WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ФРОЛОВ

Александр Геннадьевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

14.01.05. – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород

2012

 

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Александр Николаевич,

Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Стронгин Леонид Григорьевич, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор,

Дроздецкий Сергей Ильич, Институт ФСБ России, г. Нижний Новгород

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития РФ», г. Москва

Защита состоится «29» мая 2012 г. в _____часов на заседании  диссертационного совета Д 208.061.05  Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан «____» ______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,                                         Фомин И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность изучения клинических и патогенетических особенностей инфаркта миокарда (ИМ) при сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) определяется широкой распространенностью сочетанной патологии [Авдеев С.Н. , 2008; Finkelstein J, 2009], ростом числа вновь выявляемых случаев [Bursi F,2010], возможным взаимным отягощением с негативными клиническими последствиями [Piсarra BC,  2011]. По эпидемиологическим данным, само наличие ХОБЛ увеличивает риск ИМ в 1,4 раза [Schneider C.,2010], а госпитальная летальность таких больных вдвое превышает показатели у лиц без ХОБЛ [Dziewierz A, 2010].

В то же время особенностям постинфарктного периода при ХОБЛ посвящено немного работ. Хотя в целом они подтверждают отягощающее влияние ХОБЛ на течение ИМ, данные о структуре осложнений единичны, а об исходах - иногда противоречивы [Konecny T,2010; Hadi H,2010].

В основе взаимного отягощения ИБС и ХОБЛ лежит общность ряда факторов риска и звеньев патогенеза, включая курение, гиперинфляцию легких, гемодинамические, нейрогормональные, иммуновоспалительные сдвиги [Шмелев Е.И., 2007; Чучалин А.Г.,2008]. Особую роль может играть системное воспаление: в недавних исследованиях показано, что высокие уровни маркеров воспаления, в том числе СРБ, связаны с неблагоприятным течением как ИМ, так и ХОБЛ  [Aronson D, 2007;  Suleiman M, 2006; Agusti A, 2003; Moermans C, 2011].

Мало изучены характер и степень системных воспалительных сдвигов, динамика СРБ, его связь с ходом  ремоделирования сердца и функциональным статусом пациентов.

Хотя имеются единичные указания о повышении риска развития ИМ на фоне обострения ХОБЛ [Donaldson GC et al, 2010], само влияние обострений (и сопряженных с ними воспалительных сдвигов) на частоту осложнений, постинфарктное ремоделирование и исходы ИМ не исследованы.

Важным общим механизмом при сочетанной патологии является акселерация структурно-функциональной перестройки ЛЖ. Ремоделирование сердца закономерно происходит в постинфарктном периоде, но развивается и при изолированно протекающей ХОБЛ  [Rutten F.H., 2005]; при сочетании ИМ и ХОБЛ возможно наложение и взаимное усугубление нарушений структуры и функции ЛЖ. Вместе с тем имеется небольшое количество работ, где оценивали бы ход морфофункциональной перестройки сердца у больных с ИБС и ХОБЛ [Шойхет Я.Н., 2008].

Кроме того, мало данных о клинических исходах ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ при длительном наблюдении, и о факторах риска неблагоприятных исходов в данной группе больных [Lazzeri C., 2011].

Известно, что при подборе адекватной терапии больным с сочетанной патологией могут возникать трудности [Агеев Ф.Т., 2009; Овчаренко С.И., 2009; Козлова Л.И., 2009, Явелов И.С., 2007]. Существуют клинические предпосылки для назначения системной энзимотерапии (СЭТ) больным с сочетанием ИМ и ХОБЛ в дополнение к стандартному лечению, с учетом  ее противовоспалительного действия [Вальд М., 2007], опыта применения при ИМ [Коняхин А.Ю., 2011] и обструктивных бронхитах  [Ситников И.Г., 2001]. Однако влияние СЭТ на постинфарктные процессы при сочетании ИМ и ХОБЛ еще не оценивалось.

Указанные нерешенные вопросы и обосновали актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения  инфаркта миокарда у больных ХОБЛ и некоторые возможности коррекции постинфарктного ремоделирования.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинического течения 6-месячного постинфарктного периода у больных ИМ и ХОБЛ, структуру осложнений, динамику клинико-лабораторных данных и функционального статуса пациента по индексу ШОКС и тесту 6-минутной ходьбы.
  2. Проанализировать динамику СРБ у больных ХОБЛ с перенесенным ОИМ и установить интенсивность ремоделирования у данной категории пациентов в период госпитального наблюдения.
  3. Выявить особенности клинических и ЭХОКГ показателей у пациентов ХОБЛ после перенесенного ОИМ на глубину 6-ти месяцев.
  4. Изучить влияние месячного применения флогэнзима при ИМ и сопутствующей ХОБЛ на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда в течение 6 месяцев.
  5. Изучить 3-х летнюю выживаемость больных с  ИМ и ХОБЛ, уточнить факторы риска неблагоприятных исходов.

Научная новизна

Уточнены особенности клинического течения, структуры осложнений, метаболических сдвигов и функционального состояния пациентов с сочетанием ИМ и ХОБЛ при 6–месячном наблюдении. Получены новые данные динамики функциональной и структурно-геометрической перестройки сердца в ходе 6–месячного постинфарктного периода у больных ХОБЛ.

Впервые показано, что обострение ХОБЛ, возникающее в остром периоде ИМ, более выражено влияет на процессы постинфарктного ремоделирования, с ухудшением клинических и функциональных показателей и исходов. Уточнена значимость СРБ как маркера активности воспаления при сочетанной патологии; получена дополнительная информация о его взаимосвязях с клиническими и гемодинамическими сдвигами в постинфарктном периоде. 

Получены новые данные об отдаленных исходах ИМ у больных с  ХОБЛ при 3-х летнем наблюдении, уточнены факторы риска неблагоприятных исходов.

Впервые прослежены эффекты применения системной энзимотерапии (СЭТ) в составе комплексного лечения острого периода ИМ у больных с сочетанной патологией. Исследовано влияние флогэнзима на динамику клинических и ЭХОКГ показателей в течение 6 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Выявлены факторы риска неблагоприятного клинического течения и ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде в группе пациентов с ХОБЛ, перенесших ИМ, учет которых может способствовать оптимизации ведения больных.

Показано, что в число критериев, которые позволили бы в ранние сроки ИМ выявлять среди пациентов с сочетанной кардиопульмональной патологией лиц с высоким риском неблагоприятных исходов в отдаленном  периоде, входят: возраст, сумма баллов по ШОКС и обострение ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

Получены доказательства клинической эффективности и безопасности включения системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ. Показано позитивное влияние флогэнзима на течение раннего постинфарктного периода  и определены режимы его применения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При сочетании ИМ и ХОБЛ клиническими особенностями раннего постинфарктного периода являются частые атипичные варианты ИМ и осложнения в виде аритмий и бактериальных инфекций, снижение функциональных возможностей пациента, акселерации системно-воспалительных и метаболических сдвигов. В отдаленном периоде имеются большая потребность в стационарном лечении и тенденция к снижению выживаемости. Худшая выживаемость связана с пожилым возрастом, нарушениями по ШОКС, особенностями легочного анамнеза (нарастание стажа и степени тяжести, обострение ХОБЛ в остром периоде ИМ).
  2. При сочетанной патологии особенностями постинфарктного ремоделирования и гемодинамики являются выраженность  дилатации правых и левых отделов сердца, гиперкинетический тип кровообращения с последующей систолической дисфункцией и частым развитием дезадаптивных вариантов структурно-геометрической перестройки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия, аневризма ЛЖ).
  3. Системная энзимотерапия положительно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования сердца и клиническое течение ИМ, что выражается в большей степени восстановления сократительной функции ЛЖ, замедлении развития  дилатации правых отделов сердца, в уменьшении проявлений сердечной недостаточности в первые месяцы постинфарктного периода без существенного влияния на отдаленные исходы.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального отделения ВНОК (г. Н. Новгород, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы системной энзимотерапии» (г. С.Петербург, 2010), на совместном заседании сотрудников кафедры терапии факультетской и поликлинической терапии НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №5», кардиологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ № 12» и в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной  медицинской академии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, которая  состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 101 источник отечественных авторов и 101 - иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 109 человек, проходивших лечение в ГБУЗ НО «ГКБ №5» г. Нижнего Новгорода по поводу ИБС, инфаркта миокарда (ИМ); все они были экстренно госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение первых суток после развития заболевания. Из них 69 (63,3%) человек имели диагноз сопутствующей ХОБЛ, и они составили основную группу наблюдения. 40 (36,7%) больных ИМ без сопутствующей бронхолегочной патологии были включены в контрольную группу.

Критерием включения в исследование был установленный диагноз ИМ, который соответствовал рекомендациям European Society of Cardiology and American College of Cardiology (ESC/ACC, 2005г). Критерием включения в основную группу было наличие ХОБЛ, диагноз которой установлен в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006).

Из исследования исключались больные с тяжелой сопутствующей патологией: тяжелые заболевания печени, почек, сахарный диабет 1-го типа, нарушения мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до развития ИМ, онкологические заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия,  выраженная ХСН до развития ИМ (3-4 ФК). Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной группы.

Показатель

основная n=69

контрольная n=40

р

Возраст, лет

66,7±11,55

65,1±9,34

0,40

Масса тела (по ИМТ)

  Недостаточная

  Нормальная

  Избыточная

  Ожирение

22,6±3,31

2 (2,8%)

56 (81,1%)

7 (10,1%)

4 (5,8%)

22,5±2,56

1 (2,5%)

32 (80%)

6 (15%)

1 (2,5%)

0,84

0,95

0,54

0,32

0,40

К-во мужчин

Женщин

43 (62,3%)

26 (37,7%)

24 (60,0%)

16 (40,0%)

0,81

Курение (во время исслед.)

48 (69,6%)

22 (55,0%)

0,19

Анамнез (до наст. ИМ)

АГ

СД 2 типа

ИМ в анамнезе

ХСН 1-2 ФК

Стенокардия

Стаж ИБС, лет

44 (63,8%)

10 (14,5%)

8 (11,5%)

14 (20,3%)

39 (56,5 %)

6,2±6,07

28 (70%)

6 (15%)

6 (15%)

9 (22,5%)

20 (50 %)

4,2±6,34

0,51

0,34

0,61

0,79

0,51

0,12

Характеристика ИМ

Q

Не Q

Преимущ. передний

Преимущ. нижний

  Класс тяжести ИМ

45 (65,2%)

24 (34,8%)

52 (75,4%)

17 (24,6%)

2,58±0,651

28 (70%)

12 (30%)

26 (65%)

14 (35%)

2,40±0,744

0,61

0,61

0,25

0,25

0,26

В основную группу наблюдения включены пациенты 44 – 75 лет, средней степени тяжести ХОБЛ (1,8±0,57); стаж ХОБЛ (17,1±6,38 лет). В контрольную группу вошли больные 47 – 78 лет. Как видно из  таблицы 1, основная и контрольная группы не различались по возрастным, половым данным, по наличию сопутствующей патологии, а также по характеру и локализации ИМ.

Функция внешнего дыхания была закономерно нарушена при наличии ХОБЛ (основная группа), что подтверждалось при сопоставлении показателя ОФВ1, который на госпитальном этапе составил соответственно 55,9±10,05% и 62,8±9,91% должного (р=0,002). При сравнении обеих подгрупп оказалось, что лица с обострением ХОБЛ были старше (62,1±11,56 и 70,3±10,11 лет; р=0,010), имели большую степень тяжести ХОБЛ (1,6±0,5 и 1,95±0,6, р=0,011) и, вследствие этого, реже получали бета-блокаторы (61,1% и 36,4%), р=0,040). При этом обе подгруппы были сходны по полу, локализации ИМ (преимущественно передняя), наличию Q-ИМ, АГ, ранее перенесенного ИМ в анамнезе и СД 2 типа.

Данные о характере лечения больных основной и контрольной группы в ранние сроки ИМ и на постстационарном этапе представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, лечение ИМ было сходным в обеих группах наблюдения как на госпитальном, так и на постстационарном этапах, при значимо более низкой доле больных, получавших бета-блокаторы, в основной группе наблюдения. Основную группу делили по течению ХОБЛ: подгруппа 1 (n=36) без обострения и подгруппа 2 (n=33) с обострением.

Параллельно основная группа была разделена на получающих (1А) СЭТ в составе комплексного лечения и не получающих (1Б).

В подгруппе 1А (n=34) пациенты принимали флогэнзим с момента поступления по 2 драже 3 раза в сутки в течение 4-6 недель. Пациенты подгрупп 1А и 1Б были сопоставимы по возрасту, полу, особенностям течения ИМ, локализации процесса, классу тяжести ИМ, наличию в анамнезе АГ, СД 2 типа, ИМ в анамнезе, по тяжести ХОБЛ, по числу и наличию  обострения ХОБЛ на момент госпитализации и по базисному лечению.

Таблица 2

Основные способы лечения больных основной и контрольной группы в ранние сроки ИМ и на постстационарном этапе

Способ лечения

основная (n=69)

Контрольная (n=40)

Р

Стационарный этап

  Аспирин

  ТЛТ

  Гепарины

  Клопидогрель

  Бета-блокаторы

  Нитраты в/в

  и АПФ

Антагонисты Ca

Антибиотики

  Бронхолитики

  Статины

64 (92,7%)

10 (14,5%)

51 (73,9%)

6 (8,7%)

34 (49,2%)

67 (97,1%)

67 (97,1%)

6 (8,7%)

34 (49,2%)

26 (37,7%)

10 (14,5%)

39 (97,5%)

9 (22,5%)

33 (82,5%)

5 (12,5%)

38 (95,0%)

37 (92,5%)

38 (95,0%)

2 (5,0%)

4 (10,0%)

0 (0%)

7 (17,5%)

0,30

0,29

0,30

0,52

0,001

0,30

0,31

0,48

0,001

0,001

0,88

Постстационарный этап

  Аспирин

  Бета-блокаторы

  иАПФ

  Нитраты

  Бронхолитики

  Статины

61 (88,4%)

26 (37,7%)

60 (86,9%)

63 (91,3%)

12 (17,4%)

14 (18,8%)

33 (82,5%)

34 (85,0%)

33 (82,5%)

38 (95,0%)

0 (0%)

8 (20,0%)

0,38

0,001

0,53

0,48

0,004

0,83

Исследование проводилось в 3 этапа.

На первом этапе изучали особенности клинического статуса и структурно-функционального состояния сердца в остром периоде ИМ и в ближайшие 3 недели после его развития. Полученные результаты оценивали в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ, обострений заболевания и терапии флогэнзимом. Для этого у всех больных определяли клинико-лабораторные (включая СРБ), ЭКГ, ЭХОКГ, ДоплерЭХОКГ, ФВД параметры; обследование проводили на 2-3 сутки и через 3 недели после развития ИМ (в том числе ШОКС и дистанция 6-минутной ходьбы).

На втором этапе оценивали 6-ти месячную динамику структурно-функционального состояния сердца и клинических показателей (ЭХОКГ, ШОКС, тест 6-минутной ходьбы, ФК ХСН) у больных в основной и контрольной группах и во всех подгруппах. 

На третьем этапе работы исследовались кривые Каплана-Мейера выживаемости на глубину 3-х летнего наблюдения. Параллельно учитывалось число госпитализаций по поводу обострений ИБС и ХОБЛ. Был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных, инструментальных и других показателей среди умерших и выживших пациентов, уточнены возможные факторы риска неблагоприятных исходов.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате LOGIQ-5 (General Electric, CША), оснащенном механическим секторальным кольцевым датчиком с частотой 3,5 Мгц. Эхокардиографическая оценка состояния отделов сердца проводилась  с использованием допплеровского (Д) и цветного Д режимов. Определялись конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (ТМЖП и ТЗСЛЖ), размеры левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЗРПЖ). Рассчитывался показатель относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС). Планиметрически определяли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по R. Devereux (1977). ИММЛЖ также определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (SПТ), которая  рассчитывалась по формуле Du Buave. Определяли ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс (СИ). Выделяли группы больных со следующими характеристиками  геометрии ЛЖ: 1) нормальная геометрия (ИММ в пределах нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР не превышает 3,1 см/м2), 2) концентрическое ремоделирование (ИММ в пределах нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3,1 см/м2), 3) концентрическая гипертрофия (ИММ больше нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3,1 см/м2), 4) эксцентрическая гипертрофия (ИММ больше нормы, ОТС<0,45, ИКДР > нормы), 5) больные с аневризмой ЛЖ. Критерии нормы определяли по совместным рекомендациям Американского (ASE) и Европейского (EAE) обществ эхокардиографистов 2005г.

Оценка ФК ХСН проводилась по тесту 6-ти минутной ходьбы и сумме баллов по шкале оценки клинического состояния ШОКС по В.Ю. Марееву.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 StatSoft, Inc., USA. При нормальном распределении данные описывали в виде M±SD, где M – среднее значение показателя, SD – стандартное отклонение. При отличном от нормального распределении использовали медиану, верхний и нижний квартили (Ме [25, 75]). Характер распределения проверяли по Колмогорову-Смирнову. При сравнении количественных данных в 2-х независимых выборках применяли метод Манна-Уитни. При сравнении качественных показателей и долей применяли критерий χ2 и точный критерий Фишера. Метод Вилкоксона использовали для оценки динамики количественных данных при 2-х измерениях в течение наблюдения. Для характеристики корреляционных взаимосвязей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки выживаемости строили кривые Каплана-Мейера; для их сравнения в двух группах применяли лог-ранговый критерий и метод Гехана. Для выявления факторов риска неблагоприятных исходов при 3-х летнем  наблюдении использован нелинейный регрессионный анализ. Оценивалась связь бинарного признака (конечная точка - смерть от любой причины) с другими количественными и качественными признаками (предикторами). Использован однофакторный анализ в модели логистической регрессии. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

  1. Клинические, функциональные и метаболические особенности раннего постинфарктного периода при сочетании ИМ и ХОБЛ.

Данные о преобладающих клинических вариантах начала ИМ в группах ХОБЛ и без ХОБЛ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клинические  варианты начала ИМ в основной и контрольной группах

Вариант

основная n=69

контрольная n=40

р

Типичный (ангинозный)

31 (44,9%)

26 (65,0%)

0,04

Атипичный, в т.ч.

Астматический

Абдоминальный

Малосимптомный

38 (55,1%)

33 (47,8%)

2 (2,9%)

3 (4,3%)

14 (35,0%)

12 (30,0%)

1(2,5%)

1(2,5%)

0,04

0,07

0,7

0,5

Для сочетанной патологии характерно атипичное начало ИМ, что сопряжено с трудностями диагностики и может вести к задержке госпитализации и начала лечения, негативно влияя на общий прогноз. В исследуемых группах выявлены различия по клиническому течению ИМ на стационарном этапе (таблица 4).

Таблица 4

Частота осложнений ИМ в основной и контрольной группах.

Осложнения

основная n=69

контроль(n=40)

р

ОЛЖН

  Отек легких

  Кардиогенный шок

16 (23,2%)

10 (14,5%)

6 (8,7%)

4 (10,0%)

3 (7,5%)

1 (2,5%)

0,1

0,3

0,4

Аритмии (гемодин. значим.)

ФП

  • пароксизмальная
  • декомпенсация ХСН

ФЖ

Частая экстрасист. и/или ЖТ

  Брадиаритмии

20 (29,0%)

14 (20,3%)

2 (2,9%)

12 (17,4%)

1 (1,4%)

4 (5,8%)

1 (1,4%)

4 (10,0%)

3 (7,5%)

1(2,5%)

2 (5,0%)

0 (0,0%)

1 (2,5%)

0 (0,0%)

0,03

0,1

0,9

0,08

0,9

0,6

0,9

Ранняя постинф. стенокардия

3 (4,4%)

2 (5,0%)

0,8

На фоне сочетанной патологии значимо выше была выражена частота гемодинамически значимых аритмий (р=0,03), ассоциированных с декомпенсацией кровообращения, имелась отчетливая тенденция к увеличению частоты ОЛЖН при наличии ХОБЛ, включая отек легких и кардиогенный шок (р=0,12). На госпитальном этапе при сочетанной патологии чаще отмечались бактериальные инфекции (респираторные, 34 (49,3%) против 2 (5%), р<0,001); обострение ХОБЛ имелось у 33 (47,8%) больных.

Из таблицы 5 видно, что при наличии у пациентов ХОБЛ устанавливается достоверное повышение уровня воспалительных и метаболических нарушений. Выявлен достоверно более высокий уровень лейкоцитоза ( р=0.02), уровень СРБ (р=0,02), достоверное увеличение уровней мочевины (р=0,04) и креатинина крови (р=0,0006). Индекс ШОКС в 1-й и 2-й группах к моменту выписки из стационара составил соответственно 3,7±1,8 и 2,0±1,4 балла (р<0,001), а ФК СН, который определяли по тесту 6-минутной ходьбы, - 2,5±0,6 и 1,6±0,8 соответственно (р<0,001). Межгрупповые различия по ШОКС и ФК СН указывали на выраженность функциональных нарушений при сочетанной патологии.

Таблица 5

Основные гематологические и биохимические показатели на момент поступления в стационар в основной и контрольной группах

Результаты исследований

основная n=69

контроль(n=40)

р

Общий анализ крови

Гемоглобин, г/л

к-во эритроцитов, 1012/л

к-во лейкоцитов, 109/л

  СОЭ, мм/час

130,5±18,7

3,9±0,5

7,9±2,7

16,0±12,4

131,7±13,4

4,2±0,4

6,9±2,7

13,7±9,3

0,8

0,01

0,02

0,5

Биохимические показатели

Мочевина, ммоль/л

Креатинин, мкмоль/л

СРБ, мг/л

Холестерин, ммоль/л

8,5±3,3

100,6±20,8

20,1±15,6

5,5±1,4

7,5±3,03

88,5±13,3

13,8±10,3

5,1±1,2

0,04

0,0006

0,02

0,3

Для оценки влияния обострения ХОБЛ на течение раннего постинфарктного периода исследовали клинико-лабораторные  показатели в подгруппах пациентов без и с обострением бронхолегочной патологии, что представлено в таблице 6. Обострение ХОБЛ ассоциировалось с неблагоприятным течением раннего постинфарктного периода, что выражалось в увеличении доли больных с осложнениями, в большей степени функциональной недостаточности в конце госпитального этапа, в нарастании почечных дисфункций, нарушений липидного обмена и сдвигов в сторону анемии.

Таблица 6

Некоторые лабораторные и клинические показатели в подгруппах

пациентов без и с обострением ХОБЛ

Показатель

без обострения ХОБЛ (n=36)

с  обострением ХОБЛ  (n=33)

р

Частота осложнений, %

  В т.ч. аритмий

15 (41,7%)

7 (20,6%)

24 (72,7%)

13 (39,4%)

0,01

0,11

ШОКС, баллы

3,15±1,9

4,3±1,4

0,009

Креатинин, мкмоль/л

99,8±26,4

101,4±13,6

0,04

Холестерин, ммоль/л

4,8±1,07

5,6±1,3

0,01

Гемоглобин, г/л

132,8±16,1

128,3±20,08

0,01

  1. Особенности постинфарктного ремоделирования миокарда и динамика функционального состояния пациентов при сочетании перенесенного ИМ и ХОБЛ по итогам 6-месячного наблюдения.

Оценивались показатели центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ исходно и в процессе 6-месячного наблюдения (таблица 7).

В остром периоде ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ имелось выраженное ухудшение сократимости ЛЖ по показателю ФВ, причем степень систолической дисфункции оказалось значимо большей, чем в контроле. 

Таблица 7

Динамика показателей центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ в основной и контрольной группах наблюдения

Показатель

основная(n=69)

контроль(n=40)

Р осн./конт.

ЧСС, /мин

  исходно

через 6 мес

  р динам

80,9±18,6

78,0±9,02

0,3

75,3±8,8

73,1±5,1

0,04

0,07

0,001

ФВЛЖ, %

  исходно

через 6 мес

  р динам

45,5±9,8

45,9±8,4

0,06

49,5±11,5

49,6±9,7

0,6

0,009

0,005

ЛП по длиннику, мм

  исходно

через 6 мес

  р динам

50,3±8,6

50,9±8,6

0,01

45,5±5,9

45,8±5,8

0,1

0,003

0,001


ИКСР, см/м2 

исходно

  через 6 мес

р динам

2,2 ±0,4

2,2±0,4

0,003

2,1±0,4

2,1±0,4

0,001

0,12

0,09


ПРЗРПЖ, мм

  исходно

  через 6 мес

р динам 

26,1±4,01

26,1±3,6

0,3

24,3±3,3

24,1±2,6

0,8

0,02

0,007


ИПЖ, см/м2

  исходно

Через 6 мес

р динам

1,4±0,2

1,4±0,2

0,1

1,3±0,2

1,2±0,1

0,9

0,02

0,008


Размеры ЛП в основной группе характеризовались большей степенью дилатации уже через 1 месяц после ИМ, а также отчетливым ее ростом в ходе 6-месячного постинфарктного периода. В контрольной группе этот параметр также увеличился, однако, прирост был незначимым. ИЛП показывал однонаправленные, но меньшие сдвиги. В динамике размеры ПЖ не изменились в 1-й группе и стали незначительно меньше во 2-й, в связи, с чем степень межгрупповых различий возросла (для ИПЖ р1-2 через 6мес=0,008).

В ходе 6-месячного постинфарктного ремоделирования в обеих группах существенно возросли все объемы, толщина стенок и масса миокарда ЛЖ. Кроме того, на фоне ХОБЛ уже исходно выявлялась дилатация ПЖ, которая подтверждалась статистически значимым увеличением ПЗРПЖ и ИПЖ. 

Можно заключить, что ремоделирование сердца при ИМ и ХОБЛ характеризуется снижением сократительной функции ЛЖ, развитием гиперкинетического синдрома и дилатацией как левых, так и правых отделов сердца, нарастающими в течение 6-ти  месячного постинфарктного периода, что проявляется в интенсивности ремоделирования миокарда.

Рисунок 1 

Типы ремоделирования ЛЖ к концу 6-месячного периода

А. основная группа  Б. контрольная группа

Как видно из рисунка 1, пациентов с нормальной геометрией ЛЖ через полгода после ИМ было по двое в каждой группе (2,9% и 5,0%, р=0,6);  лиц с концентрическим ремоделированием -  (1,4%) и  (12,5%) соответственно, (р=0,08); с концентрической гипертрофией -  (39,2%) и  (45,0%), р=0,3. Все перечисленные типы ремоделирования условно можно считать в целом адаптивными; обращает внимание, что таких пациентов было больше во второй группе наблюдения (43,5% против 62,5%, р=0,04). Дезадаптивные, функционально неблагоприятные варианты структурно-функциональной перестройки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия и/или аневризма) выявлялись достоверно чаще среди больных ХОБЛ (56,5% и 37,5%р=0,04). Была выявлена корреляционная зависимость между уровнем СРБ и изменениями размеров миокарда после ОИМ у больных ХОБЛ.

Таблица 8

Корреляционные взаимосвязи уровня СРБ с ЭХОКГ параметрами при ИМ и ХОБЛ при выписке

Показатель

R

p

-0,2

0,005

КСР ЛЖ

0,2

0,04

ТЗСЛЖ

0,4

0,0004

ММ ЛЖ

0,3

0,01

ОТС

0,2

0,04

Увеличение СРБ ассоциировалось с дилатацией, нарастанием толщины стенок ЛЖ и массы миокарда, снижением систолической функции сердца по показателю СИ; корреляционные связи, носили значимый характер. В подгруппе с обострением ХОБЛ имелась тенденция к ухудшению систолической функции с достоверным снижением ФВЛЖ (р=0,05). Наоборот, в динамике ФВЛЖ заметно выросла в подгруппе «без обострения ХОБЛ» (р=0,04), и незначимо - у больных «с обострением» (р=0,27).

Так же установлено, что обострение ХОБЛ в большей степени приводит к дилатации ЛП (р=0,006). В динамике ИЛП имел тенденцию к росту в обеих подгруппах, более заметную на фоне обострения  ХОБЛ.

У больных с обострением ХОБЛ отмечено статистически значимое увеличение толщины стенки ЛЖ (р динам=0,001) и значимое увеличение ИММ (р=0,001), тенденция к дальнейшему увеличению ИПЖ, а также худшее функциональное состояние по результатам ШОКС (2,4±1,9 и 3,8±1,5, р=004) и теста 6-минутной ходьбы (400,0 [340,0; 462,0] и 320,0 [204,0; 350,0], р=0,001) через полгода после ИМ.

Суммируя, можно отметить, что системное воспаление ведет к акселерации структурно-геометрической перестройки сердца, а наличие обострения ХОБЛ на момент развития ИМ негативно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования.

  1. Выживаемость и потребность в стационарном лечении пациентов, перенесших ИМ, при наличии или отсутствии ХОБЛ (3-х летнее наблюдение)

Доля умерших в группе сочетания ИМ и ХОБЛ была более чем в 2 раза больше, чем среди больных ИМ без ХОБЛ (15,9% против 7,5%). Тенденция к более плохому прогнозу жизни была выявлена через 1,5 года наблюдения в группе пациентов с ХОБЛ. Кривые Каплана-Мейера значительно расходились через 2,5 года наблюдения и не достигли достоверных различий только за счет малых выборок. Отсутствие синдрома ускользания говорит о том, что в течение 3–х лет наблюдения наличие ХОБЛ у пациентов с перенесенным ИМ имеет более плохой прогноз.

Рисунок 2

Кривые дожития Каплана-Мейера основной и контрольной групп при 3-х летнем наблюдении.

Примечание: р=0,19 (лог-ранговый тест).

Анализ умерших и выживших пациентов представлен в таблице 9.

Таблица 9

Клинические, демографические и анамнестические показатели в подгруппах умерших и выживших больных ИМ и ХОБЛ

Показатель

Выжили

(n=58)

Умерли

(n=11)

р

Возраст (лет)

65,2±10,6

74,2±7,08

0,009

Класс тяжести ИМ

2,5±0,6

2,7±0,4

0,4

Аритмии (абс, %)

15 (25,9%)

5 (45,5%)

0,1

Стаж ХОБЛ (лет)

16,4±6,05

20,9±7,0

0,04

Ст. тяжести ХОБЛ

1,7±0,5

2,1±0,5

0,04

Обостр. ХОБЛ исх. (абс, %)

23 (39,6%)

10 (90,9%)

0,002

ШОКС при выписке, баллы

3,5±1,8

5,2±1,08

0,003

Выжившие пациенты были моложе, с более легким ФК ХСН, более коротким стажем и более легким классом ХОБЛ, с редкими обострениями. Среди умерших пациентов выявлено выраженное ремоделирование миокарда, близким к значимым различиям по данным ЭХОКГ оказался только ИЛП (2,1±0,3 и 2,3±0,2, р=0,05). Для детального анализа проведен однофакторный регрессионный анализ в модели логистической регрессии (таблица 10).

Таблица 10

Факторы, связанные  с риском смерти в постинфарктном периоде

Показатель

ОШ [95%ДИ]

р

Возраст

2,6 [1,07; 6,3]

0,03

Стаж ХОБЛ

1,1  [1,0; 1,2]

0,03

Ст. тяжести ХОБЛ

3,5  [0,9; 13,1]

0,05

Обострение ХОБЛ

14,2  [1,6; 122,8]

0,01

ШОКС при выписке

1,8 [1,1; 3,08]

0,009

ИЛП при поступлении

5,5 [0,7; 40,8]

0,07

Из демографических показателей наибольшей прогностической значимостью обладал возраст (р=0,03), из клинических - индекс ШОКС (р=0,009) и обострение ХОБЛ в госпитальном периоде (р=0,01),  из ЭХОКГ показателей ИЛП (р=0,07) был ближе к достоверному.

Так же лица с сочетанной патологией имели большую потребность в стационарном лечении в постинфарктном периоде  по числу повторных госпитализаций (в среднем 1,0±0,8 и 0,6±0,8, р=0,01).

  1. Особенности клинического и ЭХОКГ течения постинфарктного периода при сочетании ИМ и ХОБЛ на фоне применения СЭТ.

Обе подгруппы были идентичны по тяжести основного процесса (классу ИМ, частоте различных проявлений ОЛЖН, аритмиям и наличию постинфарктной стенокардии). Для интегральной оценки функционального состояния больных в конце госпитального и в постгоспитальном периодах сопоставили баллы ШОКС при выписке и через 6 месяцев в подгруппах 1А и 1Б (рисунок 3).

Рисунок 3

ШОКС при выписке и через 6 месяцев в подгруппах 1А и 1Б

Примечание: р 1А-1Б вып =0,02; р 1А-1Б 6 мес=0,008; р дин 1А =0,001, р дин 1Б=0,001.

Уже к моменту выписки в группе, получавшей СЭТ имелся меньший ФК СН (р=0,02), через 6 месяцев сохранялась та же тенденция. Противовоспалительные эффекты СЭТ подтверждались динамикой более быстрого снижения уровня СРБ в подгруппе 1А (22,6±19,4 и 8,5±5,1  мг/мл, р=0,006). Курсовая терапия СЭТ не повлияла на выживаемость и не изменила потребность в повторных госпитализациях при 3-х летнем наблюдении.

Можно заключить, что позитивные клинические эффекты СЭТ более заметны в раннем постинфарктном периоде и прослеживаются в течение первых месяцев постгоспитального этапа. 

Параллельно исследовались особенности ремоделирования сердца в течение 6 месяцев наблюдения (таблица 12). Обращает внимание, что в подгруппе 1А ФВЛЖ достоверно выросла в динамике (рдинам=0,02), а в контроле незначительно уменьшилась.  В подгруппе 1А ИЛП, СИ и ДИ ЛЖ достоверно не менялись, напротив в подгруппе  1Б статистически увеличились (рдинам=0,04 для ИЛП; рдинам=0,001 для ИКДР и ИКСР). Такая же закономерность выявлена при анализе показателя ИММ. В подргуппе 1А произошло уменьшение ПЖ (рдинам =0,001), в подгруппе 1 Б имелась тенденция к его дальнейшему увеличению (р динам =0,15).

Через 6 месяцев наблюдения пациентов с нормальной геометрией ЛЖ было по 1 в каждой подгруппе (2,9% и 2,8%, р=0,75); у 15 человек в подгруппе 1А (44,2%) и у 12 (34,3%) в подгруппе 1Б  выявлялась концентрическая гипертрофия (р=0,79); эксцентрическая гипертрофия имелась соответственно у 13 и 14 человек (38,2% и 40,0%, р=0,92), аневризмы сформировались у 4 и 8 больных (11,8% и 22,9%, р=0,34).

Таблица 11

ЭХОКГ данные в подгруппах 1А и 1Б исходно и через 6 месяцев

Показатель

Подгруппа 1А

(n=34)

Подгруппа 2Б

(n=35)

р

ФВЛЖ, %

  исходно

  через 6 мес

р динам

42,0 [38,0; 48,0]

45,0 [39,0; 50,0]

0,02

44,0 [39,0; 52,0]

43,0 [41,0; 51,0]

0,9

0,10

0,21

ИЛП, см/м2

  исходно

  через 6 мес

р динам

2,1±0,360

2,12±0,369

0,32

2,25±0,341

2,28±0,324

0,04

0,26

0,14

ИКСР, см/м2

  исходно

  через 6 мес

р динам

2,27±0,568

2,32±0,430

0,38

2,17±0,406

2,23±0,419

0,001

0,14

0,34

ИММ, г/м2

  исходно

  через 6 мес

р динам

138,2±37,43

140,4±36,95

0,35

156,4±42,52

163,7±43,03

0,002

0,15

0,049

ИПЖ, см/м2

  исходно

  через 6 мес

р динам

1,43±0,179

1,40±1,182

0,001

1,38±0,256

1,40±0,233

0,15

0,36

0,79

Итак, СЭТ положительно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, обеспечивая большую степень восстановления сократительной функции ЛЖ, замедляя развитие гипертрофии левых и  дилатации правых отделов сердца.

Выводы

  1. При сочетании ИМ и ХОБЛ для клинического течения заболевания характерны: частое атипичное начало ИМ; высокая доля осложнений и коморбидных состояний (особенно аритмий и бактериальных инфекций); выраженные системные воспалительные и метаболические сдвиги по лабораторным данным; низкий функциональный статус пациентов в конце госпитального периода.
  2. Уровень СРБ, как показатель системного воспаления, был связан с обострением ХОБЛ, тяжестью и длительностью основного процесса. Наличие ХОБЛ достоверно ухудшало структурно-геометрические показатели сердца.
  3. Наличие ХОБЛ негативно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования за счет усугубления систолической дисфункции ЛЖ, дилатации правых и левых отделов сердца, развития гиперкинетического типа кровообращения, на глубину 6 месяцев, что проявляется более выраженной декомпенсацией кровообращения и высоким ФК СН.
  4. Системная энзимотерапия положительно влияет на клиническое течение ИМ при сопутствующей ХОБЛ, что  выражается в уменьшении СН в поздние сроки госпитализации и в первые месяцы постгоспитального этапа, без существенного влияния на отдаленные исходы при 3-х летнем наблюдении. СЭТ позитивно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, вероятно, за счет влияния и на процессы воспаления (уровень СРБ интенсивнее нормализовался в подгруппе пациентов принимавших флогэнзим).
  5. Наличие сопутствующей ХОБЛ у больного ИМ ассоциируется с неблагоприятным течением отдаленного постинфарктного периода при 3-х летнем наблюдении, включая большую потребность в стационарном лечении и тенденцию к увеличению общей смертности, в основном за счет сердечно-сосудистых причин. Триггерами ухудшения прогноза установлены: возраст, индекс ШОКС, тяжесть ХОБЛ.

Практические рекомендации

  1. Наличие сопутствующей ХОБЛ у больного ИМ ассоциируется с неблагоприятным клиническим течением ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов, с большей степенью структурно-функциональной перестройки миокарда, и может служить основанием для более активной терапевтической тактики. Наиболее серьезный прогноз имеют больные с обострением ХОБЛ; в этом случае адекватная терапия бронхолегочной патологии может способствовать уменьшению кардиоваскулярных рисков в будущем.
  2. Наличие старшего возраста, высокого индекса ШОКС и частых обострений ХОБЛ являются прогностически неблагоприятными факторами.
  3. Включение курсовой системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ благоприятно влияет на клиническое течение и на динамику постинфарктного ремоделирования миокарда, особенно на протяжении первых  шести месяцев постинфарктного периода.

Список научных трудов

  1. Мельниченко О.В., Лобанова Н.Ю., Семененко Н.В., Филоненко Г.С., Фролов А.Г. Применение «Флогэнзима» при остром ИМ: воспаление и СН.  Тезисы докладов  I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М.. 2006. - С. 65.
  2. Некрасов А.А., Мельниченко О.В., Фролов А.Г. и др. Влияние структурной перестройки правого и левого желудочков на функциональные возможности пациентов после инфаркта миокарда. Врач, 2008, №8, стр. 48-51.
  3. А.А. Некрасов, О.В. Мельниченко, А.Г. Фролов, Г.Ю. Кнорринг, Н.Ю. Григорьева. Определение и роль NT-proBNP при хронической обструктивной болезни легких и при ее сочетании с ишемической болезнью сердца. Военно-медицинский журнал, №3, 2011. С. 78-82
  4. А.Г. Фролов, А.Н. Кузнецов, А.А. Некрасов. Ремоделирование сердца при хронической обструктивной болезни легких и инфаркте миокарда: особенности, пути коррекции, действие флогэнзима. Профилактическая и клиническая медицина. №1 (38), 2011. С. 63-67
  5. А.Г. Фролов, А.А. Некрасов, А.Н. Кузнецов, В.В. Шкарин Предикторы развития инфаркта миокарда и особенности постинфарктного ремоделирования у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Современные технологии в медицине, №4, 2011. С.66-69.
  6. А.Г. Фролов, А.Н. Кузнецов, А.А. Некрасов, Ю.И. Стернин Клинико-патогенетические особенности инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и возможности применения Флогэнзима. Доктор.Ру, №7 (66), 2011. С.28-31.
  7. А.Г. Фролов, А.Н. Кузнецов, А.А. Некрасов Применение флогэнзима у больных инфарктом миокарда у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы XIX Российского национального конгресса «Человек и Лекарство», Москва, 2012. С.297.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ – левый желудочек

ИКДР - индекс конечного диастолического размера

ИКСР - индекс конечного систолического размера

ИМ – инфаркт миокарда

ИММ – индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛП – левое предсердие

МО – минутный объем

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность

ОТС - относительная толщина стенки ЛЖ

ОШ – отношение шансов

ПЗРПЖ – передне-задний размер правого желудочка

ПЖ – правый желудочек

ПП – правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

СРБ – С реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СЭТ – системная энзимотерапия

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТМЖП  - толщина межжелудочковой перегородки

УО – ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХОКГ – эхокардиография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.