WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САДЫКОВ

Тимур Русланович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ НА ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЕ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

14.01.08 - педиатрия

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор          Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук Генералов Василий Олегович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор        Делягин Василий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор        Алиханов Алихан Амруллахович

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «______»___________________ 2012 г. в _______ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117198, Россия, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «______»___________________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор  Чернов Вениамин Михайлович 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпилепсия – заболевание, представленное более чем 40 формам, каждая из которых имеет различную этиологию, варианты клинических проявлений и прогноз (Engel J., 2010). Возможности современной противосудорожной терапии позволяют добиться медикаментозной ремиссии у  70% пациентов (Shovron S., 2004). При этом успех лечения в первую очередь зависит от точности диагностики формы эпилепсии (Panayiotopoulos C., 2007).

В настоящее время в эпилептологии главенствует подход выделения этиологической, клинической, нейрофизиологической и нейровизуализационной общности, что позволяет выработать оптимальный метод лечения и определить прогноз течения заболевания.

В соответствии с данным подходом все формы эпилепсии делятся на генерализованные и фокальные (International League Against Epilepsy, 2010). Данные  группы в большинстве случаев имеют принципиальные различия по этиологии, семиологии приступов и, что наиболее важно, подходам к лечению.

Тем не менее, обнаружение характерных изменений по результатам анализа анамнестических особенностей, клинических и инструментальных данных, зачастую не дает четких критериев прогноза и выбора эффективной терапии. Одной из подобных ситуаций является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна вторичной билатеральной синхронизации (ВБС).

Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. Jasper Н. и соавт. В настоящее время классическим считается определение, данное Blume W.T. и Pillay N., которые характеризовали  феномен вторичной билатеральной синхронизации, как электроэнцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк-волновых комплексов, реже – медленных волн со следующей за ними вспышкой билатеральной, синхронной и симметричной спайк-волновой активности, распространенной на обе гемисферы.

При изучении эпилепсии с паттерном ВБС исследователями проводился анализ клинических особенностей данной формы эпилепсии (Agostini M.A., 2002; Beamanoir A., 2003; Agan K., 2003; Halasz P., 2004; Jin L., 2007). При использовании инструментальных методик особое внимание придавалось поиску источника эпилептической активности, в том числе с использованием инвазивных методик (Velasco A.L., 2000; Yaqub B.A., 2003), позитронно-эмиссионной томографии (Tachikawa E., 2001), методик математической обработки ЭЭГ (Morales-Chacn L., 2003; Iriarte J., 2005; Jung K., 2005),  магнитоэнцефалографии (Smith M.C., 2004; Tanaka N., 2005; Salayev K.A., 2006; Hara K., 2007), функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (Aghakhani Y., 2007; Chassagnon S., 2009; Borelli P., 2010). Кроме этого большое значение придавалось поиску анатомического субстрата данного варианта эпилепсии (Tezer F.I., 2004, Yoshinaga H., 2008; Chang E.F., 2009).

Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ имеет клинические и энцефалографические проявления, сходные как с фокальными, так и с генерализованными формами эпилепсии, дифференциальный диагноз между которыми представляет определенные сложности, что делает актуальным более глубокое изучение данного вопроса.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз генерализованных форм эпилепсии и фокальной эпилепсии с паттерном ВБС в случае дебюта последней в подростковом и раннем взрослом возрасте. Это связано с тем, что большинство идиопатических генерализованных форм эпилепсии (ИГЭ) дебютируют в возрасте с 12 до 35 лет  (Panayiotopoulos C., 2007).

К сожалению, подавляющее количество научных исследований, посвященных данной проблематике, основывается на исследовании эпилепсии с паттерном ВБС у пациентов раннего детского возраста. Работы по исследованию эпилепсии с паттерном ВБС у подростков и молодых взрослых единичны и основываются на анализе небольшого количества клинического материал, без проведения пролонгированного ЭЭГ.

Таким образом, клинические проявления и прогностическое значение наличия паттерна ВБС на ЭЭГ у подростков и молодых взрослых остаются неизвестными, отсутствуют диагностические критерии, позволяющие снизить риск ошибки при проведении дифференциального диагноза между идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ в подростковом и раннем взрослом возрасте, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме у подростков и молодых взрослых пациентов и разработка дифференциально-диагностических критериев между эпилепсией с синдромом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ.

Задачи исследования

  1. Определить этиологические факторы возникновения эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте.
  2. Оценить органический субстрат эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте по данным МРТ, сопоставляя локализацию структурных изменений с результатами обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (МДЛ).
  3. Исследовать семиологию эпилептических приступов при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом возрасте и молодом взрослом возрасте
  4. Провести сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов, дебютирующих в подростковом и молодом взрослом возрасте.
  5. Провести сравнение клинико-энцефалографической картины эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.
  6. Провести сравнение эффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, дебютирующей в подростковом и молодом взрослом возрасте, и идиопатических генерализованных форм эпилепсии.

Научная новизна

Данное исследование впервые обнаружило схожесть семиологии и кинематики эпилептических приступов, выявляющихся при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с приступами при ИГЭ, что позволяет рассматривать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве фенотипической копии ИГЭ: у 63,9% исследованных регистрировались судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией; у 18,9% исследованных выявлены миоклонические приступы; у 12,6% исследованных пациентов  выявлены сложные парциальные приступы без двигательных проявлений, по кинематике схожие с абсансами при ИГЭ.

Проведен анализ структурного состояния мозга, а также энцефалографические особенности, включающие в себя циркадное распределение эпилептической активности, реакцию на функциональные пробы у пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом в подростковом и молодом взрослом возрасте.

Выявлено, что в случае дебюте в подростковом возрасте, в отличие от дебюта во взрослом возрасте при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ этиологический фактор эпилепсии установить не удается. У пациентов с дебютом эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ достоверно чаще, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине регистрируются ВГСП с быстрой генерализацией, билатеральные миоклонии, сложные парциальные приступы без двигательных проявлений.

При проведении пролонгированного энцефалографического мониторинга выявлены следующие особенности циркадного распределения паттерна ВБС: во время 1-2 стадии сна паттерн ВБС зарегистрирован у 99,2% пациентов, во время фотостимуляции у 19,8% пациентов, во время гипервентиляции у 15,0% пациентов, во время бодрствования у 52,0% пациентов. Информативность рутинной ЭЭГ при данном виде эпилепсии по сравнению с ночным ВЭЭГ мониторингом составила 12,6%. 

Обнаружено, что паттерн ВБС наиболее часто исходит из медиальных лобных отделов головного мозга (47,2% пациентов) и медиальных височных отделов мозга (42,5% пациентов).

Выявлены различия реакции на препараты вальпроевой кислоты в группах ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, что может указывать на различия в механизмах генерации эпилептических приступов в этих группах: 11,0% пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ достигли клинической ремиссии при применении препаратов вальпроевой кислоты, по сравнению с 78,7% пациентов с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии.

Научно-практическая значимость работы

В ходе исследования выявлено существование фенотопических копий идиопатических генерализованных эпилепсий, что повышает требования к качеству диагностики эпилепсии в подростковом возрасте, в первую очередь в виде обязательного применения длительного ночного видеоэнцефалографического мониторинга.

Разработаны критерии дифференциального диагноза фенотипических копий сходных видов эпилепсии (ИГЭ и эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), которые базируются на различиях в циркадных особенностях эпилептических приступов и реакции на функциональные пробы.

Показана нецелесообразность использования препаратов вальпроевой кислоты в качестве стартовой терапии эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ.

Внедрение в  практику

Полученные результаты внедрены в практику работы центра диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед», Научного центра здоровья детей РАМН, неврологических отделениях ГКБ№1, ГКБ№15, отделе эпилептологии НИИ психиатрии, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии ФУВ ГБОУ РНИМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ, кафедре неврологии МОНИКИ.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ у 91,3% пациентов является  проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.
  2. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте в структуре эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ могут определяться миоклонические приступы, сложные парциальные приступы и их сочетания, наиболее часто встречающимся видом приступов при данной форме являются ВГСП (в клинической картине имеются у 91,3% пациентов).
  3. При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ не отмечается увеличение количества паттернов эпилептической активности в периоде пробуждения, а также при проведении функциональных проб.
  4. При дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте для эпилепсии с паттерном ВБС характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей.
  5. Для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ характерен низкий противосудорожный эффект препаратов вальпроевой кислоты.

Апробация работы

Апробация работы проведена на кафедре онкологии и гематологии педиатрического факультета ГБУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения работы доложены на X всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005); Научно-практической конференции неврологов Московской области (Ступино 2005); XX съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика» (Москва, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 7 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает: введение, обзор научной литературы по истории развития представлений об эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ, главу «Материалы и методы», 2 главы собственных исследований, обсуждение, выводы исследования и практические рекомендации. Прилагается список использованной литературы и сокращений. Общий объем диссертации составляет страниц печатного текста и  страниц списка литературы, сопровождаемых иллюстрациями и  таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Настоящее исследование является ретроспективным, моноцентровым, выполненном на базе клиники неврологии кафедры неврологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Характеристика пациентов

С 2006 по 2011 гг. в лаборатории видеоЭЭГ мониторинга было обследовано 455 пациентов подросткового и молодого взрослого возраста с наличием на ЭЭГ диффузных паттернов эпилептической активности.

По его результатам выявлено 328 пациентов с ИГЭ и генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ.

У 127 пациентов на ЭЭГ регистрировался паттерн ВБС, соответствующий установленным критериям для данного энцефалографического феномена (Blum W.T., 1985).

  1. Основная группа. Пациенты с феноменом ВБС на ЭЭГ (127 пациентов): 76 девушек, 51 юноша.

Средний возраст пациентов 25,2±6,2 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 35 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 66 пациентов, от 19 до 35 лет - 61 пациент.

Учитывая наличие пациентов с различными видами эпилептических приступов, все пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от основного типа приступов:

1А. Пациенты с наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных приступов: 82 пациента, из них 47 девушек и 35 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 24,4±6,8 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.

1Б. Пациенты с наличием в клинической картине сложных парциальных приступов: 21 пациент, из них 13 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 25,9±8,3 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.

1В. Пациенты с наличием в клинической картине миоклонических приступов: 24 пациента, из них 16 девушек и 8 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 24,8±5,4 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 33 лет: 13 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 11 пациентов в возрасте старше 18 лет.

  1. Группа сравнения. Пациенты с ИГЭ (328 пациентов): 168 юношей, 160 девушек.

Средний возраст пациентов 18,2±4,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет - 97 пациентов.

Пациенты в группе сравнения были разделены на подгруппы в зависимости от формы эпилепсии:

2А. Пациенты с эпилепсией с изолированными  генерализованными судорожными приступами: 128 пациентов, из них 76 юношей, 52 девушки. Средний возраст пациентов подгруппы 20,6±3,7 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 14 до 26 лет: 72 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 56 пациентов в возрасте старше 18 лет.

2Б. Пациенты с ювенильной абсансной эпилепсией: 96 пациентов, из них 50 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,1±4,4 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 лет до 21 года: 79 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 17 пациентов в возрасте старше 18 лет.

2В. Пациенты с ювенильной миоклонической эпилепсией: 104 пациента, из них 58 девушек, 46 юношей. Средний возраст пациентов подгруппы 16,3±3,2 года. В подгруппу вошли пациенты в возрасте от 12 до 22 лет: 80 пациентов в возрасте до 18 лет включительно, 24 пациента в возрасте старше 18 лет.

Методы исследования

Для всех пациентов проведен анализ анамнеза, неврологического статуса, клинических данных и инструментальных методов исследования. При анализе клинических данных эпилептические приступы классифицировали на основании Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и классификации приступов по H.Luders, 2000, форма эпилепсии на основании Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).

Всем пациентам проведена рутинная ЭЭГ, ночной видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга.

Рутинную ЭЭГ проводили в амбулаторных условиях на аппаратах «Нейрон-спектр» (Иваново, Россия) с использованием 19 электродов, установленных по схеме 10-20, с длительностью записи 30 минут. Во время исследования проводили пробы с фотостимуляцией на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляцией (5 минут).

ВЭЭГ-мониторинг проводили на аппаратах «Энцефалан» (Таганрог, Россия), «Нейрон-спектр» (Иваново, Россия)  в состоянии бодрствования и ночного сна, продолжительностью 10 ч. с проведением фотостимуляции на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 25 Гц и гипервентиляции.

Локализацию источника эпилептической активности проводили методом многошаговой дипольной локализации с использованием программы обработки ЭЭГ BrainLoc 6.00 (Ю.Коптелов, Россия).

Магнитно-резонансную томографию проводили на сверхпроводящей системе Signa Infinity (GE, США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Tesla. Исследования проводили в трех взаимоперпендикулярных проекциях - аксиальной, фронтальной и саггитальной с использованием стандартного аксиального обзорного дебюта с базовым орбитомеатальным срезом.

Статистическая обработка данных Для анализа таблиц сопряженности использовали критерий 2 (хи-квадрат), предназначенный для определения статистической значимости связи между категоризованными переменными. Критерий хи-квадрат основан на том, что при гипотезе "между переменными нет зависимости" можно непосредственно вычислить ожидаемые частоты. Расчет проводили по формуле:

,

где - искомая ожидаемая частота, и суммы по i-ой строке и j-му столбцу таблицы сопряженности, ­– общее количество данных. Тогда величина при больших значениях n имеет распределение хи-квадрат с числом степеней свободы , где I и J – количество строк и столбцов анализируемой таблицы сопряженности. Если различие между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами слишком велико, то гипотеза H0 об отсутствии связи между переменными отвергается для выбранного уровня значимости. В том случае, если количество данных недостаточно велико  использовали поправку Иейтса на непрерывность:

.

Значение p 0,05 демонстрировало статистическую достоверность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ: клинико-инструментальные характеристики

При проведении ВЭЭГ мониторинга у всех пациентов основной группы был обнаружен паттерн, соответствующий паттерну ВБС на ЭЭГ, представленный фокальными спайками, полиспайками, пик- и полипик-волновыми комплексами, комплексами острая-медленная волна длительностью до 1 с., трансформирующимися в диффузный разряд пик-, полипик-волновых комплексов или комплексов острая-медленная волна. Данный паттерн регистрировали во время активного, пассивного бодрствования, во время медленной фазы сна и при функциональных нагрузках.

Частота выявления данных паттернов в различные периоды сна и бодрствования была различна (табл. 1).

Таблица 1

Циркадное распределение выявляемости паттерна ВБС при эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ (n=127)

Период ВЭЭГ

Количество пациентов

%

Бодрствование до сна вне функциональных проб

66

52,0

I-II стадии медленного сна

126

99,2

III стадия медленного сна

0

0,0

REM сон

0

0,0

Бодрствование после утреннего пробуждения

46

36,2

Из табл. 1 следует, что выявляемость паттерна ВБС была максимальна во время 1-2 стадии медленной фазы сна и зарегистрирована у 126 (99,2%) из 127 пациентов. Во время бодрствования до сна паттерн ВБС регистрировался у 66 (52,0%) из 127 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и в период быстрого сна феномен ВБС не регистрировался.

Семиология эпилепсии: При анализе кинематики эпилептических приступов у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ были выявлены различные виды приступов, как сопровождавшиеся отключением сознания (вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП), сложные парциальные приступы (СПП),  так и протекавшие без отключения сознания (миоклонические приступы (МП), простые парциальные приступы (ППП).

У 42 (33,1%) из 127 пациентов регистрировали несколько видов эпилептических приступов. Сочетание ВГСП и СПП отмечено у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и МП у 17 (13,4%) из 127 пациентов, ВГСП и ПП у 5 (3,9%) из 127 пациентов, МП и ПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов. Сочетание ВГСП, СПП и ПП отмечено у 1 (0,8%) из 127 пациентов; ВГСП, частых МП и редких СПП у 1 (0,8%) из 127 пациентов.

Распределение пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ по типам приступов указано в табл. 2.

Таблица 2

Распределение типов приступов у пациентов с эпилепсией и паттерном ВБС на ЭЭГ

Тип приступов

Количество пациентов

%

Тонико-клонические приступы

116

91,3

МП

24

18,9

СПП (по классификации приступов Киото, 1981 г). Из них по классификации H.Luders 2000:

22

17,3

Диалептические

16

12,6

Аутомоторные

6

4,7

ППП (по классификации приступов Киото, 1981 г).

Из них по классификации H.Luders 2000:

7

5,5

Простые моторные клонические приступы

3

2,4

Сомотосенсорная аура

3

2,4

Психическая аура

1

0,8

Сочетание различных видов приступов

42

33,1

Подгруппа 1А. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов

В подгруппе 1А обследовано 82 пациента, из них 47 девушек, 35 юношей, средний возраст 24,4±6,8 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 13 до 35 лет: 43 пациента в возрасте до 18 лет включительно, 39 пациентов в возрасте старше 18 лет.

Дебют эпилепсии более половины обследованных  (48 (58,5%) из 82 пациентов) произошел в подростковом возрасте (с 12 до 18 лет) с минимумом в 12 лет. Во взрослом возрасте (старше 18 лет) эпилепсия  дебютировала у 34 (41,5%) из 82 пациентов с максимумом в 30 лет. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 20,3±4,5 лет.

У подавляющего большинства обследованных (75 (91,5%) из 82 пациентов) анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: черепно-мозговая травма (ЧМТ) (3 (3,7%) из 82 пациентов), хроническое злоупотребление алкоголем (2 (2,4%) из 82 пациентов), артерио-венозная мальформация (2 (2,4%) из 82 пациентов). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

Семиология и циркадные приоритеты приступов. У всех пациентов основным видом приступом были ВГСП. Длительность приступа составляла 1-2 минуты, после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 минут и/или постприступный сон.

Помимо кинематики эпилептических приступов исследовались также и циркадные приоритеты пароксизмов, то есть их возникновение в различные функциональные состояния организма: период бодрствования (вне периода пробуждения), период засыпания (период дремоты), период сна и период пробуждения (30 минут непосредственно после пробуждения).

У большинства (57 (69,5%) из 82 пациентов) приступы возникали неожиданно: пациент не предчувствовал его начало, не успевал принять защитное положение и мог получить травмы. В кинематике данных приступов отсутствовал фокальный компонент. Данный вид приступов расценен как ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У половины (28 (49,1%) из 57 пациентов) приступы при этом варианте генерализации развивались во время сна, у меньшего числа (23 (40,4%) из 57 пациентов) во время бодрствования. В единичных случаях приступы регистрировались при пробуждении (4 (7,0%) из 57 пациентов) и при засыпании (у 2 (3,5%) из 57 пациентов).

Реже (25 (30,5%) из 82 пациентов) обследованные ощущали начало приступа. У всех пациентов данной группы приступ развивался по схеме «простой парциальный приступ – генерализованный тонико-клонический приступ». Сохранение сознания в дебюте приступов, наличие фокального компонента в кинематике пароксизма по данным видеозаписи приступов и рассказов очевидцев указывает на фокальный характер приступов. Данный вид приступов расценен как ВГСП с медленной клинической генерализацией. Приступы при этом варианте генерализации наиболее часто возникали во время бодрствования (14 (56,0%) из 25 пациентов), реже во время сна (5 (20,0%) из 25 пациентов). При возникновении приступов во время сна началу приступа предшествовало пробуждение от ощущения надвигающегося пароксизма. Реже  приступы регистрировались при пробуждении и засыпании: 4 (16,0%) и 2 (8,0%) из 25 пациентов соответственно.

У 5 (6,1%) пациентов регистрировались простые парциальные приступы (ППП) без последующей генерализации. У 3 (3,7%) из 82 пациентов отмечали простые моторные клонические приступы. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали соматосенсорные ППП. У 1 (1,2%) из 82 пациентов регистрировали психические ППП.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (83,3% и 50,0% соответственно)(P<0,05).

Депривация сна, как фактор провоцирующий учащение приступов, зарегистрирована у 8 (9,8%) из 82 пациентов.

Неврологический статус. Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ и изолированными ВГСП характеризовалась отсутствием нарушений неврологического статуса (76 (92,7%) из 82 пациентов). У незначительной части обследованных регистрировали нарушения в виде асимметрии носогубной складки (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизорефлексии (2 (2,4%) из 82 пациентов), анизотонии мышц (2 (2,4%) из 82 пациентов). У 2 (2,4%) из 82 обследованных регистрировали нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. При оценке координаторной сферы нерезкое покачивание в позе Ромберга обнаруживается у 6 (7,3%) из 82 пациентов, мимопопадание при координаторных пробах  у 5 (6,1%) из 82 пациентов.

Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса зарегистрированы лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У подавляющего большинства обследованных (80 (97,5%) из 82 пациентов) определяли сформированный основной ритм. В 1 пациента отмечали замедление фоновой ритмики до 7 Гц, расцененное как вариант нормы. У 1 пациента зарегистрировали межполушарную асимметрию по частоте. У 4 (4,9%) из 82 пациентов отмечали наличие регионального замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 10 (12,2%) из 82 пациентов. При ВЭЭГ мониторинге паттерн ВБС обнаружен у всех пациентов.

У пациентов с паттерном ВБС в равной степени мог быть выявлен как один, так и два источника фокальной эпилептической активности (52,4% и 47,6% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области у 36 (43,9%) из 82 пациентов, в медиальной заднелобно-височной области у 38 (46,3%) из 82 пациентов, в латеральной височной области у 8 (9,8%) из 82 пациентов. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировали у подавляющего большинства обследованных (81 (98,8%) из 82 пациентов). Во время продолженной записи бодрствования его также регистрировали у значительной части обследованных (41 (50,0%) из 82 пациентов). Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрировали ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества и длительности серий паттернов ВБС, зарегистрирована у 5 (6,1%) из 82 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС было также незначительным (2 (2,4%) из 82 пациентов).

Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено в единичных случаях (5 (6,1%) из 82 пациентов).

Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе пациентов, имеющих эпилепсию с наличием в клинической картине ВГСП, зарегистрировано 3 ВГСП, произошедших во сне. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой лобной области (2 пациента), левой височной области (1 пациент).

Результаты нейровизуализации. При нейровизуализационном обследовании (МРТ головного мозга) пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС и изолированными ВГСП структурных нарушений у  66 (80,5%) из 82 пациентов не выявлено.

У 7 (8,5%) из 82 пациентов на МРТ выявлены признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 9 (10,9%) из 82 пациентов выявлены очаговые нарушения структуры головного мозга: кистозно-рубцовые посттравматические изменения у 3 (3,7%) из 82 пациентов, артерио-венозные мальформации у 2 (2,4%) из 82 пациентов. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности эти структурные изменения признаны эпилептогенными. У 2 (2,4%) из 82 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 2 (2,4%) из 82 пациентов локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга регистрировали лишь у 1 (2,1%) из 48 пациентов. Данные нарушения (локальная субатрофия) являлись неэпилептогенными.

Таким образом, для эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине изолированных вторично-генерализованных судорожных приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев выявленного этиологического фактора, вызвавшего возникновение эпилепсии; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга;  отсутствие  провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ,  более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией. 

Подгруппа 1Б. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и сложными парциальными приступами

В подгруппе 1Б обследован 21 пациент, из них 13 девушек, 8 юношей, средний возраст 25,9±8,3 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 10 пациентов до 18 лет включительно и 11 пациентов старше 18 лет.

Дебют заболевания приходился на подростковый (11 (52,3%) из 21 пациента) и на взрослый (10 (47,6%) из 21 пациента) возраст, с минимумом в 12 лет и максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 20,8±6,5 лет.

У 19 (91,6%) из 21 пациента анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили установить этиологический фактор возникновения эпилепсии. В единичных случаях причиной возникновения эпилепсии были: ЧМТ (1 (4,8%) из 21 пациента) и хроническое злоупотребление алкоголем (1 (4,8%) из 21 пациента). У всех пациентов с установленным этиологическим фактором дебют приступов пришелся на взрослый возраст. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

У 11 (52,4%) из 21 обследованного эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись сложные парциальные приступы, у 10 (47,6%) из 21 пациента непосредственно с возникновения СПП.

Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии приступов в подгруппе 1Б было наличие СПП. Частота СПП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.

СПП могли сопровождаться автоматизмами и соответствовать аутомоторным приступам по классификации H.Luders (2000) (6 (28,6%) из 21 пациента),  СПП без моторных проявлений, соответствовавшие диалептическим приступам по классификации H.Luders 2000, регистрировали у 15 (71,4%) из 21 пациента. У всех пациентов СПП имели небольшую длительность, не более 20 сек. и не сопровождались выраженной постприступной спутанностью, что делало их похожими по внешним проявлениям на абсансы при ИГЭ.

У большинства обследованных (17 (81,0%) из 21 пациента) СПП возникали во время бодрствования не связанного по времени с периодом пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента СПП возникали после пробуждения, у 2 (9,5%) из 21 пациента во все периоды бодрствования.

Характерной особенностью течения эпилепсии в подгруппе 1Б было наличие в клинической картине  ВГСП (17 из 21 пациента - 81,0%). У 11 (64,7%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. У 6 (54,5%) из 11 пациентов ВГСП возникали во время бодрствования, у 2 (18,2%) из 11 пациентов во время сна, у 2 (18,2%) из 11 пациентов ВГСП возникали после пробуждения, у 1 (9,1%) из 11 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании, так и во сне.

У 6 (35,3%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 из 6 пациентов ВГСП возникали преимущественно после пробуждения; у 2 из 6 пациентов в бодрствовании вне периода пробуждения; у 2 из 6 пациентов ВГСП возникали как в бодрствовании так и во сне.

В единичном случае (1 (4,8%) из 21 пациента) в структуре клинической картины эпилепсии зарегистрированы простые парциальные сенсорные приступы (ППП).

Следует отметить, что при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались сложные парциальные приступы без двигательных проявлений (81,8% и 60,0% соответственно), реже сложные парциальные приступы с автоматизмами (18,2% и 40,0% соответственно) (p<0,05). Кроме этого при дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой клинической генерализацией (88,9% и 37,5% соответственно)(p<0,05).

Учащение эпилептических приступов при депривации сна было не характерно для данной группы (2 (9,5%) из 21 пациента). У обоих пациентов отмечалось учащение ВГСП.

Неврологический статус. У подавляющего большинства обследованных (19 (90,5%) из 21 пациента) нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались нарушения в виде асимметрии носогубной складки (1 (4,8%) из 21 пациента), анизорефлексии (1 (4,8%) из 21 пациента), анизотонии мышц (1 (4,8%) из 21 пациента). У 1 (4,8%) из 21 пациента регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данных пациентов отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (9,5%) из  21 пациента отмечалось рассеянная микроочаговая симптоматика в виде нерезкого покачивания в позе Ромберга, у 2 (9,5%) из  21 пациента зарегистрировано мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 2 (9,5%) из 21 пациента. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.

У большинства обследованных (14 (66,7%) из 21 пациента) зарегистрировано несколько источников эпилептической активности различного индекса пароксизмальности, из них у 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружено 4 независимых источника эпилептической активности. Один источник эпилептической активности обнаружен у 7 (33,3%) из 21 пациента.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности располагался в лобной области (12 (57,1%) из 21 пациента), в медиальной заднелобно-височной области (7 (33,3%) из 21 пациента), в латеральной височной области (2 (9,5%) из 21 пациента). В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он также регистрировался у 11 (52,4%) из 21 пациента. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и серийности паттернов ВБС зарегистрирована у 2 (9,5%) из 21 пациента, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС  у 2 (9,5%) из 21 пациента. Выраженное нарастание количества паттернов ВБС и их амплитуды в период после пробуждения отмечено у 2 (9,5%) из 21 пациента.

Результаты нейровизуализации. У большинства пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и преобладанием СПП в клинической картине эпилепсии структурных нарушений головного мозга по данным МРТ не определялось (18 (85,7%) из 21 пациента).

У 1 (4,8%) из 21 пациента на МРТ определялись признаки характерные для умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,8%) из 21 пациента выявлены кистозно-рубцовые посттравматические изменения головного мозга.  При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами МДЛ источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,8%) из 21 пациента обнаружены локальные участи глиоза дисциркуляторного генеза, которые при сопоставлении области их расположения с результатами обработки ЭЭГ методом МДЛ признаны неэпилептогенными. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.

Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине сложных парциальных приступов, было характерно отсутствие в большинстве случаев установленного этиологического фактора, сочетание СПП с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на провокацию приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике;  локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга; отсутствие  провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие установленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ,  значительно более выраженное преобладание в клинической картине ВГСП с быстрой клинической генерализацией и сложных парциальных приступов без двигательных проявлений, напоминающих по своим проявлениям абсансы при ИГЭ. 

Подгруппа 1В. Пациенты с паттерном ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами

В подгруппе 1В обследовано 24 пациента, из них 16 девушек, 8 юношей, средний возраст 24,8±5,4 года. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 34 лет: 13 пациентов до 18 лет включительно, 11 пациентов старше 18 лет.

Дебют эпилепсии приходился на подростковый возраст (с 12 до 18 лет) (14 (58,3%) из 24 пациентов) с минимумом в 12 лет и взрослый возраст (10 (41,7%) из 24 пациентов), с максимумом в 32 года. Средний возраст дебюта эпилептических приступов 19,2±3,4 года.

У 12 (50,0%) из 24 пациентов эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных судорожных приступов, к которым впоследствии присоединялись миоклонические приступы, у 11 (45,8%) из 24 пациентов с собственно миоклонических приступов. У 1 (4,2%) из 24 пациентов заболевание начиналось с парциальных приступов.

У 22 (91,6%) из 24 пациентов  анализ анамнеза и результаты клинико-инструментального обследования не позволили выявить этиологический фактор возникновения эпилепсии. У 1 (4,2%) из 24 пациентов причиной возникновения эпилепсии была черепно-мозговая травма, у  1 (4,2%) из 24 пациентов -  хроническое злоупотребление алкоголем. У всех пациентов с установленным этиологическим фактором возникновения эпилепсии дебют приступов произошел в возрасте старше 18 лет. Среди пациентов с дебютом эпилептических приступов в подростковом возрасте этиологический фактор не удалось установить ни у одного из обследованных.

Семиология приступов. Отличительной особенностью семиологии эпилепсии в этой группе было наличие МП. Частота МП у различных пациентов была от единичных в месяц до нескольких раз в день.

У 17 (70,8%) из 24 пациентов регистрировались билатеральные миоклонии в мышцах верхнего плечевого пояса и шеи, у 7 (29,2%) из 24 пациентов отмечался унилатеральный характер миоклоний. 

У 15 (62,5%) из 24 пациентов миоклонии возникали во время бодрствования, не связанного по времени с периодом пробуждения, у 5 (20,8%) из 24 пациентов после пробуждения, у 3 (12,5%) из 24 пациентов во все периоды бодрствования, у 1 (4,2%) из 24 пациентов во время сна.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались билатеральные миоклонии (85,7% и 50,0% соответственно)(p<0,05).

У 17 (70,8%) из 24 пациентов) в клинической картине зарегистрированы ВГСП. Длительность приступа составляла от 1-2 мин., после окончания пароксизма следовала спутанность до 30 мин. и постприступный сон.

У 12 (70,6%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с быстрой клинической генерализацией. Данные ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения (6 (50,0%) из 12 пациентов), во сне (3 (25,0%) из 12 пациентов), после пробуждения (3 (25,0%) из 12 пациентов).

У 5 (20,8%) из 17 пациентов зарегистрированы ВГСП с медленной клинической генерализацией. У 2 пациентов из 5 ВГСП возникали в бодрствовании вне периода пробуждения; у 1 пациента из 5 преимущественно после пробуждения; у 1 пациента из 5 во сне, в этом случае пациент просыпался от ощущения начала приступа; у 1 пациента из 5, как в бодрствовании, так и во сне.

При дебюте эпилепсии в подростковом возрасте, в отличие от эпилепсии с дебютом во взрослом возрасте в клинической картине чаще встречались ВГСП с быстрой генерализацией (81,8% и 50,0% соответственно) (p<0,05).

У 1 (4,2%) из 24 пациентов в клинической картины эпилепсии были редкие (менее 5 раз в год) СПП, соответствовавшие по классификации H.Luders (2000) диалептическим. У  1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались сенсорные ППП

Депривация сна в качестве фактора, провоцирующего учащение приступов, отмечена у 5 (20,8%) из 24 пациентов: у 3 из 5 пациентов зарегистрировано увеличение частоты, как МП, так и ВГСП, у 2 из 5 пациентов зарегистрировано учащение только МП.

Неврологический статус. У 22 (91,7%) из 24 пациентов  нарушения неврологического статуса не выявлены. В единичных случаях регистрировались резидуальные посттравматические изменения в виде асимметрии носогубной складки (1 пациент), анизорефлексии (1 пациент), анизотонии мышц (1 пациента). У 1 (4,2%) из 24 пациентов регистрировались нарушения чувствительности в конечностях по полиневритическому типу, в анамнезе данного пациента отмечено длительное хроническое злоупотребление алкоголем. У 2 (8,3%) из 24 пациентов отмечалось легкое покачивание в позе Ромберга, у 2 (8,3%) из 24 пациентов мимопопадание при координаторных пробах. Среди пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте нарушения неврологического статуса не зарегистрированы.

Результаты рутинной энцефалографии и ВЭЭГ мониторинга. У 23 (95,8%) из 24 пациентов определялся сформированный основной ритм. У 1 (4,2%) из 24 пациентов отмечалось выраженное нарушение фоновой ритмики в виде ее диффузного замедления. По данным рутинной ЭЭГ наличие паттерна ВБС в пассивном бодрствовании зарегистрировано только у 4 (16,7%) из 24 пациентов. При проведении ВЭЭГ мониторинга паттерн ВБС зарегистрирован у всех пациентов.

У обследованных в равной степени мог быть как один, так и два источника эпилептической активности различного индекса пароксизмальности (54,2% и 45,8% соответственно). У пациентов с двумя источниками эпилептической активности второй источник всегда располагался в контралатеральном полушарии.

Источник эпилептической активности с максимальным индексом пароксизмальности у 12 (50,0%) из 24 пациентов располагался в лобной области, у 9 (37,5%) из 24 пациентов в медиальной лобно-височной области, у 3 (12,5%) из 24 пациентов в латеральной височной области. В задних отделах (теменная и затылочная область) источники эпилептической активности не зарегистрированы.

Исследование циркадных приоритетов феномена ВБС показало, что во время 2 стадии сна данный энцефалографический паттерн регистрировался у всех обследованных. Во время продолженной записи бодрствования он регистрировался у 14 (58,3%) из 24 пациентов. Во время глубоких стадий медленного сна и во время быстрого сна паттерн ВБС не зарегистрирован ни у одного из пациентов.

Фотопароксизмальная реакция в виде значительного увеличения количества, амплитуды и длительности серий паттернов ВБС, регистрировалась у 3 (12,5%) из 24 пациентов, провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов ВБС у 2 (8,3%) из 24 пациентов). Выраженное увеличение количества и амплитуды паттернов ВБС после пробуждения отмечено только у 2 (8,3%) из 24 пациентов.

Во время проведения ночного ВЭЭГ в группе с эпилепсией с наличием в клинической картине МП у 2 пациентов зарегистрировано 3 пароксизма миоклонических приступов, произошедших во время бодрствования. У 1 пациента миоклонические приступы были унилатеральные, у 1 пациента билатеральные. Источники иктальной эпилептической активности находились в правой (1 пациент) и левой (1 пациент) лобной областях.

Результаты нейровизуализации. У 20 (83.3%) из 24 пациентов структурные нарушения головного мозга по данным МРТ не определялись. У 1 (4,2%) из 24 пациентов на МРТ определялись признаки умеренной диффузной корково-подкорковой атрофии головного мозга. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрированы кистозно-рубцовые посттравматические изменения. При сопоставлении локализации данных нарушений с результатами, полученными при обработке ЭЭГ программами многошаговой дипольной локализации источника эпилептической активности вышеописанные структурные изменения признаны эпилептогенными. У 1 (4,2%) из 24 пациентов зарегистрирована локальная субатрофия, у 1 (4,2%) из 24 пациентов локальные участи глиоза вследствие интранатального повреждения, которые при сопоставлении области их расположения с данными программ многошаговой локализации диполя признаны неэпилептогенными. У пациентов с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте структурные нарушения головного мозга не зарегистрированы.

Таким образом, у пациентов с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и наличием в клинической картине миоклонических приступов было характерно отсутствие в большинстве случаев этиологического фактора; сочетание миоклоний с ВГСП; отсутствие провоцирующего влияния депривации сна на возникновение эпилептических приступов; отсутствие изменений неврологического статуса у большинства пациентов; наличие фокальных видов эпилептической активности на ЭЭГ при сохранной фоновой ритмике; локализация источника эпилептической активности в медиобазальных лобных и височных отделах головного мозга;  отсутствие  провоцирующего влияния ритмической фотостимуляции и гипервентиляции на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности. При фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с дебютом приступов в подростковом возрасте в отличие от фокальной эпилепсии с дебютом приступов во взрослом возрасте было характерно отсутствие выявленного этиологического фактора заболевания, отсутствие эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным МРТ,  преобладание в клинической картине билатеральных миоклоний и ВГСП с быстрой клинической генерализацией.

Сравнение клинических и энцефалографических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ

Наличие различных видов приступов в структуре эпилепсии у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ сделало необходимым разработку дифференциально-диагностических критериев с другими видами эпилепсии, проявляющимися сходными видами эпилептических приступов, в частности с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии – ЮМЭ, ЮАЭ, эпилепсией с ИГСП.

Группа пациентов с ИГЭ (328 пациентов), включала в себя пациентов с ЮМЭ (104 пациента), ЮАЭ (96 пациентов), эпилепсией с изолированными  генерализованными судорожными приступами (128 пациента). Из них 168 юношей, 160 девушек. Средний возраст пациентов 18,2±4,6 лет. В группу вошли пациенты в возрасте от 12 до 26 лет. Среди них пациентов от 12 до 18 лет - 231 пациент, от 19 до 26 лет - 97 пациентов.

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине изолированных ВГСП и эпилепсии с изолированными ГСП

Учитывая, наличие группы пациентов с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП в клинической картине, в качестве контрольной группы для данных пациентов были обследованы пациенты с ИГЭ с изолированными ГСП.

В данную группу вошло 128 пациентов: 76 юношей, 52 девушек, в возрасте от 14 до 26 лет. Средний возраст пациентов 20,6±3,7 года. Средний возраст дебюта приступов которых составил 16,2±3,2 лет, с минимумом 10 лет и максимумом 25 лет.

Учитывая идентичную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине ВГСП и эпилепсией с ИГСП представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что данные формы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: наличие как приступов, начало которых пациенты предчувствовали, так и внезапно начинающихся пароксизмов, возникновение приступов как во время бодрствования, так и во время сна.

При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности.

Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений в обеих группах (89,1% и 96,9% соответственно).

Таблица 3

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине изолированных ВГСП и эпилепсии с ИГСП

Критерий сравнения

Эпилепсия с ВБС n=82

Эпилепсия с ИГСП n=128

p

Количество пациентов

%

Количество пациентов

%

Возраст дебюта приступов

До 12 лет

0

0,0

7

5,5

0,078

С 12 до 14 лет

14

17,1

47

36,7

0,004

С 15 до 18 лет

34

41,5

50

39,0

0,840

После 18 лет

34

41,5

24

18,8

<0,001

Семиология приступов

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа

57

69,5

123

96,1

<0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа

25

30,5

5

3,9

<0,001

Влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов

8

9,8

100

78,1

<0,001

Циркадные приоритеты возникновения судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения

8

9,8

100

78,1

<0,001

Преимущественно при засыпании

4

4,9

12

9,4

0,351

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения

37

45,1

10

7,8

<0,001

Во сне

33

40,2

6

4,7

<0,001

Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна

41

50,0

84

65,6

0,035

I-II стадии медленного сна

81

98,8

120

93,8

0,159

Бодрствование после утреннего пробуждения

32

39,0

112

87.5

<0,001

Фотосенситивность

5

6.1

28

21,9

0,004

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества паттернов эпилептической активности

2

2,4

14

10,9

0,045

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества паттернов эпилептической активности

6

7,3

114

89,1

<0,001

Наличие фокальной эпилептической активности

82

100,0

28

21,9

<0,001

Наличие структурных потенциально-эпилептогенных  изменений головного мозга по данным МРТ

9

10,9

4

3,1

0,358

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с фокальной эпилепсией  с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречался дебют заболевания с 12 до 14 лет (36,7% и 17,1%, соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,5%, против 18,8% при эпилепсии с ИГСП). При анализе этих различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных приступов: для эпилепсии с ИГСП по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (96,1% против 69,5% соответственно).  При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (30,5% против 3,9% при эпилепсии с ИГСП). Для эпилепсии с ИГСП отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (78,1% против 9,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ), что коррелирует с более частым увеличением при эпилепсии с ИГСП индекса пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (p<0,001). При эпилепсии с ИГСП фотостимуляция достоверно чаще вызывает фотопароксизмальный ответ (p<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с эпилепсией с ИГСП, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и ВГСП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и ВГСП как фенотипическую копию эпилепсии с ИГСП.

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ

Учитывая преобладание сложных парциальных приступов, соответствующих по классификации Luders H. диалептическим приступам, в клинической картине пациентов с фокальной эпилепсией с СПП и паттерном ВБС на ЭЭГ, в качестве контрольной группы для них были выбраны пациенты с ЮАЭ.

В данную группу вошли 96 пациентов, 50 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 лет до 21 года. Средний возраст пациентов с ЮАЭ 16,1±4,4 года. Средний возраст дебюта приступов 12,3±2,4 года. Возраст дебюта приступов от 9 до 19 лет.

Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта эпилептических приступов, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине СПП и ЮАЭ

Критерий сравнения

Эпилепсия с ВБС n=21

ЮАЭ

N=96

p

Количество пациентов

%

Количество пациентов

%

Возраст дебюта приступов

До 12 лет

0

0,0

14

14,6

<0,001

С 12 до 14 лет

5

23,8

62

64,5

<0,001

С 15 до 18 лет

7

33,3

18

18,8

0,237

После 18 лет

9

42,9

2

2,1

<0,001

Тип приступов на момент исследования

Бессудорожные приступы с потерей сознания

21

100,0

96

100,0

-

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа

11

52,4

82

85,4

<0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа

6

28,6

4

4,2

<0,001

МП

0

0,0

12

12,5

0,189

ПП

1

4,8

0

0,0

0,401

Влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов

2

9,5

63

65,6

<0,001

Циркадный период возникновения бессудорожных приступов (СПП и абсансов)

Преимущественно после пробуждения

2

9,5

22

20,8

0,281

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения

17

81,0

34

33,3

<0,001

В бодрствовании, в равной степени как после периода пробуждения, так и вне его

2

9,5

42

43,8

0,007

Характер бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП и абсансов)

Без двигательных проявлений

15

71,4

66

68,8

0,435

С автоматизмами

6

28,6

8

8,3

0,001

С миоклоническим компонентом

0

0,0

22

22,9

0,033

Циркадные приоритеты судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения

4

23,5

81

94,2

<0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения

8

47,1

3

3,5

<0,001

Выявление диффузных паттернов эпилептической активности в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна

11

52,4

68

70,8

0,168

I-II стадии медленного сна

21

100,0

96

100,0

-

Бодрствование после утреннего пробуждения

6

28,6

82

85,4

<0,001

Фотосенситивность

2

9,5

23

24,0

0,243

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества диффузной эпилептической активности

2

9,5

14

14,6

0,794

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества диффузной эпилептической активности

2

9,5

82

85,4

0,027

Наличие фокальной эпилептической активности

21

100,0

16

16,7

<0,001

Наличие структурных потенциально-эпилептогенных  изменений головного мозга по данным МРТ

2

9,6

3

3,1

0,513

Из табл. 4 следует, что сравниваемые группы имеют сходные клинико-энцефалографические характеристики: дебют заболевания, как с бессудорожных, так и с судорожных тонико-клонических приступов, преобладание бессудорожных приступов с потерей сознания без двигательных проявлений в клинической картине, сочетание бессудорожных приступов с потерей сознания с судорожными тонико-клоническими приступами (СПП с ВГСП у 80,9% и абсансов с ГСП у 89,6% пациентов соответственно), возникновение приступов как после пробуждения, так и вне него.

При сравнении энцефалографический проявлений сопоставляемых групп так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты эпилептической активности. Результаты нейровизуализации обнаружили отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений головного мозга в обеих группах (91,4% и 96,9% соответственно).

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮАЭ по сравнению с фокальной эпилепсией с паттерном ВБС был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (64,5% и 23,8% соответственно), в то время как во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС (42,9% против 2,1% при ЮАЭ).

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и бессудорожных приступов с потерей сознания (СПП или абсансы): для ЮАЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (85,4% против 52,4% соответственно).  При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (28,6% против 4,2% при ЮАЭ). Кроме этого при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ отмечено более частое возникновение  бессудорожных приступов с потерей сознания с автоматизмами. Для ЮАЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (65,6% против 9,5% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮАЭ отмечено более частое возникновение судорожных приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ  во время бодрствования вне периода пробуждения (p<0,001).  Также было выявлено, что при ЮАЭ период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных эпилептических паттернов, чем при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ (p<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮАЭ, так и у пациентов с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза. Это позволяет расценивать эпилепсию с паттерном ВБС на ЭЭГ и СПП как фенотипическую копию ЮАЭ. 

Сравнение клинических и нейрофизиологических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ

В связи с наличием группы пациентов с миоклоническими приступами и паттерном ВБС на ЭЭГ, в качестве контрольной группы для данной группы были обследованы пациенты с ЮМЭ. В данную группу вошли 104 пациента: 58 девушек, 46 юношей, в возрасте от 12 до 22 лет. Средний возраст пациентов с ЮМЭ 16,3±3,2 года. Средний возраст дебюта приступов  13,1±2,6 лет. Возраст дебюта эпилептических приступов от 10 до 19 лет.

Для пациентов с ЮМЭ был наиболее характерен дебют эпилептических приступов преимущественно с 12 до 18 лет (94,3% пациентов), дебют заболевания с миоклонических приступов (73,1%), ассоциация с ГСП (90,4%), провоцирующее влияние депривации сна (90,4%), возникновение пароксизмов при пробуждении (82,7%), билатеральный характер миоклонических приступов (96,2%), наличие провоцирующего влияния фотостимуляции и периода пробуждения на увеличение индекса пароксизмальности эпилептической активности (71,2% и 88,5% соответственно), фокальная эпилептическая активность на ЭЭГ встречалась у 6 (5,8%) из 104 пациентов, очаговые изменения головного мозга у 4 (3,8%) из 104 пациентов.

Учитывая сходную семиологию эпилептических приступов, было проведено сравнение групп по возрасту дебюта заболевания, кинематике приступов, их циркадным приоритетам, энцефалографическим характеристикам, провоцирующим факторам и нейрорадиологическим особенностям. Результаты сравнения клинико-нейрофизиологических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с наличием в клинической картине миоклонических приступов и ЮМЭ представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Сравнение нейрофизиологических и нейровизуализационных характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ

Критерий сравнения

Эпилепсия с ВБС

N=24

ЮМЭ

N=104

p

Количество пациентов

%

Количество пациентов

%

Выявление диффузных билатерально-синхронных разрядов в различные циркадные периоды

Бодрствование до сна

14

58,3

88

84,6

0,009

I-II стадии медленного сна

24

100,0

104

100,0

-

Бодрствование после утреннего пробуждения

8

33,3

88

84,6

<0,001

Фотосенситивность

3

12,5

74

71,2

<0,001

Провоцирующее влияние гипервентиляции на увеличение количества эпилептической активности

2

8,3

12

11,5

0,927

Провоцирующее влияние периода пробуждения на увеличение количества эпилептической активности

2

8,3

92

88,5

<0,001

Наличие фокальной эпилептической активности

24

100,0

6

5,8

<0,001

Наличие структурных потенциально-эпилептогенных  изменений головного мозга по данным МРТ

3

12,5

4

3,8

0,221

Таблица 6

Сравнение клинических характеристик у больных с эпилепсией с феноменом ВБС на ЭЭГ и наличием миоклонических приступов с ЮМЭ

Критерий сравнения

Эпилепсия с ВБС, n=24

ЮМЭ

n=104

p

Количество пациентов

%

Количество пациентов

%

Возраст дебюта приступов

До 12 лет

0

0,0

4

3,8

 0,745

С 12 до 14 лет

5

20,8

66

63,5

 <0,001

С 15 до 18 лет

9

37,5

32

30,8

 0,693

После 18 лет

10

41,7

2

1,9

 <0,001

Тип дебютного приступа

Бессудорожные приступы с потерей сознания

0

0,0

6

5,8

0,503

МП

11

45,8

76

73,1

0,020

Судорожный тонико-клонический приступ

12

50,0

22

21,1

0,009

ПП

1

4,2

0

0,0

0,421

Типы приступов на момент исследования

МП

24

100,0

104

100,0

-

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты не ощущали начало приступа

12

50,0

91

87,5

<0,001

Судорожные тонико-клонические приступы, при которых пациенты ощущали начало приступа

5

20,8

3

2,9

<0,001

Бессудорожные приступы с потерей сознания

1

4,2

30

28,8

0,023

ППП

1

4,2

0

0,0

0,421

Провоцирующее влияние депривации сна на учащение эпилептических приступов

5

20,8

94

90,4

<0,001

Циркадный период возникновения миоклоний

Преимущественно после пробуждения

5

20,8

86

82,7

<0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения

15

62,5

4

3,8

<0,001

Во сне

1

4,2

0

0,0

0,421

Характер миоклоний

Преимущественно билатеральные

17

70,8

100

96,2

<0,001

Преимущественно унилатеральные

7

29,2

4

3,8

Циркадный период возникновения судорожных тонико-клонических приступов

Преимущественно после пробуждения

4

23,5

87

92,6

<0,001

Преимущественно в бодрствовании не связанном по времени с периодом пробуждения

8

47,1

5

5.3

<0,001

Исключительно во сне

4

23,5

0

0,0

<0,001

Как в бодрствовании, так и во сне

1

5,9

2

2,1

0,914

Из табл. 5 и 6 следует, что данные формы имеют сходные особенности клинической картины и энцефалографические характеристики: возможность дебюта приступов как с миоклоний, так и с судорожных тонико-клонических приступов, сочетание миоклоний с судорожными тонико-клоническими приступами (с ГСП у 90,4%  и с ВГСП у 70,8% пациентов соответственно), наличие в клинической картине как унилатеральных, так и билатеральных миоклонических приступов, возможность возникновения приступов как после пробуждения, так и вне его. При сравнении энцефалографический проявлений эпилепсии так же имелись сходные проявления: эпилептическая активность была представлена диффузными билатерально-синхронными разрядами комплексов острая-медленная волна и пик-волновых комплексов, отмечалась максимальная выявляемость паттерна ВБС во время 1-2 стадии сна, в обеих группах встречались как диффузные, так и фокальные варианты паттернов эпилептической активности.

Результаты нейровизуализации обнаружили в обеих группах отсутствие в большинстве случаев потенциально эпилептогенных структурных нарушений (87,5% и 96,2% соответственно).

При детализации анамнестических данных были выявлены достоверные различия между группами по возрасту дебюта приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ был более характерен дебют заболевания с 12 до 14 лет (63,5% и 20,8% соответственно), в то время как при во взрослом возрасте чаще дебютировала фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ (41,7% против 1,9% при ЮМЭ). При анализе вышеописанных различий необходимо учитывать, что при обеих формах эпилепсия возникала в различных возрастных диапазонах, пересекающихся друг с другом.

Сравнение семиологии эпилептических приступов между группами выявлены достоверные различия по кинематике и циркадным зависимостям развития судорожных тонико-клонических приступов и миоклонических приступов: для ЮМЭ по сравнению с эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ были более характерны судорожные тонико-клонические приступы с внезапным началом (87,5% против 50,0% соответственно).  При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ более часто встречались судорожные тонико-клонические приступы, начало которых ощущалось пациентом (20,8% против 2,9% при ЮМЭ). При эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ зарегистрировано более частое возникновение унилатеральных миоклонических приступов (29,2% против 2,8% при ЮМЭ). Для ЮМЭ отмечено более выраженное провоцирующее влияние депривации сна на возникновение эпилептических приступов (90,4% против 20,8% при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ). При ЮМЭ отмечено более частое возникновение миоклонических приступов и судорожных тонико-клонических приступов с потерей сознания в утреннее время после пробуждения, в то время как при эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ  в бодрствовании вне периода пробуждения (p<0,001). Анализируя влияние функциональных проб и периода пробуждения на увеличение количества диффузных паттернов эпилептической активности, было выявлено, что при ЮМЭ фотостимуляция и период пробуждения достоверно чаще увеличивает индекс пароксизмальности диффузных паттернов эпилептической активности (p<0,001).

Однако, можно отметить, что все клинические описательные критерии эпилепсии разно- или равновероятно могли быть обнаружены как у пациентов с ЮМЭ, так и у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ. То есть ни одна из различающихся между группами характеристик не может быть абсолютным критерием дифференциального диагноза.

Это позволяет расценивать эпилепсию с феноменом ВБС на ЭЭГ и миоклоническими приступами как фенотипическую копию ЮМЭ.

Фенотипические копии. Учитывая наличие сходных клинико-энцефалографических характеристик эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ с ИГЭ, и исходя из фабулы, что для сходных по своим проявлениям заболеваниях должно проводится сходное лечение, был проведен анализ чувствительности эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ к препарату первого выбора при ИГЭЭ: всем пациентам была назначена вальпроевая кислота в соответствии с рекомендациями Международной лиги по борьбе с эпилепсией в суточной дозе от 600 мг/сут до 2000 мг/сут (лечение начиналось с 200 мг/сут, доза повышалась при недостаточной эффективности препарата до уровня, обеспечивавшего максимальный клинический эффект).

Вышеописанная терапия показала свою низкую эффективность при лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ. Результаты сравнения терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты в обеих группах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сравнение терапевтического эффекта препаратов вальпроевой кислоты при эпилепсии с феноменом ВБС на ЭЭГ и ИГЭ

Клинический эффект

Эпилепсия с ВБС

ИГЭ

p

Количество пациентов

%

Количество пациентов

%

Уменьшение количества приступов на 0-50%

78

61,5

4

1,2

<0,001

Уменьшение количества приступов на 50-75%

21

16,5

10

3,0

<0,001

Уменьшение количества приступов на 75-99%

14

11,0

55

16,8

0,213

Клиническая ремиссия

14

11,0

259

79,0

<0,001

Всего

127

100,0

328

100,0

Из таблицы следует, что эффективность препаратов вальпроевой кислоты (снижение частоты приступов >75%) зарегистрирована лишь у 22,0% пациентов, что достоверно ниже ее эффективности при ИГЭ (95,8% пациентов) (p<0,001).

ВЫВОДЫ

  1. При дебюте в подростковом возрасте фокальная эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ является  проявлением криптогенной (неуточненной) эпилепсии.
  2. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ при дебюте в подростковом и молодом взрослом возрасте наиболее характерно расположение источника эпилептической активности в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга в отсутствии структурных изменений данных отделов.
  3. Для фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в случае дебюта в подростковом и молодом взрослом возрасте в клинической картине встречаются ВГСП (91,3%), миоклонические приступы (18,9%), сложные парциальные приступы (17,3%), ППП (2,4%) и их сочетания (33,1%).
  4. При дебюте в подростковом возрасте более часто, чем при дебюте во взрослом возрасте в клинической картине встречаются приступы, характерные для ИГЭ: билатеральные миоклонические приступы,  бессудорожные приступы с потерей сознания без двигательных проявлений (соответствующие по классификации Luders H. диалептическим), судорожные тонико-клонические приступы с быстрой клинической генерализацией.
  5. Эпилепсия с паттерном ВБС на ЭЭГ сходна с ИГЭ по клиническим и энцефалографическим проявлениям, что позволяет рассматривать ее как фенотипическую копию ИГЭ. Дифференциально-диагностическими критериями являются особенности циркадного распределения приступов в виде преобладания приступов после пробуждения при ИГЭ, преобладание фотопароксизмального ответа и повышение индекса пароксизмальности эпилептической активности на ЭЭГ во время гипервентиляции при ИГЭ.
  6. Препараты вальпроевой кислоты малоэффективны в лечении фокальной эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ: клиническая ремиссия достигнута лишь у 11,0% пациентов в сравнении с 79,0% при ИГЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью проведения дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ методом диагностики является ночной ВЭЭГ мониторинг с обязательной оценкой периода пробуждения и реакции на функциональные пробы.
  2. При наличии в клинической картине судорожных тонико-клонических приступов с быстрой клинической генерализацией, билатеральных миоклонических приступов, бессудорожных приступов с потерей сознания, соответствующих по классификации H.Luders (2000) диалептическим приступам, необходимо проведение дифференциального диагноза между ИГЭ и эпилепсией с паттерном ВБС на ЭЭГ, с учетом ее возможного течения как фенотипической копии ИГЭ.
  3. Учитывая своеобразие клинической картины и энцефалографических проявлений эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ, не отвечающей в полной мере критериям, как фокальных, так и генерализованных эпилепсий, целесообразно рассматривать вопрос о выделении эпилепсии с паттерном ВБС на ЭЭГ в качестве отдельной таксонометрической единицы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Влияние циркадных ритмов и функциональных проб на появление феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». Санкт-Петербург. 2007.- с.96.
  2. Мишнякова Л.П., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Садыков Т.Р. Синдром вторичной билатеральной синхронизации эпилептической активности в ЭЭГ у взрослых больных с эпилепсией //  Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2007.- с.501.
  3. Федин А.И., Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р. Клинические проявления синдрома вторичной билатеральной синхронизации у взрослых пациентов с эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008. №2.   с. 13-18.
  4. Генералов В.О., Амчеславская Е.В., Мишнякова Л.П., Садыков Т.Р., Федин А.И. Клинико-энцефалографический полиморфизм миоклонических эпилептических приступов. Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии //  Материалы юбилейной сибирской конференции посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. Красноярск. 2008.- с.17-19.
  5. Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Вестник РГМУ. 2009. №5. с.45-48.
  6. Генералов В.О., Федин А.И., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П., Казакова Ю.В. Клинико-энцефалографический анализ парциальных вторично-генерализованных приступов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. №11 (2). том 109. с.65-68.
  7. Генералов В.О., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П. Клинико-энцефалографические характеристики симптоматической эпилепсии у пациентов с хронической ишемией мозга // Практическая неврология и нейрореабилитация. Москва. 2009. №4. с.29-33.
  8. Генералов В.О., Алиханов А.А., Садыков Т.Р. Лечение эпилепсии у пациентов с черепно-мозговой травмой и хроническим алкоголизмом» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010 - №3 (2).- т.110.- с.52-54.
  9. Генералов В.О., Садыков Т.Р. Влияние структуры эпилептического очага на семиологию мезиальной височной эпилепсии // Материалы четвертой всероссийской  научно-практической  конференции с  международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Санкт-Петербург. 2010- с.320-321.
  10. Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Энцефалографические характеристики феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ при эпилепсии у взрослых // Функциональная диагностика. – Спецвыпуск №1. 2011 – с. 73.
  11. Генералов В.О., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Амчеславская Е.В. Варианты генерализации эпилептических приступов при мезиальной височной эпилепсии у взрослых // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011. т.3. с.6-14.
  12. Генералов В.О., Авакян Г.Н., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В. Мультифокальная эпилепсия взгляд современного нейрофизиолога // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012. т.2. с.13-20.
  13. Садыков Т.Р., Румянцев А.Г., Генералов В.О. Эффективность препаратов вальпроевой кислоты при фокальной эпилепсии с паттерном вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалорамме // Материалы шестой всероссийской  научно-практической  конференции с  международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Санкт-Петербург. 2012. – с.224-229.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБС

Вторичная билатеральная синхронизация

ВГСП

Вторично-генерализованный приступ

ВЭЭГ

Видеоэнцефалографический мониторинг

ГСП

Генерализованный судорожный приступ

ДАЭ

Детская абсансная эпилепсия

ИГСП

Изолированные генерализованные судорожные приступы

ИГЭ

Идиопатическая генерализованная эпилепсия

МДЛ

Многошаговая дипольная локализация

МРТ

Магнитно-резонансная томография

ППП

Простой парциальный приступ

СПП

Сложный парциальный приступ

ЧМТ

Черепно-мозговая травма

ЭЭГ

Электроэнцефалограмма

ЮАЭ

Юношеская абсансная эпилепсия

ЮМЭ

Юношеская миоклоническая эпилепсия

ILAE

International league against epilepsy

REM

Rapid eye movements







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.