WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГРАЧЕВ ГЕРМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ  ЛЕЧЕНИЯ  МИОМЫ МАТКИ ПУТЕМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный  медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный  руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Соснова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук,

профессор  Давыдов Александр Ильгизирович

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук,

профессор  Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский  институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области. 

Защита диссертации состоится « ___» _________2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М.  Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом  8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан  « ___ » _____________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Шулутко Александр Михайлович

 

Актуальность.

  Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, частота которой у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 35%, а в пременопаузе достигает  43 – 48%. 

Больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических хирургических стационаров, где им производится более  половины от  общего количества  оперативных вмешательств.

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным (Ботвин М.А., 1999; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. 2000; Сидорова И.С., 2003; Киселев С.И., 2003; Борисова ОГ, 2004, Вихляева Е.М., 2004).

Выбор метода лечения миомы матки также определяется множеством факторов  –  возрастом пациентки, отсутствием или наличием у нее детей, формой и темпами роста опухоли.

Учитывая мировую тенденцию последних десятилетий к “омоложению”  миомы матки, рождению детей женщинами  старшего репродуктивного возраста (после 30 лет), расширение возрастных рамок фертильного периода благодаря развитию новых репродуктивных технологий, современным подходом к лечению миомы матки следует считать развитие и внедрение органосохраняющих методик (Адамян Л.В. 2010, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2012, Welt CK, 2011).

Одним из новых перспективных малоинвазивных методов лечения миомы матки является рентгенхирургическая  эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА).

В настоящее время ЭМА рассматривают как самостоятельный и достаточно эффективный метод в лечении больных миомой матки (Y.Yamashita еt аI.,1994, Welt C.K, 2011).

Несмотря на множество публикаций, посвященных эффективности ЭМА в лечении миомы матки, на сегодняшний день  окончательно не  сформулированы показания и противопоказания к данному оперативному вмешательству, не определен возраст пациенток, тип миомы, объем обследования и предоперационной подготовки к нему, тактика послеоперационного ведения пациенток. Кроме того в настоящее время отсутствует анализ отдаленных результатов столь пропагандируемого метода лечения, его влияние на менструальную и репродуктивную функции у женщин детородного возраста, гормонпродуцирующую функцию яичников.

Цель исследования:  Оценить отдаленные результаты лечения миомы матки путем ЭМА (не селективной) у женщин репродуктивного возраста и разработать прогностические алгоритмы, направленные на сохранение менструальной и генеративной функций у пациенток данной группы.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Провести анализ клинической характеристики пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.
  2. Изучить  состояние гормонального статуса у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, в зависимости от длительности постэмболизационного периода
  3. Оценить фолликулярный резерв яичников у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки в зависимости от длительности постэмболизационного периода.
  4. Оценить эффективность ЭМА при миоме матки у пациенток репродуктивного  возраста.
  5. Выявить факторы риска  снижения менструальной и генеративной функций  у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.
  6. Определить показания и противопоказания к ЭМА при лечении миомы у пациенток репродуктивного периода.

  Научная новизна исследования

Использование ЭМА при лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста часто является последним и единственным методом, позволяющим пациентке реализовать репродуктивную функцию. Данный метод воздействия позволяет не только избавить женщину от выраженных клинических проявлений миомы матки, но и излечить ее как от бесплодия, так и от невынашивания беременности. В тоже время, невзирая на широкую рекламу  метода ЭМА при миоме матки, и его, казалось бы, малую инвазивность, осложнения и отдаленные результаты использования данной методики остаются за кадром.

  В нашем исследовании оценены и проанализированы как ближайшие, так и отдаленные результаты ЭМА (не селективной) у пациенток репродуктивного возраста, оценена эффективность ЭМА при миоме матки у  данной группы пациенток.

Впервые у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в связи с миомой матки, изучены как изменения гормонального статуса, так и состояние фолликулярного резерва яичников в зависимости от длительности постэмболизационного периода.

Впервые выявлена тесная взаимосвязь изменений гормонпродуцирующей функции яичников и овариального резерва, обусловленных ЭМА, и установлена их тесная взаимосвязь с развитием аутоиммунных процессов.

Впервые в работе предпринята попытка ограничить показания к  не селективной ЭМА у женщин репродуктивного  возраста в связи с развитием необратимых осложнений.

Полученные нами результаты помогут уточнить причины нарушений менструальной и репродуктивной функций, развившихся у женщин репродуктивного возраста после ЭМА по поводу миомы матки.

 

Практическая значимость работы.

  • Систематизированы данные об  отдаленных результатах лечения миомы матки путем не селективной ЭМА у женщин репродуктивного возраста 
  • Проведена комплексная оценка качества жизни пациенток репродуктивного возраста после ЭМА, произведенной в связи с миомой матки
  • Проведена детальная оценка  состояния функции яичников после ЭМА в зависимости от давности оперативного вмешательства.
  • Изучено состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в связи с миомой матки.
  • Доказана высокая частота  развития гипергонадотропной аменореи, обусловленной не селективной ЭМА.
  • Разработаны и определены группы риска развития нарушений менструальной и генеративной функции у пациенток репродуктивного возраста, обусловленных не селективной ЭМА.
  • Доказана нецелесообразность применения  метода не селективной ЭМА в качестве альтернативного вмешательства при миоме матке у пациенток репродуктивного возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

  1. Не селективная ЭМА,  применяемая для лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, не улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.
  2. ЭМА может приводить к выраженному снижению функции яичников и невосполнимому истощению овариального резерва, обусловленных не только оперативным вмешательством, но и вовлечением яичников в аутоиммунный процесс.
  3. Метод лечения миомы матки путем не селективной ЭМА не может быть рекомендован пациенткам репродуктивного возраста, особенно заинтересованным в реализации генеративной функции.

Апробация  материалов  диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на IV международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 18-21 января 2010 г.; Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика –  новые горизонты», Москва,  29 марта-2 апреля 2010 г.; «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья», Москва, 20-23 марта 2012 г; Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 15-17 мая 2012 г.  Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 15.02.2012г. (протокол №5)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ  , 6 – в виде тезисов докладов на международных конгрессах.

  Внедрение результатов исследования в практику

  Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ГКБ № 53 г. Москвы, клиники эндокринологии УКБ № 2, используются в повседневной практике в акушерских отделениях УКБ № 2 клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ  формирования синдрома преждевременного истощения яичников, развитие которого обусловлено оперативным вмешательством в виде не селективной эмболизации маточных артерий (ЭМА). Статистическая обработка полученных данных проведена лично  Г.А. Грачевым. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Структура  и объем диссертации

  Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации  изложены на 133 страницах машинописного текста,  иллюстрированы  16 таблицами и  24 рисунками. Список литературы включает  275 публикации: 89 отечественных и  186 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования

В основу исследования положены критерии определения качества жизни  98  пациенток репродуктивного возраста (25-40 лет) (средний возраст 34,2±1,3 года), перенесших оперативное вмешательство в виде не селективной ЭМА в связи с миомой матки. Давность ЭМА колебалась от 6 мес. до 7 лет.   Проведено анкетирование с использованием универсальной анкеты  SF-36  и анкеты «MENQOL».

В  послеоперационном периоде  осложнения возникли у 47% женщин из 98.  Ранние осложнения были представлены некрозом  миоматозного узла (16,3%), перитонитом (3,1%), выраженным постэмболизационным синдром (8,2%). В качестве поздних осложнений превалировали рецидивирующие маточные  кровотечения, которые наблюдались  через 6 (9,2%) и более (10,3%) месяцев после ЭМА.

В связи с возникшими осложнениями в течение 6 мес. после ЭМА экстирпация матки была произведена 37% пациенток, после 6 мес. 10%  пациенток. Таким образом, 47% пациенток, перенесших ЭМА в качестве последнего шанса сохранить фертильность,  остались без матки. После ЭМА матку сохранили 52 пациентки из 98.

В дальнейшем все исследования были проведены 52 пациенткам, сохранившим матку после не селективной ЭМА.

В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинических проявлений основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики составили:

-        детальное клиническое исследование с изучением анам­неза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

-        двухмерное ультразвуковое сканирование органов малого таза (трансвагинальное) и щитовидной железы;

- определение концентрации гормонов сыворотки крови: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) , эстрадиола (Е2), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЭГА) и тестостерона (Т), стероидсвязывающего глобулина фертильности (СССГ), а также концентрации пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) свободных, антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ).  Использовали автоматические иммунохемилюминисцентные анализаторы «ADVIA CENTAUR» (Bayer. USA)  и IMMULITE 2000 (DPC, USA).

-        определение  параметров овариального резерва (Анти-Мюллеров гормон, ингибин B),содержание аутоантител к овариальному антигену (АОА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

  Проведено анкетирование 98 пациенток репродуктивного возраста, страдавших миомой матки и  перенесших ЭМА  в связи с меноррагиями (94,9%), хронической анемией (55,1%), симптомами сдавления смежных органов (7,1%) и сочетанием вышеуказанной симптоматики (37,8%).

Универсальная  анкета  SF-36  и анкета "MENQOL" позволили оценить качество  жизни пациенток, обусловленное миомой матки, как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде. С помощью универсальной анкеты  SF-36  были оценены такие параметры как физическая активность (PF), ограничения жизнедеятельности, обусловленные физическим состоянием (RP), физическая боль (ВР), общее восприятие здоровья (GH), жизнеспособность (VT), социальная активность (SF), ограничения жизнедеятельности, обусловленные эмоциональным состоянием (RE), и психическое здоровье (МН). В результате  исследования было установлено, что у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА в качестве последнего шанса восстановления репродуктивной функции  при миоме матки, показатели психического здоровья (VT, SF, RE, МН) были  значительно ниже его физического аспекта (PF, RP, ВР, GH). Низкие показатели VT, SF, RE, МН свидетельствовали о наличии у пациенток депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия.

С помощью анкеты "MENQOL" были изучены вазомоторные и психологические симптомы, а также состояния физической и сексуальной сфер до и после ЭМА.  Согласно результатам обследования качество жизни пациенток репродуктивного возраста улучшилось только по параметру физической сферы, что было обусловлено выраженным снижением кровопотери. Среди основных жалоб  стали превалировать жалобы на нарушения менструального цикла, повышенную утомляемость, приливы жара, снижение либидо, головные боли.

  Полученные результаты  анкетирования позволили предположить наличие у пациенток, перенесших не селективную ЭМА, преждевременной недостаточности функции яичников. Исходя из полученных результатов анкетирования, мы предприняли попытку определить причины столь выраженных изменений. 

После ЭМА матку сохранили 52 пациентки из 98.

В дальнейшем тщательному гормональному обследованию были подвержены 52 пациентки репродуктивного возраста (25-40 лет) (средний возраст 34,2±1,3 года),  сохранившие матку после ЭМА.

  Яичниковая недостаточность во всех случаях проявлялась вторичной аменореей длительностью от 1 года до 8 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,2 ± 0,4 года.

Изучение семейного анамнеза показало, что  94,2% больных имели отягощенную наследственность, представленную различными нарушениями менструального  цикла у матерей (15,4%), семейными формами  эндокринопатий  (сахарный диабет(15,4%), патология щитовидной железы (30,8 %). Отягощенный семейный онкологический анамнез был выявлен у  23,1 % пациенток,  и представлен новообразованиями гениталий у матерей (15,4%). Среди опухолей экстрагенитальной локализации (26,9 %) имелись указания на рак прямой кишки, почек, пищевода, лейкоз, рак легких.

  Обращал на себя внимание высокий индекс перенесенных детских инфекций. В частности, частота перенесенной в анамнезе краснухи, эпидемического паротита и ангины у  пациенток нашей группы достоверно превышала общепопуляционные  параметры (р >0,05).

Из перенесенных экстрагенитальных заболеваний также  отмечена высокая частота  заболеваний аутоиммунного генеза (73,1%), представленных ревматоидным артритом,  аутоиммунным тиреоидитом, узловым зобом, гипотиреозом, витилиго, эозинофильным геморрагическим гранулематозным васкулитом (рис.1).

Рис.1 Перенесенные экстрагенитальные заболевания аутоиммунного генеза

  Анализ становления менструальной функции  у наших пациенток не выявил достоверных отклонений от популяционных.

  У 55,8% пациенток менструальный цикл установился сразу, у 26,9% - в течение одного года, и  у 17,3% в течение 1,5 лет (рис.2) Регулярные менструации с менархе (13,1±1,3 года) имели 82,7% женщин, на олигоменорею с менархе  указывали 17,3% больных (рис 3).

Рис.2 Характер становления менструальной функции

Рис.3 Характер менструального цикла

Средний возраст начала половой жизни у 52  пациенток составил 21,2±1,4 года. По данным анамнеза различные методы контрацепции использовали 45 женщин (86,5%), в том числе ОК (86,5%), внутриматочные средства (40,4%), барьерные методы  (17,3%) (рис.4).

При анализе репродуктивного анамнеза было установлено, что у 28 из 52 (53,8 %)  пациенток  в анамнезе были роды. У 18 (34,6%) пациенток - 1, у 9 (17,3%) - 2, у 1 (1,9%) - 3 родов. У 21 (40,4%) пациентки этой же группы  имелись аборты, у 12 (23,1%) - самопроизвольные выкидыши. В группе нерожавших пациенток аборты были у 19 женщин (36,5%) (рис.5).

Рис.4  Методы контрацепции в анамнезе

Рис. 5  Особенности репродуктивного анамнеза

 

Таким образом, до  оперативного вмешательства в виде не селективной ЭМА фертильность была сохранена 47 (90,4%)  из 52 женщин, то есть практически у каждой  первой пациентки. Это подтверждается данными анамнеза о характере менструальной и репродуктивной функций, а также сведениями о применении различных методов контрацепции.

К моменту обследования предполагаемая длительность заболевания (стойкая аменорея) в среднем составила — 5,6±1,2 года. Средний возраст, в котором женщины начали отмечать нарушения менструального цикла, составил 34,7±1,6 года.

  Все пациентки с миомой матки, перенесшие ЭМА,  в качестве провоцирующих факторов развития  нарушений менструального цикла,  указывали  на  стрессы (36,5%); значительные физические и психические нагрузки (25%), на прием эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции и лечения  (40,4%), использование  внутриматочных контрацептивов (не гормонсодержащих) (11,5%), перемену климата 5 (9,6%). Однако 53,8%  пациенток в качестве основной причины нарушений  указали ЭМА (рис. 6).

Рис.6 Провоцирующие факторы развития ПНФЯ

Основные жалобы пациенток после операции ЭМА представлены  на рис. 7.

Рис.7. Основные жалобы пациенток, перенесших ЭМА

 

  Характер имеющихся жалоб  соответствовал картине первичного гипогонадизма, т.е. преждевременной недостаточности функции яичников (ПНФЯ).

   Для  подтверждения данной гипотезы 52 пациенткам, перенесшим не селективную ЭМА в связи с миомой матки,  было проведено расширенное гормональное обследование. Для исключения эндокринопатий, вызывающих нарушения менструальной функции в сыворотке крови были дважды определены концентрации пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), свободных Т3 и Т4. Ни в одном наблюдении не было выявлено ни патологии аденогипофиза (гиперпролактинемический синдром), ни нарушений функции щитовидной железы. 

Далее, у всех пациенток трижды с интервалом в 7 дней определяли содержание в сыворотке крови фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола (Е2), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона (ДЭГА) и тестостерона (Т), а также концентрацию стероидсвязывающего глобулина фертильности (СССГ).

  Данная методика обследования была выбрана в связи с неясным генезом аменореи. При проведении прогестероновой пробы менструальноподобной реакции у всех 52 женщин получено не было. Подобным образом был подтвержден диагноз маточной формы патологии. Однако характер имеющихся жалоб был более типичен для яичниковой формы аменореи, т.е. синдрома преждевременной недостаточности яичников. Для выявления циклических изменений гормонального профиля и была использована методика динамического контроля.  При динамическом обследовании (трижды) не было получено выраженных различий в концентрации исследуемых параметров.

Средние значения параметров гормонального профиля представлены на  рисунке 8.

Рис.8 Параметры гормонального профиля пациенток, перенесших 

  ЭМА

  У всех  пациенток было выявлено значительное повышение концентраций  ФСГ и ЛГ. При этом концентрация  Е2  была достоверно ниже нормативных показателей ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярным менструальным циклом. Уровень  Т и  ДЭГА соответствовали  стойкому гипоандрогенному состоянию. Уровни остальных гормонов достоверно не отличались от нормативных показателей. Выявленные изменения гормонального профиля соответствовали картине первичного гипогонадизма.

  Состояние овариального резерва было также изучено у всех 52 пациенток. С этой целью  в сыворотке крови определяли концентрации  ингибина  В и антимюллерова гормона (АМГ). Кроме того, для выявления причин снижения  овариальной функции было изучено содержание аутоантител к овариальному антигену (АОА).  Результаты исследования представлены на рис.9.

Рис.9  Состояние овариального резерва после ЭМА.

Установлено, что  у данного контингента больных концентрация ингибина В была снижена более, чем в 7,5 раз по сравнению с  таковым  у женщин аналогичного возраста с сохраненным ритмом менструации, а  уровень АМГ более чем в 3,5 раза.

  При  определении содержание аутоантител к овариальному антигену (АОА)  данный параметр  был позитивен у 81% пациенток.

Полученные нами результаты исследования позволили предположить наличие у пациенток, перенесших ЭМА, преждевременную недостаточность функции яичников аутоиммунного генеза.

  Для подтверждения диагноза пациенткам было проведено  УЗИ для определения объема яичников. Результаты УЗИ яичников представлены  в таблице 1.

Табл.1 Размеры яичников по результатам УЗИ

Показатель

Длина

(см)

Ширина

(см)

Толщина

(см)

ОБЪЕМ

(см3)

Правый яичник

1,8±0,1

1,2±0,1

1,6±0,1

1,9±0,3

Левый

яичник

1,7±0,1

1,2±0,1

1,6±0,1

1,8±0,2

Обращало на себя внимание выраженное уменьшение объема обеих яичников. 

Согласно рекомендациям ВОЗ к  «Большим» диагностическим критериям преждевременной недостаточности функции яичников аутоиммунного генеза  следует относить СОЧЕТАНИЕ

  • Первичного гипогонадизма (уровень ФСГ > 40 МЕ/л, эстрадиола < 80пмоль/л),
  • Уменьшение объёма яичника до 2 см3 и менее,
  • Присутствие аутоантител к антигенам яичников в диагностически значимых титрах.

Результаты, полученные нами при обследовании 52 пациенток, перенесших ЭМА в связи с миомой матки,  полностью соответствуют международным стандартам и соответствуют диагнозу аутоиммунный  офарит:

  • ФСГ (МЕ/л)  105,5±4,7*, Е2 (пмоль/л) 75,3±6,1*
  • Объем  яичников (см3) (правый 1,9±0,3, левый  1,8±0,2)
  • Концентрация аутоантител к антигенам яичников (Е/мл) (14,2-19,42)

  Для исключения субъективного отношения к операции не селективной ЭМА, как провоцирующему фактору развития преждевременной недостаточности функции яичников, мы расширили исследования  и попытались представить данное осложнение в качестве одной из составляющих аутоиммунного полигландулярного синдрома.  Под полигландулярным (полиэндокринным) аутоиммунный синдром  следует понимать аутоиммунное заболевание, объединяющее поражение нескольких эндокринных органов и включающее первичную надпочечниковую недостаточность, первичный гипотиреоз, СД типа 1 (инсулинзависимый), первичный гипогонадизм (при любом сочетании указанных  симптомов).

Для установления вклада не селективной ЭМА в развитие аутоиммунного полигландулярного синдрома мы обследовали пациенток, перенесших ЭМА на наличие аутоиммунных  заболеваний  щитовидной железы.

Результаты обследования функции щитовидной железы представлены в таб. 2.

Табл.2 Содержание гормонов щитовидной железы у 
женщин, перенесших ЭМА в связи с миомой матки

Показатель

Обследованные

больные (n=52)

Группа контроля

(фертильные женщины)

(n=15)

ТТГ (мМЕ/л)

2,6±0,3

1,0-3,5

ТЗсв (нмоль/л)

1,8±0,2

1,0-2,2

Т4 св (пмоль/л)

14,4±3,7

10-25

АТ-ТПО (МЕ/мл)

197,9±55,3*

До 50

АТ-ТГ (МЕ/мл)

58,7±18,7

До 40

Нами не выявлено достоверных различий изменений функциональной активности щитовидной железы после ЭМА. Имеющаяся диагностированная концентрация  антител также не позволяет выставить диагноз аутоиммунного тиреоидита.

Аналогичная закономерность была выявлена нами и при  УЗИ щитовидной железы (табл. 3).

Табл.3. УЗИ щитовидной железы у пациенток, перенесших ЭМА

Объект исследования

Показатели размеров щитовидной

железы n=52

Правая доля щитовидной железы

(см)

4,4±0,1 х 1,7±0,1 х

2,0±0,2

Левая доля щитовидной железы

(см)

4,3±0,2 х 1,7±0,1 х

1,8±0,1

Объем щитовидной железы(см3 )

13,2±0,6

Толщина перешейка (см)

0,35±0,06

Объем щитовидной железы по группе был в среднем равен 13мл, что указывает на ее нормативные анатомические параметры.

Таким образом, аутоиммунный оофорит, развившейся после ЭМА, не следует рассматривать в качестве составляющей аутоиммунного полигландулярного синдрома.

Это самостоятельное заболевание,  индуцированное провоцирующим фактором в виде не селективной ЭМА.

ВЫВОДЫ

  1. Пациентки с миомой матки, имевшие  отдаленные осложнения в послеоперационном периоде в виде ПИФЯ (94,2%),  имели в анамнезе указания на отягощенную наследственность(44,2%), высокую частоту семейной онкологической патологии (26,9%), в том числе опухолей гениталий (15,4%), и различных форм семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза(94,2%).
  2. У пациенток репродуктивного возраста, перенесших не селективную ЭМА в качестве альтернативного органосохраняющего метода лечения миомы матки, в течение первого года после вмешательства развиваются гипергонадотропная аменорея, гипоэстрогения и гипоандрогения, что соответствует клинической картине преждевременного истощения функции яичников. 
  3. Наиболее выраженные изменения функции яичников наблюдаются в течение первого года после операции. С увеличением длительности послеоперационного периода гормональные маркеры не имеют тенденции к изменениям. В дальнейшем нами не выявлено достоверных различий в параметрах гормонального профиля и состояния овариального резерва в зависимости от давности ЭМА. Так, в течение первых 3 месяцев клиническая симптоматика истощения функции яичников наблюдалась у 20% женщин, к окончанию полугода  клиническая и лабораторная симптоматика истощения функции яичников была выявлена  у 53%, а к окончанию первого года – у 86%. К 3 мес изменялись параметры гормонпродуцирующей функции яичников (по клинической симптоматике), а у прошедших лабораторное обследование  (Е2, ФСГ и ЛГ), к 6 мес снижались показатели овариального резерва и появлялись  овариальные антитела. 
  4. Не селективная ЭМА, произведенная пациенткам репродуктивного возраста с целью лечения миомы матки приводит к резкому снижению овариального резерва, что подтверждается уменьшением концентрации ингибина В  более, чем в 7,5 раз, снижением АМГ в 3 раза и образованием овариальных антител (80,8%) в диагностически  значимых титрах. Снижение овариального резерва формируется в течение первого года после операции и не сопровождается значительной вариабельностью в дальнейшем.
  5. К факторам риска развития нарушений менструальной и генеративной функций у пациенток с миомой матки, перенесших не селективную ЭМА, следует относить указания в семейном анамнезе   на  раннюю менопаузу у матери (48,7%) и различные формы семейных эндокринопатий преимущественно аутоиммунного генеза (94,2%); высокий инфекционный индекс в детском возрасте (паротит и ангины) (53,8%); наличие аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного генеза (73,1%); длительный прием комбинированных пероральных контрацептивов (86,5%).
  6. Развитие аутоиммунного оофарита, развившегося после ЭМА,  не следует рассматривать как составляющую аутоиммунного полигландулярного синдрома. Это изолированный аутоиммунный процесс (оофарит) в развитии которого не селективная ЭМА, по-видимому, выступает в качестве провоцирующего фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В предоперационное обследования всем пациенткам, планирующим  в качестве лечения миомы матки ЭМА, необходимо включать определение  состояние овариального резерва.
  2. Пациенткам, в анамнезе которых  имеются указания на раннюю менопаузу у матери и ближайших родственниц, необходимо проводить генетическое обследование на риск развития ПИФЯ.
  3. К абсолютным противопоказанием к не селективной ЭМА следует относить наличие у пациенток  аутоиммунных заболеваний любой локализации, как свидетельствующих о высоком риске развития аутоиммунного оофарита.
  4. Оптимальными сроками определения  послеоперационного прогноза сохранения репродуктивной функции после ЭМА является тщательное обследование в период от 6 до 12 месяцев.
  5. В качестве адекватного обследования репродуктивной функции  в послеоперационном периоде необходимо помимо гормонального профиля включать овариальный резерв с определением титра овариальных антител.
  6. Высокий титр овариальных антител следует рассматривать в качестве плохого  прогностического признака с высоким риском развития ПИФЯ.
  1. Пациентки с миомой матки, планирующие ЭМА в качестве альтернативного метода лечения, должны быть предупреждены о высоком риске развития отдаленных осложнений не селективной ЭМА, в частности о преждевременном истощении функции яичников. В этой связи данной группе больных можно рекомендовать воспользоваться услугами криоконсервации яичниковой ткани для дальнейшего ее использования в программах ВРТ.

Список публикаций по теме диссертации:

  1. Г.А.Грачев, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачева Роль эмболизации маточных артерий в генезе развития гипергонадотропной аменореи у женщин репродуктивного возраста//Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты», 2010, с.82
  2. И.С. Сидорова, Г.А. Грачев, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачева отдаленные результаты лечения миомы матки у пациенток фертильного возраста путем эмболизации маточных артерий// IV международный конгресс по репродуктивной медицине, 2010, с.249-250
  3. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Качество жизни пациенток репродуктивного возраста, перенесших эмболизацию маточных артерий в качестве метода лечения миомы матки //Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья», 2012, с.189-190
  4. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова  Влияние ЭМА при лечении миомы матки на состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста////Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья», 2012,  с.190-191
  5. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова Влияние ЭМА на качество жизни пациенток репродуктивного возраста// Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс «Осложненная беременность и преждевременные роды – от вершин науки к повседневной практике», 2012,  с.48-49
  6. Г.А. Грачев, Е.А. Соснова  Аутоиммунный офарит, как результат ЭМА Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс «Осложненная беременность и преждевременные роды – от вершин науки к повседневной практике», 2012, с.49-503.
  7. У.Р. Гасымова, Г.Г. Грачев,  Е.А. Соснова  Оценка овариального резерва после оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста//SAGLAMLIQ (Здоровье) , 2012, №3, с.13-18
  8. У.Р. Гасымова, Е.А. Соснова, Г.Г. Грачев  Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста// Проблемы женского здоровья  № 3, том 7, 2012, с.18-22
  9. Е.А. Соснова,  Г.А. Грачев, У.Р. Гасымова.  Отдаленные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий у пациенток репродуктивного возраста// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2012, № 5, с 38-42.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.