WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МИРЗОЕВА АДИБА БОЗОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ  ТЕЧЕНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ 

И  ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У  ЖЕНЩИН 

С  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ  ЯИЧНИКОВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе – 2012 г.

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель:        кандидат медицинских наук, доцент,

ведущий научный сотрудник

Хушвахтова Эргашой Хушвахтовна

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник

Рустамова Мехриниссо Сангиновна

доктор медицинских наук, доцент

Хакназарова Матлуба Абдулмаджидовна 

Ведущее учреждение:

ФГБУ НЦ  акушерства, гинекологии и перинатологии

им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития

 

Защита диссертации состоится «29» мая  2012 г. в «14.00» часов на заседание Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. М.Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан «27» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник                                Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается рост доброкачественных опухолей (ДОЯ) и опухолевидных образований яичников (ООЯ), причем это патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста, составляя 10-25%, от общего числа опухолей репродуктивной системы [В.И. Кулаков и соавт., 2005; Е.Г. Новикова и соавт., 2007; Bamberger et al., 1997]. Наличие опухолей и опухолевидных образований яичников не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, вызывая большое количество осложнений, таких как угроза прерывания, перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы и т.д. [Л.В. Адамян, В.Н. Серов, 2002; А.И. Гус, 2003; Ueda M., 2003]. Во время беременности наличие доброкачественных новообразований яичников (ДНЯ) у женщин может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, а с другой стороны – оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода). Значительная частота угрозы прерывания беременности в литературе отмечается в I и II триместре беременности (от 43,8% до 77,7%) [Мананникова Т.Н., 2001].

Одной из проблем ведения беременности у женщин с ДОЯ и ООЯ является выбор тактики их лечения. На основании УЗ-диагностики и его мониторинга, часто не представляется возможность дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных образований, что указывает на проведение динамических исследований (гистологические исследования, определение онкомаркеров и т.д.).  Вместе  с тем вопросы тактики обследования, введения беременности, необходимости оперативного лечения опухолей и опухолевидных образований во время беременности, введения родов, послеродового периода остается малоизученным, что и является актуальным для проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение течения гестационного процесса и перинатальных исходов у беременных с доброкачествен-ными новообразованиями яичников и разработка оптимальной тактики введения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту осложнений беременности, родов, перинатальной патологии и состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников.

2. Установить клинические проявления осложнений и морфологические особенности доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин.

3. Разработать комплексные мероприятия по оптимизации тактики ведения беременности, родов и оперативного вмешательства при осложнении доброкачественных новообразований яичников.

Научная новизна

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников установлена высокая частота осложнений гестационного процесса в виде эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта.

Выявлена высокая частота оперативного вмешательства во время беременности и родов у женщин с доброкачественными ново-образованиями яичников. 

При динамической допплерометрии нарушения кровотока маточно-плацентарно-плодового комплекса у беременных с добро-качественными новообразованиями яичников не выявлены, что указывает на отсутствие отрицательного влияния доброкачественных новообразований яичников  на функцию фетоплацентарной системы.

У женщин с доброкачественными новообразованиями яичников при проведении цветного допплеровского картирования (ЦДК) выявлены достоверные изменения показателей кровотока (СДО и ИР) в маточных и яичниковых артериях, однако полученные данные не превышали нормативных показателей.

Выявлены статистические высокие значения концентрации онкомаркера СА-125 в крови у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (28,96±0,25 – 13,01±1,05) при этом находились в диапазоне колебаний нормативных величин.

Установлено, что основным осложнением доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин является перекрут ножки кисты.

Патогистологическим  методом подтверждено, что наиболее частой формой доброкачественных новообразований яичников  является эпителиальные опухоли.

Разработан алгоритм обследования и ведения беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, с оптимизацией оперативного вмешательства при осложнении доброкачественных новообразований яичников.

Практическая значимость

Беременные женщины с доброкачественными новообразова-ниями яичников отнесены к группе риска по возникновению осложнений связанные с беременностью, родами и опухолями яичников. Оперированные и неоперированные беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в проведении гормональной терапии дюфастоном до 18 недель беременности. Установлено, что основным осложнением добро-качественных новообразований яичников при беременности является перекрут ножки кисты, который определяет показание к оперативному лечению доброкачественных опухолей яичников у беременных женщин. Своевременная диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников у беременных женщин способствует снижению частоты осложнений беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных женщин с доброкачественными новообразо-ваниями яичников установлена высокая частота осложнений гесстационного процесса в виде эктопической беременности, угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов и прежде-временных родов.

2. Установлены клинические проявления осложнений добро-качественных опухолей яичников у беременных женщин в виде перекрута ножки кисты, являющимся показанием к оперативному вмешательству при гестационном процессе.

3. Оптимизирование тактики ведения беременности и родов у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников путем своевременной диагностики и лечения (консервативное, оперативное), способствует снижению осложнений беременности, прогрессированию беременности и благополучному исходу родов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клинику ТНИИ АГиП – отделение гинекологии, родильное отделение и отделение патологии беременных, в практику работы ЦРБ района Восе, Городского родильного дома Хатлонской области г. Куляб, Областного родильного дома г. Куляб,  ЦРБ района Шураабад и ЦРБ района Дангары.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 5 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010), Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2011), заседании гинекологического отдела, на Ученом совете ТНИИ АГиП (Душанбе, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, двух  глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстри-рована 17 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них  158 на русском языке и 34 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в гинекологическом отделении и в отделении патологии беременных НИИ АГиП. Исследование проводилось в период 2008 по 2011 гг. В основу работы был положен принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации.

Для оценки течения беременности, родов, послеродового периода и морфофункционального состояния фетоплацентарной системы у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, были обследованы 133 беременные женщины с доброкачественными новообразованиями яичников и 30 здоровые беременные женщины в различные сроки гестации. В соответствие с целью и задачами исследования, были сформированы 3 клинические группы: 1-я группа – основная: 64 беременных с доброкачественными опухолями яичников, 2-я группа – сравнения: 69 беременных с опухолевидными образованиями яичников, 3-я группа – контрольная, составила 30 пациенток с физиологически протекающей беременностью, не имеющие тяжелые экстрагенитальные заболевания и гиперпластические процессы органов гениталий. Исследование проводилось по специально разработанной нами карте, включающий блок вопросов по соматичес-кому, гинекологическому, репродуктивному, наследственному анамнезу. Всем пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное  обследование и специальные методы – ультразвуковое исследование, допплерометрия ФПС, допплерометрия сосудов опухоли, иммунологический метод (определение онкомаркера СА-125) бактериоскопичесикй метод, иммуноферментный анализ, морфологи-ческое исследование опухоли, морфологическое исследование плаценты, статистический анализ. 

Обследование женщин включало оценку и время возникновения жалоб, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, перенесенные инфекционные и гинекологические заболевания, учитывались ранее выполненные общие и гинекологические вмешательства. Оценивался характер менструальной и репродуктивной функции пациенток, наличие профессиональных вредностей, прием гормональных препаратов, прицельно выяснялся наследственной анамнез в отношении злокачественных заболеваний. По показаниям производили биохимические анализы крови: определяли общий белок, билирубин, мочевину, общий анализ крови и мочи, определения фибриногена. При гинекологическом осмотре и наличия  придатковых образований в малом тазу, определялись их локализация, размеры, консистенция, подвижность, отношение к другим органам малого таза. Проведено обследование на выявление ИППП (хламидиоз, уреоплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ и ВПГ) иммуноферментным анализом, бактериоскопическим исследованием мазков уретры, влагалища и цервикального канала.

Эхографический метод использовался для верификации имеющейся доброкачественной опухоли или опухолевидного образования яичника, а также для морфофункциональной оценки ФПС. Исследование осуществляли на аппарате «КOMBISON-325», «LOGIС-3», относящихся к системе контактного сканирования и работающих в масштабе реального времени с секторальным и влагалищным датчиками с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Ультразвуковая фетометрия осуществлялось в режиме реального времени общепринятыми методами.

Одновременно производилась плацентография. Проводилась допплерометрия обеих маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток), аорты плода в нисходящем отделе и средней мозговой артерии плода, при качественной оценке кривых скоростей кровотока (КСК), с учетом основных правил проведения этих исследований. 

Иммунологическим методом проведено определение опухоле-вого маркера СА-125 (Лаборатория клинической биохимии и иммунологии – НИИ АГиП). 

Морфологическое исследование удаленных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника и плаценты произведена в патоморфологической лаборатории Республиканского онкологического центра (Государственное учреждение «Онкологи-ческий научный центр МЗ Республики Таджикистан»).

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Проводился расчет средних значений, средне-квадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 45 лет, составляя в среднем – в основной группе 28,1±0,7; в группе сравнения 37,1±0,7 и в контрольной группе 30,7±0,9 лет. Исследование  выявило, что большинство пациенток были  домохозяйками – 83,4%. В основной группе большинство пациенток были жительницами села, что составило – 60%. В группе сравнения и в контрольной группе превалировали  городские жители, составляя 56 и 70% соответственно. Обращает на себя внимание время первой явки в центрах репродуктивного здоровья (ЦРЗ) пациенток с придатковыми образованиями, которая  была раньше у женщин основной группы, что составило в среднем – 8,5 недель. Вероятно, это связано с наличием доброкачественных опухолей яичников до наступления настоящей беременности –  в 43,7%.

Исследования установили, что  во всех исследуемых группах преобладали повторнобеременные женщины. Только у 15,9% женщин в анамнезе не было родов. Каждая 3-я пациентка основной группы и группы сравнения (29,3%) были многорожавшими. При анализе акушерского анамнеза как в основной группе, так и в группе сравнения выявлена высокая частота как искусственного, так и само-произвольного  прерывания беременности. В 6,3 раза достоверно чаще (р<0,01) произвели искусственные аборты пациентки основной группы и группы сравнения, чем женщины контрольной группы. Самопроизвольные выкидыши в различные сроки беременности имели место в 6,8 раз больше (р<0,01) у пациенток основной группы, чем у женщин контрольной группы и у каждой 3-й беременной группы сравнения. У каждой 10-й (10,9%) пациентки основной группы первые роды закончились операцией кесарево сечение.

Анализ соматического статуса установил высокую частоту перенесенных детских инфекционных заболеваний в сравниваемых группах, в частности в основной группе – 68,7%, в группе сравнения – 50,7% и 23,3% в контрольной группе. Исследованием установлено, что частота перенесенных детских инфекционных заболеваний и вирусного гепатита, достоверно выше у женщин основной группы. Перенесенные заболевания неблагоприятно влияют на гипоталамо-гипофизарную систему, меняя продукцию гонадотропных гормонов.

Во всех обследованных группах среди экстрагенитальных заболеваний превалировали заболевания мочевыделительных путей: 81,2% и 68,1% соответственно, заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 57,8% пациенток I-й и у каждой третьей женщины (34,8%) II-й группы. Патологией щитовидной железы страдали каждая 2-я пациентка основной группы и каждая 3-я женщина группы сравнения.

В анамнезе у обследованных женщин установлена высокая частота воспалительных заболеваний органов гениталий. Воспалительные процессы шейки матки зарегистрированы у 62,5% пациенток основной группы и у 59,4% беременных группы сравнения. На втором месте по частоте выявлены воспалительные процессы эндомиометрия. Воспалительные процессы влагалища имели место более чем у половины основной группы и у каждой 3-й группы сравнения. Воспалительные процессы придатков зарегистрированы в анамнезе у каждой 3-й пациентки I-й группы и у каждой  четвертой женщины группы сравнения. Эти данные свидетельствуют о возможной причине воспалительного процесса в генезе изучаемой проблемы. Доброкачественные опухоли яичников имели место в анамнезе в пять раз чаще у женщин основной группы по сравнению с беременными группы сравнения. В анамнезе у 26,6% женщин основной группы и у 18,8% пациенток группы сравнения, были оперативные вмешательства на органах  малого таза. Отягощенность семейного анамнеза наличием различных онкологических заболеваний, отмечена в 15,6% наблюдениях основной группы. Обращало внимание высокая частота выявления у пациенток наличия ИППП в анамнезе, в частности – уреоплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, ЦМВ, ВПГ-инфекции, что составило 85,9% – в основной группе, 71,0% в группе сравнения и 13,3% в контрольной группе.

У большинства женщин основной группы, менструальный цикл установился не сразу (через 2-3 года), что достоверно в два раза больше чем у женщин группы сравнения и в 5,3 раза чаще по сравнение женщин контрольной группы. В превалирующем большинства случаев у женщин основной группы и 47,8% пациенток группы сравнения имело место дисменорея. ЮМК в анамнезе имело место у каждой 10-й женщины основной группы, что в 7,8 раз достоверно (р<0,05) больше чем у пациенток группы сравнения. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что именно нарушения гормонального характера нередко приводят к возникновению опухоли. Следовательно, женщины с неблагоприятным преморбидным фоном являются группой риска по возникновению доброкачественных опухолей яичников.

Обоснование тактики ведения беременности у пациенток с ДНЯ, осуществлялось на основании комплексного обследования. При ультразвуковом исследование (УЗИ) выявление характерных эхографических и акустических образований в ряде случаев позволило верифицировать отдельные нозологические формы доброкачественных новообразований яичников на предварительном этапе обследования. 

С целью дифференциальной диагностики между добро-качественными и злокачественными опухолями яичников, во II триместре беременности использовался ультразвуковой – допплеровс-кий метод цветного картирования (ЦДК), позволяющий одновременно оценить направления, скорость и характер кровотока в сосудах опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Данные цветового доплеровского картирования

при ДОЯ и ООЯ обследованных беременных

Характер образо-вания

n

Наличие васкуля-ризации

Маточная

артерия

Яичниковая

артерия

Абс.

%

СДО

ИР

СДО

ИР

М±m

М±m

М±m

М±m

Контроль-ная группа

9

-

-

4,19±0,091

1,93±0,092

3,71±0,57

1,91±0,043

ДОЯ

18

3

16,6

4,11±0,08

2,02±0,08

3,55±0,24

1,48±0,063,4

ООЯ

9

-

-

4,79±0,161

2,16±0,042

3,81±0,05

1,88±0,024

Примечание: р1,2,3,4<0,01 – достоверность между показателями обследуемых групп

Исследование показали, что из 18 беременных с добро-качественными опухолями яичников, у 3-х (16,6±8,8%) отмечались признаки васкуляризации, о чем свидетельствует обнаружение  цветовых  сигналов в ткани опухоли, тогда как у всех беременных с опухолевидными образованиями яичников  признаков васкуляризации не выявлено. У беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников показатели СДО в маточных артериях (МА) был равен 4,11±0,08 (в контрольной группе – 4,19), в яичниковых артериях (ЯА) СДО 3,55±0,24 (контрольная группа – 3,71). Индекс резистентности (ИР) в МА у обеих групп  беременных  не ниже 19,3, в яичниковой артерии не ниже 1,45. В показателях СДО маточной артерии у пациенток с ДОЯ и контрольной группы статистически значимых изменений не выявлено. Однако у женщин с ООЯ имеется достоверно высокие (р<0,01) показатели СДО по сравнении женщин контрольной группы. Достоверные отличия в показателях ИР маточной артерии женщин группы контроля и пациенток с ДОЯ не установлено. При этом ИР у пациенток с ООЯ достоверно выше (р<0,01) у пациенток с ООЯ, чем у женщин контрольной группы. Среди всех исследуемых групп в показателях СДО яичниковой артерии достоверных изменений не выявлено. При этом статистически значимых изменений в показателях ИР пациенток с ДОЯ и женщин контрольной группы не выявлено. Несмотря на статистически значимые изменения в показателях СДО и ИР между обследуемых групп, эти данные находились в приделах нормативных значений. Одним из показателей доброкачественности образования являлось отсутствие внутриопухолевого кровотока, патологического ангиогенеза, при этом отмечалось; кровоток по периферии опухоли, низкая скорость, однонаправленный характер и диастолический компонент, что свидетельствовало о наличие доброкачественных опухолей яичников. Следовательно, метод ЦДК в достаточной степени позволяет проводить оценку состояния сосудистого русла в органах малого таза.

Всем беременным исследуемых групп в качестве обязательного исследования во втором триместре беременности осуществлялся анализ содержания онкомаркера СА-125 в крови. В группе беременных с доброкачественными опухолями яичников концентрация СА-125 в сыворотке крови, был достоверно (р0,01) выше, чем в контрольной группе. У беременных с опухолевидными образованиями яичников  концентрация  СА-125 колебалась от 5,9 до 34,2 МЕ/мл, в среднем составляя 13,01±1,05 МЕ/мл. Однако, эти показатели находились в приделах нормативных данных. При сопоставлении данных онкомаркера СА-125 и гистологических заключений удаленного препарата установлено отсутствие злокачественного новообразования в яичниках.

Доплерометрическое  исследование  ФПС проводилось  в сроке 22 и 32 недели беременности у оперированных, неоперированных пациенток и у женщин контрольной группы. Оценивались показатели кровотока в маточных артериях и  артериях пуповины плода. 

В сроке 22 недели беременности СДО правой маточной артерии у оперированных женщин достоверно (p<0,001) ниже СДО по сравнение с неоперированными. ИР в правой маточной артерии достоверно (р<0,001) ниже у женщин, оперированных во время беременности, по сравнению с неоперированными беременными и беременными группы контроля. СДО левой маточной артерии достоверно (р<0,001) ниже у оперированных по сравнению с неоперированными и контрольной группы. ИР в левой маточной артерии достоверно (р<0,01) ниже у женщин, оперированных во время беременности и контрольной группы, по сравнению с пациентками неоперированных при беременности. Достоверных различий СДО артерий пуповины у оперированных и неоперированных беременных с ДОЯ не выявлено. Однако имеются статистически значимые отличия между СДО как оперированных, так и неоперированных беременных с ДОЯ по сравнению с контрольной группы (р<0,05). 

Допплерометрическое исследование ФПС проведенные в 32 недели гестации у беременных обследуемых групп показало, что СДО достоверно (р<0,001) ниже в правой маточной артерии, как у женщин, оперированных с ДОЯ, так и неоперированных с ДОЯ, по сравнению с показателями женщин контрольной группы.

Однако, статистически различий между показателями СДО правой маточной артерии, у беременных оперированных по поводу ДОЯ и неоперированных не найдено. СДО левой маточной артерии у беременных оперированных с ДОЯ, достоверно ниже, чем показатели женщин контрольной группы и выше по сравнению с неоперированными беременными с ДОЯ. Исследование кровотока в артерии пуповины (АП) показало, что СДО у беременных оперированных с ДОЯ и неоперированных достоверно ниже чем показатели СДО контрольной группы. При этом также отмечается статистически значимые высокие показатели СДО (р<0,01) у неоперированных беременных с ДОЯ по сравнении оперированных беременных с ДОЯ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики  у оперированных и неоперированных беременных в сроке 32 недели гесстации

Показатель

Оперированные (n=14)

Неоперированные (n=15)

Контрольная группа (n=20)

Правая маточная артерия

СДО

2,11±0,061

2,06±0,062

  3,13±0,0051,2

ИР

0,59±0,01

0,52±0,01

0,53±0,06

Левая маточная артерия

СДО

2,65±0,063

2,17±0,014

2,92±0,013,4

ИР

0,52±0,01

0,52±0,05

0,5±0,05

Артерия пуповины

СДО

2,55±0,055

2,69±0,016

3,36±0,015,6

ИР

0,61±0,01

0,61±0,01

0,66±0,05

Примечание: р1,2,3,4,5,6<0,001 – достоверность между показателями обследуемых групп. 

Несмотря на статистически значимые изменения показателей  СДО, ИР в маточных артериях и артерии пуповины у беременных оперированных, неоперированных с ДОЯ и беременных контрольной группы, эти показатели находились в приделах нормы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что плодово-плацентарные и маточно-плацентарные нарушения крово-токов у беременных с ДОЯ не выявлено. Проведенное оперативное лечение ДОЯ при беременности не вызывает функциональных нарушений  маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), выявились во всех исследуемых группах. Однако значительно чаще – у пациенток с ДОЯ и ООЯ по сравнению с контрольной группы: у 37 (82,2%) пациенток основной группы, у 11 (52,4%) группы сравнения и у 6 (20%) контрольной группы.  Выявлена высокая частота ЦМВ, ВПГ в исследуемых группах. Обращает также на себя внимание высокая частота Ur. urealiticum  в основной группе и группы сравнения.

При анализе жалоб в нашем исследовании  установлено, что у 24,4% пациенток основной группы и у 46,4% группы сравнения течение беременности протекало с болевым синдромом в виде тянущих непостоянных болей внизу живота. Рецидивирующий болевой синдром, регистрирован у каждой 10-й женщины I-й группы. Интенсивная боль, усиливающаяся при движении, сочетающаяся со слабостью и тошнотой, связанное с перекрутом ножки кисты яичника имело место у 44,4% беременных основной группы. Учитывая, что природа болевого синдрома может быт различной, в ряде случаев проведено дифференциальная диагностика с такими состояниями, как обострение пиелонефрита и остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Однако, помимо соматической патологии, способной индуцировать болевой синдром, его возникновение может быть обусловлено также гипертонусом матки, что обычно расценивается акушерами в качестве угрозы прерывания беременности. На нашем материале использование эхографического метода позволило дифференцировать эти два состояния.

Гестационный процесс у женщин с ДОЯ и ООЯ отличался высокой частотой угрозы прерывания беременности (табл. 3).

Таблица 3

Характер осложнений беременности у обследованных женщин

в I триместре гестации

Осложнения беременности

Основная группа (ДОЯ) (n=64)

Группа сравнения (ООЯ) (n=69)

Контрольная группа (n=30)

Ранний токсикоз

39 (60,9±6,1)1

19 (27,5±5,4)2

7 (23,3±7,7)1,2

Угроза выкидыша

40 (62,5±6,0)3

21 (30,4±5,5)4

4 (13,3±6,2)3,4

Рост опухоли

16 (25±5,4)

-

-

Внематочная беременность

14  (21,9±5,2)

41 (59,4±5,9)

-

РСПВ

5 (7,8±3,3)

7 (10,1±3,6)

-

Перекрут ножки опухоли

8 (12,5±4,1)

-

-

Примечание: р1,2,3,4<0,001; – достоверность между показателями исследуемых групп. 

В I триместре беременности угроза прерывания достоверно (р<0,05) в 2,1 раз чаще встречается у беременных с добро-качественными опухолями яичников по сравнению с опухолевидными образованиями яичников и в 4,7 раз чаще чем у женщин контрольной группы.

Течение беременности также осложнилось высокой частотой раннего самопроизвольного выкидыша (РСПВ) как в основной группе, так и в группе сравнения, что составило 7,8% и 10,1% соответственно. В нашем исследование у 16 женщин основной группы (25%) отмечался рост опухоли, как в первом, так и во втором и третьем триместре беременности. По данным различных авторов физиологическим обоснованием указанного процесса во время беременности становится высокий уровень метоболических процессов, наблюдаемый в системе мать-плацента-плод [Мананникова Т.Н., 2001]. У 14 (22,6%) женщин основной группы и у 41 (59,4%) пациенток группы сравнения, доброкачественные новообразования яичников впервые были диагностированы и удалены во время оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности. В нашем исследовании во время беременности в основной группе, как в I так и во II и III триместре, отмечалась высокая частота осложнения опухоли, в виде перекрута ножки кисты, что составило в I триместре – 12,5%, во II триместре – 16,2% и в III триместре – 19,3%. Угроза прерывания беременности после операции удаления опухоли яичников в I и во II триместре, клинически проявлялось гипертонусом миометрия. Длительность угрожающих явлений связанное с операций, не превышало 5-7 дней и купировалось проведением сохраняющей терапии. Эти данные подтверждаются снижением частоты угрожающих преждевременных родов у женщин, которым произведено удаление опухоли яичника во время беременности.

Также как и в  первом триместре у беременных с ДОЯ и ООЯ отмечалась высокая частота угрозы прерывания беременности и во втором триместре. Угроза позднего выкидыша отмечалась в виде частых напряжений матки, болей внизу живота и в поясничной области. Факт наличия угрозы прерывания беременности  подтверждался ультразвуковыми признаками в виде локального гипертонуса стенки матки.

Угроза преждевременных родов также наблюдалось у большинства женщин основной группы и у каждой третьей пациентки пациентки группы сравнения. В III триместре беременности в 3-х наблюдениях (6,7%) основной группы отмечалось ПОНРП, которые закончились оперативным родоразрешением. Эти осложнения имели место у беременных с наличием доброкачественных опухолей яичников.  У беременных с опухолевидными образованиями яичников ретенционные образования регрессировали в конце второго триместра беременности и эхографически новообразования в области придатков не визуализировалось. Течение беременности у этих пациенток  не отличалось от физиологической гестации.

Анализируя структуру родов у пациенток исследуемых групп, выявлено, что в основной группе пациенткам, которым произведено удаление доброкачественных опухолей во время беременности, во всех случаях (14 – 31,1%) течение родов не отличалось от физиологических родов. У 31 женщины с доброкачественными опухолями яичников, которым не было произведено удаление опухоли в I и II триместре беременности, в 22 случаях (70,9%) произведено оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. При этом оперативное родоразрешение по поводу осложнения опухоли яичников (перекрут ножки кисты) в недоношенном сроке составила в 27,3% (6). Плановое кесарево сечение произведено 11 (50%) беременным, из них в большинстве случаев (7 – 63,6%) в связи с наличием рубца на матке от предыдущей операции. В 2 (18,2%) случаях показанием к операции явились большие размеры опухоли с наличием болевого синдрома и по одному случаю (9,1%) имело место неправильное положение плода (поперечное положение плода) и кососуженный таз. Как было отмечено экстренными показаниями для оперативного родоразрешения в 6 случаях явилось перекрут ножки кисты. Из 11 (50%) случаев экстренного кесарево сечения в 3 (27,3%) наблюдениях показанием явились ПОНРП, при этом в 2 случаев роды были преждевременными. В 2 (18,2%) наблюдениях имело место обструктивные роды (неправильные вставление головки плода). По данным Мананникова Т.Н. придатковые образования у беременных женщин может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, таких, как перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации, а с другой стороны – оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода), что составляет до 14%.

В группе сравнения и в контрольной группе оперативного родоразрешения не было. У этих беременных роды протекали через естественные родовые пути.

Из 31 пациентки с наличием доброкачественных опухолей яичников – 9 (29%) беременные родоразрешились в доношенном сроке самопроизвольными родами.

Результаты наших исследований показали, что срочные роды в основной группе произошли у 36 (80±5,9%) больных, прежде-временные роды у 8 (17,8±5,7%) и запоздалые – у одной (2,2±2,2%) больной. Частота преждевременных родов у пациентах группы сравнения оказались в 2,5 раз реже (2 – 9,5±6,4%) по сравнению с женщин основной группы (8 – 17,8±5,7%). Срочные роды в группе сравнения составили 85,7±7,6% и запоздалые роды – 4,7±4,6%. В контрольной группе все (30 – 100%) женщины родоразрешины самопроизвольно срочными родами. Нами не было отмечено достоверных отличий по состоянию новорожденных по сравнению с контрольной группы. Средний вес новорожденных в основной группе составил  3181,93±92,79 грамм, в группе сравнения – 3414,1±88,8 грамм, в контрольной группе – 3332,3±39,2 грамм. Средняя длина новорожденных равняясь – 48,1±0,7, 49,6±0,2 и 50,04±0,3 см выявлены в I, II и III группах соответственно. Синдром задержки развития плода (СЗРП) установлены у 3 (6,7±6,7%) новорожденных основной группы, и у 2 (9,5±6,4%) группы сравнения. При этом у этих пациенток течение беременности осложнилось развитием преэклампсии на фоне заболевания мочевыделительных путей и анемии, что является возможной причиной развития СЗРП.

Анализ состояния новорожденных во всех обследуемых группах показал, что в удовлетворительном состояние родились большинство детей – 86 (89,6±3,1%). Легкая асфиксия установлено у 10 (10,4±3,1%) новорожденных. В одном (2,2±2,2%) случае у пациентки с наличием ДОЯ, установлена антенатальная гибель плода, у новорожденного был выявлен ВПР, в виде анэнцефалии.  Данная больная родоразрешена в сроке 29 недель оперативно – путем кесарево сечения, в связи с ПОНРП. Первичная оценка доношенных новорожденных по шкале Апгар у пациенток с наличием ДОЯ на первой минуте составил 6,7±0,3 и на пятой минуте – 7,9±0,07 баллов. У женщин контрольной группы оценка по Апгар составил на первой минуте – 7±0,1 и на пятой минуте – 8±0,1 баллов.

У 7 пациенток из 9 основной группы, у которых были самопроизвольные роды на фоне доброкачественных опухолей яичников, после родов  в течение 6 месяцев опухоли яичников были удалены лапароскопическим доступом. Двое пациенток с доброкачественными опухолями яичников, после родов отказались от операции. 5 пациенткам (7,8%) основной группы, беременность у которых закончилось раним самопроизвольным выкидышем (РСПВ), произведена вылущивание кисты – лапароскопическим доступом.

Из 62 проведенных  операции в основной группе у 34 пациенток использовался  лапаротомический доступ по Джоел-Кохену, у 14 женщин при внематочной беременности – минилапаротомический и у 14 беременных после СПВ и после родов – лапароскопический доступ. У пациенток с опухолевидными образованиями яичников при внематочной беременности применяли минилапаротомический доступ.

Нами при проведении исследования у пациенток основной группы в 41,9% наблюдениях была выполнена цистэктомия, каждой третьей пациентке (32,2%) – аднексэктомия, из-за перекрута ножки кисты яичника. Вылущивание кисты, произведено каждой пятой беременной (19,3%), трем (4,8%) пациенткам – резекция обоих яичников и в одном случае – овариоэктомия. Следовательно, превалирующим оперативным вмешательством при доброкачествен-ных новообразованиях яичников при беременности являлось цистэктомия.

Таким образом, в наших исследованиях в большинстве случаев объемом операции у беременных с доброкачественными опухолями яичников явилось цистэктомия. Это соответствует наиболее щадящему объему выполнения операции при беременности.

Таблица 4

Морфологическая характеристика удаленных макропрепаратов

Гистотипическая

верификация

Основная группа

(n=62)

Группа сравнения

(n=41)

Абс.

%

Абс.

%

Серозная цистаденома

36

58,1±6,3

-

Зрелая тератома

15

24,2±5,4

-

Муцинозная цистаденома

5

8,1±3,4

-

Эндометриоидная киста

3

4,8±2,7

-

Сочетание серозной цистаденомы с тератомой

3

4,8±2,7

-

Киста желтого тела

-

39

95,1±3,4

Фолликулярная киста

-

2

4,9±3,4

По результатам морфологического исследования из 103 удаленных образований были верифицированны в 60,2% случаях доброкачественные опухоли и в 39,8% случаях опухолевидные образования яичников.

Среди удаленных опухолей яичника эпителиальной природы было выявлена высокая частота серозной цистаденомы. В 5 наблюдениях было выявлена муцинозная цистаденома и в 3-х случаях встречались эндометриоидные кисты. Из герминогенных опухолей яичников были обнаружены только зрелые тератомы (дермоидные кисты), что составило 14,6%. Из опухолевидных образований яичников, в 95% были выявлены лютеиновые кисты и в 5% случаях – фолликулярные кисты. Проведенное морфологическое исследование плацент женщин основной группы, которым была удалена опухоль яичника во время беременности, гистологическая картина плацент не отличалось от таковой у женщин контрольной группы и проявлялось в виде умеренной физиологической инволюцией. У пациенток, которым не было удалена опухоль во время беременности, морфологически в плаценте имело место компенсаторно-приспособительные процессы со стороны сосудистых реакций, а также воспалительные изменения. 

Таким образом, гистологическое исследование плацент основной и контрольной групп не выявила структурного несоответствия ворсинчатого хориона и содержащихся в нем сосудов сроку гестации. Этот факт в сочетании с наличием адекватной гестационной перестройки спиральных артерий базальной пластинки может свидетельствовать о том, что доброкачественные новообразования яичников не являются определяющим фактором для формирования первичной плацентарной недостаточности.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлена высокая частота осложнений течения беременности у пациенток с наличием доброкачественных образований яичников, среди которых превалировали угроза прерывания беременности, перекрут ножки кисты. Также отмечался высокий удельный вес оперативного родоразрешения.

Следовательно, сочетание беременности с доброкачественными опухолями яичников, от врача требует пристального внимания к течению беременности и родов. Необходимо проводить преграви-дарное оперативное лечение доброкачественных опухолей яичников с целью профилактики возможных осложнений при беременности. 

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота осложнений гестационного процесса у беременных с доброкачественными новообразованиями яичников, в виде внематочной беременности (41%), угрозы прерывания беременности (45,9%), СПВ (9%) и преждевременных родов (15%).

2. Доказано отсутствие нарушения кровотока в маточно-плодово-плацентарном комплексе у беременных с ДНЯ при динамической допплерометрии.

3. Выявлено, что основным показанием для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников во время беремен-ности является перекрут ножки кисты (40%).

4. Патогистологическая характеристика удаленных опухолей яичников соответствовали эпителальным опухолям (66,1%), гермино-генным опухолям (24,2%), эндометриоидным кистам (4,8%), фолликулярной кисты (4,9%) и кисты желтого тела (95,1%).

5. Оптимизирована тактика ведения гестационного процесса оперированных и неоперированных беременных с доброкачествен-ными новообразованиями яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные женщины с доброкачественными новообразо-ваниями яичников относятся к группе риска по развитию осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

2. Оперированные и неоперированные беременные с добро-качественными новообразованиями яичников нуждаются в проведение гормональной терапии (дюфастон) до 18 недель беременности, традиционно-сохраняющей терапии и своевременном оперативном вмешательстве при осложнении опухолевого процесса.

3. Беременные с доброкачественными новообразованиями яичников нуждаются в динамическом наблюдение с целью своевременной диагностики и лечении осложнений беременности, родов и опухолевого процесса.

4. Прегравидарное удаление доброкачественных опухолей яичников у женщин является профилактикой осложнений течение  беременности и родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хушвахтова Э.Х. Оперативное лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева // «Мать и дитя». – Душанбе, 2010. – №3. – С. 178-179.

2. Мирзоева А.Б. Доброкачественные опухоли яичников и беременность // А.Б. Мирзоева // «Журнал акушерства и женских болезней». – Санкт-Петербург, 2011. – Т. LX, выпуск 4. – С.139-140.

3. Мирзоева А.Б. Гистологическая характеристика добро-качественных новообразований яичников у беременных женщин, подвергшихся оперативному лечению // А.Б. Мирзоева // «Мать и дитя». – Душанбе, 2011. – №3-4. – С. 70-71.

4. Хушвахтова Э.Х. Опухоли яичников и беременность (обзорная статья) // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева // «Мать и дитя». – Душанбе, 2011. – №3-4. – С.13-23.

5. Хушвахтова Э.Х. Течение беременности у женщин с доброкачественными новообразованиями яичников // Э.Х. Хушвахтова, А.Б. Мирзоева // «Проблемы репродукции». – М., 2011. – С. 80-81.

Алгоритм обследования и ведения беременных

с доброкачественными новообразованиями яичников






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.