WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ ДЕНИС ГЕННАДЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

МОСКВА –­ 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ, 

доктор медицинских наук, профессор        Люсов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор        Федулаев Юрий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор        Теблоев Константин Иналович

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 2012 года в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор                                        А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

В настоящее время основной причиной заболеваемости, смертности и инвалидизации взрослого населения является ишемическая болезнь сердца. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2009 году смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации составляет 645 на 100 тыс. населения, при этом летальность от острого инфаркта миокарда колеблется от 3,1 до 24,4% и только в последние годы отмечена тенденция к ее снижению (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2010 г.). В целом, в индустриально развитых странах показатели смертности и инвалидизации больных с острым инфарктом миокарда, особенно моложе 60 лет, сохраняют за собой одно из первых мест среди других форм сердечно-сосудистых заболеваний (Boersma E и соавт., 2000 г.). На протяжении последних десятилетий произошли существенные изменения в лечении инфаркта миокарда. Внедрение в клиническую практику новых антитромботических средств, использование с первых часов заболевания статинов, -адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента позволило существенно снизить смертность при инфаркте миокарда (Люсов В.А. и соавт., 2010 г.). Дальнейшее повышение эффективности лечения больных было достигнуто за счет применения в остром периоде заболевания чрескожных эндоваскулярных вмешательств, особенно у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда (Мачитидзе Е.Ц. и соавт., 2010 г.). Одновременно с внедрением сначала тромболитической терапии, а позже первичной баллонной ангиопластики в литературе появились сведения о влиянии пола на течение и исход инфаркта миокарда (Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г.). В конце ХХ века большинство исследователей отмечали у женщин с инфарктом миокарда более высокую госпитальную летальность и худший отдаленный прогноз заболевания по сравнению с мужчинами, что связывали с возрастной разницей, поздней обращаемостью и значительно реже проводившейся из-за наличия противопоказаний реперфузионной терапии у лиц женского пола (Васильева О.А. и соавт., 2010 г.). Активное использование в последующие годы эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда по мнению одних авторов не улучшило ближайший и отдаленный прогнозы у женщин (ChieffoA и соавт., 2010 г.), по данным других исследователей – нивелировало влияние гендерных различий на исход заболевания (Trappolini М и соавт., 2002 г.). Проведение стандартизации больных инфарктом миокарда по возрасту не дало однозначного ответа на вопрос о влиянии пола пациента течение острого и отдаленного периода заболевания, так как полученные результаты в одних работах подтверждали худший прогноз инфаркта миокарда у лиц женского пола, в других – нет (RasoulS и соавт., 2009 г.). Остается не до конца изученным и влияние половых различий на течение постинфарктного периода. По данным ряда авторов, у женщин в первые 6-12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и проведенной реперфузионной терапией, выше смертность, частота развития рестенозов и повторных инфарктов миокарда и риск развития внезапной смерти (LiewR и соавт., 2010 г.). Другие исследователи выявили увеличение летальности у женщин только спустя три года после инфаркта миокарда (TillmannsH и соавт., 2005 г.). Также имеются данные о том, что худший прогноз заболевания отмечается у женщин моложе 60 лет и в последние годы не удается добиться снижения летальности в этой возрастной группе (MallikS и соавт., 2006 г.). В литературе приводятся разноречивые данные о частоте развития у мужчин и женщин в постинфарктном периоде клинических проявлений ишемии миокарда, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и динамике показателей коронароангиограммы (HailerB и соавт., 2011 г.).Таким образом, является актуальным изучение особенностей клинического течения постинфарктного периода у женщин молодого и среднего возраста, которым проводилось эндоваскулярное лечение в связи с развитием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме.

Цель исследования:

Выявить различия в особенностях клинического течения постинфарктного периода  у мужчин и женщин на амбулаторном этапе.

Задачи исследования:

  1. Оценить особенности клинического течения острого инфаркта миокарда в зависимости от половой принадлежности.
  2. Изучить толерантность к физической нагрузке, после перенесенного инфаркта миокарда, в амбулаторном периоде у мужчин и женщин.
  3. Изучить возникающие нарушения ритма в амбулаторном периоде, после перенесенного инфаркта миокарда, у мужчин и женщин.
  4. Оценить степень возникающей сердечной недостаточности в амбулаторном периоде, после перенесенного инфаркта миокарда, у мужчин и женщин.
  5. Оценить взаимосвязь клинического течения и состояния коронарного русла у мужчин и женщин с инфарктом миокарда.

Научная новизна

Впервые показано, что после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии в первые 6 часов заболевания, у женщин через 12 месяцев в 1,8 раза чаще встречается стенокардия напряжения 2 функционального класса по сравнению с мужчинами, при одинаковом числе пациентов обоего пола с 1 и 3 функциональным классом стабильной стенокардии. Также выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке у мужчин через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда при наличии тенденции к ее нарастанию у женщин. Впервые отмечено, что у женщин по сравнению с мужчинами через 6 месяцев после инфаркта миокарда чаще развивается хроническая сердечная недостаточность с исчезновением разницы к концу первого года заболевания. Установлено, что через 12 месяцев после инфаркта миокарда только у лиц мужского пола достоверно уменьшается частота сердечного ритма и увеличивается фракция выброса. Показано, что у женщин в сравнении с мужчинами сохраняется сниженная вариабельность сердечного ритма в течение года после перенесенного инфаркта миокарда.  Установлено, что у женщин и мужчин через 12 месяцев после инфаркта миокарда достоверно уменьшаются желудочковые нарушения ритма сердца, но у женщин чаще регистрируется суправентрикулярная экстрасистолия. Показано, что у мужчин и женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, локализация и объем поражения коронарного русла, частота развития рестенозов и прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-связанных артериях и других ветвях коронарных сосудов достоверно не отличаются.

Практическая значимость

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать более частый  контроль клинических проявлений сердечной недостаточности у женщин после выписки из стационара для своевременной коррекции лечения данного осложнения инфаркта миокарда. Более частое выявление в постинфарктном периоде у женщин стенокардии напряжения и суправентрикулярных нарушений ритма сердца позволяет рекомендовать в качестве антиангинальной и антиаритмической терапии в первую очередь увеличение дозы -адреноблокаторов или дополнительное назначение антагонистов кальция. Больным обоего пола рекомендуется динамическое проведение суточного мониторирования ЭКГ с целью оценки риска внезапной смерти и решения вопроса о назначении антиаритмического лечения.

Положения, выносимые на защиту

  1. У женщин и мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда риск развития летального исхода в первые 6 месяцев одинаковый по шкале GRACE и не превышает 4%. Причины и частота госпитализаций в связи с осложнениями в постинфарктном периоде (сердечная недостаточность, стенокардия напряжения и др.) в течение года  у женщин и мужчин достоверно не различаются.
  2. У женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов после развития инфаркта миокарда с наличием элевации сегмента ST на электрокардиограмме, стенокардия напряжения II функционального класса через 12 месяцев встречается в 1,4 раза чаще, по сравнению с мужчинами.  В тоже время, переносимость физической нагрузки у женщин за 12 месяцев наблюдения после перенесенного инфаркта миокарда, была достоверно ниже, чем у больных мужского пола.
  3. У женщин при обследовании через 6 месяцев хроническая сердечная недостаточность наблюдалась в 1,5 раза чаще, по сравнению с мужчинами. Исследование фракция сердечного выброса через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда показало достоверно более низкие значения у женщин по сравнению с мужчинами.
  4. У мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов после развития инфаркта миокарда, клинически значимые нарушения ритма сердца через 12 месяцев встречались в 2 раза реже, по сравнению с лицами женского пола. Вариабельность сердечного ритма у мужчин через 12 месяцев была достоверно выше по сравнению с женщинами. У этой категории больных частые и групповые суправентрикулярные экстрасистолы регистрировались в 3,8 раза реже, чем у женщин.
  5. У женщин и мужчин моложе 60 лет, перенесших стентирование в первые 6 часов от начала инфаркта миокарда, локализация и объем поражения коронарного русла, частота развития рестенозов и прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-связанных артериях и других ветвях коронарных сосудов достоверно не отличались.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 и 6 отделений неотложной кардиологии, 9 отделения анестезиологии и реанимации ГКБ№15 им. О.М.Филатова, консультативно-диагностического центра при ГКБ №15 им. О.М.Филатова, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национально-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 июня 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.


Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 123 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также  сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 18 таблиц, 17 рисунков,  4 клинических примера. Библиографический список включает в себя  отечественные и  иностранные источники.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В исследование включено 102 больных (50 - мужчины, 52 – женщины, средний возраст мужчин - 49,4±1,12 лет, женщин - 51,9±0,94 лет.), поступивших в блок кардиореанимации, которым в первых 6ч. инфаркта миокардабыла проведена коронароангиография с последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии методом баллонной ангиопластики и/или стентирования.Диагноз острого инфаркта миокарда был установлен на основании  анамнеза заболевания, клинической картины, ферментодиагностики, электрокардиографии.В исследование не включались пациенты старше 60 лет; пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия; пациенты с ранней постинфарктной стенокардией; сердечной недостаточностью 3-4 функционального класса по Киллип; аневризмой сердца; постоянной формой

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту


  возраст

пол

31-40

41-50

51-60

всего

Мужчины

5

20

25

50

Женщины

0

18

34

52

Итого

5

38

59

102

Таблица 2

Частота встречаемости различной локализации инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда

Женщины

Мужчины

передне-перегородочный

27

28

нижний

15

12

нижне-боковой

10

10

всего:

52

50





мерцательной аритмии; устойчивой желудочковой тахикардией; блокадой левой ножки пучка Гиса; AV-блокадой II-III степени; выраженным поражением печени и почек; нарушением электролитного баланса (гипо- и гиперкалиемией);

тяжелой сопутствующей патологией, способной повлиять на исход заболевания.Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Передне-перегородочная локализация инфаркта наблюдалась у 55  больных, нижняя – у 27 больных и нижне-боковая -  у 20 больных. Частота встречаемости каждой локализации инфаркта миокарда  по группам представлена в таблице 2.

До поступления в стационар стенокардия напряжения отмечена у  22 мужчин и у 28 женщин. Длительность ИБС от 1 до 5 лет – 8 человек, менее 1 года – 42 человек. Первый болевой синдром развился в день госпитализации у 52 человек (34 мужчины и 18 женщин).Стаж курения имели 36 мужчин и  27 женщин.Менопауза отмечена у 40 женщин.

Пациентам выполнялась коронароангиография  с оценкой локализации и степени нарушения кровотока в коронарных артериях (Таблица 2), а также уровень поражения (Таблица 3) и диаметр сосуда в этом месте (Таблица 4).

Таблица 4

Степень и локализация поражения артерий у пациентов 1 и 2 группы


Женщины

Мужчины

ПМЖВ

100%

75-99%

16

14

17

11

ДВ

100%

75-99%

1

5

0

8

ОВ

100%

75-99%

4

9

4

5

ВТК

100%

75-99%

1

3

1

8

ПКА

100%

75-99%

10

10

10

9

Варианты проведения механической реканализации инфаркт-связанной артерии с последующей баллонной ангиопластикой и/или стентированием представлены в таблице 5.

Таблица 5

Уровень поражения инфаркт-связанной артерии у пациентов 1 и 2 групп


показатели

Мужчины

ПМЖВ

ПКА

ОВ

ВТК

ДВ

Проксимальная треть

8

8

2

2

2

Средняя треть

17

6

4

-

-

Дистальная треть

1

-

-

-

-


Женщины

ПМЖВ

ПКА

ОВ

ВТК

ДВ

Проксимальная треть

9

6

2

2

-

Средняя треть

16

7

4

-

-

Дистальная треть

1

3

2

-

-



Таблица 6

Диаметр инфаркт-связанных артерий на уровне поражения у пациентов 1 и 2 группы


Диаметр,
Пол  мм

ПМЖВ

ПКА

ОВ

ВТК

ДВ


женщины

3,34±0,061

3,29±0,062

3,17±0,034

2,88±0,017

2,64±0,018


мужчины

3,14±0,057

3,11±0,053

2,97±0,032

2,63±0,017

2,41±0,014

Таблица 7

Распределение методов эндоваскулярных вмешательству пациентов 1 и 2 группы

женщины

мужчины

ТЛАП+ стентирование

45

41

Прямое стентирование

17

20

Установка 1 стента

42

40

Установка 2 стентов

11

13

Среднее время от начала болевого синдрома до восстановления кровотока в пораженной артерии у мужчин составил 348±18,3 мин, у женщин – 342±19,4 мин. Среднее время от момента поступления до восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии  у мужчин составило 80,7±2,7 мин, у женщин - 79,4±3,4 мин. Всем пациентам проводилась стандартная терапия аспирином, -адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, статинами, антикоагулянтами. Также все пациентам назначался клопидогрель в нагрузочной дозе 300-600 мг с последующим приемом по 75 мг в сутки в течение 6 месяцев.  При необходимости назначались нитраты, антагонисты кальция. Базовая терапия продолжалась в течение года наблюдения.

На 10-15 суткиинфаркта миокарда проводилась рандомизация пациентов. В первую группу вошли 52 женщины, во вторую – 50 мужчин.


Методы исследования

Стратификация риска развития смерти в стационаре и через 6 месяцев после инфаркта миокарда. Шкала риска GRACE основана на оценке независимых факторов, увеличивающих риск летального исхода у больных острым инфарктом миокарда. Учитывается возраст, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, повышение кардиоспецифических ферментов, креатинина, класс острой сердечной недостаточности при поступлении, девиация сегмента ST, остановка сердца при поступлении.

Эхокардиография в покое. Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (США) на 10-15 сутки инфаркта миокарда, где оценивали конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки, фракцию укорочения, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ методом Simpson. Визуализацию сердца проводили из парастернального доступа по длинной и короткой осям, из верхушечного доступа на четыре и две камеры.

Суточное мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Switzerland). Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5 и III. Оценивали суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца, вариабельность сердечного ритма. Для оценки вариабельности ритма сердца использовались временные  показатели:SDNN (мс) — стандартное отклонение R–R-интервалов; RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последова­тельных интервалов R–R; pNN50 (%) — процент последовательных ин­тервалов R–R, различие между которыми превы­шает 50 мс.

Тредмил-тест. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился на движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 отведенияхна 10-15 сутки инфаркта миокарда, через 6 и 12 месяцев. Пробы проводились на оборудовании CardioControlWorkstation (Holland). Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии средней интенсивности, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80 мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС.

Коронароангиография и левая вентрикулография. Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась больным в первые 20 суток ИМ без подъема сегмента ST по методике Judkiens (1967) на аппарате “Bicor-TOP” фирмы Siemens, включая анестезиологическое оборудование.

Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 F.

Для проведения селективной коронароангиографии использовались катетеры Джадкинса: для левой коронарной артерии JL 6F, для правой коронарной артерии JR  6F, в некоторых случаях – катетеры «Амплац» AR 1-3 6F, AL 1-4 6F длиной 100 см. Съемка левой коронарной артерии проводилось в 4-5 стандартных проекциях, правой коронарной артерии – в 3 стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовался Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). При оценке кровотока в инфаркт – ответственной артерии использовали классификацию ТIМI. Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА (AmericanCollegeofAmericanHeartAssociation, 1988 г.).

Анализ сократимости левого желудочка проводился автоматически при помощи системы HICOR. Оценивался конечный диастолический, конечный систолический объем, рассчитывалась фракция выброса.

Статистический анализ данных.Статистическую обработку полученных данных проводили на IВМ РС Pentium, используя статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стъюдента, где значение p<0,05 считалось достоверным. Все данные, полученные в ходе обследований 102 больных, были внесены в базу данных Statistica версии 6.0. Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 производства StatSoft, (США).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все наблюдаемые нами пациенты после выписки из стационара продолжали получать медикаментозную терапию, включающую в себя бета-адреноблокаторы, антиагреганты – ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты (Таблица 8). Как вытекает из данных, приведенных в таблице, нет достоверных различий в лечении, проводимым пациентам 1 и 2 группы.

Таблица 8 Медикаментозная терапия пациентов 1и 2 группы

в период наблюдения

  показатели

-блока-торы

Анти-агреганты

И-АПФ

Статины

Антагонисты кальция

Нитраты

женщины

94,2%

88,5%

88,4%

84,6%

38,5%

32,6%

мужчины

92,0%

80,0%

86,0%

88,0%

32,0%

30,0%

  Вероятность развития летального исхода в течение госпитализации по шкале GRACE для женщин и мужчин составила 2,12%±0,19% и 1,80%±0,17% соответственно, через 6 месяцев - 4,15%±0,31% для женщин и 3,62%±0,24% для мужчин. За 12 месяцев наблюдения не отмечено летального исхода. (рис.1). Близкие результаты были получены в работах А.Д.Куимова и соавт. (2008), Hailer et al. (2011).

Рис.1 Вероятность развития летального исхода в течение госпитализации по шкале GRACE.

Клиническое состояние пациентов обеих групп оценивали на 10-15 сутки, через 6 и 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. (рис.2).  Нами не отмечено существенных различий в клиническом течении острого инфаркта миокарда к моменту выписки пациентов из стационара по частоте встречаемости у них стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

Через 6 месяцев у женщин и мужчин отмечается увеличение частоты развития стабильной стенокардии 1-2 функционального класса, диагностируется 3 функциональный класс у 4 пациентов (1 женщина и 3 мужчины).

Через 12 месяцев 16 женщин (31%) и 11 мужчин (22%) имели клинические проявления стабильной стенокардии. Обращает на себя внимание, что у женщин в 1,8 раза чаще регистрировался 2 ФК стенокардии напряжения, чем у мужчин, при практически одинаковом числе пациентов с 1 и 3 функциональном классом. В работе А.А.Суворовой (2011)  показано, что через 2 года после чрескожных вмешательств в первые 6 часов инфаркта миокарда, стабильная стенокардия отмечалась у 44,8% женщин и 38,7% мужчин.

Рис.2 Динамика клинического состояния пациентов 1 и 2 группы за период наблюдения

Рис.3 Основные причины и частота госпитализации пациентов 1 и 2 групп за период наблюдения.

Хроническая сердечная недостаточность через 6 месяцев почти в 2 раза чаще регистрировалась у женщин и в 1,4 раза у мужчин по сравнению с исходными значениями. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах имели 1 и 2 ФК ХСН по NYHA и только по 1 пациенту в группах – 3 ФК ХСН. Через 12 месяцев увеличилось количество мужчин и женщин с 3 ФК ХСН. Частота развития клинических признаков сердечной недостаточности через год отмечена у 23% женщин и 20% мужчин.

Жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение перед выпиской предъявляли 4 женщины и 3 мужчины. Через 6 месяцев подобная симптоматика отмечена у 11 женщин и 5 мужчин. К концу периода наблюдения нарушения ритма сердца встречались у 23% женщин и 12% мужчин (р<0,05).

Был проведен анализ случаев госпитализации  исследуемых больных в течение 6 и 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (рис.3)

В первые 6 месяцев после инфаркта миокарда было госпитализировано 6 женщин (12%) и 8 мужчин (16%). Первый случай госпитализации  женщины был обусловлен болевым синдромом, развившимся через 2 месяца после инфаркта миокарда. Первый случай госпитализации  мужчины также был связан с ангинозным приступом, появившимся через 3,5 месяца после выписки из стационара. Оба случая закончились стабилизацией состояния пациентов. Всего за полгода было госпитализировано 3 женщины и 6 мужчин с диагнозом нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. При обследовании некроз сердечной мышцы не подтвердился. За 12 месяцев в связи с болевым синдромом в грудной клетке или изменениями на электрокардиограмме в стационар были направлены 8 женщин (15%) и 10 мужчин (20%), что подтверждает отсутствие явного влияния пола на частоту развития острого коронарного синдрома у больных моложе 60 лет с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, которым в первые 6 часов инфаркта миокарда проводилось чрескожное коронарное вмешательство. Значительно реже, но практически одинаково в обеих группах, причиной госпитализации явились прогрессирование хронической сердечной недостаточности, повышение артериального давления, пароксизмы мерцательной аритмии.

При включении в исследовании мы не выявили в среднем по группам значимых различий частоты сердечного ритма, значений артериального давления, размеров левого желудочка и фракции выброса (Таблица 9). Через 6 месяцев отмечено достоверное снижение частоты сердечных сокращений у мужчин на 9,6% (р<0,05), тенденция к снижению частоты сердечного ритма у женщин. Также у женщин и мужчин зарегистрировано достоверное уменьшение систолического АД соответственно на 12,2% (р<0,01) и 8,5% (р<0,05). Через 12 месяцев частота сердечных сокращений в среднем по группе у женщин уменьшилась на 7,3% относительно исходных значений (р>0,05), у мужчин - на10,1% (р<0,05), величина систолического АД в обеих группах также была ниже исходных значений. Эти изменения по-видимому обусловлено применением -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Снижение уровня диастолического АД было недостоверным.

  Анализ данных ультразвукового исследования сердца у больных 1 группы через 6 месяцев после выписки из стационара показал тенденцию к уменьшению полости левого желудочка в систолу и диастолу на 3,8% и 3,7% соответственно (р>0,05).  Фракция выброса левого желудочка недостоверно возросла на 1,0%. При этом ФВ >45% отмечена у 27 из 52 пациентов (51,9%). Через 12 месяцев относительно исходных значений уменьшение КДО составило 2,1%, КСО – 2,9% (р>0,05). Выявлено недостоверное увеличение ФВ в среднем по группе с 47,7±2,42% до 48,5±2,26% (р>0,05). Величина ФВ превышала 45% у 31 из 50 пациентов (62,0%). У двух женщин ФВ составила 26% и 29%.

Таблица 9 Динамика показателей гемодинамики у мужчин и женщин
за период наблюдения

Показатели

Женщины

Мужчины

10-15 сут.

n=52

6 мес.

n=51

12 мес.

n=50

10-15 сут.

n=50

6 мес.

n=48

12 мес.

n=49

ЧСС

Уд./мин.

74,2±2,75

68,2±2,18

68,8±2,24

75,1±2,83

67,9±2,28*

67,5±2,39*

САД

мм рт.ст.

142,2±5,16

124,9±4,46**

123,6±4,52**

134,2±4,45

122,8±3,96*

122,1±3,79*

ДАД

мм рт.ст.

85,1±3,05

81,8±2,77

81,2±2,48

83,4±2,82

80,9±2,44

80,3±2,58

КДО

мл

156,2±7,82

150,2±7,98

153,1±7,66

155,2±7,82

150,2±7,98

147,4±7,66

КСО

мл

74,6±5,12

71,8±4,88

72,4±5,16

78,6±5,12

71,8±4,88

68,5±5,16

ФВ

%

47,7±2,48

48,1±2,19

48,5±2,26

49,8±2,42

51,1±2,26

53,9±2,31*

Примечание: р1-2<0,001; р1-3<0,001; р4-5<0,05; р4-6<0,05

У мужчин через 6 месяцев после выписки из стационара выявили тенденцию к уменьшению полости левого желудочка в систолу и диастолу на 8,7% и 3,2% соответственно (р>0,05).  Фракция выброса левого желудочка недостоверно возросла на 2,6%. При этом ФВ >45% отмечена у 29 из 48 пациентов (60,4%). Через 12 месяцев относительно исходных значений уменьшение КДО составило 5,1%, КСО – 12,8% (р>0,05). Выявлено достоверное увеличение ФВ в среднем по группе с 49,8±2,42% до 53,9±2,31% (р<0,05). Величина ФВ превышала 45% у 34 из 49 пациентов (69,4%), ФВ менее 30% отмечена у 1 пациента. Увеличение инотропной функции миокарда после успешных эндоваскулярных вмешательств у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме отмечено и в других работах (Старкова Л.А. (2011), Созыкин А.В. (2009). Возможно, отсутствие значимого улучшения внутрисердечной и центральной гемодинамики у женщин обусловлено большей, чем у мужчин, частотой наличия артериальной гипертонии, сахарного диабета  и дисфункции эндотелия, характерной для этих заболеваний. Повторное нагрузочное тестирование нам не удалось провести у 10 пациентов 1 группы из-за усталости (3 пациента), лимитирующей одышки (5 пациентов), развития блокады ножек пучка Гиса (2 пациента). Также выполнить тредмил-тест в динамике не смогли 9 пациентов 2 группы из-за усталости (3 пациента), лимитирующей одышки (4 пациентов), лимитирующей боли в нижних конечностях (1 пациент), развития блокады левой ножки пучка Гиса (1 пациента).

  У женщин отмечается увеличение продолжительности и мощности выполняемой физической нагрузки как через 6 месяцев, так год. Однако достоверных изменений изучаемых показателей не получено. Количество пациентов с положительной пробой увеличилось с 9 до 14 к концу периода наблюдения (Таблица 10). По-видимому, низкая толерантность к физической нагрузке у женщин обусловлена меньшей приверженностью к участию в реабилитационных программах и более высоким, чем у мужчин, процентом тревожно-депрессивных расстройств, а также определенный вклад в формирование в постинфарктном периоде более низкой толерантности к физической нагрузке у женщин по сравнению с мужчинами вносит избыточный вес, более высокий процент сопутствующих артериальной гипертензии и сахарного диабета.

У мужчин через 6 месяцев отмечается тенденция к возрастанию  двойного произведения, продолжительности и мощности выполняемой физической нагрузки. Через 12 месяцев выявлено достоверное увеличение продолжительности и мощности выполняемой физической нагрузки на 16,2%  и 18,3% соответственно (р<0,05). Количество мужчин с положительным тредмил-тестом увеличилось с 6 до 11 через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, проведенного на 10-15 сутки инфаркта миокарда, значимые нарушения ритма сердца зарегистрированы у 39 из 52 пациентов (75,0%) первой группы.

Групповая или частая суправентрикулярная экстрасистолия (более 30 в час) зафиксирована в 11 случаях (Таблица 11). У 18 женщин зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы (более 30 в час), у 10 - экстрасистолы 3-4 градаций по B.Lown. Сочетание над- и желудочковой экстрасистолии отмечено у 32 пациентов. Только желудочковая экстрасистолия обнаружена у 7 пациентов. Через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда отмечено уменьшение частоты регистрации пациентов с предсердной и желудочковой экстрасистолией, в том числе желудочковой экстрасистолии высоких градаций.

Через 12 месяцев изучаемые показатели практически не изменились, кроме достоверного снижения числа больных с желудочковой экстрасистолией высоких градаций на 35,9% (р<0,05), уменьшения количества желудочковых экстрасистол за сутки на 21,3% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. У 2 женщин отмечены эпизоды (4 эпизода у одной и 7 – у другой) наджелудочковой тахикардии, продолжительностью от 12 сек до 40 сек.

Во 2 группе по данным суточного мониторирования ЭКГ, проведенного на 10-15 сутки инфаркта миокарда, значимые нарушения ритма сердца зарегистрированы у 41 из 50 пациентов (82,0%). Групповая или частая суправентрикулярная экстрасистолия (более 30 в час) зафиксирована в 7 случаях. У 20 пациентов зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы (более 30 в час), у 12 - экстрасистолы 3-4 градаций по B.Lown. Сочетание над- и желудочковой экстрасистолии отмечено у 29 пациентов. Только желудочковая экстрасистолия обнаружена у 9 пациентов.

Таблица 10 Динамика показателей тредмил-теста у больных 1 и 2 группы за период наблюдения

Показатели

Женщины

Мужчины

10-15 сут.

n=52

6 мес.

n=46

12 мес.

n=42

10-15 сут.

n=49

6 мес.

n=44

12 мес.

n=41

Продолжительность нагрузочного теста,
cек.

633,3+32,44

687,41+35,44

703,2±36,13

624,5+30,52

717,1+38,30

725,8±37,21*

Уровень нагрузки,
МЕТ

7,1+0,54

7,8+0,62

8,2+0,58

7,1+0,49

8,2+0,52

8,4+0,53*

Двойное произведение,
у.ед.

167,1+16,25

178,6+14,25

192,4+15,66

160,3+17,32

189,6+19,45

201,4+18,70

Количество положительных
проб

9

8

14

6

8

11

Примечание: * - р4-6<0,05

Через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда отмечено снижение числа больных с предсердной и желудочковой экстрасистолии, в том числе желудочковой экстрасистолии высоких градаций. В 2 раза уменьшилось количество больных с частой желудочковой экстрасистолией, достоверно снизилось в 1,3 раза (р<0,05)  количество желудочковых экстрасистол за сутки.

У 1 больного зарегистрированы эпизоды мерцания предсердий, продолжительностью от 4 сек до 11 мин.

Через 12 месяцев достоверно уменьшилось количество больных с частой желудочковой экстрасистолией с 42,0% до 13,6% (р<0,01), общее количество желудочковых экстрасистол за сутки на 38,5% (р<0,01) по сравнению с исходными значениями. В 3,5 раза меньше по сравнению с началом наблюдения стало число больных с групповой и частой наджелудочковой экстрасистолией (р<0,05).

Таблица 11 Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов 1 и 2 группы за период наблюдения

Показатели

женщины

мужчины

10-15 сут.
n=52

6 мес.
n=48

12 мес.
n=45

10-15 сут.
n=50

6 мес.
n=46

12 мес.
n=44

Наджелудочковая  экстрасистолия
групповая или
>30 в час

11

7

8

7

5

2*

Желудочковая  экстрасистолия
>30 в час

18

11

10*

21

10*

6*

Желудочковая  экстрасистолия
3-4 градаций по Lown

10

7

4*

12

8

7*

Изолированная желудочковая  экстрасистолия

7

10

9

9

10

12

Сочетание над- и желудочковой экстрасистолии

32

23

22

29

20

18

Количество желудочковых экстрасистол за сутки

616±48,8

533±39,2

485±41,4*

654±60,3

473±44,9*

402±35,4**

Примечание: * - р1-3<0,05;  р4-6<0,05;  р4-5<0,05; ** - р4-6<0,01

Оценка влияния пола на характер и частоту развития нарушений ритма сердца, также проводилась в исследованиях Радзевич А.Э. (2006), Трухина Е.А. (2000) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показала уменьшение аритмий со временем у мужчин и женщин. В большинстве исследований отмечалось, что у мужчин чаще, чем у женщин, регистрируется  желудочковая экстрасистолия и практически одинаково – суправентрикулярная аритмия.

При анализе количественных значений показателей вариабельности сердечного ритма на 10-15 сутки инфаркта миокарда у пациентов 1 группы выявлено снижение показателей SDNN, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе у 31 из 52 больных (59,6%). Значение SDNN < 50 мсек зарегистрировано у 14 пациентов (26,9%). Через 6 месяцев после инфаркта миокарда величина SDNN возросла на 4,2%.        

Через 12 месяцев от начала заболевания значение SDNN стало максимальным, составив в среднем по группе 87,8±6,34 мсек. Нормализация SDNN (более 100 мсек) отмечена у 21 из 45 пациентов (46,7%). При этом только у 6 пациентов величина SDNN была меньше 50 мсек (13,3%). Показатели активности парасимпатической нервной системы достоверно не различались за весь период наблюдения. Данные приведены в таблице 12.

При анализе количественных значений показателей вариабельности сердечного ритма на 10-15 сутки инфаркта миокарда у пациентов 2 группы выявлено снижение величины SDNN, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе у 27 из 50 больных (54,0%).

Таблица 12 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов 1 и 2 групп за период наблюдения

Показатели

женщины

мужчины

10-15 cут.

n=52

6 мес.

n=48

12 мес.

n=45

10-15 cут.
n=50

6 мес.
n=46

12 мес.
n=44

SDNN

81,6±5,32

85,3±6,14

91,8±6,54

88,4±6,03

94,8±7,14

112,8±8,22**

rMSSD

34,9±5,07

36,1±5,34

36,8±5,16

31,6±5,37

38,1±5,77

39,8±6,11

pNN50

8,6±2,11

10,1±3,25

9,8±2,32

8,3±1,86

9,1±3,34

10,1±3,12

Примечание: ** - р4-6<0,01

Значение SDNN < 50 мсек зарегистрировано у 11 пациентов (22,0%). Через 6 месяцев после инфаркта миокарда величина SDNN возросла на 11,8%. Спустя 12 месяцев от начала заболевания значение SDNN стало макисимальным, составив в среднем по группе 112,8±8,22 мсек (р<0,01). Нормализация SDNN (более 100 мсек) отмечена у 31 из 44 пациентов (70,5%). При этом только у 3 пациентов величина SDNN была меньше 50 мсек (6,8%). Показатели активности парасимпатической нервной системы достоверно не различались за весь период наблюдения. Похожие данные были получены в других работах (Аникин В.В. (2007), Сумин А.Н. (2005)). У 6 из этих 9 пациентов, у которых величина SDNN была меньше 50 мсек, фракция выброса левого желудочка была больше 40%, что по данным Balanescu et al.(2004), Pascale et al.(2009) значительно уменьшает риск развития фатальных нарушений ритма сердца.

Таблица 13 Динамика состояния коронарного русла у пациентов 1и 2 групп за период наблюдения

Показатели

Женщины
n=28

Мужчины
n=31

Рестеноз в инфаркт-связанной артерии

11

10

ПМЖВ

6

7

ОВ

2

1

ПКА

3

2

Рестеноз в инфаркт-несвязанной артерии

4

5

ПМЖВ

1

2

ОВ

1

1

ВТК

1

2

ДВ

1

-

ПКА

1

1

Коронароангиография через 12 месяцев была выполнена у 28 женщин  (54%) и 31 мужчины (62%).  По данным коронароангиографии рестеноз (более 50%) в инфаркт-связанной артерии был выявлен у 11 женщин и 10 мужчин (Таблица 13). Рестеноз более 75% зарегистрирован не был. Рестеноз в других стентированных ветвях коронарных артерий обнаружен у 4 женщин и 5 мужчин. Необходимо отметить, что рестенозы у 11 из 15 пациентов 1 группы (73%) и у 12 из 15 пациентов 2 группы (80%) развивались в стентах, установленных после предварительного проведения баллонной ангиопластики.

Рестеноз в инфаркт-связанной артерии у пациентов 1 группы определялся несколько чаще в средней трети сосуда, чем в проксимальном сегменте (7 и 4 соответственно). В группе мужчин рестеноз в инфаркт-связанной артерии одинаково регистрировался в проксимальной и средней трети артерии. (Таблица 14).

Таблица 14 Уровень рестеноза инфаркт-связанной артерии
у пациентов 1 и 2 группы

показатели

Мужчины

ПМЖВ

ПКА

ОВ

Проксимальная треть

4

1

-

Средняя треть

3

1

1

Женщины

ПМЖВ

ПКА

ОВ

Проксимальная треть

2

1

1

Средняя треть

4

2

1

Таким образом, частота развития рестенозов в инфаркт-связанных артериях составила 39% у женщин и 32% у мужчин (р>0,05), несмотря на то, что диаметр пораженных артерий у женщин был достоверно меньше, чем у мужчин.

Таблица 15 Частота и характер осложнений при проведении коронароангиографии и эндоваскулярных вмешательств
у пациентов 1 и 2 группы

Женщины

n=80

Мужчины

n=81

Тромбоз ИСА

14

11

Диссекция типа В-Е

28

22

Гематомы в месте пункции

9

6

Кровотечения в месте пункции

4

3

Псевдоаневризма бедренной артерии в месте пункции

2

1

Частота развития осложнений в ходе выполнения эндоваскулярных вмешательств и повторных диагностических коронароангиографий через год после перенесенного инфаркта миокарда представлены в таблице 15. Ретромбоз в инфаркт-связанной артерии потребовал выполнения повторной баллонной ангиопластики у 10 женщин и 8 мужчин. Внутрикоронарное введение монофрана позволило восстановить антеградный кровоток в ифаркт-связанной артерии у 4 женщин и 3 мужчин. Развитие в ходе дилатации коронарной артерии диссекции типа В-Е обусловило установку стентов в области диссекции 28 пациентам 1 группы и 22 – 2 группы. Ни в одном случае при развитии геморрагических осложнений не потребовалось переливание эритроцитарной массы и других компонентов крови. Полученные данные по частоте и характеру осложнений при проведении коронароангиографии соответствуют данным других клинических исследований.

Таким образом, течение постинфарктного периода у женщин и мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся чрескожным коронарным вмешательствам в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме и неосложненным течением острого периода заболевания, характеризуется у женщин более ранним и частым развитием стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности и клинически значимыми нарушениями ритма сердца. Для мужчин характерным является достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, фракции выброса и вариабельности сердечного ритма в течение первых 12 месяцев заболевания. Частота развития рестенозов не различается у пациентов мужского и женского пола. Для женщин более характерно развитие рестенозов в средних сегментах артерий, для мужчин – в проксимальном и среднем сегменте стентированных артерий.

ВЫВОДЫ

  1. У женщин и мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, риск развития летального исхода в первые 6 месяцев одинаковый по шкале GRACE и не превышает 4%. Причины и частота госпитализаций в течение года после инфаркта миокарда у женщин и мужчин достоверно не различаются.
  2. У женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, через 12 месяцев в 1,4 раза чаще, по сравнению с мужчинами, встречается стенокардия напряжения 2 функционального класса и ниже толерантность к физической нагрузке.
  3. У женщин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, через 6 месяцев в 1,5 раза чаще, по сравнению с мужчинами, развивается хроническая сердечная недостаточность  и фракция выброса через 12 месяцев достоверно ниже по сравнению с мужчинами.
  4. У мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, через 12 месяцев в 2 раза реже, по сравнению с женщинами, встречаются клинически значимые нарушения ритма сердца. По данным холтеровскогомониторирования, через 12 месяцев вариабельность сердечного ритма у мужчин достоверно выше по сравнению с женщинами, в 3,8 раза реже регистрируются частые и групповые суправентрикулярные экстрасистолы.
  5. У женщин и мужчин моложе 60 лет, подвергнувшихся стентированию в первые 6 часов инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме, локализация и объем поражения коронарного русла, частота развития рестенозов и прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-связанных артериях и других ветвях коронарных сосудов артериях достоверно не отличаются.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. После перенесенного инфаркта миокарда женщинам необходимо проводить более частое динамическое клиническое и лабораторно-инструментальное обследование для предупреждения развития и/или прогрессирования хронической сердечной недостаточности и стабильной стенокардии
  2. Учитывая более частое развитие нарушений ритма и низкую вариабельность сердечного ритма у женщин, перенесших инфаркт миокарда, показано динамическое проведение суточного мониторирования электрокардиограммы для решения вопроса о необходимости проведения или корректировки антиаритмической терапии
  3. В связи с меньшей толерантностью к физической нагрузке после перенесенного инфаркта миокарда женщинам желательна коррекция реабилитационных программ физических тренировок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Зайцев Д.Г., Клыков Л. Л., Лебедева А.Ю., Зайцева В.В., Давтян С.А. Факторы риска ИБС и состояние коронарного русла у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом  // 10-й Юбилейный научно-образовательный форум Кардиология 2008 – 2008:46-47.
  2. Зайцев Д.Г., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Филатов А.А., Клыков Л.Л. Гендерные отличия течения постинфарктного периода у пациентов моложе 60 лет. // Терапевт – 2011; 11:17-23.
  3. Зайцев Д.Г., Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Филатов А.А., Клыков Л.Л. Влияние эндоваскулярных вмешательств на клиническое течение постинфарктного периода у пациентов моложе 60 лет. // Российский кардиологический журнал – 2012; 1:35-42.
  4. Зайцев Д.Г., Мищенко Л.Н., Алипов Д.Г  Гендерные различия в развитии хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма у лиц моложе 60 лет перенесших острый инфаркт миокарда. // Вестник Российского государственного медицинского университета – 2012; 2-й специальный выпуск: 68.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.