WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МУРТАЗАЕВА  ОЛЬГА  АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ


Специальность 14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ  РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Ольга Витальевна Зайцева

Официальные оппоненты:

Вера Афанасьевна Ревякина

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующая отделением аллергологии

ФГБУ НИИ питания РАМН

 

 

Андрей Леонидович Заплатников

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры педиатрии ГБОУ ДПО  «Российская медицинская академия

последипломного образования» МЗ  РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ  РФ.

Защита состоится «13  » ноября  2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.01, при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ  РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2\1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ  РФ по адресу:125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «11» октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей  в России составляет от 4 до 10%. До настоящего времени отмечается тенденция к более тяжелому течению заболевания (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»,2012г). Несмотря на относительно невысокую частоту тяжелых форм, пациенты с БА тяжелого течения составляют основную группу риска по неблагоприятным исходам, инвалидизации, а течение заболевания у них часто характеризуется не полным контролем симптомов и наиболее высокой летальностью (Чучалин А. Г. 2010г, Огородова Л.М 2011г, Мельникова И.М. 2011г). До настоящего времени сохраняются случаи смертности по причине БА.

В течение последних десятилетий большое количество исследований посвящено вопросам патогенеза БА. Изучаются механизмы воспаления и гиперреактивности бронхов, внедряются новые методы терапии, основанные  не на тяжести течения БА, а на оценке степени контроля течения заболевания (Ревякина В.А.2012г, Елкина Т.Н. 2011г, Ильина Н.И. 2011г,). Завершены  эпидемиологические исследования, результаты которых свидетельствуют, что тяжелая астма достаточно часто является самостоятельным фенотипом болезни, имеющим только ей свойственные черты, что требует персонализированного подхода к лечению на основании оценки степени контроля заболевания у пациентов с тяжелой БА. (Чучалин А.Г. 2011г, Геппе Н.А. 2012г, Зайцева О.В. 2012г, Балаболкин И.И. 2012г, Камаев А.В.2012г).

  В литературе имеются указания, что на течение тяжелой соматической патологии, в том числе и на течение БА, влияет психосоматический статус ребенка, а также особенности внутрисемейных, в том числе, родительско-детских отношений (Брязгунов И.П. 2011г, Ашерова И.К. 2012г, FritzGK 2010г). Важным представляется прогнозирование контроля над течением заболевания и выделение групп риска тяжелого течения бронхиальной астмы на основании  комплексного изучения не только клинического, но и психологического статуса детей.

  Тенденция к увеличению частоты тяжелых форм БА у детей, неполный контроль над течением заболевания, ранний дебют, инвалидизация и социальная дезадаптация пациентов - все это превратило бронхиальную астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании изучения факторов, определяющих степень контроля бронхиальной астмы тяжелого течения у детей,  оптимизировать методы  терапии, реабилитации и профилактики  заболевания.

Задачи исследования:

  1. Изучить факторы, способствующие неполному контролю течения тяжелой бронхиальной астмы у детей
  2. Проанализировать степень контроля бронхиальной астмы в зависимости от объема базисной терапии
  3. Провести сравнительное изучение течения  бронхиальной астмы  у  детей с различной степенью контроля заболевания
  4. Оценить  роль  тревожного фона на тяжесть течения и степень контроля бронхиальной астмы
  5. Определить степень контроля  бронхиальной астмы  у детей  в зависимости от родительского воспитания
  6. Оптимизировать  алгоритм  терапии и профилактики  пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы

Научная новизна.

Впервые у детей с БА тяжелого течения проведена оценка объема базисной терапии  в зависимости от  степени контроля заболевания.

Впервые разработан алгоритм лечения в зависимости от степени контроля  тяжелой БА,  включающий клинический и психологический статус ребенка.

Впервые выявлено влияние психологического статуса ребенка на  степень контроля  бронхиальной астмы у детей.

Впервые установлена взаимосвязь личностных характеристик, особенностей эмоционального реагирования и родительского воспитания на  течение заболевания и степень его контроля.

Впервые определена  структура тревожности  у детей и подростков, страдающих тяжелой бронхиальной астмой,  в возрасте от 6 до 17 лет и ее влияние на степень контроля БА тяжелого течения.

Впервые проведена оценка внутрисемейных отношений в семьях  детей с бронхиальной астмой, позволившая выявить особенности отношения родителей к различным аспектам жизни семьи и ребенку.

Практическая значимость.

Установлено, что поздняя диагностика БА и неадекватная терапия заболевания, способствуют  ухудшению степени  контроля за течением бронхиальной астмы у детей. 

Показано, что объем базисной терапии у детей с тяжелой БА  должен основываться на степени контроля  над течением заболевания.

Определена потребность в комплексном медико-психолого-педагогическом сопровождении детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных тяжелой брон­хиальной астмой, позволит более полно учитывать компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих те­чение данного заболевания.

Установлено, что прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой, позволяет определить индивидуальный подход к терапии.

Разработаны научно обоснованные практические рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи данному контингенту детей в амбулаторной практике педиатра.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные подходы к тактике обследования и выбора определения объема базисной терапии внедрены в работу стационаров Центральной Детской Клинической Больницы Федерального медико-биологического Агентства России  и Детской Городской Клинической Больницы Святого Владимира ДЗ г Москвы.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей  на кафедре педиатрии  ГБОУ ВПО «Московский Медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ  РФ.

Личный вклад автора.

  Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, самостоятельно осуществлял набор и клиническое обследование пациентов, а также статистическую обработку полученных данных. Все выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 130 детей в отделении аллергологии Центральной Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России).

  Апробация результатов работы

  Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ  РФ, сотрудников ДГКБ св. Владимира ДЗ г Москвы  и ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России 28 июня 2012 года.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2011, 2012гг.), XVI Конгресс педиатров России – «Актуальные проблемы педиатрии» (2012г.), научно-практической конференции  ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России  (2012г).

  Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 работах соискателя, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

  Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах компь­ютерного текста,  содержит 18 таблиц и 12 рисунков. Библио­графический указатель состоит из 135 источников, из которых отечественных 88  и  47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ  ДИССЕРТАЦИОННОЙ  РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре педиатрии  ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ  РФ (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.В. Зайцева) в период с 2009- 2012 гг. Клиническая часть работы проводилась в Центральной Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России) (главный врач — С.Ю.Тараканова). Лабораторные исследования были проведены в клинико-диагностической лаборатории Центральной Детской Клинической Больнице Федерального Медико-Биологического Агентства России (ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России) (зав. лабораторией – И.В.Копытина).

Под нашим наблюдением находилось  130 детей, в возрасте от 6 до 17 лет, с установленным диагнозом БА. Основную группу составили 100 детей с установленным диагнозом « Бронхиальная астма, атопическая,  тяжелого течения», из них 70%(n=70) мальчиков и 30%(n=30) девочек. В качестве группы сравнения было  обследовано 30 детей с установленным диагнозом «Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, персистирующее течение», из них 64% (n=19) составляли мальчики, девочки составили  36% (n=11). Группы были сравнимы по возрасту и полу (Таблица№1).

Таблица № 1.Характеристика групп наблюдаемых детей (n=130).

Пол

Тяжелое течение

Легкое течение

n =100 %

n =30 %

Мальчики

70  (70%) 

19 (64%) 

Девочки

30  (30%) 

11 (36%) 

Средний возраст,

Год, М [Min; Max]

11,1[6,4;15,7]

12,0[7,5;16,3]

Тяжесть течения БА определялась на основании критериев, сформулированных в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”(2008г).  Все  дети  с БА  обследованы  в период ремиссии заболевания.

Степень контроля БА определялась на основании рекомендаций отчета 3 совещания экспертов (EPR-3) Национальной программы по образованию и профилактике бронхиальной астмы 2007 (NAEPP), а так же Международной инициативы по вопросам бронхиальной астмы 2007 (GINA), согласно тесту по контролю над астмой (ACT тест). Тест разработан для регулярной оценки состояния больного  и помогает установить степень контроля над заболеванием. Существует  в двух вариантах (взрослом, с 12 лет и детском варианте с 4 до 11 лет).

Комплексная оценка состояния здоровья детей состояла из общеклинического, аллергологического и психологического  обследования в  динамике, а также включала вирусологическую диагностику и выявление ассоциаций с оппортунистическими инфекциями.

Аллергологическое обследование включало  сбор аллергологического анамнеза, определение общего IgЕ и специфических IgE-АТ  в сыворотке крови (тест системы для иммуноферментного анализа «Хема Медика» (Россия)). Учёт результатов ИФА проводился с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Россия) по стандартной методике.

Кожное тестирование эпидермальными, бытовыми, пищевыми и пыльцевыми аллергенами  проводилось всем детям с целью уточнения спектра причинно-значимых аллергенов в период ремиссии заболевания.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) проведена 27 пациентам  с тяжелым течением БА, у которых имела место сенсибилизация к пыльце деревьев. В работе использованы схемы терапии с учетом  методических рекомендаций №59 от 2009г под редакцией И.И. Балаболкина «Аллерген-специфическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями».

Диагностика оппортунистических инфекций состояла из определения иммуноглобулинов классов М, G методом ИФА к Mycoplasma pneumoniae (М. pneumonia),  Chlamydophyla pneumonia (Chl. pneumonia) у 100 пациентов с тяжелым течением БА. Для серологической диагностики IgG к вирусу простого герпеса у 100 детей использовались тест системы иммуноферментного анализа  Вектор Бест (Россия).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось у  всех детей  с БА на аппарате «Jaeger» по стандартной методике.

Для диагностики психосоматических расстройств был использова­н опросник детской межличностной тревожности в двух вариантах (детском и подростковом), разработанный А. М. Прихожан(2000г).

  Для диагностики  родительского воспитания  был использован  опросник для родителей "Анализ семейных взаимоотношений" (АСВ)  (В. Юстицкис и Э.Г.Эйдемиллер  (1990г)).

  Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с помощью компьютерных программ Microsoft Exсel-97 (Microsoft, США) и Statistica 7 (StatSoft Inc., США), в том числе с использованием непараметрических критериев статистической значимости различий двух выборок. Для оценки наличия или отсутствия связей между группами различных показателей проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. При определении силы взаимосвязи слабой связью считали корреляцию при значениях r=0,09- 0,29; средней связью – при значениях r=0,3-0,69; сильной связью – при значениях r=0,7-0,99; абсолютной связью – при r=1.

Результаты исследования

Анализируя течение заболевания до поступления в стационар, мы отметили, что дети с тяжелым течением БА (100% пациентов) имеют  достоверно чаще  (р<0,05) отягощенную по аллергическим заболеваниям наследственность по сравнению с пациентами  при легком  течении (44% детей) заболевания. Установлено, что у 23% детей  с тяжелым течением БА  атопические заболевания выявлены, как по линии матери, так и по линии отца, из них более половины – (57%) были дети с неконтролируемым течением заболевания. В группе детей с легким течением БА наследственная отягощенность по  линии матери и отца  не выявлена ни у одного пациента. Сравнительная разница достоверна  (р<0,05) (Таблица№2).

Установлено, что у детей с тяжелым течением БА патологическое течение беременности  отмечалась у 70%  матерей, что достоверно чаще (р<0,05), чем у матерей детей с легким течением заболевания (25% случаев). Кроме того, у детей с тяжелым течением БА патология интранатального периода имела место в 74% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов с легким течением заболевания (17% случаев). 

По данным нашего исследования 46% матерей детей  с тяжелым течением БА получали во время беременности или кормления грудью терапию антибиотиками, что достоверно чаще (р<0,05),  чем матери детей с  легким  течением БА (11 % случаев). 88% матерей  детей с тяжелым течением БА во время беременности  не придерживались рекомендаций по  диете, по сравнению с матерями детей с легкой степенью заболевания (17%случаев) (р<0,05). Однако мы не нашли достоверной  разницы между родителями детей с легким и тяжелым течением БА,  которые  были курильщиками (р=0,11).

Таблица №2.Сравнительная характеристика особенностей течения БА у детей с легкой и тяжелой степенью заболевания(N=130).


Легкое течение БА(N=30)

Тяжелое течение БА(N=100)


Контролируемая

(N=30)

Тяжелое течение (N=100)

Контролируемая (N=37)

Частично контролируемая

(N=32)

Не контролируемая

(N=31)

Длительность  рецидивирующего течения  БОС до установления диагноза БА


1-2 года

2%

1

87%*

87

92%

34

81%

26

87%

27



3-4 года

37%

11

13%*

13

8%

3

19%

6

13%

4



> 4 лет

61%

18

-

0

0

0

0

0

0

0



Возраст дебюта БОС:


до  2 лет

2%

1

100%*

100

100%

37

100%

32

100%

31


от 2 до 5лет

37%

11

-


-

-


-



более 5лет

61%

18

-


-

-


-



Наследственность по аллергии:


Мать

27%

8

42%**

42

65%

24

13%

4

45%

14


Отец

17%

5

35%**

35

27%

10

65%

21

13%

4


Мать+Отец

-

-

23%**

23

8%

3

22%

7

42%

13


ИВЛ в раннем неонатальном периоде

-

-

10%**

10

7%

2

16%

5

10%

3


Недоношенные дети

-

-

13%**

13

3%

1

25%

8

13%

4

* Р<0,025 **Р <0,05

Выявлено, что в группе с тяжелым течением БА 10% детей в раннем неонатальном периоде находились на  ИВЛ, 13% детей родились  недоношенными, в сроки 34-38 недель гестации, что достоверно чаще (р<0,025), чем  при легком течении БА, где все дети родились доношенными (38-40 неделя гестации) и  никто не имел ИВЛ в анамнезе. Кроме того,  у  детей с тяжелым течением БА достоверно чаще отмечалось раннее развитие бронхообструктивного синдрома по сравнению с пациентами  с легкой степенью тяжести заболевания (р<0,025) (Таблица№2).

В  анамнезе всех обследованных детей (n=130)  имелись указания на частые перенесенные инфекционные заболевания с раннего возраста, однако, мы не выявили достоверной разницы между частотой ОРЗ при тяжелом (86% детей) и легком (83% детей) течении БА (р=0,07).

Следует отметить, что дети с тяжелым течением заболевания  достоверно чаще (р<0,05) проживали в экологически неблагоприятных условиях  (95% пациентов) по сравнению с детьми с легким течением БА (37% пациентов). Кроме того,  в семьях детей с тяжелым течением заболевания достоверно чаще (р<0,05) отмечалось загрязнение воздушной среды внутренних помещений жилищ (74% пациентов) по сравнению с детьми с легкой степенью тяжести БА ( 49% детей).

Доказано, что дети с тяжелым течением заболевания достоверно чаще (р<0,05) находились на раннем искусственном вскармливании (75% пациентов)  по сравнению с пациентами с легким течением БА (19% пациентов) (Таблица№3).

Таблица№3. Продолжительность грудного вскармливания у детей с тяжелым и легким течением БА(N=130).

Легкое течение БА(N=30)

Тяжелое течение БА(N=100)

Контролируемая

(N=30)

Тяжелое течение (N=100)

Контролируемая (N=37)

Частично контролируемая

(N=32)

Не контролируемая

(N=31)

0-3мес

7%

2

38%*

38

35%

13

25%

8

55%

17

4-6мес

12%

4

37%*

37

38%

14

34%

11

39%

12

>6мес

81%

24

25%*

25

27%

10

41%

13

6%

2

* Р<0,025

Согласно результатам нашего исследования дебют  первых клинических признаков заболевания, как правило, в виде синдрома бронхообструкции, у всех пациентов  при тяжелом течении БА  имел место в первые два года жизни. Однако диагностика БА отставала от появления первых клинических симптомов заболевания. Так  диагноз БА тяжелого течения «запаздывал» на 1-2 года в 87% случаев, на 3-4 года – в 13% (Таблица №2).

Продолжительность заболевания при тяжелом течении БА на момент обращения в среднем составила - 5,9 ± 1,1лет. Диагноз БА был установлен в возрасте до 3 лет у 87% детей, в возрасте от 3 до 6 лет – у 13%.

При легком течении БА продолжительность  заболевания на момент обращения в среднем составила – 3,7± 1,5 лет. Диагноз БА был установлен в возрасте до 3 лет у 2% детей, в возрасте от 4 до 6 лет – у 37% больных и в возрасте 7-17 лет – у 61% наблюдаемых детей (таблица№2).

При тяжелом течении БА клинические признаки БОС у всех детей  появились в возрасте до 2 лет, причем из них  37% составили дети  с контролируемым  течением заболевания, 32%детей приходилось на частично контролируемое течение болезни, а у 31% детей - на неконтролируемое течение БА. Как  показало  наше исследование, раннее проявление симптомов  БА коррелировало с  более тяжелым течением заболевания. Мы не наблюдали не одного ребенка с тяжелым течением БА с возрастом дебюта заболевания старше двух лет.

В то время как при легком течении БА отмечались противоположенные тенденции: в возрасте до 1,5 лет заболело 2% детей, от 1,5 до 5 лет – 37% и старше 5 лет  - 61% больных.

Таким образом, нами установлено, что возраст появления первых клинических признаков БА находился в обратной корреляционной зависимости от тяжести течения заболевания(r=-0,67). Кроме того,  при тяжелом течении БА (13%детей) по сравнению с легким течением заболевания (98%детей), достоверно реже отмечалась гиподиагностика БА (р<0,025).

Анализ степени выраженности сенсибилизации показал, что наиболее распространенной сенсибилизацией у детей с тяжелым и легким течением  БА являлась группа бытовых и  эпидермальных  причинно-значимых аллергенов. Однако у детей с легким течением заболевания чаще встречалась сенсибилизация к одной группе аллергенов, в то время как при тяжелом течение БА (57%случаев) достоверно чаще была выявлена сенсибилизация к нескольким группам аллергенов (р<0,025).  Установлен достаточно высокий удельный вес пыльцевой сенсибилизации (27%) у детей с тяжелым течением заболевания. В то же время у 7%(n=7) пациентов с тяжелым течением  БА  встречалась моновалентная сенсибилизация, причем  3% этих детей имели неконтролируемое течение заболевания.

При изучении результатов лабораторного обследования больных нами выявлен повышенный уровень эозинофилов у 89% детей с тяжелым течением БА и у 94% детей с легким течением заболевания, однако, достоверной разницы показателей между тяжелым и легким течением БА мы не выявили. Общий уровень  Ig Е в сыворотке крови у больных на момент исследования превышал возрастные нормативные значения у  58% детей с тяжелым течением БА и у 77% детей с легким течением заболевания. 

В процессе исследования нами проводилась оценка степени контроля БА, согласно тесту по контролю над астмой (ACT тест):  ограничение физической активности, эпизоды затрудненного дыхания, ночные эпизоды, показатели ФВД.

Сравнительный анализ степени контроля БА  показал, что при тяжелом течении заболевания 63% больных детей  не имели полного контроля  заболевания (из них 31% детей имели неконтролируемое течение заболевания, а у 32% пациентов заболевание частично контролировалось).  В то время как при легком течении БА  все дети  имели контролируемое течение заболевания (Таблица№4). Таким образом, нами установлено, что  дети с тяжелым течением заболевания достоверно чаще (р<0,01) не имели полного контроля над течением  заболевания  по сравнению с пациентами  с легким течением БА.

Проведенное нами обследование установило, что в базисной терапии БА  нуждались 100% детей с тяжелым течением заболевания и 67% детей с легким течением БА, однако,  у 45% детей с тяжелым течением заболевания базисная терапия не соответствовала степени тяжести заболевания. Нами была пересмотрена базисная терапия при тяжелом течении БА, согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008г),  в соответствии с тяжестью течения заболевания.

Таблица № 4. Степень контроля БА тяжелого и легкого течения  до поступления в стационар (N=130).

Степень контроля

Всего 130 детей


Тяжелая (N=100)

Легкая БА(N=30)

Контролируемая

37*

37%

30

100%

Частично контролируемая

32*

32%

-

-

Не контролируемая

31*

31%

-

-

* р<0,01

В процессе коррекции терапии, была предложена новая программа лечения соответствующая  современным стандартам  течения БА:  30%  больных переведены на комбинированную терапию ИКС+ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов,  70% детей использовали комбинированные препараты  (ИГКС + b2- агонисты длительного действия), из них у 3% пациентов  в комплексной терапии  применялся Омализумаб. Длительность курса базисной терапии составила 3 месяца. Следует отметить, что все наблюдаемые дети были обучены  правильной техникой использования дозирующих ингаляторов (Рисунок№1).

Контроль симптомов БА проводился нами  на протяжении 12 недель (тест АСТ)  на фоне пересмотренной нами базисной терапии.

Рисунок№1.Коррекция базисной терапии при тяжелом течении БА(N=100).

Наблюдение в динамике на фоне коррекции терапии продемонстрировало  улучшение клинических симптомов заболевания  при  использовании ИКС+Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в 27% случаев, при использовании ИКС + b2- агонисты длительного действия - в 55% случаев. Однако, у 3% детей, получавших ИКС+Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, и  у 15% детей при использовании схемы  ИКС + b2 - агонисты длительного действия нам не удалось достичь полного контроля над течением заболевания и ремиссии БА.

Таблица № 5. Динамика показателей функции внешнего дыхания на фоне терапии у детей с тяжелым течением БА(N=100).

исходно

1 неделя

2неделя

3неделя

4неделя

8недель

12недель

ОФВ1

72,13,75

76,54,62

81,24,85

82,254,7

84,83,98 **

86,43,16***

87,54,76***

СОС

25-75

46,23,67

56,83,49

61,63,72**

66,24,75**

71,83,99***

78,23,29***

81,54,27***

МОС25

61,14,43

62,24,73

68,63,89

72,24,63*

74,34,38**

78,83,24***

79,13,47***

МОС50

49,43,94

59,43,78

61,533,57*

64,43,95**

67,63,89**

71,73,69***

77,13,79***

МОС 75

36,83,59

38,63,36

41,53,9

55,74,16**

60,44,87**

64,83,69***

69,54,59***

* Р<0,05 **Р <0,01  *** Р <0,001

Таким образом, при  тяжелом течении заболевания трехмесячный курс базисной  терапии, соответствующий тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей у 82% больных.  Однако у 18% детей отмечалось отсутствие стойкой положительной динамики клинических и функциональных показателей, больных продолжали беспокоить эпизоды затрудненного дыхания (1±0,2 раза в 2 недели), что  требовало дообследования этой категории пациентов и установлением причины низкого контроля заболевания (Рисунок №2).

Рисунок№2. Уровень контроля заболевания при тяжелом течении БА, на фоне коррекции терапии (N=100).

Наше исследование показало, что недостаточная эффективность курса рекомендованных стандартных  схем  терапии  является основанием для  продолжения поиска причин неполного контроля БА по развернутому алгоритму обследования  с их последующей коррекцией.

Поиск причин неэффективности контроля симптомов БА в нашем исследовании  выявил высокую частоту сопутствующих соматических заболеваний у наблюдаемых нами пациентов. Так  у 82% детей с тяжелым течением заболевания встречалась  патология желудочно-кишечного тракта, в то время как  у  детей с  легким течением БА патология ЖКТ встречалась достоверно реже  (р<0,025) (Рисунок№3).

Рисунок№3. Сопутствующие соматические заболевания у детей с БА.

* Р<0,01 **Р <0,025  *** Р <0,05

Дети с тяжелым течением БА достоверно чаще (р<0,01) страдали патологией верхних отделов дыхательных путей  (94% пациентов)  по сравнению с детьми с легким течением заболевания (23% пациента). Основное место в структуре данной патологии в нашем исследовании занимал аллергический ринит (АР)  у  42% детей с тяжелым течением БА и  у 23% детей с легким течением заболевания. У  2/3  больных с тяжелым течением заболевания встречалась  сочетанная ЛОР – патология. В то время как у детей с легким течением БА сочетанная ЛОР – патология не встречалась (р<0,01).

С учетом выявленной  сопутствующей патологии проведено лечение ЛОР-органов у детей с БА:  пациентам с аллергическим  ринитом рекомендованы  назальные  противовоспалительные  ГКС, проведена санация ЛОР - органов  в результате  удалось достигнуть восстановления носового дыхания, что способствовало улучшению течения БА и повышению эффективности проводимой базисной терапии.

Сопутствующая  эндокринная  патология была  нами выявлена  у 32% детей с тяжелым течением БА и у 10%  пациентов с легким течением (р<0,05). Кроме того, при тяжелом течении БА в 5% случаев выявлена сочетанная эндокринная патология. Включение л-тироксина в комплексную терапию больных (в  возрастной дозировке  сроком на 3 месяца) способствовало положительной динамике состояния щитовидной железы  и стабилизации течения БА, что подтверждалось улучшением показателей ФВД  у 28% (из 32%) детей с тяжелым течением  БА и у 10% (из 10%) детей с легким течением заболевания. Ухудшения состояния детей, получавших лечение л-тироксином, в нашем исследовании выявлено не было.

Отмечено, что  у 27%(n=27) детей с тяжелым течением БА и поллинозом имела место сенсибилизация к пыльце деревьев, что ухудшало течение БА именно в период поллинации. Мы провели АСИТ (сублингвальный способ), данной группе пациентов.  В ходе наблюдения нами отмечено, что увеличение курсов АСИТ сопровождается возрастанием ее эффективности. Так, отличный и хороший результат после 1-го курса АСИТ был отмечен у 69,2% детей, после 2-го курса -  у 72,9% детей, после 3-го курса предсезонной АСИТ уменьшение клинической симптоматики заболевания и снижение объема медикаментозной терапии мы получили у  85,1% пациентов, у 66,6% детей зарегистрировано уменьшение кожной гиперчувствительности. 

Степень ассоциации с оппортунистическими инфекциями была установлена у  88% (n=88) детей с  тяжелым течением бронхиальной астмы. Диагностические титры IgG к  Chl. Pneumonia  выявлены  у  30%(n=30)  детей, у 58% (n=58) пациентов  выявлены диагностические титры IgG к  M. pneumonia, а у 40%(n=40) детей были выявлены диагностические титры IgG к ВПГ1-2типа. Специфический Ig М в нашем  исследовании обнаружен не был.

Таким образом, в ходе комплексного обследования 130 детей с БА и анализа случаев неблагоприятного ее течения, нами были выявлены факторы, способствующие неполному контролю симптомов заболевания:  неадекватная базисная терапия у 45% детей  и  наличие  сопутствующей соматической патологии у 100% детей.

Нами была проведена оценка эффективности комплексного лечения  после назначения адекватных тяжести течения БА схем базисной терапии и коррекции сопутствующей соматической патологии.  Установлено, что  у  88% пациентов  была достигнута клинико-функциональная ремиссия заболевания (Рисунок№4).  Однако у 12% больных имело место неконтролируемое или  частично контролируемое течение  заболевания, не поддающиеся проводимой терапии.  Учитывая данные литературы о том, что психологические особенности личности ребенка могут влиять на течение соматических заболеваний, мы провели сравнительное психологическое исследование  у детей с тяжелым и легким течением БА.

Рисунок№4.Оценка уровня контроля заболевания после коррекции факторов,  способствующих  рецидивированию  БА у детей (N=100).

В ходе сравнительного исследования тревожности у детей с тяжелым течением БА установлен достоверно более высокий уровень  общей тревожности, чем у детей с легким течением БА (р<0,05)(Таблица №6).

В результате проведенного нами исследования структуры тревожности у детей с тяжелой и легкой степенью тяжести БА установлено, что при тяжелом течении БА уровни  самооценочной тревожности достоверно выше, чем при легком течении БА(р<0,05). Следовательно, дети с  тяжелым течением заболевания были неуверенны в себе, имели  неустойчивую самооценку.  Постоянно испытываемое ими чувство страха перед неизвестным, вероятно,  приводит к тому, что они крайне редко проявляют инициативу (Таблица №6).

Таблица №6. Общая тревожность и  ее  структура  у детей с тяжелым и легким течением БА(N=130).

Течение БА (N=130)

Низкий уровень тревожности

Средний уровень тревожности

Высокий уровень тревожности

n

%

n

%

n

%

Тяжелая БА

15

15%***

21

21%***

64

64%***

Легкая БА

25

82%

3

12%

2

6%

Структура тревожности у детей с БА

Тревожность

Самооценочная тревожность

Межличностная тревожность

Высокая

n  %

Средняя

n %

Низкая

n %

Высокая

n %

Средняя

n  %

Низкая

n %

Тяжелая БА(N=100)

552

552% **

229

229%**

119

119%**

555

555%*

228

228%*

117

117% *

Легкая БА(N=30)

33

110%

111

337%

116

553%

33

110%

55

117%

222

73%

*** Р <0,01  ** Р <0,05 * Р <0,025

Кроме того, согласно нашему исследованию, у детей с  тяжелым течением  БА уровни  межличностной  тревожности  были достоверно выше, чем  у детей с легким течением БА (р<0,025)(Таблица №6).

  Таким  образом, нами установлено, что у детей с тяжелым течением БА  достоверно более высокий уровень различных видов тревожности, чем у детей с легким течением БА (р<0,05) (Таблица№6).

Мы провели оценку  роли тревожного фона на степень контроля БА у детей. Нами установлено,  что  все пациенты (100%) с неконтролируемым течением БА имели  высокий уровень тревожности, что достоверно чаще по сравнению с пациентами (52%)  с  контролируемым течением  заболевания (р<0,05).

Анализ семейного воспитания,  проведенный в 130 семьях, показал, что у детей с тяжелым течением  БА 61% семей были неполные, в то время как  в группе с легким течением БА неполных семей было только 17%.Нами выявлено, что в семье у всех пациентов с тяжелым течением БА имел место патологический тип воспитания. В семьях с легким течением БА патологический тип воспитания был выявлен только у 10% детей. Мы проанализировали  типы воспитания детей в семьях пациентов  с БА вне зависимости от степени контроля над течением заболевания.

Рисунок №5. Типы  воспитания детей с  БА (N=130).

ДГ- доминирующая гиперпротекция,  ЭО- эмоциональное отвержение

  ЖО-жестокое обращение, Г- гипопротекция  * *  P<0,001

Анализ показал, что при тяжелом течении БА у 65% пациентов отмечен тип патологизирующего воспитания "доминирующая гиперпротекция".  В этой ситуации ребенку "все нельзя", ему предъявляют огромное количество требований, ограничивающих свободу и самостоятельность. В то же время у 10% детей выявлена гипопротекция. У родителей "не доходили руки до ребенка".  У 21% детей в семье применялся неустойчивый стиль воспитания. В этом случае отмечена резкая смена приемов воспитательных воздействий. Так, часто присутствовал переход от очень строгого воспитания  к либеральному и  от повышенного внимания к эмоциональному отвержению ребенка. Воспитание по типу "жестокое обращение"  выявлено у 4%детей, этот тип воспитания характеризуется чрезмерностью  санкций и  проявляется как строгие наказания даже за незначительные нарушения поведения (Рисунок №5,6).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что особенности стиля воспитания  детей, больных БА, по-видимому, могут быть обусловлены как  болезнью ребенка (ведущей, например, к страху его утраты), так и семейной ситуацией (в первую очередь, нарушениями  супружеских отношений) (Рисунок№6).

  Таким образом, в  нашем исследовании у детей с тяжелой бронхиальной астмой выявлена  прямая корреляционная зависимость:  между уровнем высокой  тревожности детей и доминирующей гиперпротекцией (r=0,65);  между уровнем высокой тревожности и "фобиями  утраты  ребенка" (r=0,57);  между уровнем высокой тревожности и воспитательной неуверенностью (r=0,68); между уровнем высокой тревожности и чрезмерностью требований-запретов (r=0,75).

Рисунок №6. Элементы негармоничного воспитания у детей с БА тяжелого течения (N=100).

 

 

Оценивая  роль воспитания родителей на степень контроля БА у детей мы выявили ряд особенностей,  характерных для  детей с контролируемым  и неконтролируемым  течением БА.  Так  у 65%  пациентов с контролируемым течением БА  отмечен тип патологизирующего воспитания "доминирующая гиперпротекция".  У 21% детей с контролируемым течением заболевания в семье применялся неустойчивый стиль воспитания – эмоциональное отвержение. Воспитание по типу "жестокое обращение"  выявлено у 4% детей с неконтролируемым течением БА,  у детей с контролируемым течением заболевания данный тип воспитания не встречался. У 8% детей с неконтролируемым течением заболевания и у 2% пациентов  с  контролируемым течением БА была  выявлена  гипопротекция.

Согласно нашему исследованию  установлено, что дети с неконтролируемым течением БА достоверно чаще переживают отрицательные эмоции при восприятии воспитательной тактики со стороны своих семей (р<0,025).

Таким образом, в  результате проведенного нами исследования выявлено, что тяжелое течение бронхиальной астмы с недостаточной степенью контроля может быть обусловлено многими факторами, в том числе  неадекватной базисной терапией и наличием  сопутствующей соматической патологией, а так же  психологическими особенностями личности ребенка. Вместе с этим страх развития приступа и утраты ребенка  способствует формированию  особых взаимоотношений внутри семьи. В результате  создается порочный круг, в котором личностные особенности больного являются результатом тяжелого течения заболевания, а приступы бронхообструкции нередко бывают следствием определенной психологической обстановки в семье. Это  указывает  на  необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий  у детей с тяжелой БА  консультации клинического психолога для решения вопроса о семейной психотерапии.

Алгоритм наблюдения детей с БА тяжелого течения.

ВЫВОДЫ:

  1. Тяжелая бронхиальная астма (БА) у детей в 63% случаев не имела полного контроля над течением заболевания (из них у 32% детей - контролировалась частично, у 31% детей  - установлено неконтролируемое течение БА), в то время как при легком течении БА все дети имели полный контроль над заболеванием. Базисная терапия, соответствующая тяжести течения БА, позволила достичь полного контроля у 82% пациентов
  2. Частыми причинами недостаточной эффективности  степени контроля над заболеванием  у детей с БА тяжелого течения  явились:  базисная терапия, неадекватная тяжести течения (у 45%детей) и  сопутствующая соматическая патология (в 100%случаев).
  3. Дебют бронхообструкции у детей в возрасте до двух лет увеличивает риск формирования БА и находится в обратной корреляционной зависимости от тяжести течения БА (r=-0,67)
  4. Тяжелое течение БА формируется под влиянием анте-, интра- и постнатальной патологии, атопического семейного и индивидуального анамнеза, неблагоприятных факторов внешней среды. Особенности психологического состояния ребенка являются одним из патогенетических факторов в формировании БА тяжелого течения
  5. У детей с тяжелым течением  БА имеет место достоверно более высокий уровень различных видов тревожности, чем у детей с легким течением БА (p<0,05). Уровни тревожности у детей с различной степенью контроля БА достоверно не отличались, в то время как характеристика родительского воспитания у пациентов с неконтролируемым течением  БА имели достоверные различия
  6. У детей с тяжелым течением БА достоверно чаще отмечается патологический тип воспитания, по сравнению с группой пациентов с легким течением заболевания (p<0,05).  Дети с неконтролируемым течением БА достоверно чаще переживают отрицательные эмоции при восприятии воспитательной тактики со стороны своих семей (р<0,025).
  7. У детей с тяжелой бронхиальной астмой выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем высокой тревожности детей и воспитательной тактикой родителей: доминирующей гиперпротекцией (r=0,65); «фобиями утраты ребенка» (r=0,57); воспитательной неуверенностью (r=0,68); чрезмерностью требований-запретов (r=0,75).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Базисная терапия БА должна  учитывать степень контроля  над заболеванием
  2. Разработанный алгоритм обследования больного позволяет выявить неблагоприятные факторы, обуславливающие недостаточный контроль над течением БА
  3. Взаимосвязь между уровнем высокой тревожности и родительским воспитанием у детей с неполным контролем БА тяжелого течения необходимо рассматривать как порочный круг «болезнь-ребенок-родитель»
  4. Дети с тяжелым течением БА нуждаются в консультации медицинского психолога и проведении реабилитационных мероприятий.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Зайцева О.В., Муртазаева О.А. Бронхиальная астма у детей: современные аспекты терапии//  Вопроссы современной педиатрии, том 10, №6, 2011г, - 8с.
  2. Зайцева С.В., Муртазаева О.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей  //Трудный пациент №2-3, том 10,2012г,- с 34-38.
  3. Зайцева О.В., Муртазаева О.А. Современные аспекты терапии бронхиальной астмы у детей// «Дыхание» №2,2012г,- с 15-22.
  4. Зайцева С.В., Муртазаева О.А.,  Зайцева О.В., Локшина Э.Э., Рубцова Т.П., Воронина О.Б. , Куликова Е.В., Громадина О.В.  Современные возможности терапии поллиноза у детей// РМЖ «болезни дыхательных путей», Москва. №1, 2012г,- 7с.
  5. Муртазаева О.А., Зайцева С.В., Зайцева О.В., Рубцова Т.П., Воронина О.Б.,Столярова С.А . Особенности тяжелой формы бронхиальной астмы, сочетанной с патологией щитовидной железы// Материалы юбилейной научно- практической конференции ФГУЗ ДКБ№38 « Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Москва, 2010г, -с 47-49.
  6. Муртазаева О.А., Зайцева С.В., Зайцева О.В., Рубцова Т.П., Воронина О.Б.,Чурюмова М.С.Особенности  течения тяжелой  бронхиальной астмы ассоциированной с инфекциями у детей// Материалы юбилейной научно- практической конференции ФГУЗ ДКБ№38 « Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», Москва, 2010г, - с 95-97.
  7. Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Муртазаева О.А., Кравченко О.В., Шкляева И.В.Некоторые аспекты острых респираторных заболеваний у детей с аллергией. //Лечащий врач №3, 2012г,-  с7-10.
  8. Зайцева С.В., Зайцева О.В., Муртазаева О.А. Роль фитотерапии в лечении острых респираторных заболеваний у детей. // Клиническая фармакология и терапия №21(1),2012г, с 1-6.
  9. Зайцева С.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Муртазаева О.А., Кравченко О.В., Новожилова Л.Н., Хмелькова И.И., Романовская Ж.А., Степанова И.Г., Рубцова Т.П., Воронина О.Б. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями. // Врач,№8, 2010г, -с. 60-63.
  10. Муртазаева О.А., Зайцева С.В., Зайцева О.В.Особенности психосоматического статуса детей с тяжелым течением БА.//  Труды XXXII I  конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2012,- с 77-78.

Список сокращений

БА бронхиальная астма

ИГКС  ингаляционные кортикостероиды

Ан.л.р  антагонисты лейкотриеновых рецепторов

b2-ДД b2- агонисты длительного действия 

ПТ пролонгированные теофиллины

АР аллергический ринит

ЖКТ  желудочно-кишечный тракт

АСИТ  аллергенспецифическая иммунотерапия

ФВД  функция внешнего дыхания

ДГ  доминирующая гиперпротекция

ЭО  эмоциональное отвержение

ЖО жестокое обращение

Г-  гипопротекция

Г гиперопека

У удовлетворение потребностей

С санкции

ВК вынесение конфликта

РРЧ расширение чувств

ПДК  детские качества

ФУ  фобии  утраты

ВН  воспитательная неуверенность







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.