WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Долгинов Дмитрий Маркович

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ФЕНАЗЕПАМОМ У ДЕТЕЙ

14.03.04 токсикология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва- 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-практическом токсикологическом центре» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Суходолова, профессор кафедры клинической токсикологии  Государственного бюджетного образовательного  учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Гольдфарб, руководитель отдела внешних научных связей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Петров, главный научный сотрудник Федерального Государственного Учреждения науки (институт токсикологии) Федерального медико-биологического агентства России.

Ведущая организация:

Государственное учреждение  «Санкт-Петербургский  научно-исследовательского института скорой помощи им И.И. Джанелидзе» г. Санкт-Петербург.

Защита состоится  «12" апреля 2012 г. в "14" часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д.3).

Автореферат разослан  "_____"_____________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  А.А.Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД        –  артериальное давление

АЛТ        –  аланинтрансфераза

АМо        –  амплитуда моды

АСТ        –  аспартаттрансфераза

АТФ        –  аденозинтрифосфат

Б        –  бензодиазепины

ВНС        –  вегетативная нервная система

ВПР        –  вегетативный показатель ритма

ИА        –  индекс Аллговера

ИВР        –  индекс вегетативного равновесия

ИН        –  индекс напряжения

ИСЛ        –  индекс сдвига лейкоцитов

ИСЛМ        –  индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСНЛ        –  индекс соотношения  нейтрофилов и лимфоцитов

ИСНМ        –  индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

КВ        –  коэффициент выносливости

КИГ        –  кардиоинтервалография

ККБ        –  кокарбоксилаза

КЛ  –  кишечный лаваж

КОС        –  кислотно–основное состояние

КЭК        –  коэффициент экономичности кровообращения

ЛИИ        –  лейкоцитарный индекс интоксикации

Мо        –  мода

МОК        –  минутный объем крови

НБПНП        –  неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОПСС        –  общее периферическое сопротивление сосудов

ППК        –  полное промывание кишечника

ПЭГ        –  полиэтиленгликоль

РИ        –  величина реологического индекса

РЭЛ        –  раствор электролитов

САД        –  среднее артериальное давление

СМП        –  скорая медицинская помощь

СОЭ        –  скорость оседания эритроцитов

ТРПГ        –  тетраполярная реоплетизмография

УОК        –  ударный объем крови

Ф        –  феназепам

ЧД        –  частота дыхания

ЧСС        –  частота сердечных сокращений

ЦНС        –  центральная нервная система

ЭКГ        –  электрокардиография

ΔХ        –  вариационный размах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Широкое применение снотворных и седативных препаратов в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования, случайного употребления, в целях самолечения и суицидальных попыток. Острые отравления этими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии в большинстве стран мира, что подтверждается данными Европейской Ассоциации  специализированных токсикологических Центров и реанимационных отделений крупных стационаров [Виноградова Л.В., 2008, Григорьев И.П., 2008, Забродин Н.А., 2008, Завьялов Н.В., 2008, Каллойда Д.Ю., 2008, Afandiyev I., 2010].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся транквилизаторы, отравления которыми встречаются часто как у взрослых, так и детей в  связи с их широким использованием.

Особое место среди транквилизаторов занимает Феназепам. Этот препарат был синтезирован  украинским химиком-органиком академиком Богатским Алексеем Всеволодовичем в 1974 г. и с 1978 г. разрешен к применению только в нашей стране. Отравления феназепамом встречаются в практике врача токсиколога, как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в сочетании с другими психофармакологическими препаратами и комбинации с этиловым алкоголем. Это связано с доступностью данного лекарственного средства. По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова частота указанного экзотоксикоза составляет 11,08 -20,2%. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста 9–14 лет и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста от 1 до 3 лет.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтическом эффекте феназепама при лечении нарушений сна, купировании страха, тревоги, психомоторного возбуждения, эпилептического статуса и эпиприпадков, алкогольной абстиненции и других состояний. Однако сведения о  токсических концентрациях самого препарата и его метаболитов относятся к экспериментальным исследованиям на животных (крысах, кошках и собаках) (Зинковский В.Г., Богатский А.В. 1979, Жердев В.П. 1982). Материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания людей не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений отравлений у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении феназепамом. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования. Определить объем и характер лечебно-диагностических мероприятий на основе токсикометрической оценки острых отравлений феназепамом у детей.

Задачи исследования

  1. Выделить признаки тяжелой и среднетяжелой степени отравления  феназепамом у детей.
  2. Провести клиническую токсикометрию содержания феназепама  в плазме крови у детей при средней и тяжелой степени отравления феназепамом.
  3. Осуществить сравнительный анализ изменений клинико-лабораторных и функциональных данных при среднетяжелых и тяжелых острых отравлениях феназепамом у детей 1–3 лет и 9–14 лет.
  4. Оценить эффективность кишечного лаважа в комплексной терапии отравления феназепамом у детей.

Научная новизна.  Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений феназепамом различной степени тяжести у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста пациентов. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация феназепама в крови, что позволило представить клиническую картину основных симптомов отравления на основе токсикометрии. Научно обоснована технология применения кишечного лаважа в комплексном лечении детей с данной патологией. 

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по оптимизации лечебных мероприятий, основанных на использовании кишечного лаважа. Это позволило сократить сроки пребывания детей с отравлением феназепамом в реанимационном отделении и снизить общую длительность стационарного лечения в 3–5 раз, а также уменьшить стоимость лечения больных с этой патологией.

Положения выносимые на защиту

  1. Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1–3 лет протекает более благоприятно, чем у больных 9–14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, ВНС, а также данные лабораторных исследований.
  2. Среднетяжелое отравление развивается при концентрации феназепама в плазме крови от  1,11 до 2,65  нг/мл, тяжелое – при концентрации более 2,8 нг/мл.
  3. Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови на фоне КЛ в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 часа и уменьшением нахождение в стационаре в 1,5 раза.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты исследований используются в работе московского городского детского токсикологического центра  ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и интенсивной терапии факультета  усовершенствования врачей ФУВ Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте.

Апробация работы

Диссертация апробирована 12.12.2011 г. на совместной научно-практической  конференции ФГУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России» (ФГУ НПТЦ ФМБА России), Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова, кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова с участием членов проблемно-плановой комиссии № 7 «Острые отравления» НИИ скорой  помощи им. Н.В.Склифосовского.

Результаты исследований доложены на 2-м съезде токсикологов России (Москва, 10–13 ноября 2003 г.), ХII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18–22 апреля, 2005 г.), на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи УГМА (г. Екатеринбург, 15-16 сентября 2005 г.), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 18 декабря 2009 г.), городской научно-практической конференции «Методы детоксикации организма при острых отравлениях» (Москва, 16 июня 2010 г.) и IХ Московской ассамблее «Здоровье столицы», (Москва, 16 –17 декабря 2010 г.).

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, а также тезисы докладов в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 147 источников, из которых 83 –отечественных и  64 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Объектом для настоящего исследования послужили 122 больных с острыми отравлениями феназепамом, находившихся на  стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (табл.1).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол

Возраст

Всего

1–3 года

9–14 лет

Мальчики

32 (53%)

26 (42%)

58

Девочки

28 (47%)

36 (58%)

64

Всего

60

62

122

Данные пациенты были разделены на две возрастные группы. В первую вошли дети 1–3 лет – 60 человек. Среди них мальчиков было 32 (53%), девочек – 28 (47%).  Все отравления носили случайный характер. Вторую группу составили пациенты 9–14 лет – 62 человека. Среди них  мальчиков было 26 (42%), девочек – 36 (58%). В старшей возрастной группе  преобладали суицидальные отравления или токсикомания.

Состояние больных оценивалось на основании данных общеклинических, биохимических и электрофизиологических исследований. По клиническому течению наблюдаемые дети представляли контингент отравлений тяжелой степени – 59 (48,4%) пациентов и среднетяжелой – 63 (51,6%). Сопутствующие заболевания были выявлены у  46 (37,7%) больных. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением.

Методы обследования

В соответствии с целью и задачами работы программа исследования включала токсикологические,  инструментальные и лабораторные (клинические, биохимические) исследования.

Методом тонкослойной хроматографии определялось качественное содержания феназепама в моче. Количественное определение токсиканта в плазме крови осуществлялось  методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей наряду с общепринятыми методами оценки гемодинамики использовался комплекс неинвазивных методов исследования. Для оценки центральной гемодинамики применяли тетраполярную реоплетизмографию с помощью реоплетизмографа РПГ 202, в качестве регистратора использовали полиграф «Мингограф-81». Величину ударного объема крови (УОК) рассчитывали по формуле Кубичека в модификации Ю.Т.Пушкаря (1973). По общепринятфм формулам определяли АД ср., МОК, ОПСС. Изучение периферического кровообращения проводилось с помощью реовазографии. Анализ реографических кривых включал в себя как качественную, так и количественную характеристику: продолжительность реографического цикла (R-R); величина реографического индекса (РИ) – отношение амплитуды основной волны (Н) к величине калибровочного импульса "К", мм; длительность восходящей части реограммы

(αa), время запаздывания реографической волны (Q-А), показатель тонического напряжения сосудов (Н/Н1) – отношение амплитуды основной волны к амплитуде дополнительной "Н1"; угол подъема восходящей части реограммы (βb°) в градусах. Полученные показатели сравнивали с результатами исследования у 23 детей контрольной группы без каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, у больных регистрировали ЭКГ.

Параллельно изучалось состояние вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) по Р.М. Баевскому.

При лабораторных исследованиях проводилась оценка данных клинического и биохимического анализа крови, КОС крови, а также осуществлялась оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов по Гаркави. На основе показателей лейкограммы рассчитывали гематологи ческие индексы.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем оценивалось при поступлении больных в стационар и после проведенного лечения. Обще клинические и биохимические исследования проводились, в основном, до и после проводимой терапии.

Методы детоксикационной терапии.

Всем больным проводилась комплексная терапия, которая включала очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, назначение энтеросорбентов и слабительных средств), водную нагрузку или инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза и симптоматическое лечение.

Промывание желудка через зонд осуществлялось бригадами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Детям раннего возраста процедура проводилась после предварительной фиксации. Для промывания использовали питьевую воду комнатной температуры 18–20С. Объем жидкости  зависел от возраста ребенка и рассчитывался индивидуально: максимальный объем жидкости для детей 1–3 х лет составил 1,0–1,5 л. и пациентов старшего возраста 9–14 лет 3–4 л.

С целью адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ до и после промывания назначали энтеросорбенты (активирован­ный уголь, СУМС или полифепан) из расчета 1 г/кг у детей до 5 лет (вес 20 кг) и 0,5 г/кг – старше 5 лет (вес ребенка более 20 кг). Осложнений при введении энтеросорбентов не отмечалось.  Для освобождения кишечника использовались солевые (0,5 г/кг) или масляные (3 мл/кг) слабительные средства, а также очистительные клизмы.

У детей с острыми отравлениями феназепамом с целью детоксикации в основном применялся форсированный диурез. Больным, поступавшим в состоянии средней тяжести, форсированный диурез осуществляли в виде пероральной водной нагрузки из расчета 5–6 мл/кг в час в течение 2 суток. Для этого использовали 5% растворы глюкозы, питьевую минеральную воду, чай и соки. Пациентам с отравлением тяжелой степени проводился форсированный диурез виде внутривенных инфузий со скоростью 7–9 мл/кг в час. С этой целью назначали солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, Трисоль, Дисоль, Хлосоль, Ацесоль или смеси электролитов – Калия-магния-аспарагинат, Йоностерил), 5–10% растворы глюкозы. Соотношение не электролитов к электролитам у детей 1–3 лет было 3:1, от 3 до 5 лет – 2:1 и у детей старше 5 лет 1:1. Помимо этого в инфузионную терапию включали кровезаменители (реополиглюкин, реоглюман – 10 мл/кг в сутки), а также по показаниям препараты крови (альбумин, плазма) из расчета 10 мл/кг в сутки. Если применяемая гемодилюция не давала достаточного увеличения диуреза  использовали диуретики (лазикс 1–3 мг/кг, маннитол 1–2 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Длительность форсированного диуреза зависела от регрессии клинических проявлений заболевания и в среднем составляла 2–3 суток.

Наряду с детоксикационной терапией больным, по показаниям, назначали антидотное и симптоматическое лечение, а также осуществляли коррекцию метаболических нарушений в миокарде.

Детям, у которых при поступлении в стационар наблюдались галлюцинации, для их купирования вводили аминазин 2,5% – 0,55 мг/кг. В дальнейшем, после очищения ЖКТ и проведения ФД, повторно галлюцинации не отмечались.

Трем больным старшего возраста, поступивших в состоянии глубокого сопора (2 больных)  и поверхностной комы (1 больной), в качестве антидотной терапии использовался препарат “Анексат”  фирмы “Ф. Хоффманн – Ля-Рош  Лтд.” (Швейцария), представляющий собой раствор 0,5 мг флумазенила  в 5 мл воды в ампулах.  Первоначально вводилось 0,3 мг  (0,01 мг/кг веса больного) вещества внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе хлорида натрия. Практически в первые минуты после введения препарата у 2 детей восстанавливалось сознание. У 1 ребенка в связи с отсутствием положительного эффекта было продолжено назначение Анексата в дозе 0,7 мг  внутривенно капельно. Побочных реакций и осложнений не отмечалось.

Для коррекции метаболических нарушений в миокарде и гипокалиемии использовалась поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы с калием (из расчета 40 ммоль/л) и инсулином (1 ед. на 4 г. глюкозы), а также  аденозинтрифосфорная кислота 10% раствор, 2,0–2,5 мг/кг, витамины группы В (В1 и В6 5% раствор, 2,0–3,0 мг/кг), раствор кокарбоксилазы 3 мг/кг.

Детям с отравлением феназепамом проводился КЛ. Для выполнения КЛ больным через нос вводили в желудок зонд. Через отверстие, расположенного у дистального конца зонда, вводили специальный солевой энтеральный раствор. Состав раствора на 5 л дистиллированной воды :

  1. Фосфат натрия однозамещенный – 28,0 г
  2. Хлорид натрия – 17,15 г
  3. Ацетат натрия – 3,4 г
  4. Хлорид калия – 7,7 г

Данный раствор готовился ex tempore.  Навески солей растворяли в 1 л подогретой дистиллированной воды температурой от 60 до 90°С (солевая навеска хорошо растворяется в горячей воде),  затем добавляли дистиллированную воду – 3,5–4 л, 75 мл 10% р-ра  хлорида кальция и 25 мл 25%  р-ра сульфата магния. 

В педиатрической практике оптимальной оказалась методика беззондового кишечного лаважа, т.к. она позволяет введение раствора не в кишечник, а в желудок. Для этого дети, находящиеся в сознании, пили раствор порциями по  100–200 мл  через 15–20 мин. Если больные находились в сопорозном сознании, тогда, в положении приподнятого головного отдела кровати на 15–25 см, через гастральный зонд больным вводили в желудок этот раствор, подогретый до 38°С со скоростью 40–60 мл/мин.

После введения 1,0–2,0 л раствора появлялся жидкий стул, а затем водянистые выделения без включений. У 12  детей стул был получен без дополнительных усилий, при задержке стула, 4 больным назначали очистительную клизму, а  3 пациентам были назначены  инъекцию спазмолитиков (папаверин, но-шпа) – в возрастных дозах. Количество дефекаций во время КЛ составляло от 2 до 7 раз ( в среднем – 4). Средняя продолжительность процедуры составляла 3  час.

Общий объем энтерального раствора составлял 70–80 мл на 1 кг массы больного.

Статистические методы. Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке. При этом вычислялась средняя арифметическая (M), квадратичное отклонение (σs) и ошибка средней арифметической (m). Достоверность различий (р) определялась по таблице Стьюдента. Сравнение достоверности различий в частотах наличия признаков в двух группах больных проводили методом точной вероятности Фишера, используя таблицу сопряженности 2х2.

.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты, полученные нами в процессе комплексных исследований, свидетельствуют о том, что уже в первые часы отравления отмечаются отклонения от нормы многих .

Нарушения сознания являлось одним из основных критериев определяющих тяжесть состояния. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, в 75% случаях регистрировалось оглушение, в 22% – сопор и 3% поверхностная кома. При отравлении средней степени тяжести у 51% пациентов отмечалось ясное сознание и в 49% – оглушение.

У 41% больных, поступивших в тяжелом состоянии, регистрировали зрительные и слуховые галлюцинации, что подтверждает наблюдения  Garnier R. и соавт. (1984) .

Также как и при отравлении другими транквилизаторами бензодиазепинового ряда, у больных с отравлением феназепамом наблюдалось атаксия в 58% тяжелых и 78% среднетяжелых случаев.

Работами Г.Н. Суходоловой (1996 г.), Хабуш М. (2000 г.) были выявлены разнообразные изменения со стороны ССС. Однако данных исследования были проведены при отравлениях транквилизаторами вообще, не выделяя при этом феназепам. В результате наших наблюдениях были зафиксированы тахикардия 74% тяжелых и 67% среднетяжелых пациентов, повышение САД на 32% и 43%, снижение САД на 25% и 24% случаев соответственно. 

У детей раннего возраста основные симптомы отравления развивались в первые 5 часов с момента приема препарата. Это проявлялось изменением активности (вялостью) (2,9±0,02 ч), а у тяжелых больных – оглушением (3,2±0,06 ч) и сопором (3,53±0,34 ч). К концу 3-го часа появлялись изменения мышечного тонуса (3,75± 0,01 час) и галлюцинации  (3,76±0,01 ч).  К 4-му часу с момента отравления регистрировались изменения величины зрачков (4,3±0,01 ч),  атаксия (4,5±0,1 ч), у отдельных пациентов – психомоторное возбуждение (4,7±0,1 ч). Поздними симптомами (после 5 часов) являлись изменения сердечно-сосудистой системы в виде снижения артериального давления (6,6±0,7 ч) и  брадикардии (8,7±1,2 ч). У старших пациентов начало отравления характеризовалось изменением мышечного тонуса (3,8±0,01 ч), появлением психомоторного возбуждения(3,9±0,01 ч) и галлюцинаций (4,0±0,2 ч), повышением (2,9±0,01 ч) и несколько позднее – снижением (4,8±0,01 ч) АД.  Оглушение, вялость, сопор, атаксия, изменение величины зрачков, брадикардия и угнетение сознания до комы регистрировались после 5 часов с момента отравления.

Обращало на себя внимание то, что у детей 9–14 лет большинство  клинических  признаков отравления развивались значительно позднее, чем у детей от 1 до 3 лет, и только время возникновения изменения мышечного тонуса и галлюцинаций в представленных возрастных группах статистически достоверно не отличались. Различные сроки госпитализации можно было объяснить тем, что маленькие дети постоянно находились под наблюдением родителей, и последние быстрее обращали внимание на изменения в состоянии ребенка. Кроме того, они могли принимать большую дозу препарата на 1 кг массы тела, чем дети 9–14 лет. Это позволило обратиться за помощью в ранние сроки.  Нельзя также не учитывать анатомо-физиологические особенности ЦНС детей 1–3 лет. Известно, что дети обычно дети лишены приобретенной взрослыми специфической толерантности к токсикантам наркотического типа действии, в связи с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преобладанием состояния оглушенности и комы (Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. 2005). Все это подтверждается нашими исследованиями на примере отравления феназепамом.

У 13 больных методом  высокоэффективной жидкостной хроматографии  была определена концентрация токсиканта в плазме крови.  Уровень феназепама в плазме составил 1,11– 4,63 нг/мл, что по классификации В.Н. Дагаева (1992) соответствует критическим концентрациям токсиканта, при которых имеет место развернутая клиническая картина отравления. В результате проведенного исследования были определены концентрации феназепама в плазме крови, при которых отмечались следующие симптомы отравления:

– изменения нервной системы: сонливость 2,50±1,55 нг/мл, оглушение 2,81±0,22 нг/мл, сопор 3,25  ±0,55 нг/мл, кома поверхностная – 4,02 нг/мл;

– состояние кожных покровов : кожа бледная – 2,88 ± 1,02 нг/мл;

– величина зрачка: зрачки средних размеров – 2,54 ± 0,78 нг/мл; зрачок расширенный – 2,82 ±1,07 нг/мл;

– атаксия –2,65 ± 0,95 нг/мл, снижение мышечного тонуса – 2,78 ±1,15 нг/мл;

  – тахикардия – 2,97± 0,98 нг/мл.

Таким образом, среднетяжелое отравление развивается при концентрации феназепама в плазме крови 1,11 до 2,65  нг/мл (в среднем 1,8±0,7 нг/мл), а тяжелое – при концентрации более 2,8 нг/мл (в среднем 3,3±1,4 нг/мл).

Исследование ВНС в различных возрастных группах позволило выявить,

что в первые часы отравления у детей раннего возраста преобладала гиперсимпатикотония. В группе тяжелых больных выраженная гиперсимпатикотония была обусловлена увеличением активности симпатического отдела ВНС и снижением парасимпатического. При этом наблюдалось значительное напряжение адаптационно компенсаторных механизмов регуляции. Это характеризовалось достоверным повышением амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН) и снижением вариационного размаха (X). При отравлении средней тяжести изменения ВНС имели однонаправленный характер, однако активность симпатического отдела ВНС была менее выражена, что проявлялось меньшим увеличением АМо, ИН и снижением X по сравнению с тяжелыми больными.

Дополнительный расчет вегетативных индексов подтвердил сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции. Это проявлялось значительным повышением ИВР, ВПР и ПАПР.  Чем тяжелее было отравление, тем гиперсимпатикотония более выражена.

Дальнейшее исследование показателей вегетативной нервной системы  у детей 11–14 лет позволило выявить, что у всех больных наблюдались однонаправленные изменения ВНС в сторону гиперсимпатикотонии. Чем тяжелее отравление, тем она была более выражена.

Сопоставление показателей КИГ в младшей и старшей возрастной группе показало, что у пациентов 1–3 лет реакция организма была более выражена, о чем свидетельствовала разница между ними характерными ее показателями выраженная в %. Это сопровождалось большим усилением активности симпатического отдела ВНС и уменьшением тонуса парасимпатического. Сравнение адаптационно-компенсаторных механизмов позволило выявить также их большую напряженность в младшей возрастной группе. Кроме того, вышеизложенное подтверждается соответствующим соотношением изменений вегетативных индексов у детей разного возраста (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Показатели КИГ  у детей 13 лет при остром отравлении феназепамом

Показатели

Норма

Степень тяжести

Тяжелая степень(n=13)

%

Среднетяжёлая степень (n=15)

%

Мо, с

0,58±0,02

0,486±0,004*

-16,21

0,542±0,01*, **

-6,56

АМо, %

28,0±2,5

46,34±0,684*

65,50

35,08±0,76*, **

25,29

X, с

0,24±0,04

0,066±0,001*

-72,50

0,102± 0,004*, **

-57,50

ИН, усл.ед.

134±17,7

834,66±22,72*

522,8

551,45±18,20*, **

311,5

ИВР, ед

117,4±10,0

748,33±15,48*

537,4

417,62±16,44*, **

255,72

ВПР, ед

7,2±1,3

31,4±2,1*

336,11

17,1 ± 0,4*, **

137,5

ПАПР, ед

41,3±5,5

101,05± 2,43*

144,67

72,38±1,88*, **

75.25

Примечание: * – достоверность различий показателей по отношению к норме (p<0,05);  ** – достоверность различий между показателей тяжелой и среднетяжелой степени (p<0,05).

Таблица 3.

Показатели КИГ у детей 914 лет  при остром отравлении феназепамом

Показатели

Норма

Степень тяжести

Тяжелая

(n=15)

%

Среднетяжелая степень (n=15)

%

Мо, с

0,73±0,02

0,71 ± 0,01

-4,05

0,69 ± 0,01

-6,76

АМо %

23,0±1,5

21,5± 0,36

-6,52

18,13±0,22*

-21,17

Х, с

0,27±0,02

0,15 ± 0,01*

-44,44

0,26±0,01**

-3,7

ИН усл.ед.

82,0±10,0

120,89±5,4*

47,43

72,64±2,68**

-11,41

ИВР

86,5±7,76

186,20±8,2*

115,26

97,20±2,68**

12,37

ВПР

5,1±0,65

9,0±0,09*

74,47

5,5±0,1 **

7,84

ПАПР

31,95±1,11

32,89±0,61

2,94

26,05±0,60*, **

-18,47

Примечание: * – достоверность различий показателей по отношению к норме (p<0,05);  ** – достоверность различий между показателей тяжелой и среднетяжелой степени (p<0,05).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является одним из важных показателей, характеризующих адаптационно приспособительные механизмы организма ребенка при различных экстремальных состояниях, в частности, при отравлениях феназепамом. Также на сердечно-сосудистую систему значительное влияние оказывает состояние ВНС. Изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления  в зависимости от степени тяжести и возраста больных у детей с острыми отравлениями феназепамом отражены в таблице 4.

Таблица 4.

Изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления

у детей разного возраста с отравлением феназепамом (М±m)

Возраст/

Показатель

Норма

Степень отравления

Тяжелая

%

Среднетяжелая

%

1–3 года

ЧСС уд.в мин.

САД мм.рт.ст.

110±5,9

66,6±3,9

(n=32)

122,3±0,19*

69,1±0,09

11,2

3,75

(n=28)

120,7±0,17*

67,5±0,13

10,0

1,4

9–14 лет

ЧСС уд.в мин.

САД мм.рт.ст.

86±5,4

75,3±2,3

(n=27)

104,5±0,25*

76,2±0,21

21,5

1,20

(n=35)

95,9±0,23**

71,1±0,13**

11,5

-5,6

Примечание: * – достоверность различий показателей по отношению к норме (p<0,05);  ** – достоверность различий между показателей тяжелой и среднетяжелой степени (p<0,05).

У детей первых трех лет, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалась тахикардия до 123,3±0,19 уд. в мин. У больных со среднетяжелым отравлением частота сердечных сокращений также превышала норму, но была менее значительной чем у тяжелых больных. У детей старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, тахикардия была достоверно более выражена по сравнению со среднетяжелыми пациентами, а также пациентами контрольной группы.

Сравнительный анализ значений САД показал, что у детей младшей возрастной группы его средние величины практически не отличались от возрастной нормы. Помимо этого, они не имели достоверных различий в зависимости от степени тяжести интоксикации. Однако у 7 больных младшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, наблюдалась артериальная гипотония, а в 8 случаях была выявлена склонность к артериальной гипертензии.

Наиболее характерными изменениями ЭКГ при данной патологии являлись: а) нарушения ритма – синусовая тахикардия, аритмия; б) изменения метаболического характера разной степени выраженности (чем тяжелее отравление, тем более интенсивные изменения метаболического характера отмечались у больных).

Более редкими изменениями ЭКГ следует считать синусовую брадикардию,  а также замедление внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, у детей были выявлены признаки биоэлектрической нестабильности миокарда, которые проявлялись неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, электрической альтернацией желудочков и синдромом ранней реполяризации  желудочков. Подобные нарушения можно расценить как следствие вегетативной дисрегуляции.

Метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности определялись как при отравлениях средней степени тяжести, так и при тяжелых. Однако чем тяжелее было отравление, тем они носили более выраженный характер и встречались значительно чаще. Также  характерным признаком ЭКГ-нарушений была гипокалиемия, регистрируемая как при среднетяжелых отравлениях, так и у тяжелых больных.

Сравнение изменений ЭКГ-показателей  у больных в разных возрастных группах показало, что у детей 1–3 лет чаще регистрировались синусовая тахикардия, что возможно было связано с негативной реакцией на проводимое исследование. Однако у больных старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, были более выражены изменения метаболического характера, чаще регистрировалась гипокалиемия; возможно предположить, что у детей 9–14 лет метаболизм миокарда в большей степени ухудшается (табл. 5).

Таблица 5.

Характер ЭКГ-изменений у больных с острым отравлением феназепамом

в зависимости от возраста и степени тяжести

Характер

ЭКГ-изменений

Степень тяжести

Тяжелая

Средне тяжелая

1–3 года

(n-24)

9 –14 лет (n-19)

1–3 года

(n-17)

9–14 лет (n-25)

Синусовый ритм

4%(1)

37% (7)

12%(2)

60%(15)

Синусовая тахикардия

96%(23)

42%(8)*

88%(15)

28%(7)*

Синусовая брадикардия

0

10,5%(2)

0

8%(2)

Синусовая аритмия

0

10,5%(2)

0

4%(1)

Изменения

метаболического

характера

Отчетливые

18%(4)

10,5%(2)

6%(1)

4%(1)

Неотчетливые

54%(13)

79%(15)*

53%(9)

60%(15)

Изменений нет

28%(7)

10,5%(2)*

41%(7)

36%(9)

Гипокалиемия

9%(2)

37%(7)*

12%(2)

8%(2)

НБПНПГисса

18%(4)

21%(4)

12%(2)

8%(2)

С-м ранней реполяризации

10,5%(2)

0

8%(2)

Замедление в/сердечной проводимости

4,5% (1)

0

0

0

Примечание * – статистически достоверное различий по отношению к детям 1–3 лет (p<0,05).

В связи с особенностями поведения детей 1–3 лет (их эмоциональном беспокойстве во время процедуры) исследование центральной гемодинамики возможно было осуществить только у детей 9–14 летнего возраста. Было выявлено, что при тяжелой степени отравления имел место большой диапазон разброса величин.  Показатели ударного объема, общего периферического сопротивления сосудов были в пределах возрастной нормы,  увеличение минутного объема крови объяснялись тахикардией, но у 4 больных был установлен гипокинетический тип кровообращения, а у  7 – гиперкинетический. При среднетяжелом отравлении преобладал нормокинетический тип кровообращения.

Развитие гипокинетического типа кровообращения у некоторых больных со среднетяжелым отравлением феназепамом, по-видимому, связано с воздействием конкретного препарата на рецепторы сосудов. Это является причиной относительной гиповолемии, в результате которой уменьшаются показатели сердечного выброса.

Данные результаты подтверждаются исследованиями Хабуша М. (2000) острых отравлений транквилизаторами  бензодиазепинового ряда.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы нами были рассчитаны некоторые интегральные показатели. которые позволили получить дополнительную  информацию. К ним относились ДП, КВ, ИА и КЭК. В результате исследования было выявлено, что средние величины всех показателей не отличались от данных контрольной группы. Это позволило предположить, что у детей 1–3-лет, независимо от тяжести отравления, систолический выброс и работа, производимая сердечной мышцей, не изменены. Таким образом, происходит экономичное расходование ресурсов ССС. 

У детей старшего возраста, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, наблюдалась тенденция к увеличению  показателей ДП и КВ с одновременным незначительным снижением ИА  по сравнению с контрольной группой. Это позволило сделать предположение о том, что сердечная мышца производит большую работу, увеличен систолический выброс и происходит некоторое снижение возможностей ССС.

Одновременно нами была исследована периферическая гемодинамика. Полученные результаты указывающие на недостаточное кровенаполнение в крупных сосудах, снижение их тонуса и затруднение венозного оттока у детей, поступивших в тяжелом состоянии.

Исследование общего анализа крови показало, что  независимо от степени тяжести общее количество эритроцитов, гемоглобин, уровень лейкоцитов был повышен. Кроме того, у детей I возрастной группы (1–3 лет) имело место увеличение СОЭ, что, возможно, связано с наличием сопутствующих заболеваний (ОРВИ, острый ринит, катаральный отит).  Среднее количество нейтрофилов (палочкоядерных и сегментоядерных), а также лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов были в пределах нормы. Таким образом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вне зависимости от тяжести отравления отсутствовал.

У детей II возрастной группы (9–14 лет) отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения числа палочкоядерных и сегментоядерных  нейтрофилов и снижения лимфоцитов. При этом, чем тяжелее было отравление, тем больше было содержание в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов.

Оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в клиническом анализе крови показала, что у детей в обеих возрастных группах адаптационные реакции организма носили однонаправленный характер. При отравлении тяжелой степени в 79–80% случаев у больных отмечалась реакция стресса, в 20% случаев (у больных старшего возраста) – реакция тренировки. В I возрастной группе (1–3года)  у 2 пациентов выявлена реакция повышенной активации и у такого же числа больных – переактивация. При отравлении средней степени тяжести у 47– 48% пострадавших определялась реакция стресса, а у  37–24% – реакция тренировки. В 2 случаях у больных старшего возраста были явления спокойной и в 5 случаях – повышенной активации (табл.6).

Таблица 6.

Состояние адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов

у больных с отравлением феназепамом

Тип реакции

Степень тяжести

Тяжелая

Среднетяжелая

1–3 года (n=19)

11–14 лет (n=19)

1–3 года

(n=19)

11–14 лет

(n=20)

Реакция стресса

79% (15)

80% (16)

47% (9)

47% (9)

Реакция тренировки

0

20% (4)

37% (7)

37% (7)

Реакция спокойной активации

0

0

16% (3)

16% (3)

Реакция повышенной активации

10,5% (2)

0

0

0

Реакция переактивации

10,5% (2)

0

0

0

У больных, поступивших в  тяжелом состоянии, общая направленность изменений клеток крови проявлялась в основном за счет  увеличения ЛИИ, отражавшего начальные проявления эндотоксикоза. Следует отметить, что у детей старшего возраста данный показатель был увеличен в 7 раз, а у младших пациентов в 3 раза по сравнению с контрольной группой.  Помимо этого наблюдался  рост индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ), характеризующего высокую степень воспалительной реакции;  преимущественное увеличение  в 1,5 – 3 раза индекса соотношения  нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (ИСНЛ), свидетельствующего о преобладании естественного компонента иммунитета,  т.е. активации воспаления  за счет фагоцитоза; повышение в 1,5 раза индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), подтверждающее преобладание активности макрофагальной над микрофагальной системой. Наблюдаемое снижение ИСЛМ  в 1,6  раза у детей старшего возраста  могло косвенно свидетельствовать о преобладании гиперчувствительности замедленного типа, преимущественно реализуемой при активации эфферентного звена иммунитета. У больных, поступивших в среднетяжелом состоянии, подобные изменения были менее выражены.

Изучение биохимических показателей крови позволило выявить, что  у всех пациентов, величины, характеризующие состояние белкового, углеводного обменов, содержания мочевины и креатинина были в пределах нормы. Однако у больных раннего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалось повышение  ферментативной активности  печени. Это  проявлялось значительным повышением уровней АЛТ и АСТ. В других группах подобных изменений не встречалось. Учитывая тот факт, что остальные показатели были в пределах нормы, можно предположить, что это связано с  проявлением гепатопатии  легкой степени у детей 1 – 3 лет, вследствие воздействия феназепама на печень. Подобные явления были выявлены В. А. Мельником (1979) при отравлении другими лекарственными препаратами психотропного действия. 

Нами было проведено исследование кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови при отравлении феназепамом у 73 детей. Это позволило выявить, что у больных с отравлением тяжелой и средней степени тяжести изменения со стороны газового состава крови не наблюдалось.  Однако следует отметить снижение рО2 у детей 9–14 лет, поступивших в тяжелом состоянии.

Кроме того, обращает на себя внимание статистически достоверное уменьшение уровня кальция и повышение хлоридов.  Низкий уровень ионизированного кальция иногда бывает при снижении абсорбции кальция в слизистой оболочке тонкой кишки, а также у тяжелых больных без видимых причин.

В результате проводимого лечения отмечалась положительная динамика общего состоянии  детей. У них восстанавливалось сознание, улучшалась деятельность сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Одновременно с этим у детей происходило изменение показателей КИГ с нормализацией вегетативного  гомеостаза к  3–4 суткам.  К концу первых суток с момента начала лечения  у больных в возрасте 1–3 лет, поступивших в тяжелом состоянии, явления относительной гиперсимпатикотонии усилились за счет увеличения  активности симпатического отдела ВНС, при этом парасимпатический тонус оставался  без изменений. Это характеризовалось статистически достоверным увеличением  показателей  АМо и ИН. На 2-е сутки явления гиперсимпатикотонии уменьшались,  а на 3–4 сутки показатели КИГ у 80% детей  соответствовали возрастной норме. У детей, поступивших в состоянии средней тяжести, наблюдались однотипные изменения состояния ВНС с более быстрым восстановлением представленных показателей. Так уже к началу 2-х суток с момента начала лечения у 70% больных показатели соответствовали возрастной норме.

Дополнительный расчет вегетативных индексов подтвердил сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции, который наблюдался к концу 1-х суток с момента отравления. Это проявлялось значительным повышением ИВР, ВПР и ПАПР. Чем тяжелее было отравление, тем гиперсимпатикотония была более выражена.  На 2-е сутки  явления гиперсимпатикотонии снижались, что подтверждалось снижением вышеперечисленных показателей. Подобная картина наблюдалась и в старшей возрастной группе.

Под воздействием форсированного диуреза у детей старшего возраста к 2-м суткам происходила нормализация ЧСС и АД, а также показателей центральной гемодинамики. Ударный объем, минутный объем  снижался при тяжелом отравлении. При этом величины общего  периферического сопротивления имели большой размах, тем не менее, средние показатели соответствовали возрастной норме.

К началу 3-х суток отмечалась тенденция к нормализации периферического кровотока в виде уменьшения кровенаполнения сосудов голени с тенденцией к нормализации тонуса мелких сосудов и венозного оттока.

Исследование ЭКГ показали, что проведение вышеуказанной лекарственной терапии в течение 3–5 дней позволило нормализовать ритм сердца, уменьшить или полностью устранить расстройства обменных процессов в сердечной мышце и восстановить нормальную проводимость сердца. Помимо того, у больных старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, исчезли признаки биоэлектрической нестабильности миокарда, проявлявшиеся неспецифическими феноменами в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса и синдрома ранней реполяризации желудочков. Это свидетельствовало об уменьшении проявлений вегетативной дисрегуляции у наблюдаемых детей.

Для более полной оценки эффективности проводимой терапии были изучены в динамике некоторые наиболее информативные лабораторные данные. У больных, поступивших в тяжелом состоянии, во всех возрастных группах к началу 3-х суток  уровень гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови не менялись. У детей младшей группы  количество лейкоцитов и СОЭ повышалось, что можно было объяснить появлением сопутствующих заболеваний у отдельных больных. Кроме того, происходила относительная нормализация лейкоцитарной формулы крови. В старшей возрастной  группе отмечалась тенденция к снижению количества сегментоядерных нейтрофилов. У всех больных отмечалось статистически достоверное уменьшение  соотношения количества нейтрофилов к лимфоцитам по отношению к таковой при поступлении. Также обращало на себя внимание увеличение содержания количества эозинофилов в крови у пациентов, особенно в младшей возрастной группе. Подобная картина прослеживалась и у пациентов, поступивших в состоянии средней тяжести.

Оценка в динамике адаптационных реакций организма по процентному содержанию лимфоцитов показала улучшение компенсаторных возможностей организма. Это характеризовалось уменьшением количества больных с реакцией стресса и тренировки. Наряду с этим повышалось число детей с реакцией повышенной активации.

Однако при сравнении данных I и II возрастной группы было выявлено, что у детей младшего возраста состояние адаптационных реакций были более благоприятны, о чем свидетельствовало статистически достоверно меньшее количество пациентов с реакцией стресса (20% у детей 1–3 лет и 60% у детей 9–14 лет). Подобная картина прослеживалась и у больных, поступивших в среднетяжелом состоянии.

В результате проводимой терапии у  детей младшего возраста , поступивших в тяжелом состоянии, статистически достоверно снижались показатели ЛИИ, ИСНЛ, ИСЛ, что свидетельствует об уменьшении явлений эндотоксикоза и снижении степени воспалительной активности. Однако сохранялась тенденция к повышению  индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), подтверждающее преобладание активности макрофагальной над микрофагальной системой. У детей, поступивших в состоянии  средней тяжести, достоверные различия наблюдались только в отношении показателя ИСЛ. При сравнении II возрастной группы больных, было выявлено выраженные явления эндотоксикоза с высокой степенью воспалительной активности у детей старшей возрастной группы. Это подтверждалось статистически достоверно большими показателями ЛИИ, ИСНМ и ИСЛ.

Дальнейшее исследование биохимических показателей крови в динамике  позволили выявить следующее. У больных, поступивших в тяжелом состоянии, уровень общего белка, альбуминов и глобулинов, мочевины, мочевой кислота, креатинина, билирубина и глюкозы  практически не изменялись и были в пределах нормы. У пациентов 1–3 лет происходило снижение активности АЛТ и АСТ до нормальных цифр, а у детей 9–14 лет они оставались в пределах нормы. При отравлении среднетяжелой степени изменений  биохимических показателей крови не выявлено.

Исследование содержания электролитов в плазме крови  в динамике  обнаружило сохранение показателей кальция ниже нормы (без динамики  по сравнению к исходу). У данных больных уровень кальция восстанавливался к 3–4-м суткам.

Еще в 1983 году Francis с соавт. при отравлении транквилизаторами отмечали уменьшение перистальтики кишечника и развитие склонности к запорам. В связи с этим большое внимание уделялось очищению кишечника. Вопрос необходимости промывания кишечника как возможного способа детоксикации при пероральных отравлениях феназепамом был поставлен в данной работе.

Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка в возрасте 9–14 лет, которым в комплексе лечебных мероприятий в качестве  метода детоксикации проводили кишечный лаваж (КЛ).  КЛ был применен в сроки 2–8 часов с момента отравления и от  45 мин до 2 часов с момента поступления в токсикологический центр. Всем детям на догоспитальном этапе осуществлялось промывание желудка через зонд и назначался активированный уголь.

Выбор пациентов старшей возрастной группы (9–14 лет) был не случаен, т.к. по своим росто-весовым показателям и возрастным особенностям различных органов и систем они наиболее схожи с взрослыми. В связи с тем, что химус кишечника детей не отличается от химуса кишечника взрослых, это сделало возможным осуществлять  КЛ  по методике, предложенной В.А. Маткевичем с соавт.(1988).

В педиатрической практике оптимальным оказалась методика кишечного лаважа, которая позволяет введение солевого энтерального раствора  в желудок. Для этого дети, находящиеся в сознании, пили раствор порциями по  100–200 мл  через 15–20  мин. Если больные находились в сопорозном сознании, тогда,  в положении приподнятого головного отдела кровати на 15–25 см,  через гастральный зонд больным в желудок вводили этот раствор, подогретый до 38°С со скоростью 40–60 мл/мин. 

После введения 1,0–2,0 л раствора появлялся жидкий стул, а затем водянистые выделения без включений. У 12  детей стул был получен без дополнительных усилий, при задержке стула, четверым больным назначали очистительную клизму, а троим пациентам, были назначены  инъекцию спазмолитиков (папаверин, но-шпа) – в возрастных дозах.  Количество дефекаций во время КЛ было – от 2 до 7 (в среднем– 4). Средняя продолжительность процедуры составляла 3 час. Общий объем энтерального раствора составлял 70–80 мл на 1 кг массы больного.

Осложнений и аллергических реакций  после КЛ не наблюдалось.

После проведения КЛ у 13 детей  была повторно определена концентрация феназепама в крови, что позволило выявить статистически  достоверное снижение данного показателя в 7 раз – с 2,64±0,07 нг/мл  до 0,36±0,01 нг/мл.

После проведения КЛ к концу 1-х суток у  детей наблюдалось выраженная положительная динамика состояния. При сравнении двух групп больных (без КЛ и с КЛ) было выявлено более быстрое восстановление сознания, нормализация мышечного тонуса, стабилизация показателей ЧСС и САД. В наблюдаемой группе больных, которым  назначался КЛ,  сознание ясное было в 67% случаев, и  у 33 % регистрировалось оглушение (в сравниваемой 37% и 59% соответственно). Следует отметить, что после КЛ не было детей в состоянии сопора, комы, а также не выявлены  психомоторное возбуждение и галлюцинации (табл. 7). 

По сравнению с контрольной группой у детей, получивших КЛ, на ЭКГ регистрировались менее выраженные изменения миокарда метаболического характера, отсутствовали признаки биоэлектрической нестабильности миокарда в виде синдрома ранней реполяризации желудочков, электрической альтернации желудочков, а также признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса (табл. 8).

После проведения КЛ у детей происходило восстановление интегральных гемодинамических показателей

Таблица 7.

Динамика основных  клинических симптомов при острых отравлениях

феназепамом у больных 914 лет при проведении КЛ

Симптомы

Без кишечного лаважа

С кишечным лаважом

до лечения (n=41)

после лечения(n=41)

до лечения(n=21)

после лечения (n=21)

Ясное сознание

19,5% (8)

36,6% (15)*

23,8% (5)

66,7% (14)*, **

Оглушение

68,3% (27)

58,5% (24)

52.4% (11)

33,3% (7)*, **

Сопор

9,7% (4)

4,9% (2)*

19% (4)

0

Кома

2,5% (1)

0

4,8% (1)

0

Галлюцинации

29,2%(12)

4,9% (2)*

14,3% (3)

0

Атаксия

58,5% (24)

39% (16)

57,1% (12)

9,5% (2)*, **

Психомоторное возбуждение

7,3% (3)

0

28,6% (6)

0

Мышечный

тонус

снижен

78% (32)

48,8% (20)*

80,9% (17)

9,5% (2)*, **

норма

22% (9)

51,2% (21)*

19% (4)

90,5% (19)*, **

ЧСС

тахикардия

58,5% (22)

24,4% (10)*

85,7% (18)

19% (4)

брадикардия

12% (5)

0

0

0

САД

норма

34,1% (14)

75,6% (31)*

62% (13)

81% (17)

повышенное

24,4% (10)

0

14,3% (3)

0

Примечание: *– статически достоверное отличие между показателями до и после лечения (р <0,05); ** – статически достоверное отличие от показателей без КЛ после лечения (р <0,05).

Таблица 8.

Динамика ЭКГ изменений у детей  при проведении КЛ

Характер ЭКГ-изменений

Без кишечного лаважа (n=15)

С кишечным лаважом (n=10)

Синусовый ритм

66,7% (10)

70% (7)

Синусовая тахикардия

13,3% (2)

20% (2)

Синусовая брадикардия

6,7% (1)

0

Синусовая аритмия

13,3% (2)

10% (1)

Изменения

метаболического

характера

Отчетливые

0

Неотчетливые

46,7% (7)

20% (2)*

Изменений нет

53,3% (8)

80% (8)*

Гипокалиемия

6,55% (1)

10% (1)

НБПНПГ

6,55% (1)

0

Синдром ранней реполяризации

6,55% (1)

0

Электрическаяальтерация

13,3% (2)

0

Примечание:* – статистически достоверное отличие от показателей без КЛ (р << 0,05).

Кроме того, отмечалось восстановление показателей общего анализа крови. Это проявлялось уменьшением  общего количества лейкоцитов, СОЭ, а также тенденцией к нормализации числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов.

Оценка в динамике адаптационных реакций организма по процентному содержанию лимфоцитов показала улучшение компенсаторных возможностей организма. Это характеризовалось уменьшением количества больных с реакцией стресса и тренировки. Наряду с этим повышалось число детей с реакцией тренировки. Исследование гематологических индексов не выявила статистически достоверной разницы показателей у детей, получавших стандартную терапию и кишечный лаваж.

Несмотря на то, что при поступлении показатели КОС были в пределах нормы, при повторном исследовании крови пациентов после кишечного лаважа, было выявлено, что у больных увеличивался рО2. Это свидетельствует об улучшении внешнего дыхания.  Помимо этого, после проведения КЛ изменений биохимических показателей крови, а также содержания в ней электролитов не выявлено.

Все вышеизложенное позволило сделать вывод  об эффективности комплексной терапии включающей в себя  кишечный лаваж как метода очищения кишечника в схеме лечения детей с отравлением феназепамом. Данный метод позволил снизить пребывание больного в реанимационном отделении с  52,6  час (без КЛ) до 37,5 часа, а также нахождение детей в стационаре  с 5 дней до 3 дней.

ВЫВОДЫ

1. Острые отравления феназепамом являются одним из распространенных видов лекарственных отравлений у детей и составляют 20,2% этой патологии. Наиболее часто страдают дети 1–3 лет (61,8%) и старшего школьного возраста 9–15 лет (22%).

2. В клинической картине отравлений феназепамом преобладают нарушения функций центральной нервной системы, которые зависят от тяжести заболевания. При отравлении тяжелой степени регистрируются  оглушение (75%), сопорозное сознание (22 %), умеренная кома (3 %), галлюцинации (41%), атаксия (58%). При отравлении средней тяжести – оглушение (49 %), атаксия (78 %).

3. Для отравления феназепамом тяжелой степени характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной снижением активности парасимпатического отдела ВНС при увеличении тонуса симпатического (увеличение АМо в 1,6 раза, ИН в 1,5–5 раз, снижение X в 1,7–4 раза). При среднетяжелом отравлении гиперсимпатикотония менее выражена.

4. При нарастании тяжести интоксикации прогрессируют расстройства системы кровообращения. Тяжелое отравление характеризуется развитием тахикардии (74%), брадикардии (11%), изменением артериального давления ( 57%), метаболическими нарушениями в миокарде (18 %). У больных со среднетяжелым отравлением отмечается тахикардия (67 %), без отчетливых изменений на ЭКГ.

5. Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1–3-лет протекает более благоприятно, чем у больных 9–14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, а также данные лабораторных исследований.

6. Критические концентрации феназепама в плазме крови составляют – 1,11–4,63 нг/мл. При отравлении средней тяжести уровень токсиканта был от 1,11 до 2,65 нг/мл (1,8±0,7 нг/мл), при тяжелом – более 2,8 нг/мл (3,3 ±1,4 нг/мл).

7. Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 час и уменьшением нахождения ребенка в стационаре в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. При острых отравлениях феназепамом у детей для объективной оценки тяжести заболевания, при поступлении больных в стационар, необходимо определять концентрацию токсиканта в крови.
  2. В качестве дополнительного метода оценки состояния ССС у детей могут использоваться косвенные интегральные индексы –  Индекс Аллговера (ИА). Коэффициент выносливости (КВ), коэффициент экономичности кровообращения (КЭК).
  3. Показанием к кишечному лаважу является токсикогенная фаза тяжелых пероральных отравлений феназепамом у детей.
  4. Детям, находящимся в сопорозном состоянии, в горизонтальном положении на спине с приподнятым головным концом кровати на 15–25 см., энтеральный солевой раствор, подогретый до 38 °С необходимо вводить в желудок через гастральный зонд со скоростью 40–60 мл/мин. Общий объем энтерального раствора составляет 70–80 мл на 1 кг массы больного. Детям, поступившим в сознании, раствор назначают перорально в том же режиме.
  5. КЛ может сопровождаться побочными явлениями – в 9,1% случаях тошнотой, в 4,55% – рвотой, в 4,55% – головной болью, в 4,55% – головокружениям и в 9,1% случаев – отеками, для профилактики которых требуется соблюдение скоростного режима введения СЭР, а в течение процедуры КЛ – снижение скорости инфузионной терапии до 2 – 4 мл/кг/ч.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Социально-психологические аспекты самоотравлений бензодиазепинами у подростков / Е.М. Усачева, С.И. Страхов, Д.М. Долгинов, Г.Н. Суходолова, Б.Л. Шпрехер // Педиатрия. - 2004. - № 6. - С.72-73.
  2. Суходолова, Г.Н. Детоксикационной эффект кишечного лаважа у детей при острых отравлениях препаратами психотропной группы / Г.Н. Суходолова, Д.М. Долгинов, Л.А. Коваленко // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №6. - С.62-64.
  3. Адаптационные возможности организма и психоэмоциональные факторы у детей старшего возраста при острых отравлениях транквилизаторами (бензодиазепинами) / Д.М. Долгинов, Е.М. Усачева, Л.А. Коваленко, Г.Н. Суходолова // Клиника диагностика и интенсивная терапия острых отравлений: сборник статей науч. конф., Екатеринбург, УГМА, 2005. - Екатеринбург, 2005. - С.177 - 182.
  4. Суходолова, Г.Н. Применение кишечного лаважа у детей с острыми пероральными отравлениями препаратами психотропной группы / Г.Н. Суходолова, Д.М. Долгинов, Л.А. Коваленко // тез. докл. XII Росс. нац. конг. «Человек и лекарство», г. Москва, 18-22 апреля 2005 г. - М., 2005. - С. 255.
  5. Суходолова, Г.Н. Применение кишечного лаважа для лечения детей с отравлением феназепамом / Г.Н. Суходолова, Л.А. Коваленко, Д.М. Долгинов // Методы детоксикации организма при острых отравлениях: матер. гор. науч.-практ. конф. -М.: НИИ СП  им. Н.В. Склифосовского, 2010. – (Труды ин-та, Т.214).- С. 22-24.
  6. Clinical Toxicometry of Acute Poisonings by Fenazepam in Older Children / E.A. Luzhnicov, G.N. Sukhodolova, G.N. Ostapenko, L.A. Kovalenko, A.S. Kovalchuk, D.M. Dolginov  [EAPCCT abstracts, France, Bordeaux, 11-14 May 2010.] // Clinical Toxicology. – 2010. – Vol. 48, № 3. – P.282.
  7. Суходолова, Г.Н. Острые отравления феназепамом у детей / Г.Н. Суходолова, Л.А. Коваленко, Д.М. Долгинов // тез. докл. IX Моск. ассамбл. "Здоровье столицы", г. Москва, 16 –17 декабря 2010 г. - М.,2010. - С.248.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.