WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Холбаев Саид Алисаидович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ НАРКОМАНИЕЙ

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе – 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2  Таджикского государственного медицинского университета  им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: 

лауреат Государственной премии  имени Абуали ибни Сино, член – корр.  АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гаибов А.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рахматуллаев Рахимжон

доктор медицинских наук

Назаров Шохин Кувватович

Ведущая организация:  ГУ Российский научный центр хирургии им.

академика Б.В. Петровского РАМН

Защита  состоится «08» мая 2012 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

Автореферат разослан «06» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Карим-заде Г.Д.

Актуальность. Последние десятилетия XX века, сопровождались масштабными политическими и социальными переменами, что послужило толчком для бурного роста и распространения наркомании среди населения большинства стран. Отсутствие при этом постоянного источника доходов способствовало тому, что торговля наркотическими веществами для большинства людей оказалась единственным способом решения собственных экономических проблем. Следовательно, наличие наркотических веществ на руках населения способствует закономерному росту числа потребляющих их лиц.

  Отличительной особенностью наркомании последних лет является переход от орального применения наркотиков к инъекционным формам, что значительно усугубляет не только течение основного наркозависимого состояния, но и сопровождается большим числом гнойно-воспалительных осложнений (Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Миронов А.Ю. и соавт., 2010). Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, касающиеся хирургических аспектов проблемы наркомании (Куликова А.Н. 2000; Фурса А.А. 2011; LeonL.R., et al., 2008)

Существенным негативным моментом настоящей проблемы являются также высокие показатели постинъекционных хирургических осложнений среди лиц молодого возраста.        

       Самоинъекции наркотических веществ изготовленных кустарным способом, без соблюдения правил асептики, а также неоднократные попытки введения их в одну и то же область приводят к развитию тромбофлебита, тромбоза и эмболии магистральных сосудов, образованию постинъекционных абсцессов и флегмон (Абрамов А.С. и соавт., 2010;  Partanen T.A. et al., 2009). Наиболее грозными осложнениями внутри-сосудистого введения наркотиков являются также повреждения артерии с образованием ложных аневризм и аррозивные кровотечения из травмированных во время инъекций сосудов.  Указанные осложнения могут стать причинами развития не только гангрены конечности, но и летальных исходов (Сажин А.В. и соавт. 2008; Карпов В.В. 2011; Mullan M.J. et al., 2008).

       Следует отметить, что на фоне ослабленного организма, обусловленного абстинентным синдромом, иммунным дефицитом и  септическим состоянием, указанные  осложнения в ряде случаев протекают атипично, наиболее полиморфно, трудно поддаваясь традиционным методам лечения  (Баранович С.Ю. 2006; Земляной А.Б. и соавт., 2011; Irish С. et al., 2007). В условиях распространенного некротического процесса и инфильтрации тканей значительные трудности возникают также при реконструкции пораженных сосудов (Блувштейн Г.А. и соавт., 2008; Никоненко А.С. и соавт., 2010;  Naqin S.A. et al., 2006; Yegane R.A. et al., 2006; Bashar А.Н.М. et al., 2010). Таким образом, необычное течение хирургических осложнений при внутрисосудистом употреблении наркотических веществ, снижение местного и общего иммунного статуса, агрессивное течение гнойно–воспалительного процесса и связанная с ним высокая частота септических осложнений и летальных исходов диктуют необходимость поиска новых подходов к диагностике, лечению и реабилитации данной группы пациентов.

Цель работы: оптимизировать хирургические методы лечения постинъекционных гнойно-воспалительных и сосудистых осложнений парентеральной наркомании.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности течения гнойно-воспалительных и сосудистых осложнений у пациентов, употребляющих инъекционные формы наркотиков.
  2. В зависимости от тяжести и характера осложнений выработать объем консервативной терапии и определить хирургическую тактику при гнойно-некротических и сосудистых поражениях различных локализаций.
  3. Разработать показания к лигирующим и восстановительным операциям при постинъекционных пульсирующих гематомах и ложных аневризмах периферических сосудов.С учетом морфологических изменений стенки поврежденного сосуда, обосновать целесообразность внеочаговых методов восстановления кровотока.
  4. Анализировать послеоперационные осложнения  и оценить результаты лечения  хирургических осложнений  инъекционной наркомании.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале (n=98), показаны особенности течения гнойно-септических осложнений, возникших в результате внутрисосудистых инъекций кустарно изготовленного раствора героина. На основании собственного опыта  впервые систематизированы факторы риска, оказывающие негативное влияние при выполнении любого вида оперативных вмешательств у больных с опийной наркоманией. Определены оптимальные способы хирургического лечения абсцессов и флегмон. Разработаны показания к перевязке сосудов и предложены наиболее эффективные варианты экстранатомического восстановления магистрального кровотока. Доказано, что лигирование поврежденной магистральной артерии является операцией выбора при обширных некротических  поражениях мягких тканей, однако не всегда позволяющего сохранить конечность.

Практическая значимость работы. Выявленные в процессе исследования  особенности течения гнойно-воспалительных осложнений у больных, страдающих героиновой наркоманией, позволяют изменить существующие традиционные подходы к их лечению, более радикально произвести хирургическую обработку гнойных полостей, использовать бактерицидные и антисептические препараты широкого спектра действия, установить  механизмы для постоянного орошения раны.

Параллельная коррекция вторичного иммунодефицита, анти-бактериальная, дезинтексикационнаяи специфическая терапия нарко-зависимого состояния способствуют ранней ликвидации септического состояния, улучшают процессы очищения и регенерации ран. Реализация предлагаемой хирургической тактики при постинъекционных аневризмах сосудов уменьшает частоту послеоперационных осложнений и ампутаций конечностей.

Основные положения выносимые на защиту:

  1. Внутрисосудистое введение кустарно изготовленных наркотических средств сопровождается токсическим поражением стенки сосудов и мягких тканей, оказывая необходимые условия для развития высоко-вирулентной инфекции.
  2. Некротический процесс возникает вследствие инъекции наркотиков и отличается агрессивным течением, бурным развитием и быстрым распространением инфекции поражающей мягкие ткани далеко за пределами зоны инъекции.
  3. Иммунодифицитное состояние, наличие тяжелых сосудистых  заболеваний и абстинентного синдрома, значительно ухудшают прогноз гнойно-септических и сосудистых осложнений и отрицательно влияет на исход лечения.
  4. При лечении абсцессов и флегмон  постинъекционной этиологии показано широкое  иссечение  некротических  тканей, регулярные, неоднократные  некрэктомии с постоянным орошением раны посредством проточно-промывного дренирования.
  5. Наличие распространенной инфекции в паховой области является  показанием  к перевязке сосудов.
  6. Лигатурные операции при инфицированных гематомах и аневризмах  бедренных сосудов отличаются своей особенностью, как в техническом, так и в организационном отношении.
  7. Восстановление магистрального кровотока при постинъекционных  пульсирующих гематомах и аневризмах паховой области возможно только  в обход пораженной зоны, экстраанатомично и с применением собственной аутовены
  8. Хирургическое вмешательство  при гнойно-некротических  и сосудистых  осложнениях наркомании являются лишь компонентом комплексного лечения тяжелого септического поражения наркозависимого организма

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 2011), 8 ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва  2004). Материалы диссертации доложены на конференции Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ (протокол №12 от 16.03.2012 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи, в том числе одна статья в журнале, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных, в проведении вскрытий постинъекционных гнойников, реваскуляризирующих операций и ампутаций.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы  лечения гнойно-сосудистых осложнений у наркоманов внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра  сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах компьютерного текста (шрифт Times New Roman 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 источник на русском языке и 54 публикации на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 98 пациентов с различными гнойно-септическими и сосудистыми осложнениями, возникшими вследствие внутрисосудистого введения наркотических средств. Больные находились на лечении в отделении сосудистой хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии и РНКЦ наркологии имени профессора М.Г. Гулямова в период с 2001 по 2011 гг., а так же в ГКБ города Курган-Тюбе.

       Средний возраст больных равнялся 31±2,4лет. Мужчин было 96 (97,9%), женщин – 2 (2,1%). Основными наркотическими средствами употребляемыми наркоманами, являлись: кустарно изготовленный раствор героина (n=76), опий сырец обработанный уксусным ангидридом (n=20), не установленный вид наркотика (n=2). Общий стаж наркомании достигал 20 лет, однако средний показатель составил 7±0,6 лет. Продолжительность использования инъекционной формы наркотиков не превышала 2 лет.

В 42 (42,85%) случаях больные поступали в тяжелом состоянии, обусловленном сепсисом и наличием системной воспалительной реакции, и у 34 (34,69%) больных отмечалась клиника абстинентного синдрома. Диагностика сепсиса основывалась на критериях диагностики и классификациях, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (1992).

У  64  пациентов использовавших инъекционные формы наркотиков, как правило, отмечались тяжелые сопутствующие заболевания: туберкулез, гепатиты, сифилис, ВИЧ инфекция+гепатиты, которые не только отягощали общее состояние больных, но и представляли  реальную угрозу для медицинского персонала и других госпитализированных пациентов.

Всем больным проводилось инструментальное обследование включавших: электрокардиография, рентгенография грудной клетки и пораженной области, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дуплексное ангиосканирование и допплерография. Лабораторные методы обследования включали: общий развернутый и биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов, RW, общеклинические анализы мочи. Нами так же проводилась рентгенография  костей области постинъекционного гнойного очага.

Допплерографическое исследование проводили у 42 больных. В 31 наблюдении у пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий для уточнения диагноза и с целью дифференциальной диагностики сформировавшейся ложной аневризмы и пульсирующей гематомы, наличия тромбоза аневризмы и артерии мы выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование на ультразвуковом аппарате Phillips SD 800 (США 2002) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допплеровским картированием скорости кровотока. Для диагностики абсцессов и флегмон дополнительно  использовали УЗИ, на аппаратах Siemens SS 800 и Logiq 3 PRO с применением линейных  и секторальных датчиков  с частотой 3,5 и 7,5 МГц, работающих  в реальном масштабе времени.

В 25 наблюдениях у больных с пульсирующими гематомами  и ложными аневризмами бедренных артерий во время операции резецировали пораженный сегмент сосуда с последующим морфологическим  исследованием.

Клиническая картина развития абсцессов и флегмон у наркоманов имела отличительные особенности течения. У 30% пациентов диагностика абсцессов и флегмон была затруднена из-за их атипичного течения и стертой клинической симптоматики (отсутствие гиперемии, нормальная или субфебрильная температура). Сложность диагностики абсцессов и флегмон при таком состоянии дополнялась тем, что у ряда больных в области предполагаемого гнойного очага имелись так называемые «колодцы» и множественные следы от инъекций, вокруг которых формировались плотные инфильтраты.

Основным методом лечения наркоманов с гнойно-некротическими осложнениями мягких тканей являлась радикаль­ная хирургическая обработка с соблюдением всех правил асептики и канонов гнойной хирургии: широкое вскрытие гнойника, ревизия всех гнойных затеков и карманов и адекватное наружное дренирование полостей.

       Следует отметить, что вскрытие флегмон и абсцессов, при их локализации в проекции магистральных сосудов, в общехирургических стационарах всегда проводилось совместно с ангиохирургом, после предварительного ультразвукового исследования.

Важной особенностью ведения послеоперационных ран после вскрытия абсцессов и флегмон явилось их открытое ведение. У 16 пациентов использовалось проточно-промывное дренирование через контрапертуру. Нами также разработан состав смеси препаратов для проточно-промывного дренирования, включавшая использование: фурацилин + диоксидин, декасан, физиологический раствор+антибиотик, с учётом чувствительности. Разработанный принцип использования растворов для проточно-промывного дренирования, прежде всего, направлен на борьбу с местной инфекцией, уменьшение резорбции  токсических веществ  и создание  максимального оттока содержимого гнойных полостей. В условиях выраженной интоксикации и низкой реактивности подобная тактика положительно влияет на общее состояние пациентов.

В остальных случаях при ограниченности процесса после  иссечении большого участка нежизнеспособных тканей рану вели открытым путем. Рану после хирургической обработки промывали перекисью водорода и диоксидином, рыхло тампонировали марлевым тампоном с диоксидином+фурацилин на основе гипертонического раствора. Далее проводили этапные санации, некрэктомии и открытое ведение раны в зависимости от фазы раневого процесса, в том числе и с применением различных видов мазей. Вместе с тем, в 4 наблюдениях после проведения этапных некрэктомий образовывались раны большой площади, что в дальнейшем после купирования воспалительного процесса, потребовало их закрытия с использованием различных видов кожной пластики, или с применением местных тканей.

В 15 наблюдениях при открытом ведении раны нами местно использовался антибиотик в виде баллончика распылителя  – триватрацин при наличии доказанной к нему чувствительности микроорганизмов. В 25 случаях использовались другие формы антибиотиков. Триватрацин – антибиотик наружного применения,  представляющий собой аэрозоль или порошок, содержащий комбинацию трех активных веществ - неомицина, полимексина и бацитрацина. Достоинством препарата в виде распылителя является хорошее проникновение его вглубь раны и карманов. Его распыление происходит так же и на подрытые края раны, при этом можно покрыть всю ее поверхность, что увеличивает площадь контакта антибиотика с раной и микроорганизмами.

У 2 пациентов было отмечено наличие газовой гангрены. Этим больным была выполнена первичная высокая ампутация бедра.

Основными микроорганизмами полученными при посеве, явились: Staphylococcus aureus, Pseudomonas auerogenosus, Streptococcus epidermidis. При этом наибольшую чувствительность они проявляли к антибиотикам широкого спектра действия: цефтриаксону, ципрофлоксацину.

Хирургическая тактика при развитии у наркоманов постинъекционных пульсирующих гематом и  аневризм в паховой области является крайне сложной.

Профузное аррозивное кровотечение из раны паховой области  при поступлении имелось у 12 пациентов с пульсирующими гематомами. В 22 случаях была диагностирована инфицированная постинъекционная пульсирующая гематома и у 9 пациентов ложная аневризма.

В экстренном порядке  были оперированы 18 больных. У 13 пациентов  с формированными ложными аневризмами  и ограниченными  в пределах паха пульсирующими гематомами оперативные вмешательства  выполняли в отстроченном порядке.

Анализ собственного опыта лечения гнойно-септических и сосудистых осложнений у больных с опийной наркоманией позволил нам выявить и систематизировать некоторые факторы, представляющие реальный риск и опасность при выполнении  любого объема операции у данной категории больных (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска, опасности и осложнения, возникающие при парентеральной наркомании

ФАКТОРЫ РИСКА

ОПАСНОСТИ, ПОСЛЕДСТВИЯ

Облитерация подкожных вен предплечья вследствие инъекции наркотиков

Невозможность экстренной катетеризации и в/в манипуляций

Широкий масштаб инфицирования и некроза вокруг зоны инъекции, наличие межмышечных флегмон

Ограниченная возможность экстраанатомических и внеочаговых методов восстановления  магистрального кровотока

Локализация сосудистых повреждений в гемодинамически значимых сегментах

Опасность развития декомпенсации конечности при выполнении лигирующих операций.

Общая  агрессивность больного, возбуждение

Ограниченная возможность спинального и перидурального обезболивания

Тенденция инфицированной зоны к  распространению

Инфицирование внеочаговых трансплантатов и сосудистых анастомозов, аррозивное кровотечение

Вторичные изменения в подкожных венах нижних конечностей вследствие  внутривенных инъекций

Ограниченная возможность  использования аутовенозных трансплантатов из-за их непригодности

Наркозависимое состояние

Необходимость применения наркотических веществ, невозможность ранней активизации больных, опасность развития венозных тромбозов  и тромбоэмболических состояний

Иммунодефицитное состояние

Снижение процессов регенерации в ране, опасность развития пневмонии и сердечно-сосудистых осложнений

Изменение структуры сосудистой стенки  вследствие токсического действия наркотических веществ

Опасность образования гематом при катетеризации центральных вен, инфицированность области пункции сосуда

Изменения со стороны свертывающей системы

Неадекватный гемостаз, геморрагия, лимфорея с последующим инфицированием

Все операции выполнены с применением эндотрахеального наркоза. Объем операции, последовательность  выполнения отдельных ее этапов в основном зависели от масштаба  поражения  тканей в паховой области и локализации повреждения. Локализация повреждений бедренных артерий у наркоманов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация и частота повреждений бедренных сосудов

Локализация

Количество наблюдений

абс.

%

Общая бедренная артерия

11

35,4

Общая и глубокая бедренная артерия

2

6,4

Поверхностная бедренная артерия

18

58

Изолированное повреждение артерий

25

81

Сочетанное повреждение артерий и вен

6

19,3

Использовались только два способа операций: перевязка сосуда, как окончательная операция (n=18), и перевязка сосуда с восстановлением  кровотока  путем экстраанатомического  шунтирования (n=13). Показания к ним устанавливались до начала операции и представлены  таблице 3.

Таблица 3

Показания к восстановительным и лигирующим операциям

Показания к перевязке сосуда

(n=18)

Показания к восстановительной операции (n=13)

Повреждения сосудов в гемодинамически незначимых зонах

Повреждения сосудов в гемодинамически значимых зонах

Распространение некротического процесса за пределы паховой области

Ограниченная постинъекционная пульсирующая гематома и ложная аневризма

Наличие забрюшинной или межмышечной флегмоны

Отсутствие гнойных затеков в межмышечном и забрюшинном пространстве

Наличие показаний к ампутации конечности (декомпенсация кровообращения)

Хирургическая тактика в таких случаях заключалась  в расширении раны паховой области, удалении сгустков, эвакуации гноя и пережатии сосудов в ране без мобилизации их на протяжении.

Вместе с тем, перевязка сосудов в подобных случаях имела свои особенности. Надо отметить, что стенки сосудов в пределах раны, на наш взгляд, имеют такие же патологические  изменения, как и мягкие ткани вокруг, в связи с чем, в качестве  одного из  компонентов некрэктомии поврежденный сегмент артерий резецировался. Культи общей, поверхностной  и глубокой артерии  перевязывали монофиламентной нитью  максимально близко к границе гематомы или фиброзной капсуле аневризмы. С учетом прогрессирования  некроза и последующих некрэктомий общая бедренная артерия дополнительно перевязывалась из небольшого разреза над пупартовой связкой, обнаруженные при этом боковые ветви сосуда  оставляли выше лигатуры. Ни в одном случае мы не прибегали к забрюшинной перевязке артерии во избежание ухудшения коллатерального кровообращения. Операцию завершали иссечением некротически измененных тканей, вскрытием гнойных затеков, санацией и дренированием полостей Редон–дренажом.

В 4 из 6 случаев  раны венозных стенок  были ушиты в поперечном  направлении. Этому способствовало наличие кровотока в просвете вены  и небольшой диаметр дефекта. При наличии больших дефектов вена лигировалась.

Восстановительные операции  выполнены  в 13 наблюдениях. Во всех случаях использовали экстраанатомическое латеральное шунтирование аутовенозным трансплантатом, описанное Hopkins S.P., Kazmers A.(2000).

Суть экстраанатомического шунтирования предложенная Hopkins S.P., Kazmers A. (2000) заключалась  в следующем:  забрюшинным доступом мобилизовывались подвздошные артерии. Убедившись в отсутствии инфекции, медиальным разрезом ниже аневризмы (гематомы) выделяли  поверхностную  бедренную  артерию. В соответствие с расстоянием между выделенными сосудами брали необходимую длину большой подкожной вены на голени и бедре. При наличии склеротических изменений использовалась аутовена здоровой конечности. Выполняли дистальный анастомоз, затем формировали туннель, который начинался  у верхнего края выхода из малого таза кнутри от переднего гребешка подвздошной кости под пупартовой связкой и продолжался над подвздошной мышцей, глубоко к портняжной мышце и широкой фасции бедра. Для удобства при проведении трансплантата заполненного физиологическим раствором, можно использовать дополнительный разрез  по латеральной  поверхности бедра на проекции образованного канала. Уровень формирования проксимального анастомоза зависел от степени  изгиба аутовены у выхода из малого  таза. Во избежание образования острого угла анастомоз чаще накладывали на уровне или ниже отхождения внутренней подвздошной артерии, что изображено на рис 1.

Крайне важной при выполнении шунтирования является профилактика инфицирования аутовены и ее ложа, которая достигается соблюдением последователь-ности выполнения операции. Немало-важным моментом  операции является выбор уровня перевязки артерии выше места его повреждения. Во избежание повторных кровотечений  некоторые авторы рекомендуют перевязывать наружную подвздошную артерию тут же ниже  проксимального анастомоза. Однако, выключение сегмента общей бедренной артерии, с отходящими от нее крупными ветвями, ставит под угрозу кровоснабжение конечности в случае тромбоза или инфицирования  венозного шунта. В связи с этим,  после пуска кровотока  по аутовене, общая бедренная артерия лигировалась нами ниже отхождения ее коллатеральных ветвей дистальнее паховой связки через забрюшинную рану.

После ушивания  и изоляции  операционных ран над анастомозами, следующим этапом ликвидировали аневризму (гематому) паховой области с перевязкой сосудов по ранее описанной технике.

Стенки сосудов, так же как и мягкие ткани, вокруг имели патологические изменения, в связи, с чем в качестве одного из  компонентов некрэктомии резецировали поврежденный сегмент артерии. Это доказывается морфологическими исследованиями, проведенными нами, где отмечается наличие некроза интимы, резкой воспалительной инфильтрации стенок, наличием крупных кальцинатов, разволокнении tunica media, микроабсцессов стенки сосуда (Рис. 2-5).

 

 

Рациональная терапия в послеоперационном периоде у этих пациентов не должна ограничиваться только хирургическими манипуляциями и назначением антибиотиков. Прежде всего, к основному лечению, как показал наш опыт, необходимо применение дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию основных показателей гемо- и гомеостаза, которые напрямую влияют на длительность лечения пациентов. Наиболее важными являются коррекция следующих показателей: иммунологическая коррекция, анемии, свертывающей системы крови, активная детоксикация организма, длительное применение антибиотиков и противогрибковых препаратов с учетом чувствительности, налаживание полноценного энтерального и парентерального питания калоражем более 1500 ккал/сут.

Острый тромбоз магистральных артерий нижних конечностей после неоднократных инъекций наркотических веществ в паховой области возник у 5 пациентов со II Б степенью острой ишемии по И.И. Зетевахину.

Доступ к бедренным сосудам у больных, страдающих наркоманией несколько отличался от обычного. Наличие пакета увеличенных инфицированных лимфатических узлов паховой области требовало  применения более малотравматичного и латерального разреза. Характерным  для наркоманов  является тот факт, что  при ревизии артерии, отмечался склероз стенки артерии, с гемодинамически незначимым стенозом в месте инъекций. Далее проводили артериотомию в поперечном направлении, несколько ниже морфологически измененного артериального сегмента, а затем производилась тромбэктомия. В одном случае из-за выраженности склероза сосудистой стенки больному выполнена пластика сосуда аутовенозной заплатой.

В послеоперационном периоде больные получали фраксипарин дозировавшийся в зависимости от массы тела, и другие препараты, улучшающие реологию крови. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в виде серомы (n=1) и нагноения послеоперационной раны (n=2). Все осложнения были обусловлены лимфореей.

У 6 пациентов диагностирован постинъекционный флеботромбоз илеофеморального сегмента, что так же было обусловлено введением наркотических суррогатов в паховую область. Во всех случаях в области паховой складки определялись увеличенные и резко болезненные лимфоузлы, а по данным анализов крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что говорило о наличии локальной инфекции в области паха. Вместе с тем, мы считаем, что развитие острого илеофеморального тромбоза у больных, использующих инъекционные наркотики вызвано двумя факторами – ожогом стенки вены наркотическим препаратом и наличием инфекции по ходу фасциального футляра сосудистого пучка. Кроме того, в области паха всегда сохраняется инфекция, и даже после частичной обработки кожи перед инъекцией локальная инфекция попадает в паравазальную клетчатку. Практически у всех больных имелись проявления трофических нарушений кожи, явления перенесенного тромбофлебита подкожных вен и/или дерматиты.

Данное осложнение лечили консервативными методами. Сразу же при поступлении больных после установления диагноза назначали Фраксипарин из расчета на массу тела, 2 раза в сутки. Так же назначали реополиглюкин 400 мл + 10 мл трентала, энтеральное введение антиагрегантов и обязательное применение антибиотиков широкого спектра действия. Всем больным назначался строгий постельный режим с эластической компрессией конечности от стопы до верхней трети бедра.

Комплексный подход к терапии венозного тромбоза позволил добиться регресса клинической симптоматики и частичной реканализации тромботического процесса в среднем к 16±0,2 суткам, а сроки лечения достигали 20 суток.

Оценка результатов хирургического лечения пациентов с абсцессами и флегмонами после инъекций наркотиков является сложной, что, прежде всего, обусловлено наличием сопутствующих тяжелых заболеваний, низкого иммунитета и наличия высоковирулентной инфекции.

Из 98 пациентов с различными осложнениями парентеральной наркомании у 56 больных были диагностированы абсцессы и флегмоны различной локализации. Все пациенты оперированы в срочном порядке с применением эндотрахеального наркоза. Всем  больным выполнено широкое вскрытие гнойников, при этом 32 пациентам производились этапные некрэктомии и в 16 случаях применено проточно промывное дренирование. Эффективность применения различных методов и длительность заживления ран представлена в таблице 3.

Таблица 3

Длительность заживления ран при использовании различных методов

Методы

Местное применение Триватрацина + в/в инъекции антибиотиков

n=15 (-1)

В/в или в/м инъекции антибиотиков без триватрацина + проточно-промывное дренирование.

n=16 (-1)

Открытое ведение ран с мазевыми повязками и в/в инъекциями антибиотиков

n=25 (-2)

ANOVA

p

Длительность заживления ран (дни)

22,9±0,4

29,5±0.5

25,4±0,2

0,001

Примечание: больные с большими раневыми дефектами после нескольких некрэктомий в данную таблицу не включены (n=4, что отмечено в таблице знаком минус (-) и количеством наблюдений).

p – значимость различия длительности заживления ран при использовании различных методов лечения; определение производилось методом дисперсионного анализа (ANOVA)

       

Средняя продолжительность  госпитализации при этом составила 24±0,2 койко-дней. Вместе с тем, на показатель продолжительности лечения повлияли масштаб и длительность существования гнойно-некротического процесса, характер микробной флоры, тяжесть абстинентного синдрома и общего состояния больного.

Лечение больных с сепсисом требовало специфической и интенсивной терапии. При этом после вскрытия и дренирования гнойников,больные переводись в отделение реанимации и интенсивной терапии в отдельный изолятор для проведения комплексной терапии. В связи с наличием  туберкулеза и вирусной инфекции данные пациенты представляли большие сложности не только в плане лечения, организации ухода, но и в отношении обеспечения безопасности медицинского персонала.

При изучении показателей крови нами выделены дополнительные предикторы, которые играли существенную роль в длительности заживления послеоперационной раны, а именно: анемия (гемоглобин ниже 90 г/л), лейкопения, гипопротеинемия менее 45 г/л., а также гиперкоагуляция. При этом у 85% пациентов отмечено сочетание трех вышеуказанных признаков.

У 11 пациентов на 5-8 сутки были выявлены  дополнительные гнойные карманы  в межмышечных и  подкожных пространствах, что потребовало  2-3-хкратной повторной ревизии  ран и их дренирования. Гнойные затеки  чаще формировались в подмышечной области (n=2), забрюшинном пространстве (n=3), в области предплечья (n=2) и внутренней поверхности бедра у 4 больных. Основными путями распространения инфекции явились лимфатические сосуды и фасциальные влагалища  мышц. У этих пациентов  новые очаги вирулентной инфекции сопровождались тяжелыми  септическим состоянием, в связи с этим  терапия у них проводилась по программе, предназначенной для ведения пациентов с сепсисом. В двух наблюдениях к имеющейся патологии присоединилась анаэробная инфекция с распространением ее на область голени и бедра, что привело к необходимости выполнения ампутации на уровне в/3 бедра. Одни из них умер от продолжающейся интоксикации, сепсиса и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Очищение раны от некробиотического процесса  на фоне длительной антибактериальной терапии, переливания крови и свежезамороженной плазмы, альбумина и неоднократных некрэктомий происходило к концу 2-й недели.

Длительно незаживающие раны из-за образовавшегося большого дефекта кожи и мягких тканей потребовали применения вторичного шва и кожной пластики (n=4) и использования в одном случае перемещённого кожно-мышечного лоскута.

У 2 пациентов,  несмотря на очищение раны, сохранялась высокая температура и интоксикация которые были обусловлены образованием  микроабсцессов в легких. Лечение таких больных достигало 28 суток и требовало неоднократных эндоскопических санаций бронхиального дерева. Летальный исход отмечен у одного больного этой группы.

В ближайшем послеоперационном периоде из больных перенесших операции на сосудах осложнения наблюдались у 8 (25%)больных.

В одном случае отмечалось инфицирование  экстраанатомического шунта в области проксимального сегмента. Консервативное лечение с постоянным орошением  обнаженной части аутовены не увенчалось успехом. На 11 сутки после операции  отмечено кровотечение  из ушитой  во время забора дефекта стенки вены. Инфицированная часть шунта удалена с сохранением проксимального анастомоза. На 28 сутки больной был выписан с субкомпенсацией кровообращения конечности. Еще в одном случае при очередной некрэктомии из паховой раны на дне ее обнаружен функционирующий шунт, который был укрыт интактными мышцами с благоприятным исходом. Тромбоз шунта наступил у 1 больного без нарушения периферического кровообращения. У всех остальных пациентов  после экстраанатомического шунтирования к моменту выписки отмечалась отчетливая пульсация на периферических артериях. Операционные раны зажили первичным натяжением, однако швы не спешили снимать ранее 15-17 суток. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после экстраанатомического шунтирования составила  27 дней.

Наиболее сложную группу представляли больные, перенесшие лигирующие операции. Несмотря, казалось бы, на небольшой объем  операции,  различные осложнения  после операций возникли у 6 из 18 оперированных. Аррозивное кровотечение из культи  бедренной артерии  возникло у 2 пациентов  после  очередной некрэктомии. В обоих случаях  сосуд был лигирован выше прежней культи, ближе к пупартовой связке, ампутация последовала у одного из них. В одном случае  на 3 сутки после  операции  развилась острая тромбоэмболия легочной артерии, от которой больной скончался. Декомпенсация  кровообращения  с развитием влажной гангрены отмечена в 2 наблюдениях после ликвидации пульсирующих гематом и лигирования сосудов. Следует отметить, что в связи с обширностью зоны гнойно-некротического поражения, этим больным была выполнена широкая некрэктомия с перевязкой сосудов бедренных артерий  далеко за пределами раны, что сопровождалось выключением коллатеральных сосудов, в связи, с чем была выполнена ампутация конечности на уровне бедра. Еще в одном случае  на 5 сутки  после операции  у больного развился острый венозный тромбоз в илеофеморальном  сегменте, который лечили консервативно. Из числа больных (n=3), которым была выполнена первичная ампутация  конечности, у одного на 4 сутки развился флеботромбоз культи бедра осложнившийся обширным некрозом мягких тканей. Ему была  выполнена экзартикуляция конечности в тазобедренном суставе, после которой больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом,  ампутации конечностей  после лигирующих операций  (n=18)  были выполнены в 3 наблюдениях, умерли 2 больных. Конечности удалось сохранить у 13 выживших больных, у 4 из них в последующем развилась хроническая ишемия нижней конечности по типу болезни перевязанного сосуда. После экстра-анатомического шунтирования случаев ампутации и летальных исходов не было.

ВЫВОДЫ

  1. Гнойно-септические и сосудистые осложнения, возникающие вследствие инъекции наркотиков, отличаются более агрессивным течением обусловленным токсическим действием их суррогатов, наличием высоковирулентной  инфекции, большим масштабом поражения тканей и абстинентным синдромом.
  2. Наиболее эффективным подходом при лечении абсцессов и флегмон является широкое вскрытие гнойной полости и неоднократные некрэктомии на фоне комплексной инфузионно-трансфузионной терапии.
  3. Патологические изменения, выявленные при морфологическом исследовании стенки сосудов, свидетельствуют о неприемлемости любого  вида восстановительной операции в пределах пораженной зоны.
  1. Объем операции при постинъекционных пульсирующих гематомах и аневризмах магистральных сосудов зависит от степени распространенности  гнойно-некротического поражения тканей.
    1. При ограниченности гнойного процесса в пределах  паховой области  хирургическую тактику следует решать в пользу восстановления кровотока путем латерального экстраанатомического шунтирования аутовеной.
    1. . При повреждениях сосудов паховой области, сопровождающихся обширным гнойно-некротическим поражением мягких тканей, обоснованной является перевязка артерии (вены) с сохранением максимального числа коллатеральных  ветвей.
  1. Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения воспалительных и сосудистых поражений у наркоманов являются формирование дополнительных гнойных карманов и аррозивные кровотечения  из сосудов.
  2. Необходимость  повторных оперативных вмешательств при гнойно-воспалительных и сосудистых осложнениях наркомании возникли у 33% пациентов, ампутация конечности выполнена у 5% больных, летальность составила 4%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Иммунодифицитное состояние и наличие абстинентного синдрома в ряде случаев способствуют атипичному течению гнойно-септических осложнений без ярких проявлений клинических признаков для этих состояний, что следует учесть при обследовании больных.
  2. Проточно-промывное дренирование и орошение гнойных полостей с применением  разработанного нами состава смеси препаратов уменьшает  резорбцию токсических веществ и ускоряет процесс очищения ран.
  3. При отсутствии возможностей для восстановления кровотока, перевязку магистральных артерий следует проводить только в переделах раны, используя монофиламентные нити, с сохранением максимального количества  коллатеральных ветвей.
  4. Восстановление кровотока путем реконструкции сосудов в пределах раны недопустимо даже при отсутствии гнойного процесса. Шунтирование кровотока с проведением аутовены через тоннель интактных  тканей способствует максимальному  уменьшению риска инфицирования анастомозов и кровотечения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

        1. Гаибов А.Д. Лечение сосудистых осложнений у наркоманов /  А.Д. Гаибов, С.А. Холбаев, С.А. Мирзоев //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Мат. VIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской  конференцией молодых ученых. – Москва. – 2007. – Том 5. - №3. – С. 157.
        2. Gaibov A.D. Treatment of pseudoaneurysm of drug addict / A.D. Gaibov, S.A. Holbaev, A.N. Kamolov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. – 2011. - Vol.12. - Suppl. 1. - S171-S172.
        3. Повреждения магистральных сосудов паховой области у наркоманов / А.Д. Гаибов, А.Н. Камолов,  Е.Л. Калмыков, С.А. Холбаев // Мат. V-го  съезда хирургов Таджикистана. – Душанбе. -  2011. -  С.80-81.
        4. Повреждения сосудов у наркоманов /А.Д. Гаибов, А.Н. Камолов,  Е.Л. Калмыков, С.А. Холбаев // Вестник академии медицинских наук республики Таджикистан. - 2012. - №1. - С.12-18.
        5. Обоснование выбора метода операции при повреждениях магистральных сосудов паховой области у наркоманов / А.Д. Гаибов, Д.Д. Султанов, А.Н. Камолов, С.А. Холбаев //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Том 18. - №1. – С.129-136.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.