WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХМЕЛЬНИЦКИЙ

Алексей Иванович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРОТЕЗИРУЮЩИХ МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА

14.01.17 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012 г.

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:  член-корреспондент РАМН, доктор медицинских  наук  профессор Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Тимошин Андрей Дмитриевич  доктор медицинских наук, профессор, Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, заведующий отделом общей амбулаторной хирургии

Иванов Петр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского,  главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы

                                                               

Ведущее учреждение:  Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится  «___»_____________ 2012 г. на заседании диссертационного совета  Д.850.010.01  при  Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского  (129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «___»_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

доктор медицинских наук, профессор               А.А. Гуляев 


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы.

Пластику брюшной стенки с использованием современных сетчатых эндопротезов при послеоперационных грыжах живота большинство отечественных и зарубежных хирургов считают методом выбора (А.С. Ермолов с соавт. (2010); А.Д. Тимошин с соавт. (2007); В.Д. Федоров с соавт. (2006); В.Н. Егиев с соавт. (2011) и др.). Метод открывает широкие перспективы, как в научном, так и практическом направлениях. В этой связи кардинальный вопрос герниологии – изучение отдаленных результатов, приобретает важное значение. Однако, в подавляющем большинстве современных публикаций проблема отдаленных результатов по-прежнему рассматривается традиционно по одному показателю – рецидиву грыжи. В тоже время, с накоплением опыта применения сетчатых эндопротезов и первыми попытками изучить раневой процесс протезированной брюшной стенки в условиях клиники, у человека, поставлена на повестку дня и другая проблема – проблема качества жизни - как важный, еще малоизученный показатель оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных послеоперационными грыжами (ПОГ). Так,  у части пациентов (по различным данным до 40%-60%, В.В. Паршиков (2009), А.Д. Тимошин (2010) и др.) в отдаленном периоде появляются жалобы на ограничение подвижности брюшной стенки, мешающее выполнять определенные виды работ, болевые ощущения и ощущение «панциря», «инородного тела» в зоне операции и другие субъективные моменты.

Требуют своего решения и другие вопросы. Не разработан классификационный подход к оценке отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж. Кроме того, такой важный показатель, как рецидив грыжи у больных, перенесших пластику брюшной стенки полипропиленовой сеткой,  еще мало изучен. Так, публикуются сообщения о большом разбросе данных рецидива болезни: от 2% до 50% (Л.Е. Славин., И.В. Федоров (2005), А.Д. Тимошин (2010) и др.). Проблема не охватывается комплексно, ибо не прослеживается связь с величиной грыжи, состоянием слоев брюшной стенки, объемом пластики, методом пластики и особенностями течения раневого процесса в зоне протезирования. Сам показатель рецидива оценивается традиционно, анкетным методом, изобилует субъективными подходами. В тоже время, хирургия располагает современными методами объективной оценки названных параметров, которые могут быть использованы для решения этих задач. Такими методами являются ультразвуковое исследование и рентген-компьютерная герниоабдоменометрия (РКГАМ). Однако конкретное значение их в названной проблеме не изучено. Полагаем, что мониторинг лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, начиная с дооперационного обследования пациента с ПОГ, и заканчивая динамическим наблюдением в отдаленном послеоперационном периоде, может раскрыть механизмы формирования исходов эндопротезирования брюшной стенки. Все вышесказанное заставляет рассматривать проблему отдаленных результатов лечения ПОГ  шире и с современных позиций.

        В связи с этим целью настоящего исследования явилась современная оценка отдаленных результатов пластики брюшной стенки сетчатыми эндопротезами у больных послеоперационной грыжей живота.

Задачи исследования.

1.        Обосновать необходимость этапного подхода к исследованию отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота.

2.        Выделить параметры, от которых зависит формирование результата пластики  брюшной стенки синтетическим имплантатом при послеоперационной грыже.

3.        Определить роль и значение объективных методов контроля состояния брюшной стенки и раневого процесса в оценке отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж брюшной стенки.

4.        Определить современную концепцию подхода к характеристике отдаленного периода после эндопротезирования брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, классифицировать особенности как клинической (объективной), так и PRO (Patient Reported Outcome, субъективной) его составляющих.

5.        Разработать специфический опросник и изучить качество жизни больных, перенесших эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота.

Научная новизна.

  • Впервые обоснована и применена концепция этапного подхода к исследованию отдаленных результатов протезирующих методик лечения при послеоперационных грыжах брюшной стенки. Подход включает анализ лечебно-диагностической тактики на этапах дооперационного обследования и оперативного лечения, ведения ближайшего послеоперационного периода, динамического наблюдения после выписки из стационара.
  • Впервые отдаленные результаты эндопротезирования брюшной стенки при послеоперационной грыже классифицированы по клинической (объективной) и PRO (Patient-reported outcome, субъективной) - составляющим. В клинической составляющей выделены такие критерии, как рецидив грыжи, отдаленные осложнения, функциональная недостаточность брюшной стенки. В PRO-составляющую вошли жалобы, неспецифические и специфические параметры качества жизни, мнения пациентов по своему заболеванию.
  • Впервые выделены и объединены в специфический опросник для исследования качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, характерные для этого вида вмешательств критерии: дискомфорт в области пластики, болевой синдром, диспепсия, нарушение функции брюшной стенки, чувство инородного тела, косметический дефект.
  • Впервые выделены и систематизированы факторы, влияющие на прогноз отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота: клинические параметры грыжи и анатомо-функциональное состояние мышц брюшной стенки, индекс массы тела, объем и метод пластики, наличие и вид осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Практическая ценность.

Разделение отдаленных результатов лечения послеоперационных грыж живота по таким параметрам, как рецидив грыжи, осложнения, функциональная недостаточность брюшной стенки, а также выявление факторов, влияющих на исход лечения, дает возможность выделить пациентов с риском развития отдаленных осложнений и рецидивов послеоперационных грыж. Полученные результаты позволяют сформулировать индивидуальную лечебно-диагностическую тактику, разработать мероприятия по профилактике названных состояний.

Основные положения, выносимые на защиту.

  • Этапный подход к исследованию отдаленных результатов позволяет проследить механизмы формирования исходов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота.
  • Отдаленные результаты эндопротезирования брюшной стенки должны рассматриваться с позиций клинической и PRO - составляющих.
  • Оценка качества жизни пациентов, перенесших протезирующую пластику брюшной стенки, должна включать как неспецифические, так и специфические показатели.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов).

  Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведено анкетирование, клиническое обследование пациентов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, представленных в диссертации. Автор лично принимал участие при выполнении УЗИ и РКТ исследований. Участвовал в оперативных вмешательствах, проводил фото- и видеопротоколирование исследований и операций. 





Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII и VIII конференциях «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН (2010 г.), Медицинский центр МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.)), X и XI научно-практических конференциях «Проблемы амбулаторной хирургии» (г. Москва, Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 2009, 2010 гг.), конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (КГ МСЧ ГУВД по г. Москве, 2010 г.), IV Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (г. Москва, ВНИИГАЗ, 2011 г.).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве, и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 30 сентября 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 - в рецензируемых изданиях из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 65 рисунками. Библиография содержит 233 источника, 151 из которых отечественных авторов, и 82 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились данные об отдаленных результатах у 136 (83,9%) из 162 пациентов, оперированных по поводу послеоперационных грыж живота с использованием протезирующих методик за период с января 2001 г. по июнь 2011 г. Преобладали пациенты мужского пола (53,5%) и возраста 40-60 лет (62,5%). Для характеристики грыж применялась классификация В.Н. Янова (1978), дополненная Т.П. Макаренко с соавт. (1984). В  соответствии с  ней, больные распределились следующим образом. По локализации преобладали верхне- и средне-срединные грыжи (34,6% и 26,5% соответственно). По величине:  грыжи малых размеров – 8.8%, средних – 64,7%, больших – 22,8%, гигантских – 3,7%. Рецидивные грыжи имели место в 19,1% наблюдений, вправимые – в 84,6%. Ущемленные грыжи составили 2,9%.

Формирование отдаленных результатов лечения рассматривалось с позиций этапного и едино протекающего  лечебно-диагностического процесса. I этап обозначен как этап  выбора объема и метода пластики брюшной стенки.  II этап выделен как этап непосредственных результатов оперативного вмешательства. III этап рассматривался с позиций формирования отдаленных результатов протезирования брюшной стенки.

Исследование первого этапа позволило выделить две составляющие. 1. Анализ уровня  объективной оценки параметров грыжи по результатам УЗИ, рентген-компьютерной герниоабдоменометрии. 2. Анализ критериев выбора  объема вмешательства (реконструкция или коррекция) и метода пластики (способ размещения эндопротеза) на базе данных упомянутого обследования и результатов операционного мониторинга.

Исследование второго этапа так же выявило два направления. 1. Анализ особенностей течения ближайшего послеоперационного периода (неосложненное и осложненное). 2. Объективная констатация  выполненного объема и метода пластики.

Исследование третьего этапа предусматривало следующие позиции. 1. Анализ данных объективных методов контроля состояния пластики и сопоставления их с данными обследования на предыдущих лечебно-диагностических этапах. 2. Оценка PRO-составляющей (patient-reported outcome, субъективные данные) отдаленных результатов. Качество жизни оценивалось с помощью неспецифического опросника EQ-5D и авторского специфического опросника.

Кроме того на всех этапах исследования изучены факторы, могущие влиять на прогноз отдаленных результатов.  К ним отнесены: величина грыжи, ширина грыжевых ворот, длительность грыженосительства, индекс массы тела, наличие и степень дегенеративных изменений мышц брюшной стенки, объем и метод пластики брюшной стенки, наличие и характер осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Данные исследования первого этапа показали прямую зависимость между степенью дегенеративных изменений мышц брюшной стенки и размером грыжевого выпячивания, шириной грыжевых ворот, длительностью грыженосительства, индексом массы тела. Так, среди пациентов с малыми грыжами доля  имевших дегенеративные изменения составила 33,3%, со средними – 50%, с большими – 87,1%, с гигантскими – 100%. При ширине грыжевых ворот больше 15 см преобладала выраженная и умеренная дегенерация. У всех пациентов с длительностью грыженосительства более 2 лет были зарегистрированы дегенеративные изменения мышечно-апоневротического слоя. Среди пациентов с нарушением жирового обмена дегенеративные изменения мышц 2-3 ст. наблюдались чаще.

Ультразвуковое исследование и РКГАМ позволяли не только объективно оценить все параметры грыжи и брюшной стенки, но и выявить дефекты в мышечно-апоневротическом слое, не регистрируемые клинически, (16 (11,8%) наблюдений), и диастазы прямых мышц вне зоны выпячивания (17 (12,5%) наблюдений). Выявление дефектов служило абсолютным показанием к расширению объема оперативного вмешательства. Выявленный диастаз прямых мышц вне зоны грыжевого выпячивания был устранен в 12 (70,5%) случаях из 17.

Объем пластики брюшной стенки выбирался хирургами в зависимости от относительного объема грыжевого выпячивания и данных интраоперационного мониторинга. Технология пластики и вид сетчатого эндопротеза подбирались индивидуально. 

Реконструктивное вмешательство на брюшной стенке было проведено 127 (93,4%) пациентам, среди которых оказались все пациенты с малыми грыжами, 97,7% - со средними, 87,1% – с большими, 60,0% - с гигантскими. Среди методов реконструкции отмечалось превалирование технологии Onlay - 61 (44,9% всех пациентов, и 48% - перенесших реконструкцию) наблюдение. Пластика с расположением эндопротеза внутри мышечно-апоневротического слоя выполнена 29 (21,3% всех пациентов, и 22,8% - перенесших реконструкцию) пациентам, с преперитонеальным расположением – 29 (21,3% всех пациентов, и 22,8% - перенесших реконструкцию), с внутрибрюшным – 6 (4,4% всех пациентов, и 4,7% - перенесших реконструкцию). Оставшимся 9 (6,6%) пациентам выполнена коррекция брюшной стенки. У 83 (61,0%) пациентов использовался эндопротез «Эсфил» фирмы Линтекс.

       Таким образом,  при анализе данных исследования первого этапа можно сделать вывод, что все пациенты прошли комплексное дооперационное обследование с использованием объективных методов. Во всех наблюдениях объем пластики был выбран адекватно, что подтверждено отсутствием развития абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие летальных исходов подтвердило правильный выбор лечебно-диагностической тактики.

Исследование второго этапа позволило изучить характер течения ближайшего послеоперационного периода и непосредственные исходы протезирования брюшной стенки на момент выписки больных из стационара.

В двух (1,5%) наблюдениях при контрольном УЗИ и РКТ были выявлены неустраненные дефекты по ходу послеоперационного рубца в области, не укрепленной эндопротезом, размерами 6,0±1,5 мм, что может свидетельствовать о недостаточной ревизии зоны послеоперационного рубца на предмет слабых мест.

Из всех 136 оперированных пациентов неосложненное течение имело место в 104 (76,5%) наблюдениях. Из них, в 74 (71,2%) случаях неосложненного течения зарегистрированы малые серомы, которые в дальнейшем самостоятельно исчезали к 6-8 суткам послеоперационного периода.

У других 32 (23,5%) больных зарегистрированы  осложнения. Среди них, большие серомы отмечены в 22 (16,2% всех пациентов) случаях. В 4 (2,9% всех пациентов) наблюдениях большие серомы инфицировались с развитием клинической картины нагноения послеоперационной раны. У 10 (7,3% всех больных) пациентов ближайший послеоперационный период осложнился возникновением плотного инфильтрата, который в дальнейшем медленно регрессировал, оставаясь к моменту выписки из стационара. Указанные осложнения ни в одном случае не привели к разрушению пластики брюшной стенки. Частота возникновения больших сером оказалась достоверно выше у больных с размерами грыжевого выпячивания больше 15 см, пациентов с превышением нормальных значений ИМТ, при пластике по методике Onlay, а также при использовании имплантатов «ткань ИПК» и «Эсфил». Достоверных различий в количестве инфильтратов при различных значениях вышеуказанных параметров обнаружено не было. Различия в частоте возникновения больших сером, по-видимому, можно объяснить применением имплантатов большего размера при больших и гигантских грыжах, большой площадью отслойки подкожной клетчатки и повреждением значительного числа кровеносных и лимфатических сосудов при пластике Onlay, замедлением репаративных процессов у пациентов с большой длительностью грыженосительства и нарушением жирового обмена, свойствами самого сетчатого эндопротеза. Отсутствие же различий в частоте возникновения инфильтратов можно объяснить  индивидуальными особенностями реакции организма на инородное тело, выражающимися в пролонгированной фазе воспаления с избыточным образованием незрелой соединительной ткани в области имплантата.

Результаты исследования третьего этапа. По клинической составляющей все пациенты разделены на 2 группы – с отсутствием рецидива грыжи – 118 (86,8%), и с его наличием – 18 (13,2%). В каждой группе встречалось как неосложненное течение отдаленного периода, так и осложненное.

Среди пациентов, не имевщих рецидива грыжи, в 8 (5,9% из всех 136 пациентов, и 6,8% - от не имевших рецидива) наблюдениях в сроки 1 – 6 лет после реконструкции брюшной стенки зарегистрированы диастазы между прямыми мышцами живота в области пластики, которые ранее не наблюдались. Появление диастаза можно объяснить миграцией эндопротеза относительно мышечно-апоневротического слоя, возможно вследствие слабой его фиксации, либо замедления его прорастания соединительной тканью. Данное явление требует дальнейшего изучения.

В 11 (8,1% из всех 136 пациентов, и 9,3% - от не имевших рецидива) наблюдениях отмечена релаксация мышц брюшной стенки. В 9 (81,8% всех релаксаций) случаях она возникала после эндопротезирования по поводу боковых грыж. Причиной релаксации вероятнее всего является нарушение иннервации мышц вследствие пересечения нервных волокон.

Неосложненное течение отдаленного периода в группе пациентов без рецидива грыжи отмечено в 98 (83,1%) наблюдениях из 118. При объективном обследовании у этих пациентов констатировалось полное вживление эндопротеза, что было подтверждено морфологическим исследованием биоптатов из области пластики, взятых при повторных хирургических вмешательствах. Во всех наблюдениях отмечалось уменьшение размеров имплантата на 7,3±2,5% от исходных. Такое уменьшение площади можно объяснить сужением пор при прорастании его соединительной тканью.

Хронические серомы возникали на фоне осложнения ближайшего послеоперационного периода большой серомой, и имели место в 5 (4,2%) наблюдениях из 118. Пункционное лечение приводило к регрессированию хронических сером в течение 2-4 мес., ни в одном случае инфицирования не было. Уменьшение площади эндопротеза у этих пациентов составило 12,5±2,8%. Большее уменьшение его по сравнению с неосложненным течением вероятно связано не только с сужением пор, но и с деформацией, гофрированием и сморщиванием вследствие нарушения процессов вживления эндопротеза при пролонгировании фазы экссудации.

Свищи брюшной стенки возникли в 5 (4,2%) наблюдениях из 118 в сроки 2 мес. – 1,5 года после операции. Среди них лигатурные свищи отмечены в 2 (1,7%) наблюдениях,  сеточные – в 2 (1,7%), и сеточно-тонкокишечные – в 1 (0,8%) случае. Причиной лигатурных свищей, возможно, явилось применение шовного материала, отличающегося от материала эндопротеза. Уменьшение площади эндопротеза у пациентов со свищами составило до 17,0±3,5%. Наибольшая деформация и сморщивание эндопротеза наблюдались у пациентов с сеточными свищами, что можно объяснить отсутствием его вживления на большей площади, а также разрастаниями вокруг эндопротеза грубой рубцовой ткани, стремящейся его инкапсулировать.

Лигатурные свищи заживали самостоятельно после удаления лигатур. Остальные свищи требовали оперативного вмешательства, направленного на удаление неприжившейся части эндопротеза (57,5±17,5% его площади) и пластику брюшной стенки, как правило – с использованием местных тканей.

Инфильтраты отмечены в 10 (8,5%) наблюдениях из 118 пациентов, не имевших рецидива грыжи. У всех больных они сформировались в ближайшем послеоперационном периоде. При динамическом наблюдении отмечалась медленная регрессия инфильтрации в течение 2-5 месяцев, ни в одном случае абсцедирование не возникло. Дальнейшее течение ничем не отличалось от группы с гладким течением отдаленного периода. Уменьшение площади эндопротеза составило 9,5±2,5%.

В группе пациентов с рецидивами грыжи гладкое течение отмечено в 11 (61,1%) наблюдениях из 18. В 3 (2,2% из всех 136 пациентов и 16,7% из 18 с рецидивом) случаях до рецидива грыж регистрировались дефекты по ходу послеоперационного рубца вне зоны пластики, грыжевых выпячиваний в их области не определялось. Уменьшение площади эндопротеза у этой группы пациентов составило 8,2±2,4%. В 2 (1,5% из всех 136 пациентов и 11,1% из 18 с рецидивом) случаях пациенты перенесли оперативные вмешательства с доступом через зону протезирования. Гистологическое исследование биоптатов из зоны протезирования в этой группе наблюдений также подтвердило полное вживление эндопротеза.

Хронические серомы наблюдались в 3 (16,7% из 18 пациентов с рецидивом) случаях. Их течение ничем не отличалось от такового в группе пациентов, не имеющих рецидива грыжи. Отмечалось уменьшение площади эндопротеза на 13,0±2,6% по сравнению с исходными данными.

Свищи брюшной стенки отмечены в 4 (22,2% из 18 пациентов с рецидивом) случаях. Во всех наблюдениях свищи были сеточными, и требовали оперативного вмешательства, направленного на удаление неприжившейся части эндопротеза, которая составила 72,5±17,5% площади последнего. Отмечалось уменьшение площади эндопротеза на 37,5±22,5%.

В 3 (2,2% из всех 136 пациентов и 16,7% из 18 с рецидивом, все – с гладким течением отдаленного периода) наблюдениях в отдаленном периоде возник диастаз прямых мышц живота в сроки 6-12 мес. после операции. Эти больные составили 27,3% среди всех, имевших диастаз. Тогда как доля рецидивов среди больных, не имевших диастаза, составила 15 (13,2%).

Пациентов с инфильтратами в этой группе не было.

Рецидивы грыж зарегистрированы в сроки 3 мес. – 7 лет после эндопротезирования брюшной стенки. Наибольшее число рецидивов – 6 (33,3% всех рецидивов) зарегистрировано в сроки 6-12 мес. Причинами их являлись: отрывы эндопротеза – 9 (50% всех рецидивов), несостоятельность пластики местными тканями после удаления эндопротеза по поводу свищей – 4 (22,2% всех рецидивов), неустраненные дефекты по ходу послеоперационного рубца – 3 (16,7% всех рецидивов), несостоятельность пластики после оперативного доступа через эндопротез – 2 (11,1% всех рецидивов).

При сравнении структуры групп достоверное (p<0,05) превышение частоты рецидивов имелось у пациентов с грыжами большего размера, большей шириной грыжевого дефекта, длительностью грыженосительства свыше 2 лет, нарушением жирового обмена, дегенеративными изменениями мышц брюшного пресса, после корригирующих вмешательств и реконструктивных по технологии Onlay, при осложнении отдаленного периода хронической серомой и сеточными свищами, а также при возникновении диастаза мышц в отдаленном периоде. Осложнения ближайшего послеоперационного периода достоверно не влияли на частоту рецидивов, хотя и служили в ряде случаев причинами отдаленных осложнений. Достоверное увеличение частоты рецидивов грыжи у пациентов, имевших хроническую серому, можно объяснить замедлением прорастания эндопротеза соединительной тканью. Рецидивирование грыжи после удаления отторгнувшейся части эндопротеза и последующей пластики местными тканями вероятно связано с несостоятельностью такой пластики, особенно при удалении 80%-90% площади эндопротеза. Наиболее неблагоприятным оказалось сочетание отторжения имплантата с выраженными дегенеративными изменениями мышц брюшной стенки (2 (1,5%) наблюдения). В этих случаях значительное ослабление мышечно-апоневротического слоя и отсутствие протезирующего эффекта имплантата снижает сопротивление брюшной стенки внутрибрюшному давлению, что приводит к почти неизбежному рецидиву грыжи.

Таким образом, клиническая составляющая отдаленных результатов эндопротезирования брюшной стенки может быть представлена следующим образом (рис. 1):

Рис. 1. Клиническая составляющая отдаленных результатов протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота

Исследование PRO-составляющей показало, что субъективные жалобы имелись у 63 (46,3%) пациентов. Превалировали жалобы на чувство дискомфорта в области проведенной пластики - 59 (43,4%) наблюдений.

По результатам исследования неспецифических параметров качества жизни (КЖ) пациенты разделены на 2 группы - с КЖ средним и выше среднего (группа 1) – 107 (78,7%) пациентов, с КЖ ниже среднего (группа 2) – 29 (21,3%) (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения неспецифических показателей КЖ по данным опросника EQ-5D.

Параметр КЖ

Значения в баллах

Все (n=136)

Группа 1 (n1=107)

Группа 2 (n2=29)

Подвижность

4.2

4.8

3.3

Самообслуживание

3.7

4.5

3.1

Повседневная деятельность

4.1

4.9

3.5

Боль/дискомфорт

3.6

4.3

2.8

Тревога/депрессия

3.7

4.4

2.9

Среднее значение

3.9

4.6

3.1

ИПКЖ*, %

76.8

83.2

64.7

* ИПКЖ – интегральный показатель качества жизни

При сравнении структуры этих групп достоверные (p<0,05) различия имелись по следующим параметрам: пациентов с низким КЖ достоверно больше при длительности грыженосительства свыше 10 лет, нарушении жирового обмена, после корригирующей пластики, наличии свищей в отдаленном периоде. Достоверных различий зависимости неспецифических параметров КЖ от величины грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, степени дегенеративных изменений мышц брюшной стенки, вида сетчатого материала, наличия и вида ближайших послеоперационных осложнений, а также наличия рецидива грыжи не выявлено.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что неспецифические параметры КЖ изменяются лишь тогда, когда грыжа, объем и метод пластики, дальнейшее течение ближайшего и отдаленного периодов существенно изменяют состояние здоровья человека. Этим можно объяснить низкие значения неспецифических параметров КЖ у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, а также грыж с давностью более 10 лет, так как у этих пациентов больше нарушена функция органов брюшной полости, больше объем операции и размер имплантируемого эндопротеза. Также значительно ухудшает неспецифические параметры КЖ наличие свищей,  так как необходимость в ежедневных перевязках формирует постоянное ощущение болезни и значительно снижает психоэмоциональное состояние пациента. Что касается индекса массы тела, то ухудшение показателей КЖ может быть связано как с самим ожирением, так и с сопутствующими ему заболеваниями.

По результатам исследования специфических параметров КЖ также выделено 2 группы пациентов: группа 1 с КЖ средним и выше среднего – 93 (68,4%) пациента, и группа 2 с КЖ ниже среднего – 43 (31,6%) (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения специфических параметров КЖ по данным авторского опросника.

Параметр КЖ

Значения в баллах

Все (n=136)

Группа 1 (n1=93)

Группа 2 (n2=43)

Дискомфорт

1.9

2.7

1.1

Боль в области пластики

3.1

3.6

2.7

Боль в животе

2.6

2.8

2.1

Ощущение инородного тела

2.5

3.1

1.8

Диспепсия

1.8

2.7

1.0

Функция брюшного пресса

2.5

2.8

1.7

Косметический дефект

2.6

3.5

1.4

Среднее значение

2.4

3

1.7

Специфические параметры КЖ были достоверно (p<0,05) хуже у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, с большим размером грыжевого дефекта, чем с меньшим, пациентов с ожирением, при корригирующих операциях, при применении эндопротезов «ткань ИПК» и «Эсфил», при наличии хронических сером и свищей в отдаленном периоде, при рецидиве грыжи.

При сопоставлении неспецифических и специфических параметров КЖ в 81 (59,6%) наблюдений оно было средним и выше среднего по всем параметрам. Сочетание высоких неспецифических и низких специфических показателей отмечалось в 26 (19,1%) случаях, низких неспецифических и высоких специфических – в 12 (8.8%). Низкие специфические и неспецифические показатели КЖ имели место в 17 (12,5%) наблюдениях.

Полученные данные свидетельствуют о зависимости специфических параметров КЖ от таких характеристик, как размеры грыжевого выпячивания и размеры дефекта брюшной стенки. Это можно объяснить тем, что с увеличением данных параметров увеличивается объем и травматичность операции, требуется сетчатый имплантат большего размера, а, следовательно, больше вероятность развития каких-либо отклонений от нормального течения послеоперационного периода. Реконструктивные вмешательства дают лучшее КЖ, так как при них наиболее полно восстанавливается функция брюшной стенки, а вместе с ней и улучшается функционирование органов брюшной полости. Хорошее КЖ при использовании легких сеток вероятно объясняется как низкой жесткостью эндопротеза, большей его эластичностью, так и менее выраженной тканевой реакцией на него и образованием меньшего количества рубцовой ткани. Наличие осложнений в отдаленном периоде снижает КЖ. Вероятно, это связано с нарушениями процессов нормального вживления эндопротеза, а именно - с образованием грубой соединительной ткани и его сморщиванием, либо с отторжением.

Таким образом, на специфические параметры КЖ влияют клинические параметры грыжи, объем и метод пластики, послеоперационные осложнения и рецидивы грыж. Поэтому специфический опросник позволяет более глубоко оценить КЖ пациентов, перенесших эндопротезирование брюшной стенки.

При анализе мнений пациентов выделены следующие аспекты: представление о своем заболевании, доступность лечения, отношения между медицинским персоналом и пациентами, удовлетворенность проведенным лечением. В целом, полностью удовлетворены лечением 80 (81,6%) пациентов.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж живота следует рассматривать как конечный этап, звено едино протекающего лечебно-диагностического процесса. Эти результаты закладываются на всех предыдущих этапах, связь которых взаимообусловлена. Этапный подход позволяет проследить механизмы формирования результатов пластики брюшной стенки, и тем самым дает возможность их прогнозировать. Современные методы объективного исследования, такие как УЗИ и РКТ, позволяют вести динамическое наблюдение за пациентами на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

ВЫВОДЫ

  1. Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж живота закладываются этапно по ходу всего лечебно-диагностического процесса. I этап характеризуется выбором и выполнением определенного объема и метода пластики, II этап  – непосредственным результатом пластики, III этап – формированием отдаленных результатов. Этапный подход к исследованию дает возможность проследить механизм формирования конечного результата операции.
  2. Исход протезирующей пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже зависит от параметров грыжи, анатомо-функционального состояния брюшной стенки, длительности грыженосительства, индекса массы тела, объема и метода пластики,  вида эндопротеза, осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
  3. Объективные методы исследования УЗИ и РКТ позволяют оценить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и течение раневого процесса зоны эндопротезирования на всех этапах лечения больного послеоперационной вентральной грыжей, своевременно выявить послеоперационные осложнения и рецидивы грыжи.
  4. Клиническая составляющая отдаленных результатов может быть классифицирована по следующим параметрам: отсутствию или наличию рецидива грыжи, раневых осложнений (хронические серомы, свищи, инфильтраты), функциональной недостаточности брюшной стенки (диастаз мышц, релаксация). В 72,1% случаев протезирование брюшной стенки дает положительные результаты,  в  13,2% - сопровождается рецидивом, в 19,9% - отдаленными осложнениями.
  5. Сочетанное использование общего и специфического  опросников позволяет наиболее полно оценить качество жизни пациента, перенесшего эндопротезирование брюшной стенки. 81,6% пациентов в целом удовлетворены результатом лечения. Показатели качества жизни выше среднего имеют 59,6% этой категории больных.
  6. Наилучшие результаты лечения послеоперационных грыж живота достигаются при реконструктивных операциях с использованием легких эндопротезов и размещении эндопротеза в глубоких слоях брюшной стенки. Худшие результаты отмечаются при корригирующих операциях, и реконструктивных по методике Onlay.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Пациентам, имеющим послеоперационную грыжу, с целью выбора адекватного объема и метода пластики необходимо не только определить все параметры грыжи, но и оценить анатомо-функциональное состояние всей брюшной стенки, включая тщательную ревизию зоны всего послеоперационного рубца на предмет дефектов и слабых мест.
  2. У пациентов с послеоперационной грыжей наиболее предпочтительно выполнять реконструкцию брюшной стенки по методикам Sublay, так как они дают лучшие отдаленные результаты. Методика Onlay, и корригирующие вмешательства должны выполняться лишь при невозможности пластики вышеуказанными способами.
  3. Применение легких эндопротезов для пластики брюшной стенки предпочтительнее по сравнению с тяжелыми, так как это улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде, и достоверно не влияет на процент рецидивов.
  4. Пациенты, оперированные по поводу больших и гигантских грыж, имеющие или имевшие хронические серомы, сеточные свищи брюшной стенки, вновь возникшие диастазы прямых мышц в области операции, а также перенесшие повторные оперативные вмешательства с нарушением целостности эндопротеза относятся к группе риска рецидива грыжи. Они нуждаются в динамическом наблюдении в отдаленном периоде с объективной визуализацией зоны эндопротеза в индивидуально установленные сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Молозина Е.Л., Кемеж Ю.В., Хмельницкий А.И. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж». – Саратов. - 2006. - с. 6 – 9.
  2. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Упырев А.В., Ильичёв В.А., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В., Хмельницкий А.И., Бабанова Е.В., Семернин А.Ф. Операционный мониторинг переносимости объёма пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже живота. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве. – М., - 2009. - с.60-61.
  3. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Хмельницкий А.И., Срукова А.Х. Преемственность результатов рентгенкомпьютерного исследования брюшной стенки до и после эндопротезирования её у больных послеоперационными грыжами. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. – М. - 2009, с.184-186.
  4. А.С. Ермолов, А.В. Упырев, Д.М. Верещагин, А.И.Хмельницкий, Е.Л.Молозина, О.Б.Шугаева. Особенности раневых осложнений протезирующих методик лечения грыж живота. // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». – М. - 2009. - с. 77 – 78.
  5. Упырев А.В.,  Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Молозина Е.Л., Дроганова Т.А., Гутовец А.В., Черный Н.И.. Уменьшение площади сетчатого имплантата в протезированной брюшной стенке. // Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». – М. - 2009. - с. 85 – 86.
  6. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичёв В.А., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И.,  Магуль В.В., Дроганова Т.А. Рентгенкомпьютерная  герниоабдоменометрия - метод оценки состояния брюшной стенки при грыжах живота. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний». – М. - 2010. - с. 74 – 76.
  7. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Андреев В.Г., Гутовец А.В., Бараковский А.В., Матвеев В.Н., Молозина Е.Л., Горнева Н.Н. Виды и характеристика современных сетчатых синтетических иплантатов, применяемых в герниологии. // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний». – М. - 2010. - с. 159 – 164.
  8. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Андреев В.Г., Молозина Е.Л., Горнева Н.Н., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Зыков А.В., Гутовец А.В., Черный Н.И. Уменьшение размеров имплантата: патология или особенность эндопротезирования брюшной стенки при грыжах живота // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний». – М. - 2010. - с. 164 – 167.
  9. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Срукова А.Х, Хмельницкий А.И., Дроганова Т.А. Спиральная компьютерная томография как метод оценки состояния брюшной стенки после ее протезирования. // «Хирург». М. 2010. - №7. - с. 41- 45.
  10. Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Молозина Е.Л. Малые и большие серомы надсеточного пространства – особенность протезирования брюшной стенки при послеоперационных грыжах живота. //Материалы IX московской ассамблеи «Здоровье столицы». – М. – 2010. - с. 76 – 77.
  11. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичёв В.А., Магуль В.В., Шарифуллин В.А., Хмельницкий А.И. Рентгенкомпьютерная герниоабдоменометрия – метод функционально-анатомической оценки параметров послеоперационной грыжи и выбора объема пластики брюшной стенки. // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М. - 2010. - с. 109 – 111.
  12. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И.,  Молозина Е.Л., Магуль В.В., Гутовец А.В. Механизм образования, природа жидкостных скоплений и тактика хирурга. // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М. - 2010. - с. 240 – 242.
  13. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А., Андреев В.Г., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Апарина Ю.Е., Романова М.Л. О месте рентгенкомпьютерной герниоабдоменометрии в выборе объема пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже. // Материалы XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М. – 2010. - с. 68 – 70.
  14. Ермолов А.С., Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Молозина Е.Л., Магуль В.В., Дроганова Т.А., Шугаева О.Б., Бараковский А.В. О методах исследования раневого процесса в протезированной брюшной стенке. // Материалы XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М. – 2010. - с. 71 – 73.
  15. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И., Андреев Ю.В., Евсеева Г.А., Молозина Е.Л., Магуль В.В., Бараковский А.В., Горнева Н.Н., Платонова Г.А. Особенности тактики хирурга при формировании жидкостных скоплений в протезированной брюшной стенке. // Материалы XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. – М. – 2010. - с. 73 – 75.
  16. Ермолов А.С., Хмельницкий А.И., Упырев А.В. Качество жизни пациентов, перенесших эндопротезирование брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота. // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра РАМН. Иркутск. - 2011. - №4 (80), ч. 2. - с. 291 294.
  17. Ермолов А.С., Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Верещагин Д.М., Дроганова Т.А., Молозина Е.Л. Отдаленные результаты протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота: принципы этапного подхода к исследованию. // Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М. - 2011. - с. 83 – 84.
  18. Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Васильева А.К. Хирургия послеоперационных грыж живота и качество жизни оперированных больных. // Материалы VIII конференции «Актуальные вопросы герниологии». – М. - 2011. - с. 201 – 203.
  19. Ермолов А.С., Хмельницкий А.И., Упырев А.В., Романов В.А., Евсеева Г.А., Горнева Н.Н., Липатова Е.А. Специфические и неспецифические аспекты качества жизни пациентов, оперированных по поводу послеоперационной грыжи с использованием эндопротезов. // «Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия», №3-4 (43-44). – СПб. – 2011. - с. 74 – 75.
  20. Ермолов А.С.,  Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Евсеева Г.А, Романов В.А., Дроганова Т.А., Молозина Е.Л., Васильева А.К. Особенности отдаленного послеоперационного периода при протезирующих методиках лечения послеоперационных грыж живота и тактика амбулаторного хирурга. // «Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия», №3-4 (43-44). – СПб. – 2011. - с. 73 – 74.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.