WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАЙТЯКОВ Владимир Викторович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ И ВНУТРИСОСУДИСТОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ВУЛЬГАРНЫМ ПСОРИАЗОМ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» Министерства образования и науки Российской Федерации, в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Филимонкова Нина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор  Бякин Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой дерматовенерологии

и косметологии ГБОУ ВПО «Омская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук, профессор  Охлопков Виталий Александрович

заведующий кафедрой дерматовенерологии

и косметологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук, профессор  Немчанинова Ольга Борисовна

заведующий кафедрой кожных

и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Российская

военно-медицинской академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны РФ

доктор медицинских наук, профессор Сухарев Алексей Владимирович

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится ______________________ 2012 года в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8, www. urniidvi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8. Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан ___________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  И. А. Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз является актуальной современной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, ростом удельного веса осложненных форм заболевания, резистентности к традиционной терапии (Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А., 2002; Кубанова А. А. с соавт., 2010; Feldman S. R. et al., 2005; Kimball A. B. et al., 2005). Заболевание становится причиной снижения качества жизни, негативно сказываясь на социальной адаптации, профессиональных возможностях (Владимирова И. С., Монахов К. Н., 2010; Wilson N. J. et al., 2007).

По данным многочисленных исследований, псориазом страдает от 2 до 5 % населения земного шара, в России около 2,8 млн больных псориазом (Кубанова А. А. с соавт., 2008; Gudjonsson J. E., Elder J. T., 2007). Изучение эпидемиологических и клинико-анамнестических особенностей псориаза в различных регионах (Абрамова Т. В., 2006; Капулер О. М., 2011; Esposito M. et al., 2006; Schafer T., 2006) свидетельствует о влиянии генетических, экологических и биогеохимических факторов на течение псориаза.

В последние десятилетия псориаз рассматривается как заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значени­ем в его развитии генетических факторов, а именно, как результат аддитивного взаимодействия нескольких генов и факторов окружающей среды с долей наследственной компоненты 60-70% и средовой 30-40% (Мордовцев В. Н., Рассказов Н. И., 1996; Довжанский С. И., Пинсон И. Я., 2006; Christophers E., 1997; Campalani E., Barker J. N., 2005).

Патогенетические исследования выявили иммунозависимый, аутоиммунный характер псориаза, значимую роль цитокинов в развитии воспалительного процесса (Кочергин Н. Г. с соавт., 2003; Немчанинова О. Б., 2003; Сухарев А. В. с соавт., 2009; Кубанова А. А., Катунина О. Р., 2010; Mercuri S. R., Naldi L., 2010).

Сведения о нарушении различных видов метаболизма при псориазе достаточно широко представлены в современной литературе, но окончательно не выяснены и носят фрагментарный и противоречивый характер (Суколина О. Г., Баткаев Э. А., 2007; Бакулев А. Л., Кравченя С. С., 2010; Матусевич С. Л., Медведева И. В., 2010; Asumalahti K., 2003; Mallbris L. et al., 2006).

Отсутствие современного четкого представления о роли иммунных, метаболических и гемореологических нарушений в патогенезе псориаза не позволяет достичь адекватного результата терапии (Шилов В. Н., 2001). Актуальна разработка новых эффективных и доступных методов лечения псориаза, обеспечивающих коррекцию важнейших звеньев патогенеза заболевания.

В литературе имеются сообщения об эффективном применении в терапии псориаза эфферентно-квантовых методов (Короткий Н. Г., 1988; Охлопков В. А., 1996; Гутникова А. Р. с соавт., 2010; Шахова А. С. с соавт., 2011; Fujisawa T. et al., 2011) и озонотерапии (Собченко О. М., Онегина Д. А., 2005; Загртдинова Р. М. с соавт., 2006). Однако, недостаточно данных об особенностях воздействия методов гемокоррекции на организм пациентов, не проведена современная оценка их эффективности, отсутствуют четкие показания и противопоказания их назначения при различных клинических формах псориаза. Американское общество афереза относит псориаз и псориатический артрит к числу патологий, при которых требуется дальнейшее исследование эффективности терапевтического плазмафереза (Smith J. W. et al., 2003; Szczepiorkowski Z. M. et al., 2007).

Методы экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции позволяют эффективно снижать уровень эндогенной интоксикации, что патогенетически значимо при псориазе (Котельникова А. Б., с соавт., 2009; Копытова Т. В. с соавт., 2012), оказывают модулирующее действие на нарушенные процессы метаболизма и иммунной защиты. К достоинствам этих методов следует отнести хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов, экономическую доступность (Воинов В. А., 2009; Пиксин И. Н. с соавт., 2010).

Современной особенностью развития эфферентной медицины является использование комбинированных методов. Повышение детоксикационного, иммунокорригирующего, реокорригирующего действия плазмафереза при озонировании или фотомодификации возвращаемых эритроцитов (Бякин С. П. с соавт., 2006), обусловливает новые возможности в патогенетическом лечении псориаза.

Системное комплексное изучение роли различных патогенетических механизмов развития псориаза позволит обосновать корригирующее действие методов эфферентно-квантовой медицины в терапии дерматоза. Вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель работы – разработать принципы назначения современных методик экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в составе комплексной терапии вульгарного псориаза на основании изучения клинических, иммунопатологических, метаболических и гемореологических характеристик псориатического процесса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

  1. Изучить клинико-анамнестические характеристики распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия.
  2. Провести комплексное исследование параметров иммунной защиты, коагуляционного гемостаза, состояния белкового и липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов, антиокислительной защиты, эндотоксикоза в плазме крови больных распространенным вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
  3. Выявить взаимосвязь иммунологических, метаболических, гемореологических параметров и клинико-анамнестических характеристик псориатического процесса.
  4. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм назначения, показания и противопоказания для методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в комплексной терапии больных вульгарным псориазом.
  5. Оценить клиническую эффективность методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции и их влияние на состояние гомеостаза у больных распространенным вульгарным псориазом.

Научная новизна исследования.

Впервые дана клинико-анамнестическая характеристика распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия, определяемая ранним дебютом заболевания, значимостью психоэмоционального стресса в развитии и последующих обострениях псориаза, преобладанием типа псориаза, высокой частотой ониходистрофии и коморбидной патологии.

Установлено, что дисбаланс в механизмах адаптивного иммунитета у больных псориазом с увеличением возраста сопровождается развитием иммунокомплексного синдрома, нарушениями в липидном метаболизме и нарастанием признаков эндотоксикоза. У пациентов с I типом псориаза генетическая отягощенность сопровождается более выраженными нарушениями липидного метаболизма и снижением активности противовоспалительного ИЛ-4.

Впервые установлено нарастание вторичной гранулоцитопатии с накоплением реакционноспособных активных форм кислорода на фоне снижения антиокислительной защиты при длительном течении заболевания, что может способствовать прогрессированию псориатического процесса.

Доказано сочетание иммунных нарушений, цитокинового дисбаланса (ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4) с выраженными изменениями в липидном обмене, нарастанием эндогенной интоксикации, ухудшением состояния коагуляционного гемостаза у больных с тяжелым течением псориаза. Развитие псориатической ониходистрофии сопровождается провоспалительными иммунными и метаболическими изменениями.

Впервые для лечения больных псориазом обоснован и разработан метод плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (патент РФ № 2394563, 20.07.2010 г.), плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (приоритетная справка № 2012110736, 20.03.2012 г.), внутрисосудистой фотомодификации крови, повышающие клиническую эффективность терапии, качество жизни пациентов, способствующие коррекции иммунологических и обменных нарушений.

Определен характер влияния методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции на уровень цитокинов (ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4), процессы липидного обмена, липопероксидации и антиокислительной защиты у больных псориазом; воздействие методов фотогемокоррекции и озонотерапии на показатели белкового обмена, уровень молекул средней массы у больных псориазом.

Получено расширенное представление о механизмах терапевтической эффективности эфферентно-квантовых методов и озонотерапии. Включение в комплекс лечения псориаза методов гемокоррекции способствовало снижению уровня процессов липопероксидации, улучшению состояния коагуляционного гемостаза, коррекции нарушенных показателей липидного обмена, оказывало иммунокорригирующее, противовоспалительное и детоксикационное действие, стимулировало антиокислительную защиту.

Практическая значимость работы:

Выявленные клинико-анамнестические характеристики вульгарного псориаза в Республике Мордовия позволяют оптимизировать проведение профилактики псориаза, повысить эффективность оказания дерматовенерологической помощи.

Обоснована необходимость мониторинга показателей функциональной активности нейтрофилов и уровня антиокислительной защиты плазмы крови для прогнозирования течения псориаза.

Разработаны и научно обоснованы методы терапии с включением плазмафереза и его модификаций в комплекс лечения больных с тяжелым течением псориаза, направленные на коррекцию нарушений иммунного статуса, липидного обмена, коагуляционного гемостаза, снижение уровня эндогенной интоксикации. Обоснованы критерии для включения методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в состав комплексной терапии больных псориазом.

На основании клинико-лабораторной оценки эффективности методов гемокоррекции, их переносимости, сформулированы показания и противопоказания к их назначению и предложен алгоритм выбора методов у больных псориазом с различной степенью тяжести заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Мордовского республиканского кожно-венерологического диспансера (г. Саранск), Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздравсоцразвития РФ (г. Нижний Новгород), Пензенского областного центра специализированных видов медицинской помощи (г. Пенза), Республиканской клинической больницы № 4 (г. Саранск), включены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней и кафедры общей хирургии им. Н. И. Атясова МГУ им. Н. П. Огарева (г. Саранск).

Положения, выносимые на защиту:

  1. На современном этапе вульгарный псориаз в Республике Мордовия характеризуется ранним дебютом заболевания с преобладанием среди триггерных факторов психоэмоционального стресса, развитием спорадического псориаза ( тип), своеобразием клинического течения.
  2. У больных распространенным вульгарным псориазом отмечаются иммунологические нарушения, затрагивающие основные звенья иммунной защиты; нарушения белкового обмена, свойственные воспалительным процессам; нарушения липидного обмена атерогенной направленности; повышение уровня процессов ПОЛ; снижение антиокислительной защиты; наличие состояния эндогенной интоксикации; наклонность к гиперкоагуляции.
  3. Выраженность иммунологических, метаболических, гемореологических нарушений зависит от тяжести клинических проявлений, возраста и пола пациентов, давности заболевания, частоты обострений, типа псориаза.
  4. Включение методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в комплекс терапии распространенного вульгарного псориаза способствует повышению клинической эффективности и качества жизни пациентов.
  5. В основе лечебного эффекта методов гемокоррекции при псориазе лежит их дезинтоксикационное, иммунокорригирующее, противовоспалительное, реокорригирующее действие, модулирующее влияние на процессы липопероксидации и антиокислительной защиты.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXXVII, XXXVIII, XXXIX, XL Огаревских чтениях (Саранск, 2008, 2009, 2010, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); II и III межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009, 2011); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2009); XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2011); международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н. И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Саранск, 2011); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2011); V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, педиатрии и косметологии» (Ижевск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» (Уфа, 2011); итоговой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2012); научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские и докторантские чтения» в рамках первой Всероссийской недели науки (Саратов, 2012); VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012).

Личный вклад автора. Автором лично осуществлен поиск и анализ литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы, определен методический подход к их выполнению, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 253 больных с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 64 печатные работы, в том числе 23 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. Получен патент на изобретение № 2394563 «Способ лечения псориаза» от 20.07.2010 г.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 373 источника, из них 275 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Мордовского республиканского кожно-венерологического диспансера (МРКВД) г. Саранска – клинической базе курса кожных и венерических болезней Медицинского института МГУ им. Н. П. Огарева. Процедуры экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции пациенты получали в отделении гравитационной хирургии крови Республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска.

Проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование, протокол которого был утвержден локальным этическим комитетом МГУ им. Н.П. Огарева.

В обследование было включено 260 больных распространенным вульгарным псориазом, находившихся на стационарном лечении в МРКВД в 2007-2010 гг. Выполнили протокол исследования 253 пациента в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст – 37,2±0,79 лет). Мужчин было 202 (79,8 %), женщин – 51 (20,2 %). Диагноз вульгарного псориаза был поставлен на основании клинико-лабораторного исследования, проведенного в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным псориазом» (2006).

Критерии включения в исследование: прогрессирующая стадия распространенного вульгарного псориаза; возраст старше 18 лет; письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: другие клинические формы псориаза; одновременная фотохимиотерапия, терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, системными глюкокортикостероидами, антицитокиновыми препаратами; наличие декомпенсированной соматической патологии, гипертиреоза; наличие заболеваний и состояний с повышенной кровоточивостью; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания; затрудненный доступ к периферическим венам; нарушение режима лечения.

Для решения задач, поставленных в работе, пациенты были разделены на несколько групп (рис. 1). Рандомизация проводилась методом запечатанных «конвертов».

Рис. 1. Дизайн исследования

Пациенты во всех группах получали комплексную стандартную терапию (СТ) в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным псориазом» (утвержден приказом МЗ и СР РФ от 30.05.2006 № 433) – десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, гепатопротекторы, витаминотерапию, местную кератолитическую и разрешающую терапию, общее субэритемное ультрафиолетовое облучение кожи.

Пациенты I группы получали на фоне стандартной терапии процедуры ультрафиолетового облучения крови. В зависимости от способа фотогемокоррекции и характеристики излучения были выделены 2 подгруппы:

Iа (n=35): СТ + 5 сеансов аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) с помощью облучателя ОКУФКЭ 320/400-600/650-01«Юлия» (табл. 1). Использовался режим работы аппарата с излучателем ЛК-6, по спектральным характеристикам (=633 нм) приближающийся к излучению гелий-неонового лазера. Кровь извлекалась из вены больного из расчета 2 мл на 1 кг массы тела пациента в контейнеры типа «Гемасин 500/400» (табл. 1) с консервантом типа «Глюгицир». Облучение проводилось с помощью одноразовой кюветы К-ИГ-3 при реинфузии аутокрови со скоростью 20-40 мл/мин. Процедуры АУФОК проводились ежедневно.

Таблица 1

Материально-техническое обеспечение процедур экстракорпоральной

и внутрисосудистой гемокоррекции

Медицинский аппарат

(расходный материал)

Производитель

Регистрационное

удостоверение

Облучатель крови экстракорпоральный ОКУФКЭ 320/400-600/650-01 «Юлия» с одноразовыми кюветами К-ИГ-3

ЗАО НПКФ «Метом»,

Москва, Россия

№ ФСР 2010/08308 от 09.07.2010 (бессрочное)

Облучатель волоконный

кварцевый «ОВК-3»

с волоконно-оптическими

световодами и наконечниками

ООО «Кварцприбор-М», Санкт-Петербург,

Россия

№ ФСР 2010/07918 от 31.05.2010 (бессрочное)

Медицинский генератор озона «Медозонс БМ»

(АОТ-Н-01-Арз-01)

ОАО «Арзамасский

приборостроительный

завод», Арзамас, Россия

№ ФС 022а2758/4360-06

от 20.12.2006

(действует до 20.12.2016)

Центрифуга рефрижераторная «РС-6 УХЛ4.2»

АО ТНК «Дастан»,

Бишкек, Кыргызстан

№ 2003/1280 от 09.09.2003

(действует до 09.09.2013)

Контейнер полимерный двухкамерный для крови и ее

компонентов «Гемасин 500/400»

ОАО «Синтез»,

Курган, Россия

№ ФСР 2011/12060 от 10.10.2011 (бессрочное)

Iб (n=38): СТ + 5-10 сеансов (в среднем – 6,5 процедуры на одного пациента) внутрисосудистой фотомодификации крови (ВФМК) с помощью аппарата «ОВК-3» (табл. 1) и кварцевых волоконных световодов. Использовался II режим аппарата (длина волны – 360-590 нм), наиболее эффективно обеспечивающий устранение нарушений гемостаза и микроциркуляции. Световод проводили через отверстие в резиновой части системы для капельного введения растворов. Его торец находился на уровне среза иглы и постоянно омывался физиологическим раствором, который вводился капельно (40-60 капель в минуту) в течение всей процедуры (20 минут). Сеансы ВФМК проводились ежедневно.

Процедуры фотогемотерапии не проводились при новообразованиях, заболеваниях и состояниях с повышенной фоточувствительностью.

Во II группе (n=42) пациенты получали в комплексе терапии 5-10 (в среднем – 7,5) внутривенных капельных вливаний озонированного физиологического раствора (ОФР). ОФР готовился на медицинском генераторе озона «Медозонс БМ» (АОТ-Н-01-Арз-01) (табл. 1), путем барботажа через изотонический раствор хлорида натрия озоно-кислородной смеси в течение 10 мин. Объем вливания – 200 мл, концентрация озона – 2,5 мг/л. Процедуры озонотерапии проводились ежедневно.

Пациенты III группы получали процедуры эфферентной терапии:

IIIа (n=32): СТ + 3-5 сеансов (в среднем – 3,4) дискретного центрифужного плазмафереза. После пункции кубитальной вены осуществляли предэксфузионную подготовку в виде внутривенной капельной инфузии 500-800 мл физиологического раствора + 5000 ЕД гепарина. Затем фракционно (по 400-500 мл) осуществляли эксфузию 1200-1600 мл (из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента) крови в пластиковые контейнеры типа «Гемасин 500/400» и центрифугировали последние на рефрижераторной центрифуге «РС-6 УХЛ4.2» (табл. 1) при 2200 об/мин и температуре 22 С в течение 10-15 мин. После отделения от плазмы эритроциты разводили физиологическим раствором в соотношении 2:1 и возвращали больному внутривенно капельно. Возмещение потери плазмы физиологическим раствором исключало вероятность заражения вирусными инфекциями и существенно уменьшало стоимость процедуры. Сеансы проводились через день.

IIIб (n=30): СТ + 3-5 сеансов (в среднем – 3,9) плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АФЭ) по разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2012110736 от 20.03.2012 г.). Принцип метода – при дискретном плазмаферезе, проводимом по методике, указанной выше, одна из порций аутоэритроцитов (2,5-3,5 мл на 1 кг массы тела больного) также разводилась физиологическим раствором и, перед возвращением пациенту, подвергалась фотомодификации с помощью аппарата «Юлия». Скорость аутореинфузии эритроцитарной взвеси составляла 50-60 капель в минуту.

IIIв (n=34): СТ + 3-5 сеансов (в среднем – 3,6) плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АОМЭ) по нашей методике (патент № 2394563 «Способ лечения псориаза», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.07.2010 г.). Принцип метода – при плазмаферезе, проводимом по методике, указанной выше, одна из порций аутоэритроцитов (2,5-3,5 мл на 1 кг массы тела больного) перед возвращением пациенту разводилась не физиологическим раствором, а 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2,5 мг/л. ОФР готовился на медицинском генераторе озона «Медозонс БМ».

В IV группе (n=42, группа сравнения) больные получали стандартную терапию. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-анамнестические показатели в сравниваемых группах

Группа больных

псориазом

n

Возраст, лет

Длительность заболевания, лет

PASI,

баллы

ДИКЖ,

баллы

Iа (СТ + АУФОК)

35

35,8±2,38

7,41±1,31

14,7±1,22

19,7±0,84

Iб (СТ + ВФМК)

38

37,9±2,43

10,6±1,94

14,1±1,11

20,4±0,69

II (СТ + озонотерапия)

42

38,9±2,05

12,6±1,44

14,8±1,14

19,3±0,60

IIIа (СТ + плазмаферез)

32

36,9±1,95

10,4±1,40

15,1±1,19

20,6±0,81

IIIб (СТ + ПА-АФЭ)

30

36,3±1,81

9,86±1,36

15,1±1,15

20,7±0,82

IIIв (СТ + ПА-АОМЭ)

34

37,8±1,69

11,6±1,53

16,6±1,17

20,3±0,92

IV (стандартная терапия)

42

36,5±2,13

11,0±1,77

14,7±1,26

20,1±0,73

Оценка клинических проявлений. Для динамической оценки течения кожного процесса был использован индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), интегральный индекс оценки площади псориатических поражений и тяжести процесса (Fredriksson T., Pettersson U., 1978).

Под клиническим выздоровлением и значительным улучшением понимали снижение PASI на 75-100 % от исходного; под умеренным улучшением – снижение PASI на 50-74 %; под незначительным улучшением – снижение PASI на фоне терапии на 25-49 % (Солятова В. М., 2009).

Для изучения зависимости клинической эффективности различных комплексов терапии от клинико-анамнестических особенностей течения псориаза, использовали показатель снижения индекса PASI, который рассчитывался по формуле: 100 % – ((PASI после лечения 100 %)/ PASI до лечения).

Оценка качества жизни. Для оценки характера влияния дерматологического заболевания на качество жизни обследуемых пациентов был использован Дерматологический Индекс качества жизни пациентов (ДИКЖ) (Finlay A. Y., Khan G. K., 1994), русифицированный вариант Н. Г. Кочергина (2001).

Лабораторные исследования. Проводилось динамическое исследование иммунологических, метаболических и гемореологических показателей (табл. 3).

Таблица 3

Проведенные лабораторные исследования

Показатель (метод исследования)

Количество

исследований

(до лечения/

после лечения)

Иммунологические исследования

Cубпопуляции лимфоцитов, несущих антигены CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ (метод проточной цитометрии с помощью цитофлюориметра

«BD FACSCalibur» («Becton Dickinson», США) и тест-систем

«BD Multitest» («Becton Dickinson», США))

326 (163/163)

Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (расчет по формуле: CD4+/CD8+)

326 (163/163)

Иммуноглобулины классов М, G, A (метод радиальной

иммунодиффузии в геле по Дж. Манчини (1965))

326 (163/163)

Количество лейкоцитов (подсчет в камере Горяева)

326 (163/163)

Абсолютное и относительное число нейтрофилов

(подсчет в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе)

326 (163/163)

Активность фагоцитоза (способ определения поглотительной

способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса (Медведев А. Н., Чаленко В. В., 1991))

326 (163/163)

НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия)

326 (163/163)

Средний цитохимический коэффициент (СЦК-НСТ)

(расчет по формуле Астальди-Верга)

326 (163/163)

ЦИК крупного, среднего и мелкого размера (метод преципитации с

разной концентрацией раствора ПЭГ с молекулярной массой 6000 Д)

326 (163/163)

Активность комплемента сыворотки крови (метод гемолитического

тестирования по 50 % гемолизу)

326 (163/163)

ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНО- (иммуноферментный метод;

тест-системы фирмы «Вектор-Бест»)

326 (163/163)

Продолжение табл. 3

Показатель (метод исследования)

Количество

исследований

(до лечения/

после лечения)

Исследования белкового и липидного обмена

Общий белок (фотометрический тест в соответствии с биуретовым

методом; набор «DiaSys Diagnostic System»)

362 (181/181)

Белковые фракции (электрофорез на пленках из ацетата целлюлозы

(Черкашина Т. И. с соавт., 1991))

362 (181/181)

Серомукоид (турбидиметрический способ)

362 (181/181)

С-РБ (метод латекс-агглютинации; набор «Ольвекс Диагностикум»)

362 (181/181)

Ревматоидный фактор (метод латекс-агглютинации)

362 (181/181)

Общие липиды (с помощью набора реактивов «Lachema»)

362 (181/181)

Общий холестерин (ферментативный фотометрический тест CHODPAP; набор «DiaSys Diagnostic System»)

362 (181/181)

ЛПВП (метод ЛПВП-иммуно ФС; набор «DiaSys Diagnostic System»)

362 (181/181)

ЛПНП (метод ЛПНП-селект ФС; набор «DiaSys Diagnostic System»)

362 (181/181)

Триглицериды (ферментативный фотометрический тест с глицерол-3-фосфатоксидазой; набор «DiaSys Diagnostic System»)

362 (181/181)

Индекс атерогенности (расчет по формуле:

(общий холестерин – ЛПВП)/ЛПВП (Кешилева З. Б. с соавт., 1990))

362 (181/181)

Исследования липопероксидации, антиокислительной защиты, эндотоксикоза

Малоновый диальдегид (метод С. Г. Конюховой (1989))

362 (181/181)

Активность каталазы плазмы (метод М. А. Королюк (1998))

362 (181/181)

Суммарный показатель перекисного окисления липидов (ПОЛ) и общая антиокислительная активность (АОА) (биохемилюминесценция с помощью аппарата Emilite-1003А (СП «БиоХимМак», Москва, Россия))

340 (170/170)

Среднемолекулярные пептиды (СМП) при 254 и 280 нм (спектро-фотометрический метод (Габриэлян Н. И., Липатова В. И. (1984))

324 (162/162)

Исследования коагулограммы и гемограммы

Количество тромбоцитов (подсчет в камере Горяева)

434 (217/217)

Время рекальцификации (метод с добавлением хлорида кальция)

362 (181/181)

Тромбиновое время (метод Э. Сирмаи (1957))

362 (181/181)

Активированное парциальное тромбопласти­новое время (АПТВ)

(метод R. B. Proctor и S. Y. Rapaport (1961);

набор фирмы «Технология-стандарт»)

362 (181/181)

Тромботест (метод М. А. Котовщиковой (1963))

362 (181/181)

Фибриноген Б (бета-нафтоловый тест)

362 (181/181)

Фибриноген (гравиметрический метод Р. А. Рутберг (1961))

362 (181/181)

Антитромбин III (коагулометрический способ; набор

«Экспресс-Антитромбин-тест» фирмы «Технология-стандарт»)

362 (181/181)

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

(орто-фенантролиновый тест (Момот А. П. с соавт., 1996);

набор «РФМК-тест» фирмы «Технология-стандарт»)

362 (181/181)

Этаноловый тест (Godal H. C. et. al., 1971)

362 (181/181)

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (метод Т. П. Панченкова)

494 (247/247)

Гемоглобин (метод Х. Сали)

494 (247/247)

Забор крови для исследования производился натощак из локтевой вены пациента с соблюдением правил асептики до лечения и после завершения курса терапии. Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц, жителей г. Саранска в возрасте от 24 до 67 лет (средний возраст – 42,9±2,30 лет), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 for Windows.

Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), определением минимального и максимального значения показателя (min-max). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия 2.

Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена (r). Корреляционную связь считали сильной при r>0,70; средней силы при 0,50<r<0,69; умеренной силы при 0,30<r<0,49 (Титкова Л. С., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестическая характеристика распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия.

Возраст обследованных больных варьировал от 18 до 72 лет, в среднем составив 37,2±0,79 лет. Наибольшее количество больных входили в возрастные группы от 26 до 35 лет (29,2 %), от 18 до 25 лет (20,6 %), от 36 до 45 лет (20,6 %) и от 46 до 55 лет (20,6 %). Возраст дебюта заболевания у обследованных больных варьировал от 5 до 71,5 лет, составив в среднем 26,6±0,69 лет. У 166 пациентов (65,6 %) дебют псориаза произошел в возрасте до 30 лет, причем в 42,7 % случаев в возрасте от 16 до 25 лет.

В качестве факторов, провоцирующих начало болезни, обследованные пациенты, наиболее часто указывали психоэмоциональный стресс (48,6 %), переохлаждение (9,5 %), травму кожи (7,1 %), ОРВИ (6,3 %). Первичной локализацией псориатических высыпаний наиболее часто были волосистая часть головы (30,0 %) и верхние конечности (22,9 %), реже туловище (13,0 %) и нижние конечности (12,3 %).

I тип псориаза, характеризующийся отягощенной наследственностью и более ранним началом заболевания, отмечался у 85 пациентов (33,6 %). В родословной у обследованных пациентов псориаз наиболее часто встречался у отца (25,9 %), матери (18,8 %), также братьев (17,6 %), братьев отца (9,4 %), сестер (8,2 %). II тип псориаза с отсутствием семейного анамнеза и более поздним началом болезни выявлен у 168 больных (66,4 %).

Продолжительность заболевания у обследованных пациентов варьировала от 2 месяцев до 47 лет, составив в среднем 10,6±0,60 лет. Многолетнее (более 6 лет) рецидивирующее течение отмечено у 61,3 % пациентов.

У пациентов с продолжительностью заболевания более 1 года (n=214) средняя частота обострений составила 2,06±0,06 в год. У 80,8 % больных обострения возникали только в холодное время года (осень – зима – весна). Внесезонный характер обострений отмечал 41 больной (19,2 %). В качестве причины обострений пациенты наиболее часто отмечали психоэмоциональный стресс (48,1 %), наступление определенного (обычно, осенне-зимнего) сезонного периода (41,6 %), переохлаждение (20,6 %) и ОРВИ (16,4 %).

Традиционную комплексную терапию получали ранее 207 больных (96,7 % от пациентов с длительностью болезни более 1 года). Лечение метотрексатом было в анамнезе у 13 пациентов (6,1 %). Системные глюкокортикостероиды, PUVA-терапия и неотигазон назначались ранее в единичных случаях.

Наличие зуда, жжения и других субъективных ощущений на момент обследования отмечали 232 пациента (91,7 %). У всех 253 обследованных пациентов кожный процесс носил распространенный характер. Наиболее часто отмечалось поражение кожи нижних (98,0 %) и верхних (97,2 %) конечностей, туловища (94,5 %), волосистой части головы (89,3 %).

Индекс PASI, характеризующий тяжесть и распространенность псориаза у исследованных больных варьировал от 7,0 до 40,0 баллов (среднее значение – 15,0±0,45 баллов). Легкая степень тяжести (PASI < 10 баллов) былая выявлена у 21,7 % пациентов, средняя (PASI от 10 до 30 баллов) – у 72,8 %, тяжелая (PASI > 30 баллов) – у 5,5 % больных. С увеличением возраста пациентов и длительности заболевания отмечалось увеличение тяжести и распространенности кожного процесса (корреляция «возраст пациентов – PASI»: r=0,45 (р<0,01); корреляция «давность заболевания – PASI»: r=0,50 (р<0,01)).

Псориатическая ониходистрофия отмечалась у 113 больных (44,7 % от всех обследованных). Из клинических форм преобладали симптом «наперстка», симптом «масляного пятна», онихогрифоз и онихолизис (соответственно – 65,5; 49,6; 10,6 и 6,2 % случаев псориатической ониходистрофии). У большинства пациентов (95,6 %) отмечалось сочетание разновидностей ониходистрофии. Сопутствующее микотическое поражение ногтевых пластин было выявлено у 13 больных (11,5 %) с ростом при посеве культуры Trichophyton rubrum.

У пациентов с псориатической ониходистрофией выше (р<0,001), чем у больных без поражения ногтевых пластинок, были средний возраст, длительность заболевания, величина PASI. Нами не выявлена, отмеченная в литературе (Молочков В. А. с соавт., 2007), ассоциация псориатической ониходистрофии со II типом псориаза. Более высокий уровень ДИКЖ (р<0,001) у больных с ониходистрофией, вероятно, обусловлен как большей тяжестью кожного процесса, так и дополнительным негативным влиянием поражения ногтей на качество жизни больных.

Сопутствующее поражение различных органов и систем отмечалась у 167 больных (66,0 %). Наиболее часто у обследованных пациентов выявлялись хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (29,6 %), желудочно-кишечного тракта (24,1 %), мочеполовой системы (7,5 %), печени и желчевыводящих путей (7,1 %).

Уровень ДИКЖ у обследованных больных варьировал от 11,0 до 29,0 баллов, составив в среднем 20,1±0,29 баллов. У 122 пациентов (48,2 %) отмечалось умеренное нарушение качества жизни (ДИКЖ от 10 до 20 баллов). У 131 больного (51,8 %) выявлено выраженное снижение уровня качества жизни (ДИКЖ > 20 баллов). Показатель ДИКЖ коррелировал с величиной PASI (r=0,90; р<0,001), длительностью заболевания (r=0,48; р<0,01), возрастом пациентов (r=0,42; р<0,01). То есть, увеличение тяжести и распространенности кожного процесса, возраста пациента и продолжительности болезни характеризовалось снижением качества жизни.

Оценка клинической эффективности методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции при вульгарном псориазе.

Начало разрешения высыпаний у больных, получавших в комплексе терапии методы эфферентно-квантовой медицины и озонотерапию, отмечалось в достоверно более короткие сроки: в Iа группе (СТ + АУФОК) – на 19,0 день курса терапии, в Iб группе (СТ + ВФМК) – на 19,4 день, во II группе (СТ + озонотерапия) – на 18,6 день, в IIIа группе (СТ + плазмаферез) – на 18,4 день, в IIIб группе (СТ + ПА-АФЭ) – на 18,2 день, в IIIв группе (СТ + ПА-АОМЭ) – на 17,9 день, в IV группе (стандартная терапия) – на 21,6 день.

Индекс PASI на фоне лечения снизился (р<0,001) во всех группах (рис. 2). После лечения величина PASI у больных, получавших стандартную терапию, была выше, чем у пациентов, получавших в комплексе стандартной терапии плазмаферез (р<0,05) и его модификации (р<0,01).

Рис. 2. Снижение индексов PASI и ДИКЖ на фоне различных комплексов терапии вульгарного псориаза

Дерматологический индекс качества жизни на фоне терапии также уменьшился (р<0,001) у пациентов всех групп (рис. 2). Величина ДИКЖ в группах Iа (СТ + АУФОК), II (СТ + озонотерапия), IIIа (СТ + плазмаферез), IIIб (СТ + ПА-АФЭ) и IIIв (СТ + ПА-АОМЭ) через три месяца после окончания курса терапии была достоверно ниже, чем в группе сравнения, что свидетельствует о более высоком уровне качества жизни.

Переносимость процедур экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции во всех группах была вполне удовлетворительной. Обострения кожного процесса на фоне лечения не было отмечено ни у одного из пациентов.

На основании расчета критерия соответствия 2, было выявлено, что у больных, получавших в комплексе терапии АУФОК, озонотерапию, плазмаферез и его модификаций с ультрафиолетовым облучением или озонированием возвращаемой эритроцитарной взвеси исходы лечения были достоверно лучше, чем у больных получавших только стандартную терапию (рис. 3).

Рис. 3. Исходы лечения на фоне различных комплексов терапии вульгарного псориаза

У больных, получавших сочетание плазмафереза и озонотерапии исходы лечения были лучше чем в группе сравнения (2 =20,1; р<0,001; df=3) и группе пациентов, получавших в комплексе терапии внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (2 =6,7; р<0,05; df=2).

У пациентов, получавших сеансы плазмафереза с фотомодификацией возвращаемой эритроцитарной взвеси, исходы лечения были достоверно лучше, чем у больных получавших стандартную терапию (2 =17,4; р<0,001; df=3) и ее сочетание с ВФМК (2 =8,47; р<0,05; df=3).

С увеличением исходной тяжести псориатического процесса выявлено снижение эффективности стандартной терапии, ее сочетания с методами фотогемокоррекции или озонотерапией (корреляция «исходный PASI – снижение PASI», соответственно – r=-0,48; -0,45; -0,49; р во всех случаях <0,05). Эффективность плазмафереза и его модификаций у больных вульгарным псориазом не зависела от исходной тяжести кожного процесса (р>0,05).

Таким образом, наибольшая клиническая эффективность отмечалась при использовании эфферентных методов. При включении в комплекс терапии псориаза дискретного плазмафереза снижение индекса PASI 75 % от исходного было у 68,8 % больных, при использовании плазмафереза с ультрафиолетовым облучением возвращаемых эритроцитов – у 76,7 %, при сочетании плазмафереза и озонотерапии – у 79,4 % пациентов. Продолжительность ремиссии у пациентов, получавших плазмаферез (10,4±2,62 мес.), плазмаферез с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов (12,9±3,15 мес.) и плазмаферез с озонированием эритроцитарной взвеси (12,2±2,93 мес.) была достоверно выше, чем у больных в группе сравнения (3,72±1,81 мес.; р во всех случаях <0,05). Плазмаферез и его модификации целесообразно использовать в комплексном лечении пациентов с тяжелым течением псориаза.

Влияние методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции на процессы иммунной защиты у больных псориазом.

Комплексная оценка состояния иммунной системы и факторов естественной защиты организма у больных распространенным вульгарным псориазом позволила выявить нарушения во всех основных звеньях иммунной защиты. У пациентов с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза был выявлен выраженный дисбаланс специфического клеточного иммунитета (табл. 4) с повышением относительного и абсолютного количества лимфоцитов за счет увеличения числа CD3+-лимфоцитов (р<0,001).

При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов выявлен резкий сдвиг иммунорегуляторного индекса в сторону клеток с хелперной функцией. Уровень CD4+-лимфоцитов – субпопуляции, содержащей Т-лимфоциты с хелперной активностью, у больных псориазом был повышен на 21,3 % (р<0,001). Обладающих цитотоксической активностью, CD8+-лимфоцитов, напротив, было меньше, чем у здоровых лиц (р<0,001).

Абсолютное количество CD20+-лимфоцитов у больных псориазом было больше, чем у здоровых лиц (р<0,01), что, вероятно, связано с общим увеличением количества лимфоцитов. Относительный уровень CD20+-лимфоцитов у больных псориазом достоверно не отличался от показателя в контроле.

С увеличением продолжительности заболевания, нарастал дисбаланс субпопуляций лимфоцитов с увеличением хелперной активности (корреляция «длительность заболевания – иммунорегуляторный индекс»: r=0,33; р<0,05). Обратная корреляция умеренной силы свидетельствует о постепенном снижении общего количества лимфоцитов с увеличением возраста больных псориазом (r=-0,35; р<0,05).

Таблица 4

Параметры клеточного иммунитета

у больных вульгарным псориазом (M±m, minmax)

Показатель

Здоровые лица

(n=26)

Больные псориазом

(n=253)

p

Лимфоциты, %

28,3±1,28 (1839)

40,6±0,92 (1873)

<0,001

Лимфоциты, 10^9/л

1,74±0,09 (1,182,81)

2,39±0,08 (0,765,67)

<0,001

CD3+-лимфоциты, %

59,0±1,35 (5070)

74,6±1,16 (4594)

<0,001

CD3+-лимфоциты,10^9/л

1,05±0,06 (0,701,83)

1,77±0,06 (0,653,88)

<0,001

CD4+-лимфоциты, %

46,5±1,58 (3762)

56,4±1,07 (3278)

<0,001

CD8+-лимфоциты, %

14,9±0,68 (720)

10,5±0,56 (238)

<0,001

ИРИ (CD4+/CD8+)

3,24±0,17 (2,005,00)

7,69±0,51 (1,0528,00)

<0,001

CD20+-лимфоциты, %

10,3±0,50 (6–15)

9,7±0,46 (2–24)

>0,05

CD20+-лимфоциты, 10^9/л

0,175±0,008

(0,1220,282)

0,224±0,013

(0,0470,736)

<0,01

Лейкоциты, 10^9/л

6,22±0,18 (4,6–7,8)

6,05±0,18 (3,0–11,9)

>0,05

Нейтрофилы, %

62,5±1,17 (5072)

52,9±0,95 (2277)

<0,001

Нейтрофилы, 10^9/л

3,90±0,15 (2,655,24)

3,13±0,10 (1,096,33)

<0,001

Активность фагоцитоза, %

68,0±1,43 (5179)

77,7±0,94 (5696)

<0,001

НСТ-тест, %

13,8±0,43 (1018)

58,2±1,67 (1698)

<0,001

СЦК-НСТ, усл. ед.

0,12±0,004 (0,100,15)

0,78±0,026 (0,201,80)

<0,001

Примечание: р – достоверность различия показателей у здоровых лиц и больных псориазом

Уровень CD4+-лимфоцитов был выше у пациентов-мужчин, чем у женщин (р<0,05), а также, у пациентов с I типом псориаза выше, чем у больных со II типом болезни (р<0,05). У больных с сопутствующим поражением ногтевых пластин более низким, чем у пациентов без ониходистрофии было содержание CD8+-лимфоцитов (р<0,05).

При исследовании фагоцитарного звена у больных псориазом выявлена вторичная гранулоцитопатия с повышением поглотительной и киллинговой активности нейтрофилов. Дисбаланс в системе нейтрофильных фагоцитов, возможно, является одной из причин прогрессирования заболевания.

При достоверном снижении абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001) у больных псориазом было выявлено повышение активности фагоцитоза (р<0,001). Прямая умеренная корреляция показателя активности фагоцитоза с возрастом пациентов (r=0,38; р<0,05), с длительностью заболевания (r=0,37; р<0,05), с величиной PASI (r=0,32; р<0,05) свидетельствует о повышении поглотительной активности нейтрофилов с увеличением возраста пациентов, давности болезни, тяжести и распространенности кожного процесса.

Высокий показатель НСТ-теста (р<0,001) у больных псориазом отражает увеличение киллинговой активности нейтрофилов, в частности – кислородзависимой цитотоксичности. Повышение среднего цитохимического коэффициента (СЦК-НСТ) почти в 6,7 раза отражает весьма высокий уровень активных форм кислорода в каждом отдельном нейтрофиле.

При исследовании гуморального звена иммунитета (табл. 5) у больных псориазом была выявлена гипериммуноглобулинемия M и A (р<0,001), увеличение активности комплемента сыворотки крови (р<0,001) и значительное повышение количества крупно-, средне- и мелкодисперсных циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001).

Таблица 5

Параметры гуморального иммунитета у больных

с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза (M±m, minmax)

Показатель

Здоровые лица

(n=26)

Больные псориазом

(n=253)

p

Ig M, г/л

0,88±0,04 (0,621,25)

1,41±0,07 (0,524,50)

<0,001

Ig G, г/л

11,1±0,42 (7,8–15,5)

11,6±0,32 (4,1–23,0)

>0,05

Ig A, г/л

1,79±0,06 (1,202,40)

3,05±0,16 (0,4710,0)

<0,001

Комплемент, усл. ед.

4,92±0,01 (4,905,00)

5,53±0,06 (4,007,80)

<0,001

ЦИК крупные, усл. ед.

1,15±0,42 (05)

4,38±0,43 (020)

<0,001

ЦИК средние, усл. ед.

5,58±0,64 (010)

16,1±0,95 (055)

<0,001

ЦИК мелкие, усл. ед.

50,4±2,46 (2570)

115,5±2,11 (55180)

<0,001

ФНО-, пг/мл

16,7±4,17 (448)

36,9±2,74 (0100)

<0,01

Интерлейкин-2, пг/мл

6,42±1,21 (115)

11,9±0,67 (030)

<0,01

Интерлейкин-4, пг/мл

19,9±5,44 (0–60)

24,3±1,58 (0–74)

>0,05

Примечание: р – достоверность различия показателей у здоровых лиц и больных псориазом

Возможно, гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, Ig М и А, увеличением активности комплемента свидетельствует о развитии при псориазе патологического «иммунокомплексного синдрома». Сочетание повышения хелперной активности Т-лимфоцитов с увеличением уровня Ig М и мелкодисперсных ЦИК свойственно аутоиммунным заболеваниям.

Выявленное нами повышение уровня ФНО- (р<0,01) и ИЛ-2 (р<0,01) при отсутствии достоверного увеличения активности ИЛ-4 характерно для иммунного ответа по Th1-типу. Высокие показатели ФНО- отражают системный воспалительный характер псориатического процесса.

Показатели гуморального иммунитета у больных вульгарным псориазом в значительной степени зависели от возрастных, гендерных и клинико-анамнестических особенностей. С увеличением возраста больных псориазом повышался уровень Ig A (r=0,50; р<0,01), Ig M (r=0,33; р<0,05), ИЛ-2 (r=0,47; р<0,05), средних (r=0,37; р<0,05) и мелких (r=0,48; р<0,01) ЦИК. У пациентов-мужчин выше была активность комплемента (р<0,05), а также уровень Ig A (р<0,05), ФНО- (р<0,01), ИЛ-4 (р<0,05). У женщин выше, чем у пациентов-мужчин, были показатели Ig M (р<0,01) и Ig G (р<0,01).

При увеличении давности заболевания отмечалось повышение содержания Ig A (r=0,35; р<0,05) и ИЛ-2 (r=0,35; р<0,05). Уровень Ig A (р<0,05) и ИЛ-4 (р<0,05) у больных с I типом псориаза был ниже, чем у пациентов со II типом болезни. С величиной индекса PASI коррелировало содержание мелкодисперсных ЦИК (r=0,33; р<0,05), уровень ФНО- (r=0,40; р<0,05) и ИЛ-2 (r=0,42; р<0,05). У пациентов с сопутствующей ониходистрофией выше, чем у больных без поражения ногтевых пластин, был уровень Ig A (р<0,05) и ЦИК среднего диаметра (р<0,05).

Нарушения иммунной защиты у больных псориазом носили достаточно стойкий характер. На фоне стандартной терапии отмечено снижение уровня CD4+-лимфоцитов на 19,5 % и иммунорегуляторного индекса на 37,5 % (р в обоих случаях <0,05). Динамика остальных показателей не была достоверной.

Включение в комплекс терапии псориаза методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции способствовало более выраженной положительной динамике иммунологических показателей.

Из методов фотогемотерапии более выраженное влияние на показатели иммунной защиты оказали процедуры АУФОК. Отмечалось повышение общего уровня лейкоцитов с абсолютным увеличением содержания в крови нейтрофилов, лимфоцитов, CD3+-лимфоцитов (р во всех случаях <0,05). Нормализация иммунорегуляторного индекса у больных этой группы произошла за счет повышения уровня цитотоксических CD8+-лимфоцитов на 44,4 %. У пациентов, получавших АУФОК, также отмечалось уменьшение содержания циркулирующих иммунных комплексов мелкого диаметра на 16,6 % и снижение уровня ИЛ-2 на 42,2 % (p во всех случаях <0,05).

При включении в комплекс стандартной терапии псориаза внутрисосудистой фотомодификации крови иммунорегуляторный индекс снизился на 41,8 % за счет уменьшения уровня CD4+-лимфоцитов на 19,0 %. Процедуры ВФМК также способствовали снижению активности фагоцитоза на 12,2 % и уровня Ig М на 21,7 % (p во всех случаях <0,05).

Иммунокорригирующий эффект методов фотогемотерапии определяется прямым воздействием ультрафиолета на клетки иммунной системы и факторы гуморального иммунитета, улучшением реологических свойств крови, уменьшением гипоксии тканей, изменением обмена биологически активных веществ.

В группе больных, получавших в комплексе со стандартной терапией внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, отмечалось снижение уровня CD4+-лимфоцитов на 21,9 % (р<0,05) и иммунорегуляторного индекса на 53,5 % (р<0,05). У больных, получавших озонотерапию, также выявлено уменьшение содержания ЦИК среднего (р<0,05) и мелкого (р<0,01) диаметра. При воздействии активных форм кислорода, вероятно, изменяется экспрессия рецепторов на мембранах иммунокомпетентных клеток и спектр вырабатываемых ими цитокинов. Снижение уровня ЦИК на фоне озонотерапии, вероятно, обусловлено улучшением их элиминации за счет оптимизации микросомальной функции гепатоцитов и усиления почечной фильтрации. Возможно также увеличение фиксации иммунных комплексов на поверхности эритроцитов с их последующей транспортировкой в печень к клеткам Купфера.

Эфферентные методы оказали более выраженное иммунокорригирующее действие. При включении в комплекс терапии плазмафереза или его сочетания с озонотерапией отмечалось достоверное снижение иммунорегуляторного индекса, уровня CD4+-лимфоцитов, ФНО-, Ig M, ЦИК среднего и мелкого диаметра, активности фагоцитоза. У пациентов в IIIа группе (СТ + плазмаферез) также выявлено снижение уровня Ig А на 33,1 % (р<0,05), в IIIв группе (СТ + ПА-АОМЭ) – снижение содержания ИЛ-2 на 50,3 % (р<0,05) и крупных ЦИК на 66,7 % (р<0,05).

Иммунокорригирующий эффект плазмафереза, вероятно, определяется механическим удалением из циркуляции провоспалительных цитокинов, иммунных комплексов, аутоантигенов, также улучшением реологических свойств крови, уменьшением гипоксии тканей, что приводит к улучшению функционирования различных систем в организме человека, в том числе и органов иммунной системы. Во время процедур плазмафереза также, вероятно, изменяется экспрессия рецепторов на мембранах иммунокомпетентных клеток и спектр вырабатываемых ими цитокинов.

Сочетание плазмафереза с ультрафиолетовым облучением крови оказало выраженное стимулирующее действие на клеточный иммунитет. Отмечалось повышение абсолютного содержания лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, CD3+-лимфоцитов (р во всех случаях <0,05). Иммунорегуляторный индекс у больных этой группы снизился на 53,3 %, как за счет снижения уровня хелперных CD4+-лимфоцитов, так и за счет повышения содержания цитотоксических CD8+-лимфоцитов (р во всех случаях <0,05). У пациентов этой группы также отмечалось снижение активности фагоцитоза на 11,1 % (р<0,05), уровня ИЛ-2 на 36,4 % (р<0,05), иммуноглобулинов M и А (р<0,05), ЦИК среднего (р<0,05) и мелкого (р<0,001) диаметра.

Таким образом, действие озонотерапии и ВФМК на показатели иммунной защиты можно охарактеризовать как «умеренное иммунокорригирующее», действие плазмафереза и плазмафереза в сочетании с озонотерапией – как «выраженное иммунокорригирующее».

Процедуры АУФОК и плазмафереза с фотомодификацией возвращаемой эритроцитарной взвеси оказали, наряду с иммунокорригирующим, отчетливое иммуностимулирующее действие с активацией белого кровяного ростка. Представляется целесообразным использование этих методов при лечении больных псориазом с наклонностью к лейкопении, нейтропении, с низким уровнем CD8+-лимфоцитов.

Несмотря на проведенное лечение, у пациентов во всех группах остались повышенными показатели НСТ-теста и среднего цитохимического коэффициента (СЦК-НСТ), свидетельствующие о высоком уровне кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов.

Влияние методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции на показатели метаболизма у больных псориазом.

При исследовании белкового обмена плазмы крови у больных распространенным вульгарным псориазом выявлены нарушения, свойственные для воспалительного характера процесса: диспротеинемия с повышением уровня -глобулинов, снижением содержания альбуминов и коэффициента альбумины/глобулины, а также – также повышение уровня острофазных белков – серомукоида и С-реактивного белка (р во всех случаях <0,001).

Состояние обмена протеинов зависело от тяжести кожного процесса, частоты обострений. Так, уровень серомукоида нарастал с увеличением тяжести и распространенности кожного процесса (корреляция «индекс PASI – серомукоид»: r=0,33; р<0,05). Содержание общего белка снижалось с увеличением частоты обострений заболевания (r=-0,43; р<0,05). У пациентов с сопутствующей ониходистрофией выше, чем у больных без поражения ногтевых пластин, был уровень -глобулинов (р<0,01) и С-РБ (р<0,01).

На фоне стандартной терапии достоверной динамики показателей белкового обмена отмечено не было. Введение в комплекс лечения псориаза методов гемокоррекции, способствовало снижению уровня «белков острой фазы».

У пациентов, получавших АУФОК, отмечалось снижение уровня серомукоида на 27,6 % (р<0,05). В группе больных, получавших внутрисосудистую фотомодификацию крови, отмечалось снижение серомукоида на 22,1 % и С-РБ – на 84,9 % (р в обоих случаях <0,05). Выявленное нами противовоспалительное действие методов фотомодификации крови можно связать с изменением обмена биологически активных веществ, происходящем в крови, облученной ультрафиолетом, а также – с нормализацией функции печени, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови.

Назначение озонотерапии привело к снижению уровня серомукоида на 28,2 % (р<0,01) и С-реактивного белка 85,1 % (р<0,05). Противовоспалительное действие озонотерапии, вероятно, обусловлено снижением уровня тканевой гипоксии, нормализацией уровня циклических нуклеотидов и уменьшением выработки простагландинов, снижением уровня гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления за счет их прямого окисления озоном, а также – уменьшения выброса этих веществ базофилами и тучными клетками.

Включение в комплекс терапии эфферентных методов также способствовало снижению уровня острофазных белков. У пациентов, получавших дискретный плазмаферез, отмечалось снижение уровня С-РБ на 86,6 % и серомукоида на 22,7 % (р в обоих случаях <0,05). При включении в комплекс плазмафереза с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов, произошло снижение серомукоида на 32,0 % (р<0,05). С-РБ у пациентов этой группы после лечение не обнаружен.

У больных, получавших в составе терапии плазмаферез в сочетании с озонотерапией выявлено снижение серомукоида на 30,5 % (р<0,001) и С-РБ – на 85,7 % (р<0,05). Противовоспалительный эффект эфферентных методов, вероятно, обусловлен выведением компонентов комплемента и провоспалительных цитокинов, способствующих синтезу белков «острой фазы» в макрофагах печени и гепатоцитах.

Явления диспротеинемии у больных псориазом носили стойкий характер и сохранились на фоне терапии во всех группах.

При исследовании состояния липидного обмена плазмы крови у больных вульгарным псориазом выявлены нарушения атерогенной направленности – снижение содержания ЛПВП на 12,7 % (р<0,05), повышение уровня общих липидов на 11,0 % (р<0,01) и триглицеридов на 45,6 % (р<0,001).

Выраженность нарушений липидного обмена нарастала с повышением тяжести кожного процесса, увеличением возраста и длительности заболевания (рис. 4).

Рис. 4. Зависимость показателей липидного обмена от клинико-анамнестических характеристик

Показатели общих липидов, общего холестерина, ЛПНП, индекса атерогенности у лиц с I типом псориаза, для которого характерна генетическая отягощенность, были достоверно выше (р во всех случаях <0,05), чем у пациентов со II типом заболевания. Учитывая полигенный тип наследования псориаза, можно предположить, что в комбинациях, определяющих наследственную предрасположенность к заболеванию, присутствуют гены, регулирующие процессы липидного обмена.

Нарушения липидного обмена у больных с распространенным вульгарным псориазом имели весьма стойкий характер. У пациентов, получавших в комплексе терапии плазмаферез с аутотрансфузией озонированной аутоэритровзвеси, отмечалось снижение уровня триглицеридов на 26,9 %, общих липидов на 7,0 %, повышение уровня ЛПВП на 13,0 % (р во всех случаях <0,05). Нормализующее действие плазмафереза с озонированием возвращаемой эритроцитарной взвеси на показатели липидного обмена, вероятно, обусловлено прямым взаимодействием производных озона с липидами в кро­веносном русле, нормализацией функции печени за счет выведения токсинов и коррекцией уровня процессов ПОЛ в плазме крови. Представляется целесообразным назначение этой модификации плазмафереза при лечении больных псориазом с выраженными нарушениями липидного спектра.

О повышении уровня процессов липопероксидации в плазме крови больных псориазом (табл. 6) свидетельствовало увеличение содержания малонового диальдегида на 46,3 % (р<0,001) и суммарного показателя ПОЛ при биохемилюминесценции на 80,1 % (р<0,001). Об угнетении процессов антиоксидантной защиты свидетельствовало снижение активности каталазы плазмы крови на 16,7 % (р<0,01) и понижение общей антиокислительной активности на 52,3 % (р<0,01). С увеличением продолжительности заболевания отмечалось дальнейшее угнетение антиоксидантной защиты (корреляция «общая антиокислительная активность – длительность заболевания»: r=-0,43; р<0,01).

Таблица 6

Показатели липопероксидации, антиокислительной защиты и эндотоксикоза

у обследованных больных (M±m, minmax)

Показатель

Здоровые лица

(n=26)

Больные псориазом

(n=253)

р

МДА, мкмоль/л

5,47±0,27 (4,28,3)

8,00±0,12 (4,712,8)

<0,001

Активность каталазы плазмы, мккат/с*л

0,84±0,04 (0,401,32)

0,70±0,02 (0,241,29)

<0,01

Суммарный показатель ПОЛ, усл. ед.

2,01±0,14 (1,012,74)

3,62±0,16 (0,509,83)

<0,001

Общая АОА, усл. ед.

0,107±0,018 (0,0440,235)

0,051±0,002 (0,0120,148)

<0,01

СМП254, усл. ед.

0,243±0,006 (0,2150,285)

0,294±0,003 (0,2360,373)

<0,001

СМП280, усл. ед.

0,287±0,006 (0,2640,335)

0,330±0,005 (0,2540,488)

<0,001

Примечание: р – достоверность различия показателей у здоровых лиц и больных псориазом

На фоне стандартной терапии отмечалось снижение уровня МДА на 14,5 % (р<0,05). При этом суммарный показатель ПОЛ при хемилюминесценции у пациентов этой группы остался повышенным. У пациентов, получавших в комплексе терапии методы фотогемокоррекции, достоверной динамики показателей отмечено не было.

При включении озонотерапии в комплекс лечения псориаза отмечалось снижение суммарного показателя ПОЛ на 36,5 % (р<0,05). Модулирующее действие озонокислородной терапии на процессы ПОЛ и антиокислительной защиты, очевидно, обусловлено механизмом обратной связи. При озонотерапии в организм вводятся озон, кислород и свободные радикалы, что приводит к активации свободнорадикального окисления. При этом по принципу положительной обратной связи запускается антиоксидантная система защиты.

Включение плазмафереза и его модификаций способствовало снижению уровня процессов перекисного окисления липидов в плазме крови больных с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза. При включении в комплекс терапии псориаза дискретного плазмафереза произошло снижение уровня МДА на 13,2 % (p<0,05) и суммарного показателя ПОЛ на 36,3 % (p<0,01). Использование в комплексном лечении псориаза плазмафереза в сочетании с озонотерапией привело к снижению содержания малонового диальдегида на 18,5 % (p<0,01) и суммарного показателя ПОЛ на 30,5 % (p<0,05).

У пациентов, получавших плазмаферез с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов, при хемилюминесценции отмечено не только снижение суммарного показателя ПОЛ на 35,4 % (p<0,01), но и повышение общей антиокислительной активности на 57,9 % (p<0,05). Таким образом, ультрафиолетовое облучение возвращаемой эритроцитарной взвеси способствовало выраженной стимуляции исходно угнетенных антиокислительных механизмов.

Повышение уровня среднемолекулярных пептидов (табл. 6) у пациентов с прогрессирующей стадией распространенного псориаза свидетельствует о формировании синдрома эндогенной интоксикации. Выраженность эндотоксикоза росла с увеличением тяжести кожного процесса (корреляция «СМП254 – PASI»: r=0,32; р<0,05) и возраста пациентов (корреляция «СМП254 – возраст пациента»: r=0,30; р<0,05). Повышение уровня эндотоксикоза сопровождалось снижением качества жизни (корреляция «СМП280 – ДИКЖ»: r=0,35; р<0,05).

Стандартная терапия псориаза в сочетании с методами ультрафиолетового облучения крови не оказала влияния на уровень эндотоксикоза.

Включение озонотерапии в комплекс лечения псориаза способствовало снижению уровня молекул средней массы. Показатель СМП254 снизился на 8,4 % (р<0,05), СМП280 – на 11,4 % (р<0,05). Дезинтоксикационное действие озонотерапии, вероятно, связано с прямым окислительным действием озона на недоокисленные метаболиты, оптимизацией микросомальной функции гепатоцитов и усилением почечной фильтрации.

У пациентов, получавших дискретный плазмаферез, показатель СМП254 снизился на 8,8 %, СМП280 – на 12,3 % (p в обоих случаях <0,05). При использовании плазмафереза с фотомодификацией возвращаемой аутоэритроцитарной взвеси произошло снижение СМП254 на 9,5 % (p<0,05), СМП280 – на 13,4 % (p<0,01). У больных псориазом, получавших плазмаферез в сочетании с озонотерапией, показатели СМП254 и СМП280 снизились соответственно 7,4 % и 10,8 % (p в обоих случаях <0,05).

Дезинтоксикационный эффект плазмафереза определяется механическим удалением из циркуляции токсических продуктов метаболизма, медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов, а также – улучшением реологических свойств крови, стимуляцией органов и систем организма, отвечающих за связывание, инактивацию и выведение токсинов. Вероятно, ультрафиолетовое облучение и озонирование возвращаемой эритроцитарной взвеси позволяет уменьшить количество токсинов, находящихся на мембранах эритроцитов и повысить их сорбционные свойства.

Оценка влияния методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции на гемореологические показатели у больных псориазом.

При исследовании некоторых показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных распространенным вульгарным псориазом нами была выявлена наклонность к гиперкоагуляции. У пациентов отмечалось увеличение показателя тромботеста на 8,9 % (р<0,01), уменьшение тромбинового времени на 5,6 % (р<0,01) и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) на 3,9 % (р<0,001).

Мы не выявили у больных псориазом отмеченное в литературе (Потекаев Н. С. с соавт., 1990; Мирсаева А. Р., 2010) увеличения уровня фибриногена, а также продукты паракоагуляции (фибриноген В, растворимые фибрин-мономерные комплексы), свидетельствующие о латентно протекающем синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Явления гиперкоагуляции у больных вульгарным псориазом нарастали при повышении тяжести и распространенности кожного процесса (корреляция «индекс PASI – тромбиновое время»: r=-0,43 (р<0,05); корреляция «индекс PASI – АПТВ»: r=-0,38 (р<0,05)) и при увеличении частоты обострений заболевания (корреляция «частота обострений – тромбиновое время»: r=-0,40; р<0,05).

На фоне стандартной терапии и при ее сочетании с озонотерапией достоверной динамики показателей коагулограммы отмечено не было.

Включение в комплекс терапии псориаза АУФОК способствовало повышению АПТВ на 3,4 % (р<0,05). У пациентов этой группы отмечалась также тенденция к увеличению времени рекальцификации плазмы (р>0,05). У больных, получавших на фоне стандартной терапии внутрисосудистую фотомодификацию крови, выявлено снижение фибриногена на 9,2 % (р<0,05). Избирательная коррекция некоторых измененных показателей гемостаза на фоне процедур ультрафиолетового облучения крови, вероятно, обусловлена стимуляцией фибринолиза, а также, изменением выработки факторов свертывания крови в печени. При проведении процедур АУФОК нельзя также исключить гипокоагуляционное действие попадающего в организм гемоконсерванта (глюгицир).

Наибольшее корригирующее действие на измененные показатели коагулограммы у больных псориазом оказали эфферентные методы. В IIIа группе (СТ + плазмаферез), отмечалось снижение показателя тромботеста на 9,6 %, антитромбина III на 6,5 % и увеличение АПТВ на 3,6 %; в IIIб группе (СТ + ПА-АФЭ) – увеличение тромбинового времени на 5,6 %; в IIIв группе (СТ + ПА-АОМЭ) – снижение тромботеста на 9,2 %, увеличение тромбинового времени на 6,3 % и АПТВ на 3,3 % (р во всех случаях <0,05).

Нормализацию процессов гемостаза и улучшение реологических свойств крови после сеансов плазмафереза можно объяснить удалением части плазмы и форменных элементов крови, управляемой гемодилюцией, действием антикоагулянтов, осаждением части факторов свертывания крови на элементах систем и контейнеров, стимуляцией фибринолиза. Кроме того, детоксикационный эффект плазмафереза способствует улучшению функции печени, где образуется ряд факторов свертывающей и противосвертывающей системы.

Уровень гемоглобина и скорость оседания эритроцитов у больных псориазом до начала терапии находились в пределах общепринятой нормы. Уровень гемоглобина снижался при использовании в комплексе терапии методов ультрафиолетового облучения крови: АУФОК – на 3,5 %, ВФМК – на 4,5 %, плазмафереза с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов – на 5,2 % (р во всех случаях <0,05). Некоторое снижение (исходно нормального) уровня гемоглобина у больных псориазом, получивших процедуры фотогемокоррекции, можно объяснить снижением исходно повышенной вязкости крови и некоторой гемодилюцией.

Таким образом, наиболее выраженная положительная динамика лабораторных показателей отмечалась при использовании в комплексе терапии распространенного вульгарного псориаза различных модификаций плазмафереза (табл. 7).

Таблица 7

Влияние различных комплексов терапии на показатели иммунной защиты

и обмена веществ у больных распространенным вульгарным псориазом (M±m)

Показатель

Группа больных

Iа (СТ + АУФОК) (n=35)

Iб (СТ + ВФМК)

(n=38)

II (СТ + озонотерапия)

(n=42)

IIIа (СТ + плазмаферез)

(n=32)

IIIб (СТ +

ПА-АФЭ)

(n=30)

IIIв (СТ +

ПА-АОМЭ)

(n=34)

IV(стандарт-ная терапия)

(n=42)

ИРИ (CD4+/CD8+)

6,21±0,61

7,26±1,21

8,40±1,65

8,92±1,98

8,34±1,85

6,81±0,94

8,22±1,10

4,34±0,66*

4,22±0,52*

3,90±0,44*

3,98±0,54*

3,89±0,63*

4,51±0,46*

5,14±0,83*

Активность

фагоцитоза, %

79,4±1,57

79,8±2,16

75,3±2,99

77,4±2,85

75,7±2,25

79,5±2,38

76,2±3,26

74,8±3,69

70,1±3,63*

70,9±3,35

65,7±4,43*

67,3±2,75*

71,5±3,01*

74,3±3,66

Ig M, г/л

1,50±0,24

1,54±0,16

1,37±0,22

1,41±0,21

1,28±0,16

1,41±0,15

1,35±0,18

1,48±0,26

1,21±0,09*

1,10±0,15

0,96±0,12*

0,92±0,10*

1,07±0,12*

1,29±0,27

Ig A, г/л

3,26±0,38

3,14±0,46

2,47±0,31

2,80±0,32

3,21±0,28

2,82±0,33

3,62±0,71

3,08±0,32

2,89±0,34

2,33±0,31

1,87±0,22*

2,36±0,30*

2,82±0,34

3,83±0,78

ЦИК мелкие,

усл. ед.

118,6±6,93

116,5±6,23

114,7±5,29

115,7±5,52

116,0±5,17

116,5±3,92

110,3±6,13

98,8±6,19*

110,3±6,17

95,7±4,25**

97,3±4,93*

91,0±4,48***

95,6±3,83**

106,7±2,91

ФНО-, пг/мл

28,4±4,46

35,3±7,26

41,4±10,7

40,9±6,35

32,6±5,85

38,7±7,31

40,5±7,79

21,9±4,59

18,6±7,55

30,9±7,96

20,9±5,57*

20,2±5,28

18,0±6,23*

27,3±8,31

Интерлейкин-2, пг/мл

11,3±1,20

11,5±2,47

12,9±1,56

11,6±1,70

12,7±1,53

12,2±2,30

11,1±1,63

6,50±1,41*

8,54±1,58

9,54±1,50

7,77±1,09

8,08±1,42*

6,08±1,31*

8,23±1,89

Серомукоид,

ед. опт. пл.

0,40±0,04

0,34±0,02

0,37±0,03

0,33±0,02

0,43±0,05

0,43±0,03

0,36±0,03

0,29±0,02*

0,26±0,02*

0,26±0,02**

0,26±0,02*

0,29±0,02*

0,30±0,02***

0,33±0,02

Триглицериды, ммоль/л

1,58±0,21

1,34±0,12

1,50±0,16

1,41±0,14

1,59±0,18

1,84±0,17

1,37±0,13

1,73±0,20

1,46±0,18

1,47±0,15

1,61±0,12

1,77±0,22

1,34±0,13*

1,50±0,14

Суммарный пока-затель ПОЛ, усл. ед.

3,92±0,38

3,09±0,35

3,81±0,58

3,89±0,26

3,87±0,37

3,56±0,39

3,35±0,37

4,06±0,34

2,42±0,35

2,42±0,25*

2,48±0,35**

2,50±0,32**

2,48±0,25*

3,00±0,40

Общая АОА,

усл. ед.

0,041±0,003

0,060±0,007

0,065±0,007

0,038±0,003

0,045±0,007

0,051±0,008

0,044±0,003

0,052±0,008

0,050±0,008

0,063±0,010

0,038±0,006

0,071±0,009*

0,069±0,013

0,055±0,006

СМП280, усл. ед.

0,331±0,012

0,321±0,012

0,326±0,008

0,334±0,011

0,339±0,012

0,331±0,011

0,326±0,017

0,310±0,012

0,294±0,012

0,289±0,015*

0,293±0,010*

0,294±0,010**

0,295±0,011*

0,294±0,015

Примечание: в числителе приведены данные до лечения, в знаменателе – после лечения;

достоверность различия показателей до и после лечения: * – p <0,05; ** – p <0,01; *** – p <0,001

Выбор метода экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции при распространенном вульгарном псориазе.

Полученные данные о клинической эффективности изученных методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции, их переносимости, влиянии на различные показатели гомеостаза позволили сформулировать четкие показания и противопоказания к их назначению и составить алгоритм их выбора при вульгарном псориазе (рис. 5).

Различные методы гемокоррекции оказали однонаправленное действие на процессы иммунной защиты, метаболизма, свертывания крови у больных псориазом, что подтверждает патогенетическое сходство их лечебных механизмов. В основе положительного влияния изученных методов на течение вульгарного псориаза лежат иммунокорригирующий и противовоспалительный эффекты, модулирующее действие на процессы липопероксидации и антиокислительной защиты, улучшение состояния коагуляционного гемостаза.

Наиболее важным показанием к назначению методов гемокоррекции при псориазе представляется выраженность синдрома эндогенной интоксикации, в качестве лабораторных маркеров которого можно рассматривать уровень среднемолекулярных пептидов (СМП254 > 0,280 усл. ед., СМП280 > 0,320 усл. ед.), малонового диальдегида (более 7,00 мкмоль/л), мелкодисперсных ЦИК (более 100,0 усл. ед.) в плазме крови пациента.

В выборе метода гемокоррекции важное значение имеет клиническая эффективность метода и наличие противопоказания для его применения. При величине индекса PASI менее 15,0 баллов целесообразным будет назначение процедур фотогемокоррекции (АУФОК, ВФМК) или внутривенных капельных вливаний озонированного физиологического раствора. Если индекс PASI составляет более 15,0 баллов, предпочтительным будет назначение различных модификаций плазмафереза.

Общие противопоказания для проведения процедур экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции широко известны и приводятся в литературе (Костюченко А. Л., 2003; Масленников О. В. с соавт., 2008). Специальными противопоказаниями для методов гемокоррекции, предусматривающих ультрафиолетовое облучение крови (АУФОК, ВФМК, плазмаферез с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов), у больных псориазом следует считать неудовлетворительную переносимость ультрафиолетового облучения кожи и течение заболевания с обострениями преимущественно в летнее время.

Ряду эфферентно-квантовых методов присуще дополнительное корригирующее действие на важные звенья патогенеза псориаза. Так, при выявлении у пациента наклонности к лейкопении (уровень лейкоцитов крови – 3,0-4,0109/л), пониженного уровня CD8+-лимфоцитов (менее 10 %), следует предпочесть назначение процедур АУФОК или плазмафереза с фотомодификацией возвращаемой эритроцитарной взвеси (методов, оказывающих выраженное стимулирующее действие на лейкопоэз). При уровне триглицеридов плазмы крови более 1,5 ммоль/л, наличии других лабораторных признаков нарушения обмена липидов, наиболее эффективным будет назначение плазмафереза с озонированием возвращаемой эритроцитарной взвеси.

Рис. 5. Алгоритм выбора метода экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции

при распространенном вульгарном псориазе

ВЫВОДЫ

  1. Клинико-анамнестическими характеристиками распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия являются: преобладающий дебют заболевания в возрасте до 30 лет (65,5 %); значимая триггерная роль психоэмоционального стресса в дебюте (48,6 %) и при обострениях (48,1 %); преобладание II типа псориаза (66,4 %); наличие зуда в 91,7 % случаев; ониходистрофия (44,7 %); наличие соматической отягощенности у 66,0 % пациентов; выраженное (51,8 %) и умеренное (48,2 %) снижение качества жизни.
  2. У больных распространенным вульгарным псориазом определен дисбаланс в системе адаптивного клеточного иммунитета с увеличением уровня Т-лимфоцитов и резким сдвигом иммунорегуляторного индекса в сторону клеток с хелперной функцией; вторичная гранулоцитопатия с повышением поглотительной и киллинговой активности нейтрофилов; увеличение уровня ФНО- в 2,2 раза и ИЛ-2 в 1,9 раза; формирование иммунокомплексного синдрома, подтверждаемое высоким содержанием ЦИК, иммуноглобулинов А и М, повышением активности комплемента.
  3. Для распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии характерна диспротеинемия, повышение уровня «белков острой фазы», нарушения липидного обмена атерогенной направленности, активизация процессов липопероксидации, снижение уровня антиокислительной защиты, наличие состояния эндогенной интоксикации, тенденция к гиперкоагуляции.
  4. Выявлена зависимость показателей иммунной защиты, обмена веществ, коагулограммы от возрастных, гендерных факторов, клинико-анамнестических особенностей течения вульгарного псориаза. С увеличением тяжести и распространенности кожного процесса отмечается увеличение уровня ФНО- (r=0,42; р<0,05), интерлейкина-2 (r=0,42; р<0,05), триглицеридов (r=0,37; р<0,05), серомукоида (r=0,33; р<0,05), мелкодисперсных ЦИК (r=0,33; р<0,05), среднемолекулярных пептидов (r=0,32; р<0,05), повышается поглотительная активность нейтрофилов (r=0,32; р<0,05), снижаются показатели тромбинового времени (r=-0,43; р<0,05) и АПТВ (r=-0,38; р<0,05).
  5. Включение АУФОК в комплекс терапии псориаза повышает клиническую эффективность терапии, что подтверждается снижением индекса PASI на 75 % у 60,0 % пациентов, снижением ДИКЖ на 42,0 %; способствует коррекции иммунных нарушений с нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов, понижением уровня мелкодисперсных ЦИК и ИЛ-2; приводит к снижению содержания серомукоида на 27,6 %. Процедуры внутрисосудистой фотомодификации крови оказывают при псориазе иммунокорригирующее действие, способствуют нормализации уровня белков острой фазы воспаления.
  6. Внутривенное капельные инфузии озонированного физиологического раствора при введении в комплекс лечения вульгарного псориаза способствуют снижению PASI на 75 % у 52,4 % больных, уменьшению ДИКЖ на 42,2 %, суммарного уровня ПОЛ на 36,5 %, оказывают противовоспалительное, детоксикационное и иммунокорригирующее действие.
  7. Установлена выраженная клиническая эффективность плазмафереза и его модификаций с ультрафиолетовым облучением или озонированием возвращаемой эритроцитарной взвеси, сопровождающаяся снижением индекса PASI на 75 % соответственно у 68,8; 76,7 и 79,4 % пациентов, восстановлением качества жизни больных псориазом, удлинением сроков клинической ремиссии соответственно до 10,4±2,62; 12,9±3,15 и 12,2±2,93 месяцев, детоксицирующим и противовоспалительным действием, коррекцией нарушенных показателей иммунной защиты, липопероксидации, коагуляционного гемостаза. Плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси дополнительно стимулирует антиокислительную защиту. Сочетание плазмафереза и озонотерапии способствовует коррекции нарушенных показателей липидного обмена со снижением уровня триглицеридов на 26,9 %, общих липидов на 7,0 %, повышением уровня липопротеидов высокой плотности на 13,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения качества лечения больных псориазом при величине индекса PASI менее 15,0 баллов целесообразно введение в комплекс стандартной терапии внутривенных капельных вливаний озонированного физиологического раствора (объем вливания – 200 мл; концентрация озона – 2,5 мг/л; одно вливание в день в течение 10 дней) или процедур ВФМК (продолжительность облучения – 20 минут; 1 процедура в день в течение 10 дней). При уровне лейкоцитов в крови – 3,0-4,0109/л, уровне CD8+-лимфоцитов – менее 10 % предпочтительным будет назначение АУФОК (облучение крови из расчета 2 мл на 1 кг массы тела пациента; скорость аутореинфузии – 20-40 мл/мин; одна процедура в день в течение 5 дней).
  2. При величине индекса PASI более 15 баллов целесообразно назначение дискретного плазмафереза (эксфузия крови из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента; сеансы – через день; курс – 5 сеансов). При уровне лейкоцитов в крови – 3,0-4,0109/л, уровне CD8+-лимфоцитов – менее 10 % следует назначить сеансы плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (эксфузия крови из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента; одна из порций аутоэритроцитов – 2,5-3,5 мл на 1 кг массы тела больного, подвергается ультрафиолетовому облучению; сеансы – через день; курс – 5 сеансов). При уровне триглицеридов плазмы крови более 1,5 ммоль/л, предпочтительным будет назначение плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (эксфузия крови из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента; одна из порций аутоэритроцитов – 2,5-3,5 мл на 1 кг массы тела больного, подвергается обработке 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона – 2,5 мг/л; сеансы – через день; курс – 5 сеансов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Байтяков В. В. Плазмаферез и его модификации в комплексной терапии псориаза / В. В. Байтяков, С. П. Бякин // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика. (Межвуз. сборник научных трудов). – Вып. VI. – Саранск, 2008. – С. 113–115.
  2. Байтяков В. В. Внутрисосудистое облучение крови в лечении псориаза / В. В. Байтяков, С. П. Бякин, А. Н. Чудайкин, К. А. Бурмистров // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения». Вып. 9. – Саранск, 2008. – С. 47–48.
  3. Байтяков В. В. Озонотерапия в комплексе лечения псориаза / В. В. Байтяков, С. П. Бякин, А. Н. Чудайкин, С. В. Селиванова // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения». Вып. 9. – Саранск, 2008. – С. 51–52.
  4. Байтяков В. В. Новый комбинированный метод лечения псориаза / В. В. Байтяков, С. П. Бякин, А. Н. Чудайкин // Тез. докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009 г. – М., 2009. – C. 33.
  5. Байтяков В. В. Воздействие плазмафереза и его модификаций на показатели липидного обмена, состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты у больных псориазом / В. В. Байтяков, С. П. Бякин, Е. С. Андронова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: труды II межрегион. науч. конф. – Пенза, 2009. – С. 16–17.
  6. Байтяков В. В. Влияние методов фотогемотерапии на показатели гемостаза и белкового обмена у больных псориазом / В. В. Байтяков // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: труды II межрегион. науч. конф. – Пенза, 2009. – С. 17–18.
  7. Байтяков В. В. Влияние АУФОК-терапии на клиническое течение и некоторые показатели метаболизма у больных псориазом / В. В. Байтяков // XXXVII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: в 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та., 2009. – С. 163–165.
  8. Байтяков В. В. Нарушения белкового обмена у больных псориазом и их коррекция методами эфферентной и квантовой медицины / В. В. Байтяков, С. П. Бякин // XXXVII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: в 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та., 2009. – С. 181–183.
  9. Байтяков В. В. Динамика показателей белкового обмена и коагулограммы у больных распространенным псориазом при использовании эфферентных методов / В. В. Байтяков, С. П. Бякин, Е. В. Сыркина // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика. (Межвуз. сборник научных трудов). – Вып. VII. – Саранск, 2009. – С. 133–134.
  10. Байтяков В. В. Состояние белкового, липидного обмена и процессов липопероксидации у больных псориазом при ультрафиолетовом облучении крови / В. В. Байтяков // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика. (Межвуз. сборник научных трудов). – Вып. VII. – Саранск, 2009. – С. 135–136.
  11. Байтяков В. В. Влияние методов эфферентной и квантовой медицины на показатели коагулограммы у больных псориазом / В. В. Байтяков // Материалы XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». – Вятский медицинский вестник. – 2009. – №1. – С. 92–93.
  12. Байтяков В. В. Влияние методов эфферентной и квантовой медицины на уровень белков острой фазы у больных псориазом / В. В. Байтяков, С. П. Бякин // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Вып. 10. – Саранск, 2009. – С. 31–33.
  13. Байтяков В. В. Плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси в лечении псориаза / В. В. Байтяков // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Вып. 10. – Саранск, 2009. – С. 36–37.
  14. Байтяков В. В. Методы окислительной и эфферентной терапии в комплексном лечении псориаза / В. В. Байтяков // Материалы VIII Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине». – Revista Ozonoterapia. – 2009. – Num. 1. – Vol. 3 Suppl. – Р. 201–202.
  15. Байтяков В. В. Влияние плазмафереза и озонотерапии на процессы перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты у больных псориазом / В. В. Байтяков // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVIII науч. конф. «Огаревские чтения». Вып. 11. – Саранск, 2009. – С. 44–45.
  16. Байтяков В. В. Влияние методов окислительной и эфферентной медицины на течение распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXVIII науч. конф. «Огаревские чтения». Вып. 11. – Саранск, 2009. – С. 46–48.
  17. Байтяков В. В. Псориатическая болезнь: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: учеб. пособие / В. В. Байтяков, О. В. Дикова. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. – 92 с.
  18. Байтяков В. В. Состояние некоторых показателей метаболизма при введении в состав комплексной терапии внутрисосудистого облучения крови / В. В. Байтяков, В. А. Куркина // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика. (Межвуз. сборник научных трудов). – Вып. ХI. – Саранск, 2010. – С. 180–182.
  19. Байтяков В. В. Динамика показателей липидного обмена и липопероксидации при включении в комплекс лечения псориаза эфферентно-квантовых методов лечения / В. В. Байтяков, В. А. Куркина, К. А. Бурмистров // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Саранск, 2010. – С. 372–374.
  20. Байтяков В. В. Плазмаферез с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси в комплексной терапии распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Казанская наука. – 2010. – № 6. – С. 90–94.
  21. Байтяков В. В. Влияние методов эфферентно-квантовой медицины на некоторые показатели обмена веществ больных псориазом / В. В. Байтяков, В. А. Куркина, К. А. Бурмистров // Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере: материалы междунар. науч.-практ. конф. – Сургут, 2010. – С. 41–43.
  22. Байтяков В. В. Применение дискретного плазмафереза в комплексном лечении псориаза / В. В. Байтяков, К. А. Бурмистров // XXXVIII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: в 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. – С. 40–41.
  23. Байтяков В. В. Методы фотогемокоррекции в лечении псориаза / В. В. Байтяков, В. А. Куркина // XXXVIII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: в 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. – С. 42–43.
  24. Байтяков В. В. Способ лечения псориаза / В. В. Байтяков // Патент № 2394563 от 20.07.2010 г.
  25. Байтяков В. В. Клинико-лабораторное обоснование использования озонотерапии в комплексном лечении распространенного псориаза / В. В. Байтяков, А. И. Таратынова, С. В. Яскин // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XXXIХ науч. конф. «Огаревские чтения». Вып. 13. – Саранск, 2010. – С. 59–64.
  26. Байтяков В. В. Новый комбинированный немедикаментозный метод лечения псориаза / В. В. Байтяков // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. XVIII, № 1. – С. 204–206.
  27. Байтяков В. В. Анализ некоторых показателей иммунограммы у больных распространенным псориазом / В. В. Байтяков, Н. В. Грибанов // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем: материалы IV междисциплинарной науч.-практ. конф. – Казань, 2011. – С. 28–36.
  28. Байтяков В. В. Использование озонированного физиологического раствора в системной терапии распространенного псориаза / В. В. Байтяков, А. И. Таратынова // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем: материалы IV междисциплинарной науч.-практ. конф. – Казань, 2011. – С. 115–123.
  29. Байтяков В. В. Влияние плазмафереза и его модификаций на клиническое течение распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 2. – С. 292–295.
  30. Байтяков В. В. Динамика некоторых показателей гуморального иммунитета у больных псориазом при включении в комплекс эфферентных методов и озонотерапии / В. В. Байтяков, А. И. Таратынова, Н. В. Грибанов // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н. И. Атясова. – Саранск, 2011. – С. 257–260.
  31. Байтяков В. В. Состояние гуморального иммунитета у больных с обострением распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье: Тезисы XIV Всероссийской медико-биологической конф. молодых исследователей (с междунар. участием). – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2011. – С. 20–21.
  32. Байтяков В. В. Оценка состояния клеточного иммунитета у больных с прогрессивной стадией псориаза / В. В. Байтяков, Н. В. Грибанов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сб. трудов III межрегион. науч. конф. – Пенза: Изд-во ПГУ, 2011. – С. 72–73.
  33. Байтяков В. В. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении псориаза / В. В. Байтяков // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. – 2011. – № 2. – С. 97–102.
  34. Байтяков В. В. Внутрисосудистое и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в комплексной терапии распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 3. – С. 398–401.
  35. Байтяков В. В. Опыт применения методов фотогемокоррекции в комплексной терапии псориаза / В. В. Байтяков // Тез. научн. работ IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2011. – С. 167–168.
  36. Байтяков В. В. Новые подходы в эфферентной терапии псориаза / В. В. Байтяков // Тез. научн. работ IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2011. – С. 169–170.
  37. Байтяков В. В. Воздействие методов эфферентной, квантовой и окислительной медицины на процессы липопероксидации и антиокислительной защиты у больных псориазом / В. В. Байтяков, В. А. Куркина // Тез. научн. работ IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2011. – С. 171–172.
  38. Байтяков В. В. Сочетание эфферентных и квантовых технологий в лечении псориаза / В. В. Байтяков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 1 (17). – С. 38–45.
  39. Байтяков В. В. Динамика некоторых показателей коагулограммы у больных псориазом при включении в комплекс терапии методов эфферентно-квантовой медицины и озонотерапии / В. В. Байтяков // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. XVIII, № 3. – С. 42–44.
  40. Байтяков В. В. Динамика некоторых показателей обмена веществ у больных псориазом при включении в комплекс терапии методов эфферентно-квантовой медицины и озонотерапии / В. В. Байтяков // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. – № 2 (15). – С. 31–37.
  41. Байтяков В. В. Методы эфферентной медицины в комплексном лечении распространенного псориаза / В. В. Байтяков, С. П. Бякин // Эфферентная терапия. – 2011. – Т. 17, № 2. – С. 80–85.
  42. Байтяков В. В. Новый метод экстракорпоральной гемокоррекции в лечении псориаза / В. В. Байтяков // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: тез. научн. работ V Российской науч.-практ. конф. – СПб.: Человек и его здоровье, 2011. – С. 12–14.
  43. Байтяков В. В. Особенности процессов метаболизма у больных с обострением распространенного псориаза / В. В. Байтяков // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 3. – С. 633–636.
  44. Байтяков В. В. Воздействие методов экстракорпоральной гемокоррекции на цитокины плазмы крови больных псориазом / В. В. Байтяков // Актуальные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, педиатрии и косметологии: материалы межрегион. конф. – Ижевск, 2011. – С. 24–25.
  45. Байтяков В. В. Возможности озонотерапии в восстановлении здоровья больных псориазом / В. В. Байтяков // Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Т. I. – Уфа: РИЦ БашГУ, 2011. – С. 20–25.
  46. Байтяков В. В. Ультрафиолетовая фотомодификация крови в терапии псориаза / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11. – Ч. III. – С. 477–480.
  47. Байтяков В. В. О влиянии методов экстракорпоральной гемокоррекции на уровень эндогенной интоксикации у больных псориазом / В. В. Байтяков // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. XVIII, № 4. – С. 68–71.
  48. Байтяков В. В. Характеристика иммунных нарушений у больных распространенным псориазом в периоде обострения / В. В. Байтяков, Л. В. Новикова // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 6. – С. 807–813.
  49. Байтяков В. В. Клинико-иммунологическая характеристика методов фотогемокоррекции в терапии псориаза / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Эфферентная терапия. – 2011. – Т. 17, № 4. – С. 14–18.
  50. Бурмистров К. А. Плазмаферез в комплексной терапии распространенного псориаза / К. А. Бурмистров, В. В. Байтяков // Сборник тез. Итоговой Всероссийской научн. конф. с междунар. участием «Татьянин день». – М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. – С. 182–183.
  51. Таратынова А. И. Озонотерапия в лечении распространенного псориаза / А. И. Таратынова, В. В. Байтяков // Сборник тез. Итоговой Всероссийской научн. конф. с междунар. участием «Татьянин день». – М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. – С. 185–186.
  52. Куркина В. А. Методы фотогемокоррекции в лечении псориаза / В. А. Куркина, В. В. Байтяков // Сборник тез. Итоговой Всероссийской научн. конф. с междунар. участием «Татьянин день». – М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. – С. 189.
  53. Байтяков В. В. Особенности обмена протеинов и липидов при распространенном вульгарном псориазе / В. В. Байтяков, Ю. О. Дамоцева // Аспирантские и докторантские чтения: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием. – Саратов: Изд-во Саратов. мед. ун-та, 2012. – С. 31–32.
  54. Байтяков В. В. Плазмаферез и его модификации в терапии псориаза / В. В. Байтяков // Материалы VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. – Вестник РГМУ. – 2012. – Специальный выпуск № 1. – С 233.
  55. Байтяков В. В. Клиническая эффективность методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции при псориазе / В. В. Байтяков, В. А. Куркина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 1. – С. 81–84.
  56. Байтяков В. В. Влияние плазмафереза на процессы липопероксидации, антиокислительной защиты и эндогенной интоксикации у больных псориазом / В. В. Байтяков, Н. В. Кунгуров, Н. Н. Филимонкова, А. Н. Чудайкин // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4. – Ч. II. – С. 247–251.
  57. Байтяков В. В. Процессы эндогенной интоксикации, липопероксидации и антиокислительной защиты при распространенном псориазе / В. В. Байтяков, Ю. О. Дамоцева // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы науч. конф. «XL Огаревские чтения». Вып. 15. – Саранск: Изд-во Мордов ун-та, 2011. – С. 5–8.
  58. Байтяков В. В. Клинико-анамнестические и иммунологические особенности псориатической ониходистрофии / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5. – Ч. I. – С. 11–15.
  59. Байтяков В. В. Воздействие эфферентно-квантовых методов на иммунологические процессы у больных псориазом / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. – 2012. – № 2. – С. 104–110.
  60. Байтяков В. В. Обоснование применения озонотерапии в комплексном лечении больных псориазом / В. В. Байтяков, Н. В. Кунгуров, Н. Н. Филимонкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2012. – № 2. – С. 29–32.
  61. Байтяков В. В. Состояние фагоцитарного звена иммунитета у больных вульгарным псориазом / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова, Л. В. Новикова // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2012. – № 4. – С. 85–86.
  62. Байтяков В. В. Эфферентно-квантовые методы в комплексном лечении псориаза / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012. – № 3. – С. 8–11.
  63. Байтяков В. В. Коррекция иммунных нарушений у больных псориазом / В. В. Байтяков, Л. В. Новикова, С. П. Бякин // Цитокины и воспаление. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 91–95.
  64. Байтяков В. В. Влияние клинико-анамнестических особенностей вульгарного псориаза на иммунологические процессы / В. В. Байтяков, Л. В. Новикова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2012. – № 2. – С. 45–50.
  65. Байтяков В. В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при распространенном псориазе / В. В. Байтяков, Н. Н. Филимонкова // Клиническая дерматология и венерология. – 2012. – № 4. – С. 9–13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА – общая антиокислительная активность

АПТВ – активированное парциальное тромбопласти­новое время

АУФОК – аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови

ВФМК – внутрисосудистая фотомодификация крови

ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни

ИЛ – интерлейкин

ИРИ – иммунорегуляторный индекс

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МДА – малоновый диальдегид

МРКВД – Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер

НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОФР – озонированный физиологический раствор

ПА-АФЭ – плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси

ПА-АОМЭ – плазмаферез с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЭГ – полиэтиленгликоль

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

СМП – среднемолекулярные пептиды

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СЦК-НСТ – средний цитохимический коэффициент

СТ – стандартная терапия

УФОК – ультрафиолетовое облучение крови

ФНО- – фактор некроза опухоли альфа

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

С-РБ – С-реактивный белок

CD (cluster of differentiation) – кластер дифференцировки

Ig – иммуноглобулин

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – индекс охвата и тяжести псориаза






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.