WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ГОРЛОВА Ирина Александровна

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России Научный руководитель – доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

Официальные оппоненты:

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца Тюрина Татьяна Венедиктовна, доктор медицинских наук, ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер», заместитель главного врача по лечебной работе Ведущая организация – ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, СанктПетербург, ул. Аккуратова, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » 2012 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АН – аортальная недостаточность ВИЭ – вторичный инфекционный эндокардит ВПС – врождённый порок сердца Ж – женщины ИЭ – инфекционный эндокардит КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение М – мужчины МК – митральный клапан МН – митральная недостаточность ПАК – протезирование аортального клапана ПАК+ПМК – протезирование аортального и митрального клапанов ПИЭ – первичный инфекционный эндокардит ПЖ – правый желудочек ПП – правое предсердие ПМК – протезирование митрального клапана СН – сердечная недостаточность ТК – трикуспидальный клапан ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

Актуальность исследования Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира, независимо от их социальноэкономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИЭ [Виноградова Т. Л., 2002; Mylonakis E., 2001; Cabell C. H., 2003]. Накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным [Бокерия Л. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Moreillon P., 2004]. Однако до сих пор предметом дискуссий остаются сроки осуществления хирургического вмешательства, в том числе и об их соотношении с продолжительностью антибактериальной терапии. Эти вопросы регулярно анализируются в международных методических рекомендациях [Guidelines, 2004; 2009;

2010] К особенностям современного ИЭ относят изменение его естественного течения в связи с широким применением антибактериальной терапии, возросшей частотой хирургических манипуляций при недостаточной антибактериальной профилактике, с ростом доли грибковых эндокардитов и распространением внутривенной наркомании [Гуревич М. А.

2009; Сторожаков Г. И., 2009; Pierrotti L. C., 2002; Moss R., 2003]. Отмечается и явная тенденция к росту частоты ИЭ у лиц старших возрастных групп [Хубулава Г. Г., 2002;

ВиноградоваТ. Л., 2003; Белов Б. С., 2005; Гуревич М. А., 2009].

По этим причинам проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов, а оптимальное лечение ИЭ подразумевает взаимодействие кардиологов, инфекционистов, и нередко других специалистов, в том числе и раннее привлечение кардиохирургов [Brusch J. L., 2007]. До настоящего времени отсутствие должной преемственности между кардиохирургами, кардиологами и терапевтами поликлинических ЛПУ выделяется в качестве негативного прогностического фактора [Сторожаков Г. И., 2002–2009].

Особую актуальность приобретают и вопросы ведения больных ИЭ в отдалённые послеоперационные сроки. Число долгосрочных наблюдений за данной категорией пациентов невелико. Большинство исследований по этому поводу посвящено результатам анализа прооперированных в 80-90-ые годы прошлого века [Шевченко Ю. Л., 1995;

Асмоловский А. В., 1999; Гуревич М. А., 2001; Скуратова М. А., 2001; Грюнер А. Р., 2006;

Dodge A., 1995; Olaison L., 1996; Wilson L., 2002; Vikram H. R., 2003; Hill Е., 2007; Bannay A., 2011]. Хотя длительность наблюдения за этими больными составляла от 6 месяцев до 22 лет, информация о них была недостаточно подробной и касалась, как правило, только особенностей «финала» заболевания. Отсутствуют данные по динамике структурнофункциональных характеристик сердца у больных, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения ИЭ, послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным ИЭ при различной локализации процесса. Рост числа больных ИЭ, перенесших кардиохирургическое вмешательство, закономерно определил и учащение случаев эндокардита протезированных клапанов, профилактика и лечение которых выделяются в отдельную медико-социальную проблему [Сторожаков Г. И., 2003; Chirouze C., 2004; Seiler C. 2004; Guidelines, 2010; Thuny F., 2011].

Всё вышесказанное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Провести сравнительный анализ послеоперационного течения заболевания у больных инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации и генеза поражения клапанов для оптимизации рекомендаций по амбулаторному ведению данной категории больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Задачи исследования 1. Изучить особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от характера и локализации процесса 2. Изучить динамику изменений структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания 3. Определить факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита 4. Обосновать принципы долгосрочного контроля за состоянием больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита, и рекомендации по их амбулаторному диспансерному наблюдению Научная новизна 1. Получены новые данные о динамике структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания 2. Выявлены клинические особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации процесса 3. Определены факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита 4. Обоснованы принципы пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения Основные положения, выносимые на защиту 1. Больным с сочетанием изолированной недостаточности обоих клапанов свойственен более высокий уровень летальности и раннее прогрессирование ХСН, по сравнению с больными, перенесшим одноклапанное протезирование независимо от его локализации.

2. При первичном и вторичном инфекционном эндокардите риск смерти в различные сроки наблюдения сопоставим. Больные с первичным инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются меньшей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых; при вторичном инфекционном эндокардите отмечается большая частота ХСН, протезонезависимых осложнений и госпитализаций.

Значимых различий в структурно-функциональных характеристиках у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом различных локализаций в ходе длительного послеоперационного наблюдения не выявляется. Прогноз заболевания, как при первичном, так и вторичном эндокардите, независимо от локализации, наиболее благоприятен, при выполнении оперативного вмешательства в сроки менее 3-х месяцев от начала заболевания.

3. Риск протезонезависимых осложнений в целом значительно выше, чем протезозависимых и является основной причиной госпитализаций; риск протезозависимых осложнений и смерти во всех группах сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения Практическая значимость 1. Выделена совокупность наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении характеристик больных инфекционным эндокардитом: мужской пол, возраст от 41 года до лет, исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца и исходной ХСН IV ФК, дооперационная длительность заболевания более 3 месяцев.

2. Обосновывается необходимость пожизненного диспансерного наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохранения у них риска как протезозависимых, так и протезонезависимых осложнений в любые послеоперационные сроки.

3. Обоснованы рекомендации по пожизненному диспансерному наблюдению больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения. Все пациенты требуют наибольшего внимания в течение первого года после операции. Сроками наибольшего риска протезозависимых осложнений для пациентов с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после двухклапанного протезирования являются первые пять лет; после протезирования аортального клапана – первые три года после хирургического вмешательства при первичном и первые пять при вторичном инфекционном эндокардите; после протезирования митрального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного инфекционного эндокардита – первые два года после хирургического вмешательства.

Апробация и внедрение результатов исследования Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Международном кардиологическом конгрессе Cardiostim (Санкт-Петербург, 2004, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007, 2010), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца:

диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научнопрактической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения российского научного медицинского общества терапевтов)" (Санкт-Петербург, 2008), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011).

По результатам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития, кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им.

акад.И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 222 источника, из них 1отечественных и 94 иностранных. Работа содержит 63 рисунка и 83 таблицы.

Содержание работы Материалы и методы исследования Наблюдение включило 167 больных ИЭ, прооперированных в ФГБУ ФЦСКЭ им.

В.А.Алмазова Минздравсоцразвития России (ранее - НИИ кардиологии) за период с 23.11.1988 по 21.12.2001. В том числе с первичным 79 (47%) и вторичным 88 (53%); женщины 9 – 68 лет и 124 мужчины 14 – 68 лет. Возраст больных ИЭ варьировал от 9 до лет (медиана 42 г.). На постгоспитальном этапе наблюдалось 154 человека (113 мужчин и женщина) в сроки от 1 года до 19 лет.

У 79 больных (47%) имело место поражение АК (М – 64 (81%); Ж – 15 (19%)). Доля первичного ИЭ (ПИЭ) среди них составила 49% и 3,8% соответственно. Группа больных с ИЭ МК состояла из 46 (27,5%) лиц: М – 27 (58,7%); Ж – 19 (41,3%). У мужчин доля ПИЭ составила 26%, у женщин – 17,4%. Поражение двух клапанов сердца (МК и АК) имело место у 38 пациентов (22,8%): М – 31 (81,6%); Ж – 7 (18,4%). ПИЭ констатирован только у мужчин (39,5%). У троих пациентов (1,8%; М – 1; Ж – 2) развился ПИЭ трикуспидального клапана (ТК) и у одного (0,6%) с ПИЭ – поражение трёх клапанов.

В ходе исследования использовались результаты анализа анамнестических, клиническо-лабораторных и инструментальных (ЭКГ, суточное ЭКГмониторирование, ЭхоКГ) данных; оценки активности инфекционного эндокардита и эффективности антикоагулянтной терапии.

Статистический анализ материалов проводился с использованием стандартных пакетов программ «Exсel» и «Statistica 6,0». Данные представлены в виде М±. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Связь между количественными характеристиками определялась по Спирману. Кривые дожития (Kaplan-Meier) больных за период до 14 лет использовали для оценки связи различных факторов с вероятностью проживания определённого числа лет после хирургического вмешательства. Сравнением средних значений характеристик у больных различных групп (ANOVA) проверялось их различие за пред- и послеоперационный периоды. Динамика связей показателей оценивалась до и после операции по изменениям структур корреляционных плеяд. Факторный анализ методом главных компонент применялся для оценки однородности изучаемых когорт больных по совокупности признаков, выделения совокупностей параметров, в наибольшей степени определяющих изучаемое явление. Клинико-математический анализ на всех этапах исследования выполнялся с участием сотрудников НИЛ математического моделирования ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России: заведующего НИЛ кандидата физико-математических наук доцента В. А. Барта и ведущего научного сотрудника кандидата биологических наук Т. И. Казанцевой Результаты исследования и их обсуждение Во всех группах преобладали протезонезависимые осложнения (от 78,3 до 97,4%). Из них наиболее частым было повышение АД, преимущественно у больных после протезирования АК (71,4%). Во всех группах наиболее частыми были госпитализации по кардиальным причинам (от 59,1 до 96,7%), в основном – из-за прогрессирования ХСН (от 19,4до 92,3%) и неадекватно контролируемого АД (до 44,8%).

Протезозависимые осложнения чаще возникали при протезировании АК по поводу ПИЭ в первые три года, а по поводу ВИЭ – в первые пять лет после хирургического вмешательства; по поводу ПИЭ МК – с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу ВИЭ – в первые два года после хирургического вмешательства; по поводу ПИЭ И ВИЭ двух клапанов – в первые пять лет. Успех репротезирования лимитируется непрерывнорецидивирующим течением ИЭ, резистентного к современной антибактериальной терапии и характеризующегося тяжёлыми воспалительными изменениями структур сердца.

При ПАК кардиальные причины смерти отмечены в 15 случаях из 22 (68,2%), при ПМК – в 8-ми из 10-ти (80%), при ПАК + ПМК – в 13 из 16 (81,3%). Основной кардиальной причиной смерти явилась ХСН. Некардиальные причины смерти составили 13,6%, 10% и 6,25% соответственно.

Согласно клиническим традициям, больные с первичным и вторичным ИЭ рассматривались раздельно. Правильность такого подхода подтверждена степенью рассеяния факторов больных этих групп: пациенты с ПИЭ, осложнённым развитием порока сердца, по своим характеристикам более оказались более однородны, чем больные с ВИЭ.

Неоднородность последних можно связать с предшествующим ИЭ поражением структур сердца.

Изучение послеоперационных закономерностей структурно-функциональных изменений сердца и течения процесса в динамике определило необходимость формирования максимально однородных групп во всех временных периодах. При типологической группировке больных с учётом имевших место у них пороков сердца для анализа использовали не только средние значения характеристик больных, но и их совокупности, выделенные с использованием факторного анализа методом главных компонент. В результате в отдельных группах больных были получены диаграммы рассеяния их факторов, по которым выделяли нетипичных индивидов («выбросы»), в разные временные периоды.

Такого рода больные описывались отдельно.

При анализе и разделении больных на группы не принималось во внимание наличие активного / неактивного по клинико-лабораторным и гистологическим данным процесса ввиду выявленного отсутствия различий такого рода больных по рассеянию индивидуальных значений факторов.

Из 18 характеристик, выбранных для построения кривых дожития (Kaplan-Meier), значимо связанными с выживанием оказались: пол и возраст больных, длительность ИЭ до операции, характер поражения клапанов, характер ИЭ и исходная (дооперационная) степень ХСН. Значимость различий оценивали по критерию Кокса.

Прогноз у женщин оказался лучше, чем у мужчин (р=0,021): через 5 лет после операции различия частот выживания составили 22%, а через 10 лет – 33% (рис. 1а). Лучший прогноз свойственен больным ИЭ, заболевшим в возрасте до 20 лет (рис. 1б): частота дожития у них была больше, чем у заболевших в возрасте 21- 40 лет (р=0,017) и 41-60 лет (р=0,048).

П о л В о зр а ст С ме р ть П р е кр а щ е н и е н а б люде н и й С ме р ть П р е кр а щ е н и е н а б люде н и й 1,0 1,0,9 0,0,8 0,0,7 0,0,6 0,0,5 0,0,4 0,0,3 0,0,2 0,0,1 0,9 - 2 2 1 - 4 0,0 0,М у ж чи н ы 4 1 - 6 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 Ж е н щ и н ы > 6 Го ды по с ле о пе р а ц и и Го ды по с ле о пе р а ц и и а б Рисунок 1 – Зависимость дожития от пола (а) и возраста (б).

Зависимость прогноза от длительности заболевания ИЭ до операции были рассматривалась в 4 группах: с длительностью заболевания до 3 мес., 3 – 6 мес., 6 – 12 мес. и более года. Минимальный риск умереть на протяжении 15-летнего срока наблюдения оказался свойственен прооперированным в наиболее ранние сроки – до 3 месяцев от начала заболевания (рис. 2а).

Прогноз больных ИЭ в зависимости от характера клапанного поражения изучен в 4-х группах, включавших лиц с МН, АН, сочетанием недостаточности двух клапанов (АН+МН) и обозначенных как «Прочие». В неё вошли пациенты с сочетанным поражением клапанов (стеноза и недостаточности). Различие в выживании (р=0,022), установленное только для больных групп «Прочие» и «АН+МН», выявляется через 3 года после вмешательства (разница в 18%), достигая 20,7% через 5 лет (рис. 2б).

При изучении прогноза в зависимости от характера ИЭ учитывались раздельно больные с первичным и вторичным ИЭ как на фоне ХРБС, так и ВПС. К больным, обозначенным как «ВИЭ + другое» отнесены случаи ВИЭ на фоне пролапса клапанов и кальциноза. Значимое различие отмечено только для больных с ВИЭ – «ВИЭ на фоне ХРБС» Ч а сто та д о ж и ти я Ч а сто та д о ж и ти я и «ВИЭ + другое» (р=0,043). Оно регистрируется уже через 2 г после операции (24,7%), достигая через 5 лет 30% и через 10 лет – 36% (рис.3а).

Д л и те л ь н о с ть И Э д о о п е р а ц и и Характер поражения клапанов С м е р ть О тс у тс тв и е н а блю д ен и й См ерть Прекращ ение наблю д ений 1.1,0.0.0,0.0.0,0.0.0,0.0.0,0.0 - 3 м е с. A Н 3 - 6 м е с. М Н 0,0 0.6 - 1 2 м е с. A Н+ M H 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 > 1 г о д а Проч ие Г о д ы п о с ле о п е р а ци и Год ы пос ле операции а б Для двух переменных: F-критерий Кокса (АН + МН, Прочие) р = 0,0(МН, АН + МН) р = 0,1(АН, АН + МН) р = 0,3Рисунок 2 – Зависимость дожития от сроков оперативного вмешательства и длительности заболевания ИЭ до операции (а), характера поражения клапанов (б) Значимый вклад в прогноз установлен и для исходной (дооперационной) выраженности ХСН (р=0,014): различие относится к пациентам с лёгкой выраженностью ХСН (II ФК) и наиболее тяжёлой (IV ФК), то есть с крайними её вариантами (рис. 3б).

Х а р а кте р и нф е кц и о нно го эндо ка р ди та Х С Н С ме р ть П р е кр а щ е н и е н а б лю де н и й С ме р ть П р е кр а щ е н и е н а б лю де н и й 1,0 1,0,9 0,0,8 0,0,7 0,0,6 0,0,5 0,0,4 0,0,3 0,0,2 0,0,1 0,П И Э В И Э н а ф о не В П С 0,0 0, II Ф К В И Э н а ф о не Х Р Б С 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 IV Ф К В И Э + другое Го ды по с ле о пе р а ц и и Го ды по с ле о пе р а ц и и а б (ВИЭ на фоне ХРБС, ВИЭ + др.) р = 0,014 (F-критерий Кокса) р = 0,043 (F-критерий Кокса) Рисунок – 3. Зависимость дожития от характера ИЭ (а) и дооперационного функционального класса ХСН (б) Выявлена зависимость выживания и от локализации имплантированных протезов: из общей совокупности выделялись больные, перенесшие протезирование МК и одновременно двухклапанное (рис. 4а). Закономерно риск умереть оказался выше при протезировании двух Д о л я в ы ж и в ш их Ч ас тота д ож ития Ча сто та до жи ти я Ча сто та до жи ти я клапанов (ПАК+ПМК; р=0,031,). Данное различие формируется с 4-го года (27%). Еще более четко различия в выживании в зависимости от позиции клапанных протезов прослеживаются у больных с вторичным ИЭ тех же клапанов (р=0,006). Частота дожития выше при протезировании МК, чем при одновременном протезировании двух клапанов: через 2 года это различие достигает 22%; через 4 года – 39%, через 8 лет – 47%, через 10 лет и более – 41% (рис. 4б).

Несмотря на относительную малочисленность больных ИЭ, потребовавших выполнения одномоментного протезирования АК и МК (12 больных с ПИЭ и 20 с ВИЭ), что может рассматриваться как «ограничение» настоящего исследования, обращает внимание ряд особенностей эволюции их послеоперационного статуса и прогноза. По расчётам частот дожития более тяжёлыми оказались больные с сочетанием изолированных (без признаков стенозирования) митральной и аортальной недостаточности (р=0,049). У них как при ПИЭ, так и при ВИЭ риск умереть в различные сроки наблюдения оказался одинаков. В то же время для больных с ВИЭ характерно существенно более частое развитие протезозависимых осложнений (у 10 из 20 больных против 1 из 12 при ПИЭ).

Т ип о перац ии Тип о пера ции у больны х с В И Э См ерть Прекращ ение наблю д ений См ерть Прекращ ение наблю д ений 1.1.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0 0.ПМ К ПМ К (В ИЭ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 2 4 6 8 10 12 14 ПА К + ПМ К ПА К + ПМ К (В ИЭ) Год ы пос ле операции Год ы пос ле операции а б р = 0,031 (F-критерий Кокса) р = 0,006 (F-критерий Кокса) Рисунок 4 – Зависимость дожития от типа операции Больные ИЭ с как с одно-, так и с двухклапанным протезированием нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Наиболее строгий контроль требуется за состоянием пациентов, прооперированных в активной фазе ИЭ и/или с исходной кардиомегалией и проявлениями ХСН.

Базой для корреляционного и факторного анализа явились 6 показателей: размеры камер сердца, величина ФВ и возраст до операции и в течение 5 лет после неё. Явное отличие дооперационных соотношений признаков от послеоперационных свойственно больным ИЭ, перенесшим протезирование МК и МК в сочетании с АК. В обоих случаях имеет место восстановление соотношений характеристик камер сердца, связанное с Ч ас тота д ож ития Ч ас тота д ож ития уменьшением прежде всего КДРЛЖ и ЛП. В то же время у больных с протезированием АК соотношения показателей размеров камер сердца, систолической функции миокарда и возраста изменялись после операции в существенно меньшей степени. Ввиду малой информативности в сформированных группах динамики средних величин показателей (из-за их значимой дисперсии), сопоставление структурных изменений осуществлялось по характеру корреляционных плеяд признаков. При оценке их изменений во времени выделены следующие закономерности: наибольшее число парных связей приходится на первые две временные точки – до операции и на госпитальном послеоперационном этапе; в ходе пятилетнего наблюдения наиболее постоянны сильная связь между размерами предсердий и средняя степень связи между размерами ЛП и ЛЖ, ПП и ПЖ (рис. 5). Как до операции, так и после (во второй – седьмой точках) сильная степень связи, свойственная паре «ЛП-ПП». Начиная с пятой точки (третий год после операции), прослеживается постоянная положительная связь признаков ЛП и ПЖ (при значениях “r”, равных 0,63; 0,67;

0,48), то есть размеров камер сердца, относящихся к зоне «низкого кровяного давления».

Поскольку протезирование АК ликвидирует перегрузку ЛЖ и ЛП, отражающуюся на давлении в системе лёгочной артерии и правых камерах сердца, нормализация этих параметров может рассматриваться как основа восстановления соотношений размеров ЛП и ПЖ, которую предваряют положительные изменения соотношений ЛЖ и ЛП.

Отличие дооперационной плеяды корреляций от послеоперационных (рис. 6) можно связать с динамикой размеров камер сердца (прежде всего – ЛЖ и ЛП). Наблюдаемое увеличение тесноты связи характеристик пациентов с протезированным пороком МК, видимо, обусловлено свойственными им возможностями регрессии размеров камер сердца и с иным, по сравнению с пороком АК, характером изменений сердечной мышцы, при котором различия плеяд корреляций до операции и на госпитальном послеоперационном этапе не столь явны.

В целом пятилетний период наблюдения за данной категорией больных характеризуется ростом тесноты связей показателей через год после коррекции сочетанных пороков МК и АК (рис. 7). Такая структура парных связей сохраняется до 4-го года наблюдения, при изменении на 5-ом году вплоть до дооперационного уровня.

Явную структурно-функциональную перестройку отражают и изменения погодовых плеяд корреляций признаков у больных ИЭ с одновременным протезированием МК и АК.

Пятилетний период наблюдения характеризуется у них ростом тесноты связей через год после коррекции пороков (рис. 7). Такая структура связей между размерами камер сердца сохраняется до 4-го года наблюдения и значимо изменяется (вплоть до дооперационного уровня) на 5-ом году после операции.

ЛП Возраст КДРлж ПЖ ФВ ПП а – до операции ЛП Возраст Возраст ЛП КДРлж КДРлж ПЖ ПЖ ФВ ПП ФВ ПП б – на госпитальном этапе в– через 1 год после операции Возраст ЛП ЛП Возраст КДРлж КДРлж ПЖ ПЖ ФВ ПП ФВ ПП г – через 2 года после операции д – через 3 года после операции Возраст ЛП ЛП Возраст КДРлж КДРлж ПЖ ПЖ ФВ ПП ФВ ПП е – через 4 года после операции ж – через 5 лет после операции Рисунок 5 – Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после протезирования АК ЛП Возраст КДРлж ПЖ ФВ ПП а – до операции Возраст Возраст ЛП ЛП ПЖ КДРлж КДРлж ПЖ ФВ ПП ФВ ПП б – на госпитальном этапе в – через 1 год после операции ЛП Возраст ЛП Возраст КДРлж ПЖ ПЖ КДРлж ФВ ПП ФВ ПП г – через 2 года после операции д – через 3 года после операции Возраст ЛП Возраст ЛП КДРлж ПЖ КДРлж ПЖ ФВ ПП ФВ ПП е – через 4 года после операции ж – через 5 лет после операции Рисунок 6 – Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после протезирования МК ЛП Возраст КДРлж ПЖ ФВ ПП а – до операции Возраст Возраст ЛП ЛП КДРлж ПЖ КДРлж ПЖ ФВ ПП ФВ ПП б – на госпитальном этапе в – через 1 год после операции Возраст Возраст ЛП ЛП КДРлж ПЖ ПЖ КДРлж ФВ ПП ФВ ПП г – через 2 года после операции д – через 3 года после операции Возраст Возраст ЛП ЛП ПЖ КДРлж ПЖ КДРлж ФВ ПП ФВ ПП е – через 4 года после операции ж – через 5 лет после операции Рисунок 7 – Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после одновременного протезирования МК и АК Больные с протезированием МК и с одновременным протезированием МК и АК сходны по структуре плеяд корреляций по парным сильным связям. Наибольшее их число на протяжении всего срока наблюдения свойственно паре «ЛП-ПП». Признак «ПП» входит в корреляционных пар из 21 с сильной связью в условиях протезирования МК и в 15 из пары с сильной связью при одновременном протезировании МК и АК.

Сопоставление характера и силы связи признаков в обсуждаемых группах отражает различие межжелудочковых и межпредсердных соотношений, значимость которых, судя по частоте сильных связей «ЛП-ПП» во времени, свойственна всем больным. Ранее такого же рода закономерность отмечалась М. Ю. Омельченко [2008] при анализе эффективности хирургической коррекции митральной недостаточности. Результаты настоящего исследования могут также рассматриваться как косвенное подтверждение концепции Т. А.

Казанской и В. А. Фролова [1995] о значимости правых отделов сердца в его функционировании в целом.

Полученные данные позволяют выделить совокупность следующих наиболее прогностически неблагоприятных характеристик больных ИЭ: мужской пол, возраст от 41 до 60 лет, ВИЭ на фоне ХРБС, дооперационная длительность заболевания ИЭ более 3 месяцев;

исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, СН IV ФК.

Выводы 1. Наличие предшествующей клапанной патологии не влияет на риск летальных исходов, но больные с вторичном инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются большей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых.

2. Характер инфекционного эндокардита не влияет на структурно-функциональные изменения в процессе длительного (9 лет) послеоперационного наблюдения. Сниженная на госпитальном этапе фракция выброса у больных инфекционным эндокардитом аортального клапана восстанавливается в отдалённые сроки послеоперационного наблюдения.

3. Сочетанное протезирование митрального и аортального клапанов при инфекционном эндокардите даёт наибольшую частоту летальных исходов: 33% при первичным и 55% при вторичном. Протезирование митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита характеризуется меньшей летальностью, чем протезирование аортального и двух (митрального и аортального) клапанов.

4. Риск протезозависимых осложнений наиболее высок при протезировании аортального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита в первые три года, а по поводу вторичного – в первые пять лет после хирургического вмешательства; по поводу первичного инфекционного эндокардита митрального клапана – с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного – в первые два года после хирургического вмешательства; по поводу первичного и вторичного инфекционного эндокардита двух клапанов – в первые пять лет после хирургического вмешательства.

5. Фактором благоприятного прогноза послеоперационного течения во всех группах являются короткие сроки (менее 3 месяцев) от начала заболевания инфекционным эндокардитом до оперативного вмешательства.

6. Риск протезозависимых осложнений и смерти у всех больных сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансернодинамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения.

Практические рекомендации 1. Больные инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохраняющегося на протяжении всей их жизни риска возникновения протезозависимых осложнений нуждаются в пожизненном врачебном контроле 2. В связи с риском послеоперационных осложнений больным инфекционным эндокардитом в течение первого года после операции показан ежеквартальный врачебный контроль 3. Наиболее высокий риск протезозависимых осложнений свойственен больным вторичным инфекционным эндокардитом митрального клапана в первые 2 года после операции, больным первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана в первые 3 года, больным первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после протезирования митрального и аортального клапанов – в первые 5 лет, больным первичным инфекционным эндокардитом митрального клапана – с 4-го по 8-ой год.

4. Больные, перенесшие протезирование митрального и/или аортального клапана, с внезапно возникшей и/или усилившейся одышкой и пациенты после протезирования трикуспидального клапана с внезапно возникшей и/или усилившейся правожелудочковой недостаточностью нуждаются в экстренном выполнении эхокардиографии для исключения дисфункции протеза 5. С учётом пожизненного риска протезозависимых и протезонезависимых осложнений до больных (в отдельных случаях – их родственников) целесообразно регулярно повторно доводить информацию относительно мер профилактики рецидивов (реинфекции) инфекционного эндокардита, правилах терапии и контроля эффективности непрямых антикоагулянтов, а также о симптомах, требующих безотлагательного обращения к кардиологу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Структура осложнений клапанного протезирования у больных инфекционным эндокардитом (в сроки 13 лет после операции) / И. А. Горлова [и др.] // «Профилактика гипертонической болезни» Мат. Всеросс. Конф. НовГУ им Ярослава Мудрого. Великий Новгород. 2002. С. 34-2. Трудоспособность больных инфекционным эндокардитом после клапанного протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Вестник аритмологии. Приложение А. 2003. С.

3. Сердечная недостаточность у больных инфекционным эндокардитом после клапанного протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Кардиология СНГ. 2003. Т. 1. № 1. С. 65.

4. Горлова И. А. Динамика структурно-функциональных изменений сердца после реконструктивных операций при митральной недостаточности. / М. Ю. Омельченко [и др.] // Кардиология СНГ. 2003. Т. 1. № 1. С. 214. Приложение.

5. Динамика сердечной недостаточности и характер ремоделирования левого желудочка у больных инфекционным эндокардитом аортального клапана после его протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Тез. Всеросс. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва.

2003. С. 105-16. Горлова И. А. Причины смерти больных инфекционным эндокардитом после оперативного лечения / И. А. Горлова, Б. Б. Бондаренко // Вестник аритмологии. 2004. Т.

35. Приложение А. № 509.

7. Горлова И. А. Психический статус у больных после реконструктивных операций по поводу пролапса митрального клапана. / М. Ю. Омельченко, И. А. Горлова, А. Э.

Кутузова // Вестник аритмологии. 2004. Т. 35. Приложение А. № 518.

8. Послеоперационные морфофункциональные изменения сердца у больных с первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Бюлл. НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова. СПб. 2005. Т. III. № 1. С. 95-99.

9. Long-term follow up of patients with infective endocarditits after valve replacement / I.A.

Gorlova [et al.] // Abstracts for the European Society for cardiovascular surgery. 55th International Congress, St.-Petersburg, Russian Federation. May 11-14. 2006. P. 24.

10. Отдалённые результаты хирургического лечения вторичного инфекционного эндокардита аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Кардиология СНГ. 2006. Т. IV. № 1. С. 135111. Горлова И. А. Пути оптимизации исследования отдалённых результатов хирургического лечения заболеваний сердца / В. А. Барт [и др.] // Кардиология СНГ. 2007. Т. V. № 2. С.

218.

12. Горлова И. А. Основные ошибки врачей общей практики при ведении больных, прооперированных по поводу инфекционного эндокардита / И. А. Горлова, Б. Б.

Бондаренко // Там же. С. 222.

13. Тромбозы протезированных клапанов у пациентов, прооперированных по поводу инфекционного эндокардита / И. А. Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2008. Т.

14. № 2. Приложение № 1. С. 27-28.

14. Отдаленные результаты протезирования клапанов при инфекционном эндокардите / И. А.

Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 2. Приложение № 2. С. 100104.

15. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения вторичного инфекционного эндокардита аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15. № 6. С. 688-616. Исходы инфекционного эндокардита у оперированных больных (анализ кривых дожития) / И. А. Горлова [и др.] // Бюлл. Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им.

В. А. Алмазова. 2010. № 2. С.54-55.

17. Отдалённые результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом с комбинированным поражением митрального и аортального клапанов / И. А. Горлова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета, 2011. Сер. 11. Вып. 3. С. 27-18. Горлова И. А. Отдалённые результаты протезирования трикуспидального клапана по поводу инфекционного эндокардита (клиническое наблюдение). // Бюлл. Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2011. Т. IХ. № 4. С.57-19. Горлова И. А. Задачи динамического послеоперационного наблюдения за больными инфекционным эндокардитом. / И. А. Горлова, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко // Труды Шестой Всеросс. научно-практич. конф. с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». СПб. 24-26 ноября 2011. С.148-120. Горлова И.А. Причины и сроки реопераций у больных инфекционным эндокардитом / И.

А. Горлова, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко // Вестник аритмологии. 2012.

Приложение А. № 366.

21. Причины и сроки реопераций у больных c пороками сердца / И. А. Горлова [и др.] // Доктор.Ру. 2012. №2 (70). С. 25-




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.