WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Олиферовская Надежда Валерьевна

Патогенетическое обоснование транспупиллярной термотерапии

и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики

при анизометропической амблиопии

14.03.03 патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2011

Работа выполнена в Иркутском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова «Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Малышев Владимир Владимирович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                        Козина Елена Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор                                        Корытов Леонид Иннокентьевич

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Томск

Защита состоится «15» «февраля» 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  ».

Автореферат разослан «___» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                                Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Одной из причин слабовидения у детей является амблиопия (Аветисов Э.С., 1968). Она составляет треть всей имеющейся офтальмопатологии и относится к числу наиболее тяжелых заболеваний органа зрения (Сидоренко Е.И. с соавт., 1996; Белозеров А.Е., 2005; Плисов И.Л., 2011; Brooks S.E., 1997).

Главная роль в формировании разных видов амблиопии, согласно современным представлениям, принадлежит сенсорной депривации вследствие рефракционных нарушений (в том числе анизометропии), снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период созревания зрительной системы и становления зрительного восприятия как сложного интегративного процесса (Хватова Н.В., 2008; Saw S.M. et al., 2003).

Частота анизометропии среди населения, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8 % (Шпак А.А. с соавт., 2002; Шамшинова А.М., 2006). Рефракционная и анизометропическая амблиопия встречается у 2,3 % детей дошкольного и школьного возраста (Пильман Н.И. с соавт., 1969; Аветисов Э.С., 1987).

Под анизометропической амблиопией понимают снижение зрения, чаще одностороннее, без видимых поражений, объясняющих это снижение, при котором аномалии рефракции вызывают размытые изображения на сетчатке каждого глаза. Одновременно нарушается нормальное нейрофизиологическое развитие зрительных путей и зрительных корковых центров (Шамшинова А.М. с соавт., 2002, Аветисов С.Э. с соавт., 2005).

До сих пор эффективность лечения анизометропической амблиопии составляет не более 50–70 %. Во многом это обусловлено отсутствием целостного представления о закономерностях и механизмах формирования данной патологии, в частности о взаимоотношениях регионарного кровообращения и структурно-функциональных параметров зрительной системы. Несмотря на широкое использование комплексных методов лечения амблиопии препаратами, улучшающими кровоснабжение глаза, нет четких представлений о механизмах патогенетического обоснования их применения. Важное место среди методов лечения в офтальмологии занимает лазерплеоптика (Аветисов Э.С., 1976; Федоров С.Н. с соавт., 1979, 1981; Гацу В.М. с соавт., 1990). В настоящее время эффективным методом лечения амблиопии признается аргон-гелий-неоновая лазерплеоптика в сочетании с бинариметрией (Щуко А.Г., 1997; Короленко А.В., 2005).

Вместе с тем на основании исследований, проведенных в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, установлено, что метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва позволяет направленно воздействовать на механизмы, обеспечивающие регионарный кровоток (Щуко А.Г., Пашковский А.А., 2006).

Соответственно, было предположено, что сочетание лазерплеоптики с транспупиллярной термотерапией может явиться эффективным методом лечения анизометропической амблиопии.

Все вышеизложенное и определило цель работы: выяснение патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии и разработка способа лечения, основанного на комплексном применении транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики, его патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией для выявления наиболее важных звеньев патогенеза этого заболевания.

2. Установить изменение структурно-функциональных параметров у детей с анизометропической амблиопией под влиянием транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва.

3. Выяснить закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией после аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки.

4. Раскрыть неизвестные закономерности изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией под воздействием транспупиллярной термотерапии в комплексе с аргон-гелий-неоновой лазерплеоптикой, определить клиническую эффективность этого метода лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и уменьшение регионарного кровообращения являются важными звеньями патогенеза анизометропической амблиопии.

Новыми являются данные о том, что улучшение проводимости нервных импульсов по зрительным волокнам – ведущий саногенетический механизм аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики при анизометропической амблиопии.

Доказано, что основными лечебными механизмами транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва являются увеличение кровотока в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки, улучшение процессов нейрорецепторного взаимодействия и проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Приоритетными являются данные о том, что последовательное применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции макулярной области сетчатки способствует повышению проводимости по папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровотока, стойкому улучшению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими звеньями патогенеза анизометропической амблиопии являются: нарушение проводимости по папилломакулярному пучку; межокулярная асимметрия; нарушения рецепции в ганглиозных клетках, колбочковой системе и наружных слоях сетчатки; снижение кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки; увеличение резистентности и повышение пульсового индекса этих сосудов.

2. Применение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией центральной ямки сетчатки у детей с анизометропической амблиопией приводит к улучшению процессов нейрорецепторного взаимодействия в сетчатке, проводимости по волокнам зрительного нерва и папилломакулярному пучку, усилению регионарного кровообращения. Транспупиллярная термотерапия с последующей аргон-гелий-неоновой лазерстимуляцией является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения анизометропической амблиопии.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании результатов анализа анатомо-функционального состояния и механизмов структурно-функциональных нарушений зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией предложен новый комплексный метод лечения. Доказано, что применение транспупиллярной термотерапии и аргонлазерплеоптики патогенетически обосновано, так как эти методы последовательно воздействуют на разные звенья патогенеза заболевания.

Апробация работы

 Конференция «Всероссийский круглый стол «Актуальные проблемы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией (Новосибирск, 2010);

 Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (Оренбург, 2010);

 Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток – Запад» (Уфа, Башкортостан, 2010);

 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2011», ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011);

 Расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (184 источника на русском и 201 – на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 13 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и лечения, клиническая характеристика

обследованных лиц

Методы исследования

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г. с поправками 2000 г.) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 266 от 2009 г.).

Функциональные методы: визометрия (острота зрения); периметрия; фотостресс-тест («Никтоскоп-01»); электрофизиологические исследования («DIAGNOST», Россия); электроретинография (Tomey EP 1000, Германия); исследование зрительных вызванных потенциалов (Tomey EP 1000, Германия).

Анатомо-морфологические методы: рефрактометрия и кератометрия («Topcon», Япония); биомикроскопия глаза; ультразвуковая эхобиометрия (Tomey EP 1000, Германия); тонометрия; оптическая когерентная томография (OCT-HD Cirrus «Zeiss Meditec Inc», США); определение бинокулярного зрения, чувствительности к расфокусировке, стереозрения; допплеровское ангиографическое исследование сосудов глаза (Voluson 730 Pro, линейный датчик 6–12 мГц).

Методы лечения

Транспупиллярная термотерапия. Воздействие проводилось полупроводниковым диодным лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT SL/Slx (США) непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2–3 мм, мощность излучения 200–400 мВт, экспозиция 1,0–1,5 мин. Курс лечения – 2 сеанса с интервалом 30 дней.

Аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция. С целью плеоптического воздействия на амблиопичный глаз применялся метод аргонлазерстимуляции в импульсном режиме. Использовались аргоновые лазеры Opton (ФРГ) и HGM (США) с длиной волны 488–514 нм, мощностью 0,05 Вт, диаметром светового пятна 500 мкм и экспозицией 0,01 с. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводилось под визуальным контролем. Аргонлазерстимуляция сочеталась с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением с длиной волны 560 нм в течение 3–5 мин. Курс лечения – 8 сеансов (по 4 сеанса через день на каждое лазерное воздействие).

Комплексное лечение (транспупиллярная термотерапия и комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерстимуляция). На первом этапе проводилась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва – 2 сеанса с интервалом 1 месяц. Через 3 месяца проводилась аргонлазерстимуляция в сочетании с общими засветами сетчатки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазерным излучением.





Клиническая характеристика обследованных лиц

В рамках представленной работы обследовано 90 детей (180 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет с анизометропической амблиопией высокой и средней степени. Всем детям за 3–4 месяца до лечения для коррекции гиперметропии индивидуально была подобрана мягкая контактная линза. Согласно цели и задачам исследования пациенты были разделены на три группы.

В 1-й группе (30 пациентов – 30 глаз) проведено лечение методом лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии.

Во 2-й группе (30 пациентов – 30 глаз) проведено лечение методом комбинирования аргоновой и гелий-неоновой лазерной стимуляции.

В 3-й группе (30 пациентов – 30 глаз) проведено комплексное лечение: сначала транспупиллярная термотерапия, затем комбинированная аргон-гелий-неоновая лазерная стимуляция.

Пациенты всех групп были обследованы до лечения, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после лечения. Срок исследования через 7 дней выбран в связи с тем, что в этот период отмечались наиболее высокие функциональные показатели.

Контрольную группу составили 20 здоровых детей (40 глаз) того же возраста, не предъявлявших жалоб на зрение, не имевших в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением, которые были подвергнуты углубленному обследованию.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета современных статистических компьютерных программ и включал в себя дескриптивный, многофакторные регрессионный и дискриминантный анализы, а также определение непараметрического критерия Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение структурно-функционального состояния зрительной системы у детей с анизометропической амблиопией

Анализ функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией и у детей контрольной группы позволил выявить наиболее характерные изменения, отражающие механизмы развития данной патологии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц обследованных групп (M ± s)

Показатель

Контрольная группа (1)

Пациенты с анизометропической амблиопией (2)

Пациенты через 7 дней после ТТТ (3)

Пациенты через 7 дней после лазерстимуляции (4)

Пациенты через 7 дней после комплексного лечения (5)

Острота зрения без коррекции (ед.)

0,99±0,02

0,20±0,1

p12 < 0,001

0,28±0,2

p23 < 0,05

0,22±0,1

p24 < 0,05

0,34±0,2

p25 < 0,05

Острота зрения с коррекцией (ед.)

0,99±0,02

0,31±0,2

p12 < 0,001

0,41±0,2

p23 < 0,05

0,38±0,2

p24 < 0,05

0,5±0,1

p25 < 0,05

Сферический эквивалент (дптр)

0,46±0,3

5,11±1,7

p12 < 0,001

5,05±1,9

5,37±1,4

4,89±1,8

Цилиндрический эквивалент (дптр)

0,12±0,1

1,45±1,2

p12 < 0,001

1,36±1,3

1,36±1,3

1,32±1,03

Динамическая рефракция (дптр)

0,41±0,2

4,17±2,06

p12 < 0,001

3,89±2,1

4,58±1,9

4,04±2,1

Поле зрения (град.)

484,87±16,5

474,44±21,9

p12 < 0,001

484,2±24,6

p23 < 0,05

490,67±25,3

p24 < 0,05

482,0±21,8 p25 < 0,05

Фосфен (мА)

85,75±26,0

100,22±15,8

p12 < 0,05

96,63±14,2

p23 < 0,05

94,6±10,4

97,33±6,4

Лабильность (мс)

35,95±3,8

34,48±3,04

p12 < 0,05

34,1±3,3

34,00±2,3

33,83±1,4

Паттерн-ЗВП, латентность (с)

94,80±14,2

105,58±9,5

p12 < 0,001

98,82±8,7

p23 < 0,05

99,94±6,7

p24 < 0,05

100,54±8,5

p25 < 0,05

Паттерн-ЗВП, амплитуда (мкВ)

24,94±8,3

14,63±5,03

p12 < 0,001

16,34±5,2

p23 < 0,05

18,99±5,2

p24 < 0,05

20,05±6,0

p25 < 0,05

ЗВП на вспышку, латентность (с)

106,20±6,4

116,13±15,7

p12 < 0,001

106,94±14,4

p23 < 0,05

108,02±10,7

p24 < 0,05

106,34±11,2

p25 < 0,05

ЗВП на вспышку, амплитуда (мкВ)

39,36±16,3

34,18±11,2

39,24±13,5

p23 < 0,05

39,64±9,1

45,22±9,8

p25 < 0,05

ЭРГ Волна «a», латентность (мс)

15,79±0,6

16,23±0,6

p12 < 0,001

16,27±0,6

16,08±0,5

16,37±0,6

ЭРГ Волна «a», амплитуда (мкВ)

53,30±13,8

47,38±18,2

p12 < 0,05

55,58±17,4

p23 < 0,05

50,25±12,6

52,92±11,3

ЭРГ Волна «b», латентность (мс)

36,69±1,6

36,88±1,4

36,92± 1,4

36,66±1,0

36,68±1,5

ЭРГ Волна «b», амплитуда (мкВ)

131,18±25,1

117,53±29,5

p12 < 0,05

132,63±37,5

132,26±23,1

133,73±25,0

ОСТ, толщина сетчатки в области фовеа (мкм)

183,92±11,9

185,24±13,3

185,47±14,9

183,73±13,1

185,63±13,4

ОpticDisk S, толщина ДЗН (мкм)

125,45±16,5

118,25±17,6

p12 < 0,01

118,3±18,2

115,20±15,4

118,37±17,0


Центральная артерия сетчатки, скорость в систолу, рsv (см/с)

9,04±1,7

9,05±1,8

9,83±1,9

p23 < 0,05

8,72±1,8

9,72±1,7


Центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу, еdv (см/с)

2,83±0,6

2,69±0,8

3,0±0,6

p23 < 0,05

2,71±0,8

4,19±6,5


Центральная артерия сетчатки, средняя скорость, mnv (см/с)

4,97±1,0

4,69±1,05

5,05±1,1

p23 < 0,05

4,56±0,9

5,0±1,07


Центральная артерия сетчатки, индекс резистентности (ед.)

0,70±0,07

0,75±0,1

p12 < 0,05

0,68±0,06

0,71±0,1

0,66±0,07

p25 < 0,05


Центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс (ед.)

1,20±0,2

1,44±0,4

p12 < 0,05

1,2±0,3

p23 < 0,05

1,35±0,4

1,26±0,2

p25 < 0,05


Задние короткие цилиарные артерии, рsv (см/с)

11,02±2,5

10,13±1,8

11,40±1,5

p23 < 0,05

10,35±2,2

12,03±1,5

p25 < 0,05


Задние короткие цилиарные артерии, еdv (см/с)

4,07±1,4

3,34±0,9

p12 < 0,05

4,07±0,9

p23 < 0,05

3,37±0,9

4,24±0,8

p25 < 0,05


Задние короткие цилиарные артерии, мnv (см/с)

6,35±1,8

5,85±1,2

6,58±1,1

p23 < 0,05

5,66±1,3

6,74±1,2


Задние короткие цилиарные артерии, индекс резистентности (ед.)

0,67±0,06

0,71±0,07

p12 < 0,05

0,62±0,07

0,66±0,06

0,62±0,06

p25 < 0,05


Задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс (ед.)

1,09±0,2

1,31±0,3

p12 < 0,05

1,04±0,2

p23 < 0,05

1,19±2,2

1,03±0,2

p25 < 0,05


Глазничная артерия, рsv (см/с)

32,84±7,2

34,22±5,7

34,67±6,8

34,82±5,7

34,35±3,9


Глазничная артерия, еdv (см/с)

6,92±2,6

7,46±2,4

7,63±2,7

8,05±2,53

7,12±1,7


Глазничная артерия, мnv (см/с)

14,04±3,4

14,26±3,07

14,62±3,9

14,84±3,13

13,72±2,5


Глазничная артерия, индекс резистентности (ед.)

0,78±0,08

0,77±0,07

0,77±0,07

0,75±0,07

0,74±0,08

p25 < 0,05


Глазничная артерия, пульсовой индекс (ед.)

1,84±0,5

1,79±0,5

1,7±0,5

p23 < 0,05

1,65±0,4

1,46±0,3

p25 < 0,05

Примечание. p – значения для критерия Уилкоксона.

Из таблицы видно, что при анизометропической амблиопии острота зрения без коррекции снижена на 79,8 % от нормы, с коррекцией – на 68,7 %.

Отмечено уменьшение параметров периметрии суммарно на 10° (2,2 %), что, вероятно, связано с нарушениями функций палочкового аппарата фоторецепторов, со снижением компенсаторных возможностей моторного механизма функционирования зрительной системы при дефиците сенсорного восприятия и оптомоторной реакции в ответ на диспарантность ретинальных изображений.

Выявлено снижение амплитудных показателей волн «а» и «b» электроретинограммы амблиопичного глаза на 11 и 10,4 % соответственно, увеличение латентного времени волны «а» и показателя фосфена, что свидетельствует о нарушении функционального состояния сетчатки, в большей степени колбочкового аппарата, а также метаболизма в пигментном эпителии. Результаты исследования показали увеличение латентности пика р100 паттерн-ЗВП (на 10,2 %) и снижение амплитуды р100 (на 41,3%), указывающие на нарушения процессов нейрорецепторного взаимодействия в сетчатке, что ведет к ухудшению проводимости нервных импульсов по зрительным путям, а также увеличение латентности ЗВП на вспышку (на 8,6 %), свидетельствующее, возможно, о некотором снижении чувствительности яркостного канала зрительной системы.

Важными, на наш взгляд, оказались гемодинамические параметры в задних коротких цилиарных артериях. Видно, что у пациентов с амблиопией отмечается снижение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, а также повышение резистентности и пульсового индекса, что, вероятно, связано с меньшим объемом периферического русла. Вместе с тем наблюдалось увеличение индекса периферического сопротивления и пульсового индекса в центральной артерии сетчатки.

При проведении статистического анализа выявлены значительные сдвиги в величинах анатомических и функциональных показателей зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией по сравнению со здоровыми детьми.

На следующем этапе работы проведен регрессионный анализ взаимосвязей между функциональными параметрами зрительной системы.

1. В группе здоровых лиц (1) уравнение множественной регрессии для монокулярной остроты зрения имеет следующий вид:

Острота зрения монокулярная с коррекцией = 0,94 + 0,02  ЦВСm – 0,004  Fсфк + 0,02  Rдин + 0,001  П-ЗВПам – 0,003  ЗКЦАе,

где: ЦВСm – центральная вена сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; Fсфк – рефракция, сферический компонент; Rдин – рефракция динамическая; П-ЗВПам – зрительные вызванные потенциалы на паттерн, амплитуда; ЗКЦАе – задние короткие цилиарные артерии, скорость в диастолу. R2 = 0,81; p < 0,00001.

Как видно из уравнения, у здоровых лиц острота зрения согласуется с рефракцией, средней скоростью кровотока в центральной вене сетчатки, скоростью в диастолу в задних коротких цилиарных артериях, что вполне закономерно, так как нормальное функционирование сетчатой оболочки во многом зависит от состояния ее кровообращения.

2. В группе пациентов с анизометропической амблиопией (2) уравнение множественной регрессии этого же параметра зрительной системы представлено следующим образом:

Острота зрения монокулярная с коррекцией = –0,02  Rдин + 0,001  ЭРГbа + 0,14  ЦАС2 – 0,03  Fцк + 0,03  ЦАСm – 0,02  ГАе + 0,02  ГАm + 0,03  ЦАСе – 0,005  ГАp,

где: Rдин – рефракция динамическая; ЭРГbа – электроретинограмма, волна «b», амплитуда; ЦАС2 – центральная артерия сетчатки, резистентность сосудов; Fцк – рефракция, цилиндрический компонент; ЦАСm – центральная артерия сетчатки, средняя скорость в течение сердечного цикла; ГАе – глазничная артерия, скорость в диастолу; ГАm – глазничная артерия, средняя скорость в течение сердечного цикла; ЦАСе – центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; ГАр – глазничная артерия, скорость в систолу. R2 = 0,65; p < 0,00001.

Острота зрения в данной группе имеет согласованные изменения с показателями рефракции, электроретинограммы и гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии.

Таким образом, изменение величины остроты зрения у детей с амблиопией имеет высокую степень согласованности с изменениями показателей, характеризующих состояние оптической системы глаза и функциональной активности фоторецепторов сетчатки, что в свою очередь зависит от ее кровоснабжения.

Исходя из этого, согласованные изменения показателей, характеризующих состояние зрительной системы, указывают на возможные пути воздействия на них.

Для дальнейшего выяснения механизмов формирования анизометропической амблиопии был проведен дискриминантный анализ, в основе которого лежит поиск показателей, наиболее информативных для разделения групп. Уравнение канонической величины (K1–2) для сравнения показателей здоровых лиц (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) выглядит следующим образом:

K1–2 = –4,250  x1 + 0,769  х2 + 0,302х3 + 0,249  х4 – 0,357  х5 + 0,161  х6 – 0,180  х7 – 1,303  х8 + 1,553  х9 – 0,218  х10,

где: x1 – острота зрения без коррекции; x2 – центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; x3 – электроретинограмма, волна «b», амплитуда; x4 – толщина темпорального сегмента ДЗН; x5 – задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x6 – центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу; x7 – ОСТ, толщина макулярной области; x8 – динамическая рефракция; x9 – рефракция, сферический компонент; x10 – глазничная артерия, скорость в диастолу. p < 0,00001.

На рис. 1 видно, что средние значения канонических величин лиц контрольной группы и пациентов с анизометропической амблиопией существенно отличаются и имеют значения (–7,0) и (+3,0) соответственно.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения без коррекции – 34,31 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс – 8,95 %; ЭРГ, волна «b», амплитуда – 6,93 %; толщина височного сегмента ДЗН – 6,77 %; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу – 7,10 %; центральная артерия сетчатки, скорость в диастолу – 6,55 %; ОСТ, толщина макулярной области – 6,61 %; динамическая рефракция – 8,06 %; рефракция, сферический компонент – 7,98 %; глазничная артерия, скорость в диастолу – 6,71 %.

Рис. 1. Гистограмма распределения лиц контрольной группы (1) и пациентов с анизометропической амблиопией (2) по канонической переменной.

Мера «Mahalanobis» (D2) равна 106,77 (p < 0,0001), что показывает значимое различие между группами больных с анизометропической амблиопией и контроля. Суммарный показатель правильной классификации составил 100 %.

Таким образом, на основании комплексного исследования было выяснено, что показатели визометрии, рефрактометрии, допплеровского картирования сосудов глаза, электрофизиологических методов отражают основные механизмы патогенеза анизометропической амблиопии.

На основании всей совокупности проведенных исследований с применением результатов дескриптивного, регрессионного и дискриминантного анализов была разработана концептуальная схема (рис. 2).

Рис. 2. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования анизометропической амблиопии.

2. Закономерности и механизмы структурно-функциональных нарушений у детей с анизометропической амблиопией после лечения

Представлены результаты лечения детей, страдающих анизометропической амблиопией, после применения метода транспупиллярной термотерапии (1-я группа), метода аргонлазерстимуляции (2-я группа) и комплексного воздействия (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция) (3-я группа).

2.1. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после транспупиллярной термотерапии

Обследование пациентов после проведения 2 сеансов транспупиллярной термотерапии выявило улучшение многих параметров структурно-функционального состояния зрительной системы.

Из данных табл. 1 видно, что после лечения улучшились два основных показателя: острота зрения без коррекции (на 21 %) и острота зрения с коррекцией (на 27 %). Наряду с этим отмечалось расширение полей зрения суммарно на 10°. Выявлена положительная динамика показателя световой чувствительности сетчатки – фосфена, что указывает на усиление функциональной активности ее внутренних слоев.

Важно отметить уменьшение латентного времени ЗВП на паттерн (на 6,8 %) и вспышку (на 7,5 %), с одновременным повышением их амплитуды (на 19,6 и 10 % соответственно), что свидетельствует об улучшении проведения нервных импульсов по зрительным путям.

Значительные изменения выявлены при исследовании кровотока во внутриглазных сосудах. Так, в ЦАС и ЗКЦА установлено значимое повышение средней скорости (на 5,7 и 7,9 % соответственно) и снижение пульсового индекса.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях функционального состояния зрительной системы у пациентов с амблиопией после проведения транспупиллярной термотерапии, которые заключаются в повышении зрительных функций, улучшении проведения нервных импульсов по папилломакулярному пучку, увеличении скорости кровотока в сосудах, осуществляющих кровоснабжение макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва.

На основании дискриминантного анализа построено уравнение канонической величины (K2–3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (3):

K2–3 = –0,41 + 0,28  x1 – 0,76  х2 – 0,46  х3 + 0,74  х4 – 0,41  х5 + 0,56  х6 – 0,47  х7 + 0,67  х8 + 0,54  х9 – 0,89  х10,

где: x1 – задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс; x2 – задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x3 – паттерн-ЗВП, амплитуда; x4 – центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс; x5 – поля зрения; x6 – паттерн-ЗВП, латентность; x7 – ОСТ, парафовеа; x8 – ЗВП на вспышку, лабильность; x9 – толщина хрусталика; x10 –  острота зрения без коррекции. p < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, пульсовой индекс – 8,33 %; задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу – 9,6 %; паттерн-ЗВП, амплитуда – 8,3 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс – 10,3 %; поля зрения – 8,6 %; паттерн-ЗВП, латентность – 8,7 %; ОСТ, парафовеа – 8,8 %; ЗВП на вспышку, лабильность – 10,1 %; толщина хрусталика – 8,6 %; острота зрения без коррекции – 8,6 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (+1,1) и (–1,1) соответственно (рис. 3). Из уравнения также следует, что основными механизмами лечебного эффекта транспупиллярной терапии ДЗН являются изменения регионарного кровообращения, особенно в задних коротких цилиарных артериях, зрительных вызванных потенциалов, улучшение центрального и периферического зрения.

Мера «Mahalanobis» (D2) равна 5,34, т.е. между двумя группами имеются достоверные различия (p < 0,0001). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице – 90 %.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что в механизме лечебного эффекта транспупиллярной термотерапии решающую роль играют процессы, улучшающие регионарное кровообращение и проводимость нервных импульсов по папилломакулярному пучку.

Рис. 3. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

2.2. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после лазерстимуляции

После проведения лазерстимуляции (табл. 1) острота зрения без коррекции улучшилась на 22,7 %, с коррекцией – на 28,9 %. Также отмечалось расширение полей зрения суммарно на 11°.

Существенно улучшились показатели электрофизиологических исследований: латентное время компонента р100 ЗВП на паттерн уменьшилось на 13 %, ЗВП на вспышку – на 9,4 %, а амплитуда увеличилась на 18,8 и 8,3 % соответственно.

При исследовании показателей кровотока достоверных различий не выявлено.

Уравнение канонической величины (K2–3) для пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) имеет следующий вид:

K2–3 = 1,143  x1 + 1,088  х2 – 0,629  х3 – 0,456  х4 + 0,522  х5 – 0,392  х6,

где: x1 – острота зрения с коррекцией; x2 – динамическая рефракция; x3 – паттерн-ЗВП, лабильность; x4 – фосфен; x5 – паттерн-ЗВП, амплитуда; x6 – центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс. p < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: острота зрения с коррекцией – 15,59 %; динамическая рефракция – 15,5 %; паттерн-ЗВП, латентность – 13,81 %; фосфен – 12,87 %; паттерн-ЗВП, амплитуда – 12,97 %; центральная артерия сетчатки, пульсовой индекс – 12,56 %.

Из уравнения видно, что наиболее информативными показателями, характеризующими различие между состоянием зрительной системы пациентов до и после лечения, являются: острота зрения, зрительные вызванные потенциалы, фосфен.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (–0,9) и (+0,9) соответственно (рис. 4).

Мера «Mahalanobis» (D2) составила 3,27 (p < 0,01). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице – 83 %.

Из вышеизложенного следует, что после проведенного лечения произошли значительные изменения в функционировании зрительной системы, отражающиеся в повышении остроты зрения, улучшении зрительных вызванных потенциалов, что характеризует увеличение скорости передачи нервных импульсов по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

Рис. 4. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

2.3. Характеристика структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения (транспупиллярная термотерапия и лазерстимуляция)

У пациентов с анизометропической амблиопией после комплексного лечения выявлен существенно больший рост параметров, характеризующих центральное и периферическое зрение (табл. 1). По данным анализа, острота зрения без коррекции повысилась на 32,3 %, с коррекцией – на 34 %. Также отмечалось значительно большее снижение показателей латентного времени ЗВП на паттерн и вспышку (на 6,5 и 8,6 % соответственно), что указывает на увеличение скорости проведения нервных импульсов по зрительным путям.

При исследовании скоростных показателей кровотока наблюдалось их увеличение преимущественно в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки.

Уравнение канонической величины (K2–3) для сравнения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и через 7 дней после лечения (4) имеет следующий вид:

K2–4 = –0,19 – 1,36  x1 + 1,06  х2 – 0,82  х3 – 0,62  х4 – 1,09  х5 + 0,43  х6 + 0,39  х7 + 0,43  х8,

где: x1 – задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу; x2 – центральная артерии сетчатки, индекс резистентности; x3 – паттерн-ЗВП, амплитуда; x4 – глазничная артерия, средняя скорость; x5 – острота зрения с коррекцией; x6 – глазничная артерия, пульсовой индекс; x7 – толщина хрусталика; x8 – паттерн-ЗВП, лабильность. p < 0,00001.

Также был рассчитан вклад каждого показателя, который составил: задние короткие цилиарные артерии, скорость в систолу – 17,5 %; центральная артерии сетчатки, индекс резистентности – 18,03 %; паттерн-ЗВП, амплитуда – 11,65 %; глазничная артерия, средняя скорость – 10,49 %; острота зрения с коррекцией – 11,9 %; глазничная артерия, пульсовой индекс – 9,97 %; толщина хрусталика – 10,27 %; паттерн-ЗВП, лабильность – 10,13 %.

Средние значения канонических величин у пациентов до начала лечения и после лечения значимо отличаются и составляют (–2,0) и (+2,0) соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Гистограмма распределения пациентов с анизометропической амблиопией до лечения (2) и после лечения (3) по канонической переменной.

Мера «Mahalanobis» (D2) составила 16 (p < 0,004). Суммарный показатель распределения пациентов по классификационной матрице – 100 %.

Таким образом, совместное воздействие транспупиллярной термотерапии и лазерплеоптики, оказывая существенное влияние на регионарное кровообращение, нейрорецепторное взаимодействие, функциональную активность фоторецепторного слоя сетчатки, способствует значительному улучшению состояния зрительной системы и в итоге повышению остроты зрения.

Исходя из этого, можно утверждать, что сочетанное применение транспупиллярной термотерапии и комбинированной аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечения анизометропической амблиопии.

Выводы

1. У пациентов с анизометропической амблиопией снижена скорость кровотока по задним коротким цилиарным артериям и  центральной артерии сетчатки, а также увеличены резистентность и пульсовой индекс в этих сосудах.

2. При анизометропической амблиопии выявлено уменьшение амплитуды волн «а» и «b» электроретинограммы, что свидетельствует о снижении функциональной активности нейрональных ретинальных структур, нарушениях в колбочковой системе, во внутреннем ядерном и наружном слоях сетчатки. Установлено удлинение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, уменьшение их амплитуды, что указывает на патологические изменения в нейронах сетчатки макулярной области, снижение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку и в целом определяет ухудшение зрительных функций.

3. После проведения транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва у пациентов с анизометропической амблиопией отмечено увеличение скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях, в центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Выявлено уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды, что отражает активизацию процессов нейроретинального взаимодействия и увеличение проводимости нервных импульсов по папилломакулярному пучку в сторону нейронов сетчатки.

4. После аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции центральной ямки сетчатки установлено уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение амплитуды пика р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн на 18,8 %, что характеризует значительное улучшение процессов нейропроводимости по фовеакортикальному пути в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора.

5. У пациентов с анизометропической амблиопией после комбинированного лечения, заключающегося в последовательном воздействии транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерстимуляции, выявлено увеличение скорости кровотока по задним коротким цилиарным артериям, центральной артерии сетчатки, снижение резистентности этих сосудов и пульсового индекса. Отмечено изменение электрофизиологических показателей (уменьшение латентного периода компонента р100 зрительных вызванных потенциалов на паттерн и вспышку, увеличение их амплитуды), что и определило улучшение зрительных функций на 25–35 %.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах

1. Олиферовская Н.В., Короленко А.В., Малышев В.В. Оценка эффективности применения лазерстимуляции в сочетании с транспупиллярной термотерапией диска зрительного нерва у детей с анизометропической формой амблиопии // Вестн. Оренбург. гос. ун-та. – 2010. – № 12. – С. 170–173.

2. Короленко А.В., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении амблиопии у детей разного возраста // Кубанский науч. мед. вестн. – 2011. – № 1 (124). – С. 61–65.

3. Олиферовская Н.В., Короленко А.В. Комбинированное лечение анизометропической амблиопии // Кубанский науч. мед. вестн. – 2011. – № 1 (124). – С. 65–68.

4. Савина Ю.Н., Олиферовская Н.В., Короленко А.В., Транспупиллярная термотерапия в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Кубанский науч. мед. вестн. – 2011. – № 1 (124). – С. 73–75.

5. Савина Ю.Н., Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – № 3, ч.1. – С.102-104.

6. Олиферовская Н.В. Саногенетические механизмы транспупиллярной термотерапии и аргон-гелий-неоновой лазерплеоптики в лечении анизометропической амблиопии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – № 4, ч.2. – С.139-141.

Публикации в иных изданиях

7. Короленко А.В., Олиферовская Н.В., Малышев В.В. Закономерности изменений зрительной системы у детей с рефракционной формой амблиопии // Восток – Запад: междунар. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии. – Уфа: НИИ ГБ АН Башкортостан, 2010. – С. 454–255.

8. Олиферовская Н.В., Короленко А.В., Малышев В.В. Комплексное лечение анизометропической амблиопии // Инновационная офтальмология: сб. науч. тр. – Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. – С. 126.

9. Короленко А.В., Олиферовская Н.В., Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении амблиопии у детей разного возраста // Офтальмология: сб. науч. тр. – Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. – С. 167–168.

10. Короленко А.В., Савина Ю.Н., Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Офтальмология: сб. науч. тр. – Краснодар: Краснодар. филиал ФГУ МНТК «МГ», 2010. – С. 192.

11. Савина Ю.Н., Короленко А.В., Олиферовская Н.В. Метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении дисбинокулярной амблиопии у детей // Актуальные проблемы лечения косоглазия: матер. конф. – Новосибирск, 2010. – С. 50–52.

12. Короленко А.В., Олиферовская Н.В. Изменения зрительной системы у детей с амблиопией // Матер. 12 съезда офтальмологов Украины. – Одесса: НИИ ГБ и тканевой терапии, 2010. – С. 254–255.

13. Олиферовская Н.В., Короленко А.В., Малышев В.В. Применение транспупиллярной термотерапии в комплексном лечении детей с анизометропической формой амблиопии // Филатовские чтения – 2011: матер. науч.-практ. конф. – Одесса, 2011. – С. 286–287.

14. Олиферовская Н.В., Короленко А.В., Малышев В.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и транспупиллярной термотерапии в лечении анизометропической амблиопии // Федоровские чтения – 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2011. – С. 227–228.

15. Короленко А.В., Олиферовская Н.В. Лазерплеоптика и бинариметрия в лечении рефракционной амблиопии // Федоровские чтения – 2011: матер. IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2011. – С. 224.

Список сокращений

ГА – глазничная артерия

ДЗН – диск зрительного нерва

ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

ЗС – зрительная система

ТТТ – транспупиллярная термотерапия

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЦАС – центральная артерия сетчатки

ЦВС – центральная вена сетчатки

ЭРГ – электроретинография

ОСТ – оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.