WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

1 САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Дементьев Владимир Евгеньевич

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И АССОЦИИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, доцент Крысюк Олег Богданович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Акулин Игорь Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное военное учреждение «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «____» ______________ 2012 г. в ____ часов на заседании совета Д212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд. 101(Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан ___________________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. СД - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой морбидности и смертности у пациентов с СД 2 типа, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия. Среди пациентов с СД 2 типа ишемическая болезнь сердца (ИБС) регистрируется у 23—36 % больных, инфаркт миокарда (ИМ) - у 511 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных. Приведенные данные составляют основу актуальности ассоциаций эндокринопатий и сердечнососудистой патологии.

В настоящее время СД страдает 194 млн. человек, но к 2025 году этот показатель может вырасти до 330 млн. СД ведет к ранней летальности и инвалидизации, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями сахарного диабета.

Сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных СД 2 типа.

Таким образом, ассоциации СД и сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) составляют важную проблему современной медицины и организации здравоохранения.

Формирование клинической симптоматики вегетативной диабетической нейропатии указывает на повышение риска смертельного исхода заболевания у 50 % пациентов в течение последующих 5 лет. В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные ФР этого заболевания.

Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о ФР инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания.

На основании изложенных данных можно также констатировать, что на сегодня не уточнены региональные ососбенности прогноза больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечнососудистой патологией, что обусловлено отсутствием комплексного подхода в диагностике, разнонаправленной обращаемостью больных в учреждения здравоохранения, низкой нацеленностью врачей общей практики и врачей-специалистов на особенности патогенеза коморбидной эндокринной и гемодинамической патологии.

Высокая социальная значимость ассоциации СД и CCЗ, четкая зависимость выживаемости и качества жизни от полноценности компенсации гемодинамических и метаболических нарушений, объективизация того факта, что основные усилия по продолжительному каждодневному контролю ФР сердечнососудистых катастроф у таких пациентов протекают преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях, обусловливают острую необходимость разработки адекватного алгоритма ведения таких пациентов в условиях центра общей врачебной практики.

Таким образом, представляется актуальным исследование особенностей формирования сердечнососудистых проявлений (безболевой ишемии, автономной кардиопатии, кардиосклероза) при СД 2 типа, поиск путей организации и оптимизации адекватной общеврачебной терапевтической курации больных с ассоциациированной сердечнососудистой патологией и СД 2 типа.

Цель исследования Разработать алгоритм курации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Исследовать структуру сочетания сахарного диабета и ассоциированной сердечнососудистой патологии.

2. Изучить особенности клинического профиля, а также качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.

3. Оценить состояние гемодинамики, вегетативного статуса и толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.

4. Проанализировать характерные изменения метаболизма у пациентов с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией.

5. Изучить прогноз больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам.

6. Разработать рациональный алгоритм организации терапевтической помощи пациентам с сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

Научная новизна Впервые исследована современная структура потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения – центра общей врачебной практики.

Показано, что у больных с ССЗ и СД 2 типа более значительно выражены гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ), утолщение комплекса интима-медиа и эндотелиальная дисфункция.

Выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного СРБ у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа.

Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа и отмечена высокая частота субъективно неманифестированных форм сердечнососудистых проявлений у больных СД 2 типа, в особенности, при диагностированной КАН.

Впервые на основе анализа истинных конечных точек изучена эффективность курации пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа в амбулаторно-поликлинических условиях и выявлены параметры глубины и качества мониторинга таких пациентов, существенным образом влияющие на прогноз этих пациентов.

На основе полученных данных предложен и апробирован алгоритм оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения - центра общей врачебной практики.

Практическая значимость Анализ структуры входящего потока пациентов с СД и ССЗ позволил выделить сочетания основных нозологическихе единиц, установить половой диморфизм клинических проявлений, наличие коморбидной отягощенности и ФР прогрессирования ССЗ, что дает возможность наметить основные направления оптимизации терапевтической помощи таким пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях.

Выявленные особенности течения сердечнососудистой патологии, ассоциированной с СД 2 типа, имеют характерные гемодинамические, метаболические и клинические проявления, что требует специализированного подхода и внимания в рамках стратегии лечения таких пациентов.

Комплексное обследование больных ССЗ в сочетании с СД 2 типа необходимо для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений.

Выявленная высокая распространенность субъективно неманифестированных форм ССЗ у больных СД 2 типа указывает на целесообразность поиска у больных СД 2 типа эпизодов БИМ с использованием суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ. Выявление у больных СД 2 типа КАН служит аргументом для доказательства у этих больных БИМ.

Разработанный и апробированный алгоритм ведения больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет повысить эффективность курации данной категории пациентов в условиях центра общей врачебной практики амбулаторнополиклинического учреждения, а предложенный характер и кратность диагностических манипуляций в рамках непрерывного амбулаторного мониторинга существенным образом улучшает прогноз у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Положения, выносимые на защиту 1. Согласно данным структуры потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают гипертоническая болезнь (82%), ишемическая болезнь сердца (65%), последствия ОНМК и ОКС (40%);

коморбидная кардиологическая патология выявлена более чем у 80% пациентов (ГБ+ИБС у 47%, ХСН у 83%).

2. У пациентов с CCЗ, ассоциированными с СД 2 типа, верифицированы особенности течения кардиальной патологии: клинические (субъективно неманифестированные формы и автономная нейропатия), метаболические (выраженные нарушения липидного профиля, значительное повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка), гемодинамические (гипертрофия ЛЖ и ДДЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа, нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации), а также характерные изменения показателей качества жизни, свидетельствующие о повышенном риске развития сердечнососудистых осложнений и требующие применения адекватных специализированных подходов к курации таких пациентов.

3. На клиническую эффективность амбулаторного лечения, оцениваемую по истинным конечным точкам (выживаемость, число госпитализаций, число сердечнососудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД типа в наибольшей степени влияют контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХОкардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

4. Предложенный алгоритм ранней диагностики и ведения ассоциированной с СД типа серденососудистой патологии в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также оптимизировать обследование таких пациентов и улучшить их прогноз, по сравнению с ныне существующими программами диспансерного наблюдения.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на XV Юбилейной международной научно-практической конференция «Спортивная медицина, лечебная физкультура и валеология» (2010, Одесса), V Восточно-Европейской конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины» (2010, Санкт-Петербург), V Международном конгрессе «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» (2011, Санкт-Петербург), V Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической культуры, спорта и туризма» (2011, Уфа), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2010, Санкт-Петербург), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» к 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА (2010, Санкт-Петербург), 6-й Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (2011, Санкт-Петербург), Итоговой научно-практической конференция профессорско-преподавательского состава Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта за 2010 год (2011, Санкт-Петербург).

Личный вклад автора в проведении работы Автор лично проанализировал и обобщил представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовал проведение и сбор данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, разработал алгоритм курации пациентов. Автор лично провел анализ медицинской документации, сформировал базу данных, провел ее статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, сформулировал основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Центра общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34», клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СанктПетербургского государственного университета, Международной клиники «СОГАЗ», а также в работе кафедр Института здоровья и спортивной медицины Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф.

Лесгафта.

Публикации По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 78 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено в Центре общей врачебной практики СПбГУЗ «Городская поликлиника №34». Исследование проходило в четыре этапа. На первом этапе для оценки структуры входящего потока анализировали амбулаторные карты 1015 пациентов с СД и ассоциированными ССЗ, обращавшихся за помощью в центр семейной медицины за период с 2005 по 2009 годы. На втором этапе комплексно обследовали 264 пациента: 1пациента с патологией сердечнососудистой системы в ассоциации с СД 2 типа (опытная группа) и 72 пациента с сердечнососудистыми заболеваниями без СД (контрольная группа). На третьем этапе работы в ходе ретроспективного 5-летнего анализа глубины и качества периодических обследований и контроля факторов риска прогрессирования ССЗ и СД оценивали их влияние на эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных условиях. На заключительном четвертом этапе на основе ранее полученных данных был разработан алгоритм ведения пациентов с ассоциированной кардиологической патологией на фоне СД 2 типа в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения и в ходе проспективного исследования показана его эффективность по сравнению с существующими рекомендациями по диспансерному наблюдению таких пациентов.

СД верифицировали на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт пациентов, лабораторных данных, используя классификацию СД, рекомендованную экспертами ВОЗ в 1999 г. Для оценки степени компенсации СД использовали критерии, предложенные экспертами ВОЗ в 1999 г.

Пациенты исследуемых групп не различались по возрасту (средний возраст составил 59,24±6,09 лет в контрольной группе и 61,93±1,98 лет в опытной), при этом представительство женщин было достоверно больше и в абсолютном и в процентном выражении в обеих группах.

Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее: исследование данных анамнеза, субъективного и объективного клинического статуса; инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, эхокардиографию, доплеровское исследование трансмитрального кровотока, УЗИ крупных сосудов (общая сонная и плечевая артерии), оценку показателей вегетативного статуса (ВСР, пробы Вальсальвы, ортостатическая и 30:15), оценку болевой и вибрационной чувствительности); исследование лабораторных показателей (общий клинический анализ крови и мочи, изучение липидного обмена (ТГ, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности), исследование углеводного обмена (уровень инсулина, уровень гликемии в плазме венозной крови, капиллярной крови натощак и через 2 часа после приема пищи, гликозилированный гемоглобин, глюкозурия), другие показатели метаболизма (креатинин, мочевая кислота, фибриноген, электролиты крови);

оценку качества жизни (Миннесcотский опросник качества жизни и опросник SF-36).

Клинический статус оценивали на основе жалоб больных, данных анамнеза и физикального обследования. Все показатели оценивались по балльной системе.

Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате NIHON KOHDЕN Cаrdiofаx GЕM ЕCG-9022K, при этом ЭКГ оценивали в 12 отведениях (стандартные, усиленные отведения от конечностей, грудные).

Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппарате Кардиотехника–40фирмы Инкарт, Санкт-Петербург.

Толерантность к физическим нагрузкам оценивали по тесту с 6-минутной ходьбой.

Оценивали расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, из которого определяли функциональный класс сердечной недостаточности (NYHА, 2001).

Эхокардиография. Оценку морфометрических показателей ЛЖ, сократительной и диастолической функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на ультразвуковых сканнере Siеmеns Sonolinе G60S по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981).

Исследование деятельности вегетативной нервной системы проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), путем проведения кардиоваскулярных тестов: проба Вальсальвы, ортостатическая проба, кардиоваскулярный тест 30:15, а также по результатам оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), оцениваемой в ходе суточного мониторирования ЭКГ. Кардиальную автономную нейропатию (КАН) диагностировали при наличии двух и более положительных функциональных тестов.

Исследование вазомоторной функции эндотелия проводили с помощью ультразвуковой допплерографии плечевой артерии на аппарате Siеmеns Sonolinе G60S при выполнении пробы с реактивной гиперемией (ПРГ).

Для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сканировали общую сонную артерию (ОСА) в продольном сечении – на расстоянии 1-2 см от луковицы, в трех точках, с 2-мм интервалом.

Болевую чувствительность оценивали с помощью градуированного альгезиметра оригинальной конструкции.

Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.

Лабораторные исследования включали общие клинические анализы крови и мочи, а также ряд биохимических показателей крови, отражающих различные типы обмена веществ, актуальные для пациента с СД и ССЗ.

Качество жизни оценивали с помощью опросников SF-36 (Mеdicаl Outcomеs Survеy SF-36) и Миннесотского опросника (MLHFQ).

Оценку глубины и качества мониторинга пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, проводили с помощью оригинального разработанного опросника.

Эффективность ведения таких пациентов в амбулаторных условиях оценивали по истинным конечным точкам. Также проводили верификацию эффективности мониторинга пациентов в ходе апробации предложенного на четвертом этапе исследования алгоритма оказания терапевтической помощи пациентам с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения.

Статистическую оценку показателей, полученных при исследовании, проводили с использованием созданной электронной таблицы "Еxсеl" с последующей обработкой на персональной ЭВМ типа IBM-РC с применением пакета прикладных программ "Stаtistic 5.5 for Windows" (StаtSoft, USА). При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных медицинских клинических и лабораторных исследований (Афифи А., Эйзен С., 1982., Боровиков В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности структуры ассоциации сахарного диабета и сердечнососудистой патологии При анализе структуры входящего потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения выяснилось, что в структуре пациентов как в группе с ассоциацией ССЗ и СД так и в группе без СД преобладают пациенты женского пола. ГБ в составе ассоциированной патологии отмечена у 82% пациентов опытной группы и 87% контрольной, при этом в группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и ГБ наблюдали более тяжелые стадии ГБ, по сравнению с пациентами, у которых СД 2 типа выявлено не было.

ИБС выявлена у 65 % пациентов опытной группы и 58% контрольной, при этом на фоне СД наблюдали также более значительное присутствие тяжелых ФК стенокардии по сравнению с пациентами без СД.

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе достоверно чаще присутствует в составе ассоциированной патологии у лиц с СД 2 типа, а ОНМК чаще обнаруживали у пациентов без ассоциации с СД 2 типа.

Сочетанная патология в виде комбинации ГБ и ИБС чаще отмечена у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ (47%), а ХСН в обеих группах выявлена у 83% больных.

Показатели, характеризующие выраженность МС (ОТ, ИМТ и ОТ/ОБ) были достоверно выше у больных с сочетанием ССЗ и СД.

Распространенность ХСН в группах исследуемых больных составила около 83%. В группе пациентов с ССЗ и СД чаще, чем у больных без СД встречаются 3-й и 4-й функциональные классы (ФК) ХСН. В то же время 1-й и 2-й ФК ХСН выявляются чаше у больных ССЗ без СД. На фоне терапии компенсация сердечной недостаточности отмечена у 83% больных ССЗ без СД и у 65% больных с ССЗ и СД.

Таким образом, в структуре входящего потока пациентов с СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения в составе ассоциированной сердечнососудистой патологии преобладают: ГБ (82%), ИБС (65%), последствия сердечнососудистых катастроф – ОНМК и ОКС (40%), а также коморбидная кардиопатология (сочетание ГБ и ИБС выявлено у 47%, а ХСН у 83% пациентов). При этом в группе пациентов с ассоциацией СД и ССЗ достоверно чаще, чем в группе лиц без сопутствующего СД, представлены лица с анамнезом ОКС, лица с ожирением, в частности, с абдоминальным типом, а также с более тяжелыми формами ХСН.

Характеристика клинического статуса обследованных пациентов При оценке субъективных показателей выяснено, что субъективная манифестация сердечнососудситой патологии при ассоциации с СД по ключевым показателям была менее выражена, чем у больных ССЗ без СД, что может быть связано с повышением порога болевой чувствительности вследствие развития диабетической полинейропатии, а также дисциркуляторной энцефалопатией у пациентов с СД 2 типа.

Анализ инструментальных показателей обследованных пациентов Показатели системной гемодинамики.

У больных с ССЗ и СД на фоне приёма гипотензивных препаратов САД определялось в среднем на 10 мм. рт. ст. (р<0,01), а ДАД почти на 6 мм. рт. ст. больше, чем у больных без диабета (р<0,05). Максимальная величина САД на 25 мм. рт. ст. больше у больных опытной группы по сравнению с контролем (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ установлены более высокие цифры АД и недостаточный его контроль с помощью базисной медикаментозной терапии, по сравнению с пациентами без сопутствующего СД.

Показатели Холтеровского мониторирования ЭКГ.

В ходе оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с ассоциацией ССЗ и СД 2 типа установлено наличие значительно большего представительства эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) (в среднем 4 в сутки) по сравнению с группой лиц без СД 2 типа, у которых такие эпизоды выявлялись лишь в единичных случаях, преимущественно у пациентов с ИМ в анамнезе.

Также у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, отмечены достоверно более высокие показатели ЧСС, как в среднем за сутки, так и в дневное и ночное время, недостаточное урежение ритма сердца в ночные часы, значимо большее число эпизодов и продолжительности ишемии. Кроме того, выявлены неспецифические нарушения реполяризации миокарда, сопровождающиеся частым представительством нарушений ритма и проводимости, таких как наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания предсердий, блокады ножек пучка Гиса, достоверно чаще встречающиеся у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Таблица Показатели суточного мониторирования ЭКГ больных ССЗ, ассоциированными и неассоциированными с СД 2 типа Показатели ССЗ + СД (n=192) ССЗ без СД (n=72) Эпизоды безболевой ишемии 4,10±2,92 ** 0,05±0,Всего эпизодов ишемии 3,26±2,05 * 0,08±0,Длит эпизодов ишемии, мин 9,59±4,03 * 0,89±0,ЧСС ср/дн 81,08±1,68 ** 73,21±1,ЧСС ср/ночн 70,75±2,82 ** 61,84±1,ЧСС ср/сут 77,19±2,04 ** 68,08±1,Изменения зубца Т 3,87±2,76 * 0,02±0,Нарушения ритма 3,00±2,03 * 0,21±0,НЖ ЕХ всего 513,5±67,89 ** 371,95±62,Жел ЕХ всего 110,0±23,49 88,39±10,Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.

Таким образом, у пациентов с кардиальной патологией на фоне СД 2 типа наблюдаются многочисленные характерные изменения на суточной кардиограмме, характеризующиеся возникновением субъективно неманифестированных эпизодов ишемии миокарда, что в купе с комплексом нарушений ритма, проводимости и реполяризации может быть прямым следствием развития кардиальной диабетической автономной нейропатии.

Показатели эхокардиографии и допплерографии.

По результатам эхокардиографического исследования в обеих группах отмечалась выраженная гипертрофия стенок ЛЖ сердца. ГЛЖ чаще встречалась и была более выражена у больных с ССЗ и СД 2 типа. ММЛЖ и ИММЛЖ также были достоверно больше у больных опытной группы. Отмечены достоверные различия в толщине ЗСЛЖ, конечном систолическом размере ЛЖ, фракции выброса. Толщина ЗСЛЖ у больных ССЗ и СД была больше, чем у больных ССЗ без СД. Конечный систолический размер ЛЖ был меньше у больных ССЗ и СД, чем у больных ССЗ без СД. Фракция выброса составила 61,2% у больных опытной группы и 55,8% у больных контрольной группы. По другим эхокардиографическим показателям достоверных отличий не выявлено. Нормальные показатели толщины стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ отмечены у 9,3% больных с ССЗ и СД и у 32,8% больных ССЗ без СД. Размеры полостей оказались преимущественно в пределах нормальных значений.

На основании полученных данных можно заключить, что наличие СД 2 типа привносит существенное ремоделирование миокарда. Сравнение больных опытной и контрольной групп показывает достоверно более выраженную ГЛЖ и диастолическую дисфункцию у больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа.

При проведении УЗИ общей сонной артерии (ОСА) средняя толщина комплекса интима-медиа (КИМ) в обеих группах составила более 0,9 мм, при этом более выраженное утолщение КИМ зарегистрировано у больных опытной группы. Толщина КИМ у больных с ССЗ и СД составила 1,29+0,09 мм, у больных ССЗ без СД 1,15+0,07 мм (р<0,01). Толщина медиаинтимального комплекса до 0,9 мм выявлена у 12,2%, более 0,мм – у 87,8% пациентов ССЗ и СД. Толщина медиаинтимального комплекса у больных с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 22,6% случаев, более 0,9 мм – в 77,4% случаев. Наличие атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 86,3% пациентов опытной и 73,2% контрольной группы.

Исследование способности плечевой артерии (ПА) к расширению в ответ на реактивную гиперемию показало, что дилатация ПА значимо нарушена в обеих группах.

Таким образом, в группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и ССЗ отмечены более выраженные ГЛЖ, ДДЛЖ, утолщение КИМ, а также более значимые нарушения реактивности сосудов, по сравнению с пациентами с ССЗ без ассоциации с СД.

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма.

В обеих группах отмечено снижение величины циркадного индекса (ЦИ) за счёт недостаточного снижения ЧСС в ночные часы (фиксированный ритм). При спектральном анализе ВРС у больных с СД 2 типа отмечена недостоверно более высокая общая мощность спектра, мощности спектра очень низких, низких (преимущественно симпатические влияния) и высоких частот (усиление парасимпатических влияний).

Следовательно, у больных ССЗ и СД 2 типа отмечается усиление как симпатических, так и парасимпатических влияний на ритм сердца. Также в опытной группе больных установлено снижение средних величин показателей временного анализа ВРС: SDNNi, SDNN, rMSSD, РNN50Ю что свидетельствует о белее выраженной симпатикотонии у больных ССЗ и СД 2 типа.

Таким образом, несмотря на отсутствие выраженных изменений по уровням вегетативного обеспечения деятельности сердца, имеет место отчетливая тенденция к симпатикотонии у больных с ССЗ в сочетании с СД 2 типа по показателям временного анализа вариабельности ритма сердца и одновременное поражение парсимпатического и симпатического отделов нервной системы по показателям спектрального анализа ВРС.

Показатели диабетической полинейропатии.

При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале TSS отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатии более выражены у больных с ССЗ и СД. Также выявлено, что у пациентов с СД 2 типа во всех точках отмечается повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности.

Таблица Показатели оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии, болевой и вибрационной чувствительности у пациентов обследуемых групп Шкала оценки субъективных симптомов диабетической полинейропатии Показатели ССЗ + СД (n=192) ССЗ без СД (n=72) TSS 6,91±2,23 ** 0,42±0,Показатели ССЗ + СД ССЗ без СД Показатели ССЗ + СД ССЗ без СД Оценка вибрационной чувствительности Оценка болевой чувствительности Чувств. в точке 1 6,65±2,88 ** 4,54±0,12 Чувств. в точке 1 7,13±2,54 ** 2,22±0,Чувств. в точке 2 6,34±1,34 ** 3,99±0,18 Чувств. в точке 2 6,22±2,30 ** 2,12±0,Чувств. в точке 3 5,42±1,24 * 4,56±0,22 Чувств. в точке 3 7,65±2,67 ** 2,67±0,Чувств. в точке 4 6,23±2,23 ** 4,12±0,17 Чувств. в точке 4 6,87±2,14 ** 2,46±0,Чувств. в точке 5 7,26±2,65 ** 4,38±0,09 Чувств. в точке 5 6,58±2,56 ** 3,85±0,Чувств. в точке 6 6,33±1,36 * 5,21±0,25 Чувств. в точке 6 6,23±2,12 ** 3,39±0,Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.

По результатам суточного ЭКГ-мониторирования феномен безболевой ишемии миокарда установлен у 17,2% больных ССЗ и СД, и 6,3% больных ССЗ без СД.

В результате оценки клинических данных отмечены статистически достоверные различия в распространенности КАН у больных опытной группы при безболевой и манифестированной ишемии миокарда: КАН была отмечена в 48% случаев у больных с БИМ и в 27% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Также отмечены статистически достоверные различия в длительности ГБ, которая оказалась значимо больше у больных с БИМ. Достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других ССЗ не выявлено.

Лабораторные показатели у обследованных больных В группе больных ССЗ и СД 2 типа выявлены существенно более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. Концентрация общего холестерина составила 7,54±2,53 ммоль/л, триглицеридов – 4,21±2,80 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,04±2,ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,87±0,12 ммоль/л. У пациентов с ССЗ без СД уровень общего холестерина составил 5,44±0,22 ммоль/л, ТГ – 1,45±0,11 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,19±0,ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,96±0,07 ммоль/л.

Помимо выраженной дислипидемии у пациентов опытной группы отмечены достоверно более высокие показатели гликемии, гиперинсулинемии, высокочувствительного СРБ, гиперурикемии, микроальбуминурии, глюкозурии и протеинурии, а также повышение СОЭ и показателей коагуляционного потенциала крови, по сравнению с контрольной группой.

Степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень вч-СРБ у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул.

К наиболее значимым изменениям метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа можно отнести высокий уровень высокочувствительного СРБ, гипергликемию и гиперинсулинемию, выраженную дислипидемию и микроальбуминурию на фоне тенденции к повышению коагуляционного потенциала крови и гиперурикемии.

Показатели качества жизни больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией При оценке показателей качества жизни (КЖ) пациентов с ССЗ и СД 2 типа, были получены разнонаправленные сдвиги основных изучаемых показателей.

Интегральный Миннесотский индекс в группе пациентов с ССЗ на фоне СД 2 типа был значимо выше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о достоверно более низком КЖ пациентов опытной группы и могло быть обусловлено более высоким процентом представительства тяжелых функциональных классов ИБС, стадий ГБ и ХСН у больных с сочетанием ССЗ и СД.

При этом в группе пациентов с ССЗ и СД, при применении не кардиологического, а общемедицинского опросника SF-36, были выявлены значимо более высокие показатели физического состояния и физической работоспособности, свидетельствовавшие о значимо более высокой оценке этими больными своего физического статуса, по сравнению с контрольной группой. Указанные изменения сопровождались существенно более низким, чем в группе пациентов без СД, показателем выраженности болевого синдрома, что, очевидно, связано с высоким представительством в опытной группе нарушений болевой чувствительности, в частности, БИМ.

По остальным шкалам КЖ опытная и контрольная группы существенно не отличались, за исключением шкалы эмоционального состояния, которое в опытной группе было значимо ниже, что можно объяснить выраженными расстройствами церебральной гемодинамики при сочетании ССЗ и СД, влекущими нарушение когнитивных функций.

Приведенные данные указывают на вероятность определяющего влияния на параметры КЖ не только фактов наличия ССЗ и СД, но и не учитываемых в многочисленных исследованиях дополнительных факторов, в частности, нарушений болевой чувствительности, выражающихся в повышении ее порога и формировании БИМ, а также расстройств мозговой гемодинамики, ведущих к когнитивным нарушениям.

Приведенные факты указывают, что оценка КЖ по общемедицинским опросникам неадекватно отражает состояние здоровья при сочетании ССЗ и СД и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода контроля состояния пациентов в отсутствие инструментальных и лабораторныхо исследваний.

Особенности прогноза больных сахарным диабетом и ассоциированной сердечнососудистой патологией по истинным конечным точкам Для оценки влияния глубины и качества диспансерного обследования пациентов с ССЗ и СД 2 типа было проведено ретроспективное исследование, которое включало пятилетнюю оценку параметров качества обследования и лечения на основании изучения истинных конечных точек – выживаемости, числа госпитализаций, числа сердечнососудистых осложнений и др., для пациентов, наблюдавшихся в соответствии с действующими государственными стандартами наблюдения.

Таблица Показатели эффективности курации пациентов обследуемых групп в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения (ретроспективно за 5-летний период) Показатели эффективности (конечные точки) ССЗ + СД (n=192) ССЗ без СД (n=72) Выживаемость за 5 лет, % 91,3±1,6 94,7±2,Число госпитализаций общее за 5 лет 1,78±0,19 1,58±0,Кратность госпитализаций по любому поводу в год 0,36±0,04 0,32±0,Число госпитализаций по ССЗ за 5 лет 0,79±0,13 1,00±0,Кратность госпитализаций по ССЗ в год 0,16±0,03 0,20±0,Число ИМ за 5 лет 1,21±0,24 * 0,58±0,Число декомпенсаций ССЗ за 5 лет 0,12±0,04 * 0,33±0,Общее число СС осложнений за 5 лет 0,12±0,04 0,33±0,Кратность СС осложнений в год 0,02±0,01 * 0,07±0,Число ОНМК за 5 лет 0,56±0,04 * 0,38±0,Число ПНМК за 5 лет 0,38±0,11 0,36±0,Общее число сосудистых осложнений за 5 лет 0,95±0,21 * 0,63±0,Кратность сосудистых осложнений в год 0,19±0,04 0,17±0,Число коронарных реваскуляризаций за 5 лет 0,03±0,02 * 0,00±0,Число стентирований за 5 лет 0,04±0,02 0,04±0,Число баллоно-коронарных ангиопластик за 5 лет 0,01±0,01 0,00±0,Число АКШ за 5 лет 1,12±0,48 * 0,04±0,Число реваскуляризаций магистральных артерий за 5 лет 1,11±0,28 * 0,00±0,Прогрессирование АГ за 5 лет 0,60±0,05 * 0,45±0,Прогрессирование ИБС за 5 лет 0,59±0,05 0,58±0,Прогрессирование неврологической симптоматики за 5 лет 0,52±0,05 * 0,30±0,Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005; основные расчеты – на человека.

Результаты проведенной оценки показали выживаемость в обеих группах близкую к 100%. Однако, в группе пациентов, у которых ССЗ были ассоциированны с СД, наблюдали значимо большее число ИМ и ОНМК, перенесенных за 5 лет, а также частоту декомпенсаций сердечнососудистой патологии. Значимо большим оказалось и общее число сосудистых осложнений в этой группе, число перенесенных операций АКШ, а также общее число реваскуляризаций коронарных сосудов. Также установлено, что у пациентов опытной группы за 5-летний период в большей степени прогрессировала артериальная гипертензия и неврологическая симптоматика. Кроме того, в этой группе отмечены более высокая частота указаний на выполненные операции реваскуляризации на магистральных артериях, которые отсутствовали в группе пациентов с ССЗ без СД, что может быть обусловлено сравнительно более выраженным прогрессированием макроангиопатии у кардиологических пациентов на фоне СД.

Корреляционный анализ, примененный для выявления параметров глубины и качества диспансерного наблюдения, существенным образом повлиявших на показатели выживаемости и определивших прогноз пациентов, выявил, что на число госпитализаций за 5 лет в наибольшей степени влияли кратность выполнения глюкометрии, консультаций невролога и врача общей практики, а также полнота достижения целевого уровня гликемии, холестеринемии и АД. На число госпитализаций по ССЗ в наибольшей степени влияли кратность ЭхоКГ, ЭКГ, консультаций врача общей практики, а также степень контроля уровня ХС крови и АД. На число ИМ за 5-летний период наблюдения пациентов опытной группы существенным образом оказывали влияние кратность выполнения липидограмм и нагрузочных ЭКГ тестов, а также степень достижения целевых уровней гликемии и ЛПНП. На общее число ОНМК за 5-летний период наблюдения лиц с ССЗ и СД максимально влияли кратность консультирования у врача общей практики и невролога, а также степень достижения целевых значений АД.

Таблица Линейные корреляции показателей глубины обследования и конечной эффективности лечения больных ССЗ и СД 2 типа в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения Число Число Число Число Показатели глубины обследования госпитализаций госпитализаций ИМ ОНМК общее по ССЗ Глюкоза, число и кратность измерений -0,58 н.д. н.д. н.д.

Гликозилированный Hb, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

Липидограмма, число и кратность н.д. н.д. -0,58 н.д.

СРБ, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

Микроальбуминурия, число и кратность измерений н.д. н.д. н.д. н.д.

ЭхоКГ, число и кратность выполнения -0,37 -0,65 н.д. н.д.

ЭКГ с нагрузкой, число и кратность выполнения н.д. н.д. -0,46 н.д.

ЭКГ, число и кратность регистрации н.д. -0,41 н.д. н.д.

Монитор АД, число и кратность выполнения н.д. -0,37 н.д. н.д.

Монитор ЭКГ, число и кратность выполнения н.д. -0,35 н.д. н.д.

УЗИ сосудов, число и кратность выполнения н.д. н.д. н.д. н.д.

Консультация эндокринолога, число и кратность -0,29 н.д. н.д. н.д.

Консультация кардиолога, число и кратность н.д. -0,33 н.д. н.д.

Консультация невролога, число и кратность -0,45 -0,34 н.д. -0,Консультация врача общей практики, число и кратность -0,57 -0,51 н.д. -0,Целевые значения гликемии достигнуты -0,49 -0,44 -0,53 н.д.

Целевые значения холестерина достигнуты -0,47 -0,47 н.д. н.д.

Целевые значения ЛПНП достигнуты -0,43 -0,39 -0,49 н.д.

Целевые значения АД достигнуты -0,55 -0,54 н.д. -0,Целевые значения массы тела достигнуты н.д. -0,35 н.д. н.д.

Целевые значения окружности талии достигнуты н.д. н.д. н.д. н.д.

Примечание: уровни достоверности коэффициентов корреляций: - р0,05, р0,0Наибольшим влиянием на все конечные точки, определявшемся по количеству достоверных корреляций умеренной и высокой силы (коэффициенты корреляции не ниже 0,по значению модуля) в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа являлись: степень достижения целевых значений гликемии и холестеринемии, кратность консультаций невролога и врача общей практики, а также кратность выполнения суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭхоКГ и нагрузочных ЭКГ проб.

Минимальное число сердечнососудистых осложнений, госпитализаций и декомпенсаций ССЗ наблюдали у пациентов, которые ежедневно контролировали АД, не менее 3 раз в неделю - уровень глюкозы крови, проходили консультации врача общей практики и контроль липидограммы 1 раз в квартал, консультировались у невролога и выполняли суточное ЭКГ и АД мониторирование не реже 1 раза в 6 мес, а эхокардиографию и ЭКГ пробы с нагрузкой выполняли как минимум 1 раз в год. Выявленные указанные закономерности легли в основу разработки алгоритма оказания терапевтической помощи и диспансерного обследования лиц с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

По данным канонического корреляционного анализа наибольшим влиянием на группу параметров-откликов (конечные точки – число ОНМК и ИМ, число госпитализаций и сердечнососудистых декомпенсаций) обладали три группы факторов:

1) группа достижения целевых значений гликемии, АД, ХС и ЛПНП (r = -0,51); 2) группа параметров кратности врачебных консультаций врача общей практики, невролога и кардиолога (r =-0,42); 3) группа параметров кратности выполнения инструментальных методов обследования - суточного АД и ЭКГ, ЭхоКГ (r = -0,34).

Результаты факторного анализа структуры признаков, в наибольшей степени влияющих на дисперсию показателя сердечнососудистых осложнений за 5-летний период наблюдения, в группе пациентов с ССЗ и СД 2 типа показал, что при общем факторном весе модели 75%, в 33% дисперсия определялась уровнем контроля гликемии, АД и липидного профиля (первый фактор), в 23% - кратностью консультаций врача общей практики, кардиолога и невролога (второй фактор), и в 19% - кратностью выполнения инструментальных исследований (третий фактор).

Рис. 1. Факторный анализ структуры признаков, определяющих эффективность ведения пациентов с ССЗ и СД 2 типа.

Таким образом, на клиническую эффективность амбулаторного лечения (оцениваемую по истинным конечным точкам – выживаемость, число госпитализаций, число сердечно-сосудистых осложнений и др.) у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа влияют, в первую очередь, контроль гликемии и компенсации СД, регулярность оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, терапевта) и кратность проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики На основе проведенных ранее этапов исследования (оценки структуры входящего потока пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, обращавшихся за помощью в центр общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения, оценки клинических, гемодинамических и метаболических особенностей течения ССЗ на фоне СД, а также оценки влияния параметров глубины и качества обследования и диспансерного наблюдения пациентов в амбулаторных условиях) предложен алгоритм амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа.

Представленный алгоритм включает в себя четыре этапа. На первом этапе всем пациентам проводится оценка жалоб анамнеза, а также проводится физикальное обследование, нацеленное на выявление симптомов и семейного анамнеза ССЗ и СД типа. На этом этапе особое внимание следует уделять следующим жалобам, данным анамнеза и факторам риска ССЗ, выявляемым у большинства кардиологических больных:

головные боли, периодическое головокружение, боли и дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, одышка при физической нагрузке, наличие ИБС и ГБ у родственников, гипер- и дислипидемия, ожирение, курение. При отсутствии жалоб кардиологического характера, нечетком семейном кардиологическом анамнезе и в отсутствие факторов риска ССЗ ведущую роль в диагностике кардиологической патологии играет объективное физикальное обследование.

На втором этапе проводится обязательная оценка болевой и вибрационной чувствительности. Этот этап позволяет верифицировать у пациентов бессимптомные формы кардиопатологии, в первую очередь бессимптомное течение ИБС, а также служит средством верификации диабетической нейропатии и автономной кардиальной нейропатии у пациентов с СД 2 типа.

При наличии у пациента субъективных и объективных физикальных признаков ССЗ необходимо перейти к третьему этапу диагностического алгоритма – лабораторным и инструментальным исследованиям, позволяющим верифицировать основную и сопутствующую патологию. Биохимическое исследование крови позволяет выявить такие нарушения метаболизма как гипердислипидемия и гипергликемия, а также патологические изменения показателей гемостаза. Сонография крупных артерий позволяет обнаружить ранние признаки атеросклероза сосудов, а эхокардиография – гипертрофию, систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и СМАД позволяют оценить суточный профиль ЭКГ и АД, а ВЭМ – переносимость пациентами физических нагрузок.

На четвертом этапе, в случае доказанной ассоциации ССЗ и СД 2 типа, пациенту назначают комплексные мероприятия по обучению в школе диабета, дают диетические рекомендации, предписывают кратность оценки АД и гликемии, дают рекомендации по коррекции образа жизни, назначают лекарственную терапию и амбулаторное диспансерное наблюдение в условиях центра общей врачебной практики амбулаторнополиклинического учреждения.

Диспансерное наблюдение включает в себя оценку гликемии, АД, липидного профиля, консультации врача общей практики и невролога, а также проведение инструментальных методов оценки кардиоваскулярных функций.

Рис. 2. Алгоритм организации терапевтической помощи больным сахарным диабетом с ассоциированной сердечнососудистой патологией в условиях центра общей врачебной практики.

I ЭТAП– PAННEE ВЫЯВЛEНИE AССОЦИAЦИИ СД И ССЗ 1. Анaлиз жaлоб, aнaмнeзa и фaктоpов pискa СД и ССЗ 2. Объeктивноe физикaльноe обслeдовaниe пaциeнтa II ЭТAП – ВEPИФИКAЦИЯ СУБЪEКТИВНО НEМAНИФEСТИPОВAННЫХ ФОPМ ССЗ Исслeдовaниe болeвой и вибpaционной чувствитeльности Вeдeниe пaциeнтa EСТЬ НEТ соглaсно нapушeния нapушeний основному зaболeвaнию III ЭТAП – ОКОНЧAТEЛЬНЫЙ ДИAГНОЗ AССОЦИAЦИИ ССЗ И СД Инстpумeнтaльныe и лaбоpaтоpныe исслeдовaния (вepификaция диaгнозa и уточнeниe хapaктepa основного и сопутствующих зaболeвaний с помощью соногpaфии кpупных apтepий, эхокapдиогpaфии, ХМ, СМAД, ВЭМ;

исслeдовaния липидогpaммы, гликeмии, aнaлиз мочи и дp.) Aссоциaция Aссоциaция СД и ССЗ СД и ССЗ устaновлeнa не устaновлeнa IV ЭТAП –AМБУЛAТОPНОE ВEДEНИE БОЛЬНЫХ С СД 2 ТИПА И AССОЦИИPОВAННОЙ СEPДEЧНОСОСУДИСТОЙ ПAТОЛОГИEЙ Обучeниe пaциeнтa. Диeтa. Коppeкция обpaзa жизни. Лeкapствeннaя тepaпия.

МОНИТОPИНГ Контpоль AД – eжeднeвно Контpоль гликeмии – 3 paзa в нeдeлю в paзноe вpeмя Контpоль липидогpaммы – 1 paз в 3 мeс Консультaция вpaчa общeй пpaктики – 1 paз в 3 мeс Консультaция нeвpологa – 1 paз в 6 мeс Суточноe ЭКГ и AД монитоpиpовaниe – 1 paз в 6 мeс Эхокapдиогpaфия, ЭКГ пpобы с нaгpузкой –1 p в год Клиническая апробация данного алгоритма проведена в группе больных с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в количестве 150 человек, 74 из которых наблюдались в течение года по принципам, изложенным в нашем алгоритме, а 76 – по стандартным протоколам диспансерного ведения пациентов с ССЗ и СД.

Таблица Показатели эффективности курации пациентов Показатель По предложенному По стандартному алгоритму (n=74) протоколу (n=75) Выживаемость 1,00±0,00 1,00±0,Число госпитализаций общее 1,01±0,24 1,32±0,Число госпитализаций по ССЗ 0,57±0,24 0,79±0,13 * Число ИМ 0,29±0,17 0,71±0,24 * Число декомпенсаций ССЗ 0,16±0,02 0,43±0,09 * Общее число СС осложнений 0,23±0,09 0,38±0,05 * Число ОНМК 0,39±0,15 0,53±0,Общее число сосудистых осложнений 0,43±0,09 0,98±0,12 * Число коронарных реваскуляризаций 0,00±0,00 0,53±0,12 * Число реваскуляризаций магистральных артерий 0,00±0,00 0,41±0,18 * Примечание: достоверность различий средних значений M±m: * - р0,05 **р<0,005.

В результате оценки различий эффективности сравниваемых нами схем ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по конечным точкам, определяющим прогноз и тяжесть течения заболевания, установлено, что в группе пациентов, которых курировали по предложенному нами протоколу, достоверно реже встречались ИМ, декомпенсации ССЗ, общее число сердечно-сосудистых осложнений, коронарных и магистральных реваскуляризаций, а также число госпитализаций по ССЗ за период наблюдения один год.

Таким образом, применение предложенного нами алгоритма оказания терапевтической помощи и диспансерного наблюдения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, в условиях центра общей врачебной практики амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет улучшить прогноз наблюдаемых больных, а также снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений у таких пациентов.

ВЫВОДЫ 1. В структуре входящего потока пациентов с СД 2 типа, обращающихся за медицинской помощью в центр общей врачебной практики, основными нозологическими формами ассоциированной сердечно-сосудистой патологии, являются: ГБ, ИБС, последствия инсультов и острых коронарных синдромов, ХСН, сочетание ГБ и ИБС; изолированная эндокринная кардиопатия в проанализированной когорте больных не встречается.

2. Клинический профиль пациентов с ГБ, ИБС и ХСН, ассоциированными с СД 2 типа, отличается большим, по сравнению с пациентами без диабета, представительством субъективно неманифестированных форм кардиальной патологии и автономной кардиальной нейропатии.

3. У больных СД и ассоциированной сердечнососудистой патологией отмечена более значительная, чем у пациентов без диабета, гипертрофия миокарда ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ, утолщение комплекса интима-медиа магистральных артерий и существенное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

4. Характерными особенностями метаболизма у пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД типа, являются: более выраженные нарушения липидного профиля, микроальбуминурия и повышенный уровень высокочувствительного СРБ.

5. Прогноз больных СД 2 типа с ассоциированной сердечнососудистой патологией определяется глубиной и качеством диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях, включающим контроль гликемии, кратности оценки АД и липидного профиля, а также кратность осмотров специалистов (невролога, врача общей практики) и проведения специализированных инструментальных исследований (ЭХО КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ, ЭКГ проб с нагрузкой).

6. По сравнению с существующими программами диспансерного наблюдения разработанный алгоритм мониторинга, в условиях центра общей врачебной практики, больных с СД 2 типа и ассоциированной сердечнососудистой патологией позволяет эффективно снизить число госпитализаций и сердечнососудистых осложнений, а также улучшить прогноз пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем пациентам, обращающимся в центр общей врачебной практики, у которых выявлен СД 2 типа, необходима организация диагностических мероприятий, нацеленных на выявление ранних стадий сердечно-сосудистой патологии.

2. Особое внимание у пациентов с СД и ССЗ следует уделять поиску субъективно неманифестированных форм ССЗ, для чего на амбулаторно-поликлиничкеском этапе в структуру обследования пациентов целесообразно включение методов оценки болевой и вибрационной чувствительности.

3. Оценка состояния пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, по субъективным признакам заболевания, а также по общемедицинским опросникам качества жизни неадекватно отражает степень поражения сердца и сосудов и не может быть рекомендована к использованию в качестве изолированного адекватного метода изучения состояния пациентов в отсутствие инструментального и лабораторного исследования.

4. Для динамического наблюдения больных с сочетанием ССЗ и СД 2 типа необходимо включение в диагностический комплекс следующих специфических методик:

определение высокочувствительного СРБ, уровня инсулина, расширенного липидного спектра, коагуляционного потенциала крови, а также проведение комплекса инструментальных исследований (ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, функциональных ЭКГ проб).

5. Алгоритм диспансерного амбулаторного ведения пациентов с ССЗ, ассоциированными с СД 2 типа, должен включать: ежедневную аутометрию АД, оценку уровня гликемии не реже трех раз в неделю, анализ данных липидограммы и консультацию врача общей практики один раз в квартал, консультацию невролога и выполнение суточного ЭКГ и АД мониторирования не реже одного раза в 6 мес, а эхокардиографии и ЭКГ проб с физической нагрузкой не реже одного раза в год.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Дементьев В.Е. Некоторые особенности организации медико-социальной помощи больным сахарным диабетом / В.Е. Дементьев, О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан // Итоговая науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского состава университета за 2009 г. / СПб: НГУ им. П.Ф. Лесгафта, Санкт-Петербург. – СПб, 2010. – С. 170.

2. Дементьев В.Е. Особенности качества жизни кардиологических больных с сахарным диабетом второго типа / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Р.М. Бицадзе // Российская науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военно-морской и госпитальной терапии ВМедА), матер. конф. / Вестник Рос. военно-мед. акад., прил., 2010 №2 (30).

– С. 249-250.

3. Дементьев В.Е. Клинико-антропометрические ассоциации у кардиологических больных с сахарным диабетом второго типа / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е.

Дементьев, Р.М. Бицадзе // Российская науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию каф. Военноморской и госпитальной терапии ВМедА), матер. конф. / Вестник Рос. военно-мед.

акад., прил., 2010 №2 (30). – С. 239-240.

4. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы кардиологической патологии у больных сахарным диабетом 2 типа / В.Е. Дементьев, Р.М. Бицадзе, А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк // Вестник Санкт-Петербургского университета, Медицина, СПбГУ, сер. 11, 2010, вып. 2.

– С. 44-51.

5. Дементьев В.Е. Методологические особенности персонализированного подхода к лечению больных сахарным диабетом, ассоциированным с сердечно-сосудистой патологией / О.Б. Крысюк, А.Г. Обрезан, В.Е. Дементьев // V Восточно-Европейская конференция по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины». – СПб., 2010. – С. 41.

6. Дементьев В.Е. Организационные аспекты реабилитации в условиях современной медицинской практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // VII междунар. науч.-практ. конф. «Физическая культура и спорт: интеграция науки и практики», матер. конф. – Ставрополь, 2010. – С. 295-297.

7. Дементьев В.Е. Методологические аспекты подготовки кадров в области физкультурно-оздоровительных технологий / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю.

Рябчиков, А.Г. Панков // XV междунар. науч.-практ. конф. «Спортивная медицина, лечебная физкультура и валеология», матер. конф. – Одесса, 2010. – С. 220-221.

8. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы общей врачебной практики (семейной медицины) в адаптивной физической культуре / О.Б. Крысюк, О.Э. Евсеева, В.Е. Дементьев // Адаптивная физическая культура. – 2010. – № 1 (41). – С. 20-23.

9. Дементьев В.Е. Роль восстановительной медицины в современном здравоохранении / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю. Рябчиков // Адаптивная физическая культура. – 2010. – № 3 (43). – С. 43-45.

10. Дементьев В.Е. Особенности медицинской реабилитации пациентов с сочетанной патологией в условиях центра здоровья / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, А.Ю.

Рябчиков, Г.А. Панков // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов / тезисы XV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». – 2010. – № 3 (41). – С. 191.

11. Дементьев В.Е. Актуальные вопросы лечебной и адаптивной физической культуры в условиях поликлинической практики / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // V Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы физической культуры, спорта и туризма», матер. конф. – Уфа, 2011. – С. 316.

12. Дементьев В.Е. Оптимизация реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А.

Панков, А.Ю. Рябчиков // Материалы итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, СанктПетербург за 2010 г. / Нац. гос. ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П.Ф.

Лесгафта, Санкт-Петербург – СПб.: [б.и.], 2011. – С. 127.

13. Дементьев В.Е. Новые возможности в реабилитации пациентов с сахарным диабетом 2 типа и кардиологической патологией / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // V Международный конгресс «ЧЕЛОВЕК, СПОРТ, ЗДОРОВЬЕ» 21 – 23 апреля 2011 г., Санкт-Петербург, Россия: Материалы конгресса / Под ред. В.А.

Таймазова. – СПб., Изд-во «Олимп-СПб», 2011. – С. 296.

14. Дементьев В.Е. Актуальные аспекты реабилитации кардиологических больных с сочетанной патологией в поликлинических условиях / О.Б. Крысюк, В.Е. Дементьев, Г.А. Панков, А.Ю. Рябчиков // Здоровье – основа человеческого потенциала:

проблемы и пути их решения: Труды 6-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар.

участием. – СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2011. – С. 465-466.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.