WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Нечепуренко Оксана Алексеевна

Озонотерапия в комплексном восстановительном лечении  гемофтальма

14.03.11«Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -2012

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе Городской клинической больницы №1 им.Н.Н. Пирогова г. Москва

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор Юрова Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна

доктор медицинских наук  Анджелова Диана Владимировна

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна»  ФМБА России        

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор         Фролков В. К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ранняя инвалидизация и потеря зрения у больных с кровоизлиянием в стекловидное тело  является важной медико-социальной проблемой, решение которой состоит в поиске новых подходов к системе комплексного восстановительного лечения гемофтальма.

По данному вопросу проведено большое количество исследований и продолжается активный поиск новых способов лечения, так как существующие методы консервативной терапии, известные в настоящее время  недостаточно эффективны и дороги, а лекарственная терапия гемофтальма сложна и противоречива. Хирургическая терапия требует дорогостоящей аппаратуры, высокой квалификации хирурга и сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений. Витреальная хирургия остается методом выбора, но  имеет  достаточно высокий  уровень развития осложнений в (15 - 46%), в то время как восстановление зрительных функций возможно  лишь в 40% случаев (Либман Е.С.1973; Быков В.П.,1984; Тульцева С.Н.1996; Чичуа Г.А. 1997).

Важный критерий эффективности различных методов лечения - это прозрачность стекловидного тела  и острота зрения после терапии. Отсутствие универсального средства, обеспечивающего контроль и регуляцию всего многообразия метаболических и функциональных нарушений, трактует необходимость применения методик, воздействующих на разные этапы патологического процесса.

В настоящее время, основное направление в лечениигемофтальма, состоит в  локальном усилении фибринолиза с помощью различных ферментов – гемазы, лекозима, лидазы, стрептодеказы, тканевого активатора плазминогена (Ромащенко А.Д.  1979, Нарбут Н.П. 1998, Даниличев В.Ф.2002). Однако гемофтальм это не только кровоизлияние в стекловидное тело, но и динамический процесс, определяемый факторами взаимодействия крови с тканями глаза (Рапис Е.Г.2000).

В настоящее время, для коррекции гипоксических состояний используется перспективный способ оксигенации тканей – инфузионная озонотерапия (Кичигин В.А.2000), так как тканевая гипоксия является  конечным звеном гипоксических состояний любого генеза.

В связи с этим, перспективным направлением по данной проблеме является разработка схемы дифференцированной терапии больных  с гемофтальмом  методом озонотерапии.  При парентеральном введении озона происходит активация  каскада биохимических процессов. Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают  трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом.  Применение озона способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной системы (Радаева  М.В., Конторщикова К.Н.2008).

Результатами предшествующих экспериментальных исследований установлено, что ОФР при интравитреальном введении эффективно подавляет рост различных микроорганизмов, грибов, вирусов, не оказывая токсического воздействия на внутренние структуры глаза  (Гундорова Р.А., Гогодзе М.Г.2002).

Озон оказывает выраженный положительный эффект на восстановление функциональной активности фоторецепторов и нормализацию нейроглиальных отношений в периферических и центральных отделах сетчатки, что способствует более быстрому восстановлению зрительных функций (Егорова Н.А. 2004).

Однако, до настоящего времени методы озонотерапии не применялись для лечения гемофтальма, в то время как механизм действия данного метода лечения  предполагает возможную его эффективность в комплексном восстановительном лечении кровоизлияний стекловидного тела, что и легло в основу данного исследования.

Цель исследования: клинико-экспериментальное обоснование и  разработка методик применения озонотерапии в комплексном восстановительном  лечении пациентов с гемофтальмом.

Задачи исследования

  1. Изучить безопасность и эффективность интравитреального введения озонированного физиологического раствора на внутренние структуры глаза  по данным гистологических исследований и клинической картины течения гемофтальма в экспериментальных условиях.
  2. Определить эффективность парабульбарного применения озонотерапии на течение  экспериментального гемофтальма.
  3. Оценить эффективность применения  озонотерапии  у пациентов с гемофтальмом по данным клинико-функциональных показателей зрительного анализатора и ультразвуковых показателей стекловидного тела.
  4. Оценить влияние озонотерапии на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантную  активность плазмы крови у пациентов с гемофтальмом.
  5. Определить предикторы эффективности озонотерапии у больных с  гемофтальмом на основании клинико-функциональных показателей зрительного анализатора и ультразвуковых показателей стекловидного тела.

Научная новизна

Впервые, на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований расширены показания к применению метода озонотерапии.

На основании гистологических исследований и оценки клинической картины течения экспериментального гемофтальма,  доказана безопасность  эндовитерального введения  озонированного физиологического раствора в концентрации 2 мг/л на ткани глаза.

Показано, что парабульбарное применение озонированного физиологического раствора  в эксперименте позволяет сократить сроки рассасывания гемофтальма более, чем  в 1,5 раза.

Доказана эффективность применения различных методик  озонотерапии в комплексном лечении пациентов с гемофтальмом, что выражалось в существенном улучшении показателей остроты зрения, и уменьшении  объема и акустической плотности измененного стекловидного тела по сравнению с применением ферментных препаратов.

Доказано, что комбинированное применение местной и системной методики озонотерапии у пациентов с гемофтальмом приводит к  достоверному снижению исходно повышенных показателей малонового альдегида на 19,7%. на фоне  существенного повышения  антиоксидантной активности на 22,1%. 

Впервые определены предикторы эффективности и разработан алгоритм применения разработанных методик озонотерапии у пациентов с гемофтальмом в зависимости от объема и акустической плотности измененного стекловидного тела.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработаны  безопасные и высокоэффективные  методики  озонотерапии, позволяющие существенно снизить период рассасывания гемофтальма, а также повысить функциональные  результаты зрительного анализатора  как непосредственно после лечения, так и в отдаленном периоде.

Определены  показания и противопоказания к применению разработанных методик озонотерапии.

Разработанный алгоритм применения  предложенных методик озонотерапии в зависимости от распространенности гемофтальма и акустической плотности измененного стекловидного тела позволяет рекомендовать их применение в практическом здравоохранении с учетом дифференцированного подхода к лечению в зависимости  степени изменения стекловидного тела.

Основные положения, выносимые на защиту

Интравитереальное введение озонированного физиологического раствора  в концентрации 2мг/л не оказывает токсического действия  на ткани глаза, а его парабульбарное введение позволяет существенно сократить сроки рассасывания экспериментального гемофтальма.

Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с гемофтальмом позволяет повысить  клинико-функциональные показатели глаза, а также улучшить ультразвуковые показатели стекловидного тела (объема и акустической плотности измененного стекловидного тела) по сравнению с применением ферментных препаратов.

Комбинированное применение местной и системной методик озонотерапии приводит к существенному повышению эффективности местной озонотерапии у пациентов с распространенным и тотальным гемофтальмом средней и высокой акустической плотности.

Внедрение результатов работы  в практику

Метод комплексного лечения гемофтальма  различного генеза с применением озонотерапии используется в практической работе стационара ГКБ №1, МОКБ,  материалы диссертационной работы включены в учебный план работы кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ, используются в лекционном курсе для ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены  и обсуждены на: научно-клинической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ совместно с сотрудниками офтальмологической клинической больницы г. Москвы;  научно-клинической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ совместно с сотрудниками госпиталя МВД г. Балашиха; научно-клинической конференции  для сотрудников офтальмологического отделения 9 ЛДЦ Министерства обороны  г. Москва;  IX Всероссийской школе офтальмолога, 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных  ВАК Минобразования  РФ.

Структура и объем  диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 225 источника, в том числе 131 работ отечественных и 94 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материал и методы проведения экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на глазах 15 кроликов породы шиншилла весом 2,5 кг. Выполнено 2 серии опытов.

Целью первой серии опытов было исследование безопасности длительного нахождения ОФР при его введении в стекловидное тело, путем оценки клинической и гистологической картины опытных глаз животных. Данные исследования были проведены на 10 глазах- 5 кроликов, при этом в опытные глаза интравитреально вводили 60 мл ОФР, приготовленного ex tempore.

Цель второй серии исследований – изучение эффективности применения озонотерапии в лечении экспериментального гемофтальма. Данные исследования были проведены у 10 кроликов. У всех кроликов вызывали экспериментальный гемофтальм по общепринятой методике -  путем введения в стекловидное тело кролика 0,3 -0,5 мл аутокрови, взятой из ушной вены (предварительно отсосав количество СТ равное объему вводимой крови). Наличие крови в стекловидном теле проверяли методом прямой офтальмоскопии. Все кролики, в зависимости от метода лечения гемофтальма были разделенных на две группы: основную и контрольную. В основной группе (5 кроликов,10 глаз) наблюдали за динамикой рассасывания гемофтальма на фоне применения озонотерапии в виде парабульбарных инъекций свежеприготовленного  ОФР с концентрацией озона 2 мг/л в количестве 0,7-1,0 мл № 5-10. В контрольной группе (5 кроликов, 10 глаз) в качестве проводимого лечения использовали применение ферментных препаратов.

Проводилось клиническое наблюдение, офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия глаза в течение месяца. Кролики умерщвлялись методом воздушной эмболии. Энуклеировали оба оперированных глаза. Энуклеация выполнялась на 1,3, 7,14 сутки и спустя 6 месяцев. Материал погружали в нейтральный раствор 10% формалина.

Методика приготовления препаратов для гистологического исследования. Морфологический фрагмент диссертационной работы выполнен на базе патогистологической лаборатории. ГУ НИИ глазных болезней РАМН совместно с заведующим лабораторией к.м.н. А.А. Федоровым. Гистологическое исследование выполнено методом световой микроскопии парафиновых срезов глазного яблока, окрашенных гематоксилин-эозином.

Материал и методы клинических исследований 

Клинические исследования выполнены на базе отделения микрохирургии глаза 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, за период 2006-2011 года.

Всего обследовано 115 пациентов с гемофтальмом различной этиологии, из них 52 женщины и 63 мужчины в возрасте от 18 до 70 лет. Гемофтальм на фоне гипертонической болезни развился у 63 пациентов, на фоне сахарного диабета – у 55 пациентов. В стекловидном теле у всех пациентов отмечали помутнения стекловидного тела различной степени интенсивности (выраженности), площади и объема. Элементы глазного дна офтальмоскопировались у  31 пациента (27,0% случаев). Срок давности гемофтальма составил от 4 часов до 15 дней.В зависимости от проведенного лечения все пациенты были разделены на три группы.

Первая (основная ) группа – включала в себя 37 пациентов, у которых лечение гемофтальма включало в себя внутривенное и парабульбарное введение озонированного физиологического раствора, проводимого  на фоне стандартной терапии. У 20 пациентов основной группы гемофтальм развился на фоне гипертонической болезни, у 17 пациентов – на фоне сахарного диабета.

Вторая группа (группа сравнения) - состояла из 43 пациентов,  которым на фоне традиционного лечения проводили парабульбарное введение озонированного физиологического раствора. Гемофтальм развился на фоне гипертонической болезни – у 21 пациента данной группы, на фоне сахарного диабета – у 19 пациентов.

Третья группа (контрольная) состояла из 38 пациентов, которым проводился курс парабульбарных инъекций эмоксипина и ферментных препаратов (гемаза) на фоне традиционного лечения. В данной группе пациентов развитие гемофтальма на фоне гипертонической болезни было отмечено у 18 пациентов, на фоне сахарного диабета – у 20 пациентов. Традиционное лечение включало в себя проведение  кровоостанавливающей (в/м введение дицинона), дегидратирующей (диакарб в сочетании с препаратами калия per os) и витаминотерапии (витаминные препараты группы В, С, РР, аскорутин).

Обследование пациентов включало в себя проведение клинических исследований: визометрию (без коррекции и с оптимальной оптической коррекцией) на проекторе испытательных знаков, пневмотонометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию глаза, а так же ультразвуковые  методы исследования, с определением объема, площади  измененного стекловидного тела и его акустической плотности. Изменения  стекловидного тела в зависимости от площади и объёма помутнения  а так же  уровень его акустической плотности  оценивали по классификации, предложенной Анджеловой Д.В. Частичный гемофтальм характеризовался помутнением площадью распространения до 30% площади СТ и объёмом от 1,2 до 1,9 см; распространенный - площадью от 30 до 60% и объёмом от 1,91 до 2,7 см и тотальный - более 60 % площади СТ и от 2,71см объёма помутнения. Низкая акустическая плотность диагностировалась  от 5,000 – 25,000 MG; средняя – от  25,100 до 40,000 MG и высокая - от 40,100 MG и выше. 

Результаты исследования оценивались до и после лечения,  а так же через 1 и 3 мес. 

Для оценки общего статуса были проанализированы показатели антиоксидантной активности (АОА) и перикисного окисления липидов (ПОЛ). Состояние антиоксидантной системы оценивали методом базирующемся на окислении раствора фенилендиамина при участии цирулоплазмина. По оптической плотности образующихся продуктов судят о концентрации цирулоплазмина.

ПОЛ в сыворотке крови определяли по реакции продукта расщепления перекиси липидов – малонового диальдегида с 2- тиобарбитуровой кислотой.

Методика проведения озонотерапии

Для получения озон - кислородной смеси использовался озонатор медицинский - установка озонотерапевтическая автоматическая УОТА-60-01 «Медозон», обеспечивающая насыщение озоном растворов различных концентраций. При общей методике введении ОФР проводились внутривенные капельные инфузии физиологического раствора обьемом 200 мл, предварительно обработанного в течение 10 минут озонокислородной смесью (скорость подачи 1л/мин) с концентрацией озона в ней от 0,8 до 2 мг/л. продолжительность инфузии до 15-20 минут. Озонированный физиологический раствор вводился внутривенно капельно со скоростью 80-120 капель в минуту. Курс лечения состоял из 5- 7 капельных инфузий, производившихся через день (3-4 раза в неделю). Первая процедура пробная.

Парабульбарные инъекции ОФР составляли в объеме от 0,7  до 1,0 мл. на курс 7-10 инъекций. Концентрация таже, что и при проведении общей методики лечения (концентрацией озона от 0,8 до 2 мг/л).

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми статистическими методами с определением средней арифметической и стандартной ошибки средней арифметической. Достоверность различий между выборками определ

Результаты экспериментальных  исследований

Критерием  для оценки влияния ОФР на внутренние структуры глаза и  течение экспериментального гемофтальма являлись данные  гистологических исследований, которые показали, что  через 1 сутки эксперимента сетчатая оболочка глаза кролика не претерпевает каких-либо изменений, сохраняет свою структуру и послойную дифференцировку. Единичные эритроциты на внутренней пограничной мембране явились следствием небольшого кровоизлияния, возникшего при интравитреальном введении ОФР . На 3 сутки эксперимента в структурно сохраненной сетчатке обращало на себя внимание наличие единичных воспалительных клеток (сегментоядерных лейкоцитов) и эритроцитов в периваскулярном пространстве, поверхностных ретинальных сосудов, что могло быть следствием трансмуральной эмиграции форменных элементов крови в условиях преходящей гипотонии глаза. На 7 сутки эксперимента сетчатая оболочка в заднем отрезке глаза сохраняла свое обычное строение с послойной дифференцировкой. Следует отметить, что в заднем полюсе сетчатка сохраняет свою нормальную структуру в течение всего срока наблюдения – 6 мес.

Таким образом, проведение гистологических исследований показало,  что  при интравитреальном введении ОФР, на протяжении всего периода наблюдения (6 мес.) внутренние структуры глаза  кролика не претерпевали каких-либо изменений,  а сетчатая оболочка глаза сохраняла свою нормальную структуру и послойную дифференцировку.

Критерием для суждения об эффективности ОФР в эксперименте  служила клиническая картина глазного яблока кролика в процессе лечения, в которой оценивали скорость рассасывания крови в стекловидном теле, по таким показателям как появление рефлекса с глазного дня и возможность офтальмоскопии деталей глазного дна.  На основании проведенных исследований нами было отмечено, что применение озонотерапии в виде парабульбарных инъекций в эксперименте позволило  существенно сократить сроки рассасывания гемофтальма в 1,5-1,6 раза, за счет интенсификации процессов фагоцитоза и фибринолиза ( табл.1).

. Таблица 1

Средние сроки рассасывания экспериментального гемофтальма у кроликов по группам (дни)

Динамика рассасывания гемофтальма

Основная

группа

Контрольная группа

P

Появление рефлекса с глазного дна

14,1 ±0,2

21,1 ± 0,3

Р<0,05

Появление деталей глазного дна.

22,0 ±0,4

35,1 ±0,2

Р<0,05

Примечание. P- достоверность различий между группами

В  основной группе, где животным вводили парабульбарно ОФР в стекловидном теле довольно скоро образовывались плавающие помутнения в виде сетки, рассасывающиеся быстрее и полнее, чем тяжистые помутнения, которые образовались в стекловидном теле глаз животных контрольной группы.

У животных получавших ОФР, рефлекс с глазного дна появлялся в 1,5 раза быстрее, чем в контрольной группе, в 1,6 раза раньше появлялась возможность офтальмоскопии деталей глазного дна.  Анализ данных таблицы 1  показал достоверное сокращение сроков рассасывания гемофтальма в группе с применением озонированного физиологического раствора.

Полученные данные позволили нам рекомендовать применение парабульбарных и внутривенных инъекций ОФР в концентрации 2 мг/л в клиническую практику для лечения пациентов с гемофтальмом.

Результаты клинических исследований

Изучение эффективности применения различных методик озонотерапии в комплексном лечении пациентов с гемофтальмом проводилось нами на основании оценки динамических показателей клинических исследований (острота зрения, биомикроскопия глаза и офтальмоскопическая картина глазного дня),  ультразвуковых исследований (показатели объема, площади и акустической плотности помутнения стекловидного тела), а так же  показателей ПОЛ и АОА.

В ходе первичного обследования у пациентов всех групп было выявлено снижение остроты зрения (ОЗ) разной степени выраженности, которое  в среднем по группам составило  0,2±0,01.

В результате проведенного лечения в 1-ой (основной) группе было отмечено существенное повышение остроты зрения, в среднем на 0,53±0,01, с 0,19±0,01 до 0,72±0,02, (p<0,05) . Достоверная положительная динамика ОЗ среди пациентов данной группы наблюдалась в 91,9%  (таблица 2).

Во 2-ой группе (сравнения) острота зрения возросла в среднем на 0,49±0,02, с 0,18±0,02 до 0,67±0,01 (p<0,05). Существенное повышение остроты зрения было отмечено в  83,7%  случаев у пациентов данной группы.

В контрольной группе также было отмечено достоверное повышение остроты зрения в среднем на 0,32±0,01  в 76,3% случаев (29 глаз). Острота зрения в данной группе повысилась с  0,21±0,02 до 0,53±0,02 (p<0,05).

Острота зрения, полученная после лечения в 1-ой группе пациентов, была достоверно выше аналогичных показателей в контрольной группе (p<0,05), при этом статистически значимой разницы в показателях остроты зрения  между 1-ой и 2-ой группами отмечено не было.

Более углубленный анализ динамики остроты зрения в зависимости от ее исходных показателей – от  0,01 до 0,3 (пациенты с более низкой исходной остротой зрения) и более 0,4 (пациенты с более высокой остротой зрении) показал, что в группах, где применялась озонотерапия наибольший прирост остроты зрения был отмечен у пациентов с исходно более низкой остротой зрения,  а в контрольной группе– наибольший прирост остроты зрения отмечен у пациентов с исходно более высокой остротой зрения.

Оценивая показатели остроты зрения в отдаленном периоде – через 1 мес. и через 3 мес. после лечения следует отметить, что во всех группах было отмечено увеличение остроты зрения за время всего периода наблюдения.

Таблица 2

Группы

Показатели остроты зрения

До лечения

После лечения

Через 1 мес

Через 3 мес

I

0,19±0,01

0,72±0,02*

0,82±0,03**”

0,93±0,03**

II

0,18±0,02

0,67±0,01*

0,75±0,01**”

0,81±0,01**”

III

0,21±0,02

0,60±0,02*

0,64±0,01*

0,70±0,02*”

Примечание: *p<0,05, **p<0,01 – достоверность различий по отношению к показателям до лечения, “p<0,05 – достоверность различий по отношению к  показателям после лечения, p<0,05 – достоверность различий по отношению к аналогичным показателям первой группы, p<0,05- достоверность различий по отношению к аналогичным показателям второй группы, p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям через 1 мес.  после лечения.

Однако, показатели остроты зрения через 1 мес. после лечения были достоверно увеличены с момента окончания лечения лишь в первой и во второй группах. Увеличение остроты зрения в данных группах составило в среднем 0,1±0,02 (13,9%, p<0,05) и 0,08±0,01 (12,0%, p<0,05) соответственно.  В контрольной группе повышение данного показателя в среднем составило 0,04±0,03 (8,6%, p>0,05).

Острота зрения в первой и второй группе продолжала увеличиваться, и через 3 мес. после лечения. Прирост остроты зрения по отношению к показателям «после лечения» составил соответственно 0,21±0,01  и 0,14±0,02 (p<0,05). В контрольной группе острота зрения через 3 месяца увеличилась незначительно, в среднем на 0,06±0,01  (p>0,05).

Оценка эффективности применения озонотерапии проводилась нами так же по таким ультразвуковым критериям, как степень распространенности и акустическая плотность измененного стекловидного тела.

В целом, по группам частичный гемофтальм был диагностирован у 28,8% пациентов (21,6% в первой, 27,9% во второй и 36,8% в третьей группе), в 55,1% случаев – распространенный (56,8% в первой, 58,1% во второй и 50,0% в третьей группе) и в 16,1% случаев - тотальный гемофтальм (21,6% в первой, 14,0% во второй и 13,2% в третьей группе).  Объем гемофтальма варьировал от 1,41 до 2,82 см.  Средний объем гемофтальма в целом по группам  составил 2,21±0,3 см.

Анализ результатов лечения в зависимости от степени распространенности гемофтальма у  пациентов с частичным гемофтальмом показал, что во всех группах была отмечена  выраженная положительная  динамика показателей измененного объема СТ, где было отмечено достоверное уменьшение объема измененного СТ (кровоизлияния) уже непосредственно после лечения по сравнению с исходными показателями в среднем на  25,8% в первой, на 21,7% во второй  и на 17,0% в третьей группе (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Динамика средних показателей объема измененного  СТ по группам у пациентов с частичным гемофтальмом

Группы

Средние показатели объема измененного СТ, см

До лечения

После лечения

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Частичный гесофтальм

I

1,63±0,01

1,21±0,01*

1,05±0,1*

0,43±0,01**

II

1,61±0,02

1,26±0,01*

1,12±0,02*

0,51±0,02**

III

1,59±0,01

1,32±0,03*

1,18±0,02*

0,67±0,01**

Распространенный гемофтальм

I

2,42±0,01

1,68±0,02*

1,24±0,02*

0,71±0,01**

II

2,31±0,01

1,75±0,01*

1,37±0,02*

0,94±0,02**

III

2,28±0,02

1,98±0,02*

1,66±0,03*

1,35±0,01**

Тотальный гемофтальм

I

3,32±0,12

2,35±0,11*

1,86±0,12*

1,43±0,12**

II

3,25±0,14

2,68±0,13*

2,43±0,13*

1,92±0,13**

III

3,21±0,11

2,95±0,14

2,88±0,12*

2,35±0,11*

Примечание: *p<0,05, **р<0,01 – достоверность различий по отношению к показателям до лечения.p<0,05 – достоверность различий по сравнению с первой группой, p<0,05 – достоверность различий по сравнению со второй группой

В тоже время, у пациентов с распространенным гемофтальмом наиболее существенная положительная динамика непосредственно после лечения была отмечена у пациентов в первой и второй группе, снижение объема измененного стекловидного тела,  в которых составило в среднем 30,6% и 24,7% соответственно (p<0,05). В контрольной (третьей) группе так же было отмечено достоверное снижение показателей объема стекловидного тела, которое составило  13,2% (p<0,05). Однако, разница в объеме составила в среднем по сравнению с первой и второй группами 15,2% и 11,5% соответственно (p<0,05).

У пациентов с тотальным гемофтальмом наиболее существенная положительная динамика непосредственно после лечения была отмечена также  у пациентов  первой и второй группы, снижение объема измененного стекловидного тела  в которых составило в среднем 29,2% и  17,5% соответственно (p<0,05). В контрольной (третьей) группе снижение показателей объема стекловидного тела составило лишь 8,1% (p>0,05). Разница  объема измененного в контрольной группе составила в среднем по сравнению с первой и второй группами 20,3% и 12,5% соответственно (p<0,05).

В отдаленном периоде (через 1  и 3 мес.) у пациентов с частичным гемофтальмом во всех группах было отмечено прогрессивное снижение измененного объема СТ ( кровоизлияния). Наиболее выраженная динамика была отмечена в первой и второй группах, где снижение исследуемого объема составило 73,6% и 68,3% (p<0,01). Снижение объема в контрольной группе по сравнению с исходными данными так же было значительным 59,7% (p<0,01), однако уступал данным показателям в группах, где применялась озонотерапия.

В отдаленном периоде  после лечения у пациентов с распространенным гемофтальмом наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в первой группе, где объем измененного стекловидного тела по сравнению с аналогичным показателем после лечения снизился в 2,4 раза. Во второй и третьей группах – соответственно в 1,86 и 1,5 раза.

У пациентов с тотальным гемофтальмом в отдаленном периоде после лечения наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в первой группе, где объем измененного стекловидного тела по сравнению с аналогичным показателем после лечения снизился в 1,91 раза. Во второй и третьей группах – соответственно в 1,53 и 1,26 раза.

Таким образом, анализ динамики объема измененного стекловидного тела по группам в различные периоды наблюдения в целом показал, что во всех группах отмечалось снижение данного показателя как непосредственно после лечения,  так и в различные отдаленные периоды наблюдения (через 1 и 3 мес.). Практически во всех группах, за исключением контрольной (третьей) группы непосредстенно после лечения отмечалось существенное снижение объема по отношению к исходным показателям. Наиболее выраженная динамика, вне зависимости от распространенности гемофтальма былп отмечена в первой группе. Следует так же отметить, что по мере увеличения  исходного объема измененного стекловидного тела эффективность применения консервативной терапии во всех группах снижалась.

Акустическая плотность гемофтальма в целом по группам варьировала от 14,200 до 52,600 MG., составляя в среднем при гемофтальме низкой акустической плотности 20,400±  MG, средней акустической плотности 37,500± MG, и высокой акустической плотности 51,200± MG.

Оценка эффективности проведенного лечения в зависимости от  акустической плотности измененного стекловидного тела показала, что у пациентов с низкой акустической плотностью гемофтальма непосредственно после проведенного лечения во всех группах было отмечено достоверное ее снижение по сравнению с исходными показателями (p<0,05). В тоже время было отмечено, что у пациентов в контрольной группе акустическая плотность гемофтальма после лечения была достоверно выше, чем у пациентов основной группы.  (p<0,05). Однако уже через 1 мес. после лечения показатели акустической плотности гемофтальма в данных группах различались несущественно (p>0,05). Через 3 мес. у пациентов всех групп средние показатели акустической плотности не превышали 6,000 MG, что соответствовало клинической картине деструкции стекловидного тела (таблица 4).

Таблица 4

Эффективность проведенного лечения у пациентов с низкой акустической плотностью  гемофтальма

Группы

Показатели акустической плотности

До лечения

После лечения

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Низкая акустическая плотность

I

22,120±1,25

8,730±1,13*

6,200±1,24*

5,200±1,21*

II

21,410±1,40

9,150±1,32*

6,350±1,31*

5,520±1,34*

III

20,140±1,12

10,150±1,41*

6,480±1,21*

5,800±1,17*

Средняя акустическая плотность

I

38,120±1,25

19,730±1,32*

15,200±1,42*

14,200±1,22*

II

37,410±1,40

21,130±1,43*

19,230±1,31*

17,320±1,53*

III

37,100±1,22

25,150±1,21*

20,280±1,42*

19,800±1,71*

Высокая акустическая плотность

I

51,700±3,45

28,730±1,22*

20,100±1,12*

18,200±1,52*

II

50,400±3,20

38,130±1,33*

29,13±1,33*

23,320±1,32*

III

50,200±4,12

44,150±2,11

38,280±2,46*

31,300±1,438

Примечание: *p<0,05 – достоверность различий по отношению к исходным показателям,p<0,05 – достоверность различий по отношению к аналогичным показателям  первой группы, p<0,05 –по отношению к аналогичным показателям второй группы

Анализируя показатели таблицы 5 следует отметить, что непосредственно после лечения у пациентов со средней акустической плотностью так же во всех группах было отмечено существенное снижение акустической плотности кровоизлияния. Однако акустическая плотность в группах оставалась в пределах от 19,730 до 25,150 MG, что соответствовало показателям низкой или средней  акустической плотности. В отделанном периоде было отмечено прогрессивное снижение акустической плотности гемофтальма, более выраженное в первой группе. Через 1мес. и 3 мес. после лечения акустическая плотность в первой группе была существенно ниже, чем во второй и третьей группе (p<0,05).

Анализ результатов лечения  гемофтальма у пациентов с высокой акустической плотностью показал достоверное снижение акустической плотности непосредственно после лечения только в первой и второй группе (p<0,05). В третьей, контрольной группе снижение показателя акустической плотности было несущественным (p<0,05). Средние показатели акустической плотности в контрольной группе были достоверно выше, чем в первой и второй группе, а во второй группе – существенно выше чем в первой группе во все периоды наблюдения. В отдаленном периоде отмечалось существенное снижение показателей акустической плотности гемофтальма в первой группе,  незначительное снижение во второй группе и практическое отсутствие положительной динамики у пациентов в контрольной группе.В первой и второй группе в отдаленном периоде отмечалась низкая акустическая плотность стекловидного тела, в контрольной группе – средняя акустическая плотность  стекловидного тела.

Эффективность лечения у пациентов со средней и высокой акустической плотностью измененного стекловидного тела снижалась по мере увеличения  объема гемофтальма. Данная закономерность нашла свое подтверждение при проведении корреляционного анализа между показателями объема и акустической плотности гемофтальма, при проведении которого между данными параметрами нами была выявлена положительная корреляционная зависимость (r=0,58, p<0,05).

Динамическая оценка состояния стекловидного тела у пациентов с распространенным гемофтальмом по данным биомикроскопии и офтальмоскопии, проведенная во время лечения показала, что в группах, где применялась озонотерапия интенсивность кровоизлияния, снижалась  быстрее, чем в контрольной группе. Появление рефлекса  и возможность просмотра деталей глазного дна ранее всего была отмечена в основной группе, за тем в группе сравнения и в контрольной группе. На рис. представлено графическое изображение эффективности лечения на основании бальной интегральной оценки.

Анализ динамики ПОЛ и АОА под воздействием озонотерапии у больных с гемофтальмом показал, что в процессе озонотерапии происходит достоверное снижение исходно повышенных первичных продуктов ПОЛ – малонового деальдегида на 19,7 %, а также увеличение антиоксидантной активности на 22,1% (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей ПОЛ и антиоксидантной активности в основной группе.

Показатели

Норма

До лечения

После лечения

P

Малоновый диальдегид (ннмоль/мг)

31,2±2,3

41,7±2,7

33,5±2,6

<0,05

Цируллоплазмин(мг/мл)

340±11,5

258,56±12,13

315,08±18,11

<0,05

Примечание: Р-достоверность различий между группами.

Полученные данные по коррекции показателей ПОЛ и антиоксидантной системы с помощью озонотерапии, позволяют рекомендовать к включению в комплексную терапию пациентов с гемофтальмом  гипертонического и диабетического генеза.

Ф

Рис.1  Алгоритм применения методик  озонотерапии у пациентов с гемофтальмом в зависимости от распространенности и акустической плотности помутнения стекловидного тела

Оценивая в целом эффективность предложенных методик лечения следует отметить, что наибольшая эффективность была отмечена в первой группе пациентов, где применялось местное и системное применение озонированного физиологического раствора на фоне парабульбарного введения ферментных препаратов. При этом, эффективность данной методики по сравнению с другими применяемыми в работе методиками усиливалась по мере «утяжеления» гемофтальма, т.е. при увеличении объема и акустической плотности кровоизлияния.

В целом, наибольшая эффективность при применении любой из представленных методик была отмечена у пациентов с частичным гемофтальмом низкой акустической плотности, а наименьшая эффективность – у пациентов с тотальным гемофтальмом высокой акустической плотности. Проведение корреляционного анализа была показало наличие корреляционной зависимости показателей эффективности с показателями объема (r=0,75, p<0,05) и акустической плотности (r=0,64,p<0,05) измененного стекловидного тела. 

Учитывая проведенный анализ эффективности лечения и корреляционной зависимости различных показателей нами был разработан алгоритм применения предложенных методик лечения в зависимости от акустической плотности и объема гемофтальма (рис.1).

Таким образом, на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований расширены показания к применению метода озонотерапии. Доказано, что применение разработанных и предложенных в клиническую практику методик озонотерапии позволяет повысить функциональные результаты лечения больных с гемофтальмом, а также снизить количество осложнений данного заболевания существенно повысив качество жизни пациентов.

Выводы.

1.Проведение гистологических исследований показало,  что при интравитреальном введении озонированного физиологического раствора на протяжении всего периода наблюдения (6 мес.) внутренние структуры глаза  кролика не претерпевали каких-либо изменений,  а сетчатая оболочка глаза сохраняла свою нормальную структуру и послойную дифференцировку.

2.Применение озонотерапии в эксперименте позволило  существенно сократить сроки рассасывания гемофтальма в 1,5-1,6 раза, за счет интенсификации процессов фагоцитоза и фибринолиза.

3. Применение парабульбарных инъекций озонированного физиологического раствора позволило существенно увеличить остроту зрения  в среднем на  26,0%, а так же достоверно снизить показатели объема и акустической плотности измененного стекловидного тела  в среднем на 11,0% и 16,1% по сравнению с  изолированным применением ферментных препаратов.

4. Комбинированное применение  местной и системной озонотерапии  позволило достоверно улучшить остроту зрения в отдаленном периоде в среднем на 15,7%, а  так же достоверно снизить показатели объема измененного стекловидного тела у пациентов с распространенным и тотальным гемофтальмом при акустической плотности измененного стекловидного тела более 25,100 MG  в среднем на 10,2%  и 16,9% непосредственно после лечения, и на 33,6%  и  25,7% в отдаленном периоде по сравнению с местным применением  озонотерапии.

5. Анализ динамики показателей плазмы крови  у пациентов с гемофтальмом показал, что в результате проведения озонотерапии происходит достоверное снижение исходно повышенных первичных продуктов перекисного окисления липидов на 19,7 %. и существенное увеличение общей антиоксидантной активности  плазмы крови  на 22,1%.

6. При проведении корреляционного анализа была установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей эффективности с показателями объема (r=0,75, p<0,05) и акустической плотности (r=0,64,p<0,05) измененного стекловидного тела,  что позволяет считать  данные показатели предикторами эффективности различных методик озонотерапии  у пациентов с гемофтальмом.

Практические рекомендации

На основании проведенных исследований разработан алгоритм применения различных методик  озонотерапии, включение которых в систему комплексного восстановительного лечения пациентов с гемофтальмом позволяет сократить сроки рассасывания кровоизлияния и повысить клинико-функциональные показатели зрительного анализатора.

Местное применение озонотерапии в виде парабульбарных инъекций рекомендовано включать с схему лечения у пациентов с:

- частичным гемофтальмом высокой акустической плотности, т.е. при  объеме измененного СТ не более  1,9 см или до 30% площади СТ, с акустической плотностью выше 40,100 MG;

-с распространенным гемофтальмом низкой акустической плотности, т.е. при объеме измененного СТ от 1,91 до 2,7 см  или площадью от 30 до 60%, и акустической плотности гемофтальма от  5,000 до 25,000 MG.

Применение комбинированной методики озонотерапии в виде местного (парабульбарного) и системного (внутривенного) применения озонированного физиологического раствора  рекомендовано у пациентов с:

-распространенным гемофтальмом средней и высокой акустической плотности, т.е. при объеме измененного СТ от 1,91 до 2,7 см  или площадью от 30 до 60% и акустической плотности гемофтальма выше 25,100 MG;

-с тотальным гемофтальмом независимо от акустической плотности измененного стекловидного тела, т.е. при  объёме измененного СТ более 2,71см или более 60 % площади СТ  и акустической плотности выше 5,000 MG.

Озонотерапию рекомендовано проводить по следующей методике:

1.Для получения озон - кислородной смеси используется озонатор медицинский - установка озонотерапевтическая автоматическая УОТА-60-01 «Медозон»;

2.При общей методике введении ОФР проводятся внутривенные капельные инфузии физиологического раствора обьемом 200 мл, предварительно обработанного в течение 10 минут озонокислородной смесью (скорость подачи 1л/мин) с концентрацией озона в ней от 0,8 до 2 мг/л. продолжительность инфузии до 15-20 минут. Озонированный физиологический раствор вводится внутривенно капельно со скоростью 80-120 капель в минуту. Курс лечения состоит из 5- 7 капельных инфузий, которые проводятся через день (3-4 раза в неделю).Первая процедура пробная. Медленно со скоростью 50-60 кап в минуту вводят 100 мл раствора, после чего оценивается самочувствие пациента, частота пульса, АД. При хорошей переносимости вводят остальные 100 мл раствора. При неблагоприятной реакции введение прекращается. В зависимости от выраженности отрицательного эффекта процедура отменяется совсем или назначается повторное пробное введение раствора.

3.Парабульбарные инъекции ОФР должны составлять в объеме от 0,7  до 1,0 мл. на курс 7-10 инъекций. Концентрация озона та же (от 0,8 до 2 мг/л), что и при проведении общей методики лечения.

4.Перед проведением процедуры с больными рекомендуется проведение  беседа о сущности метода озонотерапии, его пользе и эффективности.

Противопоказанием для проведения  озонотерапии является: гемофилия, геморрагический инсульт, острая алкогольная интоксикация, свежий инфаркт миокарда, гипертиреоз, склонность к судорогам, тромбоцитопения, аллергия к озону.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Нечепуренко О.А. Опыт применения озонотерапии у больных гемофтальмом.// В кн.: Материалы общероссийской научно-практической  конференции молодых ученых- 2008.-М., – 2008. –с.31-34.

2.Нечепуренко О.А., Колесникова Л.Н., Фалхут О.С, Медведев И.Б.  Клинико-экспериментальное обоснование использования озонированного физиологического раствора в терапии гемофтальмов.// В кн.: Материалы научно-практической конференции – офтальмологов.-2010-М.,-2010.-с 45-46.

3.Нечепуренко О.А., Колесникова Л.Н., Фалхут О.С, Медведев И.Б. Федоров А.А Возможности озонотерапии в лечении гемофтальмов.//Офтальмология. – 2010. –том 7,№3.-С.26-28

4.Нечепуренко О.А., Колесникова Л.Н., Фалхут О.С, Медведев И.Б Клинико-экспериментальное обоснование использования озонированного физиологического раствора в ходе витрэктомии при травматическом и диабетическом гемофтальме.//Офтальмология. – 2010. – том 7, №3,-С.29-31.

5.Нечепуренко О.А., Колесникова Л.Н., Фалхут О.С, Медведев И.Б. Некоторые аспекты терапии гемофтальмов диабетического и гипертонического генеза.//Офтальмология. – 2011.-том 8, №.-2,- С.20-23

Список сокращений

ОФР- озонированный физиологический раствор

АОА- антиоксидантная активность

ПОЛ- перекисное окисление липидов






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.