WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

АРУТЮНЯН

СОНА САМВЕЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНОГО ПОЛИКИСТОЗА ПОЧЕК У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Савенкова Надежда Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синельникова Елена Владимировна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФПК и ПП, заведующая

доктор медицинских наук, профессор Есаян Ашот Мовсесович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра нефрологии и диализа, заведующий

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 8 октября 2012 г. в 1300 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт - Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт - Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан «  » сентября 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор  М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы аутосомно-доминантного поликистоза почек, одного из распространенных наследственных кистозных заболеваний почек у детей и взрослых, обусловлена особенностями развития и роста кист, неспособностью существующих методов лечения предотвратить нарастание размеров кист и почек, прогрессирующее нарушение функции почек (Wilson PD, 2004; Bae KT, Zhu F, Chapman AB et al., 2006; Torres VE, Harris PC, Pirson Y., 2007; Harris PC, Torres VE., 2011; Selistre L, de Souza V, Ranchin B et al., 2012).

В соответствии с классификацией кистозных болезней почек, среди аутосомно-доминантного поликистоза почек выделяют классический и с ранним началом у детей (Liapis H, Winyard P, 2006).

Известны 2164 мутации в генах PKD1 и PKD2, ответственных за развитие аутосомно-доминантного поликистоза почек (Rossetti S, Consugar MB, Chapman AB et al., 2007; Consugar MB, Wong WC, Lundquist PA, 2008; Irazabal MV, Huston J 3rd, Kubly V, 2011; The ADPKD Mutation Database, 2012).

Считают, что большие размеры и сложное строение генов, наличие множества мутаций, уникальность этих мутаций для каждой семьи, высокая стоимость тестирования ограничивают широкое применение молекулярно - генетической диагностики АДПП, поэтому диагноз в большинстве случаев основывается на генеалогическом, визуализирующих и клинических методах (Rossetti S, Consugar MB, Chapman AB et al., 2007; Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al., 2009; Harris PC, Torres VE., 2011; Torra Balcells R, Ars Criach E., 2011).

Многочисленные клинические исследования посвящены актуальным вопросам АДПП у взрослых (Bae KT, Zhu F, Chapman AB et al., 2006; Grantham JJ, Chapman AB, Torres VE, 2006; Cadnapaphornchai MA, McFann K, Strain JD et al., 2008; Masoumi A, Elhassan E, Schrier RW, 2011; Helal I, Reed B, Schrier RW, 2012) и у детей (Колесникова ИФ, 2000; Fick-Brosnahan GM, Tran ZV, Johnson AM et al., 2001; Tee JB, Acott PD, McLellan DH, Crocker JF., 2004; Shamshirsaz A, Reza Bekheirnia M, Kamgar M et al., 2005; Андреева ЭФ, 2008; Mekahli D, Woolf AS, Bockenhauer D., 2010; Игнатова МС, 2011).

Реже предметом специального исследования являлась сравнительная оценка течения и исхода АДПП в семьях у детей и взрослых.

S Geberth и соавт. (1995) при сравнении пар родители – дети показали, что у детей терминальная почечная недостаточность может развиться как на 26,3 года раньше, так и на 27,2 года позже по сравнению с родителями. B Peral и соавт. (1995,1996) выявили, что возраст достижения терминальной почечной недостаточности у родных братьев, сестер и у дизиготных близнецов более вариабелен, чем у монозиготных близнецов.

В структуре хронической болезни почек большую группу составляют кистозные заболевания почек (Смирнов АВ, Есаян АМ, Каюков ИГ, Кучер АГ, 2005; Вялкова АА, 2008). В отечественной литературе результатов стратификации тяжести ХБП у детей с АДПП по уровню СКФ не опубликовано. Исследования выживаемости детей и родителей в семьях с АДПП не проводилось.

Цель исследования:

Изучить катамнез детей и взрослых (родителей) в семьях с аутосомно-доминантным поликистозом почек для оценки особенностей почечных и внепочечных проявлений, течения и исхода.

Задачи исследования:

  1. В катамнезе у детей с АДПП оценить возраст к моменту первого выявления почечных кист, динамику увеличения кист и размеров почек по результатам УЗИ.
  2. Определить частоту развития артериальной гипертензии и внепочечных кист у детей и взрослых (родителей) в семьях с АДПП.
  3. Исследовать функцию почек у детей с АДПП: по СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга-Тареева и расчетной формуле Schwartz, по пробе Зимницкого и КОС крови. Определить стадию ХБП с учетом СКФ по формуле Schwartz у детей с АДПП.
  4. Исследовать выживаемость детей и родителей в семьях с АДПП по неинтервальному методу E. Kaplan- P. Meier (1958).

Научная новизна

В результате изучения отдаленного катамнеза получены новые данные об особенностях течения и исхода АДПП в семьях у детей и родителей.

Выявлены у детей с АДПП особенности расположения и динамики роста кист, длины почек по результатам УЗИ. Установлено у детей с АДПП ежегодное нарастание средней длины почек и максимального диаметра кист по УЗИ.

При сравнительном исследовании внепочечное расположение кист (по результатам УЗИ, КТ, МРТ) и развитие артериальной гипертензии выявлено достоверно чаще у взрослых (родителей), чем у детей в семьях с АДПП.

Установлено, что у детей и подростков с АДПП до 18 лет преобладает I стадия ХБП (СКФ по расчетной формуле Schwartz 90 мл/мин/1,73м2).

По неинтервальному методу E.Kaplan-P.Meier (1958) установлена у детей и родителей из 60 семей с АДПП 5-летняя, 10-летняя, 15-летняя, 20-летняя вероятность выживания от момента первого выявления почечных кист.

Практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют и дополняют представления врачей об особенностях почечных и внепочечных проявлений, течения, исхода аутосомно-доминантного поликистоза почек в семьях у детей и взрослых (родителей).

Показано, что в 91% случаев АДПП диагностирован по УЗИ у детей до 15 лет: от 0 до 18 месяцев (очень раннее выявление) в 19,4%, от 19 месяцев до 15 лет в 71,6%.

Предложено с целью своевременного установления диагноза использовать международные (Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al., 2009, Harris PC, Torres VE, 2011) критерии УЗИ-диагностики АДПП у детей и взрослых.

В соответствии с национальными рекомендациями (Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт., 2012) предложено у пациентов с АДПП в формулировке диагноза указывать стадию ХБП по уровню СКФ, рассчитанной по формуле Schwartz.

Предложено с целью раннего выявления внепочечных кист у детей с АДПП проводить КТ/МРТ органов брюшной полости, которые являются более информативными, чем УЗИ.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У детей аутосомно-доминантный поликистоз почек по УЗИ выявляют в основном от 0 до 15 лет.
  2. Существует ежегодное нарастание максимального диаметра кист и средней длины почек по УЗИ у детей с АДПП.
  3. Внепочечное расположение кист и синдром артериальной гипертензии встречаются чаще у родителей, чем у детей в семьях с АДПП.
  4. У детей и подростков с АДПП преобладает I стадия хронической болезни почек.
  5. Вероятность 5-летней выживаемости больных детей и родителей с АДПП составляет 100%, 20-летней – 75% от момента первого выявления кист в почках.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с АДПП, работа с архивными медицинскими документами, выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование пациентов, математико-статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на российских и международных конгрессах: Всероссийском конгрессе нефрологов, Санкт-Петербург (2009); III Региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», Санкт-Петербург (2010), Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные  проблемы детской  нефрологии», Оренбург (2010);

Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.В. Папаяна (1936-2002), Санкт-Петербург (2011); 44th Annual Scientific Meeting of the European Society of Pediatric Nephrology. Croatia, Dubrovnik (2011); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011), IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2012», Санкт-Петербург (2012); X Российском конгрессе по детской нефрологии, Ростов-на-Дону (2012).

Внедрение в практику

Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, применены в учебном процессе курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного и дневного нефрологического стационара клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 79 рисунками (из них 60 схем родословных). Библиографический список включает 258 источников, из которых 233 зарубежных и 25 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных пациентов и объем исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Клинической базой исследования являлись круглосуточный и дневной нефрологический стационар клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Исследование проводилось на основе изучения официальных учетных медицинских документов: история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у) и обследования пациентов.

Применялась общепринятая в отечественной и зарубежной литературе терминология: аутосомно-доминантный поликистоз почек (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease). В МКБ Х пересмотра (1998) шифр аутосомно-доминантного поликистоза почек - Q 61.2.

Согласно международным рекомендациям (Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al., 2009), критериями диагностики для подростков с 50% риском (наличие заболевания у родственника первой степени родства) от 15 лет и старше являлись унфицированные критерии УЗИ - диагностики АДПП (таблица 1).

Для детей с 50% риском младше 15 лет по данным различных авторов диагностически значимым считалось наличие 1 или 2 кист (односторонних или двухсторонних) в почках (Gabow PA, Kimberling WJ, Strain JD et al., 1997; Demetriou K, Tziakouri C, Anninou K et al., 2000; Reed B, McFann K, Kimberling WJ et al., 2008). По последним данным, для этой возрастной группы с 50% риском, наличие больших почек с высокой эхогенностью, даже при отсутствии отчетливых макроскопических кист, является диагностически значимым (Бергман К, Зеррес К, 2010; Harris PC, Torres VE, 2011). В этой возрастной группе с 50% риском диагностическим критерием считали наличие 2 кист в почках (односторонних или двухсторонних) при УЗИ.

Таблица 1.

Критерии УЗИ – диагностики АДПП для лиц с 50% риском

(Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al., 2009)

Возраст (годы)

Критерии

Чувстви-

тельность

Специ-

фичность

ПЦПР1

ПЦОР2

15-29

30-39

40-59

60

3 кист*

3 кист*

2 кист в каждой почке

4 кист в каждой почке

81.7

95.5

90.0

100

100

100

100

100

100

100

100

100

85.5

96.4

94.8

100

*- односторонние или двухсторонние

1 – прогностическая ценность положительного результата

2- прогностическая ценность отрицательного результата

При отсутствии семейного анамнеза по поликистозу почек, но при наличии у пробанда увеличенных в размере почек и суммарно 5 или больше кист в обеих почках, предполагалось наличие мутации de novo (Torres VE, Harris PC, 2007; Woyniec W, Jankowska MM, Krl E et al., 2008; Reed B, McFann K, Kimberling WJ et al., 2008; Mekahli D, Woolf AS, Bockenhauer D, 2010).

Диагноз «поликистоз почек» подтвержден у 133 членов 71 семьи: 77 детей и подростков (пробанды) в возрасте от 3 месяцев до 18 лет и 55 взрослых (родители) от 30 до 55 лет. С целью установления типа наследования поликистоза почек проведен генеалогический анализ 71 семьи. В 55 семьях прослеживалось четкое доминантное наследование. В 16 семьях отчетливо установить тип наследования не представлялось возможным, в связи с отсутствием заболевания у родственников 1 и/или 2 степени родства. У 5 из 16 пробандов с неуточненным типом наследования, в связи с наличием двухсторонних множественных кист в почках, предположили наличие de novo мутации. В исследование включено 122 члена (67 детей и подростков и 55 родителей) 60 семей с аутосомно-доминантным поликистозом почек.

Методы исследования

  1. генеалогический, клинический и лабораторный методы;
  2. оценка функции почек: СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга-Тареева и расчетной формуле Schwartz, проба Зимницкого и КОС крови;
  3. УЗИ (почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, яичников, оценка объема почек по результатам ультразвуковой биометрии). При расчете объема почек использовали формулу усеченного эллипса (Капустин СВ, Пиманов СИ, 1998; Гаврилевич БА, Аведейчук ЮИ, 1990):

Объем почки (см 3) = длина ширина толщина 0,053;

  1. компьютерная томография (почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, головного мозга) или магнитно-резонансная томография (почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, головного мозга);
  2. стратификация тяжести ХБП по стадиям, согласно модифицированной классификации National Kidney Foudation-K/DOQI (таблица 2), кодирование по МКБ-10 (таблица 3);
  3. оценка выживаемости больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек по неинтервальному методу E. Kaplan - P. Meier (1958).

Критерием постановки диагноза ХБП считали наличие необратимых структурных изменений органа при его визуализации (Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al., 2003; Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ, Есаян АМ и соавт., 2008; Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт.,2012).

Таблица 2.

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

(NKF-K/DOQI, 2002; Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al., 2003; Levey AS, de Jong PE, Coresh J et al. 2011; Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ, Есаян АМ и соавт., 2008; Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт., 2012)

Стадия ХБП

Описание

СКФ (мл/мин/1,73м2)

I

Почечное повреждение с оптимальным или повышенным СКФ

90

II

Почечное повреждение с незначительным снижением СКФ

60-89

IIIА

Почечное повреждение с умеренным снижением СКФ

45-59

IIIБ

Почечное повреждение с существенным снижением СКФ

30-44

IV

Почечное повреждение с резким снижением СКФ

15-29

V

Терминальная почечная недостаточность

15

Таблица 3.

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007) (Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт., 2012)

Стадия ХБП

Код МКБ-10

I

N 18.1

II

N 18.2

III А

N 18.3

III Б

IV

N 18.4

V

N 18.5

Исследование выживаемости по неинтервальному методу Kaplan EL, Meier P (1958) предусматривало расчет показателей на определенные «моменты» времени, в каждом из которых наступил один исход (жив, умер, выбыл из наблюдения). Термином «выжившие» обозначены пациенты с АДПП, дожившие до конца наблюдения, имеющие нормальную функцию почек или компенсированную почечную недостаточность, не требующую заместительной почечной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты генеалогического метода исследования 60 семей с аутосомно-доминантным поликистозом почек

В исследование включено 122 члена (67 детей и подростков и 55 взрослых) 60 семей с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Среди детей и подростков (пробанды) – 36 (53,7%) мальчиков и 31(46,3%) девочка в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Среди взрослых (родители) – 26 (47,3%) мужчин и 29 (52,7%) женщин в возрасте от 30 до 55 лет. Соотношение пациентов мужского пола и женского пола 1,03:1.

Рисунок 1. Фрагмент родословной семьи М. с типичным аутосомно-доминантным наследованием поликистоза почек.

Согласно родословным, аутосомно-доминантный поликистоз почек диагностирован у 10 сибсов и у 86 родственников 2 - 4 степени родства. У 4 пробандов родились дети, у 2 из которых (мальчик и девочка) диагностирован АДПП, у 2 (мальчик и девочка) на момент катамнеза кист в почках не обнаружено. В 60 семьях известно о 220 больных, из них 118 женщин и 102 мужчин. Аутосомно-доминантный поликистоз почек встречается с одинаковой частотой у обоих полов.

Клиническая характеристика детей с аутосомно-доминантным поликистозом почек

Средний возраст на момент первого выявления кист в почках у 67 детей и подростков с АДПП составил 8,24±0,64 лет, максимальный 16,58 лет, минимальный 1 месяц. Средний возраст детей на момент установления диагноза поликистоз почек составил 9,52±0,65 лет.

В нашем исследовании у 61 (91%) из 67 детей с АДПП впервые кисты в почках обнаружены до 15-летнего возраста: в 19,4% от 0 до 18 месяцев (очень раннее выявление), в 71,6% от 19 месяцев до 15 лет и в 9% от 15 до 18 лет. Распределение детей с АДПП по возрасту к моменту первого выявления кист представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение детей с АДПП по возрасту к моменту первого выявления кист.

К моменту первого выявления кист в почках 50 из 62 пробандов с АДПП имели сведения об отягощенном семейном анамнезе. Родители 12 пробандов (11 семей) узнали о наличии заболевания у себя только после обследования в связи с обнаружением кист в почках у детей. Возраст обнаружения кист у 55 взрослых составил от 17 до 53 лет, в среднем 29,4±1,3 лет. Это подтверждает тот факт, что не у всех больных с АДПП клинические проявления заболевания возникают одновременно с появлением кист (Wilson P, 2004; Bergmann C, Zerres K, 2008; Harris PC, Torres VE, 2011).

Патологическое течение беременности выявлено у 47 (70,1%) из 67 матерей детей с АДПП. У 28 матерей, страдающих поликистозом почек, патология во время беременности констатирована в 100% случаев. Структура патологии представлена в виде: гестозов в 37,3% (из них 6% - преэклампсия), угрозой прерывания беременности в 31,3%, обострением хронического пиелонефрита в 3%, маловодием в 3%, сальпингоофоритом и аппендицитом в 1,5% случаев. У матерей 51 ребенка (76,1%) беременность завершилась срочными родами, у 16 (23,9%) – преждевременными родами. Родоразрешение кесаревым сечением проведено у 9 матерей (13,4%).

Средняя масса тела детей при рождении 3267±90,1 г, средняя длина тела при рождении 51,1±0,4 см.

У 67 детей с АДПП диагностированы: патология костной системы (нарушения осанки, деформации грудной клетки, плоскостопие, сандалевидная щель, дисплазия тазобедренного сустава, готическое небо, аномалия Kimmerle, болезнь Блаунта) в 44,8%; желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, дисфункция сфинктера Одди, хронический холецистит, хронический панкреатит, целиакия) в 23,9%; глаз (миопия, гиперметропия, астигматизм, экзокория, синдром сухого глаза) в 20,9%; аллергопатология (атопический дерматит, крапивница, бронхиальная астма) в 16,4%; грыжи брюшной стенки (паховые, пупочные) в 14,9%; эндокринная патология (ожирение 1-3 степени, задержка полового развития, патология щитовидной железы) в 11,9%; патология сердца и сосудов (расширение корня аорты, малые аномалии сердца) в 11,9%; патология половых органов (водянка яичка, варикоцеле, фимоз, синехии полового члена) в 11,9%; spina bifida в 10,4%; хронический тонзиллит в 10,4%; тубинфицирование в 6%; нейроциркуляторная дистония в 4,5%; эпилепсия в 1,5% случаев.

Патология органов мочевой системы (хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, энурез, гипоспадия, меатостеноз, гидронефроз, ПМР, неполное удвоение почек, нефроптоз) диагностирована в 71,6 % случаев у детей с АДПП.

Особенности проявлений АДПП у детей при первом выявлении кист в почках по УЗИ и на момент катамнеза

Средний возраст 67 детей с АДПП в катамнезе составил 13,2±0,54 лет, максимальный 18 лет, минимальный 1,5 года. Давность от момента первого выявления кист в почках до момента катамнестического исследования у 67 пациентов составила от 1 года до 18 лет (в среднем 5,1±0,6 лет).

У 25 (37,3%) из 67 детей с АДПП при первом выявлении кист отсутствовали клинические (болевой синдром, артериальная гипертензия) и лабораторные (изменения в анализах мочи) признаки заболевания. Из 25 у 4 детей причиной проведения УЗИ, выявившего кисты в почках, являлось антенатальное подозрение на поликистоз почек, у 8 - патология других органов, у 13 – отягощенная наследственность по АДПП.

У 67 детей при первом выявлении кист клинические и лабораторные признаки АДПП обнаружены в 62,7% случаев, в катамнезе в 73,1%. Из 67 детей с АДПП жалобы на наличие болевого синдрома при первом выявлении кист предъявляли 13 (19,4%), в катамнезе - 28 (41,8%).

Изменения в анализах мочи при первом выявлении кист обнаружены у 38 (56,7%) из 67 детей: протеинурия в 40,3%, лейкоцитурия в 37,3%,  эритроцитурия в 6% случаев, в катамнезе – у 44 (65,7%) из 67 детей: протеинурия в 46,3%, лейкоцитурия в 40,3%, эритроцитурия в 10,4% случаев.

Из 67 детей и подростков в катамнезе артериальная гипертензия диагностирована у 14 (21%), (10 мальчиков и 4 девочки), из них у 3 мальчиков (4,5%) – при первом выявлении кист. Средний возраст детей к моменту выявления АГ составил 13,98±0,41 лет, минимальный возраст 11 лет, максимальный – 17 лет. Стабильная артериальная гипертензия констатирована у 5, лабильная – у 9 из 14 детей и подростков с АДПП.

Синдром артериальной гипертензии из 14 детей и подростков выявлен: до обнаружения кист у 2 (один из них с гломерулонефритом), одновременно с обнаружением кист у 1, в течение 15 лет после обнаружения кист у 11 (из них у одного - в течение первых 5 лет, у 3 – в течение от 5 до 10 лет, у 7 – в течение от 10 до 15 лет).

Из 67 детей внепочечные проявления АДПП установлены при первом выявлении кист у 9 (13,5%) детей, в катамнезе у 21 (31,3%), из них у 17 (25,3%) в виде одного внепочечного проявления, у 4 (6%) - сочетанного. Внепочечные проявления представлены в виде внепочечных кист (кисты печени и яичников), патологии сердца и сосудов (малые аномалии сердца, расширение корня аорты), грыж брюшной стенки (пупочные, паховые).

Следует отметить, что у детей кисты в печени обнаружены только при проведении КТ или МРТ, по УЗИ кисты в печени не выявлены. Из 20 детей при проведении КТ или МРТ кисты в печени обнаружены у 4 (20%), по УЗИ в 0%. КТ и МРТ являются более информативными методами выявления внепочечных кист у детей с АДПП, чем УЗИ, на это указывают Bae K и соавт. (2006), Harris PC, Torres VE (2011).

При первом выявлении кист в почках по УЗИ из 67 детей с АДПП одностороннее расположение кист установлено у 27 (40,3%), двухстороннее – у 40 (59,7%), на момент катамнестического исследования одностороннее расположение констатировано у 3 (4,5%) детей, двухстороннее у 64 (95,5%). С годами процент детей с двухсторонним расположением кист по УЗИ увеличивается, через 5 лет от момента первого выявления кист достигает 100% (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота (в %) одностороннего и двухстороннего расположения кист по УЗИ к моменту катамнестического исследования у 67 детей.

Множественные кисты в почках при первом выявлении диагностированы у 10 (14,9%), единичные – у 57 (85,1%) из 67 детей с АДПП, на момент катамнестического исследования – множественные у 28 (41,8%), единичные – у 39 (58,2%). С годами процент детей с множественными кистами увеличивается, через 15 лет от момента первого выявления кист достигает 100% (рисунок 4).

Рисунок 4. Частота единичных и множественных кист в почках на момент катамнестического исследования у 67 детей с АДПП.

При первом выявлении кист в почках по УЗИ у 43 детей с АДПП максимальный диаметр кист составил 1,89 ± 0,19 см (от 0,2 см до 5,07 см), на момент катамнестического исследования у 64 детей – 2,76 ± 0,14 см (от 0,3 см до 6,8 см), различия достоверны (p<0,001).

Средняя длина почек (средняя величина длины левой и правой почки по УЗИ) у 36 детей с АДПП при первом выявлении кист составила 9,24 ± 0,3 см, у 62 детей на момент катамнестического исследования - 10,8 ± 0,2 см, различия достоверны (p<0,001).

Выявлена сильная прямая корреляция (r=0,76; p<0,001) у 36 детей с АДПП между приростом максимального диаметра кист в почках (от обнаружения до момента катамнестического исследования) и давностью с момента первого выявления кист.

Регрессионный анализ установил ежегодное нарастание на 0,21 ± 0,03 см максимального диаметра кист в почках по УЗИ у детей с АДПП.

Установлена сильная прямая корреляция (r=0,85; p<0,001) у 40 детей с АДПП между приростом средней длины почек (от момента обнаружения кист до момента катамнестического исследования) и давностью с момента первого выявления кист в почках.

Регрессионный анализ показал ежегодное нарастание средней длины почек по УЗИ на 0,42 ± 0,05 см у детей с АДПП.

Проведен сравнительный анализ объема левой и правой почек у 20 детей с АДПП и 75 здоровых детей по данным Аль-Хатиба СС (2006), (таблица 4).

Таблица 4.

Объем почек у 20 пробандов с АДПП и 75 здоровых детей

Объем (см3) левой почки у пациентов с АДПП

Объем (см3) левой почки у здоровых детей

уровень значи-

мости

(р)

Объем (см3) правой почки у пациентов с АДПП

Объем (см3) правой почки у здоровых детей

уровень значи-

мости

(р)

3-6

лет

61,0 ±10,2

(n=3)

45,5±3,1

(n=24)

p>0,05

71,3±15,7

(n=3)

43,0±2,6

(n=24)

p>0,05

7-11 лет

109,1±23,9

(n=3)

66,2±3,7

(n=26)

p<0,05

64,9±5,4

(n=3)

70,2±6,6

(n=26)

p>0,05

12-17 лет

231,9±55,2

(n=14)

106,1±5,1

(n=25)

p<0,05

160,7±25,0

(n=14)

98,9±6,0

(n=25)

p<0,05

Как видно из таблицы 4 во всех возрастных группах объем почек больше у детей с АДПП, объем левой почки у детей 7–11 лет и объем обеих почек у детей 12–17 лет статистически достоверно больше, чем у здоровых детей.

Выявлена сильная прямая корреляция (r=0,79; p<0,001) между максимальным диаметром кист и объемом почек, умеренная прямая корреляция (r=0,66; p<0,001) между средним объемом почек в катамнезе и давностью с момента первого выявления кист в почках у 20 пробандов с АДПП.

Особенности течения АДПП у детей, имеющих и не имеющих артериальную гипертензию

Из 67 детей и подростков артериальная гипертензия установлена у 14 (21%), из них 10 мальчиков и 4 девочки, соотношение 2,5:1. Средний возраст детей к моменту выявления АГ составил 13,98±0,41 лет, минимальный возраст 11 лет, максимальный – 17 лет. Средний возраст к моменту обнаружения кист в почках у детей, имеющих артериальную гипертензию 6,7±1,58 лет, у детей, не имеющих артериальную гипертензию – 8,7±0,7 лет.

На момент катамнестического исследования у 14 детей с артериальной гипертензией по результатам УЗИ установлено двухстороннее расположение кист в 100% случаев: множественные – у 8 (57,1%), единичные – у 6 (42,9%). На момент катамнестического исследования из 53 детей без артериальной гипертензии двухстороннее расположение кист установлено у 50 (94,3%). Множественные кисты выявлены у 20 (37,7%), единичные у 33 (62,3%).

Болевой синдром выявлен у 6 (42,9%), изменения в анализах мочи у – 10 (71,4%) из 14 детей с АГ.

Максимальный диаметр кист в почках у детей с артериальной гипертензией достоверно больше (3,69±0,42 см), чем у детей без артериальной гипертензии (2,4±0,16 см), (p<0,01). Установлены достоверные различия средней длины почек среди детей и подростков, имеющих (11,94±0,64 см) и не имеющих артериальную гипертензию (10,45±0,22 см), (p<0,05).

У двоих подростков с поликистозом почек, имеющих АГ, установлены умеренное (55 мл/мин/1,73м2) и существенное (32 мл/мин/1,73м2) снижение СКФ по формуле Schwartz (IIIА и IIIБ стадии ХБП), из них один пациент с гломерулонефритом. Достоверных различий СКФ среди детей с АГ и без АГ, рассчитанной по формуле Schwartz (115,3±11,3 мл/мин/1,73м2 и 116,3±4,5 мл/мин/1,73м2 соответственно) и по клиренсу эндогенного креатинина (91,8±10,1 мл/мин/1,73м2  и 112,5±8,5 мл/мин/1,73м2  соответственно), не выявлено (p>0,05).

Особенности течения АДПП у детей, имеющих и не имеющих хронический пиелонефрит

Из 67 детей и подростков с АДПП хронический пиелонефрит диагностирован у 24 (35,8%), из них 10 мальчиков и 14 девочек, соотношение 1:1,4. Средний возраст к моменту обнаружения кист в почках у детей с пиелонефритом 8,8±1,2 лет, у детей без пиелонефрита – 8,0±0,75 лет.

На момент катамнестического исследования у 24 детей с пиелонефритом по результатам УЗИ установлено двухстороннее расположение кист в 91,7% случаев. Множественные кисты выявлены у 13 (54,2%) детей, единичные у 11 (45,8%).

На момент катамнестического исследования из 43 детей без пиелонефрита двухстороннее расположение кист установлено у 42 (97,7%), множественные кисты выявлены у 15 (34,9%), единичные у 28 (65,1%).

Выявлены болевой синдром у 11 (45,8%), изменения в анализах мочи у 21 (87,5%) из 24 детей с хроническим пиелонефритом.

Максимальный диаметр кист в почках у 24 детей с пиелонефритом – 3,1±0,33 см, у 43 детей без пиелонефрита – 2,6±0,2 см. Средняя длина почек у детей, имеющих пиелонефрит (11,5±0,4 см) достоверно больше, чем у детей, не имеющих пиелонефрит (10,5±0,27 см).

Регрессионный анализ показал, что ежегодный прирост длины почек у детей с АДПП и пиелонефритом (0,53±0,06 см) достоверно больше, чем у детей без пиелонефрита (0,22±0,05 см), (p<0,01). Ежегодный прирост максимального диаметра кист у детей с пиелонефритом (0,24 ± 0,04 см) больше, чем у детей без приелонефрита (0,15±0,05 см), однако полученные различия не достоверны (p>0,05).

У двоих подростков с АДПП, имеющих хронический пиелонефрит, установлены незначительное (84 мл/мин/1,73м2) и умеренное (55 мл/мин/1,73м2) снижение СКФ по формуле Schwartz (II и IIIА стадии ХБП), из них один пациент с гломерулонефритом. Достоверных различий СКФ среди детей с пиелонефритом и без пиелонефрита, рассчитанной по формуле Schwartz (112,7±4,2мл/мин/1,73м2 и 124,9±5,5 мл/мин/1,73м2 соответственно) и по клиренсу эндогенного креатинина (94,2±7,6 мл/мин/1,73м2 и 114,7±9,8 мл/мин/1,73м2  соответственно), не выявлено (p>0,05).

Особенности течения АДПП у детей и подростков в зависимости от возраста к моменту выявления кист

Очень раннее (до 18 месячного возраста) выявление кист по УЗИ констатировано у 13 (19,4%) (4 девочки и 9 мальчиков) из 67 детей и подростков с АДПП. Причиной проведения первого УЗИ почек в большинстве случаев у них являлись отягощенный семейный анамнез и антенатальное подозрение на поликистоз почек.

Средняя масса тела детей при рождении 3075±139,7 г., средняя длина тела 51±0,58 см. Катамнез у 13 детей с очень ранним выявлением кист в среднем составил 9,3±1,8 лет, у 54 детей с более поздним выявлением (после 18 месяцев) – 4,1±0,5 лет.

У 13 (100%) детей с очень ранним выявлением диагностированы двухсторонние кисты в почках, из них у 9 (69,2%) выявлены множественные кисты, у 4 (30,8%) – единичные. Из 54 детей с более поздним выявлением (после 18 месяцев) двухстороннее расположение кист установлено у 51 (94,4%). Множественные кисты в почках установлены у 19 (35,2%), единичные – у 35 (64,8%). У детей с более ранним выявлением кист достоверно чаще (69,2%) встречаются множественные кисты в почках, чем у детей с более поздним выявлением кист (35,2%), (p<0,05).

Болевой синдром выявлен у 5 (30,8%), изменения в анализах мочи у – 5 (30,8%) из 13 детей с очень ранним выявлением кист.

Достоверных различий между максимальным диаметром кист в почках у 13 детей с очень ранним выявлением кист (3,08±0,53 см) и у 54 детей с более поздним выявлением (2,67±0,19 см) не установлено (p>0,05). Не выявлено достоверных различий между средней длиной почек у детей с очень ранним выявлением (11,03±0,79 см) и с более поздним выявлением кист в почках (10,7±0,22 см), (p>0,05).

Частота АГ у детей с очень ранним выявлением кист (30,8%) достоверно не отличается от частоты АГ у детей с более поздним выявлением (18,5%), (p>0,05).

В катамнезе (18 и 5 лет) у 2 детей с очень ранним выявлением кист установлено незначительное снижение СКФ (77 и 84 мл/мин/1,73м2) по расчетной формуле Schwartz (II стадия ХБП). Достоверных различий СКФ среди детей с очень ранним и более поздним выявлением кист, рассчитанной по формуле Schwartz (129,5±16,2 мл/мин/1,73м2 и 118,9±3,4 мл/мин/1,73м2 соответственно) и по клиренсу эндогенного креатинина (114,8±19,26 мл/мин/1,73м2  и 108±6,3 мл/мин/1,73м2  соответственно), не выявлено (p>0,05).

Результаты оценки функционального состояния почек у детей и подростков с аутосомно-домнантным поликистозом почек

Из 67 детей при первом выявлении кист клубочковая гиперфильтрация (СКФ 140 мл/мин/1,73м2) установлена у 20 детей (29,9%). Снижение скорости клубочковой фильтрации установлено у 1 ребенка с АДПП и мезангиопролиферативным гломерулонефритом (СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 76 мл/мин/1,73м2, по расчетной формуле Schwartz 82 мл/мин/1,73м2). У 46 детей с АДПП при первом выявлении кист СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в среднем составила 103,8±7,1 мл/мин/1,73м2, по расчетной формуле Schwartz 113±2,4 мл/мин/1,73м2. В сравнении с нормальными значениями СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (118±18 мл/мин/1,73м2), по расчетной формуле Schwartz (133±27 мл/мин/1,73м2), достоверных различий СКФ не выявлено, (p>0,05).

На момент катамнестического исследования из 67 детей с АДПП клубочковая гиперфильтрация (СКФ 140 мл/мин/1,73м2) установлена у 12 (17,9%). Скорость клубочковой фильтрации снижена у 4 детей (СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 30,50,61,72 мл/мин/1,73м2, по расчетной формуле Schwartz 32,55,77,84 мл/мин/1,73м2). У 51 ребенка с АДПП СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в среднем составила 100,7±4,2 мл/мин/1,73м2, по расчетной формуле Schwartz 112,6±1,8 мл/мин/1,73м2. В сравнении с нормальными значениями СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (118±18 мл/мин/1,73м2), по расчетной формуле Schwartz (133±27 мл/мин/1,73м2), достоверных различий СКФ не выявлено, (p>0,05).

При первом выявлении кист из 67 детей с АДПП у 7 (10,4%) установлены нарушения концентрационной и выделительной функций (гипостенурия (относительная плотность 1011±3,2), никтурия (дневной диурезночной диурез)), на момент катамнестического исследования из 67 детей у 16 (23,9%) – гипостенурия (относительная плотность 1009±1,2), никтурия (дневной диурезночной диурез), полиурия (>1500 мл/м2/сут).

Почечный канальцевый метаболический ацидоз у детей с АДПП обнаружен в 14,9% при первом выявлении кист и в 19,4% на момент катамнестического исследования. Почечная канальцевая дисфункция объясняется тубулоинтерстициальными нарушениями в результате развития и роста кист в почках у детей с АДПП.

Стадии хронической болезни почек у детей с аутосомно-доминантным поликистозом почек

У детей с АДПП проведена стратификация тяжести хронической болезни почек по уровню СКФ по расчетной формуле Schwartz (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение 67 детей по стадиям хронической болезни почек (ХБП) при первом выявлении кист и на момент катамнестического исследования


При первом выявлении кист (n=67)

На момент катамнестического исследования (n=67)

Стадия ХБП

(СКФ в мл/мин/1,73 м2)

количество детей

%

количество детей

%

I  (СКФ 90)

66

98,5

63

94

II  (СКФ 60-89)

1

1,5

2

3,0

III

А (СКФ 45-59)

0

0

1

1,5

Б (СКФ 30-44)

0

0

1

1,5

IV (СКФ15-29)

0

0

0

0

V (СКФ 15)

0

0

0

0

У 67 детей с АДПП выявлено преобладание I стадии ХБП как при первом выявлении кист (98,5%), так и на момент катамнестического исследования (94%).

При первом выявлении кист установлена II стадия ХБП (поражение почек с незначительным снижением СКФ) у 1 мальчика 16 лет с АДПП и мезангиопролиферативным гломерулонефритом. На момент катамнестического исследования у 2 детей (18 и 5 лет) с очень ранним началом заболевания установлена II стадия ХБП. У 2 детей (16 и 17 лет) диагностированы IIIA и IIIБ стадии ХБП (поражение почек с умеренным и существенным снижением СКФ). У 2 детей с IIIА и IIIБ стадией ХБП выявлена артериальная гипертензия. АГ является фактором риска более раннего снижения функции почек у пациентов с АДПП (Cadnapaphornchai MA, McFann K, Strain JD et al., 2008; Chapman AB, Stepniakowski K, Rahbari-Oskoui F, 2010).

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 у 67 детей с АДПП приведено в таблице 6.

Таблица 6.

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 у 67 детей с АДПП


При первом выявлении кист (n=67)

На момент катамнестического исследования (n=67)

Стадия ХБП

(шифр МКБ-10)

количество детей

%

количество детей

%

I (N 18.1)

66

98,5

63

94

II  (N 18.2)

1

1,5

2

3

III A

(N 18.3)

0

0

2

3

III Б

IV (N 18.4)

0

0

0

0

V  (N 18.5)

0

0

0

0

В таблице 7 представлены признаки нарушения функции почек у 67 детей на момент катамнеза.

Таблица 7.

Состояние функции почек по стадиям ХБП у 67 детей с АДПП на момент катамнестического исследования

Стадия ХБП

Признаки нарушения функции почек

I (n=63)

СКФ по расчетной формуле Schwartz 90 мл/мин/1,73 м2, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 100,7±4,2  мл/мин/1,73 м2, клубочковая гиперфильтрация в 19%, гипостенурия в 19%, почечный канальцевый метаболический ацидоз в 14,3%

II (n=2)

СКФ по расчетной формуле Schwartz 60-89 мл/мин/1,73 м2, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 61 и 72 мл/мин/1,73 м2, гипостенурия в 100%, почечный канальцевый метаболический ацидоз в 100%

III A (n=1)

СКФ по расчетной формуле Schwartz 45-59 мл/мин/1,73 м2, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 50 мл/мин/1,73 м2, креатинин крови 0,165 ммоль/л, мочевина 11,3 ммоль/л, мочевая кислота 0,58 ммоль/л, электролитные нарушения, повышение в крови концентрации паратиреоидного гормона, гипостенурия, никтурия, полиурия, почечный канальцевый метаболический ацидоз

III Б (n=1)

СКФ по расчетной формуле Schwartz 30-44 мл/мин/1,73 м2, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина 30 мл/мин/1,73 м2, анемия, креатинин крови 0,4 ммоль/л, мочевина 20,8 ммоль/л, мочевая кислота 0,43 ммоль/л, электролитные нарушения, повышение в крови концентрации паратиреоидного гормона, гипостенурия, полиурия, почечный канальцевый метаболический ацидоз

Сравнительная оценка течения и исхода АДПП у 67 детей и 55 родителей из 60 семей

У 55 взрослых (родителей) с АДПП проанализированы частота синдрома артериальной гипертензии, особенности кистозного поражения других органов, исход заболевания и структура причин летальных исходов.

Из 55 взрослых пациентов с АДПП артериальная гипертензия диагностирована у 37 (19 мужчин и 18 женщин) и носила стабильный характер. Развитие синдрома артериальной гипертензии у взрослых пациентов (67,3%) достоверно чаще, чем у детей и подростков (21%) в 60 семьях с АДПП.

Кисты в других органах выявлены у 29 (52,7%) из 55 взрослых с АДПП, из них у 24 (43,6%) кистозное поражение одного органа (помимо почек), у 5 (9,1%) – сочетанное кистозное поражение нескольких органов. Кисты в других органах установлены у 6 детей из 67 (9 %), что достоверно реже, чем у 55 взрослых (52,7%) в 60 семьях с АДПП, (p<0,01).

У 67 детей с АДПП летальных исходов, терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, и сердечно-сосудистых осложнений не установлено. В отличие от детей, у 55 взрослых из 60 семей с АДПП установлены летальные исходы, развитие сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии.

Из 55 взрослых летальный исход констатирован у 8 (14,5%), из них у 5 от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, тампонада сердца, геморрагический инсульт), у 3 от терминальной почечной недостаточности. У 8 пациентов с АДПП среди причин смертности сердечно-сосудистые осложнения составляют 62,5%, ТПН - 37,5% (рисунок 5).

Рисунок 5. Исход АДПП на момент катамнеза у 55 взрослых пациентов (ЗПТ – заместительная почечная терапия, ТПН-терминальная почечная недостаточность, СС – сердечно-сосудистые)

Из 55 взрослых пациентов с АДПП 8 (14,5%) получают заместительную почечную терапию в связи с развитием терминальной почечной недостаточности.

Рассчитана выживаемость 122 детей и родителей из 60 семей с АДПП от момента первого выявления кист по моментному методу E. Kaplan – P. Meier (1958). Согласно полученным данным, вероятность выживания 122 детей и родителей с аутосомно-доминантным поликистозом почек от момента первого выявления кист составила: 5 летняя – 100%, 10-летняя - 94%, 15-летняя - 87%, 20-летняя - 75% (рисунок 6).

Рисунок 6. Вероятность выживания 122 детей и родителей из 60 семей с АДПП от момента первого выявления кист.

Результаты исследования демонстрируют особенности почечных и внепочечных проявлений, течения и исхода АДПП в семьях у детей и родителей.

ВЫВОДЫ

    1. Определены возрастные особенности диагностики почечных кист по УЗИ у детей: от 0 до 15 лет в 91%, из них до 18 месяцев (очень раннее выявление) в 19,4%, от 19 месяцев в 71,6%; от 15 до 18 лет в 9% случаев. Средний возраст детей к моменту выявления кист по УЗИ (8,24±0,64 лет) достоверно меньше, чем у родителей (29,4±1,3 лет) в семьях с АДПП.
    2. У детей с АДПП преобладает двухстороннее расположение почечных кист: при первом выявлении (средний возраст 8,24±0,64 лет) в 59,7%, на момент катамнеза (средний возраст 13,2±0,54 лет) в 95,5%, реже – одностороннее расположение (40,3% и 4,5% соответственно). Внепочечные проявления АДПП у детей в катамнезе (5,1±0,6 лет) выявлены достоверно чаще (31,3%), чем при первом выявлении кист в почках (13,5%).
    3. Установлена сильная прямая корреляционная связь между средней длиной почки и давностью от момента выявления кист, максимальным диаметром кист и давностью от момента выявления кист по результатам УЗИ. При регрессионном анализе по методу наименьших квадратов у детей с АДПП установлено ежегодное нарастание средней длины почек на 0,42± 0,05 см, максимального диаметра кист на 0,21 ± 0,03 см, по данным УЗИ.
    4. В результате регрессионного анализа установлено, что ежегодный прирост длины почек у детей с АДПП, имеющих хронический пиелонефрит, больше, чем у детей, не имеющих пиелонефрит. Средняя длина почек и максимальный диаметр кист по УЗИ у детей с АДПП и АГ достоверно больше, чем у детей без АГ.
    5. Развитие синдрома артериальной гипертензии в семьях с АДПП  достоверно чаще у родителей (67,2%), чем у детей (21%). Внепочечное расположение кист диагностировано достоверно чаще у взрослых (52,7%) в отличие от детей с АДПП (9 %).
    6. У детей и подростков с АДПП при стратифицировании тяжести хронической болезни почек по скорости клубочковой фильтрации выявлено преобладание I стадии (94 %).
    7. Вероятность выживания детей и родителей в семьях с АДПП, рассчитанная по методу E.Kaplan-P.Meier (1958), составила: 5-летняя – 100%, 10-летняя - 94%, 15-летняя - 87%, 20-летняя - 75% от момента первого выявления кист.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Следует внедрить в нефрологическую практику международные рекомендации (Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al., 2009; Harris PC, Torres VE, 2011), согласно которым критерием УЗИ-диагностики АДПП является у лиц с 50 % риском: в возрастной группе 15-39 лет обнаружение 3 и более кист в почках (односторонних или двухсторонних), в группе 40-59 лет - 2 и более кист в обеих почках, в группе старше 60 лет- 4 и более кист в обеих почках. Для лиц с 50% риском до 15 лет наличие больших почек с высокой эхогенностью, даже при отсутствии отчетливых макроскопических кист по УЗИ, является диагностически значимым.
  2. C учетом диагностики кист по УЗИ в почках у детей с АДПП до 15 летнего возраста в 91%, при обнаружении даже 1 кисты у ребенка до 15 лет, следует проводить УЗИ почек у всех членов семьи в динамике, генеалогический анализ с составлением схемы родословной, как минимум 3 поколений.
  3. С целью диагностики внепочечных кист у детей с АДПП, рекомендовано использовать более информативные методы - МРТ/КТ.
  4. Учитывая наличие необратимых структурных изменений в почках у пациентов с АДПП, рекомендовано в формулировке диагноза указывать  стадию ХБП (по уровню СКФ в расчетной формуле Schwartz) в соответствии с национальными рекомендациями (Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВА и соавт., 2012) и изменениями, внесенными в МКБ-10 (2007).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Особенности течения аутосомно-доминантного поликистоза почек у детей и подростков /Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д., Ларионова В.И., Арутюнян С.С. //Материалы всероссийского конгресса нефрологов. Нефрология,  2009.Том 13, №3. С. 84.
  2. Андреева Э.Ф., Арутюнян С.С. Особенности развития и течения артериальной гипертензии при аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном поликистозе почек у детей и подростков//Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии, Оренбург 2010, С. 351.
  3. Катамнез 34 семей с аутосомно-доминантным поликистозом почек/ Арутюнян С.С., Андреева Э.Ф., Ларионова В.И., Савенкова Н.Д. //Материалы конгресса «Молекулярные основы клинической медицины – возможное и реальное». Клинико-лабораторный консилиум 2010. №4 (35). С 30-31.
  4. Арутюнян С.С., Савенкова Н.Д., Ларионова В.И. Аутосомно-доминантный поликистоз почек у взрослых и детей (обзор литературы) //Нефрология 2010. Том 14, № 3. С. 58-68.
  5. Внепочечные проявления аутосомно-доминантного поликистоза почек/Арутюнян С.С., Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д., Ларионова В.И. //Материалы конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященная 75-летию со дня рождения ЗДН РФ, академика РАЕН, заведующего кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА Альберта Вазгеновича Папаяна. СПб. 4 февраля, 2011. Педиатр 2011. Том 2, № 1, С. М 3-M 4.
  6. Extrarenal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)/Harutyunyan S., Andreeva E., Savenkova N., Larionova V., Leviashvili G. //Abstracts of 44th Annual Scientific Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology, 2011. Croatia, Dubrovnik. Pediatric Nephrology 2011, Vol. 26, № 9, P. 1691.
  7. Арутюнян С.С. Внепочечные проявления, течение, исход и спектр мутаций при аутосомно-доминантном поликистозе почек у детей и взрослых//Материалы шестнадцатой Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов 2011, С. 156-157.
  8. Арутюнян С.С., Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д. Частота синдрома артериальной гипертензии у детей и взрослых с поликистозом почек аутосомно-доминантного типа наследования//Сборник тезисов II конгресса нефрологов новых независимых государств. Алматы 2012, С. 11-13.
  9. Арутюнян С.С. Генетические особенности аутосомно-доминантного поликистоза почек//Materili VIII Mezinrodn vdecko-praktick conference «Dny vdy-2012». Praha. Lkastv 2012, Dl 66, S. 46-53.
  10. Арутюнян С.С., Андреева Э.Ф., Савенкова Н.Д. Динамика увеличения кист и размеров почек у 67 детей с аутосомно-доминантным поликистозом почек//Материалы VI российского форума «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2012». С.23-24
  11. Арутюнян С.С. Особенности течения аутосомно-доминантного поликистоза почек у детей и подростков в зависимости от возраста к моменту выявления кист//Материалы Х Российского Конгресса по детской нефрологии, 2012. Ростов-на-Дону. Медицинский вестник юга России 2012, С. 11-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АДПП – аутосомно-доминантный поликистоз почек

ЗПТ – заместительная почечная терапия

КДЦ – консультативно-диагностический центр

КОС – кислотно-основное состояние

КТ– компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТПН – терминальная почечная недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

K/DOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes

PKD1 (2) – polycystic kidney disease 1 (2)        







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.