WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГЕРАСЬКИН

Василий Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ  РАЗВИТИЯ  ЭНТЕРАЛЬНОЙ  НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ  ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ  КИШЕЧНОЙ  НЕПРОХОДИМОСТИ

ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

(экспериментальное исследование)

14.01.17–хирургия

14.03.03–патологическая физиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саранск,  2012

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет
им. Н. П. Огарева»

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты: 

Илья Васильевич Федосейкин – доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», профессор кафедры госпитальной хирургии, г. Саранск

Ирина Евгеньевна Трубицына – доктор медицинских наук, НИИ Гастроэнтерологии, заведующий лаборатории патофизиологии, г. Москва

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «25» мая 2012 года в «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С  диссертацией можно ознакомиться в Научной  библиотеке 
им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом – на сайте http//vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «___» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент  А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Пациенты с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, особенно с панкреатитом,  всегда относились к категории трудных. Главным образом это связано с синдромом кишечной недостаточности (СКН), развивающимся при многих заболеваниях (перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз и др.) и обуславливающим до сих пор высокую летальность в связи с прогрессирующей эндогенной интоксикацией и связанными с ней полиорганными нарушениями  (Савельев В.С. и др., 2001; Гальперин Э.И. и др., 2003; Ермолов А.С. и др., 2007; Багненко С.Ф. и др., 2009). Хирургическая операция хотя и остается главным этапом лечения, но не всегда способна спасти больного. Это в определенной степени можно объяснить тем, что СКН формируется задолго до операции и включает нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника (Ерюхин И. А. и др., 1989; Нечаев Э. А. и др., 1993; Лелянов А. Д., 1999; Брискин Б.С. и др., 2009; Власов А.П. и др., 2010; Van Leeuwen P. A. et al., 1994; Deitch E. A., 1994). Парез кишечника и нарушения транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации токсинов и самих микроорганизмов в кровоток и просвет брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт при СКН становится источником эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы (Беляков Н.А.,1991; Батин О.В., 2005; Гольцов В.Р. и др., 2009; Bounous G., 1990; Castancio A.M., Bounous G., Balzola F., 1990). Развитие критических нарушений водно-электролитного баланса, циркуляторная гипоксия кишечной стенки, дисбактериоз, значительное нарушение антиоксидантной защиты, местного иммунитета и барьерной функции слизистой оболочки–вот лишь немногие из основных изменений, характеризующих этот симптомокомплекс (Гельфанд Б.Р. и др., 1997; Гаин Ю.М. и др., 2001; Богомолова Н.Н., 2002; Аксенова С.В., 2007; Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L., 2001; Deitch E.A., 1999).

С целью уменьшения морфофункциональных изменений в кишечной стенке, особенно в слизистой оболочке, при различных патологических процессах в брюшной полости успешно применяют схемы терапии, повышающие устойчивость ее тканевых структур к различным патогенетическим агентам (Рубцов О.Ю., 2005; Аксенова С.В., 2007; Немцов В.А., 2007;  Логинова О.В., 2011). Безусловно, их рациональный выбор возможен при детальном изучении патогенеза развития энтеральной недостаточности. До сих пор нет достаточных сведений об особенностях развития энтеральной недостаточности при остром панкреатите. Этому важному вопросу хирургии и посвящена настоящая работа.

Цель исследования: установить особенности развития энтеральной недостаточности при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения по сравнению с обтурационной кишечной непроходимостью, на основе чего разработать адекватные схемы ее коррекции. 

Основные задачи.

1. В эксперименте при паралитической кишечной непроходимости панкреатического генеза в динамике исследовать микроциркуляцию, электрогенез, трофику, метаболизм тканей кишечника.

2. При острой обтурационной кишечной непроходимости изучить функционально-метаболическое состояние кишечника.

3. Определить особенности энтерального синдрома при различных видах кишечной непроходимости.

4. Определить эффективность антиоксиданта эмоксипина в купировании энтерального синдрома при острой паралитической кишечной непроходимости.

Научная новизна. При  паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения и острой обтурационной кишечной непроходимости в динамике в тканевых структурах кишечника изучены параметры микроциркуляции, электрогенеза, трофики, липидный метаболизм, процессы, участвующие в его регуляции  (интенсивность перекисного окисления липидов, активность фосфолипазных систем, гипоксия). На основе полученных данных установлены особенности функционально-метаболического состояния тканевых структур кишечной стенки при острой кишечной непроходимости различного происхождения.

Доказано, что в основе ярких проявлений органной недостаточности кишечника при паралитической кишечной непроходимости лежат высокая интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активизация фосфолипазных систем в тканевых структурах кишечной стенки за счет их чрезмерного уровня в общем кровотоке. Выявлено, что в возникновении энтеральной недостаточности при острой обтурационной кишечной непроходимости в большей степени играют нарушения трофики тканей.

Установлено, что применение антиоксиданта эмоксипина в значительной степени уменьшает явления энтеральной недостаточности при паралитической кишечной непроходимости, подтверждением чего выступает значительное снижение содержания токсических продуктов в брыжеечном кровотоке.

Показано, что одним из важнейших механизмов энтеропротекторного действия препарата является его способность купировать чрезмерную активность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем. 

Практическая значимость. Экспериментально установлено, что при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения возникают значимые проявления энтеральной недостаточности, в основе которых лежат мембранодестабилизирующие явления со стороны клеточных структур кишечника вследствие избыточной интенсификации процессов перекисного окисления липидов и активизации фосфолипазных систем.

Экспериментальными исследованиями показано, что включение в терапию антиоксиданта обусловливает уменьшение проявлений энтеральной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие энтеральной недостаточности при  паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения сопряжено с мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах кишечной стенки, в патогенезе которых в большей степени задействованы прямые механизмы липидных модификаций (процессы перекисного окисления липидов и активизация фосфолипазных систем) (организменный и органный уровни), что и обусловливает нарушение биологического барьера кишечника.

2. Возникновение энтеральной недостаточности при острой обтурационной кишечной непроходимости в большей степени определено нарушениями микроциркуляции и биоэнергетики тканей кишечника.

3. Применение при остром панкреатите антиоксиданта эмоксипина приводит к купированию чрезмерной активности процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем вы тканевых структурах кишечника, что в значительной степени уменьшает явления энтеральной недостаточности.

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях–научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2009–2011), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009), XVI межгородской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010), Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых (Москва, 2010), Всероссийском форуме "Пироговская хирургическая неделя" (Санкт-Петербург, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2011), XVII межвузовской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2011), выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011), научно-практических конференциях молодых ученых Мордовского университета (Саранск, 2009–2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3-5 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 167 отечественных и 40 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы были положены экспериментальные исследования, проведенные на 48 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 8,5 до 14,7 кг. Для решения поставленных задач животные были разделены на следующие группы.

Первая группа (I) – контрольная (n=14). Собакам моделировали панкреонекроз и в динамике заболевания оценивали макроскопическое состояние поджелудочной железы и кишечника, определяли транскапиллярный обмен и трофику ткани тонкой кишки, показатели эндогенной интоксикации плазмы крови локального (брыжеечного) и общего кровотока, интенсивность процессов липопереокисления и фосфолипазную активность в плазме крови и в тканях кишечника, состава липидов в тканях кишечника.

Вторая группа (II) – опытная (n=17). Исследовали данные показатели при острой обтурационной кишечной непроходимости и сравнивали их с полученными в контрольной группе.

На основе сравнительных данных первой и второй групп определены особенности развития энтерального синдрома при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения.

Третья группа (III) – опытная (n=17). Изучали влияния антиоксиданта эмоксипина на перечисленные показатели функционально-метаболического состояния кишечника при панкреонекрозе.

Результаты этой группы позволили не только оценить эффективность терапии, но и доказать важность процессов ПОЛ в развитии энтерального синдрома при остром панкреатите.

Исследования  проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.),  Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267)) и одобрены локальным этическим комитетом.

Модель острого панкреатита воспроизводили по способу В. М. Буянова с соавт. (1989). Взрослым беспородным собакам проводили срединную лапаротомию, пунктировали желчный пузырь, забирали желчь с последующим лигированием места пункции. Затем желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,6 мл в 12 точек – с целью моделирования панкреонекроза. Все экспериментальные исследования проводились под внутривенным наркозом с использованием тиопентал-натрия из расчета 0,04 г на 1 кг массы животного. В контрольные сроки (1, 2 и 3-и сутки) животным осуществляли забор крови из локального (брыжеечного) кровотока и из бедренной вены, биопсию ткани тонкой кишки, осуществлялась макроскопическая оценка состояния органов брюшной полости. В послеоперационном периоде всем животным проводили инфузионную терапию (ежедневное внутривенное введение 5% раствора глюкозы и 0,89% раствора хлорида натрия из расчета 50 мл на 1 кг массы животного).

Второй группе  животных моделировали острую обтурационную кишечную непроходимость. Под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом  выполняли срединную лапаротомию,  перевязывали тонкую кишку на 20 см проксимальнее тонко-толстокишечного соединения. Через сутки (первый контрольный срок) лигатуру снимали, тем самым устраняли обтурационную кишечную непроходимость. В другие контрольные сроки (2, 3-и сутки после моделирования) выполняли релапаротомию, проводили макроскопическую оценку органов брюшной полости, исследовали транскапиллярный обмен и трофику тканей тонкой кишки, показатели эндогенной интоксикации плазмы крови локального брыжеечного кровотока, липидный состав,  интенсивность процессов липопереокисления и фосфолипазную активность в тканях кишечника.

Третьей группе животных также моделировали панкреонекроз, но включали в комплексную терапию ежедневное внутривенное введения 1 % раствора эмоксипина из расчета 10 мг на 1 кг массы тела. Первое введение препарата проводилось сразу же после моделирования панкреонекроза.

После исследований животных выводили из эксперимента введением летальной дозы тиопентал-натрия.

Методы исследования        

Таблица 1

Группа

Модель

Методы исследования

Здоровые животные (n=14)

Макроскопическое исследование проводилась прижизненно и на аутопсии. При вскрытии брюшной полости визуально оценивалось состояние брюшины, поджелудочной железы и петель кишок, наличие экссудата. Окислительно-восстановительный потенциал определяли на универсальном ионометре
ЭВ-74. Определение вено-венозного градиента по методу Лендиса. Изменение гистогематической проницаемости регистрировалось по капиллярной фильтрации и потере белка. Коэффициент диффузии кислорода в тканях определяли  на основе учета темпа падения диффузного тока восстановления по уравнению И.М. Эпштейна. Кровенаполнение тканей тонкой кишки измеряли по оптической плотности проб (центрифугированный гомогенат ткани тонкой кишки и  гемолизат из вены брыжейки исследуемого участка кишки) при длине волны 540 нм на фотоэлектроколориметре.Уровень эндотоксемии оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и по физико-химическим свойствам альбумина. Определяли эффективную (ЭКА) и общую (ОКА) концентрацию альбумина в сыворотке крови. Рассчитывали: резерв связывания альбумина (РСА) по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы (ИТ) по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА–1. Изучали активность процессов перекисного окисления липидов в тканевых структурах тонкой кишки и плазме крови по содержанию диеновых конъюгатов и малонового диальдегида. Определяли активность фосфолипазы А2 в ткани кишечника и плазме крови. Определяли состояние антиоксидантной системы защиты по активности каталазы и супероксиддисмутазы в ткани тонкой кишки и плазме крови.

Определяли качественный и количественный состав липидов тканевых структур тонкой кишки.

I–контроль-ная (n=14)

Панкреонекроз на фоне инфузионной терапии

II–опытная

(n=17)

Острая обтурационная кишечная непроходимость

III–опытная (n=17)

Панкреонекроз на фоне инфузионной терапии  и введений эмоксипина

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционную зависимость – коэффициента r. В каждой серии определяли достоверность различия по отношению к исходному (норме) или контрольному значению. Вычисления производили на CPU 1600 MHz “Intel Pentium-IV” с помощью пакета программ Microsoft Office XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования показали, что модель острого панкреатита оказалась адекватной для решения поставленных задач. Клинически после моделирования у животных выявлялся ряд признаков острого панкреатита и паралитической кишечной непроходимости.  Так, уже через сутки в поджелудочной железе возникали очаги панкреонекроза, петли тонкой кишки были увеличены в диаметре, гиперемированы, особенно ее начальном отделе, перистальтика их была ослаблена. При исследовании на аутопсии выявлено, что наибольшие изменения возникали со стороны слизистой оболочки. Обнаруживали гиперемию, кровоизлияния, единичные очаги некроза.

Наибольшие морфологические изменения в брюшной полости определялись через 2-3 суток после моделирования. Патоморфологические явления в брюшной полости нарастали, причем не только в самом органе поражения, но и в кишечнике. Выявленное состояние брюшной полости давало полное основание утверждать, что отмечается  развитие очагового панкреонекроза и возникновение паралитической кишечной непроходимости.

О выраженности нарушений со стороны кишечника при панкреонекрозе нам представилось судить и по показателям микроциркуляции и трофики. Так, у животных в тканях кишечника на фоне панкреонекроза увеличивался уровень капиллярного фильтрата на 28,0–172 % (р<0,05). Потеря белка во все сроки была значительной и превосходила норму на 77,3–269,5 % (р<0,05). Кровенаполнение тканей в органе было выше нормы на 25,7–42,3 % (р<0,05). Коэффициент диффузии кислорода снижался на 8,2–43,6 % (р<0,05), а окислительно-восстановительный потенциал – на 9,5–39,8 % (рис.1).

Рис. 1. Показатели транскапиллярного обмена и биоэнергетики кишечника при панкреонекрозе (здесь и далее * изменения показателей, достоверные по отношению к норме при р<0,05)

Экспериментально установлено, что в тканях кишечника резко интенсифицировались  явления ПОЛ, снижался энзимный антиоксидантный потенциал.  Так, уровень диеновых коньюгатов возрастал  на 295,2–642,9 %, триеновых – на 143,8–300,0 %, малонового диальдегида  –  на 62,3–109,9 % (р<0,05), активность СОД падала на 39,8–59,4 %(р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Показатели интенсивности перекисного окисления липидов и активности некоторых ферментов в тканях кишечника при панкреонекрозе

Как известно, энергодефицит способствует накоплению ионов кальция в цитоплазме клеток, что сопровождается  активацией кальцийзависимых фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2 (Курек В. В., 1998; Смирнов А. В., Криворучко Б. И., 1998),  уровень которой в тканях кишечника при панкреонекрозе  повышался  на 191,4–342,0 % (р<0,05).

Нами выявлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью ПОЛ, фосфолипазной активностью в тканях кишки и нарушением транскапиллярного обмена и биоэнергетики кишечника (r=0,82–0,98).

Известно, что морфофункциональное  состояние клеточных мембран и самой клетки  в значительной степени зависит от её липидного состава (Владимиров Ю. А., 1987; 2002; Тимушева Ю. Т. и др., 1998; Трофимов В. А.,1999; Брискин Б. С., 2000; Кацадзе М. А., 2001; Лычкова А. Э., 2002; Теплова В. В.
и др., 2002; Благовестнов Д. А., 2004; Luo Z. Y. et al., 1992; Camejo G. et al., 1993). При экспериментальном панкреонекрозе выявлены значительные модификации липидного спектра ткани тонкой кишки, свидетельствующие о развитии нестабильности клеточных мембран и повышении их склонности к перекисному окислению. Показатели моно-, ди-, триацилглицеролов, эфиров холестерола, свободных жирных кислот, лизофосфолипидов, фосфатидилинозита и фосфатидилэтаноламина во все сроки опыта были достоверно выше нормы на 53,5–100,0; 12,3–94,4; 89,1–127,6; 15,7–26,3; 29,4–71,0; 69,5–163,9; 35,6–67,5 и 47,6–64,7 % (p<0,05) соответственно. При этом уровень холестерола, фосфатидилхолина и фосфатидилсерина снижался на 14,0–33,3; 24,5–37,0 и 27,8–31,6 % соответственно (p<0,05) (рис. 3)

Рис. 3. Состав  липидов ( %) тканей кишечника при панкреонекрозе

Таким образом, нами установлено, что в тканевых структурах кишечника при панкреонекрозе возникают существенные функционально-метаболические  нарушения, что, безусловно, является предрасполагающим фоном для развития энтеральной недостаточности.

Известно, что одним из ярких признаков энтеральной недостаточности вне зависимости от этиологии  выступает синдром эндогенной интоксикации, что связано с нарушением биологической герметичности пораженного кишечника с  транслокацией бактериальных токсинов в кровь и образованием в условиях гипоксии и ацидоза большого количества высокотоксичных продуктов в тканях органа (Гельфанд Б. Р. и др., 1997; Чернов В. Н. и др., 1998;
Теплий В. В., 2004; Ammori B. J., 2003).

В ходе эксперимента установлено, что при панкреонекрозе развивается выраженная эндогенная интоксикация, о чем свидетельствуют повышение в локальном кровотоке содержания МСМ (=254 нм) на 82,3–182,4 % и МСМ (=280 нм) – на 118,4–197,4 %, снижение уровня ЭКА на 42,4–60,4 % (p<0,05).  Уменьшение содержания ЭКА обусловливало низкую функциональную активность протеина по связыванию токсических веществ: РСА уменьшается на 40,3–55,6 %, а ИТ прогрессивно нарастал, превышая исходный уровень на 253,7– 446,3  % (p<0,05) (рис. 4).

       Рис. 4. Показатели эндогенной интоксикации локального кровотока при панкреонекрозе

Причем уровень токсических продуктов в локальном кровотоке был выше, чем в общем, на 4,2–5,9  % (p<0,05), что подтверждало снижение барьерной функции кишечника.

Нами выявлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью изменений показателей эндотоксикоза в локальном (брыжеечном) кровотоке и нарушением транскапиллярного обмена и биоэнергетики кишечника
(r=0,78–0,97), а также между выраженностью изменений показателей эндотоксикоза в локальном (брыжеечном) кровотоке и интенсивностью ПОЛ, фосфолипазной активностью в тканях кишки (r=0,84–0,94).

Экспериментально установлено, что панкреонекроз сопровождали интенсификация процессов ПОЛ и чрезмерная активация фосфолипазы А2 в плазме крови. Так, уровень диеновых коньюгатов возрос  на 57,1–211,9, триеновых – на 89,0–228,6, малонового диальдегида – на 90,0–151,1 %  (р<0,05), активность супероксиддисмутазы снизилась на 27,0–41,3 %, активность  фосфолипазы А2 повысилась  в 12–15 раз (р<0,05) (рис. 5).

Рис. 5.  Показатели интенсивности перекисного окисления липидов и активности некоторых ферментов в плазме крови при панкреонекрозе

В следующей экспериментальной группе нами изучено функционально-метаболическое состояние кишечника при острой обтурационной кишечной непроходимости. Выбранная модель кишечной непроходимости оказалась вполне адекватной для решения поставленных задач: у животных возникала энтеральная недостаточность. 

Полученные результаты в этой группе сопоставляем с результатами предыдущей группы, что позволяет, на наш взгляд,  провести детальную сравнительную характеристику патологических явлений со стороны кишечника при паралитической и обтурационной кишечной непроходимости. 

Анализ показал, что в группе животных, которым моделировали острую обтурационную кишечную непроходимость, нарушения микроциркуляции и трофики кишечной стенки были более выраженными. Так, продукция капиллярного фильтрата была достоверно выше нормы на 58,2–290,7 % и больше, чем при панкреонекрозе, на 23,6–43,6 % (р<0,05). Потеря белка в данных группах также была достоверно выше нормы (на 150,6–343,5 %) на протяжении всего эксперимента и больше, чем в первой группе (контроля), на 12,8–41,4 % (р<0,05). Кровенаполнение тканей тонкой кишки при обтурационной кишечной непроходимости было выше нормы на 23,9–80,5 % и выше контроля на 12,6–26,8 % (р<0,05). Коэффициент диффузии кислорода при этом виде кишечной непроходимости был ниже нормы на 28,3–73,9 %  и контроля – на 21,9–53,7 % (р<0,05). Окислительно-восстановительный потенциал тканей кишечника в этой группе по отношению к норме падал на 13,7–67,4 % и был ниже чем в группе контроля на 5,8–19,7 % (р<0,05) (рис.6).

Рис. 6 Сравнительная оценка показателей транскапиллярного обмена и биоэнергетики кишечника при панкреонекрозе (I) и острой обтурационной кишечной непроходимости (II) ( здесь и далее  * изменения показателей, достоверные по отношению к контролю (первой группе) при р<0,05)

Однако при исследовании процессов ПОЛ и фосфолипазной активности в тканях кишечника при острой обтурационной кишечной непроходимости выявлена меньшая их интенсивность, чем при панкреонекрозе. Так, содержание диеновых, триеновых коньюгатов и малонового диальдегида при данном состоянии возросло на 52,4–219,0; 18,8–225,0 и 12,1–59,4 % (р<0,05) соответственно, что было ниже чем в контрольной группе на 57,1–61,4; 18,7–51,3 и 23,7–30,9 % (р<0,05) соответственно. Прирост фосфолипазной активности в ткани кишечника при острой обтурационной кишечной непроходимости составил 30,9–192,6 % (р<0,05), что было меньше чем при панкреонекрозе на 33,8–55,1 % (р<0,05). Антиоксидантная защита кишечника при его обтурации нарушалась в меньшей степени. Активность супероксиддисмутазы снижалась на
9,1–32,2 % (р<0,05).

В ходе эксперимента установлено, что при острой обтурационной кишечной непроходимости по сравнению с паралитической кишечной непроходимости панкреатического генеза синдром эндогенной интоксикации в первые двое суток был менее выражен и только на третьи сутки эксперимента вплотную приближался к контролю.

Так, при острой обтурационной кишечной непроходимости отмечалось повышение в локальном кровотоке содержание МСМ (=254 нм) и МСМ (=280 нм) на 35,3–205,9  и 79,0–186,8 % (р<0,05) соответственно. По отношению к таковым данным при панкреонекрозе уровень МСМ (=254 нм) в первые и вторые сутки был достоверно выше на 20,5 и 25,8 % (р<0,05) соответственно, а МСМ (=280 нм) – на 18,0 и 18,6 % (р<0,05) соответственно. ОКА в локальном кровотоке достоверных отличий от нормы не имела. При этом ЭКА снижалась на 17,4–62,4 % (p<0,05), что в первые двое суток эксперимента было выше, чем в первой группе,  на 42,4 и 43,6 % (р<0,05). РСА при острой обтурационной кишечной непроходимости снижался на 19,4–59,7 % (р<0,05), но его значение было выше контрольного на 34,9 и 37,8 % (р<0,05). ИТ  во второй группе нарастал, превышая исходный на 75,6–529,3 % (p<0,05), и был ниже, чем в группе контроля, на 15,2 и 50,3 % (p<0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Сравнительная характеристика показателей эндогенной интоксикации локального кровотока при панкреонекрозе (I) и острой обтурационной кишечной непроходимости (II)

На протяжении всего эксперимента в плазме крови  как при панкреонекрозе, так и при острой обтурационной кишечной непроходимости повышался уровень интермедиаторов и продуктов ПОЛ, но во втором случае данные процессы были менее выражены. Содержание ДК, ТК и МДА в плазме крови при острой обтурационной кишечной непроходимости возросло на 21,4– 71,4, 39,3–121,4 и 25,7–99,0 % (p<0,05) соответственно, что было ниже, чем в контрольной группе, на 15,9–22,7, 26,4–36,5 и 20,7–35,0 % (p<0,05) соответственно. Антиоксидантная защита плазмы крови при острой  обтурации кишечника  нарушалась в меньшей степени. Активность супероксиддисмутазы снижалась относительно нормы на 8,5–25,5 % и превышала контроль на 25,4–27,0 % (р<0,05).

Прирост фосфолипазной активности в плазме крови при острой обтурационной кишечной непроходимости относительно нормы составил
175,0–375,0 % (р<0,05), что  на 66,7–77,1 % (р<0,05) меньше, чем при панкреонекрозе (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительная оценка  активности фосфолипазы А2 в плазме крови при панкреонекрозе (I) и острой обтурационной кишечной непроходимости (II)

Анализируя результаты исследований во второй группе опытов, следует отметить, что при острой обтурационной кишечной непроходимости, по сравнению с паралитической панкреатического происхождения, явления энтеральной недостаточности возникают не столь быстро. Отличительной особенностью является и то, что в их развитии в большей степени задействованы нарушения микроциркуляции и трофики тканей органа, тогда как при паралитической кишечной непроходимости процессы перекисного окисления липидов.

Полученный фактический материал позволяет предположить, что для профилактики и коррекции энтеральной недостаточности при панкреонекрозе целесообразно применение лечебных агентов, обладающих способностью уменьшать интенсивность ПОЛ. Свой выбор мы остановили на антиоксиданте эмоксипине. 

Оказалось, что применение препарата при остром панкреатите в значительной степени уменьшало явления энтеральной недостаточности. Отмечалось улучшение микроциркуляции и биоэнергетики тканей кишечника. Так, продукция капиллярного фильтрата, по сравнению с контрольными величинами, была меньше на 12,2–28,6 % (р<0,05). Препарат способствовал снижению проницаемости микроциркуляторного русла и для белка: потеря белка  по отношению к контролю была ниже на 22,7–26,7 % (р<0,05).  Кровенаполнение тканей на фоне применения эмоксипина  было  ниже контрольного уровня на 7,8–13,0 %. Коэффициент диффузии кислорода в ткани кишечника на фоне эмоксипинотерапии на вторые и третьи сутки превышал контроль на 28,0 и 18,1 % (p<0,05) соответственно, окислительно-восстановительный потенциал на третьи сутки был выше контроля на 18,0 % (p<0,05).

Важнейшим механизмом энтеропротекторного действия эмоксипина явилась его способность купировать чрезмерную активность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем в тканевых структурах кишечной стенки, что стабилизирует состав фосфолипидного бислоя мембран клеточных структур кишечника. Так, уровень диеновых, триеновых коньюгатов  и малонового альдегида на фоне терапии антиоксидантами был ниже контроля на 36,1–44,2; 19,1–30,8  и 12,6–19,2 % (р<0,05) соответственно, активность супероксиддисмутазы возрастала на 36,5–92,5 % (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 на фоне применения данного препарата снижалась по сравнению с контрольным уровнем на 33,8–55,1 % (р<0,05).

На фоне применения эмоксипина в условиях паралитической кишечной непроходимости панкреатического генеза происходило восстановление липидного состава  ткани тонкой кишки на мембранном уровне, что свидетельствует о высокой мембраностабилизирующей способности препарата. Так, уровень МАГ, ДАГ и ТАГ на фоне терапии антиоксидантом был ниже, чем в контрольной группе, на 29,4–37,0; 21,3–28,8 и 10,7–21,1 % (р<0,05) соответственно. Уровень ХЛ и СФЛ на фоне применения эмоксипина достоверно от нормы не отличался, но в целом был выше контрольного на 4,0–18,7 и 15,3–23,4 % (р<0,05) соответственно. Содержание СЖК в опытной группе было ниже контроля на
9,7–28,9 % (р<0,05). Концентрация ЛФЛ в тканях кишечника при лечении эмоксипином снижалась на 27,6–33,3 % (р<0,05).

Показательным фактом энтеропротекторного действия препарата при паралитической кишечной непроходимости панкреатического генеза является значительное снижение продукции токсических субстанций в брыжеечный кровоток. На фоне эмоксипинотерапии, по сравнению с контролем (результатами первой группы), отмечалось уменьшение в локальном кровотоке содержания МСМ (=254 нм) и МСМ (=280 нм) на  21,0–30,2 и 15,7–30,0 % (p<0,05) соответственно, при этом  ЭКА повышался на 34,6–56,3, РСА – на  27,0–43,8 %,  ИТ снижался на 36,0–49,0 % (p<0,05) (рис. 9).

       Рис. 9.  Сравнительная оценка показателей эндогенной интоксикации локального кровотока при панкреонекрозе на фоне инфузионной  (I) и антиоксидантной терапии эмоксипином (III)

Применение эмоксипина способствовало снижению интенсивности процессов ПОЛ и активности ФЛА2 в плазме крови. Так, уровень ДК, ТК и МДА  на фоне терапии антиоксидантом относительно группы контроля снижался на 22,7–29,2; 18,9–28,4 и 16,2–32,6  % (p<0,05) соответственно, активность СОД повышалась на 12,2–21,7 % (p<0,05). Отмечено снижение в плазме крови и активности ФЛА2 на  15,8–29,2 % (p<0,05).

Таким образом, применение при панкреонекрозе антиоксиданта эмоксипина в значительной степени уменьшает явления энтеральной недостаточности, что и обусловливает значительное снижение продукции токсических субстанций в брыжеечный кровоток. Важнейшим механизмом энтеропротекторного действия эмоксипина является его способность купировать чрезмерную активность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем в тканевых структурах кишечной стенки, что определяет мембраностабилизирующий эффект.

Безусловно, полученные данные в этой серии опытов являются дополнительной доказательной базой важности процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазных систем в развитии энтеральной недостаточности при остром панкреатите. 

* * *

Анализируя полученные результаты, отметим, что в развитии энтеральной недостаточности при остром панкреатите определяющее значение имеют мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах кишечной стенки за счет избыточной интенсификации процессов перекисного окисления липидов и активизации фосфолипазных систем, что и обусловливает нарушение функционально-метаболического состояния кишечника и, как следствие, существенное увеличение уровня токсических продуктов в венозном брыжеечном коллекторе. В развитии энтеральной недостаточности при обтурационной кишечной непроходимости в большей степени значимы нарушения микроциркуляции и биоэнергетики тканей.

Полученный фактический материал позволяет дифференцированно относится к коррекции энтеральной недостаточности при исследованных хирургических патологиях, что имеет важное научное и прикладное значение.

ВЫВОДЫ

1. В развитии энтеральной недостаточности при  паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения определяющее значение имеют мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах кишечной стенки, что и обусловливает нарушение биологического барьера кишечника, значительное увеличение уровня токсических продуктов в венозном брыжеечном коллекторе.

2. В патогенезе мембранодестабилизирующих явлений при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения в большей степени задействованы прямые механизмы липидных модификаций (процессы перекисного окисления липидов и активизация фосфолипазных систем) (организменный и органный уровни).

3. При острой обтурационной кишечной непроходимости в возникновении энтеральной недостаточности большую роль играют нарушения микроциркуляции и биоэнергетики тканей, которые и обусловливают снижение барьерной функции кишечника.

4. Применение при остром панкреатите антиоксиданта эмоксипина в значительной степени уменьшает явления энтеральной недостаточности. Показательным фактом является значительное снижение продукции токсических субстанций в брыжеечный кровоток.

5. Важнейшим механизмом энтеропротекторного действия эмоксипина является его способность купировать чрезмерную активность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем в тканевых структурах кишечной стенки, что стабилизирует состав фосфолипидного бислоя мембран клеточных структур кишечника. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью коррекции энтеральной недостаточности при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения необходимо включать в комплексную терапию антиоксиданты, что позволит корригировать мембранодестабилизирующие явления со стороны клеточных структур кишечной стенки и повысить барьерную функцию кишечника. Назначение антиоксидантной терапии должно быть своевременным – сразу же после диагностики острого панкреатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дерябин А.А. Метаболическая коррекция проявлений хирургической агрессии// А.А. Дерябин, М.В. Зубенков, В.С. Гераськин [и др.]/ Актуальные проблемы патофизиологии. СПб: СПбГМУ, 2009.– С. 35-36.
  2. Власов П.А. Энтеропротекторный эффект мембранопротекторов при остром воспалении// П.А. Власов, М.В Зубенков, А.А. Дерябин, Е.И. Егоркин, В.С. Гераськин/ Актуальные проблемы патофизиологии. Сборник научных трудов XVI межгородской конференции молодых ученых. СПб:СПбГМУ. 2010.
    – С. 43-45.
  3. Николаев Е.А. Мембранопротекторный эффект антиоксидантов при остром панкреатите// Е.А. Николаев, А.А. Саксин, В.С. Гераськин [и др.] / Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых: Материалы конференции. М.: РУДН, 2010. – С. 89.
  4. Власов А.П. Коррекция гомеостаза при острой кишечной непроходимости// А.П. Власов, В.А. Шибитов, В.С. Гераськин [и др.] /Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010. № 3. С. 68.
  5. Шибитов В.А. Коррекция расстройств гомеостаза в лимфе при эндогенной интоксикации// В.А. Шибитов, Е.А. Наумова,  О.М. Кузнецова, В.С. Гераськин/ Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвузовский сборник научных трудов. Вып. XIII. Саранск, 2010. – С. 147-148.
  6. Тимошин Д.С. Повышение детоксикационной способности организма в абдоминальной хирургии// Д.С. Тимошин, О.М. Кузнецова, В.П. Власова, В.С. Гераськин, Д.С. Тингаев/ Всероссийский форум "Пироговская хирургическая неделя".  СПб,  2010. – С.457-458.
  7. Власов А.П. Энтеропротекторный компонент в лечении острой кишечной непроходимости// А.П. Власов, В.А. Шибитов, В.С. Гераськин [и др.]/ XI съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. – С. 76-77. 
  8. Шибитов В.А. Коррекция энтеральных нарушений при острой кишечной непроходимости// В.А. Шибитов, П.А. Власов, В.С. Гераськин [и др.] / Вестник РГМУ. 2011. № 1. Специальный выпуск. С. 319.
  9. Шибитов В.А. Энтеропротекторное действие антигипоксантов// В.А. шибитов, Е.Н. Егоркин, В.С. Гераськин, Б.В. Аброськин/ Фундаментальная наука и клиническая медицина–Человек и его здоровье. Тезисы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). СПб: СПбГУ, 2011. – С. 303-304.
  10. Шибитов В.А. Патогенетическое обоснование схем коррекции энтеральной недостаточности// В.А. Шибитов, П.А. Власов, Д.А. Зыбин, В.С. Гераськин, Е.Н. Егорин/ Актуальные проблемы патофизиологии. Материалы XVII межвузовской конференции молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2011. – С. 199-201.
  11. Власов А.П. Совершенствование терапии острой кишечной непроходимости// А.П. Власов, В.А. Шибитов, В.С. Гераськин [и др.]/Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. Пятигорск, 2011. – С. 144-145.
  12. Шибитов В.А. Коррекция энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости // В.А. Шибитов, А.П. Власов, В.С. Гераськин [и др.] /Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3.  С. 134.
  13. Власов А.П. Направления по улучшению лечения кишечной непроходимости// А.П. Власов, В.А. Шибитов, В.С. Гераськин [и др.] / Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. –С. 404-405.
  14. Власов А.П. Особенности развития энтеральной недостаточности при паралитической кишечной непроходимости панкреатического происхождения// А.П. Власов, В.А. Шибитов, В.С. Гераськин [и др.] /Фундаментальные исследования. 2012. № 2. (2). С. 271-275.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДК – диеновые коньюгаты

ИТ – индекс токсичности плазмы

КДО – коэффициент диффузии кислорода

ЛФЛ        –  лизофосфолипиды

МАГ        –  моноацилглицеролы

МДА        –  малоновый диальдегид

МСМ         –  молекулы средней массы

ОВП –  окислительно-восстановительный потенциал

ОКА        –  общая концентрация альбумина

ПОЛ        –  перекисное окисление липидов

РСА – резерв связывания альбумина

СЖК        –  свободные жирные кислоты

СКН – синдром кишечной недостаточности

СФЛ        –  суммарные фосфолипиды

СОД        –  супероксиддисмутаза

СМ        –  сфингомиелин

ТАГ        –  триацилглицеролы

ТК – триеновые коньюгаты

ФИ        –  фосфатидилинозит

ФЛА2  –  фосфолипаза А2

ХЛ  –  холестерол

ЭКА  –  эффективная концентрация альбумина

ЭХЛ  – эфиры холестерола

F –  капиллярный фильтрат

К – потеря белка






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.