WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МОЦНАЯ

ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

И ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ

ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕИ НА ФОНЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.01.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Орлова Валентина Семеновна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Репина Маргарита Александровна

ГБОУ ВПО «Северо-Западный

государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова»

Министерства здравоохранения и

социального развития РФ,

профессор кафедры репродуктивного

здоровья женщин

доктор медицинских наук, профессор  Кутушева Галия Феттяховна

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая

медицинская академия»

Министерства здравоохранения и

социального развития РФ,

заведующая кафедрой детской гинекологии

и женской репродуктологии ФПК и ПП

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится «_____» ______________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан «______» _________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современной практической гинекологии трудно найти другое столь противоречивое и неоднозначное патологическое состояние как первичная дисменорея. В первую очередь это касается частоты первичной дисменореи, которая согласно результатам клинических исследований за последнее десятилетие показатель имеет широкий диапазон колебаний в различных регионах России – от 7,9% до 84,5% (Гуменюк О.И., 2011; Гуркин Ю.А., 2000; Ипполитова М.Ф., 2006; Кутушева Г.Ф., 2000; Чернякина, О.Ф., 2009) и за рубежом – от 48,4% до 94,0%, при этом все авторы единодушно указывают на высокий уровень школьного абсентеизма, достигающий 8,8-48,0% (Agarwal A., 2009; Al-Kindi R., 2011; Chan S.S.C., 2009; El-Gilany A.H., 2005; Ortiz M.I., 2009; Zhou H.-G., 2010).

Несмотря на распространенность патологии и периодическое ухудшение качества жизни пациенток вплоть до потери трудоспособности с регулярной повторяемостью на протяжении многих лет не выработано однозначного подхода к тактике ведения первичной дисменореи у подростков. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, основанное на общепризнанной роли гиперпростагландинемии в этиологии первичной дисменореи, имеет высокий уровень доказательности и может применяться как патогенетически оправданное в любом возрасте (Кутушева Г.Ф., 2000; Гуркин Ю.А., 2009; Уварова Е.В. и соавт., 2006; Lira P.J., 2009; Latthe P.M., 2011; Nwankwo T.O., 2010). На роль базисной терапии претендуют также половые стероиды. Очевидно, что при патологических состояниях, связанных с менструальной функцией, алгоритмы лечения женщин не могут быть механистически перенесены в ювенильную гинекологию. Использование эстроген-гестагенных препаратов из группы комбинированных оральных контрацептивов в периоде становления менструальной функции, когда преобладают ановуляторные циклы преимущественно по типу гипоэстрогении (Калашникова И.В., 2009), процессы морфо-функционального созревания нервно-рецепторного и сосудистого аппарата матки как органа-мишени для половых гормонов еще не завершены и отмечается функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия (Кутушева Г.Ф., 2000), приводит по принципу обратной отрицательной связи к угнетению неустановившейся гонадотропной функции гипофиза. Изложенные аргументы ставят под сомнение целесообразность применения гормональных препаратов у подростков с целью уменьшения болезненности менструации.

По современным представлениям восприятие боли включает не только неприятные сенсорные ощущения, но и эмоциональные переживания, связанные с ними. Однако, на практике оценка эмоций и болевого поведения, то есть аффективный компонент восприятия боли, нередко игнорируется (Шухов B.C., 2004). У подростка, испытывающего действие двух естественных, но неоднозначных процессов в виде интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма, при первичной дисменорее именно эмоциональные реакции, а не интенсивность болевых ощущений чаще всего отражаются на качестве жизни и, следовательно, формируют болевое поведение. Подобное понимание особенностей восприятия боли важно учитывать при наличии фоновой недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), часто встречающейся в подростковой популяции, среди многообразия клинических проявлений которой наиболее значимыми в рассматриваемом аспекте являются нарушения центральной и вегетативной нервной системы и психоэмоциональные расстройства (Кадурина Т.И. и соавт., 2011; Калмыкова А.С. и соавт., 2010; Нечаева Г.И., 2008).

Прицельное изучение сочетанной патологии у подростков в виде первичной дисменореи и врожденной несостоятельности соединительной ткани с учетом современных представлений о механизмах формирования и восприятия болевых ощущений позволяет переосмыслить и научно обосновать подходы к тактике ведения указанной категории пациенток.

Цель исследования: на основании комплексной оценки менструального болевого синдрома научно обосновать и разработать дифференцированный подход к тактике лечения первичной дисменореи у подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и медико-социальную значимость менструального болевого синдрома в популяции школьниц города Белгорода.

2. Дать комплексную оценку здоровья подростков с первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Выявить особенности самооценки восприятия менструальной боли подростками, страдающими недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

4. Оценить психоэмоциональный и нейровегетативный статус и уточнить функциональное состояние центральной нервной системы у пациенток с первичной дисменореей.

5. Определить зависимость тяжести клинических проявлений первичной дисменореи у подростков от уровня магния в сыворотке крови.

6. Научно обосновать и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения девочек-подростков с первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые на уровне популяции областного центра Белгородской области, типичной по ряду параметров для Центрально-Черноземного региона страны, проведено изучение медико-социальной проблемы, касающейся качества жизни школьниц 10-17 лет, подтвердившее массовое распространение среди них менструального болевого синдрома. Выявлен прогрессирующий рост частоты болезненных менструаций по мере взросления и увеличения гинекологического возраста подростков, при этом доля лиц, у которых они принимали характер тяжелого недуга, снижалась. Установлено, что дебют дисменореи чаще приходится на период становления менструальной функции. Полученная научная информация показала негативное влияние дисменореи на повседневную социальную активность школьниц.

Впервые выявлены и изучены клинические особенности менструального болевого синдрома, нейровегетативного и психоэмоционального статуса у подростков с НДСТ. Продемонстрирована диагностическая ценность опросника McGill Pain Questionnaire, впервые использованного для самооценки менструальной боли у подростков с первичной дисменореей.

Впервые у подростков с первичной дисменореей установлена зависимость между тяжестью клинических проявлений заболевания, характеристиками психоэмоционального статуса (уровнями реактивной и личностной тревожности) и уровнем магния в сыворотке крови.

Впервые научно обоснован и разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения подростков, страдающих первичной дисменореей, развившейся на фоне НДСТ, в основу которого положены патогенетические механизмы формирования и развития менструального болевого синдрома с учетом возрастных физиологических особенностей восприятия боли.

Практическая значимость работы

Эпидемиологический фрагмент исследования позволил оценить масштабы распространенности менструального болевого синдрома в популяции городских подростков, установить его влияние на качество их жизни, что дает основание рассматривать данное патологическое состояние как медико-социальное и переосмыслить подходы к данной медицинской проблеме.

Результаты исследования расширили представление о НДСТ и гипомагниемии как неблагоприятных предикторах, определяющем степень тяжести клинических проявлений первичной дисменореи у подростков.

Проспективное наблюдение подростков, страдающих первичной дисменореей, позволило разработать научно-обоснованный лечебно-диагностический алгоритм, приемлемый для практического применения в медицинских учреждениях любого уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В городской популяции Центрально-Черноземного региона регулярно повторяющийся менструальный болевой синдром, ухудшающий качество жизни индивидуума, сопровождает становление менструальной функции почти у каждой второй девочки подросткового возраста, что позволяет говорить о медико-социальной значимости данного состояния.

2. Особенностью менструального болевого синдрома у подростков является преобладание эмоционального компонента в сочетании с высоким уровнем тревожности, вегетативной дисфункцией с преимущественной активацией симпатического отдела и усугубляется при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и/или гипомагниемии, играющих роль предикторов неблагоприятного течения первичной дисменореи.

3. Оптимизация патогенетически обоснованной терапии первичной дисменореи на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и гипомагниемии в подростковом возрасте предусматривает компенсацию дефицита магния, нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, предшествующие назначению базисной терапии ингибиторами циклооксигеназы, что в итоге повышает эффективность лечения и снижает медикаментозную нагрузку.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России», г. Белгород, 2010; на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2011; на V и VI Региональном научном форуме «Мать и Дитя», г. Геленджик, 2011, г. Ростов-на-Дону, 2012; на IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», г. Омск, 2011; на Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье – здоровье будущего поколения», г. Ижевск, 2012.

Основные положения диссертации включены в программу теоретической подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов медицинского факультета и слушателей факультета последипломного образования врачей Института постдипломного медицинского образования ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». Разработанный алгоритм внедрен в повседневную клиническую практику врачей детских поликлиник МБУЗ «Городская детская больница», МБУЗ «Городская детская поликлиника № 4» и ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Белгорода. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложения. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, содержат 24 таблицы и 16 рисунков. Указатель литературы включает 210 источник (69 отечественных и 141 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами на I этапе изучали распространенность менструального болевого синдрома в популяции городских подростков 10-17 лет. С этой целью во время профилактического осмотра проводили сплошное анкетирование 2623 школьниц, ранее не состоявших на диспансерном учете у специалиста по поводу первичной дисменореи. Выборка составила около 10% от числа менструирующих девочек изучаемого возраста в областном центре, что позволило считать ее репрезентативной. Вопросы специально разработанной анкеты отражали характер менструальной функции школьниц, а при наличии менструального болевого синдрома – детализировали его клинические проявления, влияние на повседневную активность, обращаемость за специализированной медицинской помощью и использование фармакологических препаратов.

На II этапе исследования клинические особенности первичной дисменореи проспективно изучали у 210 подростков 11-17 лет (средний возраст 15,1±1,4 лет). Критерием включения в группу обследования являлась первичная дисменорея, диагноз которой верифицировали по результатам гинекологического обследования, включавшего доступные неинвазивные методы, позволяющие исключить органическую патологию органов репродуктивной системы. Степень тяжести клинических проявлений первичной дисменореи согласно классификации E. Deligeoglou et al. (1996) оценивали с учетом самооценки интенсивности болевых ощущений, сопутствующих нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, влияния на повседневную активность, потребности в медикаментозной коррекции и ее эффективности.

Для выполнения поставленных задач пациенток разделили на две группы в зависимости от наличия (I – основная группа; n=120) или отсутствия (II – группа сравнения; n=90) фоновой НДСТ. Пациентки обеих групп – коренные жительницы областного центра, учащиеся общеобразовательных школ, были сопоставимы по возрасту, на момент обследования virgo intakta, не имели в анамнезе гормональной терапии половыми стероидами, воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств на органах малого таза и дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани диагностировали в соответствии с таблицей диспластических маркеров (Кадурина Т.И. и соавт., 2008) по фенотипическим признакам при внешнем осмотре и висцеральным нарушениям, выявленным при прицельном клинико-инструментальном обследовании с привлечением смежных специалистов. Для оценки физического развития, как одного из фенотипических признаков НДСТ, рассчитывали массо-ростовой индекс Кетле II (кг/м2) и интерпретировали его значение в соответствии с гендерно-возрастными центильным таблицам (Юрьев В.В. и соавт., 2008).

Для интегральной оценки менструальной боли использовали русскоязычный вариант опросника McGill Pain Questionnaire (MPQ), состоящий из трех шкал – эвалюативной, позволяющей оценить интенсивность боли, сенсорной, характеризующей чувственное восприятие боли и аффективной, отражающей эмоциональные реакции на боль (Melzack R., 1975; Кузьменко В.В. и соавт., 1986). Шкалы опросника представлены наборами стандартных слов-дескрипторов сходными по смысловому значению, но отражающими различную степень передаваемого ощущения, с учетом которой им присваивается ранг в баллах от 1 до 5. После индивидуальной методической инструкции пациентки давали самооценку менструальной боли, выбирая те слова-дескрипторы, которые наиболее точно отражали переживаемые ими болевые ощущения. Анализ результатов проводили по двум индексам отдельно для каждой шкалы и для всего опросника в целом: рангового индекса боли (сумма баллов выбранных слов) и индекса числа дескрипторов (общее количество выбранных слов).

Состояние психоэмоционального статуса изучали путем тестирования по шкале самооценки уровня тревожности (Спилбергер Ч.Д., Ханин Ю.А., 1976). Для оценки нейровегетативного статуса использовали данные расчета вегетативного индекса Кердо (Минвалеев Р.С., 2009) и стандартизированную таблицу симптомов и объективных показателей функции органов и систем (Вейн А.М. и соавт., 2003). Функциональное состояние высших регулирующих центров и церебральной гемодинамики изучали методами нейрофизиологического обследования – электроэнцефалографии (аппарат «Нейро-Спектр-5») и реоэнцефалографии (аппарат «Рео-Спектр-2»).

Уровень магния в сыворотке крови определяли биохимическим методом с интерпретацией результатов в соответствии с возрастными критериями: диапазон 0,74-1,15 ммоль/л расценивали как нормомагниемию, уровень ниже 0,74 ммоль/л – как гипомагниемию (WHO, 2002).

Указанный объем исследования проводили всем пациенткам однократно на момент обращения, повторно – в объеме и в соответствии с задачами исследования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc., USA). Для определения нормальности распределения количественных показателей использовали визуализацию частотных гистограмм и критерий согласия Колмогорова-Смирнова; при нормальном распределении и проверке равенства дисперсий – t-критерий Стьюдента, при распределении, отличающемся от нормального, – 2-критерий и U-критерий Манна-Уитни; для изучения силы взаимосвязи между показателями – коэффициент парной линейной корреляции Спирмена. Различия между исследуемыми группами считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

Анкетирование 2623-х школьниц-подростков областного центра, типичного для Центрально-Черноземного региона России, показало, что менструальный болевой синдром испытывают 42,1±1,0% всех респондентов. По мере хронологического взросления установлено 5-кратное увеличение доли школьниц с дисменореей (с 12,5±11,7% среди 10-летних до 66,5±2,9% среди 17-летних; p<0,001). Среди обследованных школьниц дебют дисменореи у 58,4±1,5% пришелся на первые два года менструальной функции, среди них у 35,0±1,4% – совпал с менархе. Сопутствующие боли жалобы предъявляли 59,1±1,5% респондентов с дисменореей, среди них у 54,2±1,9% они были связаны с психоэмоциональными, у 45,8±1,9% – с нейровегетативными нарушениями, которые наряду с интенсивностью болевых ощущений явились причиной в большей или меньшей степени выраженного снижения повседневной активности, у 19,7±1,2% из их числа – в виде школьного абсентеизма. Установлено, что у 40,9±1,5% респондентов дисменорея протекала в легкой форме, не влияя на повседневную активность и не требуя применения медикаментов. У 54,0±1,5% школьниц степень тяжести расценена как умеренная, поскольку болевые ощущения сочетались с нейровегетативными и психоэмоциональными нарушениями, сопровождались снижением трудоспособности и требовали медикаментозной коррекции. В 5,1±0,7% случаев респондентам требовался постельный режим, эффективность медикаментов была слабой, кратковременной или отсутствовала, поэтому их состояние расценено как тяжелое и требующее углубленного обследования для исключения органической природы менструальной боли.

Учитывая, что первичная дисменорея связана со становлением менструальной функции, мы сочли логичным уточнить частоту и тяжесть течения менструального болевого синдрома у респондентов в зависимости от их гинекологического возраста – периода от менархе. Среди школьниц, гинекологический возраст которых составлял менее 2-х лет, менструации были болезненными у 37,9±2,0%, более 2-х лет – у 62,1±2,0% (p<0,001), т.е. закономерность была аналогичной динамике частоты заболевания в зависимости от хронологического взросления. Установлено, что по мере увеличения гинекологического возраста доля пациенток с легкими формами дисменореи увеличивалась (32,2±2,2% и 47,1±2,0%; p<0,001), с умеренной степенью заболевания – уменьшалась (63,3±2,2% и 47,4±2,0%; p<0,001).

Проспективное изучение клинических особенностей первичной дисменореи показало, что пациенток I группы уже при первичном внешнем осмотре отличало наличие фенотипических признаков НДСТ. Доминирующим из них (у 99,2±2,4% пациенток) был астенический тип конституции в виде диспропорции размеров тела с преобладанием продольных, острого надчревного угла и снижения мышечного тонуса. Астенический тип конституции отразился на физическом развитии, что демонстрирует средний показатель массо-ростового индекса, составивший 16,0±0,1 кг/м2 по сравнению с 22,0±0,3 кг/м2 во II группе (p<0,001). Подавляющее большинство девочек I группы и только каждая вторая пациентка II группы имели массо-ростовой индекс, выходящий за пределы 25-75 центильного интервала, что указывало на дисгармоничность их физического развития (92,5±2,4% и 52,2±5,3%; p<0,001). Однако, у всех пациенток I группы дисгармоничность была связана с дефицитом массы тела, во II группе у 95,7±2,9% – с ее избытком.

Физическое развитие определяет состояние здоровья организма, поэтому пациентки I группы более отягощены функциональными нарушениями и/или хронической соматической патологией – в среднем по 5,1 заболевания на каждую девочку из этой группы, в то время как во II группе – 2,8. Это вполне объяснимо вследствие универсальности соединительнотканных нарушений на тканевом, органном и организменном уровнях (Кадурина Т.И. и соавт., 2008). Подтверждением является структура выявленной у пациенток I группы патологии, в которой наиболее часто встречались заболевания опорно-двигательного аппарата (100,0%), нервной (100,0%), сердечно-сосудистой (56,7±4,5%), пищеварительной (50,0±4,6%), дыхательной (46,7±4,6%), мочевыделительной (45,8±4,5%), эндокринной (30,0±4,2%) систем и зрительного аппарата (46,7±4,6%).

При хронической тазовой боли любого происхождения, в том числе менструальной, пристального внимания заслуживает патология опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Деформации позвоночного столба в пояснично-крестцово-копчиковом отделе могут симулировать тазовую боль, в шейном отделе – являться причиной интракраниальных сосудистых нарушений, что отражается на функциональном состоянии центральной нервной и вегетативной системы (Кадурина Т.И. и соавт., 2009; Нечаева Г.И. и соавт., 2007). В I группе изменения со стороны позвоночника были чаще всего представлены сколиозом (35,0±4,4%) и нестабильностью его шейного отдела (30,0±4,2%), во II группе у 23,3±4,5% пациенток – легкими формами деформации позвоночного столба в виде нарушения осанки. Из функциональных нарушений нервной системы лидировал синдром вегетативной дисфункции, выявленный у 79,5±2,8% обследованных девочек с первичной дисменореей, но чаще встречающийся в I группе (100% и 52,2±5,3%; p<0,001). На втором месте по частоте в обеих группах встречался астено-невротический синдром (37,5±4,4% и 36,7±5,1%).

До настоящего времени не существует единого мнения относительно связи дисменореи с овуляторными циклами (Dawood M.Y., 2006; Harel Z., 2008). Противоречивость суждениям придает также отсутствие единого мнения относительно продолжительности формирования их в подростковом возрасте (Вихляева Е.М., 2006). При изучении анамнеза установлено, что дебют дисменореи в течение первых 2-х лет после менархе, традиционно рассматриваемых как период становления менструальной функции, отмечен у 90,8±2,6% пациенток I группы, у 54,4±5,2% – II группы (p<0,001). При этом соответственно у каждой четвертой (24,2±3,9%) и каждой пятой (20,0±4,2%) пациентки, менструальные боли появились непосредственно с менархе. Следовательно, патогенетическая связь менструального болевого синдрома у подростков с овуляторными циклами требует дальнейших подтверждений.

Исходное обследование 210 пациенток показало, что среди них не было лиц с легкой степенью дисменореи. В обеих группах чаще встречалась умеренная степень заболевания (57,5±4,5% и 73,3±4,7%; p<0,05) и реже тяжелые формы (42,5±4,5% и 26,7±4,7%; p<0,01). Однако, соотношение доли тяжелой и умеренной степени заболевания в I группе было более выражено (p<0,05), чем во II группе (p<0,001).

Среди многочисленных методов клинической оценки такого субъективного феномена как боль, нами был выбран и впервые использован у подростков с первичной дисменореей опросник MPQ. Данная методика расширяет диагностические возможности, поскольку предполагает многофакторную самооценку болевых ощущений, учитывая не только их интенсивность, как в традиционно используемых при дисменорее вербальной ранговой и визуальной аналоговой шкале, но и сенсорно-эмоциональные реакции пациенток. Результаты изучения клинических проявлений менструальной боли по опроснику MPQ выявили их более тяжелое течение у пациенток с НДСТ. Сравнение средних ранговых индексов эвалюативной, сенсорной и аффективной шкал опросника MPQ выявило, что пациентки I группы по сравнению с девочками II группы оценивали свою менструальную боль как более выраженную по интенсивности (3,5±0,1 и 2,8±0,1; р<0,001), чувственному компоненту восприятия (8,0±0,3 и 4,3±0,4; р<0,001) и эмоциональной окраске (14,1±0,8 и 6,4±0,3; р<0,001). В итоге общий ранговый индекс боли и индекс числа дескрипторов показали, что для самооценки своих болевых ощущений пациентки в I группе, в отличие от II группы, выбирали большее число описательных терминов (11,5±0,4 и 8,4±0,5; р<0,001) и более высокие их ранги (25,7±1,1 и 17,2±1,3; р<0,001). В то же время, пациентки обеих групп для описания менструальной боли чаще использовали термины эмоциональной категории, чем чувственной, что наглядно демонстрируют средние индексы числа дескрипторов аффективной (6,4±0,3 и 4,2±0,1; p<0,001) и сенсорной (4,3±0,4 и 3,0±0,2; p<0,001) шкал опросника MPQ. Следовательно, у всех подростков, страдающих первичной дисменореей, во внутренней картине восприятия боли эмоциональная составляющая преобладала над чувственным компонентом.

Доминирование эмоционального компонента в восприятии болевых ощущений послужило поводом для углубленного изучения психоэмоциональных нарушений по шкале самооценки уровня тревожности. Установлено, что тревожность в той или иной степени присуща всем пациенткам с первичной дисменореей. Однако психоэмоциональный статус пациенток I группы отличался от девочек II группы более высоким уровнем среднего балла как реактивной (45,3±0,9 и 36,3±1,4; p<0,001), так и личностной (49,9±0,6 и 41,4±1,0; p<0,001) тревожности. В I группе 52,5±4,6% девочек имели высокий, 42,5±4,5% – умеренный, 4,2±1,8% – низкий уровень реактивной тревожности, чем они отличались от II группы, где распределение по уровню тревожности было практически равномерным (30,0±4,8%, 35,6±5,0% и 34,4±5,0%). По шкале личностной тревожности в I группе пациенток с высоким уровнем было в 3,3 раза больше, чем с умеренным и низким вместе взятых (76,7±3,9%, 22,5±3,8% и 0,8±0,8%). Во II группе распределение по уровню тревожности, как и в случае с реактивной тревожностью, было более равномерным (44,4±5,2%, 41,1±5,2% и 14,4±3,7%). Полученные данные согласуются с мнением ученых, относящих пациентов с дисплазией соединительной ткани в группу повышенного психологического риска (Боев И.В. и соавт., 2009; Георгиева Е.Н., 2009; Нечаева Г.И. и соавт., 2008; Плотникова О.В., 2011; Федотова С.А., 2010).

Очевидно, что определенный уровень тревожности необходим для эффективной адаптации к окружающей действительности, но длительно существующий повышенный уровень психологического напряжения ведет к неадекватности эмоциональных реакций и рассматривается как дезадаптивный. Центром регуляции адаптационных процессов в организме является вегетативная нервная система (Вейн А.М., 2003). При клиническом исследовании вегетативного равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы установлено, что в обеих группах в подавляющем большинстве были девочки с преобладанием симпатикотонической активности по значениям индекса Кердо (89,2±2,8% и 67,8±4,9%; p<0,001) и по данными диагностической таблицы А.М. Вейна (87,5±3,0% и 71,1±4,8; p<0,01). Полученные результаты согласуются с мнением ученых, рассматривающих вегетативную дисфункцию как обязательный компонент НДСТ с детерминированностью приоритетной стимуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы (Викторова И.А. и соавт., 2008; Почивалов А.В. и соавт., 2008).

Нейрофизиологическое обследование позволило выявить функциональные нарушения центральной нервной системы пациенток. По данным электроэнцефалографии они были представлены функциональными нарушениями таламо-кортикальных взаимоотношений и чаще встречались у девочек I группы (74,2±4,0% и 50,0±5,3%; p<0,001). По данным реоэнцефалографии изменения церебральной гемодинамики также чаще регистрировались у пациенток I группы, чем у девочек II группы и были представлены снижением сосудистого тонуса (80,8±3,6% и 22,2±4,4%; p<0,001), увеличением пульсового кровенаполнения (81,7±3,5% и 18,9±4,1%; p<0,001) и периферического сосудистого сопротивления (65,0±4,4% и 8,9±3,0; p<0,001), а также нарушением венозного оттока (84,2±3,3% и 42,2±5,2%; p<0,001). При выполнении функциональных проб с поворотом головы вертеброгенное воздействие на гемодинамику у 80,8±3,6% пациенток I группы носило компрессионный характер вследствие диспластической деформации шейного отдела позвоночника, в отличие от девочек II группы, для которых более характерно было рефлекторное воздействие, обусловленное влиянием вегетативных реакций (57,8±5,2%).

Одним из факторов, оказывающих в разной степени неблагоприятное влияние практически на все периферические и центральные патогенетические звенья формирования болевого синдрома, является дефицит магния (Громова О.А., 2008). Изучение гипомагниемии при первичной дисменорее в подростковом возрасте представляется важным еще и потому, что это состояние относится к числу потенциально управляемых. Хотя средний уровень магниемии в сравниваемых группах находился в пределах нормального диапазона значений (0,76±0,10 и 0,81±0,10 ммоль/л; p<0,001), однако у каждой третьей пациентки в I группе и у каждой пятой во II группе выявлена гипомагниемия (36,7±4,4% и 21,1±4,3%; p<0,05). Полученные данные согласуются с результатами исследования Т.И. Кадуриной с соавт. (2011), показавшими высокую частоту дефицита магния у детей с дисплазией соединительной ткани (47,8%) с наиболее выраженными нарушениями в возрасте 12-18 лет и достоверно чаще (p<0,05) у девочек.

Следует отметить, что подход к трактовке уровня магниемии в научных публикациях неоднозначен. Отдельные авторы, по нашему мнению обоснованно, считают, что при оценке магниевого баланса следует учитывать особенности распределения макроэлемента в организме (Громова О.А. и соавт., 2010; Межевитинова Е.А., 2007;). Очевидно, что такой подход требует разграничения понятий «гипомагниемия» и «дефицит магния». Сторонники данной точки зрения предлагают рассматривать уровень магния в сыворотке крови до 0,80 ммоль/л как признак, указывающий на дефицит макроэлемента в организме. Исходя из этого, нами впервые изучена частота различных диапазонов уровня магниемии среди пациенток с первичной дисменореей. Диапазон ниже 0,80 ммоль/л выявлен у 55,2±3,4% всех пациенток с первичной дисменореей, но чаще – среди девочек I группы (65,8±4,3% и 41,1±5,2%; p<0,001). Следовательно, даже при подобном подходе к оценке уровня нормы, статистически значимые различия между I и II группами сохранялись.

Изучение силы связей между уровнем магниемии и интенсивностью болевых ощущений (r=-0,620; p<0,01 и r=-0,751; p<0,01), между уровнем магниемии и реактивной тревожностью (r=-0,658; p<0,01 и r=-0,612; p<0,01) показало обратную корреляционную зависимость в обеих группах. Статистически значимая обратная корреляционная зависимость между уровнем магниемии и уровнем личностной тревожности отмечена только у пациенток II группы (r=-0,470; p<0,01), тогда как в I группе указанные связи были самыми слабыми (r=-0,114, p>0,05). Результаты данного фрагмента исследования подтвердили влияние магния на интенсивность боли и уровень тревожности и служат обоснованием для компенсации его дефицита у пациенток с первичной дисменореей. Кроме того, полученные данные также подтвердили более высокий уровень личностной тревожности как черты характера у пациенток с НДСТ.

Целью изучения этиологии и патогенеза любого заболевания является поиск оптимальных методов лечения. Использование НПВП для облегчения состояния при первичной дисменорее имеет самый высокий уровень доказательной базы (класс I, уровень А), оно патогенетически оправдано в любом возрасте, в том числе у подростков, поскольку механизм действия НПВП заключается в способности ингибировать фермент циклооксигеназу, участвующий в синтезе простагландинов из арахидоновой кислоты, образуемой под действием фермента фосфолипазы из фосфолипидов цитоплазматической мембраны клеток отторгающегося эндометрия. Десквамация эндометрия, запускающая патогенетическую цепочку усиленного синтеза простагландинов, никак не связана с возрастным цензом. В то же время, синтез простагландинов находится под контролем прогестерона, который тормозит активность фосфолипазы. Указанный эффект прогестерона положен в основу лечения дисменореи у зрелых женщин репродуктивного возраста, имеющих овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы (Кутушева Г.Ф., 2000). Назначение гестагенов в этих случаях преследует заместительную цель. Использование эстроген-гестагенных препаратов при первичной дисменорее аргументируют их способностью подавлять овуляцию. Однако, несмотря на возрастающий с каждым годом объем научной медицинской информации, целесообразность использования при первичной дисменорее гормональных препаратов указанной группы остается предметом дискуссий, так как уровень доказательности их эффективности недостаточный. В периоде становления центральных механизмов регуляции репродуктивной системы преобладают ановуляторные менструальные циклы, морфо-функциональное созревание органов-мишеней, в первую очередь, нервно-рецепторного и сосудистого аппарата матки, еще не закончено, эстрогены достигают уровня, способного вызвать утеротонический эффект, однако миометрий малочувствителен к половым стероидам. На таком фоне эстроген-гестагенные препараты могут угнетать гонадотропную функцию гипофиза, поэтому их применение при первичной дисменорее в подростковом возрасте не может рассматриваться как патогенетически обоснованное.

Результаты проведенного исследования убедительно показали, что первичная дисменорея у подростков ассоциируется с высокой тревожностью, высокой частотой вегетативной дисфункции. Степень тяжести клинических проявлений заболевания связана с особенностями сенсорно-эмоционального восприятия болевых ощущений и усугубляется при наличии НДСТ и/или гипомагниемии. Следовательно, первоочередная роль в лечении, по-нашему мнению, принадлежит компенсации гипомагниемии, коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений, что позволило расставить приоритеты и разработать лечебно-диагностический алгоритм. Диагностический фрагмент алгоритма представлен неинвазивными, информативными и доступными в повседневной работе учреждений здравоохранения любого уровня методами. Лечебный фрагмент разработан с учетом современных представлений о механизмах формирования боли и особенностях ее восприятия в подростковом возрасте.

Лечение по разработанному алгоритму с последующим проспективным наблюдением проведено всем девочкам I группы (n=120). У пациенток с гипомагниемией (n=44) оно начиналось с заместительной терапии дефицита магния. Нормомагниемия у 88,6±4,8% пациенток была достигнута после одного 3-х месячного курса, остальным – потребовался повторный курс лечения. Параллельно по рекомендации врача-невролога проводилось лечение нейровегетативных нарушений с учетом их направленности и степени тяжести.

Самооценка менструальной боли по опроснику MPQ спустя три месяца проспективного наблюдения показала снижение общего рангового индекса боли с 25,7±1,1 до 8,2±0,3 (p<0,001) и индекса дескрипторов с 11,5±0,4 до 4,2±0,1; (p<0,001), но в восприятии болевых ощущений сохранялось преобладание эмоционального компонента над сенсорным. Позитивные изменения достигнуты в психоэмоциональном статусе пациенток. Средний уровень реактивной и личностной тревожности снизились с 49,9±0,6 до 37,9±0,6 и с 45,3±0,9 до 35,3±0,9 баллов соответственно (p<0,001), однако, сохранялось статистически значимое (p<0,001) преобладание уровня личностной тревожности над реактивной. В итоге, спустя три месяца случаев дисменореи тяжелой степени уже не регистрировалось, поскольку они перешли в категорию умеренно выраженных и легких форм. Доля пациенток с легкой формой болевого синдрома, не нуждающихся в медикаментозном лечении, которых исходно не было совсем, составила 3,8±1,8%, постепенно возросла к шестому месяцу до 4,2±1,8% и значительно, в 9,7 раз (до 40,8±4,5%) – к концу 12 месяца проспективного наблюдения. Число пациенток, принимавших НПВП только в первый день менструаций, возросло в 2,5 раза (с 21,7±3,8% до 53,3±4,6%; p<0,001), в течение 2-х первых дней – сократилось в 8,8 раз (с 50,8±4,6% до 5,8±2,1%; p<0,001). Ни одной пациентке не потребовалось принимать препараты 3 дня и более (по сравнению с исходными данными – 27,5±4,1%).

Таким образом, результаты проспективного наблюдения, установившие возможность перевести клинические проявления первичной дисменореи с тяжелых до умеренно выраженных и легких форм, показали, что оптимизация тактики ведения подростков с первичной дисменореей на фоне НДСТ по разработанному научно обоснованному лечебно-диагностическому алгоритму позволяет реально улучшить качество жизни пациенток при минимальной медикаментозной нагрузке.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность менструального болевого синдрома в городской популяции школьниц составляет 41,2±1,0%. В 59,1±1,5% случаев он обусловливает снижение качества повседневной жизни, в 19,7±1,2% является причиной школьного абсентеизма, в 55,3±1,5% требует медикаментозного вмешательства. Частота дисменореи среди подростков повышается по мере и хронологического взросления и увеличения гинекологического возраста.

2. Первичная дисменорея у подростков, страдающих недифференцированной дисплазией соединительной ткани, ассоциируется с дисгармоничностью физического развития по гипотрофическому типу (92,5±2,4%), с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата и нервной системы, с сочетанной хронической соматической патологией (100,0%).

3. Самооценка подростками восприятия менструальной боли при сочетании первичной дисменореи с недифференцированной дисплазией соединительной ткани отличается более высоким ранговым индексом боли, отражающим интенсивность болевых ощущений и выраженность сенсорно-эмоциональных реакций (25,7±1,1 и 17,2±1,3 баллов; p<0,001), с преобладанием эмоционального компонента. Это является основанием расценить течение заболевания как более тяжелое.

4. Для психоэмоционального статуса пациенток с первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани характерны более высокие средние баллы реактивной (45,3±0,9 и 36,3±1,4; p<0,001) и личностной тревожности (49,9±0,6 и 41,4±1,0; p<0,001). Среди них чаще встречается высокий уровень реактивной (52,5±4,6% и 30,0±4,6%; p<0,01) и личностной (76,7±3,9% и 44,4±5,2%; p<0,001) тревожности. Для нейровегетативного статуса этих пациенток характерна вегетативная дисфункция (100%) с преобладанием в 87,5±3,0% случаев симпатикотонической активности.

5. Нарушения биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики при первичной дисменорее носят функциональный регуляторный характер, но у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани они в 12,1 раза чаще усугубляются наличием диспластикозависимых нарушений шейного отдела позвоночника.

6. Гипомагниемия встречается у 36,7±4,4% пациенток с первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Установлена обратная корреляционная зависимость интенсивности болевых ощущений (r=-0,620, p<0,01) и уровнем реактивной (r=-0,658; p<0,01) тревожности от уровня магния в сыворотке крови. Нормализация уровня магния в сыворотке крови сопровождается снижением в 3,1 раза (p<0,001) интенсивности болевых ощущений и среднего балла реактивной (с 45,3±0,9 до 35,3±0,9; p<0,001) и личностной тревожности (с 49,9±0,6 до 37,9±0,6; p<0,001).

7. Практическое применение научно-обоснованного и разработанного алгоритма ведения пациенток с первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани позволило добиться перехода тяжелых форм заболевания в умеренные и легкие формы. Исходная структура состава больных по тяжести клинических проявлений дисменореи (42,5±3,8% тяжелые формы и 57,5±3,8% умеренной тяжести) спустя год проспективного наблюдения претерпела позитивные изменения (59,2±4,3% умеренной тяжести и 40,8±4,5% легкие формы), что свидетельствует о клинической эффективности предложенного алгоритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочки подросткового возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани являются группой риска по тяжелому течению первичной дисменореи и требуют дифференцированного лечебно-диагностического подхода к тактике ведения и диспансерного наблюдения.

2. Всем подросткам с менструальным болевым синдромом показано проведение диагностических мероприятий по предложенному алгоритму, включающему неинвазивные методы исключения органической патологии со стороны органов малого таза, диагностику фенотипических и висцеральных маркеров дисплазии соединительной ткани, определение уровня магния в сыворотке крови, оценку психоэмоционального и нейровегетативного статуса.

3. Для самооценки менструальной боли у подростков с первичной дисменореей целесообразно использование многофакторного опросника McGill Pain Questionnaire.

4. Дифференцированный подход к комплексному лечению первичной дисменореи у подростков подразумевает приоритетную компенсацию гипомагниемии, нефармакологическую (фармакологическую – по показаниям) коррекцию психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений. При необходимости купирования болевых ощущений – назначение ингибиторов циклооксигеназы из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, при отсутствии эффекта – препаратов из группы ингибиторов лейкотриенов.

5. При отсутствии эффекта от комплексного лечения показана диагностическая лапароскопия для исключения вторичной дисменореи и проведения соответствующего этиологического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова, В.С. Эпидемиология нарушений менструальной функции девушек-подростков на популяционном уровне на примере Белгородской области / В.С. Орлова, И.В. Калашникова, О.В. Моцная // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Том LVIII, 3. С. 67-74.

2. Орлова, В.С. Тенденции гинекологической заболеваемости подростков в Белгородской области / В.С. Орлова, И.В. Калашникова, О.В. Моцная // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России».– Белгород, 2010. – С.156-159.

3. Моцная, О.В. Экстрагенитальный фон при первичной дисменорее у пациенток подросткового возраста / В.С. Орлова, О.В. Моцная, И.В. Калашникова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья – будущее России». – Белгород, 2010. – С. 159-163.

4. Моцная, О.В. Становление менструальной функции у девочек-подростков, страдающих первичной дисменореей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / О.В. Моцная, В.С. Орлова // Материалы V Регионального научного форума «Мать и Дитя». – Геленджик, 2011. – С. 247-248.

6. Моцная, О.В. Интенсивность менструального болевого синдрома у девочек-подростков на фоне дисплазии соединительной ткани / О.В. Моцная, В.С. Орлова // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. ДСТ». – Омск, 2011. – С. 36-37.

7. Моцная, О.В. Медицинские и социальные аспекты дисменореи у школьниц разного гинекологического возраста / О.В. Моцная, В.С. Орлова, М.И. Чурносов и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. 2012. 4. С.149-155.

8. Орлова, В.С. Многофакторная оценка менструального болевого синдрома при первичной дисменорее в подростковом возрасте / В.С. Орлова, О.В. Моцная, В.Ю. Власюк и др. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и Дитя». – Ростов-на-Дону, 2012. – С. 202-203.

9. Моцная, О.В. Первичная дисменорея у девочек-подростков: медико-социальные аспекты / О.В. Моцная, В.С. Орлова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье – здоровье будущего поколения». – Ижевск, 2012. – С. 37-38.

10. Орлова, В.С. Особенности клинического течения первичной дисменореи у девочек-подростков на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / В.С. Орлова, О.В. Моцная, И.В. Калашникова // // Современные проблемы науки и образования. 2012. 5; URL: http://www.science-education.ru/105-6952 (дата обращения: 06.09.2012).

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.