,4%) наблюдался многоузловой зоб, в 5 случаях (10,9%) – эутиреоидная гиперплазия ЩЖ без узлообразования, у 5 (10,9%) – диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ (таблица 11).

Таблица 11.

Влияние терапии глатирамера ацетатом на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС (данные динамического наблюдения).

Группа ГА

Патология ЩЖ

Узлы ЩЖ

Гипер-плазия ЩЖ

Гипотиреоз

Гипертиреоз

АТ к ТПО

Всего

Исходно

n=47

11 (23,4%)

5 (10,9%)

5 (10,9%), 2 манифестных

0

2
(4,3%)

25
(53,2%)

Патология de novo

0-12 месяцев

n=47

1
(2,1%)

0

0

1 (2,1%), суб-клинический

1
(2,1%)

3
(6,4%)

12-24 месяца

n=46

1
(2,2%)

1
(2,2%)

0

1 (2,2%),

манифестный

0

2 (4,4%)

0-24 месяца

n=47

2 (4,2%)

1 (2,1%)

0

2 (4,2%)

1 (2,1%)

5 (10,6%)

Патология ЩЖ на момент окончания наблюдения

n=47

13 (27,6%)

6 (12,8%)

3
(6,4%)

2
(4,3%)

3
(6,4%)

27 (57,4%)

χ2 , р (исходно-24 месяца)

χ2=0,2;

р=0,63

χ2=0,1;

р=0,75

χ2=0,55

р=0,46

χ2=2,04;

р=0,15

χ2=0,2

р=0,64

χ2=0,17

р=0,68

Через 12 и 24 месяца у 3 пациенток (6,4%) сохранялись высокие показатели ТТГ, у 2 женщин наблюдалась нормализация гормонального фона. Дисфункция ЩЖ развилась у 1 мужчины (без патологии ЩЖ в анамнезе) в виде субклинического гипертиреоза с повышением титров антител к ТПО через 7 месяцев введения ГА, что повлекло отмену препарата и назначение мерказолила. В одном случае (2,1%) через 12 месяцев наблюдения при УЗИ ЩЖ зафиксировано появление узла в правой доле ЩЖ.

На втором году введения препарата (через 16 месяцев) у одной пациентки (2,2%) развился клинический тиреотоксикоз с гиперплазией ЩЖ без аутоиммунного компонента, потребовавший проведения кортикостероидной терапии, приема мерказолила и отмены копаксона (согласно рекомендациям эндокринолога). Еще у одной больной через 24 месяца введения копаксона выявлен узловой зоб без изменения гормонального профиля. Статистически значимых различий в появлении de novo положительных титров АТ к ТПО и отклонений гормонального статуса пациентов по сравнению с исходными данными выявлено не было.

Таким образом, вопрос о наличии корреляционной связи патологии ЩЖ с длительностью терапии ПИТРС до конца не ясен. В настоящем исследовании с увеличением длительности введения ПИТРС частота дисфункции ЩЖ (в первую очередь, гипотиреоза) уменьшалась и минимизировался риск повышения АТ к ТПО. Это подтверждалось выявлением слабой отрицательной статистически значимой корреляционной связи частоты дисфункции ЩЖ и длительности введения ПИТРС (метод Спирмена, r=-0,188; р=0,003; N 255). Слабая обратная статистически значимая корреляционная связь была выявлена между встречаемостью повышенных титров АТ к ТПО и длительностью получения ПИТРС. Полученные результаты не противоречат литературным данным, согласно которым изменения структуры и функции ЩЖ выявляются на протяжении первых 12 месяцев от начала введения ПИТРС с последующей нормализацией показателей гормонального статуса и возможным сохранением аутоиммунных маркеров.

ВЫВОДЫ

  1. Отклонения структуры и функции ЩЖ встречаются при РС более чем у трети пациентов. У больных РС патология ЩЖ регистрируется чаще, чем при других неврологических заболеваниях.
  2. Патология ЩЖ у пациентов с РС проявляется преимущественно в виде узлового зоба, диффузных изменений по данным ультразвукового обследования; гипотиреоза и повышения титров АТ к ТПО при лабораторном обследовании.
  3. Частота развития патологии ЩЖ у больных РС связана с полом и возрастом пациентов. У женщин, страдающих РС, риск возникновения заболеваний ЩЖ выше, чем у мужчин. Не получено различий в выраженности и частоте развития изменений щитовидной железы у пациентов с разным типом течения РС.
  4. С увеличением длительности заболевания отмечается нарастание частоты УЗ и лабораторных изменений, характеризующих структуру и функцию ЩЖ; при этом ухудшение состояния ЩЖ происходит независимо от возраста пациентов.
  5. У больных РС достоверно чаще, чем у пациентов с другой неврологической патологией, выявляются ультразвуковые признаки АИТ и повышенные титры АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности данной категории больных к аутоиммунным реакциям
  6. При ИФН-терапии чаще регистрируются признаки АИТ в сочетании с повышением титров АТ к ТПО, гипотиреозом. Терапия ИФН-1a не вызывает отклонений аутоиммунных маркеров и функциональной активности ЩЖ. Терапия ИФН-1b потенциально может усиливать имеющуюся патологию ЩЖ и провоцировать развитие гипотиреоза. Пациенты с «отягощенным» тиреоидным анамнезом составляют группу риска по развитию патологии ЩЖ при назначении ИФН.
  7. При лечении глатирамера ацетатом чаще наблюдается узлообразование ЩЖ, не сопровождающееся изменением лабораторных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В протокол обследования больных с РС необходимо включить оценку структуры и функции ЩЖ, в первую очередь при наличии активных жалоб пациентов на нарушения памяти, эмоциональную лабильность, патологическую усталость, миалгии, а также у пациентов, получающих современные ПИТРС.

Оценка функции ЩЖ и показателей титра антитиреоидных антител обязательно должна проводиться 1 раз в 6 месяцев у больных РС в течение первого года иммуномодулирующей терапии; в дальнейшем – 1 раз в 12 месяцев, особенно у пациентов из группы риска по заболеваниям ЩЖ.

У пациентов с «отягощенным» тиреоидным анамнезом требуется тщательный контроль состояния ЩЖ в случае назначения интерферонов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Багирь Л.В., Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Костенко Е.В. Организация специализированного кабинета для больных рассеянным склерозом.//Медицинская помощь. - 2007. - N 4- С. 5-7.
  2. Багирь Л.В., Матвиевская О. В., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Особенности нейропсихологической реабилитации больных рассеянным склерозом в условиях амбулаторного восстановительного лечения.//Медицинская помощь. - 2007. - N 3. - С. 54-56.
  3. Багирь Л.В., Бойко А.Н., Зайцев К.А., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. Нейропсихологическая реабилитация больных рассеянным склерозом в амбулаторных условиях.//Современные технологии восстановительной медицины: Материалы X Международной конференции «Асвомед-2008», Сочи, 3–9 мая, 2008. –  Сочи, 2008. – 367 С. С. 30-31.
  4. Багирь Л.В., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Патология щитовидной железы и рассеянный склероз: возможное влияние на эффективность и переносимость лечения.//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова- 2009. - т. 109, № 1. - С. 10-15 .
  5. Петрова Л.В., Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А. Немедикаментозная реабилитация неврологических пациентов в поликлинике восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы.//Материалы к VIII Московской ассамблее «Здоровье столице», Москва, 17-19 декабря 2009 г., с.42.
  6. Петрова Л.В., Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Гусев Е.И. Влияние терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова - 2010. - т. 110, № 12. - С. 41-45 .
  7. Петрова Л.В., Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Гусев Е.И. Возможное влияние иммуномодулирующей терапии на развитие патологии щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова - 2011. - т. 111, № 2. - С. 41-45 .
  8. Петрова Л.В., Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Гусев Е.И., Багирь В.Н. Возможное влияние терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г. –с.144-151.
  9. Багирь В.Н., Петрова Л.В. Некоторые аспекты терапии когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.//Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г. –с.169-176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ

- аутоиммунный тиреоидит

АТ

- антитела

ВПРС

- вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза

ГА

- глатирамера ацетат

ДТЗ

- диффузный токсический зоб

ИФН

- интерферон

ИФН-терапия

- интерферонотерапия

ИФН

- бета-интерферон

ИФН-1а

- бета-интерферон 1а

ИФН-1b

- бета-интерферон 1b

Кол-во

- количество

МГЦРС

- Московский городской центр рассеянного склероза

ПИТРС

- препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

РС

- рассеянный склероз

РРС

- ремитирующий тип течения рассеянного склероза

свТ3

- свободный трийодтиронин

свТ4

- свободный тироксин

ТПО

- тиреопероксидаза

ТТГ

- тиреотропный гормон гипофиза

УЗ

- ультразвуковой

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ЩЖ

- щитовидная железа

EDSS

- Expanded Disability Status Scale

FSS

- Functional System Scales






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.