WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПОРЫВАЕВА

Марина Юрьевна 

Особенности течения беременности и родов у

женщин с осложненными формами

дисплазии соединительной ткани сердца

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области и Государственном  бюджетном учреждении Ростовской области «Областная больница № 2» г. Ростов-на-Дону.

Научный  руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор Петрухин  Василий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Серова Ольга Федоровна – доктор медицинских наук, профессор, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной перинатальный центр» Министерства здравоохранения Московской области;

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – доктор медицинских наук, руководитель 1-го акушерского отделения патологии беременных ФГБУ «Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита  диссертации  состоится  «___» ________ 2012 года  в  ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»  (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 а).

С  диссертацией  можно  ознакомиться  в  библиотеке ГБУЗ МО МОНИИАГ МЗ МО.

Автореферат  разослан «____» ________________ 2012 года.

Ученый  секретарь 

диссертационного  совета

доктор медицинских  наук,

профессор                                                         Я.З. Зайдиева


Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

Дисплазия соединительной ткани с поражением сердца широко распространена в общей популяции – 1,838% и чаще встречается у женщин (А.И. Мартынов с соавт., 2000; Н.Ю. Осовская  с соавт., 2007). В 79,386% течение соединительнотканной дисплазии сердца осложняется нарушениями ритма и проводимости, снижением его сократительной функции с развитием сердечной недостаточности, инфекционным эндокардитом и тромбоэмболиями (Bonow R. et al., 2006). Гестационные изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена повышают нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщины и нередко отягощают течение экстрагенитальных заболеваний (Козинова О.В., 2008). Данное положение полностью относится и к дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС). По данным Клеменова А.В. и соавт. (2004), у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани значительно чаще отмечалось осложненное течение беременности и родов по сравнению с женщинами с отсутствием клинических проявлений соматической патологии (87,5% против 53,3%).

Исследования, посвященные изучению сочетания ДСТС и беременности, освещают лишь некоторые аспекты этой проблемы. В литературе встречаются в основном данные о пролапсе митрального клапана у беременных (Гурбанова С.Р., 2007; Серкова В.К. с соавт., 2007). Внутри самой проблемы «ДСТС и беременность» содержится еще множество несогласованных вопросов: нет единого мнения об особенностях беременности и родов у женщин с различными осложненными формами ДСТС, не всегда в достаточном объеме используются современные возможности лабораторно-диагностических методов исследования для прогнозирования возможной жизнеопасной патологии беременности и родов при осложненном течении ДСТС, остается открытым вопрос о необходимости лечения таких беременных. Отсутствие российских рекомендаций по ведению и родоразрешению беременных с данной патологией с развитием сердечной недостаточности, аритмиями, систолической и диастолической дисфункциями, приводит к существенным различиям в лечебно-диагностической тактике врачами разных специальностей. Все вышеперечисленные факторы обусловливают актуальность исследования, проводимого по данной проблеме.

Цель исследования: снижение частоты и тяжести осложнений беременности, родов и послеродового периода у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) с осложненными кардиальными формами путем обоснования рациональной тактики их ведения.

Задачи исследования

  1. Проанализировать особенности течения беременности во II и III триместрах, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин при НДСТ с осложненными кардиальными формами.
  2. Сравнить структуру и частоту встречаемости осложнений беременности и родов у женщин с НДСТ и у беременных с приобретенным пороком сердца.
  1. Оценить вклад кардиальных осложнений НДСТ, изменений вегетативной регуляции в развитии нарушений родовой деятельности.
  2. Выявить прогностические факторы нарушений родовой деятельности у беременных с осложненными кардиальными формами НДСТ.
  3. Оптимизировать тактику ведения и лечения беременных с осложненными кардиальными формами НДСТ.

Научная новизна исследования

Впервые в работе изучены особенности беременности и родов у женщин с осложнениями пролапса митрального клапана и/или множественными аномально расположенными хордами левого желудочка (ЛЖ). Впервые проведен факторный анализ дифференцированного влияния осложнений ДСТС на развитие нарушений сократительной деятельности матки, в ходе которого было доказано, что индивидуальный прогноз аномалий родовой деятельности можно провести во II триместре по результатам исследования систолической и диастолической функций сердца, ритмографическим предикторам. Впервые у беременных с ДСТС проведена оценка морфо-функциональных показателей левого предсердия и определен вклад нарушений функций левого предсердия в развитии осложнений беременности и родов.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют прогнозировать неблагоприятные последствия беременности и родов у беременных с осложненными формами ДСТС по комплексу ультразвуковых и инструментальных показателей деятельности сердца, содержанию ионов магния в крови, начиная со II триместра беременности. У беременных с ДСТС и объемной перегрузкой левого предсердия, сердечной недостаточностью, аритмиями, диастолической дисфункцией миокарда разработана оценка риска развития нарушений сократительной деятельности матки. Определена необходимость и показана эффективность проведения у данного контингента беременных трехмесячного курса лечения препаратами магния и доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору лекарственного препарата.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Наличие осложненных кардиальных форм НДСТ у беременных повышает частоту возникновения осложнений беременности, родов и патологии новорожденных по сравнению со здоровыми.
  2. У беременных с НДСТ с осложненными кардиальными формами тип вегетативной нервной системы оказывает влияние на сократительную деятельность матки и имеет высокое значение для прогнозирования осложнений беременности и родов. Данные прогностические критерии могут быть использованы, начиная со II триместра беременности.
  3. У беременных с НДСТ с осложненными кардиальными формами применение препаратов магния, начиная со II триместра беременности, значительно снижает частоту осложнений беременности и родов, патологии новорожденных.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе акушерского отделения ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростов-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУЗ «Медсанчасть №9 им. М.А. Тверье» г.Пермь, СПб ГБУЗ «Родильный дом №17» г. Санкт-Петербург, ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства» России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании акушерского отделения ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростов-на-Дону, представлены на ХVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2010 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве» (М., 2009 г.), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология» (М., 2010 г.), IV Регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010 г.), Российском конгрессе кардиологов (М., 2010г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2010 г.), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.).

Апробация диссертации прошла 14.06. 2011 г. на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ МЗ МО.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично принимала участие в отборе 247 беременных для включения в исследование, в проведении клинических и инструментальных обследований пациентов и их лечении. Разработана система прогнозирования осложнений беременности и родов у беременных с ДСТ по комплексу ультразвуковых и инструментальных показателей деятельности сердца, а также доказана эффективность применения препаратов магния, начиная со II триместра беременности, у данного контингента беременных.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 13 рисунками. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 132 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Обследовано 247 беременных, находившихся на обследовании и родоразрешении в ГУЗ «Областная больница №2» г. Ростов-на-Дону и кардиологическом отделении Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ, а также их новорожденные.

Беременные были разделены на группы:

1-я группа (n=35) – беременные с пролапсом митрального клапана (ПМК), осложненным объемной перегрузкой левого предсердия (ЛП) сердца и сердечной недостаточностью ввиду выраженной митральной регургитации;

2-я группа (n=40) – беременные с множественными аномально расположенными хордами ЛЖ, осложненными диастолической дисфункцией ЛЖ и аритмиями;

3-я группа (n=35) – беременные с сочетанием ПМК и аномально расположенными хордами ЛЖ, осложненным систолической и диастолической дисфункцией миокарда, аритмиями;

4-я группа (n=76) – беременные с ДСТС (осложненным ПМК, множественными аномально расположенными хордами ЛЖ, а также их сочетанием), которые во II триместре беременности получали в течение 12 недель препараты магния.

В одной из подгрупп беременные получали магния оротат, который назначали по следующей схеме: 1-я неделя – 3 г/сут, 24 недели – 1,5 г/сут, далее 512 неделя – 500 мг/сут. Длительность всего курса составляла 12 недель.

2-я подгруппа пациенток получала магния сульфат в течение 3-х дней по схеме: 10 мл 10% раствора (1000 мг магния сульфата) в виде внутривенной инфузии за 710 мин. Далее в течение 14 дней – магния лактат 1880 мг/сут на 2 приема. На следующем этапе в течение 312 недель беременные получали по 470 мг магния лактата ежедневно.

Группа сравнения (n=30) – беременные с пороком сердца: приобретенной недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения.

Контрольную группу составили 31 соматически здоровая женщина с физиологически протекавшей беременностью.

Первобеременных в 1-й группе было – 13 (37,1%), во 2-й – 18 (45%), в 3-й – 12 (34,3%), в 4-й группе – 30 (39,5%), в группе сравнения – 14 (46,7%) и в контрольной группе – 16 (51,6%). Первородящих в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах, соответственно, было 19 (54,3%), 26 (65%), 14 (40%), 32 (42,1%), в группе сравнения – 17 (56,7%) и в контрольной группе – 19 (61,3%).

У большинства беременных малые аномалии сердца встречались изолированно и не сопровождались внешними и висцеральными фенотипическими признаками НДСТ: в 1-й группе – у 26 (74,3%), во 2-й – у 28 (70%), в 3-й – у 24 (68,6%) и в 4-й – у 52 (68,4%) пациенток. В остальных наблюдениях аномалии сердца сопровождались внешними и висцеральными фенотипическими признаками дисплазии (менее 5): гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, сколиозом, врожденным вывихом или дисплазией суставов, нефроптозом, удвоением почки и/или мочевыводящих путей, повышенной кровоточивостью (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации), миопией, варикозным расширением вен нижних конечностей. Сочетанные проявления НДСТ наблюдались в 1-й группе – у 9 (25,7%), во 2-й – у 12 (30%), в 3-й – у 11 (31,4%) и в 4-й группе – у 24 (31,6%) беременных.





Структура ДСТС у беременных представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Структура ДСТС у беременных клинических групп

Тип соединительнотканных дисплазий сердца

1-я группа

(n=35)

2-я группа

(n=40)

3-я группа

(n=35)

4-я группа

(n=76)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Пролапс передней створки митрального клапана

I степени

2

8,7

5

20,8

11

33,3

II степени

17

73,9

16

66,7

15

45,5

III степени

4

17,4

3

12,5

7

21,2

Всего

23

100

24

100

33

100

Пролапс задней створки митрального клапана

5

100

3

100

5

100

Пролапс обеих створок митрального клапана

I степени

2

28,6

1

12,5

1

10,0

II степени

5

71,4

7

87,5

9

90,0

Всего

7

100

8

100

10

100

Множественные аномальные хорды левого желудочка

поперечно- базальные

27

67,5

21

60,0

42

79,2

диагональные

13

32,5

14

40,0

11

20,8

Всего

40

100

35

100

53

100

Чаще встречалась II степень пролабирования передней створки митрального клапана. Множественные аномальные хорды левого желудочка наблюдались во 2-й и 3-й группах, чаще – поперечно-базальные (67,5% и 60%, соответственно). У больных 1-й и 3-й групп преобладала по встречаемости III степень митральной регургитации (48,6% и 51,4% соответственно). В группе сравнения (митральная недостаточность ревматического происхождения) в 60% встречалась II степень регургитации.

Первое наблюдение за беременными осуществляли в сроки 2226 недель. Дальнейшее углубленное обследование проводили в 3234 недели, в родах и в первую неделю после родов, осуществляли динамическое наблюдение за состоянием плодов и новорожденных.

Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными методами были осуществлены ряд инструментальных методик: эхокардиография, допплер-эхокардиографическое исследование, тканевая допплерэхокардиография, ультразвуковая оценка морфо-функционального состояния ЛП, допплерэхографическое исследование сосудов маточно-плацентарного-плодового кровотока (аппарате «Sonos 7500» фирмы Philips с использованием трансторакального секторального датчика 2,73,5 МГц, S3, матричного датчика S4), холтеровское мониторирование ЭКГ (монитор Meditech, Венгрия), анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) оценивали по стандартной методике (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2005). 

Определение содержания магния в крови осуществляли методом, основанном на реакции с ксилидиновым голубым на биохимическом анализаторе «Конелаб 60 i» (Финляндия).

Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИя и их обсуждение

Ранний токсикоз наблюдался в 45,7% и 48,6% у беременных, соответственно, 1-й и 3-й групп при наличии ПМК. У беременных с МХ во 2-й группе и в группе сравнения при митральной недостаточности ранний токсикоз встречался реже – приблизительно в одной пятой наблюдений. Поскольку терапия препаратами магния начиналась с 2224 недели беременности, то ранний токсикоз в 4-й группе встречался со сходной частотой (40,8%), что и в первых трех группах. Угроза прерывания беременности была частым осложнением беременности в клинических группах: 31,4% в 1-й группе, 42,5% во 2-й группе и 42,9% в 3-й группе. Структура осложнений беременности в группах больных отражена в табл. 2.

Таблица 2.

Структура осложнений беременности в клинических группах

Осложнения беременности

Клинические группы

1-я

(n=35)

2-я

(n=40)

3-я

(n=35)

4-я

(n=76)

группа сравнения (n=30)

контроль-ная группа (n=31)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%


Ранний токсикоз

16

46

9

23

17

49

31

41

6

20


Угроза прерывания беременности:

  1 триместр

  2 триместр

  угроза прежде-временных родов

11

2

3

6

31

6

9

17

17

2

5

9

43

5

13

23

15

3

5

7

43

9

14

20

15

2

4

9

20

3

5

12

6

3

1

1

20

10

3

3

2

2

7

7


Гестоз: в т.ч.

  легкий

  средний

  тяжелый

14

11

2

1

40

31

6

3

16

14

2

40

35

5

18

11

5

2

51

31

14

6

19

17

2

25

22

3

13

9

3

1

43

30

10

3

4

4

13

13


ЗРП: в т.ч.

  1степень

  2 степень

  3 степень

7

4

2

1

20

11

6

3

2

2

5

5

15

6

8

1

43

17

23

3

5

4

1

7

5

1

17

6

11

57

20

37

1

1

3

3


Плацентарная недостаточность,

1А степень НМПГ

  1Б степень НМПГ

  2 степень НМПГ

14

7

6

1

40

20

17

3

15

9

6

38

23

15

20

6

12

2

57

17

34

6

22

20

1

1

29

26

1

1

19

5

12

2

63

17

40

7

2

2

7

7


Анемия беременных,

I триместра

II триместра

III триместра

7

1

2

4

20

3

6

11

2

1

1

5

3

3

9

1

3

5

26

3

9

14

4

1

2

1

5

1

3

1

7

1

2

4

23

3

7

13

1

3

Лечение препаратами магния привело к снижению (p<0,05) частоты угрозы прерывания беременности в 4-й группе до 19,7%. В группе сравнения угроза прерывания беременности по сравнению с беременными с осложненной ДСТС наблюдалась реже (p<0,05) – в 20%.

Частым осложнением беременности во всех группах был гестоз. В 1-й и 2-й группах он встречался в 40%, в 3-й группе – в 51,4%, а в группе сравнения – в 43,3%. При лечении препаратами магния частота гестоза в 4-й группе снижалась (p<0,05) и составила 25%. Во всех четырех клинических группах больных и в группе сравнения преобладала легкая степень тяжести  заболевания. Тщательное наблюдение за состоянием беременных, своевременная профилактика и лечение позволили снизить частоту гестозов. Однако у больных 3-й и 4-й групп при сочетании ПМК и МХ, а также при митральной недостаточности  частота гестоза средней и тяжелой степеней была выше, чем при изолированном течении осложнений ДСТС.  Так, в 1-й и 2-й группах гестоз средней степени наблюдался, соответственно, в 5,7% и 5%, а в 3-й группе и группе сравнения – в 14,3% и 10,0% соответственно. Гипертензионный синдром у больных, страдающих гестозом, наблюдался в 1-й группе – у 2 (5,7%), во 2-й – у 2 (5%), в 3-й – у 6 (17,1%), в 4-й группе – у 2 (2,6%) и в группе сравнения – у 4  (13,1%) пациенток. Таким образом, чаще всего (p<0,05) гипертензионный синдром наблюдался в 3-й группе при сочетании систолической и диастолической дисфункций сердца и в группе сравнения при митральной недостаточности. АД в группах повышалось максимально до уровня 160/105 мм рт. ст.

ФПН была частым осложнением: в 1-й и 2-й группах она встречалась в 40% и 37,5%, а в 3-й и 4-й группах ее частота возрастала (p<0,05), соответственно, до 57,1% и 63,3%. В 4-й группе встречаемость ФПН снижалась до 28,9% (p<0,05).

При выборе способа родоразрешения предпочтение отдавалось родам через естественные родовые пути. По сравнению с контрольной группой, где частота кесарева сечения составила 6,6% (n=2), оперативное родоразрешение как у беременных с ДСТС (40%, n=14; 43,6%, n=17; 44,1%, n=15 и 36,8%, n=28), соответственно, для 1-й, 2-й, 3-й и 4-й  групп, так и при пороке сердца (46,7%, n=14) наблюдалось чаще (p<0,05).

Показаниями к плановому кесареву сечению явились: анатомически узкий таз IIIIV степени сужения, рубец на матке, предлежание плаценты, миома матки. В 1-й группе плановых кесаревых сечений проведено у 11 (78,6%), во 2-й – у 9 (52,9%), в 3-й – у 8 (53,3%), в 4-й – у 22 (78,6%) пациенток, в группе сравнения – в 85,7% (n=12).  В контрольной группе произведено 2 плановых кесаревых сечения. Таким образом, частота плановых оперативных вмешательств ниже всего во 2-й и 3-й группах.  В 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах экстренное кесарево сечение проведено, соответственно, в 21,4% (n=3), 47,1% (n=8), 46,7% (n=7) и 21,4% (n=6), в группе сравнения – в 14,3% (n=2) и в контрольной группе отсутствовало. Показаниями к экстренному кесареву сечению явились преэклампсия (n=4), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и начавшаяся гипоксия плода (n=2), слабость родовой деятельности (n=20). Осложнения кесарева сечения были малочисленными и связаны с повышенной кровопотерей (n=2, 5,7%) в 1-й группе, частичным расхождением шва после операции у 1 (2,5%) больной во 2-й группе, повышенной кровопотерей  в 3-й группе (n=1, 2,9%, гематомой шва после кесарева сечения (n=2, 2,6%) в 4-й группе. В группе сравнения у 2 (6,7%) пациенток наблюдали частичное расхождение шва после операции и в контрольной группе осложнений операции не было.

Срочные роды преобладали по частоте во всех группах: 1-я – 88,6% (n=31), 2-я – 84,6% (n=33), 3-я – 85,3% (n=29), 4-я группа – 92,1% (n=70), группа сравнения – 83,3% (n=25),  контрольная группа – 96,8% (n=30). Однако, обращает на себя внимание, что преждевременные роды были не редкостью среди беременных с осложненной ДСТС и встречались в 1-й группе – в 8,6% (n=3), во 2-й – в 15,4% (n=6), в 3-й группе – в 14,7% (n=5). В 4-й группе при лечении препаратами магния частота преждевременных родов снизилась до 7,9% (n=6). В контрольной группе преждевременные роды наблюдались только у одной больной (3,2%). Запоздалые роды встречались у 1 (2,9%) женщины в 1-й группе и также были единичны в 4-й группе (3,3%). 

Характеристика и структура осложнений родов у больных с осложненными формами дисплазии соединительной ткани и митральной недостаточностью представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Осложнения родов в клинических группах

Осложнения родов

Клинические группы

1-я

(n=35)

2-я

(n=40)

3-я

(n=35)

4-я

(n=76)

группа сравнения (n=30)

Контроль-ная группа (n=31)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Преждевременное излитие околоплодных вод

3

8,6

6

15,4

4

11,8

2

2,6

2

6,7

1

3,2

Предлежание плаценты

2

5,7

1

2,6

1

2,9

1

1,3

1

3,3

 

ПОНРП

1

2,6

1

3,3

Дефект последа

5

14,3

4

10,3

4

11,8

6

7,9

3

10,0

2

6,5

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

2

5,7

3

7,7

3

8,8

4

5,3

1

3,3

Объем кровопотери,мл

317,8±31

329,1±27

325,7±22

324,7±25

319,0±30

325,4±27

Родовой травматизм плода

4

11,4

6

15,4

3

8,8

2

2,6

1

3,3

Разрыв промежности:

II степени

III  степени

1

1

2,9

2,9

1

1

2,6

2,6

Разрыв шейки матки и влагалища

2

5,7

1

2,6

2

5,7

1

1,3

Осложнения самопроизвольных родов были связаны с преждевременным излитием околоплодных вод, ПОНРП, аномалиями сократительной деятельности матки и кровотечениями. Преждевременное излитие околоплодных вод чаще (p<0,05) наблюдалось во 2-й и в 3-й группах (15,4 и 11,8%, соответственно) по сравнению с контрольной группой (3,2%). Дефекты последа встречались во всех группах приблизительно в одной десятой наблюдений, что сопровождалось последующим ручным контролем полости матки и были связаны с повторными родами, абортами в анамнезе, урогенитальной инфекцией. Аномалии родовой деятельности наблюдались у одной трети пациенток во всех клинических группах, исключая контрольную группу и будут рассмотрены ниже отдельно. Кровотечения в раннем послеродовом периоде наблюдали в 5,78,8%  во всех группах с ДСТС объемом 745±37 мл. Родовой травматизм плода (травма мягких тканей с образованием гематомы, кефалгематомы, перелом ключицы) чаще встречался при ДСТС и был, вероятно, связан с аномалиями родовой деятельности и несостоятельностью механических свойств соединительно-тканных волокон родовых путей.

Осложнения послеродового периода встречались редко и были обусловлены кровотечением, субинволюцией матки, гематометрой и эндомиометритом.

Самым частым осложнением развития плода явилась гипотрофия: в 1-й группе – в 22,9%, во 2-й – в 10,3%, в 3-й – в 32,4% и в группе сравнения – в 43,3% (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели состояния новорожденного и распространенность патологии плода и новорожденных

Характеристика состояния

Клинические группы

1-я

(n=35)

2-я

(n=40)

3-я

(n=35)

4-я

(n=76)

группа сравнения (n=30)

Контроль-ная группа (n=31)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Хроническая внутриутробная гипоксия плода

5

14,3

3

7,7

6

17,6

5

6,6

6

20,0

2

6,4

Острая гипоксия плода

1

2,9

2

5,1

1

2,9

Обвитие пуповиной

1

2,6

1

3,3

Гипотрофия плода

8

22,9

4

10,3

11

32,4

6

7,9

13

43,3

1

3,2

Ишемически-гипоксическое повреждение ЦНС новорожденных

10

28,6

8

20,5

11

32,4

7

9,2

13

43,3

1

3,2

Пороки развития новорожденных

2

5,7

1

2,6

1

2,9

1

1,3

Оценка по шкале Апгар (на 1 мин):

8 баллов

5–7 баллов

<5 баллов

12

19

4

34,3

54,3

11,4

14

20

5

35,9

51,3

12,8

11

21

2

32,3

61,8

5,9

29

46

1

38,2

60,5

1,3

12

15

3

40,0

50,0

10,0

28

3

90,3

9,7

В 4-й группе при лечении препаратами магния частота гипотрофии снижалась (p<0,05) до 7,9%, а в контрольной группе наблюдалась только у одной больной (3,2%). Таким образом, гипотрофия плода чаще (p<0,05) выявлялась при приобретенной митральной недостаточности и при осложненном ПМК. Хроническая внутриутробная гипоксия плода была следствием нарушения маточно-плацентарной гемодинамики и также встречалась чаще (p<0,05) при приобретенной митральной недостаточности и в случае осложненного ПМК. Острая гипоксия плода, обвитие пуповиной были редкими осложнениями во всех группах беременных. Ишемически- гипоксическое повреждение ЦНС новорожденных чаще (p<0,05) встречалось в группе сравнения и в 3-й группе (табл. 4). При лечении препаратами магния выявляемость этой патологии у новорожденных снижалась. Пороки развития у 5 новорожденных были обусловлены наличием открытого овального окна (n=1), открытого артериального протока (n=1), дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (n=1), встречались плосковальгусные (n=2) стопы, дисплазия тазобедренного сустава (n=1). У одного ребенка во 2-й группе сочетались ДМЖП и  дисплазия тазобедренного сустава.

Гипотрофия при рождении доношенных детей встречалась в 1-й группе – в 17,1% (n=6), во 2-й – в 5,1% (n=2), в 3-й– в 26,5% (n=9), в 4-й группе – в 7,9% (n=6) и в группе сравнения – в 26,7% (n=8). Период ранней неонатальной адаптации у детей, характеризующийся выраженной потерей веса ребенка, имел место в 1-й группе – у 11,4% (n=4), во 2-й – у 7,7% (n=3), в 3-й – в 20,6% (n=7) и в группе сравнения – в 30% (n=9). При лечении препаратами магния гипотрофии новорожденного и потери в весе были реже (p<0,05) – в 7,9% и 6,6% соответственно, а в контрольной группе не встречались.

При ДСТ в трех клинических группах из 14 недоношенных новорожденных гипотрофия наблюдалась у 6 (42,8%). При лечении препаратами магния она выявлялась лишь у одного (16,7%) из 6 недоношенных детей. Таким образом, лечение препаратами магния сопровождалось снижением (p<0,05) частоты гипотрофии среди недоношенных детей.

Основными звеньями патогенеза аномалий сократительной деятельности матки являются нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (Carbonne B. et al., 2002). Нами была изучена частота распределения больных в зависимости от типа вегетативной регуляции  согласно классификации Вейна А.М. (2008). 1-й вариант – умеренная активность обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС). 2-й вариант – нарастание активности обоих отделов ВНС с преобладанием симпатической активности. 3-й вариант – снижение активности парасимпатического звена на фоне повышенного симпатического тонуса  в дневные часы, увеличение парасимпатической составляющей в ночные часы. В 1-й группе и группе сравнения чаще наблюдали 2-й тип изменения вегетативной регуляции. У больных 2-й, 3-й групп чаще всего встречался 3-й вариант изменения вегетативной регуляции. У здоровых пациенток преобладал 1-й тип  регуляции (93,5%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости трех вариантов изменения вариабельности ритма сердца у беременных в 2224 недели гестационного периода.

В зависимости от типа вегетативной регуляции имелись особенности сократительной активности матки (табл. 5). Слабость родовой деятельности встречалась чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й. Гипертонические, некоординированные сокращения матки преобладали во 2-й группе. Стремительные роды были единичны.

Одни и те же показатели функциональной деятельности сердца играли различную роль в прогнозировании  слабости родовой деятельности в зависимости от типа аномалии сердца. У больных с ПМК в 1-й и 3-й группах, группе сравнения снижение фракции выброса ЛЖ, нагрузка камер сердца объемом крови, особенно объемная перегрузка ЛП, были сопряжены с развитием слабости родовой деятельности. У пациенток с множественными хордами морфо-функциональные показатели работы сердца не влияли на прогноз слабости родовой деятельности.

Таблица 5.

Частота аномалий родовой деятельности в клинических группах

Характеристика нарушений родовой деятельности

Клинические группы

1-я

(n=35)

2-я

(n=40)

3-я

(n=35)

4-я

(n=76)

группа сравнения (n=30)

контроль-ная группа (n=31)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Слабость родовой деятельности

9

81,8

3

25,0

5

55,6

4

66,7

5

71,4

1

50,0

Гипертонические, некоординированные сокращения матки

2

18,2

7

58,3

3

33,3

1

16,7

2

28,6

1

50,0

Стремительные роды

2

16,7

1

11,1

1

16,7

Всего

11

100

12

100

9

100

6

100

7

100

2

100

Далее была предпринята аналогичная оценка относительно гипертонических сокращений матки. У беременных 1-й группы, группы сравнения и контроля  они были единичными, поэтому изучить факторное влияние не представлялось возможным. У больных 2-й группы предикторами данного осложнения были показатели ВСР и нарушения ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ. У больных 3-й и 4-й групп к вышеуказанным  факторам добавились индекс расширения ЛП и его объем.

В результате проведенного анализа была создана модель прогноза аномалий родовой деятельности при НДСТ. Были выделены значимые факторы, диагностический коэффициент которых обладал прогностической информативностью (табл. 6).

Таблица 6.

Модель прогноза аномалий родовой деятельности при НДСТ

Фактор

Ранг

ДК

Фактор

Ранг

ДК

Фракция выброса

<50%

–4,58

SDANN

<120 мс

8,33

>50%

4,94

>120 мс

–6,45

Ударный индекс

<25 мл/м2

–5,48

LF/HF

>2

6,19

>25 мл/м2

4,35

<2

–4,90

КДО ЛЖ

>145 мл

–4,69

  • VLF > 30%

да

10,09

<145 мл

2,88

нет

–3,72

КСО ЛЖ

>75 мл

–3,14

Блокада ножек пучка Гиса

да

6,56

<75 мл

5,31

нет

–2,77

Индекс расширения ЛП

>29 мм/м2

–5,48

Пролапс митрального клапана

да

–5,99

<29 мм/м2

2,14

нет

2,65

SDNN

<140 мс

6,91

Множествен-ные хорды

да

5,31

>140 мс

–7,91

нет

–3,14

Примечание: ДК – диагностический коэффициент, КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем, SDNN – стандартное отклонение (вариабельность) RR интервалов, SDANN – стандартное отклонение усредненных RR интервалов, LF/HF – симпато-парасимпатический индекс; VLF – сверхнизкочастотные колебания сердечного ритма.

Согласно разработанной модели во II триместре у беременной с НДСТ проверяют наличие указанных в таблице признаков. При пороговой величине суммы, равной +35 и более, прогнозируется высокий риск развития гипертонических сокращений матки. При значениях суммы, равной  30 и менее, делается заключение о высоком риске развития слабости родовой деятельности.

У беременных с НДСТ перед родами при их стандартном ведении происходило усиление симпатических влияний на сердце с чрезмерно выраженным преобладанием симпато-адреналовой активности над парасимпатической (соотношение LF/HF перед родами возрастало (p<0,05) до 6,3±0,3 по сравнению с 3,44±0,2 во II триместре беременности) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика соотношения LF/HF у беременных с осложненным ПМК  в зависимости от терапии: * достоверные отличия по сравнению с исходными величинами при p<0,05.

После родов низкочастотная составляющая спектра LF хотя и снижалась (p<0,05) с 68,1±2,3 мс2/Гц до 55,9±3,7 мс2/Гц, что сопровождалось снижением (p<0,05) LF/HF до 4,2±0,4, но, по-прежнему, выраженность симпатических влияний на сердце была высокой. У беременных при лечении препаратами магния перед родами тонус вегетативных влияний на сердце хотя и снижался, но с плавным градиентом, гармонично перестраивались взаимоотношения между симпатической и парасимпатической активностью – симпатические влияния на сердце снижались, а парасимпатические – возрастали.

На фоне проводимой терапии у беременных снизились (p<0,05) частота угроз прерывания беременности (c 42,9% до 19,7%), ФПН (с 57,1% до 28,9%), гестоза (с 51,4% до 25%), преждевременных родов (с 14,7% до 7,9%), гипертонических сокращений матки (с 17,5% до 6,7%), гипотрофии новорожденных (с 32,4% до 7,9%) и церебральной ишемии новорожденных (с 32,4% до 9,2%).

Таким образом, применение предлагаемой тактики обследования, прогнозирования и их профилактическое лечение, начиная со II триместра беременности, значительно сокращает частоту осложнений беременности и родов, патологии новорожденных.

ВЫВОДЫ

  1. У беременных с осложненными кардиальными формами НДСТ наиболее частыми осложнениями беременности являются: фетоплацентарная недостаточность (40–50%), гестоз (40–50%), угроза прерывания беременности (30–40%), преждевременные роды (15%), ЗРП (20–40%).
  2. Структура и частота встречаемости осложнений беременности и родов при сочетании пролапса митрального клапана и множественных аномально расположенных хорд ЛЖ, сходна с таковой у беременных с приобретенной митральной недостаточностью и патогенетически связана с нарушением гемодинамики.
  3. У беременных при осложненном пролапсе митрального клапана из аномалий родовой деятельности чаще встречается слабость родовой деятельности (81,8%), а гипертонические, некоординированные, затянувшиеся сокращения матки характерны для беременных с множественными аномально расположенными хордами ЛЖ (58,3%). При сочетании двух форм дисплазии соединительной ткани сердца нарушения сократительной деятельности матки по частоте распределяются равномерно.
  4. Значимыми факторами для прогнозирования высокого риска гипертонических сокращений матки у беременных являются снижение вариабельности сердечного ритма (показателей стандартного отклонения RR интервалов SDNN и SDANN), повышение симпато-парасимпатического соотношения LF/HF, наличие при холтеровском мониторировании ЭКГ пароксизмальной тахикардии и при множественных аномально расположенных хорд. Наиболее информативными признаками для определения риска слабости родовой деятельности являются повышение индекса расширения ЛП, наличие пролапса митрального клапана, снижение ударного индекса сердца, а также фракции выброса ЛЖ.
  5. У беременных с осложненными кардиальными формами НДСТ клиническая эффективность трехмесячного курса препаратов магния высокая, сопровождается снижением угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, частоты и тяжести гестоза, ЗРП, ФПН, частоты гипертонических сокращений матки, патологии новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При наблюдении беременных с НДСТ, начиная со II триместра беременности необходимо направлять женщин на консультацию к кардиологу для решения вопроса о наличии осложнений соматического заболевания. При диагностике у беременной пролапса митрального клапана с объемной перегрузкой левого предсердия пациентка должна находиться в группе высокого риска по развитию ФПН, гестоза, ЗРП, аномалий родовой деятельности, церебральной ишемии у ребенка. При диагностике множественных аномально расположенных хорд ЛЖ, у беременной имеется высокий риск гипертонических сокращений матки, родового травматизма плода.
  2. Беременным с НДСТ во II триместре беременности рекомендовано проведение холтеровского мониторирования для своевременного выявления аритмий и повышения вариабельности сердечного ритма как факторов, ассоциированных с высоким риском гипертонических сокращений матки.
  3. У беременных с НДСТ при наличии факторов риска гипертонических сокращений матки (SDNN менее 140 мс, SDANN менее 120 мс, LF/HF более 2, повышение VLF более 30%, наличие блокады ножек пучка Гиса при суточном мониторировании ЭКГ, множественных аномально расположенных хорд) для профилактики осложнений в родах показано курсовое применение магния оротата либо комбинированной схемы магния сульфата с магния лактатом в течение 3-х месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Федосеенко Л.И., Пронина В.П., Федорова С.И., Порываева М.Ю. Оптимизация терапевтической тактики и родоразрешения при пароксизмальных тахикардиях // Материалы ХVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.,2010. – С.194.
  2. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Порываева М.Ю., Аксенов А.Н. Что определяет низкая вариабельность сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом? // Материалы ХVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2010. – С.194.
  3. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Порываева М.Ю. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве». – М., 2009. – С.1011.
  4. Петрухин В.А., Мравян С.Р., Порываева М.Ю., Федосеенко Л.И Тактика ведения беременности и родоразрешения при пароксизмальной желудочковой тахикардии // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А – С.52 (перечень ВАК РФ)
  5. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенов А.А., Порываева М.Ю. Что определяет нарушение вариабельности сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом: прогноз для матери или неонатальный исход? // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А – С. 118 (перечень ВАК РФ).
  6. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П., Фёдорова С.И., Ковалеенко Т.С., Порываева М.Ю. Оценка факторов риска у беременных с пороками сердца – основа успешного ведения беременности и родоразрешения // Профилактическая медицина. – 2011. – Т. 14. – №1. – С. 4950 (перечень ВАК РФ).
  7. Петрухин В.А., Мравян С.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Порываева М.Ю., Аксенов А.Н. Что определяет низкая вариабельность сердечного ритма у беременных с сахарным сахарным? // IV Региональный научный форум «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010. – С. 230–231.
  8. Мареева М.Ю., Мравян С.Р., Коваленко Т.С., Петрухин В.А., Федорова С.И., Порываева М.Ю., Пронина В.П. Тактика ведения беременности и родоразрешения пациенток с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций // Материалы Российского конгресса кардиологов. – М., 2010. – С.203204.
  9. Воронова О.В., Рыжков С.В., Власюк М.Е., Порываева М.Ю., Демидов С.И., Куцев С.И. Приоритетная справка Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам на выдачу патента РФ по заявке № 2010145713 от 09.11.2010. «Способ прогнозирования синдрома ишемически-гипоксического повреждения ЦНС у новорожденных».
  10. Рыжков С.В., Порываева М.Ю., Демидов И.А., Демидова А.А. Влияние осложненных форм дисплазии соединтельной ткани сердца на гестационный период // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека», г. Ростов-на-Дону, 2010 г. С.168–169.
  11. Рыжков С.В., Порываева М.Ю., Демидов И.А., Демидова А.А. Особенности вариабельности ритма сердца у беременных с осложненной дисплазией соединительной ткани сердца // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского Областного научно-медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники».–  г.Ростов-на-Дону, 2010. – С. 102–103.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.