WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Вычигжанина Наталья Викторовна

Особенности клинико-лабораторной адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией

14.01.08. – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек – 2012

               

Работа выполнена в Национальном центре охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель:  доктор медицинских наук , 

      профессор      

Боконбаева Сырга  Джоомартовна 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

        Китарова Гульжан Сапаровна              

кандидат медицинских наук, доцент

        Токтосунова Сыяпат Бузуровна        

Ведущая организация:  Научный центр здоровья детей

  Российской академии медицинских 

  наук (г. Москва)

       

Защита диссертации состоится «31» мая 2012 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета (Д 730.001.06) при Кыргызско-Российском Славянском университете (720021), Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). E-mail: dissovetkrsu@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44)

Автореферат разослан «27» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Саатова Г.М.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БГМ – болезнь гиалиновых мембран

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВЧК – внутричерепное кровоизлияние

ГВ – гестационный возраст

ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ГЩЗ – гормоны щитовидной железы

ДИОВ – досрочное излитие околоплодных вод

К – контроль

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

МС – младенческая смертность

       НМТ – низкая масса тела

НС – неонатальная смертность

       НСГ – нейросонография

ОВУГП – острая внутриутробная гипоксия плода.

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция.

ПГ – пренатальная гипотрофия

ПИВК – перивентрикулярное кровоизлияние и

ПНС – поздний неонатальный сепсис

ПС – перинатальная смертность

РДС – респираторный дистресс-синдром

СДВНС – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

СДР – синдром дыхательных расстройств

ССС – сердечно-сосудистая система

Т3 – трийодтронин

Т4 – тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

УПБ – угроза прерывания беременности

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЮНИСЕФ (UNISEF) – фонд ООН помощи детям (United Nations International Children's Emergency Fund)

IQ – intelligence quotient (показатель интеллекта)

J – тест диагностической эффективности

L-T3 – левотрийодтиронин

L-T4 – левотироксин

ОR – ordds ratio (отношение шансов)

       Se  – sensitivity (чувствительность)

Sp – specificity (специфичность)

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.  Одной из ведущих проблем  неонатологии является состояние здоровья, заболеваемость и смертность недоношенных детей.  Если в предыдущее десятилетие в мире неонатальные потери от недоношенности в структуре смертности  занимали четвертое место, уступая  инфекциям, асфиксиям и родовым травмам, то за последние годы она вышла на первое место (ВОЗ, 1997, 2005). Заболеваемость среди недоношенных детей в 3-4 раза превышает заболеваемость среди доношенных новорожденных. Значительный вклад в неонатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей вносит задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Так, в России  ЗВУР диагностируется у 5-17,6%, в Швеции - у 3-6,3%, в США – у 3-7% новорожденных детей [75]. У недоношенных детей ЗВУР выявляется чаще, от 15,7 до 22%  [5, 58]. С переходом многих стран на критерии живорожденности по ВОЗ отмечается рост недоношенных детей с ЗВУР. Установлено, что частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста. Недоношенные дети с низкой массой при рождении составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности [52]. Недоношенные дети с ЗВУР больше подвержены риску нарушения неонатальной адаптации, повышенной заболеваемости, формированию различных хронических заболеваний и отклонений как в неонатальном периоде, так и в последующие годы жизни.

Причинами недонашивания беременности  и развития ЗВУР может явиться большой комплекс неблагоприятных экологических факторов: медико-биологических, социальных и др. Оценка риска  является международнопризнанным научным инструментом разработки оптимальных решений по управлению качеством среды и состоянием здоровья человека [53]. Поэтому актуальным является изучение ведущих средовых факторов риска с оценкой значимости каждого в развитии недоношенности и ЗВУР.

  Актуально и изучение патогенетических механизмов и роли морфологических изменений в плаценте в развитии недонашиваемости и ЗВУР детей.  В механизмах адаптации новорожденных детей к внеутробным условиям жизни значительная роль принадлежит  координационной деятельности  эндокринных желез  по оси «гипоталамус —  гипофиз — щитовидная железа — надпочечники»[19,28,55,77,78]. Однако нет достаточных данных об уровне гормонов и их динамике в процессе ранней адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией. Остаются  еще  мало  изученными особенности  пограничных состояний и патологические синдромы адаптации  недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в раннем неонатальном периоде.

Не изучена этиоструктура заболеваемости  в раннем неонатальном периоде, клинико-лабораторная диагностика и особенности течения неонатальной патологии у недоношенных новорожденных детей с ЗВУР.

Все вышеизложенное обусловило актуальность проблемы и

определило цель и задачи исследования.

Целью исследования

  Изучить  этиопатогенетические и клинико-лабораторные особенности  течения пограничных и патологических состояний в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей  с пренатальной гипотрофией для оптимизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1.  Изучить этиологические факторы риска рождения недоношенных

детей с пренатальной гипотрофией с оценкой значимости каждого.

2. Определить клинико-функциональные особенности течения раннего  неонатального периода у недоношенных  детей с пренатальной гипотрофией.

3. Исследовать особенности гормональной адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в раннем неонатальном периоде.

4. Выявить особенности  клинического течения пограничных состояний и заболеваний недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.

5. Изучить структуру и оценить значимость клинических и лабораторных показателей в диагностике заболеваний недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна

  • Впервые установлена полиэтиологичность и ранговая значимость средовых факторов риска рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.
  • Установлены клинико-функциональные особенности деятельности важнейших органов и систем недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.
  • Определено, что ранний неонатальный период у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией  характеризуется значительно более низкими темпами адаптации к внеутробной жизни.
  • Изучены особенности течения пограничных  и патологических состояний у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.

Практическая значимость

  • Разработанная таблица ранговой значимости средовых факторов риска позволяет ввести ее в практику и оптимизировать  профилактические мероприятия по формированию здоровья недоношенных детей с пренатальной гипотрофией, снижения их заболеваемости и смертности.
  • Полученные данные о дисгормональном состоянии организма расширяют показания к  направленной заместительной терапии (глюкокортикоидами) при заболеваниях и стрессовых ситуациях у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.

Внедрение результатов исследований

  Результаты исследований внедрены в работу родильного дома Национального центра охраны материнства и детства, в учебный процесс кафедр педиатрии Кыргызской государственной медицинской академии и Кыргызско-Российского Славянского университета

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В рождении недоношенных детей с пренатальной гипотрофией  играют роль множество социальных и медико-биологических факторов риска.
  2. Ранний адаптационный период у недоношенных детей с 

пренатальной гипотрофией характеризуется клинико-

функциональной незрелостью  ведущих органов и систем.

  1. Особенностью пограничных и патологических состояний у

недоношенных детей с пренатальной гипотрофией являются

раннее проявление, затяжное течение и выраженные

клинические проявления.

  1. Имеются нарушения в уровне и динамике гормональной адаптации организма недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.

 

Апробация  диссертации

Основные положения диссертации доложены:

на клинической конференции Общества педиатров г. Бишкека (октябрь 2010г.) и на врачебной конференции ЦСМ №3, посвященной клинико-лабораторной адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (август 2011),

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Личное участие автора

  Все клинические исследования и статистическая обработка материала проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста (размер шрифта 14, интервал 1,5, шрифт Times New Roman), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель включает 221 источник, из них: 120 русскоязычных и 101 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Нами обследовано 152 недоношенных новорожденных детей в гестационном возрасте (ГВ) от 35 до 37 недель. Все недоношенные дети были разделены на 2 группы. Первую группу (контрольную)  составили 50 условно здоровых новорожденных детей, у которых в неонатальном периоде основной патологией была только недоношенность. Вторая группа состояла из 102 недоношенных новорожденных детей с ЗВУР I степени - пренатальной гипотрофией (табл.1).

 

Таблица 1.

Группы исследованных детей

Группа

Кол-во

Гестационный возраст

I

Здоровые недоношенные дети

50

35 – 37 недель

II

Недоношенные дети с ЗВУР

102

35 – 37 недель

Всего

152

  При обследовании детей использовался комплекс анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных  и статистических методов исследования. Целенаправленно выяснялись факторы риска рождения недоношенных детей с ЗВУР, изучалось состояние здоровья матерей, акушерский анамнез, течение беременности и родов, анте-, пери- и постнатальная патология, заболеваемость, характер поведения и питания детей. При сборе акушерского анамнеза обращалось особое внимание на наличие, сочетаемость и значимость возможных этиологических факторов рождения недоношенных детей с ЗВУР.

Биологическая зрелость недоношенных детей оценивалась по модифицированной шкале Ballard (1979). Оценку физического развития  проводили на основании рекомендаций, разработанных Г.М.Дементьевой (1984).

Оценивались клинические показатели недоношенных детей, характеризующие ранний неонатальный период: частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота мочеиспусканий и  стула, температура тела в подмышечной впадине, неврологический статус. Анализировалось  течение пограничных и патологических состояний недоношенных детей с ЗВУР.

Функциональная и лабораторная диагностика включала в себя нейросонографию, рентгенографию органов грудной клетки, содержание кортизола, тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови детей, морфологическое исследование плацент.

  Нейросонография  проводилась  аппаратом  Philips HD 3, в режиме B+CW 5– 7 мГ. При исследовании плацент применялись макроскопический,  гистологический, патоморфологический методы. Определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови проводили иммунохроматографическим методом с использованием тест-систем производства «Delfia», (Германия).

Определение уровня кортизола в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием тест-системы «ДС-ИФА-Стероид-кортизол» производства  России.

Оценка тяжести синдрома дыхательных расстройств (СДР) у недоношенных детей с ЗВУР проводилась по модифицированной шкале Даунса. Интенсивность неонатальной желтухи оценивалась по шкале Крамера.

  Для определения достоверности различий использовались следующие методики математической статистики: описательная статистика, средняя арифметическая выборки, ошибка средней арифметической. Все полученные данные были внесены в таблицу пакета статистического программного обеспечения SPSS 11.0, с помощью которого были подвергнуты статистической обработке (расчет относительных показателей, критерий достоверности Стьюдента). Достоверность разности относительных показателей закодированы следующими кодами: * - p<0,05 (95,0%);  ** - p<0,01 (99,0%);  *** - p<0,001 (99,9%).

  Были вычислены следующие показатели: тесты на чувствительность – Se, специфичность – Sp, где высокие показатели считались достоверно чувствительными и специфичными соответственно; тест диагностической эффективности – J, в случае получения значения 0,5 и выше – результат положительный. Значимость средовых факторов риска вычислялась в соответствии с принципами доказательной медицины (Кельмансон И.А. 2004). Мера ассоциации между патогенным воздействием и эффектом оценивалась с помощью  отношения шансов (ordds ratio - ОR). ОR определялся как наличие воздействия в основной группе, деленное  на  наличие воздействия в контрольной группе по формуле: OR= [a/c] / [b/d]. Показатель  ОR выше 1,0 считался как положительный эффект воздействия риск-фактора.

Результаты исследования

  Изучено влияние неблагоприятных медико-биологических и социальных  факторов риска на рождение  недоношенных детей с пренатальной гипотрофией. Установлено, что социальный статус семьи, факторы микросоциального окружения, течение беременностей и родов, играют значимую роль в состояния здоровья матерей и их детей (табл.2).

Таблица 2.

Социальный статус семей обследованных групп недоношенных детей.

Социально-бытовые условия

1 группа

2 группа

Возраст матери

28,00 ± 0,99

27,24 ± 0,68

Возраст отца

31,88 ± 0,96

30,89 ± 0,71

Брак зарегистрирован

62,0± 6,86%

45,1± 4,97%*

Брак  не зарегистрирован

38,0±6,86

54,9± 4,97%*

Жилищные условия удовлетворительные

56,0± 7,02%

40,2±4,85%**

Жилищные условия неудовлетворительные

44,0± 7,02%

59,8±4,85%**

Примечание: статистически значимые  различия обозначены: * - p<0,05;** - p<0,01; *** -  p<0,001

В среднем все матери были оптимального фертильного возраста. Однако  матери старше 40 лет имеют повышенный риск рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (OR-1,2).

Установлено, что достоверно более высокий образовательный уровень имеется у матерей контрольной группы (р<0,01). В  опытной группе в 2 раза было меньше матерей, имеющих высшее и в 4 раза - среднее специальное образование. Таким образом, чем ниже образовательный статус матерей, тем выше риск невынашивания беременности и рождения детей с ЗВУР. У матерей недоношенных детей с пренатальной гипотрофией достоверно чаще отмечался незарегистрированный брак и неудовлетворительные материально-бытовые условия (р<0,05).

Состояние здоровья матерей в исследованных группах так же

значительно отличалось (табл.3). 

Таблица 3.

Состояние здоровья матерей исследованных групп.

Заболеваемость матерей

1 группа

2 группа

Здоровы

38±6,86%

10,8±3,07%***

Общая заболеваемость

62,0±6,86%

89,2±3,07%***

Анемия

34±6,7%

53,9±4,94%**

СДВНС

2±1,98%

7,84±2,66%*

ОРВИ

4,0±2,77%

11,8±3,19%*

Хронический пиелонефрит

6±3,36%

23,53±4,2%***

Хронический тонзиллит

-

14,7±3,51%

Хронический холецистит

-

4,9±2,14%

Прочее

26,0±6,2%

26,47±4,37%

  В опытной группе с высокой степенью достоверности преобладали больные матери (р<0,001). У них достоверно чаще (р<0,001) отмечались хронические пиелонефриты, хронические тонзиллиты, холециститы. Самым распространенным заболеванием матерей, родивших недоношенных детей  являлась анемия. Но чаще она отмечена в опытной группе (р<0,01). Как известно, хронические воспалительные  заболевания матерей  являются предрасполагающими факторами риска развития внутриутробной инфекции, ведущей к плацентарной недостаточности и к невынашиванию беременности. Поэтому программа профилактики нарушений состояния здоровья детей должна базироваться в первую очередь на мероприятиях первичной профилактики предконцепционного, антенатального и перинатального уровней.

  Определение ранговой значимости заболеваний матерей на рождение недоношенных  детей с пренатальной гипотрофией показало,что высокие показатели чувствительности (Se), диагностической эффективности (J)  и отношения шансов риска (OR)  имеют: общая заболеваемость матерей (89%, 0,7 и 5,1), анемия матерей (66%, 0,6 и 2,3) и хронический пиэлонефрит (94%, 0,5 и 4,8). Высокую специфичность имеют хронический тонзиллит, хронический холецистит (100%). Следовательно, эти заболевания матерей могут быть достоверными факторами риска рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.        

  У матерей опытной  группы достоверно чаще, чем в контрольной, отмечалось осложненное течение беременности (рис. 1). 

Рис. 1. Осложненное течение беременности у матерей.

Осложненное течение беременности с высокой степенью достоверности (р<0,001) отмечались у матерей недоношенных детей с пренатальной гипотрофией, чем у матерей контрольной группы. Достоверно чаще (р<0,01) у них отмечались кольпит, гестозы, маловодие, преэклампсия и фетоплацентарная недостаточность. В ранговой значимости высокие показатели Se, J и OR имели: кольпит (соответственно 96%, 0,5 и 7,8), гестоз беременных (96%, 0,5 и 11,5), маловодие (96%. 0,4 и 2,9), многоводие (96%, 0,3 и 1,2) и преэклампсия (88%, 0,5 и 2,8).

  При  родах у матерей обеих групп отмечались практически в одинаковом числе случаев досрочное излитие околоплодных вод (ДИОВ), острая внутриутробная гипоксия плода (ОВУГП), операция кесарева сечения (табл.4).

Таблица 4.

Течение родов у матерей недоношенных детей.

Группа

1 группа

К

n=50

2 группа

ПГ

n=102

ДИОВ

40,0±6,93%

32,4±4,63%

Кесарево сечение

22,0±5,86%

21,6±4,07%

Ножное и тазовое предлежание

2,0±1,98%

7,8±2,66%***

ОВУГП

14,0±4,91%

8,8±2,81%

Отслойка плаценты

2,0±1,98%

4,9±2,14%**

Прочее

12,01±4,6%

7,8±2,66%

Недоношенные дети с пренатальной гипотрофией достоверно чаще рождались в ножном и тазовом предлежаниях (р<0,001) и у их матерей в 2,5 раза чаще наблюдалась преждевременная отслойка  плаценты. В ранговой значимости наиболее высокие показатели Se, J и OR имела преждевременная отслойка плаценты (98%, 0,4 и 2,5).  Ножное и тазовое предлежание плода обладало высоким показателем отношения шансов риска (OR=4,2), но имело низкую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность.

  При рождении недоношенные дети с пренатальной гипотрофией имели достоверно более низкие показатели физического развития (табл.5).

Таблица 5.

Показатели физического развития детей исследованных групп.

Группа

I


II



Масса

2578,30±25,87г


2061,79±9,62г**



Длина тела

48,62±0,28см.


45,64±0,15см**



Окружность головы

33,76±0,20см.


31,85±0,16см**



Окружность груди

32,52±0,25см


29,77±0,20см**


Изучение функциональных параметров основных систем организма недоношенных детей показало, что у детей опытной группы с высокой степенью достоверности выше, чем у детей контрольной группы, все 7 дней мониторинга (р<0,001) была частота дыхания и частота сердцебиений. В то же время у детей опытной группы со 2-го дня жизни все дни мониторирования достоверно (р<0,001) ниже были как систолическое, так и диастолическое давление (рис.2).

   

Рис. 2. Показатели АД у детей исследованных групп.

  Вероятно, связано это с низким объемом циркулирующей крови, открытыми фетальными шунтами и более низкими показателями гормонального фона. Частота стула и мочеиспусканий в опытной группе была достоверно ниже (р<0,001), чем в группе контроля. Появление переходного стула в опытной группе не наступало в раннем неонатальном периоде, что свидетельствует о большей незрелости ЖКТ у детей с пренатальной гипотрофией.

Пограничные состояния у детей опытной группы протекали иначе, чем у детей контрольной.  Так, физиологическая убыль массы тела и довольно значительная начиналась у опытной группы детей с первого дня рождения, а у контрольной – на день позже (рис.3)

Рис. 3. Физиологическая убыль веса.

  Физиологическая  убыль веса у детей контрольной группы составляла 4,4%, а у опытной – в 3 раза больше (12,7%). К концу раннего неонатального периода контрольная группа детей недобирала всего 1% от первоначальной массы тела, а опытная – 6,3%. Следовательно, недоношенные дети с пренатальной гипотрофией быстрее и больше теряют в массе и очень медленно её восстанавливают.

  Физиологическая желтуха так же в опытной группе  начиналась на сутки раньше и наблюдалась у достоверно большего числа детей все 7 дней наблюдения (р<0,001). В опытной группе интенсивность желтухи нарастала  и максимально достигала III степени по шкале Крамера к 4-м суткам и держалась на этом уровне все дни дальнейшего наблюдения (в 92,5%). Тогда как, желтуха у детей контрольной группы наблюдалась только на 3-и сутки жизни у 64,3% детей и сохранялась в том же проценте случаев к 7-му дню и интенсивность  желтухи  по  шкале  Крамера охватывала только 

2-ую – 3-ю зоны (рис.4).

Рис. 4. Неонатальная  желтуха.

Таким образом, у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией неонатальная желтуха появляется в более ранние сроки (р<0,05) и клинически более интенсивна, по сравнению с детьми контрольной группы. Раннее начало, интенсивность и длительность проявлений желтухи связаны с незрелостью коньюгационной функции печени недоношенных детей с пренатальной гипотрофией и  с большим количеством эритроцитов с фетальным гемоглобином, имеющих короткую длительность жизни.

  У недоношенных детей с пренатальной гипотрофией клинически  более слабо выражены:  синдром «только что родившегося ребенка», «половой криз». Однако достоверно чаще (р<0,001) и клинически более ярко и дольше проявлялись транзиторная гипервентиляция в виде дыхательных движений с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, неонатальная олигурия, мочекислый инфаркт, транзиторный катар кишечника. Выделение мекония у детей опытных групп продолжалось до 2-3-их суток, что свидетельствует о низкой перистальтике кишечника. На 7-е сутки переходный стул отмечался у 76% детей в контроле, у 44%  детей с пренатальной гипотрофией.

Нами проведен мониторинг уровня кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в раннем неонатальном периоде у исследованных групп детей. Установлено, что на родовой стресс  в организме недоношенных детей на первые сутки жизни повышается уровень кортизола. Но потом отмечается значительный срыв гормональной адаптации, более выраженный у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (рис. 5).

Рис. 5. Динамика уровня кортизола в крови недоношенных детей.

  Снижение уровня кортизола у недоношенных детей с ЗВУР продолжалось до 4-х суток, тогда как, в контрольной группе он восстановился до исходного к 4-м суткам. Уровень  кортизола  в крови детей опытной группы достиг исходного только к 6-м суткам.

Аналогичная динамика выявлена и при мониторировании уровня в крови и ТТГ (рис.6).

Рис. 6. Динамика ТТГ в крови недоношенных детей.

Вероятно, что длительное восстановление уровня ТТГ может быть связано с незрелостью структур головного мозга и, в частности, гипоталамуса и гипофиза у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией.

Уровень Т3 в контрольной группе снижался к третьим суткам, затем  начинал повышаться, приближаясь к исходному. А в опытной группе снижение продолжалось и на 4-ые сутки (рис.7).

Рис. 7. Уровень Т3 в крови недоношенных детей. 

Уровень Т4 в пуповинной крови и в первые сутки у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией практически не отличался от его уровня у условно здоровых недоношенных детей (рис.8).

Рис. 8. Динамика уровня Т4 у недоношенных детей.

Потом его уровень снижается и все дни наблюдения данный показатель  достоверно ниже, чем  у детей контрольной группы (р<0,001).

Резюмируя вышеизложенное следует констатировать , что наиболее низкий уровень гормонов отмечался  на 4-е сутки жизни, которые можно считать критическими  в раннем неонатальном периоде. Очевидно, это может быть связано с  окончанием влияния материнских гормонов, полученных ребенком во время родов. Постепенное повышение уровней гормонов, указывающих на становление  гормональной деятельности самого ребенка, у недоношенных детей  к 7-м суткам имело место  в обеих группах. Однако, у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией уровни кортизола, ТТГ, Т3, Т4  на 7-е сутки был достоверно ниже, чем  у условно здоровых. Это свидетельствует об отрицательном влиянии пренатальной  гипотрофии на механизмы гормональной адаптации в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей.

Осложненное течение беременности с высокой степенью достоверности (р<0,001) отмечались у матерей недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (рис.9).

Рис. 9. Осложненное течение беременности у матерей.

Все  заболевания, наиболее часто встречающиеся в раннем неонатальном  периоде, обладают высокими показателями Se, Sp, J и  OR. Поэтому они могут быть расценены как патогномоничными заболеваниями недоношенных детей в раннем неонатальном периоде (табл.6) .

Таблица 6.

Ранговая оценка заболеваний раннего неонатального периода.

Заболевания

Se

Sp

J

OR

Асфиксия

73

100

0,8

ГИЭ

99

32

0,8

47,5

Конъюгационная желтуха

88

68

0,8

15,9

СДР

51

100

0,7

  Самой частой патологией детей опытной группы в раннем неонатальном периоде было поражение ЦНС. Так, из 102 детей опытной группы у 101 (99%) ребенка  отмечалась  ГИЭ II степени, у 1 (0,98%) – I степени. Клиника ГИЭ была полиморфна и проявлялась различными синдромами (табл.6).

Таблица 7.

Синдромы ГИЭ у недоношенных детей

Группа

1 группа

2 группа

Количество

50

102

Гипертензионный синдром

-

2,9±1,67%*

Синдром угнетения

60,0±6,93%

67,6±4,63%

Синдром возбуждения

6,0±3,36%

22,5±4,14%**

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

-

6,9±2,5%

Судорожный синдром

-

2,0±1,37%

Синдром вегето-висцеральных нарушений

2,0±1,98%

18,6±3,85%***

  У 82,4% недоношенных детей с перинатальной гипотрофией отмечались патологические изменения при нейросонографии (рис.10).

Рис. 10. Нейросонография  недоношенных детей.

О незрелости структур головного мозга свидетельствовали  повышение  эхогенности паренхимы и  увеличение  полости прозрачной перегородки. В контрольной группе детей незрелость структур головного мозга выявлена в 2 раза реже (р<0,001), чем в опытной группе детей (32,5% против 64,8%).  У детей опытной группы почти в 10 раз чаще наблюдался перивентрикулярный отек (р<0,001). Гипертензия сосудов головного мозга, расширение желудочков, отек паренхимы головного мозга, ВЧК (внутрижелудочковые, перивентрикулярные, субэпендимальные) выявлялись только у детей опытной группы.

У большинства обследованных детей опытной группы (92,5%) выявлен на снимке легких ателектаз, что является проявлением  незрелости легких и дефицита сурфактанта у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией. Пневмония рентгенологически выявлена у большего числа детей, чем клинически. Это указывает на расширение показаний к применению «золотого стандарта» диагностики заболевания – рентгенологическом исследовании - у недоношенных с респираторными  нарушениями для своевременной этиотропной терапии и снижения летальности.

Патологические изменения плацент, свидетельствующие о срыве компенсаторных процессов, в виде гиповаскуляризации стромы ворсин (70,6%), склероза, фиброза, сужения межворсинчатого пространства, децидуита, хорионита, продуктивного васкулита, диссоциации и задержки развития ворсинчатого хориона, межворсинчатых и субхориальных гематом, сравнительно больше выявлено у матерей недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (рис.11).

Рис. 11. Морфологические изменения плацент.

  Нами разработана таблица ранговой значимости социальных и медико-биологических средовых факторов риска рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией (табл.5.2.6).

Таблица 8.

Ранговая значимость социальных и медико-биологических средовых факторов риска рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией

Тест

Se

Sp

J

OR

Среднее образование

85

36

0,7

3,3

Брак зарегистрирован/не зарегистр.

55

62

0,6

2,0

Больные

89

38

0,7

5,1

Анемия

54

66

0,6

2,3

СДВНС

8

98

0,4

4,2

ОРВИ

12

96

0,4

3,2

Хронический пиелонефрит

24

94

0,5

4,8

Осложненное течение беременности

65

48

0,6

1,7

Кольпит

25

96

0,5

7,8

Маловодие

11

96

0,4

2,9

Многоводие

5

96

0,3

1,2

Гестоз беременных

32

96

0,5

11,5

Преэклампсия (поздний гестоз)

27

88

0,5

2,8

УПБ

26

82

0,4

1,6

ФПН

47

70

0,5

2,1

Ножное и тазовое предлежание

8

48

0,4

4,2

Отслойка нормально расположенной плаценты

5

98

0,4

2,5

  Некоторые тесты обладают высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической эффективностью, что доказательно подтверждает их значимость в развитии недонашиваемости с пренатальной гипотрофией. Другие тесты положительны только по некоторым показателям, что снижает их ранговую оценку. Но наиболее показательно в оценке ранговой значимости определение отношения шансов риска (OR). Чем выше показатель OR, тем выше ранговая значимость риск-фактора. Самыми высокими показателями OR в рождении  недоношенных детей  с пренатальной гипотрофией обладают заболевания матерей, патологическое предлежание плода, ФПН, патологическое течение беременности, отслойка плаценты.

Выводы:

1. Факторами риска рождения недоношенных детей с пренатальной гипотрофией является низкий образовательный уровень матерей (OR=3,3), незарегистрированность брака (OR=2,0), высокая общая заболеваемость матерей (OR=5,1),  хронические пиэлонефриты (OR=4,8), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (OR=4,2), ОРВИ (OR=3,2), анемии (OR=2,3).

2. В ранговой значимости высоким шансом риска являются: гестоз беременности (OR=11,5), кольпит (OR=7,8), маловодие (OR=2,9), преэклампсия (OR=2,8),  ФПН (OR=2,1), УПБ (OR=1,6), многоводие (OR=1,2), неправильное положение плода (OR=4,2) и преждевременная отслойка плаценты (OR=2,5).

3.  Пограничные состояния у недоношенных детей характеризуются ранним появлением, более выраженными и стабильно длительным клиническим течением.

4. Недоношенность с пренатальной гипотрофией отрицательно влияет на механизмы гормональной адаптации в раннем неонатальном периоде. Уровень гормонов достоверно ниже, чем у детей контрольной группы (р<0,001). Динамика характеризовалась снижением до критического уровня к 4-му дню жизни и постепенным незначительным повышением к 7-му дню.

5. В структуре ранней неонатальной заболеваемости недоношенных детей с пренатальной гипотрофией доказательно значима ГИЭ (Se=99%, Sp=32%, J=0,8%, OR=47,5) с превалированием синдрома угнетения (67,61%), асфиксия (Se=73%, Sp=100%, J=0,8%, OR=10,0), конъюгационная желтуха (Se=88%, Sp=68%, J=0,8%, OR=15,9) и СДР(Se=51%, Sp=100%, J=0,7%, OR=10,0).

6. У 82,4% (р<0,001) недоношенных детей с перинатальной гипотрофией при нейросонографии отмечались: незрелость структур головного мозга (Se=58%, Sp=74%, J=0,6%, OR=3,9),  перивентрикулярный отек (Sp=98%, J=0,5%, OR=14,3), кисты головного мозга (Sp=98%, OR=1,5). Значимыми являются: гипертензия сосудов головного мозга, расширение желудочков, отек паренхимы и ВЧК, обладающими высоким показателем специфичности (Sp=100%).

7. В патогенезе недонашиваемости с развитием пренатальной гипотрофии доказательно значима роль  ФПН (Sp=70%, J=0,5%, OR=2,1), вызванная органическими нарушениями: гиповаскуляризации стромы ворсин, склероза, фиброза (26,4%, р<0,05), децидуита, хорионита, продуктивного васкулита, гематом (7,9%, р<0,05).

Практические рекомендации

  1. Проводить кратковременную трехдневную направленную заместительную глюкокортикоидную терапию при заболеваниях и стрессовых ситуациях у недоношенных детей с ЗВУР.
  2. Осуществлять перевод  новорожденных детей с ЗВУР на второй этап реабилитации после окончания критического периода гормональной адаптации, т.е. после 4-х суток жизни.
  3. Новорожденные от матерей с множеством риск-факторов и ЗВУР должны быть отнесены в группу риска по развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии с продолжением наблюдения у невропатолога.
  4. Рентгенография органов грудной клетки должна проводиться всем недоношенным детям с ЗВУР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вычигжанина Н.В. Клиническая адаптация недоношенных детей с пренатальной гипотрофией/ Д.К. Кудаяров, Н.В.Вычигжанина, Л.М. Нарицына с соав. // Центрально-Азиатский медицинский журнал - Том XV- приложение 2- 2009 - С.77-80.

2. Вычигжанина Н.В. Особенности адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в ранний неонатальный период/ Д.К. Кудаяров, Н.В. Вычигжанина, Л.М. Нарицына, А.С. Молдогазиева, Ю.В.  Борякин // Здоровье матери и ребенка – 2010 – том 2 – С.81-83.

3. Вычигжанина Н.В. Клинико-функциональные исследования у недоношенных детей с пренатальной гипотрофией/ Известия ВУЗОВ – №5 – 2010 – С. 61-64.

4. Вычигжанина Н.В. Роль морфологических изменений плацент в рождении недоношенных детей с низкой массой тела при рождении/ С. Дж. Боконбаева, Н.В. Вычигжанина // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета  –  2011 – том 11 – №3 – С. 82-86.

5. Вычигжанина Н.В. Нейросонография недоношенных  новорожденных детей с низкой массой тела при рождении/ С. Дж. Боконбаева, Н.В. Вычигжанина //Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета  –  2011 – том 11 – №3 – С.87-91.

6. Вычигжанина Н.В. Особенности гормональной адаптации недоношенных детей с пренатальной гипотрофией в раннем неонатальном периоде/ С. Дж. Боконбаева, Н.В. Вычигжанина // Здравоохранение Кыргызстана  – 4 – 2010 – С. 166-169.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.