WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Глухова

Арина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ ПРИ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России и СПб ГУЗ «Поликлиника № 99»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор                                Шулешова Наталья Викторовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук

профессор                                Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук,

профессор                                Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская Академия им. С.М.Кирова»

Защита диссертации состоится «____»_____________2012 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «____» _____________ 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент                Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В наши дни травма занимает пятое место по частоте встречаемости в мире, находится в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации. Имеется непосредственная связь между ростом дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в мегаполисах, приводящих нередко к катастрофическими последствиями травм шейного отдела позвоночника (ШОП) и развитием осложнений, влияющих как на физическое, так и психическое здоровье людей, перенесших «хлыстовую» травму (ХлТ). Термин «хлыстовая» травма (whiplash injury — от англ. whip — хлестать, хлыст) широко распространен в зарубежной литературе, термин был введен американским врачом H. Crowe в 1928 г., и с тех пор интерес к такой травме неуклонно возрастал.

Основными симптомами при ХлТ ШОП является головокружение и боли в шее. При этом, головокружение встречается у 3-5% пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачу общей практики, и у 10% пациентов - при обращении к неврологу (Drachman D. A., 1998).

Головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз, уха, ХлТ шеи и др. (Вейс Г., 1997, Мельников О.А., 2000). Для исключения причин головокружений имеются общие алгоритмы диагностической тактики, которые помогают определить и установить диагноз. В настоящее время вестибулярный синдром и нарушения кровообращения в нервной системе, включая нарушения венозного кровотока, являются одной из наиболее острых современных проблем ангионеврологии. Более 70 лет назад было отмечено, что движения шеи могут провоцировать приступы головокружения и вызывать нистагм (de Kleijn A., 1927). Данный вестибулярный синдром был назван шейным головокружением. Впервые термин «шейное головокружение» в литературе был введен Rean K.. и Cope Р. (1955).

Многие исследователи (Федин А.И., 1999; Алексеева Н.С.,1999; Шмидт И.Р., 2001; Поворознюк В.В., 2005; Верещагин Н.В., 2003; Шток В.Н., 1988, 2007) пытались объяснить данный феномен «шейного головокружения» с помощью гипотез: нейроваскулярной, нарушения соматосенсорного входа и сосудистой.

Вестибулярные расстройства при патологических изменениях в шее («хлыстовая травма») провоцируются не одним отдельным фактором (вертебро-базилярной недостаточностью, нарушениями со стороны шейного симпатического сплетения и патологических импульсов от проприорецепторов шейных мышц), а их сочетанным влиянием.

Распространенность ХлТ прямо пропорциональна числу ДТП. Так, в США ежегодно регистрируется более 1 млн. случаев ХлТ, она происходит почти в половине автоаварий. В нашей стране диагноз ХлТ ставится пока не столь часто, данные о  распространенности отсутствуют.

Ведущий симптом, сопровождающий ХлТ - боль в области шеи и плечевого пояса, усиливающаяся при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы). Еще один типичный симптом - головокружение, которое сопровождает приблизительно 20 - 25% случаев ХлТ и может сочетаться с нарушением равновесия, а также  кохлеарными (шум, звон в ушах) и зрительными (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушениями; могут наблюдаться парестезии в области лица. На основе клинических проявлений можно говорить о сочетанном влиянии ХлТ на все структуры ШОП. Учитывая, ограниченное количество публикаций о нарушениях венозного кровообращения, связанного с вестибулярным синдромом вследствие внечерепных патогенных факторов, остаются неясными многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения, а роль и влияние ХлТ на сосудистые нарушения вообще почти не изучены. Отсутствуют сведения о качестве жизни больных, перенесших ХлТ ШОП, что очень важно знать при определении тактики ведения таких пациентов и при назначении соответствующих лечебных мероприятий.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и лечение больных с вертеброгенными неврологическими синдромами в результате «хлыстовой» травмы ШОП путем выявления особенностей церебральной гемодинамики, динамики клинико-неврологических нарушений, рентгенологических проявлений и качества жизни таких пациентов.

Задачи исследования

  1. Изучить неврологические симптомы и оценить качество жизни  больных с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ в остром и подостром периоде.
  2. Уточнить влияние легкой ХлТ ШОП на формирование вертеброгенных неврологических синдромов в остром и подостром периоде в зависимости от данных рентгенологической и нейровизуализационной картины.
  3. Исследовать ультразвуковыми методами состояние церебральной гемодинамики у больных с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ ШОП в  остром и подостром периоде.
  4. Определить алгоритм диагностики и эффективность комплексного лечения больных с вертеброгенными неврологическими синдромами при легкой ХлТ ШОП в острый и подострый периоды.

Научная новизна

В проведенном исследовании на основании изучения клинических симптомов, данных клинико-инструментальных методов исследования, выделены ведущие клинико-неврологические синдромы при легкой ХлТ ШОП.

Определен алгоритм диагностики вертеброгенных неврологических синдромов при легкой ХлТ ШОП.

Впервые показана необходимость комплексного обследования больных с вертеброгеными синдромами при легкой ХлТ ШОП с применением нейропсихологических шкал, рентгенологических, ультразвуковых, нейровизуализационных методов исследования.

Впервые предложено и обосновано дифференцированное лечение больных в остром и подостром периодах при легкой ХлТ ШОП с учетом показателей качества жизни больных и динамики результатов инструментальных методов исследования.

Практическая значимость работы

  1. При обследовании пациентов с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ помимо клинико-неврологического, отоневрологического, офтальмоскопического обследования необходимо проведение нейропсихологического тестирования для оценки качества жизни больных в различные периоды ХлТ ШОП.
  2. В амбулаторной практике показано применение метода рентгенометрии (измерение и определение угла аксиса), который дает точные цифровые данные для определения статико–динамических (или стато-динамических) нарушений в ШОП при легкой ХлТ.
  3. Необходимо проведение комплексного обследования пациентов с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ ШОП, включающего клинические, рентгенологические, нейровизуалиционные и ультразвуковые методы исследования.
  4. В комплексном лечении больных с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ следует использовать препарат группы бетагистинов, вазодилататоры, препараты венотонического действия, миорелаксанты, НПВС, анксиолитики и антидепрессанты, в зависимости от преобладания выявленных клинических синдромов.

Личный вклад автора

 Автором самостоятельно произведено планирование диссертации, результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, которая провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, предприняла активные действия по организации исследования и сбору материала.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При анализе клинико-неврологических данных определены основные вертеброгенных синдромов, возникающих при легкой ХлТ ШОП: кохлеовестибулярный и миофасциальный синдромы в острый период травмы и синдром позвоночной артерии, мышечно-тонический синдром,  синдром цефалгии – в подострый период. Во все периоды травмы наблюдался тревожно-депрессивный синдром.
  1. Исследованы сосудистые изменения экстра- и интракраниального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне в остром и подостром периоде легкой хлыстовой травмы ШОП.
  2. Впервые применен рентгенометрический метод диагностики с определением угла аксиса для выявления выраженности статико-динамических нарушений в виде МТС, МФС у больных с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ.
  3. Впервые произведена оценка качества жизни, а также  психоэмоционального состояния у больных с вертеброгенными синдромами в остром и подостром периоде легкой ХлТ ШОП.
  4. Определен алгоритм диагностики вертеброгенных синдромов при легкой ХлТ ШОП с применением клинико-неврологических, нейропсихологических, отоневрологических, офтальмоскопических, рентгенологических, нейровизуализационных, ультразвуковых методов исследования.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Разработанные в ходе исследования диагностические критерии и алгоритмы рациональной патогенетической терапии больных в острый и подострый период легкой ХлТ ШОП были использованы  и внедрены в клиническую практику неврологического, терапевтического  поликлинического отделений СПб ГБУЗ «Поликлиники № 99» и клиники нервных болезней ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» 2011г.; на амбулаторной конференции в СПб ГБУЗ «Поликлинике №99», посвященной «Вестибулярным расстройствам при патологии шейного отдела позвоночника», декабрь 2010г. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 155 источников: 121 отечественных и 34 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками, 3 схемами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2009-2011 гг. на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ и в СПб ГБУЗ «Поликлиника № 99». Клиническое исследование проводилось в соответствии с  требованиями Качественной Клинической Практики. Первичными документальными источниками информации служили выписки из истории болезни больниц, в которой больные пребывали после дорожно-транспортного происшествия, амбулаторные карты поликлиники, в которой пациенты находились на лечении.

Под нашим наблюдением находилось 105 чел. В соответствии с поставленными целями и задачами нашей работы все пациенты были разделены на две группы, основную (перенесших ХлТ ШОП)  и контрольную.Обследовано 70 пациентов основной группы, в возрасте от 19 до 53 лет (33,8±1,44  лет), из них 44 обследовано в подострый период легкой ХлТ (с 22-го до 45-го дня), 26 – в острый период (с 4-го по 21-ый день). Наличие перенесенной легкой ХлТ ШОП было подтверждено данными анамнеза, неврологического осмотра, шейной стандартной спондилографии, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) и вен с дуплексным сканированием (ДС) сосудов мозга, и другими способами нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) ШОП, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с ангиографией сосудов шеи (МРА). Для  сравнения и определения достоверности полученных сведений при исследовании патологии ШОП с  помощью рентгенометрии, была создана вторая, контрольная группа 35 здоровых испытуемых аналогичного возраста (33,8±5,56 лет),  в соответствии с определением «Здоровья» по критериям международной рекомендации ВОЗ, т.е. без травматических изменений на шейном уровне позвоночника.

Критерием включения были больные с ХлТ ШОП I–III степени по классификации Квебекского таксономического комитета. Критериями исключения служили больные с ХлТ ШОП IV степени и пациенты со смешанной энцефалопатией вследствие артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.

В комплекс обследования больных входили неврологическое обследование больных по стандартной методике; оценка выраженности боли до и после лечения, с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) (n=70); нейропсихологическое обследование - методики оценки качества жизни: «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (n=70).

Рентгенограмма ШОП включала двухпроекционную стандартную спондилографию - прямая и боковая проекции, с применением метода рентгенометрии - измерения  угла аксиса (УА) ШОП как в основной группе, так  и группе контроля, который был разработан группой авторов, В.Т. Пустовойтенко и др. в РНПЦ травматологии и ортопедии г. Минска, для количественной оценки статико-динамических изменений в ШОП при легкой ХлТ.

УЗДГ (n=70) экстракраниальных и интракраниальных отделов сонных и позвоночных артерии осуществлялась при помощи аппарата модели «Сономед» производство  (Россия). ДС церебральных артерий и вен головы  – в основной группе (n=50) и группе контроля (n=35), проводили по стандартному протоколу с помощью аппарата VIVID 3 GE Healthcare (США).

МРТ ШОП (п=16) назначалась для уточнения распространенности и степени дегенеративно-дистрофичеких изменений межпозвонковых дисков, выявления грыжи диска. МР-ангиография (n=17) применялась для уточнения характера патологического процесса позвоночной артерии (ПА), выявленного при УЗДГ-исследовании. Также проведена КТ (n=28) и МРТ(n=34) головного мозга; офтальмоскопия у пациентов основной группы (n=70) и в контрольной группе (n=35).

Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с использованием компьютерного статистического пакета «SPSS 17.0». Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Большинство итоговых значений приведены в формате М±m. Связь количественных переменных с качественными факторами оценивали с использованием однофакторного дисперсионного анализа и последующим попарным сравнением при помощи критерия Games-Howell для неравных дисперсий. Для анализа связи между различными числовыми параметрами использовался коэффициент корреляции Пирсона, для сравнения качественных переменных применялся критерий 2 (хи-квадрат по Пирсону). Статистическая значимость различий считалась установленной при критическом уровне =0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В нашем исследовании проанализированы результаты клинического и комплексного диагностического обследования 70 больных в остром (n=26) и подостром периоде (n=44) легкой ХлТ и лиц контрольной группы (n=35) (группа здоровых добровольцев). Среди обследованных преобладали лица женского пола: в основной группе 40 больных, а в группе контроля 21 человек, полученные нами результаты совпадают с данными отечественной и  зарубежной литературы. Все больные основной группы травму получили во время ДТП.

Проведенный нами анализ результатов исследований и клинических проявлений ХлТ у 70 больных, позволил выделить несколько клинических  вертеброгенных синдромов: цервикальный миофасциальный  и мышечно-тонический синдром (МТС), синдром позвоночной артерии (СПА), кохлеовестибулярный синдром (КВС), синдром цефалгии и цервикалгии, тревожно-депрессивный синдром.

Ведущими синдромами для больных основной группы были цервикалгия и вестибулярные расстройства. СПА проявлялся жалобами на головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, шаткость, повышенную утомляемость, тревожность и повышенную потливость. СПА выявлен у 54 (77,1%) больных основной группы, среди них в острый период - у 19 (73,1%) больных (n=26) и в подострый период - у 35 (79,54%) (n=44).

В жалобах доминируют боль в шее, в виде синдрома цервикалгии в 100%, несистемное головокружение 68,6% и шаткость, неустойчивость при ходьбе 48,6%. Системное головокружение, как в остром, так и подостром периоде были в равных соотношениях. В нашем исследовании при легкой ХлТ ШОП системное головокружение 31,4% определялось в меньшем количестве по сравнению с несистемным (68,6%).

Синдром цервикогенной головной боли  выявлялся в острый период ХлТ у 57,7%  и в подострый период - у 68,2% пациентов, составляя в среднем 64,3% больных. Затем по убывающей отмечался МТС: в острый период – у 50% и в подострый – у 54,5% больных, составляя в целом 52,9%, и МФС  в соотношении 15,4% и 15,9% соответственно в острый и подострый периоды ХлТ, наблюдаясь в целом у 15,7% пациентов.

Реже встречался КВС: в острый и подострый периоды – у 19,2% и 9,1% больных соответственно, в среднем в 12,9% (рис.1).

Рис. 1. Распределение основных вертеброгенных синдромов при легкой ХлТ ШОП.

Жалобы на зрительные нарушения: в острый период они наблюдались у 38,5% (p=0,045) пациентов по сравнению с подострым периодом – у 15,9% (p=0,045) больных.

По данным исследования И.В.Чижевской (2009), наличие цервикального головокружения у больных, которые перенесли ХлТ, было обусловлено нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе вследствие компрессии позвоночной артерии дегенеративно или травматически измененными в ШОП, ирритацией вегетативного нервного сплетения ПА, а также изменением функционального состояния проприорецепторов в ШОП.

Для уточнения вестибулярных расстройств анализировались результаты проведения провокационных вестибулярных проб. Они чаще были положительными в подостром периоде ХлТ; в остром периоде положительный ответ был на пробу Бабинского - Вейля и Халмадьи - Кертойза. При проведении пробы Ромберга в основной группе получены положительные результаты в острый период ХлТ: 34,6% (р=0,0017) больных отклонялись влево и 23,1% пациентов – вправо. Проводилось нейровизуальное исследование (КТ (МРТ) ШОП и головного мозга в сосудистом режиме), а также рентгенограммы ШОП с измерением  и определением угла аксиса.

По результатам рентгеновского исследования ШОП в основной группе больных в подостром периоде ХлТ было обнаружено существенное повышение показателей остеохондроза, спондилеза и псевдоспондилолистеза, которые не наблюдались в группе контроля (p<0,0001). При анализе этих результатов отмечалась высокая взаимосвязь между обнаружением остеохондроза и степенью выраженности  сглаженности лордоза (2=41,29; р<0,0001) и низкие показатели при отсутствия патологии  (аномалии Киммерли,  псевдоспондилолистеза) при нормальном лордозе. При проведении стандартной рентгенометрии с измерением угла аксиса отмечено повышение значения сглаженности лордоза в подостром периоде легкой ХлТ и  нормального лордоза в группе контроле (2 =117,243; р<0,0001). При обследовании больных в подостром периоде ХлТ выявлена высокая степень взаимосвязи между сглаженностью лордоза ШОП и такими синдромами, как СПА – в 72,2%; МТС – в 59,5%, цефалгии – в 75,6%, цервикалгии – в 72,9% (р < 0,0001). Гиперлордоз составил около 55,6% случаев при КВС.

Так в структуре клинико-неврологических синдромов у обследованных частота встречаемости СПА, МТС и цефалгии, была значительно выше преимущественно в подострый период ХлТ (р<0,0001), низкая частота встречаемости МФС (р=0,04) и КВС (р=0,04), которые преобладали в острый период ХлТ ШОП. 

При анализе отмечены низкие показатели деформирующего артроза на уровне С1-С2 (р<0,034) и на уровне С5-С7 (р<0,02)  позвонков при развитии МТС в подостром периоде ХлТ. Наряду с этим  в подостром периоде легкой ХлТ отмечались высокие показатели спондилеза при МТС (p<0,0001) и признаков остеохондроза позвоночника при СПА (p<0,0001).

Таким образом, в нашем исследовании определена взаимосвязь между предъявляемыми жалобами пациентов и рентгенологическими изменениями в ШОП. У всех пациентов  основной группы присутствовало ощущение головокружения и боли в шее по сравнению с группой контроля, не имевших этих жалоб (р<0,0001). В основной группе при спондилографии обнаружены признаки остеохондроза позвоночника с преобладанием сглаженности шейного лордоза (n=51), а в контрольной группе преобладал нормальный лордоз (n=23). Это указывает на взаимосвязь с развитием МТС и СПА (р<0,0001), и как следствие – развитие вестибулярных нарушений и болевого синдрома в ШОП.

УЗДГ сосудов шеи проводилось всем лицам в обеих исследуемых группах. При УЗДГ БЦА было выявлено, что изменения показателей кровотока в ПА проявлялись, как  отклонения от возрастной нормы, и встречались у значительного количества пациентов  основной группы: в остром периоде – у 73,1% больных (n=26), и в подостром периоде ХлТ – у 79,54% (n=44). В группе контроля изменения показателей кровотока в ПА наблюдались лишь у 17,14% (n=35), при этом каких либо изменений  в  сонных артериях выявлено не было. Асимметрия кровотока по ПА оценивалась, как значимая, когда разница составляла более 30% и была выявлена  при УЗДГ БЦА у больных основной группы. В острый период асимметрия кровотока определялась у 46,15% пациентов, в подострый - у 18,18% в виде локального увеличения линейной скорости кровотока (ЛСК) на уровне до входа в полость черепа и интракраниально. Незначимая асимметрия кровотока по ПА (разница кровотока справа и слева - менее 30%) определялась у 26,92% пациентов в острый и, соответственно, у 61,36% пациентов в подострый период легкой ХлТ ШОП. В группе контроля асимметрия кровотока более 30% отсутствовала, а до 30% составила 6 наблюдений (17,14%).

Признаки экстравазального воздействия на ПА были выявлены  у 18,75% больных основной группы,  чаще асимметрия кровотока по ПА отмечалась у данных больных при поворотах головы в стороны в виде ускорения ЛСК. В основной группе доля пациентов со снижением кровотока по ПА в покое составляла 77,14% (р<0,05), а в группе контроля –17,14%. При ротационных пробах кровоток снижался преимущественно в ПА у 70,0% обследуемых, причем у 18,75% из них - с двух сторон, а наличие гемодинамически незначимой компрессии ПА слева наблюдалось у 57,14% пациентов. Снижение кровотока по ОА было выявлено только в основной группе у  10% больных, а в группе контроля снижения кровотока выявлено не было. Состояние кровотока по магистральным экстракраниальным артериям головы у обследуемых больных основной группы характеризовалось относительно низкой частотой стенозирующего поражения: у 33,3% пациентов имелись признаки стенозирования  сонных артерий, при этом преобладали проявления гемодинамически незначимых изолированных стенозов ВСА. Скорость кровотока по сосудам каротидного бассейна была в пределах нормальных значений.

При транскраниальной допплерографии у лиц контрольной группы были получены следующие результаты: показатели максимальной скорости кровотока по интракраниальным венозным структурам (вена Галена, базальные вены, вена Розенталя и прямой синус) не отличались от аналогичных данных, полученных другими исследователями (Шахнович В.А., 1998; Шемагонов А.В., 2007).

ДС сосудов головы и шеи  выполнялось выборочно у 50 пациентов основной  группы: у 17 человек в острый период и у 33 больных в подострый период легкой ХлТ ШОП.  Выборка осуществлялась на основании полученных результатов УЗДГ, а именно у больных со значимой ассиметрией кровотока в ПА и проявлением венозных нарушений.

Анализ результатов ДС вен шеи и головного мозга проводился с применением критериев, полученных В.А. Шахновичем  (1998). При исследовании венозного оттока по ПВ выявлено, что у 64% пациентов основной группы имелось его затруднение, в виде расширения ПВ и снижения скорости кровотока в данном сосуде. Повышение ЛСК во ВЯВ определялось у 28% исследуемых.У 27,27% пациентов выявлялся венозный застой, обусловленный экстравазальной компрессией левой ПВ в подостром периоде легкой ХлТ; у 23,5% отмечалось изменение гемодинамики по правой ПВ в остром периоде легкой ХлТ ШОП. Было выявлено, что при ДС сосудов шеи и головного мозга, как в остром, так и подостром периодах имела место одновременная, гемодинамически незначимая компрессия одноименных артерий и вен ВББ преимущественно слева (у 35 пациентов, или в 70% случаев). Таким образом, в нашем исследовании  преобладала гемодинамически незначимая экстравазальная компрессия брахиоцефальных вен, которая  наблюдалась в 35 случаях (в 20 случаях слева, в 3 - справа, в 12 – с двух сторон); снижения объемного кровотока в компримированной вене и расширения контралатеральной вены при обследовании не определялось.

Показатели кровотока по ВЯВ при гемодинамически незначимой компрессии венозных сосудов в основной группе практически не отличаются от таковых в группе контроля (здоровых добровольцев). Объемная скорость кровотока у больных основной группы слева в 2 раза меньше, чем справа при гемодинамически незначимой компрессии брахиоцефальных вен.

Анализ результатов офтальмоскопии показал наличие ангиопатии сетчатки в основной группе (22,9%)  и ее отсутствие в  группе контроля (35 обследуемых) (р < 0,0001), в целом ангиопатия отсутствовала у 77,1% испытуемых. Симптомов отека зрительного нерва не выявлено ни в одной  из групп обследованных.

При проведении МРА отмечена гипоплазия ПА у 23,5% больных, патологическая извитость и аномалии развития артерий ВББ у 47,1% пациентов; согласно результатам МРА у 29,4% больных патология не отмечалась.

Для оценки психосоматического состояния и качества жизни нами применены психологические методики: «SF-36 Health Status Survey - оценка качества жизни», «Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии», для  оценки болевого синдрома проводилось тестирование с помощью ВАШ до и после лечения.

Болевой синдром в основной группе развился на фоне  перенесенной травмы и явился результатом изменений лордоза ШОП. При анализе результатов ВАШ до лечения и изменением лордоза у больных основной группы, получается очень значимая разница между этими значениями р<0,0001. Средние значения по ВАШ при гиперлордозе до лечения составили 5,0±0.116 баллов, что было существенно ниже, чем при сглаженном лордозе - 5,9±0.049 (P<0,0001) и при выпрямленном лордозе - 6,3±0.110 (р<0,0001) балла.

При сравнительном анализе показателей ВАШ до и после лечения, как в остром, так подостром периоде легкой ХлТ до лечения были повышенными до 5,8 баллов, а после лечения снизились в острый период травмы до 2,5, а в подострый – до 1,7 баллов (р<0,0001). При попарном сравнении показателей средние значения по ВАШ до лечения составили 5,8 баллов в оба периода легкой ХлТ, что было существенно выше, чем значения ВАШ после лечения, которые составили в среднем 2,1 балла (р<0,0001). Это указывает на эффективность лечения болевого синдрома, более выраженную в подостром периоде ХлТ.

В структуре опросника «SF-36 Health Status Survey - оценка качества жизни», полученные следующие результаты: в острой стадии легкой ХлТ ШОП в равных соотношениях находятся  показатели MH, SF, GH – (самооценка психического здоровья, социальное функционирование, общее состояние здоровья)- по 70 баллов по шкале. Самые низкие показатели, ниже 20, соответствуют PF (физическое функционирование). В Подострой стадии легкой ХлТ самый высокий - показатель RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) - до 90 баллов по шкале «Качество Жизни», что по критерию достоверной значимости составляет р=0,045, самый низкий показатель (ниже 40 баллов) соответствуют значению PF (физическое функционирование). Данные RP (ролевое функционирование) находятся в пределах 55, как в острой, так и подострой стадии легкой ХлТ ШОП. Психологический  и Физический компонент располагаются ниже 50 баллов. Такие показатели говорят о низком качестве жизни пациентов с вертеброгенными  синдромами, которые перенесли легкую ХлТ ШОП.

При применении «Госпитальной шкалы Тревоги и Депрессии» были получены следующие результаты: у 48,6% больных основной группы имелась субклиническая выраженность тревоги, у 10% - клинически выраженная тревога, у 14,3% - клинически выраженная тревога /депрессия и у 27,1% - норма (см. рис. 6). При статистическом исследовании значимой достоверности не выявлено. В работе Чижевской И. В.(2009) при исследовании больных с последствием ХлТ преобладали преимущественно признаки депрессии с проявлением соматической тревоги.

На основании выделенных синдромов при ХлТ ШОП был определен алгоритм их диагностики  и применен в данной исследовательской работе.

Исходя из полученных результатов обследования основной группы,  каждому пациенту было назначено индивидуальное лечение для коррекции вестибулярного синдрома с учетом преобладания того или иного вида церебрального сосудистого нарушения, выраженности болевого, МТС и/или МФС, а также с учетом соматопсихического состояния пациента. При этом нами учитывалась сформулированная А.И.Фединым (2006) концепция мультимодальной фармакотерапии неврологических заболеваний, которая подразумевает преимущественное использование препаратов с несколькими фармакологическими и клиническими эффектами.

Ведущим направлением в терапии была коррекция вестибулярных расстройств и купирование боли в шейном отделе позвоночника, так как основными синдромами были вертеброгенное головокружение и цервикалгия у больных с легкой ХлТ, с применением фармакотерапии  и не медикаментозных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном обследовании больных с легкой ХлТ ШОП как в острый, так и в подострый периоды в клинической картине преобладает головокружение несистемного характера в соотношении 2:1. При клинико-неврологическом исследовании в острый и подострый периоды болезни выявлены другие вертеброгенные синдромы и симптомы: статико-динамическая атаксия у 65,4% в острый и у 41% пациентов - в подострый период; вегетативные расстройства – у 61,5% больных в острый период и у 22,7% - в подострый; зрительные нарушения у 41,0% больных; сенситивная атаксия - у 27,5%; аффективные нарушения – у 72,9% пациентов.

2. У больных, перенесших легкую ХлТ ШОП, выявлены аффективные расстройства в виде клинически выраженной тревоги (10%) и клинически выраженной тревоги/депрессии (14,3%) в остром периоде легкой ХлТ и субклинически выраженной тревоги (43,2%) в подостром периоде. Оценка «качества жизни» пациентов в различные периоды легкой ХлТ указывает на его низкий уровень, особенно в отношении физического функционирования.

3. У всех больных с легкой цервикальной травмой шейного отдела позвоночника с гиперфлексионным и гиперэкстензорным “хлыстовым” механизмом выявляется синдром цервикалгии и вестибулопатии. Метод рентгенометрии ШОП с измерением угла аксиса выявляет наличие сглаженности шейного лордоза в 72,9% случаев. Это достоверно коррелирует с возникновением таких синдромов, как СПА (72,2%), МТС (59,5%) с участием нижней косой и трапециевидных мышц шеи, синдром цефалгии (75,6%) и цервикалгии (72,9%), с преобладанием в подостром периоде легкой ХлТ (р < 0,0001).

4. При изучении мозгового кровотока у больных легкой ХлТ ультразвуковыми методами выявлена значимая (более 30%) асимметрия кровотока по ПА, причем в острый период она была наиболее значимой и выявлялась в 46,15% случаях, а в подострый период - в 18,18%.  В группе контроля асимметрия кровотока более 30% отсутствовала. ДС при ротационных пробах показало, что кровоток в ПА снижался у 70,0% обследуемых основной группы, причем у 18,75% из них - с двух сторон, а наличие гемодинамически незначимой компрессии  ПА слева составило 57,14%. Снижение кровотока по ОА выявлено только в основной группе у 10% больных.

5. Исследование венозного оттока при ДС сосудов мозга у 64% пациентов выявило увеличение диаметров ПВ и у 18,0% расширение ВЯВ, преимущественно в подостром периоде легкой ХлТ ШОП, а также повышение ЛСК во ВЯВ у 28% исследуемых. Гемодинамически незначимая экстравазальная компрессия брахиоцефальных вен наблюдалась в 70% случаев. В сравниваемых группах не отмечено достоверных отличий между площадью сечения ВЯВ и диаметром ПВ.

6. У больных с вертеброгенными неврологическими синдромами при легкой ХлТ ШОП необходимо проведение диагностического алгоритма, включающего комплекс клинико-неврологических, нейропсихологических, рентгенологических, нейровизуализационных, ультразвуковых методов исследования.

7. В зависимости от результатов комплексного обследования больных с легкой ХлТ ШОП следует использовать индивидуальный подбор медикаментозных и немедикаментозных средств для коррекции вертеброгенных неврологических синдромов. При адекватно подобранной медикаментозной терапии интенсивность боли по ВАШ снижается с 5,8 до 2,1 баллов.

Практическая значимость работы.

При обследовании пациентов с вертеброгенными синдромами при ХлТ помимо клинико-неврологического, отоневрологического, офтальмоскопического обследования необходимо проведение нейропсихологического тестирования для оценки качества жизни больных в различные периоды ХлТ. В амбулаторной практике при проведении рентгенологического обследования показано применение метода рентгенометрии с определением угла аксиса, который дает точные цифровые данные  для определения статико–динамических нарушений в ШОП при легкой ХлТ.  Необходимо проведение комплексного обследования пациентов с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ ШОП, включающего клинические, рентгенологические, нейровизуалиционные и ультразвуковые методы исследования. В комплексном лечении больных с вертеброгенными синдромами при легкой ХлТ в зависимости от преобладания  выявленных клинических синдромов следует использовать: препараты группы бетагистинов, вазодилататоры, препараты венотонического действия, миорелаксанты, НПВС, анксиолитики и антидепрессанты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи и тезисы, опубликованные в журналах

  1. Глухова А.В. Сосудистые нарушения при головокружении травматической спондилогенной природы / Глухова А.В., Шулешова Н.В., Иванова С.В., Капитонов Д.С // Медлайн Экспресс №4. - 5(203), 2009.- С. 21-24.
  2. Глухова А.В. Эпилептические припадки у больных молодого возраста с гигантскими артериальными аневризмами церебральных сосудов / Шулешова Н.В., Лачинова Т.М., Глухова А.В., Смиронова А.Ю // Тезисы докладов «Конгресс по эпилептологии, посвященный 110-летию Противоэпилептической Лиги с международным участием, 17-19 февраля 2010»,  - С. 88-91.
  3. Глухова А.В., Шулешова Н.В. Функциональное состояние и оценка качества жизни у больных с вестибулярным синдромом при легкой «хлыстовой» травме шейного отдела позвоночника / Глухова А.В., Шулешова Н.В.  //Материалы 1Х Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной памяти И.Я. Раздольского, И.С.Васкина, А.В.Бондарчука 6-10 апреля 2010 г. -  СПб, -  С. 93.
  4. Глухова А.В., Шулешова Н.В. Сосудистые нарушения при головокружении травматической вертеброгенной природы / Глухова А.В., Шулешова Н.В. //Материалы 1Х Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной памяти И.Я. Раздольского, И.С.Васкина, А.В.Бондарчука 6-10 апреля 2010 г. - СПб,-  С. - 174.
  5. Глухова А.В. К вопросу об этиологии развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста / Шулешова Н.В., Лачинова Т.М., Глухова А.В., Татаринов А.С. // Материалы 1Х Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной памяти И.Я. Раздольского, И.С. Васкина, А.В.Бондарчука 6-10 апреля 2010 г. - СПб, С. - 236.
  6. Глухова А.В. Влияние мышечно-тонического синдрома на качество жизни больных, перенесших легкую хлыстовую травму / Шулешова Н.В., Глухова А.В. //Материалы IV научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием 31 марта – 1 апреля 2011 г. Сыктывкар. - С. - 197-199.
  7. Глухова А.В. Клинические и рентгено-допплерографические сопоставления при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника / Глухова А.В., Шулешова Н.В. // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения» 19-22 апреля 2011 г.- С. -145.
  8. Глухова А.В. Болевой синдром, вследствие мышечно-тонического синдрома и  его влияние на психосоматическое состояние / Глухова А.В., Шулешова Н.В. // Журнал Вестник Всеророссийской гильдии протезистов-ортопедов, сборник  Тезисы XVI Российский         национальный Конгресс "Человек и его здоровье", 2011г. – С. - 141
  9. Глухова А.В. Применение психологических шкал для оценки качества жизни у больных с вестибулярным синдромом при легкой «хлыстовой» травме шейного отдела позвоночника / Глухова А.В., Шулешова Н.В. // Сборник тезисов для журнала – «Актуальные проблемы неврологии», 31 марта – 1 апреля 2010 г. Сыктывкар.- С. 195-197.

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ

  1. Глухова, А.В. Нарушение венозного кровотока при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника / Ученые записки СПбГМУ им.И.П. Павлова. Том 17. - №4. - 2010, - С. - 72-75
  2. Глухова, А.В. Применение метода измерения угла аксиса при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника / Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова Том 18. - №.3 - 2011, - С. - 44-47.
  3. Глухова А.В. Качество жизни и клинико – инструментальные исследования при головокружении у лиц, перенесших легкую хлыстовую травму шейного отдела позвоночника / Глухова, А.В., Шулешова Н.В. // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. Том 19.- №.1 - 2012, - С.40-45.

Сокращение: Хлыстовая травма –ХлТ; Шейный отдел позвоночника-ШОП; Дорожно-транспортное происшествие –ДТП; Позвоночная артерия –ПА; Внутренняя Яремная Вена –ВЯВ; Дуплексное сканирование-ДС; Ультразвуковая допплерография –УЗДГ; Линейная скорость кровотока –ЛСК; Визуально аналоговая шкала-ВАШ;






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.