WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Жынжыров Бейшенбек Казатович

Особенности клиники, диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек – 2012

Работа выполнена на кафедре общей и факультетской  хирургии ГОУВПО Кыргызско – Российского  Славянского университета.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  Фунлоэр Исхар Сувазович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

  Чынгышпаев Шамиль Мукашевич

  доктор медицинских наук, профессор 

  Омурбеков Талантбек Ороскулович

Ведущая организация: Новгородский  государственный  университет имени Ярослава Мудрого

Защита диссертации состоится «  5 » «  июля » 2012 г. в _14_ часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско – Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44, e-mail: dissovetkrsu@mail.ru )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско – Российского Славянского университета (720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан «  » «  » 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время нет единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и методов лечения буллезной болезни легкого, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Как правило, применяются различные консервативные методы лечения (пункция и дренирование плевральной полости), после которого отмечается большое  количество осложнений и рецидивов: от 20% до 50% (А.А. Вишневский и соавт., 1988; Э.А. Нечаев, В.А. Харитонов,1989; Л.Н. Бисенков и соавт, 2004; И.С.Фунлоэр и соавт., 2010-2011; Mejer et al., Sandra et al., 1958; Sandra et al.; E.Stern et al., 1994; M.Yoshida, H.Toyoshima, 1994; D.Sivia et al., 2008; T.Choh et al., 2008; S.Alnassar, 2008; J.Patton et al., 2008).

       Спонтанный пневмоторакс не является самостоятельным заболеванием, большинство авторов считает спонтанный пневмоторакс постоянным спутником осложнения буллезной болезни легкого (А.Н. Кобанов и соавт., 1982; В.А. Смоляр, 1982; О.М. Авилова и соавт., 1986; С.А. Сан, 1986; А.А. Вишневский и соавт., 1988; E.Montresor et al., 1989; E.Mark et al., 1995; K.Wong et al., 2000; E.Mireles et al., 2007; M.Takahashi et al., 2008; K.Dunning et al., 2008;I.Stratelis et al., 2008).

       Отчетливо прослеживается тенденция к росту больных со спонтанным пневмотораксом, увеличивая тем самым число больных с хроническим неспецифическим заболеванием легких. К этим больным в основном относятся люди трудоспособного возраста. И отмечен неудовлетворительный результат лечения вследствие рецидива заболевания в последующем. (Ю.И. Галингер и соавт., 1985; Л.Н.Бисенков и соавт., 1986; В.А. Смоляр, 1987; Л.Н. Бисенков и соавт., 2004; D.Walter, 1999;J.Cardillo et al., 2000;S.Teramoto, N.Briffa et al., 1996; A.Naef, 1997; P.Caballero  et al., 1997,2000; R.Agarwal, 2006).

       По данным Ю.А. Муромского и соавт. (1993) заболевания легких вышли на первое место и составляют более 12%. Литература посвященная спонтанному неспецифическому пневмотораксу свидетельствует, что 88-92% случаев первичного спонтанного неспецифического пневмоторакса приходится на буллезную эмфизему легких (I.Busarova, L.Vorob’ev, 1990; K.Chihara, S.Hitomi, 1990; S.Tewari et al., 1990; R.Klingman et al., 1991; S. Mostafarvi, J.Liberman, 1991; M.Ribert, 1992; J.Deslauries, P.Leblane, 1994; E.Irab-Denel, A.Knoblauch, 1994; D.Rigante et al., 2001.)

Буллезная болезнь легких, осложненная спонтанным пневмотораксом, отличается большим разнообразием клинических, диагностических, патоморфологических проявлений и множеством методов лечения (В.А.Смоляр, 1987; F.Shamji, 1995; Tan.c.Hatam, T.Treasure, 2006; H.Westerlaen et al., 2006; J.Braier et al., 2007; M.Takahashi et al., 2008).

       Между тем, вопросы клиники, диагностики и лечения буллезной болезни легкого, осложненной спонтанным пневмотораксом, остаются противоречивыми, и в этом вопросе отсутствует единое мнение.

       Выше изложенное определяет актуальность изучения клиники, диагностики и совершенствование методов лечения, отсюда и социальная значимость проблемы в условиях Кыргызстана.

       Цель исследования – улучшить результаты лечения больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Задачи исследования

  1. Выявить особенности клиники буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  2. Определить возможности каждого диагностического метода в выявлении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  3. Выработать алгоритм диагностики и лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  4. Определить показание к торакоскопическому и хирургическому методам лечения спонтанного пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких.
  5. Разработать метод операции при буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  6. Оценить результаты сравнительного анализа различных методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Научная новизна

  1. Изучена клиника буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  2. Определены и оценены диагностические возможности различных методов диагностики (рентгенологические, торакоскопический) буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  3. Определены показания к торакоскопическому и хирургическому методам лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  4. Выработан алгоритм диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
  5. Разработан метод операции – пластика раневой поверхности легкого после резекции булл лоскутом париетальной плевры.
  6. Дана сравнительная оценка различных методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Практическая значимость работы

В результате научного исследования больных с буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, выявлены характерные симптомы, такие как: внезапные боли в грудной клетке, одышка и кашель. Данные симптомы для практического врача  являются основанием заподозрить спонтанный пневмоторакс как осложнение буллезной болезни легких.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки дают исследователю в 100% случаев выявить спонтанный пневмоторакс, а в 12 % случаев – буллезную болезнь легких, что являются важными  показателями в работе практического врача.

Торакоскопическая диагностика позволяет врачу не только выявить причину пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких.

Результатом научного анализа выработаны показания к торакоскопическому и хирургическому методам лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, позволяющие врачу принять правильное решение в выборе метода лечения.

Выработанные алгоритмы диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, позволяют врачу своевременно диагностировать заболевания и осуществить адекватное лечение.

Новый метод операции пластики раневой поверхности легкого после резекции булл лоскутом париетальной плевры доступен практическим хирургам специализированных отделений.

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Выявленные характерные клинические симптомы при спонтанном пневмотораксе, как осложнении буллезной болезни легких, позволяют своевременно диагностировать и правильно  выбирать метод лечения.
  2. В результате анализа диагностических методов в выявлении причины спонтанного пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких, было установлено, что торакоскопический метод является самым эффективным по сравнению с рентгенологическим.
  3. По результатам научного исследования выработан алгоритм диагностики и методов лечения больных спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких. По этим алгоритмам можно диагностировать и эффективно и правильно лечить.
  4. В результате анализа больных, получивших торакоскопическое и хирургическое лечение по поводу спонтанного пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких, были определены показания к вышеуказанным вмешательствам.
  5. Разработан метод операции – пластика раневой поверхности легкого после резекции булл лоскутом париетальной плевры показала хороший результат.
  6. Сравнительная оценка результатов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, различными методами показала значительную эффективность нового метода хирургического лечения, пластика раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры.

Личное участие диссертанта в полученных результатах научного исследования.

       Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических, рентгенологических, торакоскопических методов исследования, обработки собственного  клинического материала, определении показаний к торакоскопическому и оперативному методам лечения, выработки алгоритма в диагностике и методах лечения, в разработке новой модификации операций. Участвовал в большинстве проведенных оперативных вмешательств. Самостоятельно провел статистическую обработку собственного клинического материала и сравнительный анализ полученных результатов.

Апробация результатов исследования:

       Основные положения диссертационной работы были обсуждены на:

  • научных конференциях медфакультета Кыргызско - Российского Славянского Университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана» (Бишкек 2010,2011).
  • III Международном конгрессе торакальных хирургов стран СНГ и дальнего зарубежья.
  • объединенном заседании сотрудников кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии КРСУ, конференции сотрудников клиники хирургических болезней имени академика И.К.Ахунбаева

Внедрение результатов исследования:

       Полученные результаты научного исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии Национального Госпиталя при МЗКР.

Публикации по теме диссертации:

       По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале (перечень ВАК РФ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 310 источников: иностранных 237, 73 автора стран СНГ. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано  123 больных с буллезной болезнью легких осложненной спонтанным пневмотораксом в отделении торакальной хирургии Национального госпиталя Кыргызской Республики с 1997 по 2009 годы.

Распределение больных спонтанным пневмотораксом, как осложнение буллезной болезни лёгких, выражено в таблице № 1.

Табл. 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол

Возраст (в годах)

Всего:

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71 -80

Мужчины

14
13,5%

28
26,9%

18
17,3%

17
16,3%

11
10,6%

11
10,6%

5
4,8%

104
100%

Женщины

5
26,3%

6
31,6%

1
5,2%

3
15,8%

3
15,8%

1
5,2%

19
100%

Всего:

19
15,4%

34

27,6%

19
15,4%

20
16,3%

14
11,4%

11
8,9%

6
4,9%

123
100%

Всем больным проведены общеклинические, рентгенологические и эндоскопиче­ские методы исследования. Подавляющие большинство 97,5% больных проступили в клинику в связи с возникновением спонтанного пневмоторакса. Мужчины составили 104 (84,5%), женщины 19 (15,5%) больных. У мужчин это заболевание встречается значитель­но чаще. Большинство больных были в возрасте от 20 до 60 лет, составило 106 пациентов. Правосторонний пневмоторакс отмечен у 61 (49,6%) больного, левосторонний у 61 (49,6%) и у одного (0,8%) больного двусторонний процесс.

Доказательством того, что больные направлены в стационар с диагнозом спонтан­ный пневмоторакс почти у большинства больных, а причина возникновения пневмоторак­са, как буллезная болезнь легких только у 21,0% больных что говорит о трудности распознавания буллезной болезни легких.

Методы исследования.

У больных с буллезной болезнью, осложнённой спонтанным пневмотораксом, большое значение имеет анамнез заболевания. Правильно собранный анамнез заболевания отвечает на многие вопросы: с чего началось заболевание, с чем связано, какие инфекции перенес в детстве, были ли осложнения бронхопневмонией, были ли приступы кашля, не связанные с воспалением, как часто болел острыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися с кашлем, были ли приступы удушенья, не было ли в анамнезе астмы или астмойдный компонент, было ли чувство распирания в грудной клетке и нехватки воздуха, не болел ли в анамнезе туберкулезом.

Не маловажное значение имеют жалобы больного в момент обращения к врачу - это приступ кашля с последующими болями на стороне пневмоторакса, внезапный приступ боли в грудной клетке, и отдышка. С учетом анамнеза заболевания и жалоб больного можно предположить буллезную болезнь, осложненную спонтанным пневмотораксом.

Изучение объективных данных начинается с осмотра больного, положения больного в момент осмотра (вынужденное) - открытым ртом ловит воздух, в акте дыхания участвует вся грудная клетка, отдышка, цианоз губ и носогубного треугольника. Перкуторно над пневмотораксом коробочный звук, аускультативно дыхание не прослушивается на стороне пневмоторакса.

Наряду с общеклиническими методами исследования, включающими в себя общие анализы крови, мочи, биохимические комплексы, проводились и инструментальные методы исследования.

Из рентгенологических методов исследования: выполнялась прямая боковая рентгенография, в некоторых случаях с томографией, проводились всем 123 больным.        

Бронхоскопия проведена 15 больным, что составило 12,2% от общего числа больных.

Методика торакоскопического исследования: использовали торакоскоп MGB - 435 (Германия), снабженный оптикой, троакаром, биопсийными резекционными щипцами, инъекционной иглой, коагуляционным зондом, стержнем носителем, световодом, держателем для тампонов, воздушной канюлей, диатермокоагулятором и фотокамерой.

Торакоскопическое исследование проведено у 60 больных.        

Методика эндоскопических операций

При буллезной болезни заключается в сле­дующем: в положении лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой под местной анестезией в 4 и 5 межреберье по среднеаксилярной линии производят торакоцентез тора- коскопическим троакаром. Полость осматривают через оптические элементы торакоскопа: оценивают форму, объем полости и выявляют буллы (размеры и количество) и размер де­фекта на булле, откуда поступает воздух, т.е. функционирующего свища. Под визуальным контролем плевральную полость медленно заполняют раствором фурацилина, бронхиаль­ные сообщения обнаруживают по образованию пузырей воздуха на границе уровня жид­кости и легочной ткани.

Торакоскопическую коагуляцию булл или резекцию сочетали с клипированием бронхи­альных свищей. Для профилактики рецидива болезни проводили электрокоагуляцию па­риетальной и висцеральной плевры, особенно в проекции удаленных булл. Тем самым вы­зывали асептическое воспаление с последующим сращением листов плевры.

Схема методики торакоскопической коагуляции с резекцией булл представлены в рисунках 1,2,3.

Рис. 1. Торакоскопически. Буллы верхней доли.

Рис. 2. Коагуляция булл.

 

Рис. 3. Окончание коагуляции булл. Дренирование плевральной полости.

Методика новой операции -

пластики раневой поверхности легкого после буллэктомии лоскутом париетальной плевры, проведенной  у 15 больных

Новый метод операции для хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, внедренный нами в практическую хирургию, преследует одну цель – улучшить результаты лечения, включающие в себя хороший аэростаз, гемостаз и плевризацию раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры. Тем самым ускоряем заживление раны и предупреждаем рецидив пневмоторакса.

Производим переднебоковую торакоскопию по V межреберью, гемостаз. Края раны грудной стенки обкладывают стерильным материалом и расширяют рану ранорасширителем. Производим ревизию плевральной полости и легкого. При наличии жидкости ее отсасывают электроотсосом и отправляют на исследование в баклабораторию и на цитологию.

Рис. 4. Буллы в легком

При выявлении месторасположения буллы со свищевым отверстием, берем её на легочный зажим и выводим в рану. Далее обрабатываем операционное поле, т.е. буллы и легочную ткань, спиртовым раствором хлоргексидина. Буллы с фистулой резецируются у основания хирургическими ножницами, электроножом или скальпелем. Рану на поверхности легкого вновь обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина. На основании резецированных булл с бронхиальными свищами накладывают П-образные швы.

Рис. 5. После резекции булл и электрокоагуляции булл

Определяем площадь раневой поверхности легкого, где была произведена буллэктомия, затем выкраиваем лоскут париетальной плевры в проекции удаленных булл, по размеру больше площади раневой поверхности легкого на 1,5 см по окружности раны.

 

Рис. 6. Лоскут париетальной плевры.

Лоскут париетальной плевры фиксируется четырьмя зажимами, раневая поверхность лоскута париетальной плевры накладывается на раневую поверхность легкого, натягивая и ушивая раневую поверхность легкого. Края лоскута париетальной плевры подшиваются к нормальной ткани легкого, оставшаяся поверхность лоскута париетальной плевры ушивается П-образными швами, к раневой поверхности легкого.

Рис. 7. Пластика раны легкого лоскутом париетальной плевры

Таким образом, мы укрепляем раневую поверхность легкого лоскутом париетальной плевры.

Этим способом мы дополнительно проводим аэростаз, гемостаз и плевризацию дефекта висцеральной плевры, и предупреждаем рецидив пневмоторакса. Пластическая поверхность на легком из лоскута париетальной плевры  топографически соответствует оголенной площади на внутренней  поверхности грудной стенки.

В послеоперационном периоде при создании вакуума плевральной полости трансплантат присасывается и срастается с раневой поверхностью париетальной плевры.

Тем самым мы создаем двойную профилактику рецидива пневмоторакса за счет дополнительного плевродеза. Проверяем на гемостаз и аэростаз. Плевральную полость промываем раствором иодинола, вызывая тем самым асептическое воспаление париетальной и висцеральной плевры с последующим их сращением (плевродез), для профилактики рецидива пневмоторакса.

Операции по новой методике по поводу буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, были проведены у 15 больных.

Результаты исследования

Клиника буллёзной болезни лёгких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Буллёзная болезнь, осложненная спонтанным пневмотораксом, относится к тем частым заболеваниям легких, диагностика которых остается одной из трудных, особенно, в вопросе выяснения истинной причины появления воздуха в плевральной полости.

Это обусловлено малоизученностью данного заболевания, большим разнообразием клинических проявлений и зависит, прежде всего, от причин,  вызвавших спонтанный пневмоторакс.

С этой целью нами анализированы результаты клинического наблюдения 123 больных спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни.

С этой целью нами анализированы и уточнены зависимости клинических проявлений болезни от ранее перенесенных заболеваний, от локализации и распространенности булл в легком, и от размера разрыва булл и причин их внезапности (табл. 2).

Табл. 2

Частота различных симптомов при поступлении у больных со спонтанным пневмотораксом как осложнение буллезной болезни.

Симптомы при поступлении

Число больных

%

1.Боли в грудной клетке

в правой половине грудной клетки

в левой половине грудной клетки

двухсторонние боли в грудной клетке

боли иррадируют в область ключицы

55

52

2

4

44%

42,2%

1,6%

3,2%

2. Одышка

одышка в покое

одышка при физической нагрузке

29

84

23,5%

68,2%

3. Приступ удушья и чувство нехватки воздуха

8

6,5%

4. Затрудненное дыхание

22

17,8%

5. Кашель

приступы сухого кашля

кашель со слизисто-гнойной мокротой

23

34

18,6%

27,6%

6. Повышение температуры тела от субфебрильной до высоких с ознобом

15

11,1%

7. Общая слабость

63

51,2%

8. Повышенная потливость

10

8,1%

9. Головные боли и головокружение

7

5,6%

10. Чувство сердцебиения

11

8,9%

11. Недомогание

20

16,2%

В результате анализа мы получили следующие данные: боли выявленные в той или иной половине грудной клетки, справа – у 55 больных, что составило 44% случаев из 123 больных, слева – у 52 соответственно 42,2%.

       Вторым по частоте симптомов у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом – это одышка: одышка в покое выявлена – у 29 (23,5%) больных, одышка при физической нагрузке отмечена  у 84 (68,2%).

       В связи с коллабированием легкого, с нарушением газообмена и блокированием прохождения воздуха по запавшим бронхам у больных отмечается затрудненное дыхание, особенно при вдохе, такой симптом отмечен у 22 (17,8%) больных.

Следующим по частоте клиническим симптомом является кашель, сухой часто постоянно изнуряющий, порой периодический, без выделения какой либо мокроты – это связано с внезапным появлением воздуха в плевральной полости после разрыва булл, т.е. спонтанный пневмоторакс. Такой симптом как сухой кашель выявлен  у 23 (18,6%) больных.

Кашель со слизистой и слизисто-гнойной мокротой у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, отмечен у 34 (27,6%) больных.

При объективном исследовании органов грудной клетки больных пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких, мы получили такие перкуторные данные: тимпанит в правом легком отмечен  у 65 (52,8%) пациентов. Тимпанит в левом легком выявлен  у 49 (39,8%) больных.

Данные объективного исследования: тимпанит на стороне пневмоторакса, при аускультации отсутствие дыхания на стороне пневмоторакса, смещение сердца в здоровую сторону, тахикардия, увеличение печени, - все вышеизложенное говорит о многообразии клинических симптомов и буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, который может быть и при других хронических бронхолегочных заболеваниях.  Поэтому диагностика буллезной болезни легких, как одной из частых причин в возникновении спонтанного пневмоторакса, представляется затруднительной.

Рентгенологическая диагностика.

Предварительная диагностика буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, основывается, главным образом, на данных рентгенологических методов исследования: рентгенографии, томографии, компьютерная томографии. Рентгенография легких в двух проекциях выполнена у всех 123 больных.

Табл. 3.

Рентгенологические признаки  больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Рентгенологические признаки

Число больных

%

Пневмоторакс в правой плевральной полости

61,0

49,6 %

Пневмоторакс в левой плевральной полости

61,0

49,6 %

Пневмоторакс с обеих сторон

1,0

0,8%

Пневмоторакс ограниченный

44,0

35,7%

Пневмоторакс тотальный

17,0

13,8%

Выявлены буллы рентгенологически

15,0

12,1%

Смещение средостения

14,0

11,3%

Утолщение плевры, спайки, облитерации синусов, шварты

13,0

10,5%

Пневмофиброзы легочной ткани

12,0

9,7%

Усиление и деформации легочного рисунка

43,0

34,8%

Расширение и усиление корня легкого

51,0

41,4%

Подкожная эмфизема грудной клетки

12,0

9,7%

Очаги туберкулеза и буллезная болезнь

1,0

0,8%

Эхинококкоз и буллезная болезнь легких

1,0

0,8%

На основании данных рентгенограмм грудной клетки можно в 99% случаев установить наличие воздуха в плевральной полости, но не всегда удается рентгенологически установить причину, вызвавшую появление воздуха в плевральной полости.

По данным обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки в зависимости от степени пневмоторакса: выявлено справа – у 61 (49,6%), слева в грудной полости – у 61 (49,6%) и у одного больного 2-х сторонний пневмоторакс.

Таким образом, в результате анализа рентгенологического исследования больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, становится очевидным, что рентгенологическая диагностика спонтанного пневмоторакса эффективна и информативна в 100% из 123 случаев. Ограниченный, распространенный и тотальный пневмоторакс рентгенологически выявляется всегда, а вот причины, вызвавшие спонтанный пневмоторакс, кроме посттравматической, выявляются при буллезной болезни легких только в 15 (12,1%) случаях. Это говорит о неинформативности рентгеновской диагностики.

Диагностическая торакоскопия при спонтанном пневмотораксе, как осложнении буллезной болезни легких.

Важное диагностическое значение в оценке причин спонтанного пневмоторакса принадлежит торакоскопическому исследованию.

Торакоскопическое диагностическое  исследование плевральной полости у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, было выполнено  у 60 больных, что составило 48,7% больных от общего числа 123 (100%) пациентов.

Табл. 4

Торакоскопические диагностические признаки у больных буллезной болезнью легких осложненной спонтанным пневмотораксом.

Торакоскопические признаки

Число

Проценты %

1.

Количество торакоскопий

60,0

48,7%

2.

Торакоскопия правой половины грудной клетки

32,0

26,0%

3.

Торакоскопия левой половины грудной клетки

28,0

22,7%

4.

Выявлены буллы в легком

46,0

37,2%

5.

Буллы в верхней доле

30,0

24,3%

6.

Буллы в средней доле

7,0

5,6%

7.

Буллы в нижней доле

9,0

7,3%

8.

Наличие воздуха в плевральной полости

60,0

48,7%

9.

Коллабированное легкое

47,0

38,2%

10.

Свищи в буллах

10,0

8,1%

11.

Ограниченный пневмоторакс

37,0

29,9%

12.

Жидкость в плевральной полости

24,0

19,5%

13.

Кровь в плевральной полости

1,0

0,8%

14.

Фибриновые наложения на плевре

9,0

7,3%

15.

Спайки и тяжки в плевральной полости

30,0

24,3%

16.

Воспаление и утолщение плевры

19,0

15,3%

17.

Эмпиема с панцирным легким

4,0

3,2%

Главной задачей видеоторакоскопического исследования является выявление причины, вызвавший пневмоторакс, в таких случаях во время торакоскопии буллы выявлены у 46 больных, что составило 37,2%.

Анализ полученных данных результатов научного исследования показал, что торакоскопия является эффективным методом в выявлении причин, вызвавших пневмоторакс, в наших случаях видеоторакоскопия выявила буллезную болезнь легких, давшей спонтанный пневмоторакс у 46 больных из 60 торакоскопий, при том буллезная болезнь поражает в основном сегменты верхней доли 30 (24,3%) больных.

Таким образом, видеоторакоскопия в диагностике буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, является эффективным методом в выявлении пневмоторакса, т.е. наличии воздуха в плевральной полости – диагностируется 100 % случаях.

В 37,2% процентах случаев были выявлены причины появления воздуха в плевральной полости, т.е. буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

А источник поступления воздуха в плевральную полость из выявленных булл обнаружен только у 10 (8,1%) больных.

На основании клиники и клинических признаков и результатов диагностики возможностей различных методов в выявлении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, нами выработан алгоритм, при использовании которого в практической работе мы можем своевременно выявить спонтанный пневмоторакс, как осложнение буллезной болезни легких.



Торакоскопический метод диагностики буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, значительно результативнее в диагностике причины пневмоторакса, нежели рентгенологический.

Пункция плевральной полости является экстренной лечебной помощью для больного спонтанным пневмотораксом независимо от причины, вызвавшей появление воздуха  в плевральной полости. Экстренная пункция плевральной полости у больных спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких, была проведена у 92 ( 75%) из 123 (100%) больных.

Дренирование плевральной полости у больных спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких, осуществляли при отсутствии положительного результата от пункционной аспирации воздуха.

Дренирование плевральной полости у больных со спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких, было проведено у 98 (80%) из 123 (100%) больных.

Торакоскопический метод лечения больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Показаниями к торакоскопическому методу лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, были такими: внезапные и резкие боли в грудной клетке, приступообразный кашель, одышка, сердцебиение, затрудненной дыхание, перкуторно над легким – тимпанит, аускультативно дыхание не прослушивается, дыхание учащенное, тахикардия и плохое общее состояние.

       На обзорной прямой и боковой рентгенограмме в двух проекциях грудной клетки выявлено наличие воздуха в плевральной полости. От объема воздуха, поступившего в плевральную полость после разрыва булл, зависит и степень коллабирования легкого.

       Торакоскопические операции анализированы у  17 больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. Торакоскопические операции в правом легком были проведены у 10 (58,8%) больных, в левом – у 7 (41,2%) больных.

Во время торакоскопической операции мы выявили частоту поражения буллами долей и сегментов в легком.

Табл. 5

Частота поражения сегментов легкого буллезной болезнью.

Сегмент легкого

справа

слева

Всего

Число

%

число

%

число

%

S1-3

7

41,2%

5

29,4%

12

70,6%

S4-5

2

11,7%

2

11,7%

4

23,6%

S6-10

1

5,8%

-

-

1

5,8%

Всего

10

58,8%

7

41,2%

17

100%

Торакоскопическая операция заключалась в коагуляции булл, по необходимости сочеталась с клипированием бронхиальных свищей.

Торакоскопическая диатермокоагуляция булл и коагуляция висцеральной и париетальной плевры для плевродеза проведены у всех 17 больных.

Стойкого расправления легкого после диатермокоагуляции и плевродеза удалось добиться у 10 (58,8%) больных.

Послеоперационные осложнения в группе после торакоскопических операций отмечены у 5 (29,4%) больных, а в группе после традиционных операций – у 9 (37,5%) больных.

Оценка непосредственного результата по клинико-лабораторным признакам во время выписки больного из стационара. Оценивалась по общепринятой клинической характеристике по четырехбальной системе Си: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный и летальный исход торакоскопического лечения.

Таких больных с хорошим результатом торакоскопического метода лечения больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, отмечено 7 (41,2%) из 17 больных.

С удовлетворительными результатами торакоскопического метода лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, выявлено у 5 из 17 больных, что составило 29,4%.

Неудовлетворительный результат торакоскопической операции отмечен у 5 из 17 больных и составил 29,4%. Летальных исходов не было.

Таким образом, торакоскопическое лечение буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, является малоинвазивным, менее травматичным, бескровным и косметически не ущербным. Все вышеперечисленные аспекты являются преимуществом над традиционным хирургическим методом, но необходимо отметить, что торакоскопическая операция имеет свои недостатки: метод не является универсальным, он ограничен в плевральной полости и не всегда удается радикально произвести операцию.

Традиционный и новый методы хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом

Показаниями к хирургическому лечению больных спонтанным пневмотораксом, как осложнением буллезной болезни легких, являются: безуспешная пункционная эвакуации воздуха из плевральной полости и расправление легкого, отсутствие эффекта расправления коллабированного  легкого методом постоянного дренирования плевральной полости с активной аспирацией, рецидив пневмоторакса после успешного расправления легкого методом пункции, массивный сброс воздуха из плевральной полости при наличии большого размера фистулы в буллах, отсутствие эффекта от диагностической и лечебной торакоскопии и наличие осложнений в плевральной полости от многократной пункции, длительного нахождения дренажной трубки с присоединением инфекции.

На основании вышеизложенного выработан алгоритм лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Наш опыт показал, что хирургическое вмешательство должно включать в себя широкую торакотомию, ревизию плевральной полости, полное освобождение легкого от спаек, выявление булл и фистул в них, резекцию буллезно-измененного участка легкого с тщательным аэростазом и гемостазом ложа удаленных булл с последующим промыванием плевральной полости раствором йодинола и дренированием. Такая операция является традиционной, нами выполнена у 24 больных, что составило 71,6% из 39 (100%) оперированных.

Нами был внедрен метод операции, который заключается в том, что после традиционной резекции булл на рану-ложе удаленных булл накладывается выкроенный лоскут париетальной плевры большего размера и фиксируется П-образными швами на рану легкого, тем самым мы плевризуем эту раневую поверхность на легком после удаления булл. Кроме того, этот лоскут является лоскутом гемостаза и аэростаза. Лоскут выкраивается из париетальной плевры напротив удаленных булл. Раневая поверхность на париетальной плевре и пересаженный лоскут в послеоперационном периоде создают плевродез. Такое сращение не дает рецидива пневмоторакса. По такому новому методу хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, нами проведено операций у 15 больных, что составило 38,4% из 39 (100%) оперированных пациентов.

Нами анализированы результаты хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом у 39(31,7%) больных из 123 (100%), 24 больных из которых оперированы традиционным хирургическим методом, а 15 – по методу пластики раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры после удаления булл.

Сравнительная характеристика осложнений в зависимости от способа операции представлена в таблице 6.

Табл. 6

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Наимено

вание

ослож

нен ий

группа больных

Ателектаз

Плев-рит

Под-кожная эмфи-зема

Непол-ное расправление легкого

Наг-ноение раны

Крово-течение

Всего опера-ций

Операция с пластикой раны (n=15)

-

-

-

-

-

1 (6,7%)

15 (100%)

Традиционная операция (n=24)

m

P

2 (8,2%)

1 (4,2%)

1
(4,2%)

3
(12,5%)

1 (4,2%)

24  (100%)

Как видно из таблицы 10, осложнения в послеоперационном периоде были у 1,0 (6,7 %) больного, оперированного методом пластики раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры, и у 8 (33,3%) больных, оперированных традиционным методом.

Приводим клиническое наблюдение, где операция производилась по нашему методу, т.е. пластика раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры после резекции булл.

Рис.8 Обзорная рентгенограмма. Буллезная болезнь, спонтанный пневмоторакс справа.

Рис.9 Интраоперационное фото. Буллы верхней доли.

После предварительной обработки булл 0,2% спиртовым раствором хлоргекседина произведена резекция булл у основания с ушиванием бронхиальных свищей.

Выделен лоскут париетальной плевры большего размера, чем рана на легком после резекции булл, лоскут выкраивался из париетальной плевры напротив раны в легком.

Рис.10 Выкроенный лоскут париетальной плевры.

Лоскут париетальной плевры накладывался на рану легкого и фиксировался к ней П-образными швами. Таким образом, производилась пластика раны легкого лоскутом париетальной плевры, лоскут осуществлял аэростаз и гемостаз, в последующем – плевродез.

Рис.11 Интраоперационное фото. Пластика раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры.

Рис.12 Контрольная обзорная рентгенограмма. Правое легкое расправлено.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом изучены у 39 (100%) больных. 24 (71,6%) из них были прооперированы традиционным способом, а 15 (38,4%) больных оперированы методом пластики раневой поверхности легкого выкроенным лоскутом париетальной плевры после резекции булл. Лоскут создает аэростаз и гемостаз раны  легкого. Результаты представлены в таблице 7.

Табл. 7

Непосредственные результаты хирургического лечения больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Оперирован-ные больные

Общее число больных N

Результаты операции

хорошие

Удовлетво-рительные

Неудовлетво-рительные

Летальный исход

Пластика раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры

m

15

100%

14

93,3%

1

6,7%

-

-

Традиционный способ

m

24

24(100%)

15
15(62,5%)

7
(29,2%)

2
8,2%

-

Р

Р<0,01

Р<0,01

Р<0,05

-

Таким образом, хорошие результаты непосредственно после хирургического лечения в группе где, производилась новая операция, т.е. пластика раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры после удаления буллезно-измененного участка, отмечены у 14 (93,3%) из 15 больных, а в группе, где операция произведена традиционно у 15 (62,5%) из 24 больных. Разница приведенных показателей достоверна (Р<0,05).

Удовлетворительные результаты у больных непосредственно после операций, проведенных по новому методу, выявлены у 1 (6,7%) больного из 15, а в группе, где операции проводились традиционным способом, у 7 (29,2%) из 24 больных.

Неудовлетворительные результаты непосредственно после операции не были выявлены в группе, где вмешательства производились по новому методу, а в группе, где операции проводились традиционно, выявлено у 2 (8,2%) из 24 больных.

Летальных исходов в обеих группах отмечено не было.

Таким образом, мы пришли к заключению, что операция у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, с пластикой раневой поверхности легкого лоскутом париетальной плевры более эффективна, нежели резекция булл традиционным способом.

ВЫВОДЫ

  1. В результате научного анализа клиники буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, самыми частыми симптомами были внезапные боли в грудной клетке – у 107 (85,3%) из 123 (100%) больных. Вторым по частоте симптомов явилась одышка – у 113 (91,3%), затрудненное дыхание – у 22 (17,8%) больных, постоянный и периодический кашель – у 57 (46,2%). На стороне пневмоторакса перкуторно – тимпанит, аускультативно – дыхание не прослушивается.
  2. Рентгенологическая диагностика спонтанного пневмоторакса эффективна и информативна в 100% из 123 случаев. А причины, вызвавшие спонтанный пневмоторакс, как осложнение буллезной болезни легких, выявлены только в 15 (12,1%) случаев. В этом случае это говорит о неинформативности этого метода в диагностике причин. Торакоскопически пневмоторакс выявляется всегда, а причины, вызвавшие пневмоторакс, обнаруживают в 37% случаев, а свищи в буллах только в 8,1%. Торакоскопия эффективна в выявлении пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких, а выявление причины пневмоторакса и источника поступления воздуха не всегда может быть информативным.
  3. Определены показания к торакоскопическому и хирургическим методам лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, включающие в себя – резкие боли в грудной клетке, одышка и кашель, затрудненное дыхание, внезапность вышеуказанных симптомов, отсутствие дыхания на стороне пневмоторакса, отсутствие легочного рисунка на стороне пневмоторакса на рентгенограмме, отсутствие эффекта лечения пневмоторакса пункциями, дренированием плевральной полости, ближайшие и отдаленные рецидивы пневмоторакса, а для хирургического лечения еще и безуспешность торакоскопической операции.
  4. Алгоритм диагностики буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, включает в себя: жалобы, анамнез заболевания и жизни, объективное и лабораторные исследования, рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования, ангиопульмонография, определение внешнего дыхания, сцинтиграфия и диагностическая торакоскопия. Алгоритм лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом: пункция, дренирование, торакоскопия, традиционная операция и операция по новому методу.
  5. Новый метод операции при буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, заключается в резекции и коагуляции булл, оставшаяся рана на легком покрывается выкроенным лоскутом париетальной плевры и фиксируется П-образными швами. Этим достигаем аэростаз, гемостаз и плевризацию раневой поверхности, таким образом, ускоряем процесс заживления раны и улучшаем результат лечения. Хороший результат после такой операции был получен у 93,3% больных.
  6. Результаты сравнительного анализа методов лечения буллезной болезни легких, осложненной  спонтанным пневмотораксом, показали, что при торакоскопическом методе лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, хороших результатов было получено у 7 (41,2%) из 17 (100%) больных.

Неудовлетворительный результат- у 5 (29,4%) из 17 (1005) больных. Хороший результат после хирургического лечения новым методом отмечен у 14 (93,3%) из 15 (100%) больных, а после традиционных операций составил 15 (62,5%) из 24 (100%) больных.

Неудовлетворительный результат хирургического лечения в группе больных, где применен новый метод операций, не наблюдался, а в группе традиционной операции выявлен у 2 (8,2%) больных.

Очевидное преимущество нового хирургического метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В результате научного анализа клиники у больных буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, выявлены характерные клинические признаки: внезапные боли в грудной клетке, одышка, приступообразный кашель; объективно: тимпанит на стороне пневмоторакса и отсутствие дыхания при аускультации.
  2. Анализ рентгенологического и торакоскопического методов в диагностике спонтанного пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких, показал преимущество торакоскопического метода.
  3. В процессе научного исследования выработан алгоритм диагностики и лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, по которым можно диагностировать и лечить таких больных.
  4. Анализ различных методов лечения выработал показания и противопоказания к торакоскопическому и хирургическим методам лечения спонтанного пневмоторакса, как осложнения буллезной болезни легких.
  5. Новый метод хирургического лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом (пластика раневой поверхности легкого после резекции булл лоскутом париетальной плевры) при сравнительной оценке результатов дал наибольший процент хороших результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Фунлоэр И.С., Жынжыров Б.К., Юсупов Т.К.
    Диагностика буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
    Центрально-Азиатский медицинский журнал – 2010, том – XVI Приложение – 1, стр. 125-129.
  2. Фунлоэр И.С., Жынжыров Б.К., Юсупов Т.К.
    Спонтанный пневмоторакс как следствие буллезной болезни.
    Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. Бишкек-2011, том-11, стр. 157-162.
  3. Фунлоэр И.С., Жынжыров Б.К., Юсупов Т.К.

Диагностика и клиника буллезной болезни, осложненной спонтанным пневмотораксом в условиях Кыргызстана.

Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана.

Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета

Выпуск – 11, Бишкек-2011, стр. 233-240.

  1. Фунлоэр И.С., Жынжыров Б.К., Юсупов Т.К.

Диагностика, клиника буллезной болезни, осложненной спонтанным пневмотораксом, в условиях Киргизии.

Медицина Кыргызстана – 2011. г.Бишкек - №3, стр. 100-104

  1. Фунлоэр И.С., Жынжыров Б.К., Юсупов Т.К.

Диагностика, клиника, лечение буллезной болезни, осложненной спонтанным пневмотораксом в условиях Кыргызской Республики.

Центрально-Азиатский медицинский журнал – 2011, том XVII, Приложение 5, стр. 32-36.

Соискатель____________________ Жынжыров Б.К.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.