WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НАЗАРОВА Анна Владимировна

ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

       

14.01.22 – ревматология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль – 2012

       Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:        доктор медицинских наук, профессор        Ершова Ольга Борисовна

       

Официальные оппоненты:                Назарова Ольга Анатольевна

       доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»        

       Зоткин Евгений Германович доктор медицинских наук, профессор        ,  заведующий кафедрой сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО СПбМАПО

Ведущая организация

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт ревматологии»        

Защита диссертации состоится «___»_______________2012  в _____часов

на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5.

Автореферат разослан «____»______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                                                                                                        Чижов П.А.

Введение

Актуальность  проблемы

В России в 2009 году число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составило 1136661 из общего числа умерших, или 1 случай из 1,8. Иначе говоря, каждый день от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 3114 человек (С.А. Шальнова с соавт., 2011). При этом среди причин преждевременной смерти на первом месте  стоит артериальная гипертензия (Р.Г. Оганов, 2009).

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным патологическим состоянием из заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота АГ среди женского населения России составляет 40,1% (И.Е. Чазова, 2010), а  в пожилом возрасте достигает 75–80% (С.А. Шальнова с соавт., 2008).

Остеопорозом в России по оценочным данным страдает 14 млн. человек (10% населения страны), еще у 20 млн. есть остеопения. Это означает, что 34 млн. жителей страны имеют реальный риск низкоэнергетических (остеопоротических) переломов (О.М. Лесняк с соавт., 2010). Подсчитано, что каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут – перелом шейки бедра (О.М. Лесняк с соавт., 2011).

Кроме высокой распространенности, артериальную гипертензию и остеопороз объединяет также тот факт, что их выявляемость в клинической практике существенно ниже реальной распространенности этих заболеваний.

Высокая частота встречаемости остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте не объясняется только процессами старения, но и наличием единых патогенетических механизмов. Общие закономерности развития данных заболеваний в последние годы активно изучаются (K. Alagiakrishnan et al., 2003; J.L. Peres Castrillon et al., 2005; D.E. Warburton et al., 2007; U. Sennerby et al., 2007; G.N. Farhat et al., 2007; J.L. Peres Castrillon et al., 2008), накопленные знания позволяют говорить о них как о «кальций дефицитных» болезнях.

В целом ряде исследований (Д.В. Беляев с соавт., 2005; Н.Ю. Карпова с соавт., 2006; C.F. Danilevicius et al., 2008; S.H. Choi et al., 2009)  получены данные, подтверждающие существование взаимосвязей между процессами костного ремоделирования  и сердечно-сосудистой патологией. Их объединяют общие патогенетические механизмы: дефицит кальция, оксидативный стресс, запускающий остеокластогенез  и опосредованную окисленными липопротеидами минерализацию  в сосудистой стенке и костной ткани (C. Byon et al., 2008). Есть данные о роли интерлейкинов в развитии атеросклеротического процесса (P.M. Ridker, 2005; S. von Vietinghoff et al., 2010) и ремоделирования костной ткани (E.R. Gerrtz et al., 2010).

Остеопороз и АГ имеют общие факторы риска ( Хозяинова с соавт., 2011; L. Dukas et al., 2005). Однако существует и мнение, что коронарная кальцификация и остеопороз это не зависящие друг от друга процессы, развитие которых связано с возрастными изменениями, дефицитом эстрогенов (L.N. Bakhireva, 2008 ).

Таким образом, имеющиеся в литературе данные, подтверждающие или отвергающие общность патогенетических механизмов остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, неоднозначны и противоречивы. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным патологическим состоянием из заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому именно она была выбрана в качестве модели для выявления взаимосвязи развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и переломов костей, выявления общих факторов риска для последующей разработки программ скрининга и профилактики.

Цель исследования

Оценка вклада артериальной гипертензии в развитие остеопенического синдрома и переломов костей у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования

1.        Определить факторы риска остеопороза и минеральную плотность костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией.

2.        Оценить наличие взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами миокарда и сосудов и минеральной плотностью костной ткани, а также переломами костей у больных с артериальной гипертензией. 

3.        Изучить влияние антигипертензивной терапии на развитие остеопенического синдрома у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией.

4.        Выявить прогностические факторы в отношении развития остеопенического синдрома у женщин с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведена оценка вклада различных проявлений артериальной гипертензии и взаимодействия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза в развитии остеопенического синдрома у женщин.  Изучены особенности структурных показателей миокарда и сосудистой стенки у пациенток с артериальной гипертензией для выявления новых факторов, которые могут явиться маркерами повышенного риска снижения минеральной плотности кости. Кроме того, проведена оценка влияния антигипертензивных препаратов на снижение минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость

На основе проведенного исследования выявлены факторы риска и параметры морфофункциональных изменений органов сердечно-сосудистой системы, которые могут быть оценены как маркеры, позволяющие прогнозировать снижением минеральной плотности костной ткани и повышение риска переломов у женщин в постменопаузе. Выявление данных факторов будет способствовать своевременной диагностике остеопенического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Развитие артериальной гипертензии у женщин после менопаузы имеет связь с развитием остеопоротического процесса.
  2. Своевременная и систематическая терапия артериальной гипертензии предотвращает потери минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде.
  3. При наличии атеросклеротического поражения сонных артерий повышается риск остеопоротических переломов костей.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на III (Екатеринбург, 2008)  и IV (Санкт-Петербург, 2010 г.) Российских  конгрессах по остеопорозу, на V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области  областной клинической больницы, лечебно-диагностического центра остеопороза Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области  Клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева, областного центра профилактики остеопороза Областного клинического госпиталя Ветеранов Войн – Медицинского центра «Здоровое долголетие». Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, аспирантов.

Публикации

По теме диссертации  опубликовано 13 работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, которые включают  обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты проведенного исследования, обсуждение полученных результатов, выводов и приложений.  Диссертация проиллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы включает 85 отечественных и 143 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре терапии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» России (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов), на базе областного центра профилактики остеопороза ГБУЗ ЯО ЯОКГВВ-МЦ «Здоровое долголетие» (заведующая центром – В.С. Джалатова), городского центра профилактики остеопороза (заведующая центром – кандидат медицинских наук К.Ю. Белова), в отделениях функциональной и лучевой диагностики ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В.Соловьева (главный врач – заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук А.А. Дегтярев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Критерии включения: женский пол, европеоидная раса, возраст 50 лет и старше, длительность постменопаузы более 1 года, наличие артериальной гипертензии (АГ), осложненной ХСН 0-II степени, подписание информированного согласия перед осуществлением любых процедур исследования.

Критерии исключения: указания в анамнезе или при обследовании на вторичные формы артериальной гипертензии: реноваскулярная артериальная гипертензия, почечная, эндокринная (феохромоцитома, альдостеронома, болезнь или синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, акромегалия), артериальная гипертензия, обусловленная врожденными пороками крупных сосудов; наличие тяжелой ХСН (III-IV степени); указания в анамнезе или при обследовании на вторичные формы остеопороза: онкологические заболевания, тиреотоксикоз, эндогенный гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет типа 1, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром мальабсорбции, активные заболевания печени, хроническая почечная недостаточность, заболевания крови (миеломная болезнь, мастоцитоз, лейкозы и лимфомы), хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, прием глюкокортикоидов.

Протокол исследования и информированное согласие пациента рассмотрены и утверждены на заседании Этического комитета Ярославской государственной медицинской академии (Протокол заседания №23 от 2006  г.).

Методы исследования

На первом этапе проводился опрос и общее клиническое обследование женщин с измерением АД, роста и веса, вычислялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кеттле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (кг/м2)). Данные вносились в специально разработанную анкету.

При клиническом обследовании диагноз АГ подтверждался в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов (2008).

На втором этапе проводилось инструментальное обследование.

Всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводилась оценка признаков ГЛЖ, перенесенного ОИМ и нарушений сердечного ритма.

Для оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений проводилось ультразвуковое дуплексное исследование общих сонных  артерий. Наличие атеросклеротического поражения сосудов оценивалось по среднему значению толщины интимы-медиа ОСА  (ТИМ ОСА) от 0,9 до 1,2 мм и обнаружению атеросклеротических бляшек (локальное увеличение толщины комплекса интима-медиа 1,3 мм).

Для оценки выраженности гипертрофии левого желудочка и его систолической и диастолической функции  пациенткам проводилась  Эхо-КГ.

Для оценки состояния минеральной плотности костной ткани всем пациенткам выполнялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника в передне-задней проекции и проксимального отдела бедренной кости на остеоденситометре «Hologic» QDR 4500С Elite (США, 2002г.).

Согласно классификации ВОЗ, значения минеральной плотности костной ткани (МПК) расценивались, как нормальные, при значении Т-критерия выше -1,0 SD, диагноз остеопении соответствует значениям от -1,0 до -2,4 SD, остеопороза  - значениям -2,5 SD.

С целью выявления остеопоротических переломов позвонков выполнялось рентгенодиагностическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции с последующей рентгеноморфометрической оценкой.

Оценка факторов риска

С целью определения характера влияния артериальной гипертензии на состояние костной ткани оценивались факторы риска и критерии стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ, описанные и доказанные в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Анализировались следующие факторы: возраст, семейный анамнез  сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированные клинические состояния  у пациентки, переломы у родственников, ранняя менопауза, ИМТ, курение, употребление алкоголя, уровень физической активности, ТИМ ОСА, признаки ГЛЖ.

Методы статистического анализа

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Сравнение двух групп  по количественному показателю между собой  проводилось по методу Вилкоксона-Манна-Уитни, трех и более групп – непараметрическим дисперсионным анализом по Крускалу-Уоллису (общая информация о наличии различий) с последующим уточнением межгрупповых различий критерием Данна (уточнение, какие именно группы отличаются). Две группы по качественному показателю сравнивались между собой точным тестом Фишера, три и более групп – критерием 2, с последующим уточнением межгрупповых различий тем же методом, применяя поправку Йетса. Значимость корреляционных связей для количественных показателей оценивалась с применением критерия Спирмена, для качественных – с применением критерия . Различия считались достоверными при значении р<0,05.

Характеристика объекта исследования

Всего обследовано 202 женщин в возрасте от 50 до 74 лет (средний возраст 62,35+6,36 года) с установленным диагнозом артериальной гипертензии.

Исходя из критериев включения в исследование, все женщины находились не менее года в постменопаузе. Средний возраст наступления менопаузы был 48,93+4,30 лет. Длительность постменопаузы составила 13,0  [12,62;14,58] лет с колебаниями от 1 до 31 года.

Средний рост пациенток составил 155,982+6,14 см, средняя масса тела 76,23+15,30 кг. В соответствии со значениями ИМТ (по критериям ВОЗ), нормальный вес имели 30 человек (14,85%), среднее значение ИМТ составило 31,29 + 5,98 кг /м2. Дефицита массы тела не было выявлено ни у одной пациентки. Масса тела выше нормальной была зарегистрирована у  172 (85,15%) женщин, ожирение  у 109 (53,96%) женщин.

У пациенток, включенных в исследование, кроме артериальной гипертензии,  выявлены следующие заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС (стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, ОИМ в анамнезе, ХСН I-II ФК), ОНМК  и ТИА в анамнезе (табл. 1).

При опросе фиксировалась информация о принимаемых пациентками препаратах. На основании дневников, которые вели включенные в исследование пациентки, делался вывод о систематичности антигипертензивной терапии – при отсутствии пропусков в приеме препаратов более 3 дней подряд ежемесячно. Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась по достижению пациентками целевых цифр АД (при самоконтроле менее 135/85 мм рт. ст., при измерении врачом – менее 140/90 мм рт. ст.) и отсутствии в течение года гипертонических кризов.

Таблица 1

Структура сердечно-сосудистых заболеваний

Диагноз

С  ХСН

Без ХСН

I ФК

II ФК

АГ  III ст.

с ИБС:

n=60

стабильная стенокардия напряжения ФК II

n=52

23

21

8

стабильная стенокардия напряжения ФК III

n=8

3

5

0

АГ  III ст. с ОНМК  n=12

2

4

6

АГ III ст. с ТИА  n=5

3

1

1

АГ III ст. с ОИМ в анамнезе n=11

5

5

1

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общая характеристика обследованных женщин

Для оценки влияния факторов риска на уровень МПК пациентки с АГ были распределены, с учетом результатов остеоденситометрии по значению Т-критерия (классификация ВОЗ), на группы с нормальной МПК (n=53 (26,24%)),  остеопенией (n=42 (20,79%)) и группу с остеопорозом (n=107 (52,97%)) (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение в группы в зависимости от значений МПК

Проанализированы данные антропометрии в группах с нормальной МПК и остеопорозом (табл. 2). Женщины с нормальной МПК и остеопорозом достоверно различаются по массе тела  и ИМТ в 25 лет (возраст достижения пика костной массы) и на момент интервью, а также росту на момент интервью. Выявлено, что МПК, соответствующая остеопорозу, ассоциирована с более низкой массой тела в 25 лет и на момент интервью, более низким ростом на момент интервью, а также более низким значением ИМТ в 25 лет и на момент интервью.

Таблица 2

Данные антропометрии обследованных женщин

Признак

1 группа

Норма

(n=53)

2 группа

Остеопения

(n=42)

3 группа

Остеопороз

(n=107)

p

Масса тела в 25 лет (кг)

60,8±1,298

63,3+1,254

55,86±0,603

<0,001*

Рост в 25 лет (см)

159,95±0,748

159,2+0,563

158,56±0,465

>0,05

ИМТ в 25 лет (кг/м2)

23,61±0,508

22,56±0,564

22,23±0,234

0,019*

Масса тела при осмотре (кг)

80,4±2,247

88,5+1,65

72,91±1,121

<0,001*

Рост при осмотре (см)

157,65±0,775

156,3+0,345

155,19±0,523

0,026*

ИМТ при осмотре (кг/м2)

32,47±0,742

31,18+0,657

30,27±0,459

0,027*

*различия между 1 и 3 группами

При анализе факторов риска у женщин с АГ оценивались различные показатели репродуктивного и гинекологического статуса. Достоверные ассоциации с остеопорозом были получены только в отношении более позднего начало менструаций (p=0,001) и более короткого фертильного периода (p=0,003).

Проведена оценка частоты встречаемости факторов риска ССЗ в трех группах с разным уровнем МПК. Оказалось, что женщины с остеопорозом были достоверно старше, чем женщины в группе с нормальной МПК и остеопенией (63,37+0,514 лет против  60,15+0,773  и 61,17+0,894 соответственно, p=0,003); Кроме того, женщины с остеопорозом достоверно реже употребляли молочные продукты, по сравнению с пациентами, у которых определялась нормальная МПК (p=0,03). Наличие в семейном анамнезе острого инфаркта миокарда встречалось чаще у женщин с нормальной МПК, чем с остеопорозом (p=0,04). По остальным факторам риска (ИМТ>25кг/м2, курение, употребление алкоголя, низкое потребление молока, низкая физическая  активность, тяжелые физические нагрузки в различные возрастные периоды, наличие в семейном анамнезе ранних ССЗ и ОНМК, наличие ГЛЖ по ЭКГ и ТИМ ОСА > 0,9 мм) не получено достоверных различий.

2. Оценка связи факторов, ассоциирующихся с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с развитием переломов костей.

Среди  пациенток, включенных в исследование, остеопоротические переломы вследствие низкоэнергетической травмы (спонтанные или при падении с высоты не выше собственного роста) в анамнезе отмечены у  91 (45,05±3,50%) женщины.

Параметры гинекологического статуса были оценены по их возможной связи с остеопоротическими переломами и переломами в зависимости от локализации. Никаких достоверных различий не выявлено.

Для оценки влияния факторов риска ССЗ на переломы проводился анализ в группе с переломами (n=91)  и без переломов (n=111). Из всех проанализированных факторов только возраст имел значение для развития переломов костей (p=0,049). Кроме того, выявлено, что пациенты с переломами достоверно чаще имеют утолщение ТИМ ОСА, чем пациенты без переломов в анамнезе (p<0,001). Атеросклероз сонных артерий является предрасполагающим фактором риска падений, а, следовательно, и переломов костей из-за головокружений и ортостатической гипотензии вследствие  поражения церебральных сосудов у таких пациентов.

Для уточнения наличия корреляции рассматриваемых факторов с переломами различной локализации  был проведен анализ в группах с позвоночными (n=23) и внепозвоночными (n=77) переломами. Достоверная связь с переломами, в большей степени позвоночными, установлена только в отношении возраста (p=0,02).  Достоверных различий по другим факторам риска в группах в зависимости от локализации переломов не получено.

Таким образом, у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе факторами риска остеопоротических переломов являются возраст и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии более 0,9 мм.

3. Оценка зависимости различных проявлений артериальной гипертензии с развитием остеопороза и переломов костей

Проведен анализ влияния тяжести и длительности АГ на уровень МПК и развитие переломов костей. Оценивались длительность течения АГ, возраст начала АГ, стадии АГ, наличие кризов  и сопутствующих ССЗ в анамнезе, а также длительность регулярной антигипертензивной терапии  в группах с различной МПК.

Было выявлено, что у женщин с нормальной МПК и остеопенией АГ развивалась в более раннем возрасте (46,94+1,06 лет и 48,69+1,41 лет соответственно), чем у женщин с остеопорозом (52,87+1,05, p<0,001). Женщины с нормальной МПК чаще (86,79% [95%ДИ 74,66%-94,52%]) получали систематическую антигипертензивную терапию, чем женщины с остеопорозом (67,29% [95%ДИ 57,55%-76,05%]), p=0,03.

Основные параметры АГ были оценены в группах с переломами в зависимости от локализации и группе без переломов (табл. 3).

У женщин без переломов АГ начиналась в более раннем возрасте, чаще характеризовалась кризовым течением, чем у женщин с переломами позвонков. Видимо, с более ранним началом заболевания связан тот факт, что длительный стаж АГ (более 5 лет) в группе без переломов встречается чаще, чем у пациенток с переломами позвонков. 

Было обнаружено, что большее число женщин без переломов, систематически принимали антигипертензивные препараты по сравнению с пациентками с позвоночными переломами, и в отличии от пациенток с внепозвоночными переломами имели достоверно большую продолжительность систематической антигипертензивной терапии.

Таблица 3

Оценка влияния параметров артериальной гипертензии и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на переломы в зависимости от локализации

Признак

1 группа

Без переломов

(n=111)

2 группа

Позвоночные переломы

(n=23)

3 группа

Внепозвоночные переломы

(n=77)

р

M+m

Средний возраст начала АГ

49,20+0,91

54,17+1,84

51,57+1,04

0,008*

Длительность систематической терапии (месяцев)

44,14+5,32

56,17+19,05

26,62+4,21

0,0001**

n (%)  95% ДИ

Длительность АГ

>5 лет

76 (68,47%)

58,96%-76,96%

10 (43,48%)

23,19%-65,51%

48 (62,34%)

50,56%-73,13%

0,004 *

Кризовое течение АГ

41 (36.94%)
27.97%-46.62%

2  (8.7%)
1.07%-28.04%

24  (31.17%)
21.09%-42.74%

0,001*

Систематическая терапия АГ

89 (80,18%)
71,54%-87,14%

12  (52,17%)
30,59%-73,18%

56  (72,73%)
61,38%-82,26%

0,04*

Эффективная терапия

53 (47,75%)

38,79%-57,58%

8 (34,78%)

14,17%-51,36%

40 (51,95%)

40,03%-13,35%

>0,05

* различия между 1 и 2 группами, ** различия между 1 и 3 группами

Распределение в группах по стадиям АГ не имело значимых закономерностей.

Была предпринята попытка установить зависимость между  развитием сердечно-сосудистых осложнений (ОИМ, ОНМК, ТИА), отягощенным  семейным анамнезом (ССЗ в семье, ОИМ в семье, ОНМК в семье) и уровнем МПК бедра и позвоночника, а также наличием переломов у женщин и их родственников в анамнезе. Оказалось, что наличие в анамнезе у пациенток сердечно-сосудистых осложнений не оказывает влияния на переломы. При оценке влияния на МПК обнаружено, что  семейный анамнез ССЗ (ОИМ, ОНМК и АГ) имеет достоверную взаимосвязь с более низкой  МПК позвоночника, у женщин с ОИМ в семейном анамнезе достоверно выше была МПК позвоночника, а  наличие в семейном анамнезе ОНМК ассоциировано с более высокой МПК и бедра, и позвоночника (табл. 4).

Таблица 4

Влияние сердечно-сосудистых осложнений на минеральную плотность кости

Признак

Наличие признака

M+m г/см2

Отсутствие признака

M+m г/см2

р

ССЗ в семье

МПК шейки бедра

0,732+0,010

0,736+0,017

0,954

МПК позвоночника

0,800+0,014

0,832+0,030

0,028*

ОИМ в семье

МПК шейки бедра

0,791+0,029

0,700+0,009

0,065

МПК позвоночника

0,922+0,039

0,800+0,013

0,015*

ОНМК  в семье

МПК шейки бедра

0,770+0,026

0,700+0,009

0,046*

МПК позвоночника

0,890+0,034

0,800+0,013

0,012*

* достоверно различаются

4. Оценка влияния препаратов, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях, на развитие остеопороза  и переломов

Было проанализировано влияние приема антигипертензивных препаратов (тиазидных диуретиков,  ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция  и прочих препаратов), аспирина, препаратов группы статинов и нитратов  на минеральную плотность костной ткани и переломы (позвоночные и внепозвоночные).

В анализ включалось влияние препарата только в том случае, если прием препарата был систематическим на протяжении 12 и более месяцев. Как следует из таблицы 5, прием гидрохлортиазида и индапамида связан с более высокой МПК бедра, прием  ингибиторов АПФ ассоциирован с более высокой МПК бедра и позвоночника.

Пропранолол не оказал достоверного влияния на МПК. В группе, получающей атенолол, достоверно выше МПК была в позвоночнике, а метопролол и бисопролол  достоверно повышали МПК в двух локализациях. Получается, что бета-адреноблокаторы, в основном кардиоселективные, достоверно повышают МПК бедра и позвоночника. Прием аспирина также статистически значимо увеличивал МПК в двух локализациях. На фоне лечения адельфаном МПК бедра достоверно ниже по сравнению с теми, кто не принимал адельфан.

Таблица  5

Статистически значимые различия в показателях минеральной плотности кости в зависимости от принимаемых препаратов*

Препарат

МПК шейки бедра при приеме препарата

(г/см2)

M+m

МПК шейки бедра без приема препарата

(г/см2)

M+m

p

МПК

общего показателя бедра при приеме препарата

(г/см2)

M+m

МПК

общего показателя бедра без приема препарата

(г/см2)

M+m

p

МПК позвоночника при приеме препарата

(г/см2)

M+m

МПК позвоночника без приема препарата

(г/см2)

M+m

p

Гидрохлортиазид

0,700+0,016

0,700+0,011

>0,05

0,900+0,019

0,820+0,012

0,036

0,839+0,025

0,800+0,015

>0,05

Индапамид

0,800+0,017

0,722+0,010

0,002

0,900+0,019

0,875+0,012

0,001

1,014+0,022

0,800+0,008

0,026

Верапамил

0,800+0,057

0,700+0,009

>0,05

1,000+0,066

0,900+0,011

0,039

0,900+0,085

0,800+0,013

>0,05

Ингибиторы

АПФ

0,700+0,011

0,702+0,015

>0,05

0,900+0,012

0,847+0,019

<0,001

0,900+0,015

0,787+0,022

<0,001

Атенолол

0,700+0,021

0,700+0,010

>0,05

0,900+0,028

0,800+0,011

>0,05

0,900+0,029

0,800+0,014

0,006

Метопролол

0,800+0,017

0,783+0,010

0,002

0,900+0,020

0,850+0,012

0,002

0,900+0,022

0,800+0,015

0,001

Бисопролол

0,774+0,025

0,725+0,009

>0,05

0,913+0,028

0,878+0,011

0,002

0,881+0,037

0,826+0,013

0,034

Адельфан

0,745+0,019

0,723+0,010

>0,05

0,886+0,023

0,900+0,012

0,032

0,839+0,029

0,800+0,014

>0,05

Аспирин

0,751+0,021

0,747+0,010

>0,05

0,903+0,023

0,878+0,012

0,024

0,874+0,028

0,826+0,014

0,008

*в таблице приведены  только препараты, прием которых достоверно повлиял на показатели МПК

5. Влияние показателей Эхо-КГ на минеральную плотность кости и переломы костей

Объемно-структурные показатели сердца являются объективным отражением течения сердечно-сосудистой патологии, в том числе АГ. Данные показатели изучены в зависимости от значения МПК в группах с остеопорозом, остеопенией и нормальной МПК. Хотя пациентки с остеопорозом, которым выполнялась Эхо-КГ, были достоверно старше, длительность течения АГ у пациенток в группах достоверно не различалась, таким образом, анализировались взаимосвязи с МПК у пациенток с одинаковой длительностью АГ.

В группе женщин с остеопенией и остеопорозом размер ЛП был достоверно меньше, чем в группе с нормальной МПК (p>0,05),  а показатель ТЗСЛЖ в группе с остеопорозом имел меньшую толщину, чем в других группах (p>0,05). Получается, что при одинаковом стаже АГ и при наличии остеопороза степень гипертрофии задней стенки левого желудочка меньше, а также меньше  дилатация ЛП. Значимых ассоциаций между снижением МПК и повышением параметров ИММЛЖ и ОТСЛЖ  выявлено не было.

Проводился регрессионный анализ взаимосвязей тех же структурно-функциональных параметров сердца и остеопоротических переломов. Получены данные, что размер правого желудочка в группе с переломами достоверно больше, чем в группе без переломов (p=0,011), однако другие структурно-функциональные параметры сердца не связаны с риском  переломов.

Структурно-функциональные параметры сердца по Эхо-КГ (наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) по гипертрофическому типу, гипертрофического морфофункционального типа поражения ЛЖ, наличие ГЛЖ на ЭКГ, ИММЛЖ > 110 г/м2, относительной толщины стенки левого желудочка (ОТСЛЖ>30%),  ТИМ ОСА>0,9 мм) были сопоставлены с минеральной плотностью костной ткани (Т-критерий, МПК) и переломами (позвоночными, внепозвоночными, переломами у родственников в анамнезе). Полученные результаты свидетельствуют, что наличие гипертрофического морфофункционального типа поражения левого желудочка достоверно связано с низкой МПК бедра (p=0,027) и позвоночника (p=0,006), а ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка коррелируют с Т- критерием общего показателя бедра (p=0,017).

Таким образом, по результатам анализа можно сделать вывод о том, что уровень МПК, независимо от длительности АГ и принимаемых антигипертензивных препаратов,  взаимосвязан с наличием гипертрофического типа поражения левого желудочка.

6. Многофакторный анализ влияния факторов риска остеопороза на параметры артериальной гипертензии

Все показатели, для которых были выявлены отличия при однофакторном анализе, были включены в модель биномиальной многофакторной логистической регрессии, зависимой переменной в которой была принадлежность к группе нормы либо к группе остеопороза. Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным (например, факторам риска). При этом эти данные являются независимыми признаками. Факторы, которые были подтверждены, как независимо влияющие на риск развития остеопороза, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Факторы, независимо влияющие на риск остеопороза

Фактор

Норма

(n=53)

Остеопороз

(n=107)

M±m

Возраст

60,15±0,773

63,37±0,514

Масса тела в 25 лет

60,8±1,298

55,86±0,603

n (%) 95% ДИ

Начало АГ до менопаузы

37 (60,66%)
47,31%-72,93%

46 (34,85%)
26,77%-43,63%

Длительность антигипертензивной терапии

> 5 лет

46 (86,79%)
76,56%-95,65%

72 (67,23%)
58,93%-75,63%

Таблица 7

Итоговая модель факторов риска остеопороза у женщин в постменопаузе с гипертонической болезнью

Фактор

B

Стандартная

ошибка B

p

ОШ

95% ДИ

для ОШ

Возраст

0,081

0,018

<0,0001

1,084

1,046-1,124

Масса тела в 25 лет

-0,080

0,019

<0,0001

0,923

0,889-0,958

Дебют АГ после менопаузы

0,836

0,394

0,034

2,307

1,067-4,990

Длительность антигипертензивной

терапии < 5 лет

1,107

0,525

0,035

3,024

1,081-8,456

Итоговая модель многофакторного анализа представлена в таблице 7.

Таким образом, факторами риска остеопороза являются: старший возраст, меньшая масса тела в 25 лет, развитие артериальной гипертензии после менопаузы и длительность антигипертензивной терапии менее 5 лет. Риск развития остеопороза возрастает с увеличением возраста (ОШ>1) и при уменьшении массы тела в 25 лет (возраст достижения пика костной массы).

Подводя итог проведенному анализу, можно предположить, что в случае более раннего развития артериальной гипертензии (до менопаузы) связь ее с остеопорозом сомнительна, по крайней мере, артериальная гипертензия не является прямым условием развития остеопороза (рис. 2).

По-видимому, в случае раннего начала АГ  патогенетические механизмы развития ее и остеопороза различны, и большую роль в развитии такой гипертензии играют генетические факторы. Вместе с тем, при более позднем (после менопаузы) развитии артериальной гипертензии можно говорить о ее патогенетической общности с остеопоротическим процессом, когда ведущим фактором возникновения обоих заболеваний у женщин является дефицит эстрогенов. В последующем, развиваясь параллельно, артериальная гипертензия усугубляет течение остеопороза, что проявляется развитием остеопоротических переломов.

Рисунок 2. Взаимосвязь остеопороза и артериальной гипертензии

Наряду с этим, проведенный анализ показал, что у женщин  с поздним началом артериальной гипертензии и наличием остеопороза в целом более низкий гормональный фон, о чем может свидетельствовать обнаруженный факт более позднего начала менструального цикла и более короткий фертильный период. Кроме того, необходимо учитывать возможное наличие и прогрессирование со временем атеросклероза у постменопаузальных женщин. Поскольку атеросклероз сопровождается воспалением, можно предполагать его участие в прогрессировании остеопороза и снижении МПК.

Выводы

1.        У женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией факторами риска остеопенического синдрома являются: возраст (p<0,0001), позднее начало АГ (p=0,005), недостаток кальция в диете (р=0,03), низкая масса тела в постменопаузе (p<0,001) и в возрасте достижения пика МПК - в 25 лет (p<0,001). Гинекологический статус таких больных характеризуется поздним началом менструаций (p=0,001) и  коротким фертильным периодом (p=0,003).

2.        У 52,97% обследованных женщин с АГ в постменопаузе выявлен остеопороз, у 20,79% - остеопения и у 26,24% пациенток МПК соответствовала норме. Низкоэнергетические переломы в анамнезе определены в 45,05% случаях.

3.        Наличие гипертрофии левого желудочка  достоверно связано с низкой МПК бедра (p=0,027) и позвоночника (p=0,006). Атеросклеротическое поражение сонных артерий является фактором риска переломов любых локализаций (p<0,001).

4.        Систематическая антигипертензивная терапия способствует сохранению нормальной минеральной плотности костной ткани (p=0,03) и оказывает профилактическое влияние в отношении развития остеопоротических переломов позвонков (p=0,0001).

5.        По данным многофакторного регрессионного анализа, независимыми факторами риска остеопороза является дебют АГ после менопаузы (ОШ=2,3, p=0,034) и систематический прием антигипертензивных препаратов менее 5 лет (ОШ=3,0; p=0,035).

Практические рекомендации

1. Женщин с развитием артериальной гипертензии в постменопаузальном периоде и факторами риска сердечно-сосудистых осложнений следует относить к группе риска по развитию остеопенического синдрома.

2. Артериальная гипертензия, возникшая после менопаузы, является дополнительным показанием для проведения DXA с целью исключения остеопороза.

3. Необходимо повышать приверженность пациентов к лечению артериальной гипертензии, так как систематическая антигипертензивная терапия  предотвращает потери МПК у женщин в постменопаузальном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.        Распространенность и факторы риска остеопороза у мужчин. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова // Материалы III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль – междисциплинарная проблема». – Смоленск, 2007. – Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология». – 2007. – №2. – С.96.

2.        Влияние различных факторов риска на снижение минеральной плотности костной ткани у детей. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова, Е.А. Охапкина // Материалы III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль – междисциплинарная проблема». – Смоленск, 2007. – Приложение к журналу «Научно-практическая ревматология». – 2007. – №2. – С.123.

3.        Показатели костного метаболизма у женщин постменопаузального возраста с атеросклеротическим поражением сосудов. / И.В. Новикова, О.Б. Ершова, А.В. Назарова // Материалы 6-й международной конференции «Гемореология и микроциркуляция». –  Ярославль, 2007. –  С.59.

4.        Активация сосудистого эндотелия и атеросклероз сосудов у женщин постменопаузального возраста. / А.В. Назарова, И.В. Новикова, О.Б. Ершова // Материалы 6-й международной конференции «Гемореология и микроциркуляция». –  Ярославль, 2007. –  С.65.

5.        Распространенность остеопенического синдрома у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе. / А.В. Назарова, О.Б. Ершова, К.Ю. Белова // Тезисы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С.85.

6.        Факторы, ассоциирующиеся с развитием остеопороза у женщин в постменопаузе с гипертонической болезнью. / А.В. Назарова, О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, И.В. Новикова // Сборник материалов V съезда ревматологов России. – Москва, 2009. – С.76.

7.        Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) у женщин в постменопаузе, получивших перелом дистального отдела предплечья. / А.В. Назарова, О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, О.Л. Горячева, Е.А. Охапкина // Сборник материалов V съезда ревматологов России.- Москва, 2009. – С.77.

8.        Факторы риска остеопороза и переломов. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова, И.В. Новикова // Остеопороз и остеопатии. – 2009. – №1.  – С.33-38.

9.        Патогенетическая связь сердечно-сосудистой патологии и остеопороза у пациентов старших возрастных групп. / О.Б. Ершова, А.В. Назарова, К.Ю.  Белова // Остеопороз и остеопатии. – 2009. – №2. – С. 21-27.

10.         Предварительный анализ факторов, ассоциирующихся с развитием остеопороза. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова, И.В. Новикова, В.С. Джалатова, П.Т. Ломинадзе // Уральский медицинский журнал. – 2009. – №. 2(56). – С. 62-67.

11.         Проблема дефицита кальция и витамина D в организме. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, А.В. Назарова // Справочник поликлинического врача. – 2011.  –  №9. – С. 19-22.

12.         Роль цитокинов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова, И.В. Новикова, А.А. Баранов,  А.В. Назарова, М.А. Романова // Остеопороз и остеопатии. – 2011.  –  №3. – С. 33-35.

13.        Уровень интерлейкина-6 и интерлейкина-17 у женщин в постменопаузе: связь с показателями минеральной плотности костной ткани и кардиоваскулярной патологией. / О.Б. Ершова, А.А. Баранов, И.В. Новикова, К.Ю. Белова, Н.А. Лапкина, А.В. Назарова, Н.Е. Абайтова, И.Н. Каграманян, М.А. Романова  // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2012. – Т.17. –  № 2. – С. 55-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ –  артериальная гипертония

АД  – артериальное давление

ГЛЖ  – гипертрофия левого желудочка

ДДЛЖ –  диастолическая дисфункция левого желудочка

ИАПФ  –  ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС  –  ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда

левого желудочка

ИМТ –  индекс массы тела

МПК  –  минеральная плотность кости

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОП – остеопороз

ОТСЛЖ – относительная толщина стенок левого желудочка

ССЗ  –  сердечно-сосудистые заболевания

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина комплекса интима-медиа

ТЗСЛЖ –  толщина задней стенки левого желудочка

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФК  –  функциональный класс

ХСН –  хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ  –  электрокардиография

Эхо-КГ –  эхокардиография

НАЗАРОВА Анна Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

       

14.01.22 – ревматология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.