WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На  правах  рукописи

ЗАЙМУДИНОВ

Бегиджон Махмадрауфович

                 

       

       

ОСОБЕННОСТИ  ОТСРОЧЕННОЙ  ТАКТИКИ  ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРОФИИ  МОЧЕВОГО  ПУЗЫРЯ  У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская  хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  ученой  степени

кандидата  медицинских  наук

 

ДУШАНБЕ - 2012

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан.

Научный руководитель:

-

заслуженный работник Таджикистана,

доктор медицинских наук, профессор

Азизов Азам

Официальные оппоненты:

-

доктор медицинских наук, профессор

Ибодов Хабибулло

-

доктор медицинских наук,

Солихов Дилшод Негматович

Ведущая организация:

-

ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «04» «мая» 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «3» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Карим-Заде Г.Д.

 

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность  темы. Несмотря на более чем вековую историю, проблема лечения де­тей с экстрофией мочевого пузыря  (ЭМП) остается актуальной и до насто­ящего времени, что обусловлено частотой рецидивов порока тяже­лых осложнений и высоким процентом неудовлетворительных функцио­нальных результатов.

  Вопросы хирургической  коррекции экстрофии мочевого  пузыря у детей  находятся в  постоянном изучении и часто дискутируются в литературе о сроках проведении операции. Одни  авторы считают, что желательно оперировать в течение от  3 – 30 дней  после  рождения, [Г.А. Баиров 1986;  В.И. Аверин  2004; Ю.Э. Рудин  2010;],  другие - предлагают,  в  связи с поздней доставкой в стационар,  сопутствующей патологией, инфицированностью,  переохлаждением,  дефицитом веса необходимо оперировать в  поздние сроки, то есть отсрочить  тактику  хирургического лечения [Д.А. Лопаткин  1986; D.A. Husmann  1990; А.А.Азизов  2004; P. Puri 2009; M.E. Hollwarth 2009], а третьи - предпочитают  отведение мочи в кишечник в  более  поздние  сроки [Т.В. Журавлёв. 1965;  И. Ахмеджанов 1986; D.A. Canning 1999].

  В последние десятилетия достигнуты заметные успехи в лечении этого порока, чему способствовали работы ряда авторов [И.Б. Осипов 2001; В.И. Аверин  2004;  Д.К. Крышко 2008;  Ю.Э. Рудин  2010; S. Ahmed 2003;  V.V.  Nicolaev 2001;  A.T. Hafez  2005].

Однако результаты оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря не всегда эффективны. Процент ближайших послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 80%, а в отдельном неудовлетворительный результат составляет более 35% [В.М.Державин с  соавт., 1987; Latimer, I. 1972; Wiliams D. 1983].

В  связи  с  этим,  особую  актуальность  приобретает  поиск и  разработка новых методов хирургического лечения детей с экстрофией мочевого пузыря. Важнейшими вопросами остаются выбор оптимального срока и способа хирургической коррекции порока, снижение числа послеоперационных осложнений и улучшение функциональных результатов. Эти  сложные  и  актуальные  проблемы  ЭМП у  детей  и определили  направление  данной  диссертационной  работы. 

Цель  работы. Улучшить  результаты хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей.

Задачи  исследования:

1.Оптимизировать методы предоперационной подготовки больных с экстрофией мочевого пузыря путём стимуляции иммунного статуса.

2.Определить оптимальные сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций при экстрофии мочевого пузыря у  детей.

3.Усовершенствовать методы дренирования мочевыводящих путей при выполнении цистопластики по поводу экстрофии мочевого пузыря у детей.

4.Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей.

 

Научная  новизна

Разработаны методы дифференцированной комплексной предоперационной подготовки больных с ЭМП, направленные на  устранение и профилактику возможных осложнений в  интра- и послеоперационном  периодах.

Разработаны одномоментные цисто-сфинктеро-уретропластика,

с применением предложенного устройства для отведения мочи и для фиксации  лонных  костей (патенты TJ № 402, 403, 410).  Установлено оптимальные сроки цистопластики, в зависимости от возраста больных. В результате  проведении комплексного лечения снижено частота  осложнений в ближайшем  отдалённом послеоперационном  периодах а также  достигнута экономическая эффективность лечения ЭМП. Систематизирован комплекс мероприятий по вопросам функциональной  реабилитации  больных  детей с ЭМП.

Практическая  значимость. Использование антибактериальных и индифферентных мазей, физиотерапии на поверхности слизистой оболочки мочевого  пузыря у детей с  экстрофией мочевого пузыря  способствует для ликвидации воспалительных процессов.

Своевременная коррекция  иммунологических показателей значительно улучшает результаты хирургического лечения  детейс экстрофией мочевого пузыря.

  Наиболее надёжным способом отведения мочи является выведение  катетеров через уретру единым блоком.  При этом снятие швов производится на 7-8, а катетеров на  12-14  сутки после  операции у детей по поводу экстрофии  мочевого пузыря.   

Основные  положения,  выносимые  на  защиту.

1. Комплексные методы лечения, направленные на устранение и профилактику послеоперационных осложнений, в пред-интра-и в послеоперационном периодах способствует значительному улучшению результатов лечения.

2. Одномоментная цисто-сфинктеро-уретропластика местными тканями является надежным методом лечения ЭМП. Оптимальным сроком коррекции является возраст детей от 1-го до 3-х лет.

3. Применение предложенного нами устройства для отведения мочи и фиксации лонных костей способствует  заживлению раны на сухом пузыре, уменьшает количество послеоперационных осложнений и неудачных цистопластик.

4.  В результате  комплексного лечения снижено число повторных операций, послеоперационных осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах и достигнута экономическая эффективность лечения ЭМП.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен сбор материала и обследование больных на  кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ)  им. Абуали ибни Сино. Проведены статистическая обработка материала, анализ полученных результатов, обобщение, заключение, публикации научных статей.

  Апробация  работы. Материалы диссертации доложены на научно – практических  конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (2006,2009,2011 г.г.), заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2010), проблемной  комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012г).

  Публикации.  По  материалам  диссертации  опубликовано  13  научных  работ,  в  том  числе  2-  в рецензируемых журналах  рекомендуемых  ВАК РФ , 11- в трудах  съездов, международных  конференций и  один патент на изобретение. 

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику детских хирургических отделений НМЦ РТ, а также в научную, учебную и лечебную работу кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Структура  и  объём работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на 102 страницах, включая 21 рисунок, 9 таблиц. Список литературы  содержит  150 работ, из которых 85 на русском, 65 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал  и  методы  исследования

Представленная  работа  основана на  исследованиях  45 детей с  экстрофией мочевого  пузыря.  Исследования  проводились  на кафедре детской  хирургии,  анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им.  Абуали  ибни  Сино.

Диагноз  устанавливали  на  основании осмотра,  клинико-лабораторных,  ультразвуковых,  рентгеноурологических и иммунологических исследований. 

Возраст больных к моменту хирургического вмешательства колебался от нескольких часов от рождения до 14 лет. В возрасте от 0 до 1 года было 12 (26,6%); от 1 до 4 лет -20 (44,4%); от 5 до 7 лет -6 (13,4%); от 8  до  10 лет -4 (8,9%); от 11 до 14 лет- 3 (6,7%). Из них  мальчиков было 31 (68,2%), девочек 14 (30,8%). Чаще наблюдались больные в возрасте от 1 до 4 лет.

  Встречаются разнообразные анатомические  варианты экстрофии  мочевого  пузыря. При  поступлении у 42 детей выявлена классическая экстрофия мочевого пузыря, у 2-х - частичная  экстрофия, и у одного -экстрофия клоаки.

Локальные изменения при экстрофии мочевого пузыря зависели  от формы порока, от возраста и пола больных. 

  При  частичной  формы экстрофии мочевого пузыря, последний  располагается  над  лонном, шейка и сфинктер мочевого  пузыря сохранены, уретра  нормальная.

  При классическая формы экстрофия мочевого пузыря  отсутствует переданная стенка мочевого пузыря, сфинктера и уретры.

Экстрофия  клоаки (ЭК) встречается  исключительно  редко и  чаще  сочетается с другими  уродствами, такими как,  атрезия  анального  отверстия прямой  кишки, эвагинированне части  кишечника на переднюю брюшную  стенку, грыжа  пупочного  канатика и  отсутствие  генитальных  органов.

При поступлении в клинику общее состояние у 25 больных было оценено как удовлетворительное, у 15-средней тяжести и у 5- тяжелое. Следует отметить, что  новорожденные в 90% случаев были инфицированы (сепсис, энтероколит) переохлаждены, имели дефицит массы тела до 45%. У детей от 1 до 2 лет, наряду с инфицированностью, имел место отягощенный соматический фон (пневмония,  рахит, анемия).

Больные, в зависимости от проведенной предоперационной подготовки и метода оперативного вмешательства, были разделены на две группы. 

Первую группу составили 10 детей, получивших лечение до 1991 года. У этих больных предоперационная подготовка заключалась в проведении клинико-лабораторных исследований, урографии, местной обработке слизистой экстрофированной поверхности мочевого пузыря индеферентными мазями. Оперативное вмешательство  (цистопластика)  проведено по Баирову. Проводилась коррекция имеющегося дефицита массы тела, назначались кровозаменители, антибиотики, белковые и десенсибилизирующие препараты,  мочеточники  дренировались с обеих сторон, с выведением  их на переднюю брюшную стенку отдельными разрезами, а  отведение мочи из мочевого пузыря (МП), после цистопластики,  осуществлялось постоянным катетером.

Во 2-ю (основную) группу вошли 35 детей, которые находились на лечении с 1991 по 2011 год.  Этим больным проведены разработанные нами функционально-реабилитационные мероприятия, включающие специальную предоперационную подготовку, интра-и-послеоперационное ведение, оперативное вмешательство  с применением предложенного нами устройства  для  деривации мочи и способов её отведения. Всем больным основной группы  проведены клинико-лабораторные, рентгено-урологические (УЗИ), бактериологическое  исследование  мочи и  19 больным проводилось иммунологические  исследования  крови.

Методы исследования больных

Обследование детей проводили с помощью общеклинических, рент­генологических  исследований.

Общеклинические методы исследования включали изучение анам­неза, соматического и локального статусов больных, данных лабора­торного исследования крови и мочи, ЭКГ, а также ультразвуковое  исследование органов брюшной полости и  забрюшинного пространства.

Больным 2-й (основной) группы (35), наряду с клинико-лабораторными исследованиями (урография и УЗИ), у 19 из 35 проводилось иммунологическое исследование крови.

Особое внимание было направлено на изменения количественных и функциональных характеристик лимфоцитов с использованием  моноклоакальных  антител с  поверхности рецепторов  лимфоцитов человека  - СD3, СD4, СD8, СD20, СD16, СD95, СD25, СD71. Определение иммуноглобулинов класса  А, М, G  в крови проводилось методом МАНЧИНИ. Иммунологическое  исследование проводилось в лаборатории научно-исследовательского института гастроэнтерологии МЗ РТ.

Всем больным выполняли внутривенную урографию, которая позволяла судить о выделительных способностях почек, а также конфигурации и расположение чашечно-лоханочной системы, состояния мочеточников.

Рентгенологическое  обследование  выполнено  в  НМЦ  РТ  на  аппарате  фирмы  КХО50 ХМ «TOSHIBA» - Япония.  В  результате  обследования  была установлена, следующая сопутствующая патология  (табл. 1).

Таблица  1

Сочетанная  патология, выявленная  при обследовании больных  с экстрофией мочевого пузря

Сочетанная патология 

Количество больных

%

Неполное удвоение почек

20

44,4

Паховая грыжа

6

13,3

Расщепление клитора

6

13,3

Крипторхизм

10

22,2

Выпадение прямой кишки (ВПК)

1

2,2

Расщепление  кавернозных тел полового члена

2

4,4

Из  таблицы  видно, что  порок развития почек  занимает первое  место, второе  место занимает расщепление клитора, а  третье место  крипторхизм,  остальные пороки в единичные случаях.

  При иммунологическом исследовании крови у обследуемых детей при поступлении отмечалось снижение как гуморальных, так и  клеточных звеньев  иммунитета, причинами которого явились внутриутробное инфицирование,  дисфункция эндокринной системы и снижение  материнского иммунитета  после  рождения.  Данные иммунологических показателей представлены в таблицах  2 и 3.  

Предоперационная подготовка  детей с экстрофией  мочевого пузыря

       Эффективность  хирургического лечения больных с ЭМП в ближайшем и отдаленном послеоперационном  периодах зависит от форма порока, общего состояния, возраст больных, выраженности  сопутствующих  заболеваний, рациональности  проводимой  предоперационной  подготовки  и комплекса функционально реабилитационных лечебных мероприятий  в послеоперационном периоде.

         Недостаточно внимательное отношение к больному в предоперационном и послеоперационном периодах, малейшие отклонения в его лечении могут явиться причиной возникновения того или иного осложнения и рецидива экстрофии  мочевого пузыря.

Больные, в зависимости от проведенной предоперационной подготовки  были разделены на две группы. 

Первую (контрольную) группу составили 10 детей, получивших лечение до 1991 года. У этих больных предоперационная подготовка заключалась в проведении коррекция имеющегося дефицита массы тела, назначались кровозаменители, белковые препараты, антибиотики и десенсибилизирующие препараты,  местно производили  обработку слизистой экстрофированной поверхности мочевого пузыря индифферентными мазями. Предоперационная подготовка в среднем составила 4-5 недель.

  Изучая частоту послеоперационных осложнений, в начале нашей работы (с 1980-1991г.) разработаны специальные методы предоперационной подготовки, с учетом иммунного статуса, а так же предложены устройства для отведения мочи и фиксации расхождения лонных костей  у больных с ЭМП, направленные на  профилактику послеоперационных осложнений.

Во 2-ую (основную) группу вошли 35 детей, которые находились на лечении с 1991 по 2011 года. У  этих больных  предоперационная подготовка заключалась в проведении:  общеукрепляющей терапии, внутривенным введением  белковых препаратов, иммунотерапии, антибиотиков по чувствительности микрофлора  и десенсибилизирующих препаратов.  Местно производили  обработку слизистой экстрофированной поверхности мочевого пузыря индифферентными мазями и проводили  физиотерапию (квантовая терапия). Предоперационная подготовка в среднем составила 2-3 недель.

Таблица  2

Иммунологические показатели у детей, получившие тактивин и циклоферон 

Показатели

В норме

(%)

Основная группа

  (n=13)

До коррекции

После коррекции

Т-лимфоциты (СD3)

55–69

44±2

66±0,6

Т-хелперы (СD4)

34–44

25±2

37±0,6

Т-супрессоры (СD8)

17–23

12±2,6

21±0,6

В-лимфоциты (СD20)

18-30

17±2,6

26±0,6

Апоптоз (СD95)

25-35

12±2,6

25±0,6

NК-клетки (СD16)

06-12

8±2

13±0,6

Рецептор пролиферации. (СD71)

25-30

18±2,6

25±0,6

Рецептор Il-2 (СD25)

20-30

15±2,6

25±0,6

Ig-A

197+24

160

199

Ig-М

105+9

90

111

Ig-G

132+119

110

146

Примечание:* P < 0,01; ** P < 0,05. 

  Таблица 3

Иммунологические показатели у детей,  получившие  препараты тимаген, тималин, иммунал и  иммуноглобулин человеческий

Показатели

В норме

(%)

Контрольная  группа

  (n=6)

До коррекции

После коррекции

Т-лимфоциты (СD3)

55–69

44±2

53±2

Т-хелперы (СD4)

34–44

25±2

30 ±2

Т-супрессоры (СD8)

17–23

12±2,6

17±2,6

В-лимфоциты (СD20)

18-30

17±2,6

20±0,6

Апоптоз (СD95)

25-35

12±2,6

19±2

NК-клетки (СD16)

06-12

8±2

10±0,6

Рецептор пролиферации. (СD71)

25-30

18±2,6

22±2,6

Рецептор Il-2 (СD25)

20-30

15±2,6

20±0,6

Ig-A

197+24

160

170

Ig-М

105+9

90

100

Ig-G

132+119

110

130

Примечание: ** P < 0,05, * P < 0,01.

Из таблиц видно, что при поступлении у 19 детей показатели всех звеньев иммунитета снижены. После проведения иммунокоррегирующей терапии у детей основной группы, получавшие тактивин и циклоферон, отмечалась нормализация всех показателей иммунитета, а у детей контрольной  группы имелись  незначительные изменения Т  и апоптирующих  клеток. 

  При бактериологическом исследовании мочи у 22(48,4%) из 45 больных выявлена следующая микрофлора, St aureus – у  2 ( 9%), E Coli – у 4 (18%), Str pyogenus – у 2 ( 9%), Klebsiella – у 3(14%) Proteus - у  3 (14%) смешанная флора – у  8 (36%). Микрофлора была чувствительна к следующим антибиотикам: ципрофлоксацину, цефозолину, 5-Нок и т.д. Бактериологическое  исследование  мочи  проведено  в  НМЦ  РТ. 

       Антибактериальная терапия у этой категории больных имеет огромное значение. Известно, что антибиотики подавляют иммунный статус. В начале нашей работы антибактериальную терапию начинали при поступлении больных,  продолжая её в до и после операционном периодах. После проведения иммунологических исследований больных выяснилось, что эта категория детей страдает иммунодефицитным состоянием. В связи с этим, антибактериальная терапия проводилась по чувствительности к антибиотикам, начиная или  с 1-го дня до операции, или во время операции, и  продолжалась в  течение 7 суток.

       Воспалительный процесс  экстрофированного мочевого пузыря наблюдался у всех больных. Слизистая оболочка экстрофированного мочевого пузыря была воспалена, легко ранима, имела ярко-красный цвет с выраженными папиломатозными разрастаниями, а граница между слизистой оболочки и окружающими кожными тканями не выражена. Учитывая эти изменения,  больным в предоперационном периоде местно проводилась обработка слизистой экстрофированной поверхности мочевого пузыря индифферентными и антибактериальными мазями (паста Лассара, мазь левомиколь) и  физиотерапевтические процедуры (квантовая терапия).

Хирургические  методы  лечения экстрофии мочевого  пузыря у детей

  Возраст больных к моменту хирургического лечения колебался от нескольких часов от рождения до 14 лет.

       Первый этап лечения ЭМП проводили преимущественно у детей старше одного года-33 пациентам (72,6%). Из них 12 больным (26,4%) хирургическое вмешательство выполнили до годовалого возраста.

В результате проведенных исследований нами были установлены показания и противопоказания для  проведения пластики мочевого пузыря местными тканями.

Показаниями  к проведению  пластики мочевого  пузыря (ПМП) были:

-  размер экстрофированной  площадки более 3,0 см;

-отсутствие соматической патологии (пневмония, рахит, анемия гипотрофия);

- возраст пациентов старше 1 года (оптимальный возраст до 3-х лет).

Противопоказаниями к выполнению  ПМП были:

- площадь МП менее 2,5 см в диаметре;

- тяжелый соматический фон  (пневмония, рахит, анемия, гипотрофия).

Пластика  мочевого пузыря местными тканями в основной группе

Пластика мочевого пузыря (МП) местными тканями (МТ) предусматривает проведение следующих этапов:

- выделение площадки мочевого пузыря;

- дренирование почек и мочевого  пузыря;

-отведение мочи из почек и мочевого пузыря единым блоком через уретру по предложенному  нами  способу;

- выделение,  формирование шейки мочевого  пузыря и уретры;

-фиксация лонных костей по предложенному нами способу (дозированный фиксатор);

- ушивание мочевого  пузыря и ушивание дефектов передней брюшной стенки.

Оперативное вмешательство по Г.А. Баирову в контрольной группе  осуществлялось следующим образом:

Окаймляющими разрезами на границе слизистой оболочки пузыря и кожи, острым и тупым путем мобилизовали края стенки мочевого пузыря, отделяя их от брюшины, апоневроза, брюшных мышц и лобковых костей.

Препаровку необходимо выполнять очень осторожно, стремясь максимально сохранить мышечные элементы, из которых будет сформирован сфинктер вновь образованного мочевого пузыря. Края мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки сшивали узловыми кетгутовыми швами.

У этой группы больных проведена катетеризация мочеточников с обеих сторон, с выведением их на переднюю брюшную стенку, отдельным разрезом, отведение мочи из мочевого пузыря  постоянным катетером.

Недостатком этого дренирования является неудобство при уходе за дренажами, просачивание мочи в паравезикальную клетчатку, приводящее к образованию мочевых затеков, флегмон и несостоятельность швов стенок МП.

Оперативные  вмешательства, выполненные  детям  основной группы  местными тканями

Под интубационным наркозом в полость МП устанавливают предложенное нами устройство и осуществляют способы отведения мочи.

Окаймляющими разрезами на границе слизистой оболочки пузыря и кожи, с продолжением их по обеим сторонам вдоль расщепленной уретры острым и тупым путем, мобилизуют края стенки мочевого пузыря, отделяя их от брюшины, апоневроза, брюшных мышц и лобковых костей.

Препаровку необходимо выполнять очень осторожно, стремясь максимально сохранить мышечные элементы, из которых будет сформирован сфинктер вновь образованного мочевого пузыря. Края мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки сшивают двухрядным, швам в основном, из рассасывающего  шовного  материала из полигликолевой кислоты (викрил, дексон, полисорб,PDS) 3/0-4/0. Уретропластика проводится по методике Дюплей  с использованием рассасывающего шовного материала из полигликолевой кислоты ( викрил,дексон, полисорб,PDS) 5/0-6/0.

В нашей клинике усовершенствована методика дренирования мочевыводящих путей и способов отведения мочи  после цистопластики по поводу его экстрофии (TJ № 402 от 03.03.2004), с целью профилактики послеоперационных осложнений, таких как мочевой затек, свищ и флегмона.

  Предложенное устройство - «единый дренаж»- мы впервые применили при реконструктивных пластических оперативных вмешательствах у 32 детей основной  группы с экстрофией мочевого пузыря. Устройство «единый дренаж» состоит из одного полиэтиленного и двух мочеточниковых катетеров. На проксимальном конце полиэтиленного катетера выполнены 2 боковых отверстия, соответствующие устью мочеточников для проведения двух мочеточниковых катетеров, которые, в свою очередь, выводятся через дистальный конец наружу. Перед формированием мочевого  пузыря в его полости устанавливают устройство «единый дренаж», затем приступают к формированию мочевого пузыря, его шейки и уретры.

Сущностью  способа  дренирования  мочевого пузыря  по поводу его  экстрофии является установление дренажа и выведение его из почек и мочевого пузыря единым блоком через вновь сформированный мочевой пузырь и уретру.

  Следует отметить, что предлагаемый способ является достаточно эффективным, способствующим регенерации  и создает возможность заживления раны  на сухом  МП  после  проведения цистопластики.

Нами разработано для сближения и фиксации лонных сочленений  устройство  «дозированный фиксатор лонных костей», который применен у 5 больных.

  Устройство состоит: из 2  полосок из нержавеющей стали, 2 крепежных стержней  и 4 крепежных гаек из нержавеющей стали.

  После цисто-сфинктеро-уретропластики  освобождаются дистальные концы лонных костей от мягких тканей на 2-3 см. На следующем этапе прикрепляются  бранши фиксатора к лонным костям, закручивая гайки, тем самым сближая лонные кости друг к другу. Устройство устанавливают в течение 2-3 недель после операции.        

При цистопластике больным были  проведены манипуляции для  отведения мочи из почек и МП, катетеризация  мочеточников с обеих сторон и выведение катетеров на переднюю брюшную стенку отдельными разрезами (10 больным),  отведение мочи из почек и МП единым блоком через уретру наружу  (32 больным) (табл.4).  

Таблица  4

Сравнительная оценка методов отведения мочи из почек и мочевого пузыря

Методы отведения мочи

Общее

количество больных

Осложнения

Катетерезация мочеточников, выведение их на переднюю брюшную стенку отдельными разрезами. Вставление катетера в полость МП через уретру

10 (100%)

(контрольная группа)

4 (40%)

Катетерезация мочеточников и МП, выведение их единым блоком через уретру

32 (100%)

(основная группа)

5 (15,6%)

Всего:

42

9 (21,4%)

       

Мы  наблюдали мочевой  затек и образование мочевого свища у 9 (21,4%) из них  4  (40%) из контрольной  и  5 (15,6%) из основной группы  больных,  вследствие попадания мочи, из-за неэффективности отведения мочи. Наиболее частые осложнения наблюдались при отведении мочи из почек на переднюю брюшную стенку отдельными разрезами и отведение мочи из МП отдельным катетером.

Изучая причины возникновения осложнений, связанные с  неэффективностью отведения мочи дренажами на переднюю брюшную стенку, в последующих операциях мы применяли способ отведения мочи из почек и МП единым блоком ( ТJ № 401-402 от 03.04.2004г).

  Преимущество  предлагаемого устройства и способа состоит в том, что при выведении дренажей единым блоком меньше травмируются ткани  вновь созданного мочевого  пузыря  и уретры, что благотворно влияет на процессы заживления раны. Устройство позволяет избежать мочевых затеков и флегмон, кроме того ребенок может активно двигаться в постели.

       По предлагаемому способу проведено дренирование почек  и МП 32 больным, при этом осложнения в виде мочевых затеков  и  образование мочевых свищей  наблюдались у 5 (15,6%) больных, причиной которых являлась недосточная фиксация  катетера в полость вновь сформированного МП. Применение предложенного нами способа  отведения мочи ( 29 больных) способствовало профилактике попадания мочи в рану  вновь сформированного МП, что является гарантом снижение послеоперационных осложнений у данной категории больных.

Из числа новорожденных  детей  (12) которым в нашей клинике выполнена пластика мочевого пузыря местными тканями,  у 4 (8,8%) наступило расхождение всех швов, а у 3 (6,6%) - частичное расщепление передней стенки мочевого пузыря  и со­хранение уретры.

Повторно нами были прооперированы пациенты двухгодовалого возраста у которых отмечалось расхождение швов. Им был создан мочевой пузырь по способу разработанному в клинике с благоприятным исходом хирургического вмешательства.

С аналогичными осложнениями  вторично были прооперированы двое пациентов, которым пластику проводили в других лечебных  учреждениях. Дети в удовлетворительном состоянии выписаны домой.

  У двоих пациентов  была  диагностирована частичная  экстрофия мочевого  пузыря. У одного  из них при  поступлении отмечалось ущемление экстрофированого мочевого  пузыря. Ребенок был оперирован  по экстренным показаниям. К  сожалению  больная через  10 часов  экзальтировал от  тромбоэмболии.

  Состояние  новорожденного поступившего через  10 часов  после  рождение (вес 2кг 600мг) с экстрофией клоаки было оценено как тяжелое и неоперабельной.

  Таким образом,  одномоментные  цисто–сфинктеро-уретропластика у детей старше  1 года с применением  предложенных устройств для  отведения мочи и фиксации  лонных костей при коррекции экстрофии мочевого пузыря  являются достаточно эффективными и их можно рекомендовать для  широкого  применения в практике.

  Использование  предложенного устройства для  дренирования  мочевых  путей,  отведения  мочи и  дозированный фиксатор лонных костей после  пластики мочевого пузыря местными тканями, при экстрофии у детей,  позволило увеличить число  положительных результатов лечения.

  Результаты хирургического лечения ЭМП

  В  ближайшем  послеоперационном периоде у 19 ( 42,2 %) из 45 больных отмечались разные виды осложнений, представленные в таблице 5. 

Таблица 5 

Виды  и  количество  осложнений  в  ближайшем  послеоперационном

периоде

Виды осложнений

Контрольная

группы %

  (n=10)

Основная группы

  ( n=35)  %

Р

Мочевой затек

  20±12,7  (2)

5,7±3,9 (2)

Мочевой свищ

  20±12,7  (2)

8,6±4,7  (3)

Нагноение раны и  частичные расхождения  швов на шейке МП

  10,0 (1)

  11,3±5,9 (5)

Расхождение всех швов МП

20±12,7  (2)

  5,7±3,9 (2)

Летальный исход

-

 

  2,8±1,9 (1)

Всего:

  70±14,5  (7)

34,3±8,0(12)

< 0,05

  Осложнение отмечены из 10 (100%) больных контрольной группы у 7 (70%) и  из 35(100%) больных основной группы - у 12 (31,4%). Ранние послеоперационные осложнения у детей основной группы

В основной группе мочевой затёк и мочевой  свищ  отмечалось у 5 (14,2 %)  детей.

  Нагноение раны и несостоятельность швов на шейке мочевого пузыря отмечалось у 4 пациентов (11,4%) ухудшало удержание мочи в послеоперационном периоде.

  Расхождение всех швов на передней брюшной стенке и стенке мочевого пузыря было  отмечено  у 2-х пациентов (5,7%). Летальный исход отмечался у одного пациента (2,8%). 

У всех детей с расхождением швов на шейке или стенке мочевого пузыря до операции отмечалась значительная диастаза лонных костей (более 6  см). Всем детям в последующем были выполнены повторные операции с применением предложенного нами  устройства для сближения и фиксации лонных костей, с хорошими результатами.

  Ранние послеоперационные осложнения у детей группы сравнения отмечалось в виде мочевого затёка и мочевого свища  у 4(40 %) детей,  нагноения раны и  несостоятельность швов на шейке мочевого пузыря у одного  пациента (10 %) ухудшало удержание мочи.  Полное расхождение швов на передней брюшной стенке и стенке мочевого пузыря было отмечено у 2  (20%) детей.

Осложнения в группе сравнения,  в основном, связаны с тем, что этим больным не была проведена специальная предоперационная подготовка и отведение мочи было недостаточным. Им была проведена цистопластика по  Г.А. Баирову,  то есть местными тканями, а  при этом отведение мочи из почек осуществляли на передней брюшной  стенке,  а из мочевого пузыря отдельными катетерами. Учитывая  выше указанные осложнения и анализ причин, стало возможным разработать специальную предоперационную подготовку с учетом иммунодефицитного состояния с применением предложенного нами устройства  для отведения мочи, фиксации лонных костей, и определить  оптимальный возраст детей для оперативного вмешательства.

Таким образом, благодаря  комплексным мероприятиям  достигнуто снижение послеоперационных осложнений с 70 до 34,2%.

Реабилитация и диспансерное наблюдение больных после цисто-сфинктеро-уретропластики

Главная цель реабилитации больных после операции цисто-сфинктеро-уретропластики – максимально быстрое и полноценное восстановление функций вновь сформированного мочевого пузыря, сфинктера и уретры.

Физиологической основой  реабилитации  является  восстановление  функционального  состояния  организма. Для  восстановительного  лечения необходимо  воздействовать  на  системы,  связанные  с  патологическими  процессами  и  механизмами  его  развития.  Реабилитационные  мероприятия заключаются  в  использовании  различных  стимулирующих  методов,  направленных  на  тренировку  приспособительных  механизмов,  нормализацию  реактивности  и  функционального  состояния организма. 

  Реабилитация  включала мероприятия общего и местного характера, которые начинали с первых дней при поступлении  детей  с ЭМП в  стационар и проводили непрерывно, последовательно, с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка.

Ранняя  реабилитационная  терапия больных  с ЭМП  заключалась  в  коррекции  иммунодефицитного состояния и подготовке  экстрофированного пузыря. Больным  проведена  поэтапная  иммунокорегирующая  терапия  препаратами:иммунал,тималин,метилурацил,человеческий  иммуноглобулин,  тактивин  и циклоферон. Местно проводили  обработку слизистой  экстрофированной  поверхности  мочевого  пузыря мазями (паста  Лассара, мазь  левомиколь)  и  физиотерапевтические  процедуры (квантовая терапия). 

  В ближайшем послеоперационном  периоде продолжались  мероприятия, начатые в предоперационном периоде – стимуляция иммунного статуса, усиление регенеративных процессов. Особое значение придавали местному лечению раны передней брюшной стенки и уходу  за катетерами. Постоянные катетеры в мочеточниках ежедневно промывали теплым раствором метрогила. Специфические задачи послеоперационной реабилитации у больных с ЭМП решались, в основном, с помощью мероприятий местного характера, среди которых основное место занимали повторные курсы физиотерапевтического лечения (электрофорез с атропином и лазеротерапия), а также  рассасывающая  терапия (табл.6). 

Таблица 6

Послеоперационная реабилитация основной группы детей с экстрофией мочевого пузыря

Применяемые мероприятия

Курс лечения (в днях)

I этап

II этап

(через 6 месяцев)

Метилурацил

10

_

Алоэ

10

10

Вит В2 и В5

10

10

М-холиномиметики (ацеклидин)

10

10

Квантовая  терапия

10

Лазеротерапия

10

_

Электрофарез с атропином

10

10

Амплипульс

12

12

Трансректальная электростимуляция

10

10

Лидаза

_

10

  

       После заживления послеоперационных ран при отсутствии воспалительных изменений в ближайшем послеоперационном периоде больным назначали рассасывающие препараты (алоэ), витамины (В2,В5), холиномиметические вещества (ацеклидин), а для эвакуаторно-накопительной способности МП, сокращения и выработки пузырного рефлекса местно проводили физиотерапевтические процедуры (атропинизация МП, амплипульс и трансректальную электростимулицию). 

Лечение проводили с помощью аппаратов, регенерирующих диадинамические токи – «СБИМ-Т1» Модель 717, «Ридан».

       Удобен для трансректальной электростимуляции мочевого пузыря аппарат «Эдотон 0-5 » с окольным электродом грибовидной формы.

       Объем мочевого пузыря после операции до применения физиологических свойств составлял от 20 до 50 мл, а после проведения терапии объем МП доходил до 30-60 мл.

Наш опыт свидетельствует о том, что отдалённые результаты у детей, находившихся после операции  под наблюдением клиники, получивших курсы реабилитационного лечения  значительно лучше, чем у детей,  выпавших из поля зрения клиники.

  Таким образом, совокупность комплексной функциональной реабилитации, начиная с предоперационной подготовки, ведения интра- и послеоперационного периодов, хирургической тактики реконструктивно-восстановительных операций,  поэтапной восстановительной терапии, иммуно-реабилитационных и диспансерных наблюдений способствуют снижению послеоперационных осложнений, инвалидизации, а также раннему функциональному восстановлению нарушенной функции мочевого пузыря и уретры.

Все больные оперированные по поводу экстрофии МП в течение 7-10 лет должны  находиться под наблюдением детского хирурга и педиатра и каждые 3-6 месяцев проходить контрольные обследования при которых даётся оценка анатомических и функциональных результатов лечения.

Отдалённые результаты хирургического  лечения  экстрофии  мочевого пузыря

Об  эффективности  хирургического лечения ЭМП, мы судим  на основании  отдалённых  результатов. 

Отдалённые результаты хирургического лечения экстрофии  мочевого пузыря изучены у 35  (77 %) из 45 (100%) больных, а  также  5  детей,  оперированных по поводу отведения  мочи  в  кишечник в сроках от одного  года  до 15 лет после операции. В основной группе обследовано 25 (55%)больных и 10 (22%) в группе сравнения (табл.7).

       

Таблица 7

Распределение больных, в зависимости от характера поздних послеоперационных осложнений у детей с экстрофией мочевого пузыря

Характер осложнений в зависимости от методов лечения больных

ХПН  %

Недержание  мочи %

Обострение пиелонефрита %

Конкремент почек и мочевого пузыря %

Итого %

Контрольная группа больных n=10

(1)

10,0

(2)

20,0±12,7

10,0 (1)

40,0±15,5

  (4)

80,0±12,7  (8)

Основная группа больных  n=25

(2) 8,0±5,4

  (3)

12,0±6,5

20,0±8,0 (5)

2,0±6,5 (3)

52,0±10,0 (13)

Больные, оперированные в других учреждениях  n=5

(5)

100%

100% (5)

Всего

8

5

6

7

26

 

  В  отдалённом послеоперационном  периоде камнеобразование  является  одним из  осложнений  больных, оперированных  по поводу ЭМП. Конкременты мочевого пузыря  выявлены  у 6 пациентов и почек у 1 (20%). У 4-х  из 5 они располагались на нитях (лигатурные конкременты), внедрившихся в просвет мочевого пузыря,  а у одного  свободно располагался в МП. Конкременты образовались не из-за нарушения уродинамики, связанной с нейрогенным мочевым пузырем (НМП), а вследствие выпадения солей в осадок на неорганическом основании. Данное наблюдение основано на том, что после удаления нитей, конкременты повторно не образовались. У одного  пациента выявлены  множественные  камни почки  и мочеточника справа, которому  были  проведены пиелолитотомия с  нефростомией и уретеролитотомия.

Недержание  мочи  выявлено у 5 (14%) из 35  пациентов,  причиной которой явилось расхождение  швов на шейке мочевого пузыря  во время отработки техники и тактики оперативного вмешательства. После того, как мы стали  применять  фиксацию  лонных  костей,  предложенным  нами  устройством, нам удалось снять  напряжение линии  швов  в области  шейки мочевого пузыря.  Улучшить результаты помогло и использование хорошего шовного материала: викрил или  PDS 5|0 – 6|0. Экономное выделение слизистой уретральной площадки в области шейки мочевого пузыря  с максимальным сохранением кровоснабжения и иннервации улучшало функцию будущей шейки мочевого пузыря.

  Обострения пиелонефрита были выявлены у 6-х детей (17%). Чаще же встречалась инфекция мочевыводящих путей (изменения в анализах мочи). Установка уретрального катетера практически всегда позволяла предупредить развитие воспаления, даже без назначения антибиотиков. В основном обострение  пиелонефрита отмечено у сельских детей.

  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мы не относим к осложнению непосредственно оперативного вмешательства, так как недоразвитие  интрамурального отдела мочеточника является особенностью самого заболевания – экстрофии мочевого пузыря. При контрольном обследовании ПМР был выявлен у 19 детей (53,2%). За  последние  3  года всем детям с ПМР проводилось обследование эндогенного креатинина.

Хроническая  почечная недостаточность  отмечалась у 8(20%) пациентов. Из них у 5-и  проведены операции, отведение  мочи  в кишечник в других  странах,  в Германии  у - 3 цистопластика  местными  тканями - в нашей клинике.

Оценка  результатов  в  отдалённом  периоде проводилась по  трехбалльной  системе: хорошие, удовлетворительные  и неудовлетворительные (табл.8). 

  Таблица 8 

Отдалённые результаты  хирургической  коррекции  экстрофии мочевого пузыря

Результаты

Контрольная

n=10

Основная

n=25

Больные оперированы в других учреждение

n=5

Всего

n=40

Хорошие

20±12,7 (2)

  60±9,8(15)

-

42,5± 7,8(17)

Удовлетворительные

20±12,7 (2)

20±8,0 (5)

-

17,5± 6,0 (7)

Неудовлетворительные

  60±15,5 (6)

24±8,5 (6)

5(100%)

40± 7,7 (10)

Итого

  100%  (10)

  100% (25)

  100% (5)

100% (40)

Из таблицы  видно,  что в  отдалённом  периоде после  операции у детей контрольной  группы (10) получили хорошие результаты у 2 (20%) удовлетворительный у 2 (20%) и неудовлетворительный у 6 (60%) детей,  у детей основной  группы (25) хороший наблюдали у 15 (60%), удовлетворительный у 5 (20%) и неудовлетворительный у 6 (24 %), а  у детей которые оперирован в других странах отмечалось неудовлетворительное результаты у 5 (100%),.

Критериями оценки  результатов лечения являлись  следующие  параметры: показатели функции почек оценивались после операции по  (биохимическим анализы  крови, клиренс эндогенного креатинина); признаки нарушений уродинамики (расширение ЧЛС почек и мочеточников) по данным УЗИ и в\в урографии; частота эпизодов обострения пиелонефрита с подъемом температуры тела, подтвержденные на (УЗИ) (признаки  пиелонефрита), воспалительные изменения анализов крови и мочи; образование  вторичных  камней  мочевого  пузыря  и  почек; наличие недержания мочи; косметические результаты операций (грубый послеоперационной рубец, внешний вид половых органов, размеры полового члена, выпадение влагалища и матки).

  Таким  образом ,  изучение  отдалённых  результатов  коррекции  ЭМП доказало  эффективность  проводимой  предоперационной  подготовки, комплекса  функциональной  реабилитации, выбора  сроков  оперативного вмешательства, тщательного  отвода  мочи  и  способ  фиксации  лонных  костей. В  результате комплекса реабилитационных меропрятий  и  диспансерного  наблюдения достигали  хороших  результатов  у 15 (60%) из 25  больных  основной группы. 

  Выводы:                        

  1. Для достижения наилучших результатов лечения необходима рациональная предоперационная  подготовка больным с учетом  иммунного  статуса, которая позволяет выработать оптимальную лечебную тактику  и проведение  реконструктивно-восстановительных  операций при  экстрофии  мочевого  пузыря. 
  2. Анализ отдаленных результатов указывает на то, что возраст от 1до 3 лет является самым оптимальным сроком  для проведение реконструктивно – васстановительных операций у детей с экстрофией  мочевого  пузыря.
  3. Предложенное устройство для  дренирование  мочевых  путей,  отведения  мочи и  фиксации  лонных костей при пластике мочевого пузыря местными тканями,  позволило увеличить частота удовлетворительных результатов.
  4. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения экстрофия мочевого пузыря у детей оцениваются по  клиническим, рентгенологическим, ультразвуковым и субъективным методам исследования. Данные показатели среди детей, которым  проводилось пластика мочевого пузыря усовершенствованным способам, были значительно лучше по сравнению с группой контроля.

Практические  рекомендации

1. Проведенные исследования доказали возможность выполнения пластики мочевого пузыря у больных с экстрофией МП старше одного года, с сочетанной патологией и при малых размерах (50-25мм) пузырной площадки. Только выраженное иммунодефицитное  состояние и  возраст  детей  до  года служат противопоказаниями  к  операции. 

2. Для ликвидации воспалительных процессов и  папиломатозных  разрастаний слизистой экстрофированной площадки мочевого  пузыря необходимо  использование индифферентных и  антибактериальных мазей в сочетании с физиотерапией (квантовая терапия).

3. Учитивая  иммунодефицитное состояние  детей с экстрофией мочевого пузыря, целесообразно  проведение иммунокоррегирующей терапии с применением тактивина и циклоферона.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии иммунодефицитного состояния у детей с экстрофией мочевого пузыря. После проведения иммунокоррегирующей терапии значительно  улучшаются  результаты  хирургического лечения  детей. Препаратами  выбора  являются  тактивин и циклоферон.

4.В послеоперационном периоде следует осуществлять систему
реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию сфинктерного аппарата мочевого  пузыря  и выработку навыков произвольного мочеиспускания. Наиболее  надежным  отведением мочи  является  способ выведения  катетеров через  уретру единым  блоком. Швы  снимаются  на  7-8 сутки, а  катетеры  на  12-14  сутки.  

 

  Список  опубликованных  работ  по  теме  диссертации.

1. Азизов А.А. Современные методы хирургического лечения экстрофии мочевого  пузыря у детей. / А.А. Азизов, Б.М.Займудинов, Г.Т Бокиева //. Годичной научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ  с междуна -  участием- Душанбе.- 2006.- С. 14-15.

2. Займудинов Б.М.Отдалённые результаты  хирургического  лечения  экстрофии  мочевого  пузыря. / Б.М.Займудинов, Г.Т. Бокиева, Ш.С.Ганиев//.

Годичной научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ.  – Душанбе.- 2006.- С. 155-156.

3. Азизов А.А. Оптимизация хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря. / А.А. Азизов, Б.М. Займудинов[и др] //.

Успехи детской хиругии за годы Независимости республики. Сборник статей с международным участием. Душанбе. -2007. - С. 174.

4. Азизов А.А. Сравнительная оценка  способов отведения мочи  после цистопластики  по  поводу  экстрофии у  детей. / А.А. Азизов, Б.М. Займудинов, Г.Т. Бокиева //. Республиканский  научно-практической конференции с международным участием. Турсунзаде.- 2007. - С. 10-11.

5. Азизов А.А. Выбор  метода и срока  цистопластики при экстрофии мочевого пузыря у детей. / А.А. Азизов, Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева //.

Годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ.  – Душанбе.- 2007. - С. 123-124.

6. Займудинов Б.М. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение  детей  с экстрофией  мочевого  пузыря после  реконструктивно-восстановительных операций./ Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева //. Актуальные вопросы экспериментальной, хирургии трансплантологии и консервирование трансплантатов.  Душанбе.- 2007.- С. 61-63.

7. Займудинов Б.М. Реабилитационное лечение  детей с экстрофией мочевого  пузыря. / Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева //. Годичной научно-практической  конференции молодых ученых и студентов ТГМУ.  – Душанбе.- 2008. - С. 143-144.

8. Азизов Б.А. К вопросу  выборов сроков реконструктивно-восстановительных  операций  при экстрофии  мочевого  пузыря  у детей. /Б.А. Азизов, Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева //. 56-ой годичной научно-практической  конференции  ТГМУ. – Душанбе.- 2008. - С. 270-271.

9. Займудинов Б.М. Эффективность  применения физиотерапии в коиплексном  лечении детей с  экстрофией  мочевого  пузыря./ Б.М. Займудинов, Ш.А. Бадалов //.  Годичной научно-практической  конференции молодых ученых и студентов ТГМУ.  – Душанбе. -2010.-С. 32-35.

10. Займудинов Б.М.Функциональная реабилитация  больных с экстрофией мочевого  пузыря после  восстановительных операций. / Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева, Р.М. Нуриддинов //.Годичной научно-практической  конференции молодых ученых и студентов ТГМУ. –Душанбе.  -2009.- С. 264-266.

11. Азизов А.А. Предоперационная  подготовка  и выбор  оптимального  срока  реконструктивно-восстановительных операций у детей с  экстрофией мочевого  пузыря. / А.А. Азизов, Б.М. Займудинов, Г.Т. Бакиева //.

2-съезд детских хирургов, анестезиологов  и реаниматологов Таджикистана, Душанбе.- 2008. - С. 241-242.

12. Займудинов Б.М. Роль иммунного  статуса  в  лечении экстрофии  мочевого  пузыря  у  детей. / Б.М. Займудинов, А.А.  Азизов, [и др] //.  Вестник  Авиценны.- Душанбе. - №2 -2011. - С. 25-28.

13. Займудинов Б.М.Особенности отсроченной  тактики  хирургического  лечения  экстрофии  мочевого  пузыря  у детей./ Б.М.Займудинов, А.А.Азизов,[и др] //.  Вестник  Авиценны.- Душанбе.- № 1.  -2012.- С. 22-27.

Изобретение:

1. Патент  № TJ  410  «Устройство дозированного фиксатора лонных костей  при цистопластике по поводу экстрофии мочевого пузыря у детей»  г. Душанбе. Азизов А.А, Займудинов Б.М.,  Бакиева Г.Т, СафедовФ.Х, Атоев И.К. 23.02.2011

ПЕРЕЧЕНЬ  СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ЭМП – экстрофия мочевого пузыря

ЦП – цистопластика

МТ – местными тканями

ИДС – иммунодефицитное состояние

ПОО – послеоперационные осложнения

ПМР – пузырномочеточниковый рефлюкс

МП – мочевой пузырь

ЧЛС- чашечно- лоханочная система

ВПК- выпадение  прямой кишки

ЭК- экстрофии  клоака

Сдано в печать 29.03.2012. подписано к печать 31.03.2012.

Формат 60х841\16  Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура литературная. Заказ №175. Тираж 100 экз.

Издательство «Русская литература»

734018, г. Душанбе, пр. С. Шерози  16.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.