WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТАНГРИБЕРГАНОВ

Мурат Рейимберганович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОЧЕТАНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 – Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет  им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук                 Локшин Константин Леонидович

 

Официальные оппоненты:

Кривобородов Григорий Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Теодорович Олег Валентинович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится  «­­­­­­­­­­­­­­­­­­­18» 06. 2012г. в 14 часов на заседании  диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в  ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «05»  04.  2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), являясь одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста, представляет собой важную медико-социальную проблему. За последние годы подходы к ее диагностике и лечению претерпели существенные изменения: развивались уродинамические методы, малоинвазивные технологии, появились новые лекарственные средства, новые формы уже известных препаратов (Chapple C.R., 2004; Speakman M.J., 2006). Расширился и круг симптомов, которые необходимо учитывать при обследовании больных ДГПЖ, так как они оказывают существенное влияние на результаты лечения и значительно снижают качество жизни пациентов. К таковым относится и гиперактивность мочевого пузыря (ГМП). ГМП является частой причиной появления симптомов нижних мочевых путей (СНМП), и ее распространенность с возрастом только увеличивается. Например, по данным I. Milsom et al. (2001), частота ГМП у мужчин повышается с 3% в возрасте 40-44 лет до 42% в возрасте старше 75 лет. 

По данным различных работ, уродинамические исследования у пациентов с ИВО вследствие ДГПЖ выявляли детрузорную гиперактивность в 52-80% случаев (Ameda K. et al., 1998; Wein A.J., 2003; Abrams Р. et al., 2006). Однако гиперактивность детрузора не всегда является следствием ИВО, поэтому ликвидация обструкции часто не приводит к исчезновению симптоматики ГМП (Аполихин О.И. и соавт., 2009; Аляев Ю.Г. и соавт., 2010). B связи с этим ведение больных данной категории представляет собой сложную задачу. Если вопросы выбора метода лечения  ДГПЖ и ГМП в отдельности достаточно освещены, то при сочетании данных урологических заболеваний  многие тактические подходы полностью еще не разработаны.

В большинстве исследований, посвященных изучению аспектов лечения больных ДГПЖ с признаками ГМП,  оценивалась эффективность комбинированного медикаментозного лечения М-холинолитиком и альфа-1-адреноблокатором. Только в единичных работах проводился анализ результатов монотерапии М-холиноблокатором у больных данной категории. Кроме того в настоящее время не существует фундаментальных работ по изучению влияния  ГМП на результаты оперативного лечения по поводу гиперплазии предстательной железы, не определены эффекты предоперационной терапии по поводу ГМП, не установлены сроки предоперационной подготовки М-холиноблокатором, не проведено сравнительных исследований по оценке эффективности предоперационного применения М-холиноблокатора и альфа-1-адреноблокатора. 

Таким образом, отсутствие достаточного количества публикаций на эту тему и единого мнения среди специалистов по поводу тактики ведения больных ДГПЖ с симптомами ГМП определяет  актуальность проблемы. Следовательно, она служила основанием для проведения собственного исследования по изучению данного вопроса.

Цель и задачи работы.

  Целью работы является улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы в сочетании с признаками гиперактивного мочевого пузыря.

Задачи исследования.

  • Определить распространенность ГМП у больных ДГПЖ с преобладанием ирритативных симптомов, которым планируется оперативное лечение.
  • Исследовать возможности каждого из двух видов предоперационной терапии (М-холинолитиком или альфа-1-адреноблокатором) по уменьшению проявлений симптомов ГМП после оперативного лечения у больных ДГПЖ с данными симптомами.
  • Изучить характер изменений показателей дневника мочеиспускания на фоне приема М-холинолитика и альфа-1-адреноблокатора в течение 3 месяцев.
  •   Сравнить динамику состояния мочеиспускания по шкале IPSS/QoL при монотерапии М-холинолитиком и альфа-1-адреноблокатором.
  •   Определить степень воздействия на качество жизни пациентов двух разных видов предоперационного лечения с помощью визуальной аналоговой шкале и анкеты Кинга.
  •   Проанализировать изменения уродинамических показателей в зависимости от вида проведенного лекарственного лечения.
  •   Изучить параметры безопасности применения М-холинолитика или альфа-1-адреноблокатора в предоперационном периоде у больных ДГПЖ с симптомами ГМП.

Научная новизна исследования

  • Проведен сравнительный анализ результатов предоперационной медикаментозной терапии больных ДГПЖ с признаками ГМП между М-холинолитиком и альфа-1-адреноблокатором.
  • В исследуемой когорте больных - оказана возможность безопасного и эффективного использования у больных ДГПЖ с проявлениями ГМП перед оперативным вмешательством монотерапии М-холинолитиком.
  • Изучена встречаемость ГМП у больных ДГПЖ с преобладанием ирритативных симптомов, которым планируется оперативное лечение.
  • Проанализирована динамика основных показателей течения заболевания при терапии М-холинолитиком в сравнении с терапией альфа-1-адреноблокатором.
  • Выявлена степень изменений всех параметров обследования пациентов ДГПЖ с симптомами ГМП при каждом из проведенных вариантов медикаментозного лечения.
  • Оценено влияние различных классов препаратов на результаты оперативного лечения больных ДГПЖ.

Практическая значимость исследования

  •   Показана значимость комплексного уродинамического обследования для установления причины дизурии и проведения патогенетической терапии  больным с выраженной ирритативной симптоматикой при ДГПЖ.
  •   Обоснована целесообразность проведения медикаментозной терапии с помощью М-холинолитиков больным ДГПЖ с симптомами ГМП перед выполнением им оперативного вмешательства. 
  •   Рекомендовано использовать для оценки эффективности медикаментозной подготовки перед оперативным лечением больным ДГПЖ с симптомами ГМП дневник мочеиспускания, шкалу IPSS/QoL, визуальную аналоговую шкалу, анкету Кинга, цистометрию и исследование «давление-поток».
  • Доказана возможность снижения частоты неудовлетворительных результатов оперативного лечения ДГПЖ с симптомами ГМП при терапии М-холинолитиком в большей степени, чем при терапии альфа-1-адреноблокатором.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных страдающих ДГПЖ с симптомами ГМП, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии, а также врачей на курсе урологии ФППО ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных ДГПЖ с симптомами ГМП частота сохранения дизурии после оперативного лечения при  предоперационной терапии М-холиноблокатором достоверно ниже, чем при лечении альфа-1-адреноблокатором.

Степень улучшения показателей дневника мочеиспусканий, шкалы IPSS и качества жизни, данных цистометрии и исследования «давление-поток» при терапии М-холиноблокатором выше, чем при терапии альфа-1-адреноблокатором.

При наличии признаков ГМП у больных ДГПЖ, которым показано оперативное лечение, наиболее эффективным методом предоперационной подготовки является терапия М-холиноблокатором.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на:

  • V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан) 14.04.2011 г.
  • IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2010» 12 февраля 2010 г;
  • совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова 31 марта 2010г.
  • пленуме правления Российского общества урологов г. Кисловодск 7-9 сентября,2011г. Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры урологии ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека 14 ноября 2011года.

Личный вклад автора

  Сбор материала, ведение больных, выполнение комплексного уродинамического исследования, статическая обработка полученных данных произведены лично М.Р. Тангрибергановым. Все методы хирургического лечения ДГПЖ в сочетании с ГМП освоены автором, и часть из них выполнялось им лично. 





Публикации

  По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, включают 35 рисунков, 17 таблиц и 1 приложение. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 211 источников, из которых 55 отечественных и 156 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Случайная выборка из 300 больных ДГПЖ, которые проходили лечение в клинике урологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова с 2001 по 2011 гг., включала 138  больных с преобладанием ирритативной симптоматики. По данным комплексного уродинамического исследования у больных ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики у 89 (64,5%) мужчин было подтверждено наличие ГМП. Среди пациентов с ГМП 9 пациентов, которые получали медикаментозное лечение менее 3 месяцев или воздержались от последующего выполнения ТУР простаты, не вошли в исследование.

Таким образом, в исследование включено 80 мужчин ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики  ГМП. Данному контингенту больных проводилась медикаментозная терапия в течение 3 месяцев с последующим выполнением ТУР предстательной железы. Пациенты были исходно разделены на 2 группы по 40 человек: первая группа получала один из препаратов класса М-холиноблокаторов, вторая – один из препаратов класса альфа-1-адреноблокаторов. Срок лечения в 3 месяца был выбран потому, что основной эффект лечения больных с ГМП достигается в первые 12 недель лечения (Кузьмин И.В., 2007). 

Единственным критерием включения пациентов в исследование было сочетание гиперплазии простаты с признаками ГМП.

Возраст больных варьировал от 53 до 84 лет, а его медиана составила 68 лет. Возрастная структура пациентов представлена в таблице 1.

  Возраст, лет

Больные

Абс.

%

  55

2

2,5

  56-60

6

7,5

61-65

18

22,5

66-70

25

31,25

71-75

16

20,0

76-80

11

13,75

81

2

2,5

Всего

80

100

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста

Жалобы больных ДГПЖ учитывались согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (IPSS). Аналогичным образом оценивалось качество жизни больных (QоL). Анкета заполнялась больными в присутствии врача. Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы состоит из семи вопросов, три из которых – число дневных мочеиспусканий, число ночных мочеиспусканий и количество императивных позывов – относятся к  ирритативным симптомам. Другие четыре вопроса – слабая струя мочи, натуживание при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – относятся к обструктивным симптомам. Выраженность симптомов оценивалась от 0 до 5 баллов. При сумме баллов от 0 до 7 степень клинических проявлений заболевания расценивалась как легкая, от 8 до 19 баллов - как умеренная и от 20 до 35 баллов - как тяжелая.

Качество жизни оценивалось по 7-бальной шкале: 0 - прекрасно; 1- хорошо; 2 - удовлетворительное; 3 - смешанное чувство; 4 - неудовлетворительно; 5 - плохо и 6 – очень плохо.

Также мы использовали вопросник, предложенный Королевским университетским госпиталем Лондона (анкету Кинга). Его применение было обусловлено тем, что ответы на вопросы, предложенные в нем, позволяют наиболее точно оценить состояние больных с признаками ГМП (Reese P.R. et al., 2003; Homma Y., Uemura S., 2004). Анкета включает 32 вопроса, оценивающих выраженность симптомов ГМП и их влияние на качество жизни. На каждый вопрос предлагается 4 варианта ответа.

Кроме этого для оценки жалоб больных составлялся дневник мочеиспусканий в течение трех суток. В нем регистрировались время и объем каждого мочеиспускания, эпизоды неудержимых позывов и недержания мочи, количество  суточного потребления жидкости

Из лабораторных методов обследования применяли двукратное исследование  осадка мочи, выполнение посева мочи на флору, общий и биохимический анализы крови, определение уровня ПСА. Определение уровня сывороточного ПСА проводилось до выполнения физикального исследования предстательной железы или не ранее 14 дней после пальпации либо любого другого механического воздействия на железу при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций. Его уровень определялся с помощью радиоиммунного теста «IMX PSA Abbot Laboratories», нижний предел чувствительности которого составлял 0,01 нг/мл. При интерпретации результатов анализа крови на ПСА мы руководствовались возрастными нормами показателя, которые были недавно предложены (Gilbert S.M. et al., 2005). Они представлены в таблице 2.

Таблица 2. Возрастные нормы уровня ПСА

Возраст, лет

Уровень ПСА, нг/мл

40-49

2,5

50-59

3,5

60-69

4,5

70-79

6,5

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппаратах «Philips Sonodiagnost 360», «Acuson XP 128/10» или «B&K Hawk» с использованием конвексных абдоминальных датчиков (рабочая частота 3-3,5-5 мегагерц), по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование производили всем больным, в положении «лежа на спине»  или «на боку». При этом оценивались форма, размеры, подвижность и структура почек, степень расширения чашечно-лоханочной системы, состояние мочеточников, получали информацию об объеме мочевого пузыря, о состоянии его стенок, наличии камней и дивертикулов, внутрипузырном росте гиперплазированной предстательной железы. Измерение объема остаточной мочи также проводилось трансабдоминально. Учитывая множество факторов, которые могут влиять на объем остаточной мочи, мы выполняли его определение не менее двух раз.

Для повышения точности диагностики заболевания дополнительно применялось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с использованием двухплоскостного датчика с частотой 7,5 МГц. В процессе исследования изучались форма, размеры, эхоструктура тканей предстательной железы.  При вычислении объема предстательной железы ее форму условно принимали за вытянутый эллипс и расчеты производили по формуле:

Vпж = π/6×D1×D2×D3,

где D1, D2, D3 - сагиттальный, вертикальный и поперечный размеры железы.

определялись выраженностью почечной недостаточности и проводимой предоперационной подготовкой. С целью стандартизации исследования все операции выполнялись одним и тем же хирургом. 

Всем больным выполняли комплексное уродинамическое исследование, включавшее урофлоуметрию, цистометрию и исследование «давление-поток», за 3 месяца до операции, перед операцией и при сохранении ирритативной симптоматики через 1 месяц после операции. Исследования проводили на компьютеризированной уродинамической установке DISA (Dantec Electronic, Дания) и DUET Multi P (Medtronic,  Дания). Все данные, полученные при проведении уродинамических исследований, автоматически регистрировались как в графической, так и в цифровой форме в памяти компьютера, что позволяло в последующем проводить детальный анализ результатов исследований.

Урофлоуметрия выполнялась всем больным в отдельном кабинете без присутствия медицинского персонала. Для повышения достоверности процедуры мы проводили урофлоуметрию каждому пациенту не менее 2-х раз и только при объеме выделенной мочи не менее 150 мл.

Характеристика полученных результатов.

Оценка эффективности лекарственной терапии с помощью данных дневника мочеиспусканий.

Эффективность проведенных вариантов медикаментозного лечения определяли на основании данных дневника мочеиспусканий. Как при использовании М-холиноблокатора, так и при применении альфа-1-адреноблокатора отмечено достоверное улучшение показателей дневника мочеиспусканий через 3 месяца после лечения. Результаты изменения данных дневника мочеиспусканий на фоне терапии М-холиноблокатором представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика данных дневника мочеиспусканий

при монотерапии М-холиноблокатором

Показатель

До

приема,

медиана

Через

3 мес.,

медиана

p

Число мочеиспусканий в сутки

10,5

7,47

< 0,05

Число ночных мочеиспусканий

2,7

1,59

< 0,05

Количество ургентных позывов

4,2

0,96

< 0,05

Количество эпизодов ургентной инконтиненции

3,2

0,40

< 0,05

Объем мочеиспускания

126 мл

163 мл

< 0,05

Объем ночного мочеиспускания

120 мл

155 мл

< 0,05

Объем мочеиспускания при ургентных позывах

118 мл

147 мл

< 0,05

Объем мочеиспускания при нормальных

позывах

146 мл

203 мл

< 0,05

В нашем исследовании положительная динамика показателей по данным дневника мочеиспусканий достигнута и при применении альфа-адреноблокатора тамсулозина. Изменения параметров дневника мочеиспусканий, которые произошли через 3 месяца после  начала приема тамсулозина, носили статистически значимый характер (табл.4).

Таблица 4. Динамика данных дневника мочеиспусканий

при монотерапии альфа-1-адреноблокатором

Показатель

До

приема,

медиана

Через

3 мес.,

медиана

p

Число мочеиспусканий в сутки

10,8

7,87

< 0,05

Число ночных мочеиспусканий

2,56

1,74

< 0,05

Количество ургентных позывов

4,2

1,12

< 0,05

Количество эпизодов ургентной инконтиненции

3,31

1,15

< 0,05

Объем мочеиспускания

129 мл

162 мл

< 0,05

Объем ночного мочеиспускания

122 мл

151 мл

< 0,05

Объем мочеиспускания при ургентных позывах

120 мл

142 мл

< 0,05

Объем мочеиспускания при нормальных позывах

150 мл

197 мл

< 0,05

  При применении обоих классов препаратов в течение 3 месяцев произошли положительные изменения по всем изучаемым параметрам дневника мочеиспусканий. Сопоставление двух групп больных по степени снижения выраженности симптомов на основании данных дневника мочеиспусканий выявило, что при применении М-холиноблокатора наблюдается уменьшение проявлений заболевания в большей степени, чем при терапии альфа-адреноблокатором. При этом статистически значимый характер носили отличия по показателям частоты недержания мочи и объема мочи при ургентных позывах (p<0,05).

Изменение данных УЗИ

на фоне медикаментозной терапии.

Объем остаточной мочи, определенный при УЗИ, на фоне проводимых видов лекарственной терапии имел различные тенденции. Если при назначении М-холиноблокатора объем остаточной мочи незначительно увеличивался, то при использовании альфа-1-адреноблокатора величина данного показателя, наоборот, уменьшалась. Так, в группе мужчин, которые принимали М-холиноблокатор, медиана остаточной мочи через 3 месяца увеличилась с 30 до 36 мл (на 16,7%), и эти изменения не носили статистически значимый характер (p>0,05).

В другой группе пациентов из нашего исследования, которым был рекомендован 3-месячный прием альфа-1-адреноблокатора, наблюдалось, наоборот, снижение этого показателя с 40 до 32 мл (на 20%). Однако оно не было статистически достоверным (p>0,05). 

Несмотря на разнонаправленный характер динамики величины объема остаточной мочи, мы провели сравнение двух методик лечения по степени выраженности данных изменений. Анализ показал, что размер изменений объема остаточной мочи при различной тактике медикаментозного лечения не имел достоверного различия (p>0,05). Динамика объема остаточной мочи относительно исходных величин после примененного лечения отражена в рисунке 1.

.

Рис. 1. Процент изменения объема остаточной мочи.

Что касается такого осложнения, как острая задержка мочи, то в обеих сравниваемых группах не было отмечено ни одного случая острой задержки мочи в ходе лечения. Следовательно, по данному показателю группы не имели статистически значимых различий (p>0,05). 

Результаты проведенной медикаментозной терапии были оценены с помощью урофлоуметрии. После монотерапии М-холиноблокатором у пациентов при контрольном исследовании через 3 месяца отмечено уменьшение медианы максимальной скорости мочеиспускания с 10,8 до 10,4 мл/с, что являлось статистически незначимым изменением данного показателя (p>0,05). Что касается динамики максимальной скорости потока на фоне терапии альфа-1-адреноблокатором, то она была направлена в сторону увеличения показателя, но также носила недостоверный характер: медиана этого показателя повысилась с 10,2 до 11,9 мл/с (p>0,05). Следовательно, степень изменения показателя максимальной скорости мочеиспускания при разных лечебных подходах достоверного различия не достигла (p>0,05).

Анализ послеоперационных результатов.

Всем 80 пациентам была выполнена ТУР предстательной железы после проведения 3 месячного курса медикаментозной терапии одним из вышеуказанных препаратов. Большинство пациентов из каждой группы отметили улучшение состояния после оперативного лечения. Однако у  5 больных (12,5%), которые ранее получали терапию М-холиноблокатором, через 1 месяц после операции сохранялись клинические и цистометрические признаки ГМП. В категории пациентов, получивших лечение альфа-1-адреноблокатором, доля лиц, у которых после оперативного вмешательства сохранялись проявления гиперактивности детрузора, была достоверно выше. В данной группе через 1 месяц после ТУР простаты признаки ГМП диагностированы у 11 больных (27,5%). Все пациенты из первой и второй групп, которым диагностированы признаки ГМП через 1 месяц после ТУР простаты, продолжали  терапию М-холиноблокаторами еще 3 месяца.

Реже причиной сохранения дизурии через 1 месяц после ТУР простаты у исследуемой когорты пациентов служила функциональная ИВО, которая была диагностирована у 4 (10%) пациентов в группе 1 и у 3 (7,5 %) пациентов в группе 2, которым в дальнейшем проведена 3-месячная терапия альфа-1-адреноблокаторами. 

Сопоставление указанных групп по основным послеоперационным параметрам обследования показало, что у пациентов, принимавших М-холиноблокатор перед операцией, эти показатели были лучше, чем у больных, которым проводилась терапия альфа-1-адреноблокатором. Медианы показателей до проведения медикаментозной терапии, через 3 месяца после медикаментозной терапии и через 1 месяц после выполнения ТУР предстательной железы приведены в таблице 5. 

Таблица 5. Динамика основных показателей

обследования больных после ТУР простаты.

Показатель

Группа  1

Группа2

IPSS, баллы:

- до лечения

- через 3 месяца медикаментозной терапии

- через 1 месяц после операции

25

14,2

4,1

25

16,3

6,1

QoL, баллы:

- до лечения

- через 3 месяца медикаментозной терапии

- через 1 месяц после операции

5

2,5

1,1

5

2,87

1,7

Qmax, мл/с:

- до лечения

- через 3 месяца медикаментозной терапии

- через 1 месяц после операции

10,6

10,4

19,1

10,2

10,9

18,9

Объем остаточной мочи, мл:

- до лечения

- через 3 месяца медикаментозной терапии

- через 1 месяц после операции

30

36

10,9

40

32

6,5

Объем предстательной железы, см3:

- до лечения

- через 1 месяц после операции

53,5

16,9

61,3

18,5

ПСА, нг/мл:

- до лечения

- через 1 месяц после операции

3,32

1,1

3,22

1,2

Детрузорное давление при максимальной

скорости мочеиспускания, см вод. ст.:

- до лечения

- через 3 месяца медикаментозной терапии

- через 3 месяца медикаментозной терапии

49

46

50

48,4

Видно, что по абсолютным значениям указанных параметров преимущество имеет группа 1.  Чтобы продемонстрировать степень изменений исходных показателей, которая произошла с ними после медикаментозной терапии и оперативного лечения, мы решили представить относительные значения параметров: процент динамики величин (рис. 2).

Рис. 2. Процент улучшения показателей после медикаментозной терапии и оперативного вмешательства.

Сравнение результатов оперативного лечения по данным анкеты Кинга показало, что в группе пациентов, которая принимала перед операцией М-холиноблокатор, прослежено более выраженное улучшение состояния после операции по сравнению с базовыми показателями, чем в группе пациентов, которая принимала альфа-1-адреноблокатор. При этом по трем доменам: влияние недержания мочи, ограничения в повседневных занятиях и физической активности, - отличия между группами были статистически значимыми (p<0,05).

Заключение

Одной из самых частых причин дизурии у больных ДГПЖ после ТУР предстательной железы является гиперактивность детрузора, что приводит к неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Поэтому установление генеза нарушений мочеиспускания с последующим проведением патогенетической терапии служит основным фактором, способствующим улучшению результатов лечения больных данной категории. Таковым вариантом, по нашему мнению, является монотерапия М-холиноблокаторами. Результаты исследования показали, что при использовании  М-холиноблокаторов в течение 3 месяцев перед операцией происходит достоверное улучшение основных показателей клинических и уродинамических проявлений заболевания по сравнению с альфа-1-адреноблокаторами. При этом применение М-холиноблокаторов не приводило к статистически значимому увеличению объема остаточной мочи и снижению скорости потока мочи. Кроме этого, в наших наблюдениях не было отмечено ни одного случая острой задержки мочеиспускания при терапии М-холиноблокаторами. Преимущество применения М-холиноблокаторов перед терапией альфа-1-адреноблокаторами было подтверждено лучшими результатами послеоперационных данных при первом варианте предоперационной подготовки. 

Таким образом, с учетом полученных данных можно утверждать, что  терапия М-холиноблокаторами является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, хорошо переносимой и достаточно безопасной  у пациентов с ДГПЖ и симптомами ГМП. Данный метод предоперационного ведения больных с указанной патологией позволяет существенно улучшить функциональные результаты оперативного лечения и повысить качество жизни пациентов.

 

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность ГМП у больных ДГПЖ с преобладанием ирритативных симптомов, которым планируется оперативное лечение, составляет 64,5%.        
  2. У больных ДГПЖ с ГМП после проведения оперативного лечения гиперактивность мочевого пузыря  сохраняется достоверно реже  при  предоперационной терапии М-холинолитиком (в 12,5% наблюдений), чем при лечении альфа-1-адреноблокатором (в 27,5% наблюдений).
  3. По данным дневника мочеиспусканий в группе терапии М-холинолитиком и в группе терапии альфа - 1- адреноблокатором  частота мочеиспусканий в сутки уменьшилась соответственно на 28,9% и 27,1%, частота ночных мочеиспусканий – на 41,1% и 32%, частота ургентных позывов – на 77,1% и 73,3%, частота случаев недержания мочи – на 87,5% и 65,3%, средний объем мочеиспускания увеличился на 29,4% и 25,6%, средний объем ночного мочеиспускания – на 29,2% и 23,8%, средний объем мочи при ургентных позывах – на 24,6% и 18,3%, а средний объем при нормальных позывах – на 39% и 31,3%. Статически значимые отличия между группами выявлены по параметру снижение частоты недержания мочи и по увеличению объема мочи при ургентных позывах (p< 0,05).
  4. При лечении М-холинолитиком общая сумма баллов по шкале IPSS уменьшилась на 43,2%,  альфа-1-адреноблокатором – на 34,8%, сумма баллов по ирритативным симптомам – на 41,7% и 24,3% соответственно, сумма баллов по  обструктивным симптомам – на 44,4% и 42,7% соответственно. В группе приема М – холиноблокатора общее снижение балла IPSS и снижение суммарного индекса ирритативных симптомов было достоверно более выраженным, чем в группе терапии альфа- 1- адреноблокатором (p< 0,05). По изменению обструктивных симптомов статически значимых отличий между группами не выявлено. 
  5.   Улучшение качества жизни пациентов (QoL)  достоверно в большей степени было выражено при применении М-холинолитиком, которое составило 50%, тогда как при использовании альфа-1-адреноблокатора улучшение было достигнуто на 42,6%.
  6. При назначении М-холинолитиков больным ДГПЖ с симптомами ГМП отмечаются достоверно лучшие показатели по визуальной аналоговой шкале и 3 доменам анкеты Кинга (влияние недержание мочи, ограничения в повседневных занятиях и физической активности) по сравнению с приемом альфа-1-адреноблокаторов.
  7. По данным цистометрии и исследования «давление-поток», терапия М-холинолитиком показала достоверно лучшие результаты относительно терапии альфа-1-адреноблокатором. Степень изменений показателей максимальной и средней скорости потока мочи при различных схемах лечения не имела достоверного различия.
  8. При оценке изменения объема остаточной мочи в группе приема М - холиноблокатора отмечено статически незначимое увеличение средних его значений с 30 до 36 мл (на 16,7%). В группе терапии альфа- 1- адреноблокатором отмечено статически незначимое уменьшение средних его значений с 40 до 32мл (на 20%). Различие между группами по данному параметру было статически недостоверным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Для установления причины нарушений мочеиспускания и проведения патогенетической терапии  больным с выраженной ирритативной симптоматикой при ДГПЖ целесообразно проведение уродинамического обследования, включающего в себя урофлоуметрию, цистометрию и исследование «давление-поток». 
  • Оценку эффективности медикаментозной подготовки перед оперативным лечением больным ДГПЖ с симптомами ГМП следует проводить с помощью дневника мочеиспускания, шкалы IPSS/QoL, анкеты Кинга, визуальной аналоговой шкалы, цистометрии и исследования «давление-поток».
  • Перед оперативным лечением больных ДГПЖ в сочетании с гиперактивностью мочевого пузыря, для уменьшения вероятности сохранения последней после операции целесообразно проведение  в течение 3 месяцев терапии М-холинолитиком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  К.Л. Локшин, З.К.Гаджиева, М.Р.Тангриберганов

«Исследование применения -адреноблокаторов и м – холиноблокаторов в лечении доброкачественной гиперплазии простаты в сочетании с гиперактивным мочевым пузырем»// Материалы Пленума правления Российского общество урологов, г. Краснодар, 29сентября- 1октября 2010, с. 267-268.

2. М.Р. Тангриберганов, К.Л. Локшин, З.К. Гаджиева, Н.В. Петровский

«Результаты медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с симптомами гиперактивного мочевого пузыря»//Андрология и генитальная хирургия, 2010, № 4, с. 57-61.

3. К. Л. Локшин, З.К.Гаджиева, М.Р.Тангриберганов

«Результаты оценки уродинамических  показателей у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы» // Материалы V- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Рациональная фармакотерапия в урологии», г. Москва, 10-11 февраля 2011, с. 99-100.

4Ю.Г. Аляев, К.Л. Локшин, З.К. Гаджиева, М.Р. Тангриберганов

«Оценка уродинамических показателей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы»//Медицинский вестник Башкортостана, 2011, № 2, с. 12-14.

5.  М.Р.Тангриберганов, К.Л. Локшин, З.К. Гаджиева, А.З. Винаров

«Применение солифенацина у больных ДГПЖ с симптомами гиперактивного мочевого пузыря»// Пленум правления Российского общества урологов г. Кисловодск, 7-9 сентября 2011, с.164-166.

6.  К. Л. Локшин, З.К. Гаджиева, М.Р. Тангриберганов,  А.З. Винаров

«Уродинамическое обследование больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы»//  Пленум правления Российского общества урологов г. Кисловодск, 7-9 сентября 2011, с.110-111.

7.  З.К. Гаджиева, К.Л. Локшин, А.З. Винаров, М.Р. Тангриберганов

«Применение М – холинолитиков после трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии простаты»//«Актуальные проблемы науки и  практики медицины», г. Ташкент, 2011, с.56-58.

8. M.R. Tangriberganov, K.L. Lokshin, Z.K. Gadzhieva, A.Z. Vinarov.

«Study urodynamic parameters in patients with benign prostatic hyperplasia»// «Актуальные проблемы науки и  практики медицины», г. Ташкент, 2011, с.128-129.

9. П.В. Глыбочко, К.Л. Локшин, З.К. Гаджиева, А.З. Винаров,

М.Р. Тангриберганов «Эффективность М-холинолитиков после

трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии простаты»// Сеченовский Вестник, 2011, № 2, с. 10-12. 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГМП – гиперактивный мочевой пузырь

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИВО - инфравезикальная обструкция

ПСА - простатический специфический антиген

см вод. ст. - сантиметры водного столба

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР – трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ICS - Международное общество по удержанию мочи

IPSS - Международная система суммарной оценки заболеваний 

предстательной железы

р - вероятность при статистических тестах

Pabd - абдоминальное давление

Pdet - детрузорное давление

Pves - внутрипузырное давление

Qave - средняя объемная скорость мочеиспускания

Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания

QоL - показатель качества жизни по шкале IPSS






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.