WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ

Владимир Владимирович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.03.03 – патологическая физиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва,  2012

Работа выполнена  в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук,

профессор  Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Порядин Геннадий Васильевич

(заведующий кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, г. Москва)

доктор медицинских наук,

профессор Пирожков Сергей Викторович

(профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»,
Минздравсоцразвития России, г. Москва)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

 

       Защита диссертации состоится  29 октября  2012  г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 на базе  ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»  Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»  Минздравсоцразвития Россиипо адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан  « 27 »  сентября  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  Т.Е. Кузнецова

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и острого аппендицита, является острое воспаление брюшины. Применяемая стандартизированная терапия острого перитонита позволяет довольно результативно противоборствовать патологическим процессам, развивающимся в организме при этом осложнении, но летальность сохраняется от 9 до 67 %, определяя актуальность проблемы (Беляевский А. Д. и др., 1998; Плешаков В. П., 1999; Осочук С. С., 2002; Костюченко К. В., 2004; Малков И. С. и др., 2007).

Острое воспаление брюшины приводит к обширным видоизменениям в организме – возникают изменения гемоциркуляции, капиллярно–трофическая недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, гипоксический синдром, синдром эндогенной интоксикации, синдром полиорганной недостаточности и другие (Ватазин А. В. и др., 1996; Лобаков А. И. и др., 1998). Неоспоримым остается факт, что среди всех патогенетических звеньев этого заболевания наиболее значимым является эндотоксикоз, в патогенезе которого важную роль отводится катаболическим процессам со стороны тканевых структур брюшины и кишечника, с одной стороны, и снижением функциональной активности органов детоксикационной системы – с другой (Гостищев В. К. и др., 1992; Власов А. П. и др., 2005; Лещанкина Н. Ю., 2010; Holzheimer R. G. et al., 1995; Marshall J. C., 2003).

Известно, что возникновение и тяжесть эндогенной интоксикации при различных заболеваниях во многом определяется изменением нормального течения свободно–радикальных процессов липопереокисления в биомембранах (оксидативный стресс), обусловливающих скапливание в плазме крови и мембранах эритроцитов токсических продуктов (Казначеева Е. В. и др., 2002; Рябов Г. А. и др., 2002; Кармен Н. Б., 2003; Владимиров Ю. А. и др., 2004; Cuzzocrea S. et al., 1999; Gawaz М. Р., 2001).  Однако до настоящего времени одним из недостаточно изученных при перитоните остается вопрос  роли перекисного окисления липидов и гипоксии в развитии и прогрессировании эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде, а также патогенетической целесообразности применения антиоксидантной и антигипоксантной терапии с целью ее купирования.

Цель исследования. На модели острого перитонита и в клинике у больных острым перитонитом в раннем послеоперационном периоде оценить значимость процессов перекисного окисления липидов и гипоксии в прогрессировании эндогенной интоксикации.

Основные задачи. 1. В эксперименте на модели острого перитонита в раннем послеоперационном периоде в динамике определить уровень токсических продуктов в плазме крови общего и локального (брыжеечного) кровотока.

2. При указанной экспериментальной модели оценить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и гипоксии в плазме крови и эритроцитах на организменном и органном уровне.

3. В клинике у больных острым перитонитом до и после операции установить уровень эндогенной интоксикации, выраженность процессов перекисного окисления липидов и гипоксии.

4. Оценить эффект влияния антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола в эксперименте и клинике на выраженность эндогенной интоксикации интенсивность липопероксидации и гипоксии при остром перитоните.

5. На основе экспериментальных и клинических данных определить роль операционной травмы в прогрессировании эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. Экспериментально установлено, что при остром перитоните операционная травма в объеме лапаротомии приводит в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) к повышению в плазме крови  уровня токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы.

Показано, что прогрессирование эндотоксикоза после хирургической агрессии сопряжено с нарушением барьерной функции кишечника, доказанное значительным ростом токсических продуктов в брыжеечном кровотоке. 

Выявлено, что одними из значимых механизмов повышения эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде является интенсификация процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, а также рост гипоксии.

Установлено, что у больных острым перитонитом, подвергшихся хирургическому лечению, в раннем послеоперационном периоде отмечается прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации и сопровождается активизацией процессов перекисного окисления липидов, повышением уровня маркеров гипоксии в плазме крови.

Клинико–лабораторными исследованиями выявлено, что применение антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола, начиная с предоперационного периода, у больных острым перитонитом позволяет предупредить чрезмерное повышение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде и сопровождается уменьшением интенсивности процессов перекисного окисления липидов и уровня маркеров гипоксии в плазме крови.

Анализом результатов экспериментальных и клинико–лабораторных исследований, в том числе итогов применения ремаксола, установлено, что в прогрессировании эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде важное значение имеют повышение интенсивности процессов липопероксидации, а также явления гипоксии (в меньшей степени), а одними из значимых объектов их патогенетического действия является кишечник.

Практическая ценность работы. Экспериментально–клиническими исследованиями получены доказательства, что в прогрессировании  эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните большое значение имеют чрезмерное повышение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и гипоксия.

Показана патогенетическая обоснованность применения антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола в послеоперационном периоде у больных острым перитонитом. Использование препарата предотвращает повышение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и гипоксии в послеоперационном периоде, что препятствует чрезмерному росту эндогенной интоксикации, и в целом уменьшает негативные явления хирургического пособия.

Положения, выносимые на защиту. 1. При остром перитоните операционная травма приводит в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) к повышению в плазме крови  уровня токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы и сопряжено с нарушением барьерной функции кишечника. 

2. Одним из значимых механизмов повышения эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде является интенсификация процессов перекисного окисления липидов и гипоксия в плазме крови и эритроцитах.

3. Применение ремаксола у больных острым перитонитом позволяет предупредить чрезмерное повышение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде и сопровождается уменьшением интенсивности процессов перекисного окисления липидов, уменьшением уровня маркеров гипоксии в плазме крови и эритроцитах.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно–практической конференции, посвященной 85–летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова (Саранск, 2011), XIV Всероссийской медико–биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (СПб, 2011), XVII межвузовской конференции молодых ученых (СПб, 2011), III межрегиональной научной конференции (Пенза, 2011), III межрегиональной научной конференции (Пенза, 2011), XV научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 отечественных и 76 иностранных источников. Работа содержит 29 таблиц, 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены материалы клинико-экспериментальных исследований, проведенных на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева».

Экспериментальные исследования  проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.),  Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267)) и одобрены локальным этическим комитетом.

Эксперименты поставлены на 32 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой от 8,9 до 14,2 кг. Животные содержались в условиях вивария с соблюдением правил и Международных рекомендаций Европейской конвенции по защите животных, используемых при экспериментальных исследованиях (1997). Все манипуляции, причиняющие животным боль, проводились под внутривенным наркозом с применением тиопентал–натрия из расчета 0,04 г/кг массы тела.

Острый перитонит воспроизводили методом профессора А. П. Власова (1991). В брюшную полость вводили 20 % каловую смесь из расчета 0,5 мл/кг массы животного через прокол брюшной стенки. Через 24 ч выполняли лапаротомию, санацию брюшной полости. В контрольные сроки (1, 3, 5–е сутки) выполняли релапаротомию, производили забор крови из бедренной вены и вен брыжейки кишки. Животные были распределены на 2 группы: в первой (контрольная, n=16) – в послеоперационном периоде животным проводилась антибактериальная (внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела) и инфузионная (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 %  раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного) терапия. Во второй (опытная, n=16) – к вышеописанному лечению включали внутривенное введение ремаксола с первых суток после операции в объеме 15 мл/кг. Показатели, принятые за норму, исследованы у 7 здоровых животных.

Клинические исследования проведены у 46 больных острым перитонитом аппендикулярного происхождения, разделенных на группы: в первой (группа сравнения, n=22) – пациентам в послеоперационном периоде проводили стандартизированную терапию, во второй (основная группа, n=24) – больным в послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, включающая ремаксол.

При сравнении больных в группах по возрасту, полу, давности заболевания, общего состояния, наличию сопутствующих заболеваний, лабораторным показателям при госпитализации в хирургическую клинику существенных различий не обнаружено. Всем больным проведена экстренная операция, при которой у всех пациентов диагностированы деструктивные формы острого аппендицита, сопровождающиеся острым воспалением брюшины. Выполнялась аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Для изучения параметров гомеостаза больным при поступлении в клинику и на 1–е, 2–е, 4–е и 6–е сутки после операции производили забор венозной крови. Исследования велись на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice) предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Для получения данных, принятых за условную физиологическую норму, исследованные показатели определены у 22 здоровых добровольцев обоего пола.

В послеоперационном периоде проводилась: инфузионная терапия в виде внутривенных капельных инфузий общим суточным объемом 1600–2000 мл (Sol. Glucosae 5 % + Insulini из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, Sol. Natrii chloride 0,89 %, Ringer–Lokk и другие солевые растворы); антибактериальная терапия – антибиотики из группы цефалоспоринов (Cefazolin 1,0 г внутривенно 2 раза в день на 200 мл Sol. Natrii chloride 0,89 % и Cefazolin 1,0 г внутримышечно 2 раза в день) и аминогликозиды (Gentamycinum 0,08 г 2 раза в сутки внутримышечно); обезболивающая терапия: наркотические (Sol. Promedoli 2 % – 1 ml внутримышечно течение первых суток) или ненаркотические (Sol. Analgini 50 % – 2 ml внутримышечно, Ketorol 1,0 ml внутримышечно 2–3 раз в сутки) анальгетики; десенсибилизирующая терапия (Sol. Dimedroli 1 % – 1 ml внутримышечно). Во второй группе больных терапия включала ежедневное внутривенное капельное введение ремаксола в объеме 400,0 мл, при этом общий объем инфузий не увеличивали.

Методы исследования.

В эксперименте исследовали показатели эндотоксикоза: эффективную и общую концентрацию альбумина в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ–01 «Зонд» с последующим расчетом резерва связывания альбумина (РСА) и индекса токсичности плазмы (ИТ)  (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994); содержание молекул средней массы - спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ–46 при длинах волн 250 и 280 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994). Перекисное окисление липидов исследовали  по содержанию молекулярных продуктов: диеновые и триеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232–233 нм (Ганстон Ф.Д., 1986); уровень малонового диальдегида – спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Sigma), антиокислительную активность липидов изучали в модельных условиях (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988); активность супероксиддисмутазы оценивали в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В.С. и др., 1990), каталазы – исследовали спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс (Королюк М.А., 1988). Активность фосфолипазы А2 оценивали в среде, содержащей 10 ммоль трис–HCl–буфер (pH=8,0), 150 ммоль тритон Х–100, 10 ммоль CaCl2 и субстрат (1,2 ммоль) титрометрическим. Расчет проводили по калибровочной кривой, построенной по пальмитиновой кислоте (Трофимов В.А., 1999). Определение содержания пировиноградной кислоты  производили при проведении реакции с 2,4–динитрофенилгидразином (Кушманова О. Д., Ивченко Г. М., 1983), содержание молочной кислоты – по реакции с параоксидифенилом (Меньшиков В. В., 1987).

В клинике больным выполняли общеклинические и биохимические исследования (общий анализ крови и мочи, содержание билирубина, общего белка, сахара, мочевины, креатинина, активность трансаминаз  в крови  др.). Кроме этих показателей в работе использованы выше указанные методы исследования.

Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента и 2, корреляционная зависимость – с помощью критерия r. Вычисления и построение диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, совершали с поддержкой программы Microsoft Excel XP. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования. Модель острого перитонита была вполне адекватной для решения цели и поставленных задач. В брюшной полости животных через сутки возникал выраженный         воспалительный процесс, регистрировались существенные расстройства гомеостаза и в первую очередь явления эндогенной интоксикации.  На это указывало достоверное увеличение количества молекул средней массы в общем (на 81,73–92,53 %) и локальном (на 84,01–88,35 %) кровотоке. Одновременно уменьшалась эффективная концентрация альбумина соответственно кровотокам на 12,51–46,96  и 13,57–50,92 % (p<0,05). Анализ показал, что на органном (брыжеечном) уровне содержание среднемолекулярных пептидов было выше на 8,15–10,08 % (p<0,05), а титр альбумина – ниже на 6,52–9,19 % (p<0,05) по сравнению с организменным. Количество молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах общего кровотока повышалось на 15,98–115,45 % (p<0,05), а в локальном – на 24,16–125,45 % (p<0,05), составляя разницу между ними – на 6,35–36,23 % (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах повышалась в 13,06–17,58 раза, превосходя на органном уровне организменный на 8,86–40,15 % (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы в общем кровотоке уменьшалась на 32,37–71,55 %, а в локальном – на 47,57–65,59 % (p<0,05). Содержание молочной кислоты в плазме крови общего кровотока увеличивалось на 64,40 % (p<0,05), локального – на 94,62 % (p<0,05), а пировиноградной кислоты – на 45,78 и 52,21 % (p<0,05) соответственно. Индекс гипоксии на организменном уровне увеличивался на 12,62 % (p<0,05), а на органном – на 27,81 % (p<0,05), составляя достоверное различие между ними в 9,76 %.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования убеждают, что острый перитонит у экспериментальных животных сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза, проявляющиеся, прежде всего, эндотоксикозом, интенсификацией свободно–радикальных процессов липопереокисления в плазме крови и эритроцитах, возникновением гипоксии. Подчеркнем, что выявленные патологические изменения были более выражены в крови локального (брыжеечного) кровотока, что подтверждалось достоверными различиями при сопоставлении изучаемых показателей между собой.

Через сутки после оперативного вмешательства – санации брюшной полости – наблюдалось прогрессирование расстройств гомеостаза. На это указывало достоверное увеличение различий исследуемых показателей с нормой и достоверная разница между значениями данного этапа и этапа модели перитонита. Количество веществ среднемолекулярной массы превосходило нормальное значение в 2,0 раза (p<0,05), а по сравнению с предыдущим этапом было выше в общем и локальном кровотоке соответственно на 9,21–11,58 и 11,61–17,12 % (p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Изменение некоторых показателей гомеостаза при экспериментальном перитоните: МСМ – молекулы средней массы, ИТ – индекс токсичности, ТБК – ТБК-активные продукты. Здесь и далее:  ^ – достоверность разницы между данными этапа модели перитонита и этапа 1 сутки после операции при p<0,05

Общая концентрация альбумина менялась не существенно, но эффективная концентрация альбумина и резерв связывания на организменном уровне были ниже нормы на 55,15 и 47,59 % (p<0,05), а на органном – на 63,32 и 57,47 % (p<0,05). Относительно предшествующей ступени исследования эти показатели были ниже на 13,55–25,26 % (p<0,05). Индекс токсичности плазмы продолжал увеличиваться и превосходил этап перитонита на 26,90–49,93 % (p<0,05).

В этот срок количество диеновых и триеновых коньюгатов и ТБК-реагирующих продуктов в плазме крови и эритроцитах на органном и организменном уровне продолжало нарастать, превосходя норму на 34,38–192,96 % (p<0,05), составляя достоверную разницу между ними в разных кровотоках 16,34–59,79 %. Относительно этапа перитонита эти показатели были выше на 20,72–70,24 % (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах на различных уровнях организма продолжала нарастать и в общем кровотоке была повышена в 4,99–12,19 раз (p<0,05), а локальном – в 5,49–16,88 раза (p<0,05). По сравнению с предыдущим этапом активность энзима была выше на 9,63–30,20 % (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы в плазме крови общего и локального кровотока была достоверно ниже нормы на 63,65 и 62,28 %, а эритроцитах – на 41,67 и 59,65 % соответственно.

Отмечено углубление гипоксических проявлений: на организменном/органном уровне количество молочной и пировиноградной кислоты через сутки после операции превышало норму в 2,84/3,51 и 2,05/2,29 раза (p<0,05) соответственно, а индекс гипоксии на 38,43/53,35 % (p<0,05). Относительно предшествующего этапа изыскания эти показатели в общем кровотоке были достоверно выше на 22,92–72,96 %, а в локальном – на 19,98–80,39 %.

С 3-х суток после операции отмечена тенденция к восстановлению параметров гомеостаза, что подтверждалось достоверным уменьшением различий изучаемых показателей с нормой. Однако и на конечном этапе (5 суток) экспериментального исследования у значительного большинства показателей сохранялись достоверные различия с нормальными значениями (рис. 2).

Рис. 2. Изменение некоторых показателей ПОЛ при экспериментальном перитоните

  Явления гипоксии были более выражены в локальном кровотоке. Об этом свидетельствует достоверная разница между изучаемыми показателями, которая составила 9,94–251,07 % (рис. 3).

Рис. 3. Изменение некоторых показателей гипоксии при экспериментальном перитоните

       Таким образом, полученные данные показывают, что оперативное вмешательство приводило к прогрессированию выявленных патологических изменений гомеостаза, в частности отмечено увеличение выраженности синдрома эндогенной интоксикации. Проводимая в послеоперационном периоде стандартизированная терапия не обеспечивала восстановление выявленных изменений.

Следовательно, хирургическое вторжение, хотя и является одним из главных компонентом терапии острого перитонита, одновременно проявляется как и фактор агрессии, усугубляющей патологические процессы. Подчеркнем, что динамика показателей эндогенной интоксикации сопряжена с интенсивностью процессов перекисного окисления липидов и явлений гипоксии. Поэтому с патогенетической точки зрения для уменьшения расстройств гомеостаза, интоксикационного синдрома в раннем послеоперационном периоде показано применение препаратов, обладающих способностью корригировать излишнюю интенсивность ПОЛ и гипоксию.

Применение ремаксола позволило уменьшить выраженность эндогенной интоксикации. Уже однократное применение препарата предупреждало увеличение содержания веществ среднемолекулярной массы как на организменном, так и на органном  уровне, которое было меньше контроля соответственно на 7,64–13,73 и 11,42–12,08 % (p<0,05). В общем кровотоке эффективная концентрация альбумина повышалась по сравнению с контрольной группой на 27,57–31,03 % (p<0,05), а в локальном – на 22,41–25,54 % (p<0,05). Отмечено и достоверное снижение индекса токсичности плазмы на 26,12–33,79 % (p<0,05). При сопоставлении этих данных с предыдущим этапом исследования оказалось, что большинство из них не имели существенных различий между собой.

Включение препарата в комплекс лечебных мероприятий позволило корригировать процессы липопереокисления и фосфолипазную активность в плазме крови и эритроцитах. Так, через сутки после операции количество молекулярных продуктов в плазме крови и эритроцитах общего и локального кровотока было достоверно ниже контроля на 6,78–25,35 % (p<0,05), а активность фосфолипазы А2 – на 19,06–36,92 % (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы достоверно превышала контрольное значение на организменном уровне на 10,99–26,80 % и на органном – на 42,31–51,02 %. При сравнении этих показателей с цифровыми данными этапа перитонита обнаружилось, что хотя в ряде наблюдений они имели достоверные отличия, но эти различия были меньше, чем в контрольной группе (рис. 4).

Рис. 4. Изменение некоторых показателей гомеостаза при экспериментальном перитоните на фоне применения ремаксола. Здесь и далее: + – достоверность разницы между данными контрольной и опытной группы при p<0,05

На фоне такого рода терапии явления гипоксии уменьшались. Так через сутки после операции количество молочной и пировиноградной кислоты в общем кровотоке было меньше контроля на 17,91 и 15,73 % (p<0,05) соответственно, а в локальном – на 26,78 и 18,09 % (p<0,05). Индекс гипоксии был ниже относительно контрольной группы на 5,33 и 10,57 % соответственно уровням (рис. 5).

Рис. 5. Изменение некоторых показателей гипоксии при экспериментальном перитоните на фоне применения ремаксола

На следующих этапах (3 и 5-е сутки после операции) исследования влияние ремаксола на патологическую трансформацию гомеостаза проявлялось еще в большой степени. Отметим, что на конечном этапе (5 суток) экспериментов в общем кровотоке эффективная концентрация альбумина, индекс токсичности плазмы, количество ТБК-реагирующих продуктов в плазме крови не имели существенных различий с нормальными данными. При этом практически все изученные показатели как на организменном, так органном уровне имели достоверные различия с таковыми контрольной группы исследований. Так, уровень молекул средней массы был ниже на 7,64–13,73 %, а эффективная концентрация альбумина – выше на 11,50–31,03 % (p<0,05). Количество молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах было меньше на 6,78–40,59 %, активность фосфолипазы А2 падала на 21,32–55,89 %, а активность супероксиддисмутазы повышалась на 19,20–57,32 % (p<0,05). Содержание молочной кислоты в опытной группе было ниже на 22,82–30,20 %, а пировиноградной – на 13,30–22,88 %, индекс гипоксии плазмы – на 9,14–10,87 % (p<0,05).

Полученные данные доказывают, что применение ремаксола позволяет в значительной степени влиять на патологические изменения гомеостаза при перитоните. Заметное патогенетическое действие препарата проявлялось уже после однократного его применения. Подчеркнем, что применение ремаксола позволило предупредить повышение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде. Этот эффект сопровождался уменьшением интенсивности процессов перекисного окисления липидов и уровня маркеров гипоксии в плазме крови.

Следовательно, применение антиоксиданта/антигипоксанта ремаксола при перитоните позволяет существенно уменьшить негативные проявления фактора хирургической агрессии.

Клинические исследования. При стандартизированном ведении послеоперационного периода больных острым перитонитом отделяемое по дренажам из брюшной полости имелось в течение четверых суток после оперативного вмешательства. Температурная реакция зарегистрирована в течение 4,86±0,32 дней после операции. Функция кишечника восстанавливалась в основном на 3–4-е сутки, но для этого потребовалась стимуляция. В группе сравнения послеоперационные осложнения возникли у 9 больных (40,91 %): гематома у 8 (36,36 %) и нагноение послеоперационной раны у 1 (4,55 %). В общем анализе крови при выписке больных из клиники зафиксировано уменьшение количества лейкоцитов и нейтрофилов, СОЭ. Средний койко–день в группе сравнения равнялся 16,05±0,73.

Установлено, что у больных острым перитонитом выявлялись признаки эндогенной интоксикации, интенсификации перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, гипоксии. Об этом свидетельствовало увеличение количества молекул средней массы на 82,8–110,2 % (p<0,05), снижение эффективной концентрации альбумина на 17,13– 42,07 % (p<0,05) и повышение индекса токсичности плазмы в 5,09 раза (p<0,05). Количество молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах было повышенным на 31,6–149,8 % (p<0,05), а активность фосфолипазы А2 – в 4,23–4,98 раза (p<0,05). Активность каталазы в плазме крови достоверно увеличивалась на 51,8 %, а в эритроцитах – снижалась на 20,55 %. Количество молочной и пировиноградной кислоты увеличивалось на 46,2 и  26,3 % (p<0,05) соответственно, а индекс гипоксии – на 15,8 % (p<0,05).

Проводимая в послеоперационном периоде стандартизированная терапия больных острым перитонитом не смогла приостановить прогрессирование выявленных патологических процессов, о чем свидетельствовала достоверная разница изучаемых показателей этапа перитонита и первым этапом (1 сутки) послеоперационного наблюдения. Через сутки после операции содержание молекул средней массы превосходило норму на 102,3–157,6 % (p<0,05), а значения аналогичных показателей предыдущего этапа – на 10,63–22,54 % (p<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Изменение некоторых показателей гомеостаза у больных острым перитонитом (ДК – диеновые и ТК – триеновые коньюгаты)

Одновременно отмечено дальнейшее снижение эффективной концентрации альбумина. Общая концентрация альбумина была ниже нормы на 34,52 % (p<0,05), а эффективная – на 57,33 % (p<0,05). Относительно этапа перитонита эти показатели были ниже соответственно на 20,99 и 26,33 % (p<0,05). Индекс токсичности плазмы повышался по сравнению с нормой на 508,0 % (p<0,05), а предшествующего этапа – на 19,41 % (p<0,05). Уровень молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах превосходил норму на 151,7–222,9 % (p<0,05), а сравнительно предыдущего этапа исследования – на 18,99–28,86 % (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах увеличивалась относительно нормального уровня в 4,98–6,71 раза (p<0,05), а предшествующего этапа – на 34,84–60,08 % (p<0,05). Активность каталазы на этом этапе исследования менялась несущественно. Отмечено нарастание гипоксических явлений (рис. 7).

Рис. 7. Изменение некоторых показателей гомеостаза у больных острым перитонитом

Содержание молочной и пировиноградной кислоты через сутки после операции было выше нормальных цифр соответственно на 65,7 и 34,3 % (p<0,05). Индекс гипоксии по сравнению с нормальным значением был выше на 23,4 % (p<0,05), а относительно этапа перитонита – на 6,6 % (p<0,05).

Со 2-х суток послеоперационного наблюдения отмечена тенденция к восстановлению возникающих у больных при остром перитоните патологических модификаций гомеостаза, но и на конечной ступени (6-е сутки) клинического исследования нормализации большинства изученных показателей не зафиксировано. Так, уровень молекул средней массы был повышен на 26,7–101,6 % (p<0,05) на всех следующих ступенях исследования. Общая и эффективная концентрация альбумина (а соответственно и резерв связывания высокополимерных белков) были достоверно понижены на 18,00–44,69 %. Индекс токсичности был выше нормального значения в 3,35–6,52 раза (p<0,05).

Количество молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах со 2-х суток после операции начинало снижаться, однако превосходило нормальное значение на этом этапе на 53,0–191,8 % (p<0,05), через 4 суток – на 41,2–160,5 % (p<0,05) и через 6 суток – на 31,3–132,9 % (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах на этих стадиях исследования была выше нормы в 3,00–6,24 раза (p<0,05). В то же время активность каталазы в плазме крови была выше нормального уровня на 29,9–51,9 % (p<0,05), а эритроцитах – ниже на 11,99–23,63 % (p<0,05) на всех оставшихся этапах динамического наблюдения.

Сохранялись явления гипоксии. На 2–4-е сутки послеоперационного исследования содержание молочной и пировиноградной кислоты было достоверно выше нормы на 44,3–88,2 и 26,3–44,4 %  (p<0,05) соответственно, а индекс гипоксии – на 30,4  и 14,3 % (p<0,05).

Таким образом, полученные клинические данные указывают на то, что развитие воспалительного процесса в брюшной полости приводит к возникновению синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающимся интенсификацией процессов липопереокисления, развитием гипоксических явлений. Отметим, что также как и в эксперименте, оперативное вмешательство в первые сутки после операции приводит к прогрессированию зафиксированных изменений. С целью предупреждения нарастания гомеостатических расстройств в раннем послеоперационном периоде становится очевидной необходимость включения в арсенал патогенетической терапии перитонита препаратов, обладающих способностью влиять на указанные расстройства.

Использование ремаксола у больных острым перитонитом позволило уменьшить в послеоперационном периоде количество отделяемого по дренажам из брюшной полости, которое по сравнению с группой сравнения было достоверно меньше на 16,83–86,84 %. Температурная реакция в данной группе больных сохранялась до 3,18±0,24 дней, что было короче I группы на 34,58 % (р<0,05). В послеоперационном периоде отмечено более раннее восстановление функции кишечника. Послеоперационные осложнения возникли только у 3 больных (12,5 %), что было достоверно ниже группы сравнения. При выписке из хирургической клиники количество лейкоцитов в общем анализе крови в основной группе относительно I группы было достоверно меньше на 29,88 %, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов – на 75,61 и 8,59 % соответственно, а скорость оседания эритроцитов – на 29,88 %. Средний койко-день в основной группе достигал 13,18±0,55 и был меньше I группы на 17,85 % (р<0,05).

Комплексная терапия с ремаксолом позволила приостановить возникающие при остром воспалении брюшины патологические изменения гомеостаза. Об этом свидетельствовали  отсутствие существенных отличий у ряда исследованных показателей на этапе перитонита и этапе первые сутки после операции. Так, через сутки после операции количество веществ среднемолекулярной массы по сравнению с I группой было ниже на 18,43–19,86 % (p<0,05), а эффективная концентрация альбумина – выше на 18,9–47,7 % (p<0,05). Индекс токсичности был ниже относительно группы сравнения на 46,71 % (p<0,05). При сопоставлении данных показателей со значениями  предыдущего этапа (перитонит) оказалось, что уровень молекул средней массы был ниже на 15,51–27,08 % (p<0,05), а индекс токсичности – на 36,37 % (p<0,05).

Через сутки после операции количество молекулярных продуктов процессов липопереокисления в плазме крови и эритроцитах было ниже группы сравнения на 19,08–35,90 % (p<0,05). Относительно предшествующего этапа в плазме крови оно было также меньше на 17,40–18,50 % (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах по сравнению с I группой была достоверно ниже соответственно на 29,98 и 26,57 % (рис. 8).

Рис.8. Изменение некоторых показателей гомеостаза у больных острым перитонитом на фоне применения ремаксола

При использовании ремаксола содержание молочной кислоты через сутки после операции было ниже группы сравнения на 10,96 % (p<0,05), а индекс гипоксии – на 10,9 % (p<0,05).

На фоне использования ремаксола в комплексе лечебных средств отмечено, что большинство изучаемых показателей достигали первоначального уровня к конечному сроку наблюдения (6 суток). При сравнительном анализе с результатами I группы количество веществ среднемолекулярной массы через 2–е суток было ниже на 23,19–29,34 % (p<0,05), через 4 суток – на 22,10–28,71 % (p<0,05) и на 6–е сутки – на 19,64–27,34 % (p<0,05). Уровень эффективной концентрации альбумина на этих этапах наблюдения был достоверно выше группы сравнения на 18,90–117 %, а индекс токсичности плазмы был ниже I группы на 46,71–79,56 % (p<0,05).

Количество молекулярных продуктов процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах относительно группы сравнения было ниже на 13,33–42,10 % (p<0,05) на этапах клинического исследования. Активность фосфолипазы А2 в плазме крови и эритроцитах по сопоставлению с I группой была достоверно ниже на 25,51–63,73 %.

Под влиянием ремаксола количество молочной кислоты на 2 и 4-е сутки после операции было ниже I группы соответственно на 24,69 и 11,02 % (p<0,05), а индекс гипоксии – на 7,34–8,99 % на всех этапах клинического исследования.

Результаты клинико-биохимических исследований позволяют утверждать, что введение в комплекс лечебных мероприятий у больных острым перитонитом ремаксола позволило предупредить неблагоприятные последствия оперативного вмешательства как фактора хирургической агрессии. Такого рода терапия позволила не только предотвратить прогрессирование эндогенной интоксикации, но и купировать эндотоксикоз. Это достигалось путем реставрации в плазме крови и эритроцитах нормального течения процессов перекисного окисления липидов, снижением гипоксических процессов. Биохимические показатели коррелировали с клиническими данными. На фоне применения препарата наблюдалось ранее купирование воспалительной реакции в брюшной полости и более быстрой реабилитации больных в послеоперационном периоде. Подчеркнем, что положительный патогенетический эффект ремаксола обнаруживается уже после его однократного использования.

Таким образом, экспериментально-клиническими исследованиями доказано, что в патогенезе прогрессирования эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде при перитоните  немаловажное значение имеют процессы перекисного окисления липидов и гипоксия. Поэтому включение в терапию антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола предотвращает негативный эффект этих предикторов деструктивных явлений, что препятствует чрезмерному росту эндогенной интоксикации,  уменьшает негативные явления хирургического пособия и обусловливает повышение эффективности терапии этой грозной патологии в целом.

ВЫВОДЫ

1. При остром экспериментальном перитоните операционная травма в объеме лапаротомии и санации брюшной полости приводит в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) к повышению в плазме крови  уровня токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы. Прогрессирование эндотоксикоза после хирургической агрессии сопряжено с нарушением барьерной функции кишечника, доказанное значительным ростом токсических продуктов в брыжеечном кровотоке. 

2. Одними из значимых механизмов повышения эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде является интенсификация процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и эритроцитах, а также рост гипоксии.

3. У больных острым перитонитом, подвергшихся хирургическому лечению, в раннем послеоперационном периоде отмечается прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации, сопряженное с активизацией процессов перекисного окисления липидов и повышением уровня маркеров гипоксии в плазме крови.

4. Применение ремаксола, начиная с предоперационного периода, у больных острым перитонитом позволяет предупредить чрезмерное повышение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде и сопровождается уменьшением интенсивности процессов перекисного окисления липидов, а также уровня маркеров гипоксии в плазме крови.

5. Анализ результатов экспериментальных и клинико-лабораторных исследований показывает, что в прогрессировании эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде важное значение имеет повышение интенсивности процессов липопероксидации, а также явления гипоксии (в меньшей степени), одними из значимых объектов их патогенетического действия является кишечник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью предупреждения прогрессирования эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных острым перитонитом показано применение ремаксола. Введения препарата целесообразно начать уже до операции, что позволит уменьшить негативные проявления операционной травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Васильев В.В. Патогенетические основы прогнозирования острого панкреатита / А. П. Власов, И. В. Бардина, В. В. Васильев и [др.] // Фундаментальные исследования. 2011. № 5. С. 2836.
  2. Васильев В.В. Нарушения метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде и их коррекция / А. П. Власов, В. А. Шибитов, В. В. Васильев и [др.] // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Материалы межрегиональной научно–практической конференции, посвященной 85–летию со дня рождения профессора Н. И. Атясова. Саранск: Прогресс, 2011. С. 58–60.
  3. Васильев В. В. Совершенствование комплексной терапии острого перитонита / В. В. Васильев,  В. А. шибитов,  С. П. Тимошкин и [др.]  // Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье. Материалы XIV Всероссийской медико–биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). СПб: СПбГУ, 2011.  С. 37–38.
  4. Васильев В.В. Коррекция функционально–метаболического состояния форменных элементов крови  при эндотоксикозе / А. В. Рузавина, А. Е. Кормишкин, В. В. Васильев и [др.]  // Актуальные проблемы патофизиологии. Материалы XVII межвузовской конференции молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2011. С. 143–144.
  5. Васильев В.В. Антигипоксанты в терапии острого перитонита / А. П. Власов, В. А. Шибитов, В. В. Васильев и [др.] // Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения: материалы 46–й межрегиональной научно–практической медицинской конференции. Ульяновск: Артишок, 2011. С. 913–915.
  6. Васильев В.В. Метаболическая терапия в предупреждении поражений токсического характера / В. А. Шибитов, В. В. Васильев, М. В. Матвеева и [др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Материалы III межрегиональной научной конференции. Пенза: Изд. ПГУ, 2011. С. 197–199.
  7. Васильев В. В. Антиоксиданты и антигипоксанты в коррекции гемостатических расстройств / В. В. Васильев, М. В. Матвеева, О. Н.  Быханова и [др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Материалы III межрегиональной научной конференции. Пенза: Изд. ПГУ, 2011. С. 157–158.
  8. Васильев В.В. Фармакологические эффекты ремаксола при эндотоксикозе перитонеального генеза / А. П. Власов, О. В. Логинова, В. В. Васильев и [др.] // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011. Т. 74. № 5. С.4042.
  9. Васильев В.В. Модуляция функционально–метаболического состояния клеток крови при эндогенной интоксикации / А. Е. Кормишкин, В. В. Васильев, М. В. Матвеева и [др.] // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: материалы XVнаучной конференции молодых ученых медицинского института Мордовского государственного университета. Вып. 14. Саранск: ООО «ПРО–Движение», 2011. С. 79–81.
  10. Васильев В.В. Коррекция дизрегуляционных поражений при остром панкреатите / В. П. Власова, А. В. Рузавина, В. В. Васильев и [др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 109110.
  11. Васильев В.В. Патогенетические основы повышения детоксикационной способности организма / А. П. Власов, В. А. Шибитов, В. В. Васильев и [др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. № 4. С. 311.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.