WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Кушнерик

Любовь Александровна 

ОСОБЕННОСТИ КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации        

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский  институт нейрохирургии им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение  анестезиологии-реанимации, руководитель

Щеголев Алексей Валерианович – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра  анестезиологии и реаниматологии, начальник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» ноября 2012 года в 12 час. на заседании  совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_____» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мониторинг состояния пациентов в критическом состоянии, выбор оптимальной терапевтической стратегии, оценка эффективности проводимой терапии и своевременная ее коррекция является одной из основных задач врача анестезиолога-реаниматолога, оказывающего помощь больным в критическом состоянии (Шурыгин И.А., 2003; Амчеславский В.Г., 2009; Александрович Ю.С. и соавт., 2010).

       Несмотря на значительные успехи в интенсивной терапии критических состояний, достигнутых в последние годы, сохраняется высокая летальность  при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности, которые в настоящее время являются одной из основных причин поступления пациентов в ОРИТ. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Watson R.S. et al., 2003, 2005; Lawn J. E. et al., 2006; Czaja A.S. et al., 2009).

Сложившаяся ситуация может быть связана как с патоморфозом инфекционных заболеваний, так и с отсутствием четких критериев оценки адекватности проводимой терапии и своевременной ее коррекции, причем последнее справедливо не только для инфекционной патологии, но и для различных соматических заболеваний (Sivarajan V.B., Bohn D., 2011).

Доказано, что в патогенезе критического состояния и полиорганной недостаточности основную роль занимает повреждение клетки, и, в частности, ее митохондрий, что лежит в основе развития синдрома митохондриальной дисфункции (Kozlov A.V. et al., 2011; Yasuhara S. et al., 2007; Von Dessauer B. et al., 2011).

Основным механизмами повреждения клетки в критическом состоянии являются два взаимосвязанных процесса. Это гипоксемия с последующим развитием гипоксии и свободнорадикальное окисление, что делает  мониторинг кислородного статуса пациента и его коррекцию, крайне важной составляющей диагностики критического состояния  (Galley H.F., 2011; Von Dessauer B. et al., 2011; Checchia P.A., Bronicki R.A., 2012).

В настоящее время получены многочисленные данные, свидетельствующие о необходимости тщательной коррекции нарушений кислородного статуса, причем в большинстве рекомендаций по терапии того или иного критического состояния и в частности сепсиса основной целью лечения является поддержание нормальных показателей сатурации смешанной венозной и центральной крови. Исследование этих параметров является высокоинвазивной манипуляцией,  использование которой крайне ограничено в неонатальной интенсивной практике (Bronicki R.A., 2011; Perkin R.M., Anas N., 2011; Wong H.R., 2011). 

В тоже время, оценка показателей газового состава артериальной крови  является рутинной методикой, которая доступна даже в условиях выездной реанимационной бригады. Она является достоверным инструментом мониторинга состояния пациента и оценки эффективности проводимой терапии, что особенно важно в неонатальной практике, где могут использоваться только неивазивные или малоинвазивные методики (Finer N.N., Kinsella J.P., 2011).

Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные особенностям кислородного статуса при различных критических состояниях у новорожденных и способам его коррекции, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования. 

Цель работы: Улучшить результаты интенсивной терапии критических состояний у детей на основе изучения кислородного статуса при различных заболеваниях неонатального периода, сопровождающихся нарушениями витальных функций.

Задачи исследования:

  1. Изучить гемодинамический и кислородный профиль у новорожденных детей в критическом состоянии в зависимости от основного заболевания.
  2. Выявить наиболее значимые показатели гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела и срока гестации.
  3. Выявить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от гемодинамической поддержки.
  4. Изучить особенности кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от респираторной поддержки.
  5. Установить влияние показателей гемодинамического профиля и кислородного статуса на клинический статус новорожденного и исход критического состояния неонатального периода.

       Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности кислородного статуса у новорожденных в зависимости от массы тела, срока гестации и основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния. Продемонстрировано, что наиболее значимыми показателями кислородного статуса у новорожденных, отражающими тяжесть гипоксемии и состояния ребенка являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Доказано, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии. Выявлено, что применение дофамина и высокочастотной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не оказывает значительного положительного эффекта на показатели кислородного статуса, независимо от срока гестации и основного заболевания. Продемонстрировано, что общее содержание кислорода в пробе артериальной крови имеет отрицательную корреляционную зависимость с длительностью искусственной вентиляции легких и пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, определяющими исход критических состояний неонатального периода, являются системная доставка кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. 

       Практическая значимость работы. Проведенное исследование продемонстрировало клиническую и прогностическую значимость показателей кислородного статуса при проведении интенсивной терапии критических состояний у новорожденных. Выявлены клинико-лабораторные признаки, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятный исход критического состояния неонатального периода уже на момент поступления в ОРИТ. Разработан алгоритм интенсивной терапии критических состояний у новорожденных детей на основе данных анализа кислородного статуса. Полученные результаты позволят оптимизировать диагностику и интенсивную терапию критических состояний периода новорожденности, направленную на устранение нарушений кислородного статуса и гипоксемии.

       Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной детской клинической больницы и клинической  больницы СПбГПМА. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии не зависят от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что свидетельствует о неспецифичности и универсальности механизмов развития гипоксемии.

2. Мониторинг кислородного статуса позволяет оптимизировать выбор метода гемодинамической и респираторной поддержки у новорожденных в критическом состоянии.

3. Низкие показатели общего содержания кислорода в сочетании с высокими концентрациями лактата в артериальной крови  свидетельствуют о тяжести патологического процесса и позволяют определить прогноз.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, собраны данные клинико-лабораторного обследования,  выполнен анализ и обобщение полученного материала.

Апробация работы. Материалы работы доложены на III Международном Конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), V и VI Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» - Михельсоновские чтения (Москва, 2011), опубликованы в 9 печатных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК. 

       Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.  Работа иллюстрирована 33 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 137 библиографических источников, из них 45 работы отечественных авторов и 92 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследуемых пациентов

В исследование включено 185 новорожденных детей, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской Областной Детской Клинической Больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в период с первого января 2007 по первого июля 2008 года. Средняя масса тела новорожденных при рождении составила 1900 г (1400-3050 г), а срок гестации – 34,19±6,86 недель. Выборочная совокупность из 185 наблюдений была сформирована на основе общей базы данных больных информационной системы «Регистр новорожденных ОРИТ ОДКБ». Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

       Таблица 1

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Характеристика

Показатель

Общее количество пациентов

185

Масса тела при рождении, г

1900 (1400-3050)

Количество мальчиков

112

Количество девочек

73

Масса тела мальчиков при рождении, г

2000 (1400-3005)

Масса тела девочек при рождении, г

1790 (1290-3120)

Срок гестации, нед.

34,19±6,86

Оценка по шкале Апгар на первой минуте, баллы 

5,0 (3,5-6,0)

Оценка по шкале Апгар на пятой минуте, баллы

7,0 (6,0-7,0)

Возраст на момент поступления в ОРИТ, час

28,53 (15,66 – 55,98)

Длительность пребывания в стационаре, сутки

27,24 (21,13-40,38)

Продолжительность пребывания в ОРИТ, сутки

7,86 (5,34-13,50)

Продолжительность ИВЛ, сутки

4,00 (2,00-7,00)

Число пациентов с летальным исходом

4

Время наступления летального исхода (сутки)

14,31 (7,38-31,53)

       

Всего в исследование вошло 112 (60,5%) мальчиков и 73 (39,5%) девочки, распределение по полу и массе тела представлено в табл. 2.        

Таблица 2

Распределение новорожденных детей по полу и массе тела

Масса тела, г

Девочки

Мальчики

Всего

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

< 1000

5

6,8

1

0,9

6

3,2

1001 - 1500

23

31,5

34

30,3

57

30,8

1501 - 2000

14

19,1

22

19,6

36

19,5

2001 - 2500

4

5,6

16

14,2

20

10,8

2501 -3000

6

8,2

11

9,8

17

9,2

3001 - 3500

13

17,8

14

12,5

27

14,6

3501 - 4000

8

10,9

10

8,9

18

4,9

4001 - 4500

-

-

3

2,6

3

0,5

> 4500

-

-

1

0,9

1

0,5

Всего

73

39,5

112

60,5

185

100

       Наиболее часто встречались респираторный дистресс-синдром – 88 (47,5%) новорожденных; асфиксия в родах – 26 (14,1%) пациентов, внутриутробная инфекция – 22 (11,9%) и перинатальное поражение ЦНС – 18 (9,7%) детей. У 15 (8,1%) новорожденных имели место как асфиксия в родах, так и респираторный дистресс-синдром (табл. 3).        

Таблица 3

Распределение новорожденных в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание

Девочки

Мальчики

Всего

Абс.

число

%

Абс.

число

%

Абс.

число

%

Асфиксия

10

38,4

16

61,5

26

14,1

РДС

30

34,1

58

65,9

88

47,5

Асфиксия + РДС

8

53,3

7

46,6

15

8,1

ВУИ

5

22,7

17

77,3

22

11,9

Аспирационный синдром

9

64,2

5

35,7

14

7,6

ЧСРТ

2

100

0

0

2

1,08

Перинатальное

поражение ЦНС

11

61,1

7

38,9

18

9,7

Всего

75

40,5

110

59,5

185

100

       Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 7,9 (5,3-13,5) суток, а длительность ИВЛ - 4,0 (2,0-7,0) суток (табл. 4).                

Таблица 4

Продолжительность пребывания в ОРИТ и длительность ИВЛ у новорожденных в зависимости от нозологии

Нозология

Длительность ИВЛ

(час)

Продолжительность пребывания в ОРИТ (сутки)

Асфиксия

48 (24-168)

6,8 (3,82-10,5)

РДС

120 (72-264)

10,3 (6,8-15,5)

Асфиксия + РДС

144 (108-216)

13,1 (6,8-13,7)

ВУИ

60 (24-144)

5,37 (4,5-13,6)

Аспирационный синдром

72 (72-144)

7,2 (4,3-11,5)

ЧСРТ

84 (72-96)

5,2 (4,6-5,8)

ГИП ЦНС

48 (24-120)

6,6 (3,6-8,9)

Максимальная длительность пребывания в ОРИТ и ИВЛ была характерна для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом - 10,3 (6,8-15,5) и 120 (72-264) часов соответственно. Минимальная длительность ИВЛ была у новорожденных с асфиксией и перинатальным поражением ЦНС, а минимальная продолжительность пребывания в ОРИТ – у пациентов с родовой черепно-спинальной травмой.

2.2. Методы исследования

Клинические методы обследования и интенсивной терапии

Всем детям проводили респираторную поддержку, которая включала применение традиционных режимов конвекционной вентиляции и высокочастотной ИВЛ. Также использовали специальные режимы защиты легких (Volume Guarantee) и методику создания постоянного положительного давления в дыхательных путях с помощью носовых канюль (NCPAP - nasal continuous positive airway pressure). Для проведения респираторной терапии использовали аппарат ИВЛ «Babylog 8000 plus». С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и интенсивной терапии в целом осуществляли графический мониторинг вентиляции и стандартный мониторинг жизненной важных функций организма. Характеристика респираторной поддержки и ее длительность в зависимости от нозологии представлена в табл. 5.

Таблица 5

Длительность респираторной поддержки в зависимости от нозологии 

Диагноз

ВЧ ИВЛ

ИВЛ

Асфиксия

-

4,5 (1-6)

РДС

4,5 (3,2-5,5)

7,5 (3-11)

ВУИ

5,6 (2,1-10,7)

4,4 (2-6)

Аспирационный синдром

5,0 (3,86-6,08)

4,4 (3-6)

С целью анализа особенностей проведения респираторной поддержки у детей в зависимости от массы тела и степени тяжести состояния нами также были проанализированы данные, представленные в табл. 6. Четких различий между группами по массе тела при рождении, сроку гестации, оценке по шкале Апгар на первой и пятой минуте выявлено не было, в тоже время длительность пребывания в ОРИТ и длительность проведения ИВЛ была значительно выше у новорожденных, нуждавшихся в применении высокочастотной ИВЛ, что явилось статистически значимым (p<0,05).

Таблица 6

Характеристика пациентов в зависимости от респираторной поддержки

Показатель

ВЧИВЛ

ИВЛ

Число пациентов

26

155

Масса тела при рождении, г

2338 (1500-3120)

2156 (1380-3000)

Срок гестации, недели

34,3±5,12

33,6±4,7

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, баллы

5,5 (4-7)

4,8 (3-6)

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, баллы

6,6 (6-8)

6,3 (6-7)

Длительность пребывания в ОРИТ, сутки

15,6 (8,4-22,6)

9,52 (4,9-13,1)

Длительность проведения ИВЛ, сутки

10,9 (5-15)

5,26 (2-6)

Длительность пребывания в стационаре, сутки

32,9 (23,7-40,9)

30,51 (20,2-40,3)

Методы исследования кислородного статуса

Исследование показателей газового состава, кислотно-основного состояния и кислородного статуса осуществляли ежедневно на анализаторе «ABL835 Flex» (Radiometer, Дания).

Для исследования проводили забор проб артериальной, венозной и капиллярной крови. Для забора образцов крови использовали такие устройства, как «PICO 50» (забор венозной крови) и «PICO 70» (забор артериальной крови). Забор артериальной крови в объеме 0,3-0,5 мл производили путем пункции лучевой артерии. Перед пункцией лучевой артерии обязательно проводили проверку коллатерального кровоснабжения кисти с помощью модифицированного теста Аллена. Исследование пробы артериальной крови для анализа показателей глубокой картины кислородного статуса проводили не позднее 5 минут после ее забора. Забор проб венозной крови проводили при пункции подкожной вены правой верхней конечности традиционным способом.

Оценивали парциальное напряжение кислорода в артериальной и венозной пробах крови (pO2(а), pO2(v)), концентрацию лактата, общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (ctO2), относительный физиологический шунт (Shunt), показатель экстрактивности кислорода артериальной крови (pO2x), индекс системной доставки кислорода (DO2ind) и индекс системного потребления кислорода (VO2ind).

Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови, индекс системной доставки кислорода и индекс системного потребления кислорода рассчитывали по формулам, представленным ниже:

Общее содержание кислорода в пробе артериальной крови (ctO2):

ctO2 =O2 pO2(а) + sO2(а)(1- FCOHb – FMetHb) ctHb,

O2 – коэффициент растворимости О2 в крови;

pO2(а) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;

sO2(а) – измеренная сатурация кислорода артериальной крови;

FCOHb – фракция карбоксигемоглобина;

FMetHb – фракция метгемоглобина;

ctHb - концентрация гемоглобина.

Индекс системной доставки кислорода (D·O2ind):

,

ctO2(а) - артериальная концентрация общего кислорода в крови;

Q· t – сердечный выброс (L/min);

BSA (body surface area) – площадь поверхности тела;

20,1 – коэффициент пересчета ctO2 из mmol/L в mg/dL

Индекс системного потребления кислорода (V·O2ind):

V·O2ind = Q· t ctO2(а-v),

Q· t – сердечный выброс (L/min);

ctO2(а-v) – артериовенозная разница по кислороду (mmol/L).

Анализ лабораторных показателей осуществляли в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований (Меньшиков В.В., 1987).

Сердечный выброс (Qt, L/min) оценивали при проведении кардиосонографии с допплерографией на ультразвуковом сканнере «SIM 5000 Plus», оснащенном кольцевым электронно-фазированным датчиком с рабочей частотой от 3,5 МГц.

Для исследования минутного объема кровообращения измеряли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметр левого желудочка в одномерном М-режиме в первой стандартной позиции по H.Feigenbaum (1972) с синхронной регистрацией ЭКГ из левого парастернального доступа на уровне сухожильных нитей митрального клапана.

На основании полученных эхометрических величин проводили расчет конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического объемов (КСО) левого желудочка по формулам Pombo F. (1971).

Все исследования проводили на трех этапах: I - поступление в ОРИТ (ИВЛ); II - стабилизации состояния, перевод на ВИВЛ и III - экстубация.

Общее количество детей на всех этапах исследования представлено в табл. 7.

Таблица 7

Количество детей, участвующих в исследовании на разных этапах

Этап исследования

Количество детей

Возраст детей

(в часах)

Сутки пребывания

в ОРИТ (дни)

I

182

34,5 (19-60)

8,6 (5,5-13,6)

II

173

103 (67-159)

8,6 (5,6-13,6)

III

177

145 (92-251)

8,4 (5,5-13,5)

Характеристика респираторной и гемодинамической поддержки на разных этапах исследования, представлена в табл. 8.

Таблица 8

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Этап/метод

HFV

Абс. (%)

CMV

Абс. (%)

NCPAP

Абс. (%)

O2

Абс. (%)

I

23 (12,4%)

156 (84,3%)

3 (1,6%)

3 (1,6%)

II

27 (14,6%)

131 (71,2%)

16 (8,7%)

10 (5,3%)

III

7 (3,9%)

120 (57,6%)

27 (15,2%)

20 (11,3%)

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Доза/этап

Доза вазопрессоров, мкг/кг/минуту

< 5

5-7,5

> 7,5

> 10

I

5 (2,7%)

88 (48,3%)

6 (3,3%)

0

II

14 (8%)

27 (15,6%)

1 (0,6%)

0

III

6 (3,4%)

3 (1,7%)

0

0

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (U-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) и метода ANOVA с поправкой Бонферрони. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе особенностей оксигенации в зависимости от  основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния, были получены результаты, представленные в табл. 9. Статистически значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода и концентрации лактата в артериальной крови, а также индекса доставки кислорода и индекса Горовица.

У новорожденных с РДСН общее содержание кислорода в крови на 1-м этапе исследования составило 8,2 (7-9) ммоль/л, динамично снижаясь ко 2-му этапу до 7,1 и к 3-му – до 7,0 ммоль/л, что было статистически значимо (p< 0,05). Одновременно со снижением общего содержания кислорода в крови происходило уменьшение индексов доставки и потребления кислорода, при этом статистически значимые изменения были характерны только для индекса доставки кислорода, который снизился с 267,8 (195,6-369,4) мл/мин/м2 до 241,6 (178,5-316,9) мл/мин/м2 на третьем этапе. Индекс Горовица к третьему этапу исследования увеличился на 10%, составив 197,5 (143-276).

Таблица 9

Показатели кислородного статуса у новорожденных в зависимости от основного заболевания 

Показатель

I этап n=87

II этап n=85

III этап n=88

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ

pO2(v), мм рт.ст.

33,8 (28,9-39,9)

33,8 (29,3-39,2)

34,8 (30-41,1)

pO2x, мм рт.ст.

24,6 (21,5-26,2)

23,8 (21,2-26,2)

23,6 (21-26,2)

ctO2, ммоль/л

8,2 (7-9)

7,1 (6,5-8,4)1

7 (6,2-8,3)1

ctO2(av), ммоль/л

1 (0,7-1,7)

1 (0,7-1,7)

1,1 (0,6-1,5)

DO2, мл/мин/м2

267,8 (195,6-369,4)

252,2 (200,1-327,9)

241,6 (178,5-316,9)1

VO2, мл/мин/м2

41,8 (22,8-62,9)

37,0 (23,0-58,3)

37,6 (18,2-53,6)

Лактат, ммоль/л

2,8 (2,1-3,7)

1,75 (1,4-2,3)1

1,6 (1,3-1,9)1,2

Shunt, %

34,4 (19,7-49,9)

32,8 (23,9-43,4)

19,1 (18,1-21,1)

pO2/FiO2

178 (109-241)

178,5 (145-231)

197,5 (143-276)1

p50, мм. рт.ст.

19 (17,4-20,6)

18,8 (18,1-20,4)

19,1 (18,1-21,2)

КУO2, %

0,14 (0,08-0,23)

0,13 (0,09 -0,22)

0,15 (0,07-0,22)

АСФИКСИЯ В РОДАХ

pO2(v), мм рт.ст.

35 (32-43)

33,8 (28,7-40,3)

34,7 (29,9-37,8)

pO2(x), мм рт.ст.

25,5 (23,8-26,6)

24,5 (21,2-25,6)

22,9 (20,7-26,0)

ctO2, ммоль/л

7,7 (7,3-9,6)

7,3 (6,35-7,95)

6,8 (6,45-7,95)1

ctO2(av), ммоль/л

1,2 (0,9-1,7)

1,25 (0,85-1,65)

1,2 (0,6-1,7)

DO2, мл/мин/м2

322,2 (250,08-397,27)

291,1 (239,1-390,1)

299,2 (209,7-333,3)

VO2, мл/мин/м2

63,7 (26,9-105,2)

55,9 (37,7-70,2)

52,1 (18,7-66,9)

Лактат, ммоль/л

3,3 (2,4-4)

1,9 (1,4-2,5)1

1,55 (1-1,7)1

Shunt, %

39,7 (17,8-51,1)

35,2 (13,5-49,7)

21,2 (19,4-22,7)

pO2/FiO2

129 (100-257)

193,5 (122-279)

167 (110-286)

p50, мм рт.ст.

20,8 (17,8-21,6)

19,6 (17,9-21,1)

21,2 (19,45-22,7)

КУO2, %

0,17 (0,10-0,29)

0,16 (0,09-0,24)

0,15 (0,05-0,25)

ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

pO2(v), мм рт.ст.

33,3 (32-41,6)

32 (28,2-37,2)

35 (31,9-41,1)

pO2x, мм рт.ст.

26,8 (22,7-28,6)

23,9 (19,7-26,8)

23,3 (20,8-26,2)

ctO2, ммоль/л

7,7 (6,7-8,3)

7,1 (5,7-8,3)

6,5 (6,2-7,4)1

ctO2(av), ммоль/л

1,4 (0,7-1,7)

1,5 (0,7-1,9)

1,1 (0,7-1,5)

DO2, мл/мин/м2

269,7 (191,2-314,9)

294,3 (267,8-327,4)

280,2 (238,5-331,2)

VO2, мл/мин/м2

63,1 (32,4-80,0)

59,5 (26,5-73,5)

47,3 (26,5-63,4)

Лактат, ммоль/л

3,15 (2,1-4,4)

1,95 (1,6-2,3)1

1,45 (1,1-2,0)1

Shunt, %

32,3 (12,2-43,9)

13,1 (7-36,8)

20,5 (18,8-21,8)

pO2/FiO2

186 (120-253)

267 (158-337)

222 (141-290)

p50, мм рт.ст.

20,5 (20,3-21,0)

19,1 (17,7-20,6)

20,6 (18,9-21,8)

КУO2, %

0,21 (0,15-0,25)

0,21 (0,08-0,3)

0,15 (0,11-0,22)

1 – р<0,05 по сравнению c  показателями 1 этапа исследования

2 – р<0,05 по сравнению с  показателями 2 этапа исследования

Улучшение гемодинамических показателей и тканевой перфузии к моменту экстубации ребенка сопровождалось уменьшением концентрации лактата в плазме крови с 2,8 (2,1-3,7) до 1,6 (1,3-1,9) ммоль/л (р<0,05) и снижением фракции шунта с 34,4 (19,7-49,9) до 19,1 (18,1-21,1)%, хотя это и не было статистически достоверно.

У детей, перенесших асфиксию в родах тяжелой степени, также, как и у новорожденных с РДСН отмечалось стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, которое к третьему этапу исследования достигло 6,8 (6,45-7,95) ммоль/л, что составило 88% от показателей первого этапа и явилось статистически значимым (p < 0,05).

Как и у пациентов с РДСН на фоне стабилизации состояния происходило  стойкое снижение концентрации лактата в плазме артериальной крови на всех трех этапах исследования с 3,3 (2,4-4) до 1,55 (1-1,7).

У детей с ВУИ и сепсисом, также как и у новорожденных с РДСН и асфиксией обращает на себя внимание статистически значимое снижение показателей общего содержания кислорода в крови с исходных значений 7,7 (6,7-8,3) ммоль/л, до 7,1 (5,7-8,3) ммоль/л на втором этапе и 6,5 (6,2-7,4) ммоль/л на третьем этапе. Улучшение тканевой перфузии и показателей кислородного статуса новорожденных к моменту экстубации подтверждалось более чем двукратным снижением  концентрации лактата до 1,45 (1,1-2,0) ммоль/л (р<0,05).

Существенное снижение общего содержания кислорода у детей всех групп, независимо от основного заболевания, приведшего к развитию критического состояния, вероятнее всего обусловлено, гемодилюцией на фоне проводимой инфузионной терапии и уменьшением концентрации гемоглобина F в связи с его заменой на гемоглобин А.

При исследовании показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела наиболее значимые изменения были характерны для общего содержания кислорода в артериальной крови, фракции шунта, индекса Горовица и индекса р50 (табл. 10).

В частности, у доношенных новорожденных к моменту стабилизации состояния ребенка общее содержание кислорода в артериальной крови достигло 8,6 (7,9-9) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 11,7%, но не явилось статистически значимым. Интересно отметить, что к третьему этапу исследования общее содержание кислорода в артериальной пробе крови стало равно исходным показателям и составило 7,7 ммоль/л, что явилось статистически достоверным по сравнению со вторым этапом исследования. В тоже время, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение фракции шунта и увеличение показателей индекса Горовица, что свидетельствовало об улучшении оксигенации тканей. В частности, на втором  и третьем этапах исследования фракция физиологического шунта составила 35 (18,5-41,8) и 29,2 (17,6-49,9)%, что было ниже показателей первого этапа на 15% и 29% и явилось статистически значимым (р<0,05).

Одновременно со снижением фракции физиологического шунта отмечалось увеличение показателей индекса Горовица, который ко второму этапу исследования достиг 180 (110-252) у.е., а к третьему - 186 (117-243), что было выше показателей первого этапа на 37% и 42% соответственно и явилось статистически значимым (р<0,05). Индекс р50 также в динамике увеличивался и достиг к третьему этапу 20,3 мм рт. ст., что превысило показатели первого этапа на 3% и явилось статистически достоверным.

Таблица 10

Показатели кислородного статуса в зависимости от массы тела

Показатель

I этап (n=64)

II этап (n=57)

III этап (n=61)

ДОНОШЕННЫЕ НОВОРОЖДЕННЫЕ

pO2(v), мм рт. ст.

33,9 (31,8-40,2)

33,8 (28,8-41)

33,3 (29,8-39,6)

pO2x, мм рт. ст.

25,2 (23,9-26,5)

25,5 (23-26,6)

25,1 (20,8-26,8)

ctO2, ммоль/л

7,7 (7,3-9,0)

8,6 (7,9-9)

7,7 (6,7-8,8)2

ctO2(av), ммоль/л

1,2 (0,85-1,5)

1 (0,7-1,9)

1,3 (0,7-1,7)

DO2, мл/мин/м2

294 (251,4-365,8)

288 (205,1-392,7)

269,3 (197,1-358,6)

VO2, мл/мин/м2

55,3 (35-101,3)

43,9 (23-59)1

46,5 (24,6-66,4)

Лактат, ммоль/л

2,6 (1,9-3,7)

3,15 (2,2-3,95)

2,7 (2,1-3,9)

Shunt, %

41,2 (24-52,1)

35 (18,5-41,8)1

29,2 (17,6-49,9)1

pO2/FiO2

131 (85,5-210)

180 (110-252)1

186 (117-243)1

p50, мм рт. ст.

19,8 (17,7-21,3)

18,7 (17,6-20,3)

20,3 (18,4-21,7)2

O2 Ext, %

0,16 (0,12-0,28)

0,15 (0,09-0,22)

0,18 (0,1-0,24)

НОВОРОЖДЕННЫЕ С МАССОЙ ОТ 1500 ДО 2500 г

pO2(v), мм рт.ст.

33,7 (29,3-38,1)

33,8 (29,4-39,2)

32 (28,9-38,5)

pO2x, мм рт.ст.

24,7 (22,9-26,4)

23,5 (21,6-25,9)1

24,4 (20,1-26,8)

ctO2, ммоль/л

7,4 (6,8-8,2)

7,8 (6,65-8,85)

7 (6,3-7,9) 2

ctO2(av), ммоль/л

1,2 (0,7-1,6)

1 (0,7-1,7)

1,05 (0,7-1,9)

DO2, мл/мин/м2

322,2 (240,3-387,2)

276,2 (200,3-366,8)

259,02 (211,2-327,4)1

VO2, мл/мин/м2

48,8 (34,9-65,7)

43,5 (22,9-58,7)

42,5 (25,3-73,4)

Лактат, ммоль/л

1,6 (1,2-2,25)

1,8 (1,5-2,4)

1,6 (1,4-2,3)

Shunt, %

43,1 (25,8-58,8)

38 (25,1-43,5)

27,1 (13,1-36,8)1 2

pO2/FiO2

134 (86,7-230)

163 (127-246)

212 (168-267)1 2

p50, мм рт.ст.

19,8 (18,7-21,0)

18,8 (18,1-20,4)

19,3 (17,5-21,5)

КУO2 (%)

0,15 (0,1-0,23)

0,14 (0,09-0,22)

0,15 (0,10-0,29)

НОВОРОЖДЕННЫЕ С МАССОЙ ТЕЛА < 1500

pO2(v), мм рт.ст.

35,7 (31,6-40,5)

32,8 (30,3-37,8)

34,9 (30-41,8)

pO2x, мм рт. ст.

25,4 (22,7-27,6)

23,4 (21,2-25,1)1

23,8 (20,3-26,4)1

ctO2, ммоль/л

7,2 (6,5-8,2)

7 (6,2-8,3)

6,9 (6,3-7,8)

ctO2(av), ммоль/л

1,2 (0,7-1,4)

1,2 (0,9-1,7)

1,1 (0,6- 1,5)

DO2, мл/мин/м2

281 (202,8-338,8)

233,1 (144,6-307,5)

264,7 (197-328,5)2

VO2, мл/мин/м2

43,4 (21,4-61,7)

40,8 (18-54,4)

38,8 (20,9-63,4)

Лактат, ммоль/л

1,3 (1-1,7)

1,45 (1,2-1,8)

1,7 (1,3-2,0)1

Shunt, %

20,2 (19-22,7)

18,6 (17,6-20,6)1

20,3 (18,8-21,8)1

pO2/FiO2

163 (100-230)

201 (163-287)

212,5 (146-287)1

p50, мм рт.ст.

40,9 (23,9-54,3)

27,4 (12,7-39,7)1

20,3 (18,8-21,8)2

КУO2 (%)

0,14 (0,07-0,22)

0,16 (0,09-0,22)

0,15 (0,08-0,22)

1 – р<0,05 по сравнению c  показателями 1 этапа исследования

2 – р<0,05 по сравнению с  показателями 2 этапа исследования

       

У недоношенных новорожденных с массой тела от 1500 до 2500 г, также как и у детей предыдущей группы на фоне стабилизации состояния отмечалось снижение общего содержания кислорода в пробе артериальной крови, уменьшение показателей индекса доставки кислорода, фракции физиологического шунтирования крови и увеличение показателей индекса Горовица. Отмеченные изменения свидетельствовали об улучшении показателей легочного газообмена и регрессировании респираторного дистресс-синдрома. 

У недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г на всех этапах исследования имело место стойкое снижение общего содержания кислорода в артериальной крови, что было статистически значимо (р<0,05). Кроме этого, на фоне стабилизации состояния отмечалось уменьшение показателей индекса доставки кислорода, увеличение фракции шунта и показателей индекса Горовица, что явилось статистически достоверным (p<0,05).

Особого внимания заслуживает нормализация коэффициента р50, который к третьему этапу исследования достиг 20,3 (18,8-21,8) мм рт. ст., что было ниже исходных показателей на 51% и свидетельствовало об улучшении газообмена и оксигенации в легких (р<0,05). Концентрация лактата в плазме крови к третьему этапу исследования увеличилась до 1,7 (1,3-2,0) ммоль/л, что превысило показатели первого этапа на 30% и явилось статистически значимым (p<0,05). Представленные данные демонстрируют,  что для новорожденных с низкой и ЭНМТ характерен сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Вероятнее всего, это обусловлено наличием у них метаболического ацидоза, который регрессировал на фоне проводимой терапии, о чем свидетельствует и увеличение концентрации лактата к третьему этапу исследования, поскольку основной фермент гликолиза фосфофруктокиназа является рН-зависимым и может функционировать только в условиях нормальных значений рН.

При сравнительном анализе показателей кислородного статуса в зависимости от массы тела при рождении выявлено, что статистически достоверные различия между группами на всех этапах исследования характерны для общего содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови. Максимальное общее содержание кислорода в артериальной крови имело место у доношенных новорожденных (7,7 ммоль/л), а минимальное – для новорожденных с низкой и ЭНМТ (7,2 ммоль/л). Максимальная концентрация лактата в артериальной крови также была характерна для доношенных новорожденных (2,6 ммоль/л), а минимальная – для детей с низкой и ЭНМТ  (1,3 ммоль/л).

Таким образом, показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии, как и любого типового патологического процесса.

Анализ показателей кислородного статуса в зависимости от катехоламиновой поддержки выявил, что статистически значимые изменения для индекса Горовица. У новорожденных без катехоламиновой поддержки он был намного выше по сравнению с показателями детей, которые нуждались в инотропной и вазопрессорной поддержке (206,6 vs 168  у.е.; p < 0,05).

Клинически значимых различий кислородного статуса в зависимости от используемой дозы инотропного препарата нами выявлено не было. 

       Анализ кислородного статуса в зависимости от респираторной поддержки продемонстрировал наличие смешанной гипоксии у всех новорожденных, поступивших в ОРИТ (табл. 11). Об этом свидетельствуют низкие показатели парциального напряжения кислорода в артериальной крови, высокое общее содержание кислорода, высокие показатели доставки и низкие показатели индекса потребления кислорода, а также высокие показатели концентрации лактата в плазме крови, что подтверждает наличие тканевой гипоксии. Интегральным показателем, отражающим наличие гипоксии, является индекс Горовица, который в данном случае оказался единственным статистически значимым маркером, отражающим наличие гипоксии у ребенка. У детей, нуждавшихся в ВЧ ИВЛ он составил 132 (85-174), а у детей, которым проводилась конвекционная ИВЛ - 195,3  (106-252), что было выше показателей I группы (ВЧ ИВЛ) на 48% и явилось статистически значимым (р < 0,05). Таким образом, индекс Горовица является наиболее чувствительным параметром, позволяющим проводить скрининговую оценку нарушений оксигенации у новорожденного ребенка.

Таблица 11

Показатели гемодинамического и кислородного профиля у новорожденных в зависимости от респираторной поддержки в I сутки пребывания в ОРИТ

Показатель

ВЧИВЛ (n=26)

ИВЛ (n=155)

ЧСС

138 (126-151)

137 (126-148)

САД, мм рт. ст.

70 (56-81)

70,3 (61-80)

ДАД, мм рт. ст.

42 (31-52)

39 (33-46)

СрАД, мм рт. ст.

51 (38-61)

50 (43-57)

СИ, л/мин/м2

1,72 (1,4-2,04)

1,82 (1,32-2,19)

ШИ

2,05 (1,59-2,38)

2,03 (1,71-2,28)

SpО2, %

94 (92-97)

95 (94-99)

pO2(v), мм рт. ст.

34,3 (28,6-37,1)

35,8 (30,7-40,5)

pO2x, мм рт. ст.

24,05 (21,5-26,4)

24,9 (22,8-26,6)

ctO2, ммоль/л

7,7 (7,1-8,2)

8,1 (7,3-9,1)

ctO2(av), ммоль/л

1,29 (0,8-1,7)

1,34 (0,7-1,7)

DO2, мл/мин/м2

307,7 (240,5-363,9)

309,7 (221,1-391,3)

VO2, мл/мин/м2

71,6 (36,7-86,2)

61,1 (25,3-72,9)

Лактат, ммоль/л

3,7 (2,3-4,3)

3,1 (2,1-3,8)

Shunt, %

39,9 (27,5-53,2)

34,4 (19,7-47,2)

pO2/FiO2

132 (85-174)

195,3 (106-252)

p50, мм рт. ст.

19,2 (18,3-20,3)

19,8 (17,7-21,1)

O2 Ext, %

0,24 (0,13-0,22)

0,21 (0,1-0,25)

               При анализе показателей гемодинамического и кислородного статуса у новорожденных детей в критическом состоянии, нуждавшихся при поступлении в ОРИТ в проведении ВЧ ИВЛ с последующим переходом на конвекционную ИВЛ и NCPAP, было выявлено, что наиболее высокие показатели кислородного статуса были характерны при использовании конвекционной ИВЛ.

       С целью оценки влияния показателей кислородного статуса на исход критического состояния неонатального периода, нами был проведен корреляционный         анализ, результаты которого представлены в табл. 12.

Наиболее значимыми показателями кислородного статуса, влияющими на исход критического состояния в неонатальном периоде, являются общее содержание кислорода в крови, концентрация лактата в плазме крови, показатели системной доставки и потребления кислорода, а также сердечный выброс.

       В частности, выявлена слабо отрицательная корреляция между общим содержанием кислорода в пробе крови, длительностью ИВЛ (R = -0,17; p = 0,02) и длительностью пребывания в ОРИТ (R = -0,19; p = 0,00).

Наиболее значимым и единственным показателем кислородного статуса, влияющим на длительность пребывания новорожденного в стационаре, является сердечный выброс, что подтверждается отрицательной корреляционной связью между рассматриваемыми показателями (R = -0,27; p = 0,00).

Таблица 12

Влияние показателей кислородного статуса на ближайший исход

критического состояния неонатального периода

Корреляция длительности пребывания в ОРИТ с

Spearman R

p

Сердечный выброс

-0,38

0,00

Общее содержание кислорода в артериальной крови

-0,19

0,00

Системная доставка кислорода

-0,23

0,00

Индекс системной доставки кислорода

-0,23

0,00

Системное потребление кислорода

-0,14

0,04

Индекс оксигенации

0,22

0,00

Индекс вентиляции

-0,2

0,01

Индекс Горовица

-0,17

0,02

Корреляция длительности ИВЛ с

Spearman R

P

Сердечный выброс

-0,31

0,00

Общее содержание кислорода в артериальной крови

-0,17

0,02

Индекс системной доставки

-0,28

0,00

Индекс экстракции кислорода

0,16

0,03

Индекс оксигенации

0,41

0,00

Индекс вентиляции

-0,47

0,00

Индекс Горовица

-0,34

0,00

Корреляция длительности пребывания в стационаре с

Spearman R

P

Сердечный выброс

-0,27

0,00

Корреляция исхода критического состояния с

Spearman R

P

Концентрация лактата в плазме крови

0,22

0,00

Сердечный выброс

-0,2

0,00

Системная доставка кислорода

-0,28

0,00

Системное потребление кислорода

-0,2

0,00

       

Существенное влияние на исход критического состояния оказывают концентрация лактата в плазме крови (R = 0,27; p = 0,00), системная доставка кислорода (R = -0,28; p = 0,00), сердечный выброс (R = -0,2; p = 0,00) и системное потребление кислорода (R = -0,2; p = 0,00).

       Выявлено, что основными показателями кислородного статуса, оказывающими негативное влияние на развитие ВЖК, являются сердечный выброс (R = -0,35; p = 0,00) и индекс системной доставки кислорода (R = -0,24; p = 0,00).

       На основании полученных результатов был разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий провести скрининговую дифференциальную диагностику нарушений кислородного статуса, выделить стратегически важные направления интенсивной терапии, оценить их эффективность и прогноз ближайшего исхода критического состояния (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и интенсивной терапии нарушений оксигенации у новорожденных

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что показатели кислородного статуса не имеют четкой зависимости от массы тела, срока гестации и нозологической формы, что, вероятнее всего обусловлено неспецифичностью и универсальностью механизмов развития гипоксемии.

2. Доказано, что наиболее значимыми показателями гемодинамического и кислородного статуса, позволяющими оценить степень тяжести патологического процесса и состояния ребенка являются частота сердечных сокращений, индекс гипоксии Горовица, общее содержание кислорода и концентрация лактата в крови, независимо от основного заболевания, явившегося причиной развития критического состояния.

3. Продемонстрировано, что использование дофамина у новорожденных в критическом состоянии с целью улучшения сердечного выброса не оказывает существенного положительного влияния на показатели кислородного статуса, что свидетельствует о нецелесообразности его применения в клинической практике

4. Выявлено, что применение высокочастотной  искусственной вентиляции при критических состояниях периода новорожденности не обладает существенным клиническим эффектом и является причиной неоправданного назначения инотропных и вазопрессорных препаратов, о чем свидетельствует наличие у пациентов системной артериальной гипертензии.

5. Доказано, что основными показателями гемодинамического и кислородного статуса, влияющими на длительность пребывания новорожденного в ОРИТ и исход критического состояния, являются сердечный выброс, общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности проводимой респираторной и гемодинамической поддержки у новорожденных в критическом состоянии необходимо проводить анализ показателей кислородного статуса.

2. Наиболее значимыми прогностически неблагоприятными показателями кислородного статуса, являются низкое содержание кислорода и высокие концентрации лактата в артериальной крови.

3. С целью скрининговой оценки кислородного статуса целесообразно использовать индекс Горовица (РаО2/FiO2), снижение которого ниже 180 у новорожденных свидетельствует о наличии выраженной гипоксемии.

4. Использование высокочастотной ИВЛ у новорожденных в критическом состоянии показано при снижении парциального напряжения кислорода до 30 мм рт. ст. и менее, значениях индекса Горовица менее 175 и концентрации лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л.

5. Основными показателями кислородного статуса, отражающими эффективность проводимой терапии и влияющими на исход, являются общее содержание кислорода и концентрация лактата в артериальной крови, что свидетельствует о необходимости коррекции и поддержании референтных значений указанных показателей.

6. С целью оценки эффективности проводимой респираторной поддержки и эффективности оксигенации тканей целесообразно исследование коэффициента р50, показатели которого необходимо поддерживать в пределах референтных значений (25-29 мм рт. ст.)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А. Значение исследования глубокой картины кислородного статуса в неонатальном отделении реанимации и интенсивной терапии./ Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006. №6. С. 23-29.

2. Значение исследования кислородного статуса у новорожденных, находящихся в критическом состоянии./ Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008. №4 (63). С. 91.

3. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии /Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А.// Вестник интенсивной терапии. 2009. № 4. С. 63-71.

4. Кислородный статус как показатель адекватности оксигенации и тканевого метаболизма у новорожденных в критическом состоянии./ Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Паршин Е.В. // Тезисы III Международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск. 2009. С. 95-96.

5. Блинов С.А., Паршин Е.В. Кушнерик Л.А. Искусственная вентиляция легких у новорожденных в зависимости от причины респираторного дистресса./ V Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. Михельсоновские чтения». Москва.2009. С.71-72.

6. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. //Детская медицина Северо-Запада. 2010. № 1. С. 41-45.

7. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии./ Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Нурмагамбетова Б.К. // Общая реаниматология.  2010. №2. С. 62-67.

8. Показатели кислородного статуса у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от нозологии и срока гестации./ Кушнерик Л.А., Александрович Ю.С., Блинов С.А., Паршин Е.В. //VI Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. II Михельсоновские чтения». Москва. 2011. С. 261-262.

9. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния./ Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Кушнерик Л.А., Паршин Е.В., Блинов С.А., Андреев В.В. //Вестник анестезиологии и реаниматологии.  2011. №6. 41-47.

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПС – врожденный порок сердца

ВЧ ИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КУО2 – коэффициент утилизации кислорода

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

РДСН – респираторный дистресс синдром новорожденных

САД – систолическое артериальное давление

СИ – сердечный индекс

СЛР – сердечно-легочная реанимация

ФФК - фосфофруктокиназа

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШИ – шоковый индекс

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ctO2 – общее содержание кислорода в крови

ctO2(a-v) – артерио-венозная разница по содержанию кислорода

DO2 –доставка кислорода

pO2/FiO2 – индекс Горовица 

рО2 (v) – парциальное напряжение кислорода венозной крови

pO2x – напряжение экстракции артериального кислорода

Shunt – фракция шунта

SpO2 – сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови

VО2 – потребление кислорода






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.