WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА Екатерина Адольфовна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт имени В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Филькина Ольга Михайловна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рывкин Аркадий Исаакович (профессор кафедры педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России) доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна (зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России) Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «__» _______ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____» мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования.

Физическое развитие – интегральный показатель здоровья ребенка, который отражает процессы роста и развития в изменяющихся условиях среды обитания (Баранов А. А., Щеплягина Л. А., 2006;

Перфильева Н. А., 2007; Веденина Ю. А., 2009; Скворцова В. А. и др., 2011). Высокая информативность показателей физического развития детей обусловила их включение во многие информационноаналитические системы социально-гигиенического мониторинга, мониторинга здоровья (Кривоногова Т. С. и др., 2003; Баранов А. А., 2004; Шниткова Е. В. и др., 2007; Алиева A. A., 2008; Максимова С. М. и др., 2009; Кобринский Б. А., 2010). Важным является своевременное выявление неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на физическое развитие (Тонкова-Ямпольская Р. В., 2002; Кучма В. Р., 2004; Сапин М. Р., Брыксин З. Г., 2005; Соколова О. Г., 2006;

Лучанинова В. Н., 2008; Рывкин А. И. и др., 2009).

По данным литературы установлено, что отклонения физического развития чаще отмечаются у часто болеющих детей, детей с хронической патологией и задержкой нервно-психического развития (Чемоданов В. В. и др., 2004; Фальде О. Н., 2005; Пименова Н. Н., Жирнов В. А., 2007; Сигова Ю. А., 2008; Шатирян Л. А., 2009; Пыхтина Л. А., 2011). Многочисленные исследования посвящены взаимосвязи гормональных и биохимических показателей с ростом ребенка (Слободин В. Б., 2004; Метельская В. А. и др., 2005; Сапин М. Р. и др., 2005; Петраков А. В. и др., 2011). Однако встречаются лишь единичные работы по взаимосвязям этих показателей с вариантами физического развития. Выявление этих взаимосвязей позволит выявить общие механизмы формирования отклонений физического развития у детей.

Одним из важнейших критериев состояния любого органа является его параметрическая характеристика по сравнению с возрастной нормой (Вельтищев Ю. Е., Ветров И. П., 2003; Артеменко К. А., 2003;

Игнатьева О. Н., 2007). Существуют данные по отдельным нормативным показателям в зависимости от роста ребенка (Вербицкая А. И., 2001; Найдина Т. К. и др., 2001; Желев В. А. и др., 2004; Двоярковский И. В. и др., 2007; Малиненко З. И., 2009), однако нормативные показатели большинства внутренних органов рассчитаны на весь период раннего детства, а не на каждый год жизни. Без учета массо ростовых соотношений невозможно правильно оценить состояние органов в этом возрасте, когда происходит их рост и развитие.

Таким образом, в настоящее время в научной литературе представлены разрозненные сведения о состоянии здоровья детей в зависимости от варианта физического развития, отсутствуют данные о функциональной деятельности организма, в том числе о гормональном статусе, параметрах внутренних органов и эндокринных желез у детей раннего возраста с разными вариантами физического развития, не дифференцированы подходы к их динамическому наблюдению.

Цель исследования – установить особенности заболеваемости, нервно-психического развития, отдельных биохимических показателей и параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с различными вариантами физического развития, разработать дополнения к программе их динамического наблюдения.

Задачи исследования 1. Выявить особенности заболеваемости, нервно-психического развития у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с различными вариантами физического развития.

2. Установить особенности перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности, гормонального статуса у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с различными вариантами физического развития.

3. Определить параметры отдельных внутренних органов и эндокринных желез по данным ультразвукового исследования у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с разными вариантами физического развития.

4. Дополнить программы профилактических осмотров детей раннего возраста и разработать прогнозы отклонений физического развития.

Научная новизна исследования Доказано, что дети раннего возраста с отклонениями физического развития отличаются от детей с нормальным развитием высокой частотой соматической патологии, выраженной задержкой нервнопсихического развития, низкой резистентностью организма.

Выявлены особенности показателей гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной систем, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей раннего возраста в зависимости от варианта физического развития с большей выраженностью изменений при дефиците массы тела и сочетании дефицита массы тела и низкого роста Установлено различие выраженности и направленности гетерохронии параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез по данным ультразвукового исследования.

Обоснован дифференцированный подход к программе профилактического наблюдения за детьми раннего возраста в зависимости от варианта физического развития и риска формирования его нарушений.

Практическая значимость исследования Предложены дополнения в программу динамического наблюдения детей раннего возраста.

Составлены прогностические таблицы, позволяющие определить риск формирования отклонений физического развития к 1–3 годам жизни.

Определены референтные значения параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез в 1, 2 и 3 года жизни для их оценки при различных вариантах физического развития.

Дополнена и дифференцирована программа наблюдения за детьми раннего возраста в зависимости от варианта физического развития с учетом прогнозирования его нарушений и выделенных изменений биохимических и морфометрических параметров внутренних органов.

Положения, выносимые на защиту Резистентность организма, нервно-психическое развитие, частота и комплексность соматической патологии взаимосвязаны с вариантами физического развития ребенка. Низкая резистентность, глубокая задержка нервно-психического развития, более высокая частота фоновой патологии средней степени тяжести чаще регистрируются у детей раннего возраста с дефицитом массы тела и с сочетанием низкого роста и дефицита массы тела.

Показатели гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной систем, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также выраженность и направленность гетерохронии параметров отдельных внутренних органов и состояние эндокринных желез у детей раннего возраста имеют отличительные особенности в зависимости от варианта физического развития.

Программа динамического наблюдения за детьми раннего возраста и оценка параметров внутренних органов должна строиться с учетом варианта физического развития.

Апробация работы Основные результаты работы доложены на республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), I Cъезде детских врачей Ивановской области (Иваново, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты исследований внедрены в работу ОГБУЗ «Костромская областная больница», ЗАО «Костромамединформсервис» «Семейная поликлиника», ГУЗ «Дом ребенка специализированный» г. Иванова, ОГУЗ «Дом ребенка в г. Шуе», психоневрологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России.

Подготовлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования дефицита массы тела у детей раннего возраста».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на ______ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована _______ таблицами, ______ рисунками. Библиография включает _____ отечественных и _____ иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация и объем исследования Организация научно-исследовательской работы основывалась на методологическом подходе, определяемом с позиций современных представлений об особенностях развития, здоровья, функциональных возможностях детского организма.

Всего было обследовано 513 детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС). По результатам оценки физического развития они были поделены на 4 группы: I группа – 192 ребенка с нормальным физическим развитием; II группа – 114 детей с дефицитом массы тела; III группа – 100 детей с низким ростом; IV – 107 детей с сочетанием дефицита массы тела и низкого роста.

Дети обследовались в возрасте 1, 2 и 3 лет. Обследование проводилось в естественных условиях в тесном контакте с медицинским персоналом и родителями в одно и то же время суток (с 9:00 до 12:00) без нарушения режима дня и организационно-методических мероприятий.

Базой исследования послужили областной физиологический дом ребенка г. Шуя Ивановской области, специализированный дом ребенка № 2 г. Иванова, перинатальный центр ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» МЗ РФ.

Отбор детей осуществлялся педиатром совместно с неврологом на основании наличия у ребенка перинатального гипоксическиишемического поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести, результатов неврологического обследования. Верификация диагноза проводилась неврологами ФГБУ «ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова» МЗ РФ после проведения нейросонографии, эхоэнцефалографии и электроэнцефалографии.

Из обследования исключались дети с перинатальными поражениями ЦНС травматического, токсического генеза, с указанием на внутриутробное инфицирование, с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС любой этиологии, пороками развития, задержкой внутриутробного развития; с отклонениями уровня общего билирубина, холестерина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и глюкозы, изменениями общих анализов мочи и крови. Отягощенный перинатальный анамнез выявлялся у всех детей, воспитывающихся в доме ребенка и семье.

Перинатальные поражения ЦНС у них проявлялись различными неврологическими синдромами без достоверных различий.

Методы исследования Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (контрольная группа) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка.

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С. М. Громбаха (1965).

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений по унифицированной методике (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959) с использованием местных возрастно-половых нормативов.

Диагностику нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста проводили по методике К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (1986).

Оценку ультразвуковых показателей внутренних органов у детей проводили по параметрам, разработанным кафедрой ультразвуковой диагностики в педиатрии РМАПО, на аппарате «My Lab 30 Esaote» (Италия). Исследование проводилось конвексным датчиком с частотой 3,5–5 МГц и линейным датчиком с частотой 7,5; 10 и 12 МГц.

Исследование биохимических и гормональных показателей проводилось в лаборатории клинической биохимии Ивановского НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова. Забор крови осуществлялся в 8:00–9:00, натощак; пробирки сразу помещались на холод и доставлялись в лабораторию в течение 30 мин. – 1 часа. В обследование включали детей без признаков острых заболеваний и спустя 1 месяц после перенесенных заболеваний. Определяли концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), соматотропного гормона (СТГ), кортизола в сыворотке крови методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «Immulite» реактивами фирмы «DPC» (США); концентрацию кортиколиберина в сыворотке крови – методом иммуноферментного анализа на приборе «Rider-EL 880» (США) реактивами фирмы «Peninsula Laboratories» (Канада); для оценки интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) использовали метод индуцированной хемилюминесценции, исследование проводили на приборе «БХЛ-06М»; концентрацию церулоплазмина в сыворотке крови определяли на приборе «Сapphire-400» (Япония) наборами фирмы «Sentinel» (Италия).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel из комплекта Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 6.0». Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя ошибка (m). Проводилась оценка достоверности различий показателей (р) с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин (Рокицкий П. Ф., 1973) и U-критерия Манна – Уитни, Wald – Wolfowitz, Колмогорова – Смирнова – для непараметрических величин. Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (r). При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда с определением информативности и прогностической значимости отдельных признаков (Гублер Е. В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования установлено, что среди детей раннего возраста с дефицитом массы тела (II группа) и сочетанием дефицита массы тела и низкого роста (IV группа), в отличие от их сверстников с нормальным физическим развитием (I группа), чаще регистрировались дети с низкой резистентностью организма (23,4 и 11,7%, р < 0,01; 27,5 и 11,7%, р < 0,001 соответственно). При этом дети с низким ростом (III группа) по частоте встречаемости острой заболеваемостью достоверно не отличались от их сверстников I группы.

Анализ соматической патологии показал, что у детей II группы, в отличие от сверстников I группы, чаще встречались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит, гипотрофия) (29,8 и 4,8%, р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (28,9 и 13,1% р < 0,002), болезни органов дыхания (острый бронхит) (25,4 и 13,3%, р < 0,02), врожденные аномалии и деформации (малые аномалии развития сердца, пиелоэктазии) (22,0 и 12,3%, р < 0,05). В III группе чаще, чем в I группе, диагностировались болезни органов дыхания (хронический аденоидит и острый бронхит) (соответственно 42,0 и 13,3%, р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (37,0 и 13,1%, р < 0,001), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит) (25,0 и 4,8%, р < 0,001), болезни кожи и подкожной клетчатки (атопический дерматит) (34,0 и 19,9%, р < 0,02), врожденные аномалии развития и деформации (ма лые аномалии развития сердца) (30,0 и 12,3%, р < 0,001). У обследованных IV группы чаще выявлялись болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит, гипотрофия) (соответственно 67,8 и 4,8%, р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (64,6 и 13,1%, р < 0,001), болезни органов дыхания (острый бронхит, пневмония) (45,6 и 13,3%, р < 0,001), врожденные аномалии и деформации (малые аномалии развития сердца) (42,1 и 12,3%, р < 0,001), болезни органов пищеварения (пупочные грыжи) (22,2 и 10,2%, р < 0,02).

При оценке НПР установлено, что у детей II группы достоверно чаще, чем у детей I группы, выявлялись 3, 4 и 5 группы НПР (соответственно 31,6 и 18,2%, р < 0,01; 22,8 и 7,3%, р < 0,001; 13,2 и 3,6%, р < 0,01), у детей III группы – 2, 3, 4 и 5 группы НПР (соответственно 35,0 и 23,4%, р < 0,05; 39,0 и 18,2%, р < 0,001; 10,0 и 7,3%, р < 0,05;

11,0% и 3,6%, р < 0,05), у детей IV группы – 3, 4 и 5 группы НПР (соответственно 28,0 и 18,2%, р < 0,05; 31,8 и 7,3%, р < 0,001; 18,7 и 3,6%, р < 0,001) и не определялась 1 группа НПР.

Глубина отставания НПР (на 4 эпикризных срока и более) у детей II и IV групп в отличие от сверстников I группы определялась по всем линиям НПР (движения общие, движения руки, активная и понимаемая речь, сенсорное развитие, навыки и игровая деятельность). Причем у детей IV группы глубина отставания НПР (на 4 эпикризных срока и более) чаще, чем у детей II группы, была обусловлена задержкой развития понимаемой речи, а также чаще, чем у детей III группы – задержкой развития навыков и движений руки, что свидетельствует о более глубоком и комплексном его отставании.

При комплексной оценке состояния здоровья установлено, что 1-я группа здоровья не зарегистрирована ни у одного из обследованных независимо от физического развития. У детей II и IV групп достоверно чаще, чем в I группе, определялась 3-я группа здоровья (соответственно 25,4 и 12,5%, р < 0,01; 39,3 и 12,5%, р < 0,05).

В III группе по сравнению с I группой достоверных различий по частоте встречаемости 3-й группы здоровья выявлено не было, тогда как по сравнению с IV группой такие дети встречались достоверно реже (23,0 и 39,3%, р < 0,05).

Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, в I группе составило 1,36 ± 0,15, а во II, III и IV группах этот показатель был достоверно больше – (2,58 ± 0,12, р < 0,001;

3,34 ± 0,26, р < 0,001; 4,81 ± 0,21, р < 0,001 соответственно).

Следовательно, дети раннего возраста с отклонениями физического развития отличаются от детей с нормальным его развитием высокой частотой соматической патологии по основным классам болезней, большим числом нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, кроме того, дети с дефицитом массы тела и его сочетанием с низким ростом – более высокой частотой фоновой патологии (анемия, рахит, гипотрофия), низкой резистентностью организма, более выраженной задержкой НПР, преобладанием 3-й группы здоровья.

Физическое развитие ребенка во многом определяется состоянием эндокринной системы.

Нами были изучены отдельные гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, являющиеся стрессреализующими (кортиколиберин (КЛ), АКТГ, кортизол) (Судаков К. В., 2005).

При исследовании показателей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы установлено, что уровень КЛ в плазме крови у детей II и III групп достоверно не отличался от аналогичного показателя I группы, тогда как у детей IV группы этот показатель был значительно ниже (соответственно 0,60 ± 0,11 и 0,93 ± 0,24 nmol/L, р < 0,05).

Уровень АКТГ у детей III и IV групп достоверно не отличался от аналогичного показателя у наблюдаемых I группы. У детей II группы он был значительно выше, чем у детей I группы (25,28 ± 3,53 и 17,80 ± 1,10 pg/ml, р < 0,02).

Уровень кортизола у детей II и IV групп был достоверно выше, чем у сверстников I группы (17,78 ± 1,30 и 13,03 ± 0,67 mg/dl, р < 0,001; 21,23 ± 1,45 и 13,03 ± 0,67 mg/dl, р < 0,001 соответственно), тогда как у детей III группы по сравнению с I группой достоверной разницы показателей не выявлено. Следует отметить, что концентрация кортизола выше верхней границы физиологической нормы чаще диагностировалась у детей II и IV групп (21,2 и 5,2%, р < 0,05; 28,0 и 5,2%, р < 0,01 соответственно).

Выявленные изменения гормонального статуса у детей с сочетанием дефицита массы тела и низкого роста, по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием, характеризуются более низкой концентрации КЛ и более высокой – кортизола, что указывает на напряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а у детей с дефицитом массы тела – более высоким уровнем АКТГ и кортизола, что свидетельствует о напряжении гипофизарно-надпочечниковой системы.

Соматотропный гормон (СТГ) – анаболический, стресслимитирующий гормон (Камышников В. С., 2000). Средние значения СТГ у обследованных II, III и I групп достоверно не различались. У детей IV группы уровень СТГ был достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями как в I, так и во II группе (1,54 ± 0,12 и 2,37 ± 0,24 ng/ml р < 0,01; 1,54 ± 0,12 и 2,24 ± 0,24 ng/ml р < 0,01). У 16,0% детей IV группы снижение СТГ сочеталось с повышенной концентрацией кортизола.

По мнению Ю. Е. Вельтищева с соавт. (2003), расстройства, вызванные гипосекрецией СТГ, включают в себя остановку развития и недостижение потенциала роста, что наблюдалось у большинства детей IV группы. Кроме того, к подавлению выработки СТГ может приводить длительно повышенная продукция кортизола (Тиц Н., 1997).

Тиреоидные гормоны обеспечивают синтез структурных белков, гормона роста, ускорение обменных процессов и являются необходимым условием для нормального роста и дифференцировки клеток нервной системы, нормального физического развития ребенка (Краснов В. М., 2002).

Установлено, что у детей всех групп уровень ТТГ достоверно не различался. Содержание Т3 у детей II, III и IV групп находилось на достоверно более низком уровне, чем у детей I группы (1,75 ± 0,10 и 2,09 ± 0,07 ng/ml р < 0,01; 1,56 ± 0,06 и 2,09 ± 0,07 ng/ml р < 0,001;

1,35 ± 0,06 и 2,09 ± 0,07 ng/ml р < 0,001 соответственно). Кроме того, у детей IV группы концентрация Т3 была значительно ниже, чем у их сверстников из II и III групп (р < 0,001; р < 0,02 соответственно).

Уровень Т4 у обследованных II, III и IV групп был достоверно ниже, чем у детей I группы (6,70 ± 0,27 и 8,29 ± 0,27 mkg/dl, р < 0,001;

6,51 ± 0,36 и 8,29 ± 0,27 mkg/dl, р < 0,001; 5,99 ± 0,28 и 8,29 ± 0,mkg/dl, р < 0,001 соответственно).

Таким образом, средние значения Т3 и Т4 во всех группах находились в пределах возрастной нормы.

Выявленный более низкий уровень гормонов щитовидной железы у детей с дефицитом массы тела, низкой длиной тела и их сочетанием по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием свидетельствует о более низкой функциональной активности щитовидной железы у этих детей.

Следовательно, в отличие от детей раннего возраста с нормальным физическим развитием, дети с низким ростом характеризуются более низкой функциональной активностью щитовидной железы; обследованные с дефицитом массы тела – более низкой функциональной активностью щитовидной железы и напряжением гипофизарнонадпочечниковой системы; дети с сочетанием дефицита массы тела и низкого роста – более низкой функциональной активностью щитовидной железы, напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и снижением СТГ.

У детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, на протяжении первого года жизни наблюдаются изменения интенсивности процессов ПОЛ и АОА (Васильева Е. М. и др., 2005).

В результате активации ПОЛ и накопления свободных радикалов происходит нарушение структурно-функциональной целостности клеточных мембран, освобождение лизосомальных ферментов, что в конечном итоге приводит к патологическим процессам в клетке и в организме в целом (Лифшиц В. М. и др., 1998).

В результате проведенного исследования установлено, что у детей III группы, по сравнению с аналогичным показателем I группы, величина S и показатель Imax, отражающие интенсивность процессов ПОЛ, достоверно не различались. У детей II и IV групп данные показатели (S, Imax) были достоверно больше, чем в I группе (S – соответственно 31,39 ± 2,67 и 18,58 ± 1,33 имп/с, р < 0,001; 29,96 ± 3,37 и 18,58 ± 1,33 имп/с р < 0,05; Imax – 1,92 ± 0,09 и 1,71 ± 0,02 имп/с, р < 0,05; 2,12 ± 0,07 и 1,71 ± 0,02 имп/с, р < 0,001), что свидетельствует о повышении интенсивности процессов ПОЛ.

Угол наклона кривой (tg ) и коэффициент К, отражающие состояние антиоксидантной защиты организма, у детей III группы, в отличие от детей I группы, достоверно не различались. При исследовании АОА у детей II и IV групп, по сравнению с детьми I группы, были выявлены более низкие величины tg и К (tg – 0,33 ± 0,01 и 0,38 ± 0,02, р < 0,05; 0,30 ± 0,02 и 0,38 ± 0,02, р < 0,001 соответственно; К – 0,07 ± 0,002 и 0,08 ± 0,001, р < 0,001; 0,06 ± 0,002 и 0,08 ± 0,001, р < 0,001 соответственно), свидетельствующие о снижении АОА.

Церулоплазмин – транспортная форма меди – является универсальным внеклеточным «гасителем» свободных радикалов. Данный элемент является фактором естественной защиты организма при вос палительных, аллергических процессах, стрессовых состояниях, ишемии (Шевченко О. П. и др., 2006; Maltais D. et al., 2003).

Выявлено, что у обследованных II и III групп, в отличие от детей I группы, концентрация церулоплазмина достоверных различий не имела. У детей IV группы, по сравнению с аналогичным показателем I группы, определялся более низкий уровень церулоплазмина в крови (31,74 ± 1,09 и 35,98 ± 1,84 mg/dl, р < 0,05).

Следовательно, дети раннего возраста с дефицитом массы тела и его сочетанием с низким ростом, по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием, характеризуются более высокой интенсивностью ПОЛ и низкой общей АОА. Кроме того, у детей с сочетанием дефицита массы тела и низкого роста наблюдалось более низкое содержание церулоплазмина, что связано с истощением и недостаточностью этого звена антиоксидантной защиты.

Установили особенности параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез по данным ультразвукового исследования детей с различными вариантами физического развития. У детей II группы по сравнению с детьми I группы в 1 год выявлялись достоверно большие размеры правой (77,5 ± 3,5 и 68,2 ± 2,1 мм; р < 0,05) и левой долей печени (38,5 ± 1,5 и 30,9 ± 1,6 мм; р < 0,001), объем правой (29,5 ± 0,3 и 23,9 ± 1,7 см3, р < 0,002) и левой почек (30,4 ± 2,2 и 24,5 ± 1,6 см3, р < 0,05 ), объем левого (0,37 ± 0,02 и 0,22 ± 0,02 см3;

р < 0,001) и правого надпочечников (0,41 ± 0,03 и 0,21 ± 0,02 см3, р < 0,001), общий объем ЩЖ (1,4 ± 0,1 и 0,9 ± 0,1 см3, р < 0,001) и достоверно меньшие параметры длины (50,5 ± 1,5 и 54,7 ± 1,4 мм, р < 0,05) и ширины (23,5 ± 1,5 и 26,9 ± 0,9 мм, р < 0,05) селезенки.

В 2 года у них определялись меньшие параметры хвостатой доли печени (11,9 ± 0,9 и 14,5 ± 0,6 мм; р < 0,02), длины (57,3 ± 1,5 и 65,7 ± 1,6 мм; р < 0,001) и ширины (25,2 ± 2,0 и 30,9 ± 1,3 мм;

р < 0,02) селезенки, объема правого надпочечника (0,23 ± 0,02 и 0,38 ± 0,03 см3; р < 0,002). В 3 года у детей II группы определялись достоверно большие размеры головки (16,5 ± 0,9 и 13,4 ± 1,1 мм, р < 0,05) и хвоста ПЖ (21,9 ± 0,9 и 15, 2 ± 1,4 мм; р < 0,001) и достоверно меньшие размеры правой доли печени (80,0 ± 1,5 и 88,0 ± 1,9 мм, р < 0,001) и ширины селезенки (26,5 ± 1,1 и 31,8 ± 1,4 мм; р < 0,01).

У детей IV группы в 1 год выявлялся достоверно больший объем ЩЖ (1,4 ± 0,1 и 0,9 ± 0,1 см3, р < 0,001). В 2 года у них определялся достоверно больший объем левого (0,46 ± 0,03 и 0,34 ± 0,03 см3, р < 0,02) и правого надпочечников (0,52 ± 0,05 и 0,38 ± 0,03 см3, р < 0,05) и достоверно меньшие размеры правой (72,7 ± 1,7 и 80,8 ± 1,8 мм, р < 0,002), левой (31,3 ± 1,3 и 39,9 ± 2,4 мм, р < 0,002) и хвостатой долей печени (12,5 ± 0,6 и 14,5 ± 0,6 мм, р < 0,02), головки ПЖ (10,8 ± 0,9 и 13,3 ± 0,7 мм, р < 0,05), длины (59,8 ± 2,2 и 65,7 ± 1,6 мм, р < 0,05) селезенки. В 3 года у детей IV группы определялись достоверно меньшие размеры правой (78,2 ± 2,5 и 88,0 ± 1,9 мм, р < 0,002) и левой долей печени (33,1 ± 1,4 и 41,7 ± 2,8 мм, р < 0,01), длины селезенки (61,3 ± 1,0 и 68,9 ± 1,9 мм, р < 0,001) и объема правой почки (32,4 ± 1,5 и 37,5 ± 2,0 см3, р < 0,05).

У детей III группы показатели внутренних органов во все возрастные периоды не отличались от значений детей I группы.

Следовательно, при ультразвуковом исследовании отдельных внутренних органов и эндокринных систем у детей раннего возраста с различными вариантами физического развития была выявлена гетерохрония их параметров в разные возрастные периоды.

Возрастная динамика параметров печени у детей I группы характеризовалась стабильным увеличением ее долей как на втором, так и на третьем году жизни. У детей II группы параметры печени на втором году практически не менялись, а тенденция к их увеличению отмечалась только на третьем году жизни. У детей III группы положительная тенденция к росту имела место во все возрастные периоды, а показатели не отличались от параметров детей I группы. В IV группе выявлена положительная тенденция к увеличению параметров только правой доли печени, тогда как левая и хвостатая доли на втором году жизни имели тенденцию к уменьшению, а на третьем году жизни увеличивались незначительно, в результате чего их параметры были не только достоверно меньше, чем в I группе, но и являлись наименьшими среди всех групп.

Положительная динамика роста поджелудочной железы определялась во все возрастные периоды у детей I и IV групп, тогда как во II и IV группах ее параметры на втором году жизни не менялись, а их рост приходился на третий год жизни. Однако следует отметить, что если у детей IV группы параметры поджелудочной железы в 3 года были сопоставимы с показателями детей I группы, то показатели поджелудочной железы во II группе в 3 года были выше, чем у детей I группы.

Выявлена положительная тенденция в динамике параметров селезенки у детей всех групп как на втором, так и на третьем году жиз ни. Однако во II и IV группах этот процесс был менее выраженным, а параметры селезенки были меньше, чем у детей I группы.

Объем левой почки характеризовался положительной тенденцией к увеличению во все возрастные периоды только у детей I и III групп.

У детей II группы на втором году объем левой почки не менялся, его увеличение отмечали на третьем году жизни. В IV группе, напротив, основное увеличение объема левой почки приходилось на второй год жизни, а на третьем году жизни ее объем менялся незначительно.

У детей I, III и IV групп достоверное увеличение объема правой почки определяли только на втором году жизни. Однако следует отметить, что в IV группе объем почки к трем годам был достоверно меньше, чем в I группе, и оказался наименьшим среди всех групп.

У детей II группы этот показатель достоверно увеличивался только на третьем году жизни и достигал параметров детей I группы.

Объем левого надпочечника увеличивался в I и III группах как на втором, так и на третьем годах жизни, и его параметры в этих группах достоверно не различались во все возрастные периоды. Во II группе, где объем левого надпочечника в возрасте одного года был достоверно больше, чем у детей в I группе, на втором году происходило его достоверное уменьшение, а на третьем году – достоверное увеличение. У детей IV группы объем левого надпочечника на втором году жизни достоверно увеличивался и был достоверно больше, чем в I группе. На третьем году его объем достоверно уменьшался и достигал параметров детей I группы.

Объем правого надпочечника, так же как и левого, увеличивался в I и III группах во все возрастные периоды. Во II группе этот показатель в возрасте одного года был достоверно больше, чем у детей I группы, на втором году его объем достоверно уменьшался, а на третьем году – достоверно увеличивался. У детей IV группы объем правого надпочечника на втором году жизни увеличивался и был достоверно больше, чем в I группе. На третьем году его объем в группе достоверно уменьшался.

Объем щитовидной железы достоверно увеличивался только в I группе, как на втором, так и на третьем году жизни. У детей III группы тенденция к росту показателя отмечалась на втором году жизни, а на третьем году он не менялся. У детей II и IV групп объем щитовидной железы в возрасте одного года был достоверно больше, чем у детей I группы, на втором году ее объем в группах незначительно сни жался, а на третьем – достоверно повышался и был сопоставим с объемом железы в I группе.

У детей I и III групп тимический индекс на втором году жизни имел тенденцию к снижению, а на третьем году снижался достоверно, что соответствует нормальной возрастной динамике и отражает процессы инволюции вилочковой железы у детей. У детей II и IV групп тимический индекс на втором году жизни, напротив, повышался, а его значения были больше, чем в I группе, и превышали возрастные нормативы. На третьем году жизни тимический индекс во II группе достоверно снижался, а в IV группе практически не менялся, но его значения в обеих группах превышали возрастные нормативы.

Таким образом, было выявлено, что темпы роста параметров внутренних органов у детей раннего возраста имеют особенности и зависят от физического развития.

У детей раннего возраста установлены взаимосвязи показателей массы и длины тела с уровнем отдельных биохимических показателей, ПОЛ и АОА, заболеваемости, параметрами УЗИ, а также этих показателей между собой. Выявили, что отдельные механизмы, лежащие в основе формирования отклонений физического развития, приводят к развитию частой острой заболеваемости, формированию фоновой патологии, задержке НПР, влияют на формирование отдельных параметров внутренних органов.

Большинство параметров внутренних органов коррелирует как с ростом, так и с массой тела ребенка, что свидетельствует о необходимости оценки этих параметров с учетом не только роста, но и массы тела.

Проведенные исследования показали, что наибольшее число различий параметров внутренних органов было выявлено у детей с дефицитом массы тела и сочетанием низкого роста с дефицитом массы тела, а показатели детей с низким ростом не отличались от параметров внутренних органов детей без отклонений, что подтверждает наличие взаимосвязи между вариантами физического развития соотношений ребенка и параметрами его внутренних органов и определяет их особенности при различных вариантах физического развития.

На основании анализа 82 социально-биологических факторов установлены прогностически значимые факторы риска формирования отклонений физического развития и разработаны прогностические таблицы: дефицита массы тела, низкого роста и сочетания дефицита массы тела и низкого роста.

Разработан «Способ прогнозирования дефицита массы тела у детей раннего возраста», с помощью которого у ребенка в возрасте 1 месяца по формализованным таблицам (учитывающим данные биологического и социального анамнеза) прогнозируют формирование дефицита массы тела к 3 годам.

Точность метода составила 69,7%, чувствительность – 100%, специфичность – 77,8%.

Полученные результаты явились научным обоснованием дополнений к программе динамического наблюдения детей раннего возраста, дифференцированных в зависимости от варианта отклонений физического развития.

Таким образом, установлены особенности заболеваемости, НПР, отдельных биохимических показателей и параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез у детей раннего возраста с различными вариантами физического развития, предложены дополнения в программу их динамического наблюдения, разработаны таблицы для прогнозирования его отклонений.

ВЫВОДЫ 1. Дети раннего возраста с отклонениями физического развития отличаются от детей с нормальным его развитием высокой частотой соматической патологии по основным классам болезней, а при дефиците массы тела и при его сочетании с низким ростом – более высокой частотой фоновой патологии (анемия, рахит, гипотрофия), выраженной задержкой нервно-психического развития, низкой резистентностью организма.

2. Нейроэндокринная регуляция у детей раннего возраста с отклонениями физического развития, по сравнению со сверстниками с нормальным его развитием, характеризуется более низкой функциональной активностью щитовидной железы; при дефиците массы тела – кроме того, напряжением гипофизарно-надпочечниковой системы (более высокая концентрация адренокортикотропного гормона и кортизола), а при его сочетании с низким ростом – напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (более высокая концентрация кортизола и более низкая – кортиколиберина) и более низким содержанием соматотропного гормона.

3. У детей раннего возраста с дефицитом массы тела отмечаются высокая интенсивность перекисного окисления липидов и низкие по казатели антиоксидантной защиты, более выраженные при сочетании дефицита массы тела и низкого роста за счет низких показателей церулоплазмина.

4. Дети с дефицитом массы тела по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием в возрасте 1 года характеризовались меньшей длиной и шириной селезенки и большими размерами правой и левой долей печени, объемом почек, надпочечников, щитовидной железы. В 2 года у них определялись меньшие размеры хвостатой доли печени, длина и ширина селезенки, объем правого надпочечника и значения тимического индекса выше возрастной нормы. В 3 года у детей этой группы выявлялись меньшие размеры правой доли печени и ширина селезенки, большие – головки и хвоста поджелудочной железы и значения тимического индекса выше возрастной нормы.

5. Дети с сочетанием низкого роста и дефицита массы тела по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием характеризовались: в возрасте 1 года – большим объемом щитовидной железы; в 2 года – меньшими размерами всех долей печени, головки поджелудочной железы, длиной селезенки, большим объемом надпочечников и значениями тимического индекса выше возрастной нормы; в 3 года – меньшими размерами правой и левой долей печени, длиной селезенки и объемом правой почки, значениями тимического индекса выше возрастной нормы. При низком росте параметры внутренних органов и эндокринных желез не отличались от показателей детей с нормальным физическим развитием.

6. Дети с нормальным физическим развитием и низким ростом характеризовались стабильным увеличением параметров и нормальной возрастной динамикой инволюции вилочковой железы; дети с дефицитом массы тела – отсутствием положительной динамики параметров печени, поджелудочной железы, левой и правой почек на 2-м году жизни и смещением темпов роста этих органов на 3-м году жизни, увеличением тимического индекса к 2 годам и его снижением к 3 годам; при сочетании низкого роста с дефицитом массы тела отмечалась разнонаправленная динамика параметров внутренних органов, увеличение тимического индекса к 2 годам и отсутствие динамики к 3 годам.

7. Программу наблюдения за детьми раннего возраста следует дополнить и дифференцировать в зависимости от варианта физиче ского развития с учетом прогнозирования его нарушений и выделенных изменений биохимических и морфометрических параметров внутренних органов, а при оценке результатов ультразвукового исследования щитовидной, вилочковой и поджелудочной желез использовать установленные референтные значения при различных отклонениях длины и массы тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Участковым педиатрам в детской поликлинике рекомендуется у детей в возрасте 1 месяца прогнозировать дефицит массы тела, низкий рост, их сочетание к 1–3 годам жизни с помощью прогностических таблиц, учитывающих данные социально-биологического анамнеза. Детей с неблагоприятным прогнозом и часто болеющих детей, а также детей с фоновой патологией и задержкой нервно-психического развития относят к группе риска по формированию отклонений физического развития.

2. У детей группы риска по формированию отклонений физического развития и детей с отклонениями физического развития следует оценивать динамику массы тела, роста, физического развития ежемесячно с 1 до 3 лет.

3. Детям с дефицитом массы тела рекомендуется проводить ультразвуковое исследование:

• тимуса – в 2 и 3 года. При тимическом индексе в 2 года более 0,4; в 3 года более 0,36 – направить на консультацию к иммунологу;

• поджелудочной железы – в 3 года. При параметрах головки более 14,5 мм, хвоста 16,6 мм – направить на консультацию к эндокринологу;

• щитовидной железы – в 1 год. При объеме более 1,0 см3 – направить на консультацию к эндокринологу.

4. Детям с сочетанием дефицита массы тела и низкого роста необходимо проводить ультразвуковое исследование:

• тимуса – в 2 года. При тимическом индексе более 0,4 – направить на консультацию к иммунологу;

• поджелудочной железы – в 2 года. При параметрах головки более 14,1 мм – направить на консультацию к эндокринологу;

• щитовидной железы – в 1 год. При объеме более 1,0 см3 – направить на консультацию к эндокринологу.

5. У детей с дефицитом массы тела и его сочетанием с низким ростом следует определять при первом выявлении и далее по показаниям в 1, 2, 3 года ПОЛ и АОА с помощью метода индуцированной хемилюминесценции, используя прибор «БХЛ-06М». При сочетании S более 33,69 имп./с, Imax более 2,1 имп./с, tg менее 0,34, К менее 0,072 – назначить антиоксиданты.

6. У детей с дефицитом массы тела и с сочетанием дефицита и низкого роста при отрицательной динамике массы тела или ее отсутствии при ежемесячном ее измерении рекомендуется определять уровень кортизола в сыворотке крови методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «Immulite» реактивами фирмы «DPC» (США). При значениях более 22,38 mg/dl назначаются стресслимитирующие препараты.

7. Следует использовать в работе врачей-педиатров и врачей ультразвуковой диагностики предложенные референтные значения параметров отдельных внутренних органов и эндокринных желез детей раннего возраста с различными вариантами физического развития для оценки их состояния, при увеличении параметров выше референтных значений – направлять ребенка к врачам-специалистам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Особенности гормонального статуса у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения ЦНС, в зависимости от физического развития / Е. А. Журавлева, О. М. Филькина, Л. А. Пыхтина, Е. А. Воробьева // Врач-аспирант. – 2012. – № 1.1 (50). – С. 109–112.

2. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения ЦНС, в зависимости от физического развития / Е. А. Журавлева, О. М. Филькина, Л. А. Пыхтина, О. Г. Ситникова // Врач-аспирант. – 2012. – № 1.5 (50). – С. 673–678.

Прочие публикации 3. Особенности физического развития детей, воспитывающихся в домах ребенка / Н. В. Долотова, О. М. Филькина, Е. Л. Витрук, Е. А. Журавлева, Л. А. Пыхтина // Здоровье и образование в XXI веке: Сборник научных трудов IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2008. – С. 185.

4. Особенности нервно-психического развития, отдельных количественных характеристик внутренних органов у воспитанников домов ребенка с последствиями перинатальных поражений ЦНС в зависимости от физического развития / О. М. Филькина, Л. А. Пыхтина, Е. А. Журавлева, О. Ю. Кочерова // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства : сб. науч. работ и матер. Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» / под ред. Л. В. Посисеевой, С. Б. Назарова. – Иваново : МИК, 2008. – С. 95–98.

5. Нарушения здоровья у часто болеющих воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы / Е. А. Матвеева, О. М. Филькина, Е. А. Журавлева // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2009. – С.253.

6. Особенности заболеваемости и развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы / О. М. Филькина, Е. А. Воробьева, Н. В. Долотова, Л. А. Пыхтина, Е. А. Журавлева // Актуальні питання педиатріі, акушерства и гинекологіі. – 2010. – № 2. – С. 18–20.

7. Социальное сиротство как медико-социальная проблема / О. М. Филькина, Л. А. Пыхтина, Е. А. Воробьева, Н. В. Долотова, Е. А. Журавлева // Материалы I Съезда детских врачей Ивановской области. – Иваново, 2011. – С. 42–43.

8. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с разным уровнем нервно-психического развития / Л. А. Пыхтина, Т. Г. Шанина, О. Ю. Кочерова, Е. А. Журавлева // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2012.

9. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, с разными вариантами физического развития / О. М. Филькина, Е. А. Журавлева, Л. А. Пыхтина, Т. Г. Шанина, Е. А. Воробьева, О. Ю. Кочерова // Научно-медицинский вестн. Центрального Черноземья. – 2012. – № 47. – С.6–13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОА антиоксидантная активность АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АКТГ адренокортикотропный гормон гипофиза КЛ кортиколиберин НПР нервно-психическое развитие ПОЛ перекисное окисление липидов СТГ соматотропный гормон Т3 трийодтиронин Т4 тироксин ТТГ тиреотропный гормон ЦНС центральная нервная система ЖУРАВЛЕВА Екатерина Александровна ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 16.05.2012. Формат 6084116.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса,




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.