WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Мартышова Ольга Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.25 – пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент 

Великая Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна,

МУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Липецка», заместитель главного врача

доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Юрий Иванович

Научно-исследовательский университет «Белгородский государственный университет»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

Защита состоится 18 декабря 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России  по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_____»_______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одной из важнейших причин смертности и болезненности во всём мире.  Экономический и социальный ущерб от ХОБЛ значительный и ежегодно возрастает. В Европейском Союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (А.Г. Чучалин, 2008). В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs (сумма лет жизни, потерянных  в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учётом тяжести инвалидизации), составляя 2,1% от общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DALYs в 2020 г. повсеместно (А.Г. Чучалин, 2008; А.С. Белевский, 2009). По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ к 2020 г. выйдет на третье место среди причин смерти, хотя в 1990 г. она занимала только шестое место (GOLD, 2009, 2011).

Системные проявления являются основной частью в течение ХОБЛ, поэтому лечение больных должно быть направлено не только на лёгочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений (GOLD, 2009, 2011; С.Н. Авдеев, 2011). Системные проявления ХОБЛ – это снижение питательного статуса, остеопороз, анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц. Важное место среди причин, ведущих к развитию системных эффектов при ХОБЛ,  занимает системное воспаление. Эндотелиальная дисфункция является наиболее первым изменением среди системных эффектов, за которым следует вся цепь патологических изменений.

Повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов, С-реактивного протеина, сывороточного фибриногена, повреждение эндотелия токсинами бактерий у больных ХОБЛ могут способствовать проявлениям хронической венозной недостаточности нижних конечностей и венозного тромбоэмболизма (венозного тромбоза нижних конечностей и ТЭЛА).

Мышечно-венозная помпа нижних конечностей – «периферическое сердце» пациента (M.P. Goldmen, 2007). Наличие хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ препятствует адекватной реабилитации больных ХОБЛ. Заболевания венозной системы не только становятся причиной боли, нетрудоспособности и затрат в сотни миллионов долларов на медицинское обслуживание, но и оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов. В странах Европы и Северной Америки 25% трудоспособного населения страдают хронической венозной недостаточностью. ХВН встречается в 610 раз чаще среди лиц старше 70 лет по сравнению с людьми моложе 30 лет. Финансовые затраты на лечение данных пациентов огромные и особенно велики при лечении осложнений ХВН (В.С. Савельев, 2001; И.Н. Бокарев, 2009; Х.С. Фронек, 2010). 

При наличии у больного ХОБЛ хронической венозной недостаточности нижних конечностей возникает «замкнутый» круг: развитие системного воспаления при ХОБЛ способствует прогрессированию ХВН, которая в свою очередь препятствует реабилитации ХОБЛ. В периодической медицинской литературе мало информации об особенностях течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью, их реабилитации и прогнозе.

Цель исследования изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и разработать способ оптимизации лечения этих пациентов.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ.
  2. Изучить особенности течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
  3. Изучить качество жизни у больных ХОБЛ на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
  4. Предложить способ определения тяжести обострения ХОБЛ для выбора оптимального лечения пациентов.
  5. Оценить эффективность лечения больных ХОБЛ в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с применением антагониста кальция «Кардафлекса РД».
  6. Изучить отдалённые результаты лечения с применением антагониста кальция «Кардафлекса РД» у пациентов ХОБЛ в сочетании с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Новизна исследования.

  1. Исследована частота встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ.
  2. Выявлены особенности клинического течения ХОБЛ и качества жизни больных ХОБЛ при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
  3. Установлена клиническая эффективность и положительное влияние на качество жизни комбинированного воздействия базисной терапии ХОБЛ и антагониста кальция «Кордафлекса РД» на маркеры системного воспаления дисфункции и показатели свёртывающей системы крови.
  4. Предложен способ прогнозирования степени тяжести обострения ХОБЛ.

Практическая значимость.

Оптимизация лечения больных ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей позволила повысить эффективность лечения заболевания и улучшить прогноз. Предложенный подход к лечению привёл к снижению частоты и тяжести обострения ХОБЛ и улучшению качества жизни пациентов, страдающих ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью. Разработан и внедрён в клиническую практику способ прогнозирования степени тяжести обострения ХОБЛ с целью оптимизации лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Декомпенсация хронической венозной недостаточности нижних конечностей является фактором риска прогрессирования ХОБЛ.
  2. У больных с ХВННК хроническая обструктивная болезнь лёгких протекает более тяжело, в течение года отмечается больше обострений, ниже качество жизни по сравнению с пациентами, не страдающими ХВННК.
  3. Рекомендуемый способ определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет выбрать оптимальное лечение пациентов, что способствует уменьшению частоты и длительности обострений ХОБЛ в течение года, оказывает положительное влияние на качество жизни.
  4. Комплексная терапия ХОБЛ с применением антагониста кальция «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг в сутки позволяет улучшить контроль за течением заболевания, уменьшить частоту обострений, улучшить качество жизни и прогноз пациентов, страдающих ХОБЛ и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Личный вклад автора.

Автором лично обследовано 114 больных ХОБЛ с использованием  метода клинического наблюдения, стандартизированных опросников для определения качества жизни и шкал для определения клинических проявлений ХОБЛ, разработан и внедрён способ определения степени тяжести ХОБЛ, оценена эффективность лечения больных ХОБЛ и ХВН, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение результатов в практику.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ СМП № 8 и учебном процессе кафедры фтизиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определяется наличием группы сравнения, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов анализа полученных данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 в центральной печати, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО – 2010» (Воронеж, 2010), на 4  научной международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на  пульмонологическом конгрессе (Москва, 2010),  на научно-практической юбилейной конференции, посвященной 25 лет БСМП №1 (Воронеж , 2011).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 202 источника, из них 96 отечественных и  106 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедрах факультетской терапии и фтизиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на  базе пульмонологического отделения городской клинической больницы № 8.

Под наблюдением находилось 114 пациентов (53 мужчин и 61 женщин) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести. Длительность заболевания составила в среднем 10,5 ± 6,5 лет. Средний возраст обследуемых составил 61,2 ± 4,5 лет.

Пациенты были ознакомлены со структурой проводимого исследования, с целями, задачами, а также информированы о проведении необходимых диагностических и лечебных процедур. У всех больных было получено информированное письменное согласие на участие.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе исследования больных ХОБЛ средней степени тяжести обследовали на наличие ХВН нижних конечностей и определяли частоту встречаемости  патологии вен нижних конечностей. При поступлении в стационар всем больным проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее физикальный осмотр, сбор анамнеза, исследование основных лабораторных показателей крови, мочи,  показателей свертывающей системы крови, запись электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца, спирометрию с пробой с бронхолитиком («Беродуалом Н» Boeringer ingelheim, Австрия), фибробронхоскопию и УЗДС сосудов нижних конечностей. У больных ХОБЛ исследовали цитокиновый профиль - интерлейкин 6, интерлейкин 8, СРБ.

Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно рекомендациям, изложенным в GOLD, 2009 и 2011. Диагноз ХВН нижних конечностей устанавливался на основании жалоб и данных УЗДС сосудов нижних конечностей.

На втором этапе исследования пациенты были разделены на три группы. В первую основную группу вошли 58 больных ХОБЛ средней степени тяжести с декомпенсацией (обострением) ХВННК. 2-ую основную группу составили 26 больных ХОБЛ II ст. без обострения ХВН. В группу сравнения вошли 30  пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести без ХВННК. Целью II этапа исследования было выявление особенностей течения ХОБЛ у больных с ХВН и  изучение качества жизни больных ХОБЛ с ХВН. Для изучения качества жизни были использованы опросники (качество жизни больных с ХВН (CIVIQ); качество жизни больных с ХОБЛ (CAT)). Опросник CIVIQ содержал жалобы, симптомы и ощущения, типичные для пациентов с хронической венозной недостаточностью, которые могут беспокоить в повседневной жизни в большей или меньшей степени. Опросник CAT отражал жалобы, характерные для больных ХОБЛ.

Критерии включения в  исследование:

        1. ХОБЛ средней тяжести;
        2. постбронходилатационный 50 % <ОФВ1<80% от должного;
        3. прирост ОФВ1<15% после пробы с бронхолитиком («Беродуал Н»);
        4. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
        5. возраст от 30 до 75 лет;
        6. способность  больного  выполнять  определенные  процедуры, связанные с исследованием.

Критерии исключения из исследования:

        1. лёгкая, тяжелая и крайне тяжёлая ХОБЛ;
        2. атеросклероз сосудов нижних конечностей;
        3. наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью;
        4. сопутствующие  заболевания  органов дыхания  (рак,  туберкулёз, бронхиальная астма, саркоидоз, пневмония, пороки развития лёгких и др.);
        5. беременность, кормление грудью.

Для исследования особенностей  течения ХОБЛ у пациентов с ХВН и их КЖ было произведено сравнение следующих параметров основной и  группы сравнения:

а) клинических симптомов –  длительность и частота возникновения болевого синдрома нижних конечностей, потребности в 2-агонистах  короткого  действия по данным опроса, выраженности одышки по  Borg, кашля по ВАШ, количеству обострений и длительности обострений ХОБЛ и ХВН за год;

б)        данных инструментальных и дополнительных методов исследований: спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ 1, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ) и УЗДС сосудов нижних конечностей; определение маркеров системного воспаления;

в) показателей КЖ по данным опросника «CIVIQ- Chronic Venous Insufficiency Questionnaire» и больных ХОБЛ  САТ (Assessment Test ).

В третьем этапе исследования  приняли участие 58 пациентов с ХОБЛ и декомпенсацией ХВН, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных с ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, принимающие «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг раз в сутки (утром) в комплексном лечении. Группу сравнения составили 28 больных ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, не принимающие  «Кордафлекс РД». Все пациенты получали традиционную базисную терапию бронхорасширяющими средствами, муколитики, антибактериальные препараты по показаниям. Пациенты с обострением ХВННК получали в стационаре в течение 2-х недель «Венорутон» 300 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды. Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось при поступлении и на 14 день пребывания в стационаре и при изучении отдалённых результатов через 6 месяцев.

По нашим данным, у  73,7 % больных ХОБЛ средней степени тяжести имелись те или иные видимые признаки, характерные для патологии венозной системы нижних конечностей, у 50,9 % - имелись признаки обострения (декомпенсации) ХВН. У всех пациентов ХВН нижних конечностей была подтверждена на УЗДС сосудов нижних конечностей: 35 % больных имели проявления посттромбофлебитической болезни, 62 % пациентов страдали варикозной болезнью и 4 % - имели недостаточность клапанного аппарата.

В нашем исследовании ХОБЛ II ст. чаще наблюдался у женщин (53,5 %), чем у мужчин (46,5 %). В группах больных с ХОБЛ и ХВННК курящих было достоверно больше, чем в группе больных ХОБЛ без ХВН, а так же стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день выше, чем у пациентов группы сравнения.  По нашим данным, достоверно чаще курение наблюдалось среди женщин, страдающих ХОБЛ и ХВН нижних конечностей (р < 0,05).

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 7.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. Для сопоставимости данных по основным характеристикам группы больных были сформированы с использованием стратификационной рандомизации. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Полученные результаты интерпретировались следующим образом. Если р > 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп по изучаемому признаку не отклоняется. Если р < 0,05, то нулевая гипотеза отклоняется, и принимается альтернативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку.

Результаты собственных исследований и обсуждение.

При поступлении в стационар пациенты ХОБЛ в сочетании с декомпенсацией ХВННК в 87,9 % предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке или в покое, без обострения ХВН – 88,5 %, при отсутствии ХВННК – 66,7 % (р < 0,05). Результаты самооценки одышки по шкале Borg подтвердили достоверность различий между основными группами и группой сравнения. Результаты самооценки кашля по шкале ВАШ показали достоверно большее количество баллов у больных ХОБЛ и ХВННК, т.е. кашель был более интенсивным и выраженным.

У пациентов основных групп сопутствующая патология, преимущественно сосудистая, достоверно встречалась чаще и протекала с тяжёлыми нарушениями функции органов, тяжелее, с осложнениями, особенно у больных 1 основной группы,  чем у больных ХОБЛ средней степени тяжести без ХВН нижних конечностей: ИБС – 50 % и 26,7 %, гипертоническая болезнь – 74 % и 50 %, ХСН – 63,8 % и 40 % соответственно.

Исследование функции внешнего дыхания показало, что ОФВ1 от 50 % до 60% от должных величин было зарегистрировано у 18 (31,03%) больных 1 основной группы и 8 (30,1%) пациентов 2 основной группы и  группы сравнения – 9 (30 %), от 61% до 70 % от должного - у 33 (56,89%) пациентов 1 основной группы, 13 (50 %) – 2 основной группы и 15 (50%) больных группы сравнения и 71% - 80 % от должного - у 7 (12,06%) больных 1 основной группы, 3 (11,5 %) – 2 основной группы и в группе сравнения – 2 (6,7 %) больных (р < 0,05). По результатам спирографии видно, что нарушения бронхиальной проходимости достоверно выраженнее у пациентов основных групп, чем у пациентов группы сравнения (р < 0,05).

Исследование свёртывающей системы крови выявило достоверно чаще встречаемость нарушений у больных ХОБЛ и ХВННК, чем у больных ХОБЛ средней степени тяжести без ХВН (р < 0,05). При ХОБЛ, особенно при обострении, ряд факторов вызывает изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение её тромборезистентности: повышение температуры тела, экзо- и эндогенная интоксикация, гипоксия, дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы, биологически активные вещества, выделяемые при окислительном стрессе, применение лекарственных препаратов - глюкокортикоидов. При ХВННК, особенно при обострении, эти же факторы способствуют эндотелиальной дисфункции на местном уровне (J.J. Bergan,  2007, 2008).

Важное место среди причин, ведущих к развитию системных эффектов при ХОБЛ,  занимает системное воспаление (GOLD, 2011). Маркерами системного воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы периферической крови, С-реактивный белок, фибриноген, провоспалительные цитокины интерлейкин - 1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-, хемокин интерлейкин-8. Высокий уровень этих маркеров при ХОБЛ наблюдается не только в лёгких, но и в периферической крови, что поддерживает системное воспаление. СРБ является основным белком воспаления, усиливает продукцию других цитокинов, активирует систему комплимента, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием. Высокая концентрация системных маркеров воспаления ведёт к воспалению, вазоконстрикции и тромбообразованию (Е.И. Шмелёв, 2007, А.Г. Чучалин, 2009, И.Ю. Визель, 2010). В нашем исследовании уровень С-реактивновного белка и интерлейкинов – 4 и 6 в крови пациентов основной группы достоверно выше, чем у больных группы сравнения. Полученные данные, говорят о более выраженной активности воспалительного процесса у больных основных групп, при этом в 1 основной группе выраженнее, чем во второй.

«Замкнутый» круг между патогенезом ХОБЛ, ХВН и эндотелиальной дисфункцией можно представить следующим образом (рис. 1).

ХОБЛ

ГИПОКСИЯ ОКСИДАТИВНЫЙ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ

  СТРЕСС  АГРЕССИЯ

ПОВЫШЕННОЕ ДИСФУНКЦИЯ 

ГИДРОСТАТИ- ЭНДОТЕЛИЯ 

ЧЕСКОЕ

ДАВЛЕНИЕ

 

ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ АСЕПТИЧЕСКОЕ

МОДУЛЯЦИЯ И ВОСПАЛЕНИЕ

КОНТРАКТИЛЬНАЯ ВЕНОЗНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  СТЕНКИ

ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ

КЛЕТОК

ПЕРЕСТРОЙКА ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ, ХВН

Рис. 1. Патогенетические взаимосвязи ХОБЛ и ХВН нижних конечностей.

Состояние «периферического сердца» должно учитываться в реабилитационных программах ХОБЛ (А.С. Белевский, 2009). Поэтому качество жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХВННК обусловлено течением этих двух заболеваний. Исследование качества жизни пациентов ХОБЛ средней степени тяжести проводилось с помощью теста  САТ.  6,89 % пациентов ХОБЛ и обострением ХВННК по результатам теста набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни; от 11 до 20 баллов – 74,13 % больных, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 18,96 % пациентов - от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. 12 (46,2 %) пациентов с ХОБЛ II ст. без ХВН при ответах на тест набрали от 0 до 10 баллов, от 11 до 20 баллов - 14 (46,6 %) пациентов, от 21 до 30 баллов – 4 (13,3%) пациента. В основных группах, согласно опроснику CAT, пациенты достоверно чаще указывали, что ХОБЛ выражено влияет на качество жизни (74 % - умеренно и 19 % - выражено в 1 основной группе), чем в группе сравнения, где преобладали пациенты с незначительным (46,2 %) или умеренным (46,6 %) влиянием ХОБЛ на качество жизни (p < 0,05).

Был проведен опрос с помощью вопросника CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), в котором участвовали 58 больных ХОБЛ средней степени тяжести и обострением ХВН нижних конечностей и 26 пациентов ХОБЛ II ст. без декомпенсации ХВН. Согласно опроснику CIVIQ, пациенты имели средний уровень качества жизни. Наибольшие проблемы больные отметили в психологических и социальных шкалах. У больных с обострением ХВН имелась тенденция к увеличению проблем по физической и болевой шкалам.

Таким образом, у больных ХОБЛ и ХВННК чаще выявлялись факторы риска, способствующие прогрессированию этих заболеваний: курение, женский пол, наличие сердечно-сосудистой патологии. Наличие у больных ХВН и ХВННК более выраженной одышки, нарушений бронхиальной проходимости, высоких уровней СРБ и интерлейкинов – 4 и 6, чем у пациентов группы сравнения, позволяет говорить о более выраженном активном воспалительном процессе при обострении  ХОБЛ у больных с ХВННК, что снижает качество жизни больных. У пациентов ХОБЛ II ст. с декомпенсацией ХВН имелась более высокая активность воспалительного процесса по сравнению с больными ХВН без обострения (р < 0,05).

В третьем этапе исследования  приняли участие 58 пациентов с ХОБЛ и декомпенсацией ХВН, которые были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных с ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, принимающие «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг 1 раз в сутки (утром). Группу сравнения составили 28 больных ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН, не принимающие  «Кордафлекс РД». «Кордафлекс РД» относится к группе  антагонистов кальция, которые благодаря высокой эффективности, доказательной базе, хорошей переносимости являются одним из центральных классов препаратов, применяемых при лечении больных ХОБЛ с сосудистой патологией. Однако, клиническая эффективность применения дигидропиридинов у больных ХОБЛ при хронической венозной недостаточности нижних конечностей была недостаточно изучена.

У всех пациентов через 14 дней лечения в стационаре наблюдалось уменьшение одышки и кашля, уменьшение количества мокроты и снижение суточной потребности в бронхолитиках короткого действия. В группе больных, принимавших «Кордафлекс РД», наблюдалось достоверное уменьшение потребности в бронхолитиках короткого действия по сравнению с пациентами, которые не получали данный препарат (р < 0,05).

При анализе самооценки одышки по шкале Borg  в исследуемых группах выявлено, что  после проведенного лечения ХОБЛ,  одышка  достоверно уменьшилась в обеих группах и достоверной разницы между группами не отмечалось. При оценке выраженности кашля по ВАШ выявлено, что после проведенного курса лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара, у всех пациентов основной группы и группы сравнения сохранялся кашель различной степени выраженности. Достоверных различий по выраженности кашля не было отмечено у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы сравнения.

Лечение, проведенное в стационаре, оказало влияние на реологические свойства крови у больных ХОБЛ и ХВННК. На фоне терапии обострения ХОБЛ показатель АЧТВ нормализовался у пациентов, принимавших  и не принимавших «Кордафлекс РД», что в свою очередь снижало риск развития тромбоэмболизма у больных ХОБЛ с ХВН.  Так у 80 % пациентов основной группы и 82,1 % группы сравнения АЧТВ в пределах нормальных значений. Достоверных  различий между показателями свёртывающей системы крови основной группы и группы сравнения не было получено.

Исследование СРБ через 14 дней выявило, что в группе пациентов ХОБЛ в сочетании с ХВННК, принимавших в комплексном лечении «Кордафлекс РД», наблюдались достоверно более низкие значения СРБ, чем в группе сравнения: 1,5 ± 0,1 ЕД и 2,0 ± 0,15 ЕД соответственно (р < 0,05). У больных, которые в комплексном лечении ХОБЛ получали «Кордафлекс РД», уровень интерлейкинов – 4 и 6 ниже, чем у больных, которые «Кордафлекс РД» не принимали (р < 0,05).

67,9 % пациентов, не принивмавших «Кордафлекс РД», по результатам теста CAT набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни.  От 11 до 20 баллов – 17,9 % пациентов, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 14,2 % больных при ответах на тесты набрали от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. 73,3 % пациентов,  принимавших «Кордафлекс РД», по результатам теста CAT набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию ХОБЛ на качество жизни.  От 11 до 20 баллов –  16,7 % больных, что говорит об умеренном влияние на качество жизни и 10 % пациентов набрали от 21 до 30 баллов, ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни. После купирования симптомов обострения пациенты, принимавшие «Кордафлекс-РД» ХОБЛ в течение 14 дней лечения в стационаре, продемонстрировали статистически значимые (р < 0,05) более высокие показатели качества жизни по сравнению с пациентами группы сравнения по следующим критериям: «физическая активность» и  «социальная активность».  При анализе данных теста CIVIQ так же выявлено, что у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД» в комплексном лечении ХОБЛ, имеется тенденция к улучшению показателей переносимости  физических нагрузок и состояния психоэмоциональной сферы и достоверные улучшения по общему количеству баллов по сравнению с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД».

Учитывая, что пациенты основной группы отметили улучшение качества жизни при приёме «Кордафлекас РД» в комплексном лечении, мы продолжили наблюдение за ними в течение 6 месяцев. Все пациенты основной группы (n = 30) продолжали принимать «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев в дозе 80 мг однократно в день, больные группы сравнения (n = 28) – не принимали. Через 6 месяцев повторно оценили эффективность применения «Кордафлекс РД».

Частота встречаемости обострений ХОБЛ в основной группе была достоверно ниже и составила 1,5 ± 0,1 / 6 месяцев, в группе сравнения – 2,0 ± 0,15 / 6 месяцев (р < 0,01). В группе больных, принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, одышки не было у 40 %  пациентов (0 баллов по шкале Borg) ,  20 % больных ХОБЛ отметили  у себя одышку как «очень, очень лёгкая», что соответствует – 0,5 - 1 баллам по шкале, 2 балла – «лёгкая» одышка у 23,3 % пациентов,  13,3 %  отметили 3 балла – «умеренная одышка» и 1  пациент - одышка была «несколько тяжелой» (4 балла). В группе пациентов с ХОБЛ  средней степени тяжести и ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, у 21,4 % пациентов одышки не было, 7,1 % пациента  определили у себя одышку как «очень, очень лёгкая», что соответствует 0,5 - 1 баллам по шкале Borg, 2 балла – «лёгкая одышка» указали 32 % больных ХОБЛ, 17,9 % пациентов отметили  у себя «умеренную одышку»,  «несколько тяжёлую» одышку – 4 балла указали 7,1 % больных и 5 баллов «тяжёлая одышка» отметили  14,3 %  больных. При анализе самооценки одышки по шкале Borg  в исследуемых группах выявлено, что одышка была более выражена среди пациентов, не принимавших «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, по сравнению с пациентами основной группы (рис.2). При определении выраженности кашля по ВАШ выявлено, что кашель больше беспокоил и был более интенсивный у пациентов, не принимавших препарат «Кордафлекс РД», по  сравнению с пациентами основной группы.

83,3 % пациентов, в лечение которых был включен «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, имели значение АЧТВ в пределах нормы и только у 25 % пациентов, не принимавших  «Кордафлекс РД», АЧТВ соответствовало норме. Полученные результаты показывают, что приём «Кордафлекса РД» 80 мг однократно в день достоверно чаще (р < 0,05) способствовал улучшению реологических свойств крови, тем самым снижая риск развития системных проявлений у пациентов ХОБЛ с ХВН.

Рис. 2. Результаты самооценки одышки по шкале Borg пациентами ХОБЛ средней степени тяжести и ХВН в динамике.

Примечание: оси – относительное количество больных (%),

** - достоверное различие между основной группой и группой сравнения (р < 0,05).

Результаты спирографии через 6 месяцев наблюдения показали достоверно значимое (р < 0,05) улучшение показателей ОФВ1 у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД». При сравнении показателей ОФВ1 через 6 месяцев и показателей при поступлении в стационар в обеих группах отмечено достоверное улучшение (р < 0,05) (табл.1).

Таблица 1 .

Результаты ОФВ1  больных ХОБЛ с ХВН после 6 месяцев наблюдения.

Показатели ОФВ1,

% от должного

Первая  группа

(n = 30)

Вторая группа

(n = 28)

50 - 60

61 - 70

71 - 80 

5 (16,7 %)

6 (20 %)

19 (63,3 %)

7 (25 %)

12 (42,9 %)

9 (32,1 %)

Все больные ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, принимавшие «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, по результатам теста набрали от 0 до 10 баллов, что соответствует незначительному влиянию заболевания лёгких на качество жизни. Пациенты ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавшие «Кордафлекс РД» в течение 6 месяцев, достоверно показали более низкие результаты по тесту САТ как по «физической активности»,  так и по «социальным показателям» (р < 0,05): 35,7 % пациентов набрали от 0 до 10 баллов, от 11 до 20 баллов - 53,6 %  пациентов. Выраженное влияние ХОБЛ на качество жизни  наблюдалось у 3 (10,7 %) больных, набравших от 21 до 30 баллов. При анализе данных теста CIVIQ, выявлено, что у пациентов, принимавших «Кордафлекс РД» 6 месяцев в комплексном лечении ХОБЛ,  сохранилась тенденция к улучшению показателей переносимости  физических нагрузок и состояния психоэмоциональной сферы и имелись достоверные улучшения по общему количеству баллов по сравнению с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН, не принимавших «Кордафлекс РД» (рис. 3).

«Кордафлекс РД» способен тормозить прогрессирование атеросклероза, обладает нефропротективным эффектом и антиагрегантной активностью, благоприятно влияет на липидный спектр (В.Г. Кукес, 2006; L. Liu, 2005; S.S. Xing, 2008). Вазопротективные эффекты препарата связаны с его эндотелийрегулирующими и антиоксидантными свойствами (Н.К. Рунихина, 2008; В.В. Фомин, 2010). Применение  «Кордафлекса РД» у больных ХОБЛ и ХВННК способствовало снижению как клинических, так и биохимических маркёров активности воспаления, улучшению качества жизни.

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни больных ХОБЛ в сочетании с ХВН нижних конечностей по результатам тестирования с помощью опросника CIVIQ через 6 месяцев наблюдения.

Примечание: * - р < 0,05, различия достоверны между основной группой и группой сравнения.

На основании полученных в ходе исследования данных  нами разработан способ диагностики сте­пени тяжести обострения ХОБЛ с применением балльной оценки для выбора оптимального способа лечения, которую вычисляют как сум­му показателей.

Способ осуществляется следующим образом: частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту оценивается индивидуально врачом при осмотре пациента. При ЧДД от 30 и более + 2 балла (решается вопрос о необходимости рес­пираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии). Если ЧДД от 20 до 29 в минуту + 1 балл (коррекция воз­можна в условиях профильного отделения), баллы не начисляются (0 баллов) при ЧДД ме­нее 20 в минуту (при нормальной ЧДД или возможности коррекции самостоятельно). Ко­личество обострений ХОБЛ в год фиксируют со слов больного по анамнезу или по данным медицинской документации при её наличии. При наличии 3 и более обострений в течение последнего года (12 месяцев) присваивается 1 балл, менее — 0 баллов. Наличие синдрома сон­ного апноэ диагностируют по данным анамнеза у пациента (или его родственников) или опре­деляют по данным медицинской документации (полисомнографии). Наличие сонного апноэ - прибавляем 1 балл, отсутствие - 0 баллов. Наличие фоновых заболеваний (сердечно-­сосудистой патологии, сахарный диабет, по­чечная недостаточность, хроническая патоло­гия желудочно-кишечного тракта, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, цереброваскулярные заболевания, онкологиче­ские заболевания, хронические заболевания дыхательной системы, алкоголизм, наркомания, понижение питательного статуса) уточняем у пациента при сборе анамнеза или из медицин­ской документации, при наличии фоновых за­болеваний прибавляем к сумме 1 балл, при от­сутствии - 0. Возраст пациента уточняем по паспортным данным или со слов, при возрасте 60 лет и старше к сумме прибавляем 1 балл, менее 60 лет - 0 баллов. У пожилых пациентов (60 лет и старше) уменьшается количество и чувствительность 2-рецепторов в бронхах, снижается эффективность бронхолитиков 2-агонистов, применяемых по скорой помощи для купирования бронхоспазма. Изменение ментального статуса оценивает врач индиви­дуально при осмотре пациента. Изменение ментального статуса фиксируется при проведе­нии словесного контакта (пациент дезориенти­рован и не может отвечать на вопросы или про­износит нечленораздельные звуки), при оценке двигательной активности (пациент не выполня­ет команды, реагирует только на боль или не реагирует). В этом случае к сумме прибавляет­ся 1 балл при наличии самостоятельного дыха­ния. Если больной не реагирует ни на словес­ный контакт, ни на болевые раздражители + 2 балла. Если изменений ментального статуса нет (пациент ориентируется и может отвечать на вопросы, выполняет команды) прибавляется 0 баллов.

Для определения суммарного количества баллов у пациента из анамнеза уточняются воз­раст, наличие фоновых заболеваний (патология сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, сахарный диабет и т.д.), количество обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев, наличие синдрома сонного апноэ (храп, эпизо­ды остановки дыхания во сне); при объектив­ном исследовании подсчитывается частота ды­хательных движений в минуту, определяется уровень сознания. На основании полученных данных вычисляют сумму баллов. При сумме 0 - 1 балл диагностируем лёг­кое обострение ХОБЛ, 2-3 балла - обострение средней степени тяжести, 4 и более баллов - тяжёлое обострение ХОБЛ. Использование балльной системы, предложенной нами, позво­ляет выбрать место лечения пациента с ХОБЛ: при лёгком обострении ХОБЛ (сумма баллов 0 - 1) пациентов лечат амбулаторно с использо­ванием базисной терапии, при средней степени тяжести (сумма баллов = 2 - 3) - госпитализация в профильное отделение с использованием ба­зисной терапии, терапии системными глюкокортикостероидами, антибактериальными пре­паратами и парентерального введения лекарст­венных средств, при тяжёлом обострении ХОБЛ (сумма баллов от 4 и более) - госпита­лизация в палату интенсивной терапии с до­полнительным использованием оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких. Применение предлагаемого нами метода определения степени тяжести обострения ХОБЛ позволяет не только своевременно госпитализировать пациентов, корректировать лечение, улучшать качество жизни, а так же способствует уменьшению дней стационарного лечения, дней нетрудоспособности и снижению количества обострений ХОБЛ в течение следующего года.

Выводы

1. У 73,7 % больных ХОБЛ средней степени тяжести  имелись признаки ХВННК, у 50,9 % - признаки декомпенсации (обострения) ХВН.

2. Декомпенсация хронической венозной недостаточности нижних конечностей является фактором, усугубляющим течение  и прогрессирование ХОБЛ. У больных ХОБЛ с ХВН наблюдается более выраженная одышка, выше частота обострений заболевания, выше уровень маркёров системного воспаления, выраженнее нарушения свёртывающей системы крови.

3. У больных ХОБЛ с ХВН ниже качество жизни («физическая активность» и «социальная активность») по сравнению с больными ХОБЛ без ХВН.

4. Определение степени тяжести обострения ХОБЛ по балльной системе для выбора оптимального лечения пациентов  приводит к уменьшению частоты  и длительности обострений заболевания в год, оказывает положительное влияние на качество жизни.

5.  Включение в комплексную терапию  ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН  антагониста кальция «Кордафлекс РД» в дозе 80 мг в сутки позволяет не только улучшить клиническую эффективность лечения, но и уменьшить частоту обострений, улучшить прогноз и качество жизни пациентов. 

Практические рекомендации

1. При реабилитации больных ХОБЛ необходимо учитывать состояние венозной системы нижних конечностей как фактор риска прогрессирования ХОБЛ.

2. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать «Кордафлекс РД» больным ХОБЛ средней степени тяжести с ХВН в качестве дополнения к базисной терапии  в дозе 80 мг в сутки, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить качество жизни пациентов.

3. Для диагностики сте­пени тяжести обострения ХОБЛ средней степени тяжести следует использовать  балльную оценку,  для выбора оптимального способа лечения, которую вычисляют как сум­му показателей.

СПИСОК НАУЧНЫХ  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

  1. Мартышова О.С. Выявление патологии вен нижних конечностей у больных ХОБЛ / О.С. Мартышова, О.В. Великая, В.М. Провотров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2010.- Т. 9, № 4.- С. 782 - 786.

2. Великая О.В. Профилактика венозного тромбоэмболизма у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / О.В. Великая, В.М. Провоторов, О.С. Мартышова // Клиническая медицина.- 2011.- Т. 89, № 6.- С. 4 – 8.

3.  Великая О.В. Определение степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни лёгких для выбора оптимального лечения пациентов / О.В. Великая, В.М. Провоторов, О.С. Мартышова, М.С. Жукова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2011.- Т. 10, №3.- С. 531-535.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

4. Мартышова О.С. Особенности Течения ХОБЛ у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей/ О.С. Мартышова // Вестник молодёжного инновационного центра. Выпуск II. Под ред. И.Э. Есауленко.- Воронеж. - 2009. – С. 71 - 73.

5. Великая О.В. Частота встречаемости хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных ХОБЛ/ О.В. Великая, О.С. Мартышова // Сборник трудов конгресса. XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания; Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина – М.: ДизайнПресс 2009.- С. 408.

        1. Великая О.В. Динамика С-реактивного белка при лечении больных ХОБЛ с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / О.В. Великая, О.С. Мартышова // Сборник трудов конгресса.  XX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания;  Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина – М.: ДизайнПресс, 2010.- С. 26.
        2. Мартышова О.С. Состояние свёртывающей системы крови у больных ХОБЛ с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / О.С. Мартышова // Материалы IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков; Под ред. В.А. Лазаренко – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010.- Том II.- С. 252.
        3. Великая О.В. Клиническая эффективность применения нифедипина пролонгированного действия в лечении больных ХОБЛ с ХВН /  Сборник трудов конгресса. XXI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания;  Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина – М.: ДизайнПресс, 2011.- С. 26.
        4. Мартышова О.С. Изучение качества жизни больных ХОБЛ средней степени тяжести с патологией вен нижних конечностей на фоне приёма Кордафлекса РД / О.С. Мартышова, О.В. Великая, В.М. Провоторов // Сборник научно-практических работ. Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы (к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1).- Воронеж, 2011.- С. 168 – 173.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК – антагонисты кальция

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ - Всемирная организация зравоохранения

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИКЧ - индекс курящего человека

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИЛ-8 - интерлейкин-8

КЖ - качество жизни

OAK - общий анализ крови

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПВ – протромбиновое время 

ССК – свёртывающая система крови

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

УЗДС – ультразвуковое допплеровское сканирование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХВННК – хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.