WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Круглова Надежда Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ НЕФАТАЛЬНОГО

ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Суворов Александр Вячеславович,  д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра скорой и неотложной медицинской помощи факультета повышения квалификации врачей, заведующий кафедрой.

Мадянов Игорь Вячеславович, д.м.н., профессор, АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, кафедра терапии и семейной медицины, профессор.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится 20 марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан «_____»_____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Фомин И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и сахарный диабет 2 типа (СД2) являются распространенными и часто сочетающимися заболеваниями [Оганов Р.Г. et al., 2010]. У больных острым инфарктом миокарда СД2 наблюдается в 20 % случаев,  что значительно выше его распространенности среди всей популяции, а лица без нарушения углеводного обмена среди больных ОИМ составляют менее половины [Bartink M. et al., 2004, Da-Yi Hu, 2006].

Острый ИМ в 3 раза чаще развивается при СД 2 [Booth G.L. et al., 2002] и отличается большей тяжестью течения [Панова Е.И., 2007], встречается у более молодых пациентов [Александров А.А. et al, 2010], что обусловлено целым рядом факторов. Кроме того, что СД2 способствует прогрессированию коронарного атеросклероза, коронарная патология у этой категории больных протекает на фоне усугубляющего ее специфически диабетического поражения миокарда -  диабетической кардиомиопатии. На фоне кардиомиопатии чаще развивается острая сердечная  недостаточность со снижением глобальной сократимости миокарда вплоть до кардиогенного шока [Tedesco J.V. et al., 2003, Александров А.А. et al, 2011], увеличивающего внутрибольничную смертность при ИМ более чем в 15 раз. Прогноз у больных СД при одинаковых размерах некроза чаще хуже, чем у больных с аналогичным по величине ИМ без СД.

Формирование выраженной миокардиальной дисфункции у больных ИМ при СД ведет к развитию застойной сердечной недостаточности [Lomuscio A. Et al., 1999, Sulfi S. et al., 2006], являющейся одной из причин высокой внутри и внебольничной смертности. Эти больные характеризуются большей длительностью стационарного лечения и худшей выживаемостью как внутрибольничной, так и в последующие сроки [Mehta  R.H. et al.,2000]. Ассоциируясь с инсулинорезистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, гиперфибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов ИМ [Bartink M. et al., 2004, Терещенко С.Н. с соавт., 2005, Александров А.А., 2001, Панова Е.И. с соавт., 2001, Fang J. et al., 2006].

Развитие острого коронарного синдрома часто провоцирует гипергликемию путем увеличения уровня вазоактивных цитокинов, которые могут усиливать инсулинорезистентность и уменьшать секрецию инсулина [Yngen M., 2001]. Дефицит инсулина уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде, вызывая сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот, что приводит к повышению потребления кислорода миокардом и усугубляет явления гипоксии, утяжеляя течение ИМ, провоцируя осложнения острого и подострого периода, такие как кардиогенный шок, аритмии [Zhang  C. et al., 2004].

Больные с СД и ИБС отличаются меньшей способностью к развитию коллатералей [Соколова Л.К., 2000], в связи с чем у них отмечается более частое развитие постинфарктной стенокардии  и распространения зоны некроза [Vaccaro O. et al., 2004] со снижением насосной функции левого желудочка [Ishihara M. et al., 2003].

Таким образом, изучению ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа факторов, утяжеляющих течение острого инфаркта миокарда, посвящено большое количество исследований. При этом клинико-патогенетические особенности течения подострого периода инфаркта миокарда, результаты стационарного этапа лечения и реабилитации, их связь с особенностями острого периода и отдаленным прогнозом у больных сахарным диабетом изучены еще недостаточно.

Цель исследования.

Выявить ассоциированные с СД2 факторы, отягощающие течение подострого периода ИМ у больных, переживших острый период ИМ, а также параметры, влияющие на отдаленный прогноз и предложить пути оптимизации ведения этих больных. 

Задачи исследования.

1. Установить  различия клинической картины острого периода нефатального инфаркта миокарда в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.

2. Выявить ассоциированные с СД2 типа факторы, неблагоприятно влияющие на тяжесть острого инфаркта миокарда.

3. Изучить чувствительность -рецепторов у больных инфарктом миокарда и выявить ее связь с клиническим течением заболевания при наличии или отсутствии сахарного диабета 2 типа.

4. Изучить характер течения инфаркта миокарда и определить наиболее неблагоприятные факторы, влияющие на 18-месячную выживаемость и ассоциированные с СД2. 

Научная новизна.

Показано, что в динамике в течение стационарного этапа лечения пациенты с СД2 отличаются худшим потенциалом восстановления миокардиальной функции в виде сохранения более высоких функциональных классов сердечной  недостаточности на фоне адекватного медикаментозного лечения ИМ. Установлена связь этой особенности с относительно пониженными (<38,7 ед.) показателями β-адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ).

Установлено, что отклонения  HbA1c  в пределах >8,9 % и <7,0% связаны в большей тяжестью течения ИМ в виде выраженных нарушений систолической функции левого желудочка, а также выявлена связь тяжести течения ИМ с гипергликемией при госпитализации >9,5 ммоль/л.

Впервые установлено, что больные ОИМ в сочетании с СД2 имеют более низкие показатели β-адренорецепции мембран эритроцитов (-АРМ),  чем больные острым ИМ без сопутствующего СД2. Это свидетельствует о повышенной чувствительности клеточных рецепторов к катехоламинам, что ассоциировано с утяжелением острого  ИМ в виде значимо большей частоты аритмий, усугублением нарушения сократительной функции миокарда в остром периоде и худшим ее восстановлением к концу стационарного периода лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сопутствующий  СД2 утяжеляет течение ИМ на стационарном этапе лечения; при этом сочетании возрастает частота таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, аритмии и ранняя постинфарктная стенокардия, снижены темпы восстановления функции миокарда к концу госпитализации и хуже прогноз 18-месячной выживаемости по сравнению с больными острым ИМ без сопутствующего сахарного диабета.

2. Факторами утяжеления течения острого ИМ при сопутствующем СД2 являются длительность диабетического стажа более 10 лет, диабетическая нефропатия, неблагоприятный отдаленный прогноз ассоциирован с тяжестью острого периода и наличием диабетической нефропатии. 

3. При исследовании чувствительности к адренергическим влияниям по величине β-АРМ у больных с СД2 отмечена повышенная чувствительность адренорецепторов к катехоламинам с высоким риском осложнений ИМ в виде аритмий, чем у пациентов без СД2, худшим потенциалом восстановления миокардиальной функции на фоне медикаментозного лечения.

Практическая значимость.

Комплексная оценка клинических, инструментальных и метаболических показателей у больных ИМ и СД2 позволит выявить группы пациентов с высоким риском нежелательных осложнений подострого периода ИМ, что может помочь в улучшении оказания медицинской помощи данной категории больных.

Изучение  β-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехоламинов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка, а также может способствовать правильному титрованию дозы β-блокаторов.

Оценка уровня HbA1c при госпитализации позволяет прогнозировать тяжесть течения ИМ; так, отклонения его показателей в пределах >8,9% и <7,0% могут ассоциироваться с большей частотой максимального, IV, класса тяжести ИМ, сниженной ФВ и ранней постинфарктной стенокардией.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница  № 5» г. Нижнего Новгорода, ФГУ ПОМЦ г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры факультетской терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II Диабетологическом конгрессе (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)» (Саранск, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г.Нижний Новгород, 15.11.11).

Публикации.

       По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 иностранных и 23 отечественных источника. Диссертация изложена на 121 страницах, снабжена 26 таблицами и 17 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Проведено обследование 135 пациентов I и II кардиологических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №5», переживших острый период инфаркта миокарда (нефатальный инфаркт миокарда).

Наличие  ИМ определялось по критериям  Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.).

Диагноз сахарного диабета устанавливался по критериям Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения, 1999 г.

Общая когорта представлена двумя группами пациентов, первая из которых представляла собой выборку из больных с сочетанием ОИМ и СД2 типа (I, основная группа) - 67 пациентов, а вторая (контрольная, группа II) - из больных острым ИМ без СД2 типа- 68 человек.

Возрастно-половые особенности пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных инфарктом миокарда по возрастно-половому составу

Показатель

I группа

(n=67)

II группа

(n=68)

p

Возраст, годы

66,01±9,1

61,1±10,3

0,003

Пол,

абс./%

Женщины

47 /70,1

27 /39,7

0,00019

Мужчины

20 /29,9

41 /60,3

Возрастно-половые различия групп определяются популяционными характеристиками СД2 типа, неизбежно проявившимися в случайной  выборке.  Длительность СД2 варьировала от впервые выявленного до 30 лет, в среднем-10,02 ±7,6 лет.

Все больные на момент включения в исследование получали стандартное лечение острого ИМ. Применялись препараты следующих лекарственных групп: антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, β-блокаторы, ИАПФ, при необходимости антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, АРА-II.  По частоте их назначения сравниваемые группы достоверно не различались.

В процессе наблюдения за больными выделялись следующие этапы, на которых оценивались клиническая картина, лабораторные тесты, данные функциональной диагностики: при поступлении в стационар, к концу острого периода (5-7 день госпитализации), при завершении стационарного лечения (16-24 день) и через 18 месяцев.

Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования.

Всем больным проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях с помощью электрокардиографа «Personal-120/210 LAP TOP» фирмы Росбиомедика (Россия) при поступлении пациентов в стационар и в дальнейшем в динамике.

Морфо-функциональные параметры сердца изучались с помощью эхокардиографии, которая проводилась на ультразвуковых аппаратах «SIM-5000 plus» и «SIM-7000 plus» фирмы Esaote Biomedica (Италия) в одномерном (М) и двухмерном (В) режимах.  Исследование проводилось в день госпитализации и далее в динамике на второй-третьей неделе.

Изучался гликемический профиль (тощаковый уровень глюкозы капиллярной крови перед основными приемами пищи) путем определения истинной глюкозы в крови глюкозооксидантным методом на анализаторе SUPER GL. Глюкозу в крови определяли утром натощак в 7 часов и далее в течение суток в 11.00 (через 2 часа после еды), 13.00, 17.00, 21.00.

Исследование НbА1с производилось методом аффинной хроматографии с использованием микроколонок на наборах АО «Фотосорб» (Москва), с помощью реактива «Диабет-тест».

Чувствительность к катехоламинам оценивалась путем определения величины β-адренорецепции клеточных мембран (β-АРМ) по методу Длусской И.Г. и Стрюк Р.И. (1995 г.).

Для диагностики диабетической ретинопатии проводилась офтальмоскопия. Ретинопатия оценивалась по классификации, рекомендованной национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом, 2002 г.

Для диагностики ДН исследовалась моча на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). МАУ определялась полуколичественным методом с помощью тест-системы фирмы Bayer.  В крови исследовался уровень креатинина. По формуле Кокрофта-Голта рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Оценку нефропатии проводили по клинической классификации, рекомендованной национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом, 2002 г. Тяжесть инфаркта миокарда оценивалась по рекомендациям Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронова (1988) для дифференцированных программ реабилитации. Тяжесть нарушений гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда оценивалась по классификации T. Killip (1967). Оценка ФК ХСН проводилась с помощью шкалы ШОКС по Марееву В.Ю., 2000 г., и на основании теста 6-ти минутной ходьбы.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», USA).

Данные представлены в виде Mean±SD, где Mean – среднее значение показателя, SD – стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального (гауссового), рассчитывались медиана и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела-Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. При построении диаграмм размаха отдельно помечались выпадающие значения: под выбросами понимали значения, отстоящие от квартилей  на 1,5-3,0 интерквартильных интервала, под крайними точками понимали значения, отстоящие от квартилей более чем на 3,0 интерквартильных интервала. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки значимости различия долей применяли критерий хи-квадрат Пирсона. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Мейера, для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал (ДИ). При исследовании влияния одного фактора на выживаемость использовался критерий Гехана-Вилкоксона. Статистические различия считались достоверными при р≤0,05.

Результаты исследования

У больных I группы кардиоваскулярный анамнез статистически чаще был отягощен в отношении артериальной гипертензии и ИБС, однако, частота предшествующего инфаркта миокарда не различалась в исследуемых группах.

Не выявлено статистически значимых различий в типе инфаркта миокарда: Q-ИМ наблюдался при сопутствующем СД2 в 47,76% случаев, а при отсутствии диабета- в 50,0% (р=0,79).

При анализе клинических вариантов начала ИМ в соответствии с классификацией А.Л.Сыркина (таблица 2) подтвержден известный факт, что при сахарном диабете значительно реже встречается типичный ангинозный вариант начала инфаркта миокарда, что обычно связывают со снижением болевой чувствительности вследствие развития диабетической нейропатии.

Таблица 2.

Структура клинических вариантов начала инфаркта миокарда (А.Л.Сыркин, 1988г.) в исследуемых группах

Клинический вариант, %

I группа

n=67

II группа

n=68

р

Болевой

Астматический

Абдоминальный

Аритмический

Цереброваскулярный

Малосимптомный

46,3

37,3

-

6,0

-

10.4

79,4

10,2

1,5

1,5

-

7,4

0,0006

У больных с сопутствующим СД2 статистически чаще встречался астматический вариант начала ИМ, что может свидетельствовать в пользу большей тяжести миокардиальной дисфункции у больных основной группы. Такое предположение хорошо корреспондирует со структурой классов тяжести сердечной недостаточности по Killip и фракции выброса (ФВ) левого желудочка в исследуемых группах (таблица 3).

Представленные данные показывают, что большая выраженность сердечной недостаточности представляет собой характерную черту у тех больных диабетом и ИМ, которые пережили острый период.

Таблица 3.

Показатели тяжести нарушений гемодинамики в остром периоде ИМ

Показатель, %

I группа

n=67

II группа

n=67

р

Класс тяжести сердечной недостаточности по Т. Killip

I

22,4

47,0

0,002

II

50,7

41,2

III

25,4

7,4

IY

1,5

4,4

Фракция выброса левого желудочка

42,6±8,8

49,3±9,8

0,0006

Сведения об осложнениях ИМ представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Осложнения острого периода инфаркта миокарда и структура классов тяжести инфаркта в исследуемых группах (%)

Характеристики

I группа

n=67

II группа

n=67

р

Ранняя постинфарктная стенокардия

53,73

34,3

0,02

Отек легких

25,4

9,1

0,01

Кардиогенный шок

1,5

4,5

0,36

Острая аневризма сердца

26,9

25,4

0,84

Аритмии

41,8

28,4

0,1

Класс тяжести

ИМ

I

6,0

14,7

0,008

II

16,4

26,5

III

16,4

26,5

IY

61,2

32,3

Различия выявлены в частоте отека легкого, который заметно чаще  наблюдался у больных ИМ с сопутствующим СД2 типа. Это соответствует представлению о большей приверженности этих пациентов с ИМ развитию сердечной недостаточности. При этом причиной отсутствия статистических различий в частоте кардиогенного шока является проведение анализа у пациентов, переживших кардиогенный шок, которых среди больных СД2 типа мало.

Среди других осложнений достоверными оказались различия в ранней постинфарктной стенокардии, которые с большей частотой наблюдались у пациентов I группы. Различия в частоте аритмий статистически не значимы, хотя тенденция к их большей частоте в  I группе заметна. Более значительное расстройство кровообращения и коронарного кровоснабжения, тенденция к большей частоте нарушений ритма сердца, обусловили и большую тяжесть ИМ по классификации Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронова (1988 г.).

На 5-7 день госпитализации, когда наступала стабилизация состояния больных, проводилась оценка состояния кровообращения по ШОКС. Результаты, представленные диаграммой на рисунке 1, показывают, что и в конце острого периода ИМ у больных СД2 сохраняется более выраженная степень нарушения кровообращения, чем в группе II.

Рисунок 1. Значения ШОКС на 5-7 день госпитализации, р=0,001.

0- пациенты II группы

1- пациенты I группы

Хотя возрастно-половая структура (преобладание старших возрастных групп и женщин) является характеристикой субпопуляции пациентов с СД2, которая естественным образом накладывается на клинические особенности ИМ у этих больных, была предпринята попытка оценить вклад именно этих факторов в гемодинамические нарушения. Выявилось наличие слабой, но статистически значимой корреляции величины ШОКС с возрастом, как в I, так и во II группе. В отношении пола такой корреляции не выявлено.

Для исключения влияния возраста сформированы две подгруппы, однородные по этому фактору. Первая подгруппа IА, численностью 50 человек, составила подгруппу группы I, а вторая IIА, 48 человек, – подгруппу группы II. Эти подгруппы статистически не различались по возрасту: 64,34±8,10 против 63,56±8,57, соответственно (р=0,58).

При анализе данных кардиоваскулярного анамнеза выяснилось, что подгруппы практически не отличались по наличию в анамнезе ИБС, перенесенного ИМ, артериальной гипертензии и ОНМК, также в обеих подгруппах с одинаковой частотой был представлен Q-ИМ.

При анализе вариантов начала ИМ получены те же закономерности, что и в общей группе, болевой вариант чаще встречался в контрольной группе, астматический – в основной, р=0,02.

Тяжесть нарушений гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда, оцененная по классификации Т. Killip, выразилась следующим образом: в основной группе достоверно больше было пациентов с отеком легких, в контрольной – более стабильных пациентов с незначительными нарушениями гемодинамики, р=0,009.

При анализе осложнений острого периода и распределения больных по классам тяжести ИМ выявлено, что по сравнению с невыровненными группами сохраняется достоверная разница по частоте ОЛЖН и частоте тяжелого течения ИМ.

Результаты оценки ШОКС на 5-7 день госпитализации в выровненных по возрасту подгруппах показывают, что в конце острого периода ИМ у больных СД2 сохраняется более выраженная степень нарушения кровообращения, чем у больных без сопутствующего СД2.

Таким образом, влияние СД2 на тяжесть течения коронарной патологии не может быть объяснено только более старшим возрастом больных. 

Влияние факторов, ассоциированных с СД2 типа, на течение нефатального инфаркта миокарда на госпитальном этапе.

Пациенты с длительностью СД>10 лет чаще относились к III-IV классу тяжести ИМ по Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронову (1988), это в первую очередь связано с более выраженной сердечной недостаточностью – почти у всех из них тяжесть сердечной недостаточности превышала I класс по T. Killip, ниже были фракции выброса левого желудочка и отмечалась более неблагоприятная структура ФК сердечной недостаточности по NYHA на 5-7-й день госпитализации, отмечалась прямая корреляция с ШОКС: r=0,24, р=0,04. Из осложнений ОИМ достоверной оказалась связь только с частотой аритмий, которые чаще наблюдались у больных с длительностью СД 2 более 10 лет, см. таблицу 5.

Таблица 5.

Длительность СД2 и особенности клинического течения острого периода ИМ

Клинические показатели, %

Длительность СД2

p

≤10 лет

>10 лет

III-IV класс тяжести ИМ

66,7

90,9

0,006

II-IV класс сердечной недостаточности по T. Killip

60,6

90,9

0,000

Нарушения ритма сердца

27,3

54,6

0,02

Структура ФК ХСН (NYHA) на 5-7 день госпитализации

II

39,4

9,1

0,01

III

36,4

60,6

IV

24,2

30,3

ФВ ЛЖ < 50%

75,8

93,6

0,05

Наличие диабетической нефропатии, частого осложнения сахарного диабета, также связано с более тяжелым течением острого периода ИМ (таблица 6).

Таблица 6.

Диабетическая нефропатия и особенности клинического течения острого периода ИМ

Клинические показатели, %

Диабетическая нефропатия

p

есть

нет

III-IV класс тяжести ИМ

100,0

72,6

0,01

II-IV класс сердечной недостаточности по T. Killip

93,8

70,6

0,05

Нарушения ритма сердца

68,8

33,3

0,01

Структура ФК ХСН (NYHA) на 5-7 день госпитализации

II

6,2

29,4

0,006

III

37,5

52,9

IV

56,3

17,7

Исследовалось влияние предшествующего инфаркту миокарда уровня гликемического контроля, оцениваемого по концентрации гликированного гемоглобина НвА1с в трех диапазонах:<7,0; 7,0-8,9%; >8,9%. Характер связи НвА1с с показателями, характеризующими тяжесть инфаркта миокарда, часто носит нелинейный характер. Так, IV класс тяжести ИМ в 62,5 %  встретился у пациентов с уровнем НвА1с >8,9%, реже (50%) у пациентов с НвА1с в диапазоне 7,0-8,9, но парадоксально чаще, в 91,7% случаев, у пациентов с НвА1с <7,0% (р=0,03). Подобная закономерность выявляется в отношении фракции выброса ЛЖ и нарушений ритма, хотя в последнем случае можно говорить лишь о тенденции. В то же время для такого  проявления, как ранняя постинфарктная стенокардия, а также ФК ХСН (NYHA) на 5-7 день госпитализации наблюдалась просто парадоксальная обратная зависимость.

Уровень гликемии при поступлении больных в клинику статистически значимо связан с более тяжелым течением острого периода ИМ, особенно в отношении нарушения кровообращения. При гликемии 8 ммоль/л преобладают более тяжелые классы сердечной недостаточности по T. Killip и более тяжелые ФК ХСН (NYHA) на 5-7 день госпитализации.

Не выявлено достоверных различий в частоте  нарушений ритма для значений больших и меньших 8 ммоль/л. Но для порога гликемии более 12 ммоль/л эти различия были более значительными  (66,7 против 37,0%) и приближались к достоверным (р=0,06).

При гликемии >9,5 ммоль/л достоверно чаще отмечалась острая левожелудочковая недостаточность в остром периоде ИМ (в 82,4%) , в группе с гликемией < 6,5 ммоль/л –в 17,7%, от 6,5до 9,5-0%, (р=0,03), ранняя постинфарктная стенокардия ( 60% при гликемии >9,5 ммоль/л, 37,1% при < 6,5 ммоль/л, 2,86% при уровне глюкозы от 6,5до 9,5, р=0,03).

Нарушение систолической функции миокарда с ФВ<50% также зависело от гликемии при поступлении, больные со сниженной ФВ преобладали среди пациентов с уровнем гликемии  >9,5 ммоль/л (65,5%, против 27,3% при гликемии < 6,5 ммоль/л и 7,3% при уровне глюкозы от 6,5до 9,5, р=0,04).

Таким образом, не только повышенные, но и относительно невысокие (<6,5 ммоль/л) показатели гликемии при госпитализации были связаны с более тяжелым течением ИМ у больных СД2 (частота ОЛЖН, ранней постинфарктной стенокардии), и минимальная частота осложнений ИМ наблюдалась при гликемии в пределах 6,5-9,5 ммоль/л.

Динамика клинико-гемодинамических показателей в течение госпитализации

Величина ШОКС достоверно менялась на фоне лечения в обеих группах, при проведении теста 6-минутной  ходьбы отмечалась значительная разница между пациентами с СД2 и без него.  Достоверными оставались и различия в величине фракции выброса левого желудочка. Несмотря на одинаковые сроки пребывания в стационаре и однотипный характер лечения, по-прежнему группу больных с СД2 отличала более выраженная недостаточность кровообращения, угнетение систолической функции миокарда было более значительным.

Продолжительность наблюдения за выписывавшимися из стационара пациентами с ИМ составила 18 месяцев, первичной «конечной точкой» являлась смерть от любых причин. Всего в когорте дожития, включающей 135 больных ИМ, за 18 месяцев скончалось 34 человека, кумулятивная выживаемость составила 0,73±0,04, 95% доверительный интервал (ДИ) –(0,8; 0,66).

Наличие СД2 оказало существенное влияние на выживаемость больных после ИМ, так, кумулятивная выживаемость больных с СД2 составила 0,62 (0,71; 0,6), без СД2 – 0,85 (0,9; 0,6), р=0,006 (рисунок 2).

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных ИМ с СД2 и без него.

Проведен анализ факторов, влияющих на выживаемость в когорте ИМ с СД2. Ранее показано, что у больных с СД2 в остром периоде ИМ отмечается более выраженное нарушение систолической функции миокарда, определяемое по величине ФВ ЛЖ. Состояние систолической функции левого желудочка также значимо влияло на выживаемость после ИМ при наличии СД2. Среди больных с низкой (50% ) ФВ умерло за 18 месяцев  43,75%, среди пациентов с сохраненной (>50%) ФВ скончалось  18,75%. Кумулятивная выживаемость больных с низкой ФВ составила 0,56 (0,67; 0,45), с сохраненной ФВ – 0,81 (0,98; 0,64), р=0,049.

Существенное влияние на выживаемость оказало наличие диабетической нефропатии (ДН), которая отмечалась у 16 человек,  из них за 18 месяцев скончалось 75%, без ДН умерло 28%. Кумулятивная выживаемость больных с ДН составила 0,31  (0,43; 0,18), без ДН-0,72(0,83;0,61),р=0,003. 

Среди осложнений острого периода ИМ на выживаемость больных влияло наличие аритмий: при них за 18 месяцев скончалось 51,9%, без аритмий - 28,2%. Кумулятивная выживаемость больных с аритмиями  составила 0,49 (0,62; 0,36), без аритмий – 0,72 (0,84; 0,6 ), р = 0,02.

Чувствительность -адренорецепторов клеточных мембран у больных ИМ.

В качестве одного из возможных механизмов реализации неблагоприятного влияния СД2 типа на течение сердечно-сосудистой патологии изучено состояние симпато-адреналовой системы у больных СД2 типа по чувствительности к эндогенным катехоламинам.

У 27 пациентов группы I и 21 пациента группы II, отобранных случайным образом, исследованы значения показателя чувствительности β-адренорецепторов клеточных мембран – β-АРМ. В группе I, т.е. при наличии СД2 типа, его значения составили 38,76 (24,5-51,0), а у пациентов без сопутствующего СД 53,68 (36,5-60,0), что статистически значимо (р=0,049) и свидетельствует о повышенной чувствительности к катехоламинам при сочетании острого ИМ и СД2 (рис.3).

Эти данные подтверждают, согласно немногочисленным публикациям,  что пациентам с высокой чувствительностью к катехоламинам на клеточном уровне свойственно осложненное течение острого ИМ (ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивирующее течение ИМ). Больные с СД2 оказались в группе повышенной чувствительности к катехоламинам с более высоким риском осложнений ИМ, чем пациенты без СД2, что вполне соответствует представленным выше данным о более тяжелом течении ОИМ в группе  I.

Рис. 3. Показатель β-АРМ у больных ОИМ в зависимости от наличия СД2, p=0,049.

I группа (СД2 +ИМ)

0-II группа (ИМ без СД2)

В зависимости от значения медианы β-АРМ в основной группе больных (38,7 усл. ед.) проведено сравнение частот некоторых клинических показателей. С низкими (<38,7 усл.ед.) значениями β-АРМ четко в этой группе ассоциирована большая частота аритмий.

Несмотря на то, что класс тяжести ИМ и ФВ ЛЖ в остром периоде не имели ассоциации с уровнем β-АРМ, этот показатель выявляет связь с состоянием кровообращения при завершении стационарного лечения. Так 61,9% пациентов с уровнем β-АРМ <38,7 условных единиц  имели дистанцию при пробе с 6-минутной ходьбой не более 200 метров, в то время как у пациентов с большим показателем β-АРМ доля таких больных была лишь 28,5% (р=0,039).

У больных без СД2 (группа II), в зависимости от величины β-АРМ выделены две подгруппы: <57 усл.ед. (медиана, 13 пациентов), и 57 усл.ед. (8 пациентов). Значения β-АРМ <57 усл.ед. у пациентов без СД2 типа ассоциировались с высоким классом тяжести ИМ, более значительными нарушениями систолической функции и большей частотой ранней постинфарктной стенокардии.

ВЫВОДЫ

1. При сопутствующем сахарном диабете 2 типа у больных инфарктом миокарда достоверно чаще отмечается безболевой вариант начала болезни (р=0,001), характерно более тяжелое течение кардиальной патологии, обусловленное выраженностью сердечной недостаточности, большей частотой развития аритмий и ранней постинфарктной стенокардии, что лишь частично обусловлено более старшим возрастом больных диабетом.

2. Тяжесть ИМ у больных СД2 типа усугубляется длительностью диабетического стажа,  дисгликемией, диабетической нефропатией и нейропатией. Связь тяжести ИМ и гипергликемии демонстрирует «U»-образную зависимость: выраженная декомпенсация, равно как и относительно невысокие значения HbA1c (<7,0%)  сопровождаются большей тяжестью течения ИМ, что проявляется высокой распространенностью IV класса тяжести ИМ, снижением ФВ ЛЖ, ранней постинфарктной стенокардией.

3. Снижение чувствительности мембран эритроцитов к эндогенным катехоламинам (-АРМ) вследствие гиперактивности симпато-адреналовой системы ассоциируется у больных ИМ с более тяжелым, осложненным течением. При СД2 выявлено более значительное снижение показателя -АРМ (р=0,049), что объясняет отягощение ИМ, особенно при длительном стаже диабета и наличии нефропатии.

4. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа обусловливает снижение темпов восстановления функции миокарда к концу госпитального периода реабилитации  и достоверно ухудшает 18-месячную выживаемость пациентов (р=0,006) за счет структурно-функциональных нарушений миокарда в остром периоде и наличия диабетической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка клинических, инструментальных и метаболических показателей у больных ИМ и СД2 позволит выявить группы пациентов с высоким риском нежелательных осложнений подострого периода ИМ, что может помочь в улучшении оказания медицинской помощи данной категории больных.

2. Изучение  β-АРМ может помочь в выявлении групп больных, отличающихся повышенной чувствительностью к эндогенному влиянию катехоламинов, ассоциированной с высоким риском осложнений подострого периода ИМ в виде аритмий как прогностически неблагоприятного фактора, и худшим потенциалом восстановления систолической функции левого желудочка.

3. Оценка уровня HbA1c при госпитализации позволяет прогнозировать тяжесть течения ИМ; так, отклонения его показателей в пределах >8,9% и <7,0% могут ассоциироваться с большей частотой максимального, IV, класса тяжести ИМ, сниженной ФВ и ранней постинфарктной стенокардией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, К.Г. Корнева. Осложнения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы внутренней патологии. – Н.Новгород, 2001. – С.62-67.

2. Н.Е. Круглова, И.Г. Починка, Л.Г. Стронгин, Н.Ю. Шевцова. Состояние систолической функции левого желудочка в острую стадию инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа. // Материалы Второго диабетологического конгресса. – Москва, 2002, с.148.

3. Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова. Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина // Нижегородский медицинский журнал.2006.3.С.6-8

4. Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова. Некоторые патогенетические механизмы и прогностическая значимость аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда. // Сборник статей Х Межрегионального кардиологического форума. – Н.Новгород, 2006. – С.40-42

5. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова. Факторы, ассоциированные с аритмиями сердца, у больных сахарным диабетом 2-го типа и инфарктом миокарда. // Клиническая медицина.2008.1.С.23-26.

6. Круглова Н.Е. Значение сахарного диабета 2-го типа и некоторых связанных с ним факторов для прогноза больных, перенесших инфаркт миокарда // Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний. Издательство НГМА. – Н.Новгород, 2007. – С.15-17

7. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Влияние сахарного диабета 2 типа на течение  стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // III Всероссийский диабетологический конгресс. Тез. докл. –Москва, 2004. – С.297-298.

8. Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Н.Ю.Шевцова. Течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология – от центра к регионам». Тез. докл. – Томск, 2004. – С.373.

9. Н.Е.Круглова, Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, К.Н.Конторщикова, Н.В.Семененко, Е.А.Баранов, О.А.Коченюк. Особенности течения и некоторые патогенетические аспекты нарушения метаболизма на стационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа // Морфологические ведомости. – 2005, №1, с. 216.

10. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние некоторых факторов на выживаемость больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез.докл. – Москва, 2006. – С.684.

11. Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова. Некоторые факторы, влияющие на прогноз больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез.докл. – Москва, 2006. –С.657.

12. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Прогностически неблагоприятные факторы у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Тез.докл. – Москва, 2006. – С.167-168.

13. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Эффективность препарата «Биоскан» у больных инфарктом миокарда // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тез.докл.) –Москва, 2006. – С.435.

14. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. –2006. –Том №12. – №9. – С.15

15. Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, Н.Е.Круглова. Влияние сахарного диабета 2 типа и некоторых связанных с ним факторов на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». Тез. докл. –Москва, 2007. – С.295.

16. Е.И.Панова, Н.Е.Круглова, Л.Г.Стронгин. Особенности инфаркта миокарда у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа // Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция. – 2007. – Том №13. – №9. –С.11-12.

17. Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, Н.Е.Круглова. Влияние диабетической нефропатии на течение и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда // Материалы Всероссийского конгресса «Диабет и почки». – Москва, 2009. – С.58.

18. Н.Е.Круглова, Е.И.Панова, Л.Г.Стронгин, О.А.Коченюк. Адренореактивность организма при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. - Москва, 2010, с. 303-304.

19. Е.И.Панова, Н.Е. Круглова, Л.Г.Стронгин, О.А.Коченюк. Особенности и прогностическая значимость симпатоадреналовой активности у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа // Н. НовгородСовременные технологии в медицине. 2011. 2. С.81-84.

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.