WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
На правах рукописи




ЖДАНОВА СОФЬЯ ГЕННАДЬЕВНА



ОСОБЕННОСТИ  ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ  ФУНКЦИИ КРОВИ  У БОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА



14.01.11 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
 кандидата медицинских наук














Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор                                                  Камчатнов  Павел Рудольфович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук                          Румянцева Софья Алексеевна профессор, кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Минздравсоцразвития

доктор медицинских наук                           Савин Алексей Алексеевич

профессор, кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Минздравсоцразвития.


Ведущая организация:  ФГБУ  «Научный центр неврологии» Российской Академии Медицинских Наук



Защита состоится «19» ноября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1



Автореферат разослан «12» октября  2012 года



Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                             Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), к которым и относится инсульт, занимают второе место среди причин смертности, инвалидизации и снижения социальной активности перенесших его пациентов [Гусев Е.И и соавт., 2006; Haapaniemi H.,  et al., 2009]. Смертность от инсульта составляет 0,2-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных [Гусев Е.И. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2007]. В структуре всех видов инсульта ведущее место занимают ишемические инсульты (ИИ), составляющие 70-85% всех случаев ОНМК [Верещагин Н.В., 2003; Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2001].

В связи со значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний нервной системы является актуальной задачей. Важными вопросами являются установление механизма ишемического повреждения мозга, определения прогноза заболевания и выбор оптимальной терапевтической тактики [Гусев Е.И. и соавт., 2001; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Albers G. W. et al., 2006; Bogousslavsky J. et al., 2009].

Инсульт является исходом сложного патофизиологического процесса.  Не смотря на то, что ишемическое повреждение мозга является гетерогенным состоянием, ключевым событием в развитии ИИ является критическое снижение мозгового кровотока, инициирующее каскад биохимических и молекулярных реакций, участвующих в процессе формирования инфаркта [Верещагин Н.В., 1996; Гусев Е.И. и соавт., 1999; Baron J.C., 2008].

Для ИИ установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент снижения мозговой перфузии, что позволило сформулировать такие понятия, как «ядерная» зона ишемии и «ишемическая полутень» или пенумбра (лат. penumbra - полутень вокруг солнечного пятна) - функционально измененной, но жизнеспособной и потенциально восстановимой области мозга, которая характеризуется субкритическими расстройствами кровоснабжения [Гусев Е.И., 2002; Одинак М.М. и соавт., 1996; Baron J.-C. et al., 2008; Beletsky V., 2010]. Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально раннее восстановление адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга [Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2003; Cavallini A., 2007].

В основе развития ИИ лежит несоответствие между потребностями ткани мозга в кислороде и возможностями регионарной системы транспорта кислорода [Кузин В.М. и соавт., 1985; Banecka-Majkutewicz Z. et al., 2009]. Степень утилизации кислорода тканью мозга имеет большее значение, чем непосредственно скорость и величина мозгового кровотока [Рябов Г.А., 1988]. В ситуации, когда уровень напряжения кислорода в ткани мозга остается высоким даже в условиях резкого снижения скорости кровотока, прогноз является более благоприятным. Следует считать, что обеспечение тканей кислородом зависит от гемического компонента этой системы - сродства гемоглобина к кислороду, при условии, что легочный газообмен, кровообращение,  состояние энергетического метаболизма остаются стабильными [Рябов Г.А., 2007]. Имеются сведения о значении определения отдельных показателей кислородтранспортной функции (КТФ) крови при неврологических  заболеваниях, сопровождающихся гипоксией [Акопов С. Э., 1981; Акопов С. Э. и соавт., 2007], в которых указывается на значимость изучения состояния КТФ крови при цереброваскулярной патологии, однако, ограниченное количество исследований, посвященных этой проблеме, разнообразие применяемых методик и неоднозначностьрезультатов исследований, недостаточный учет степени тяжести заболевания,  сопутствующей патологии, влияния проводимой терапии, позволяют считать тему нуждающейся в дальнейшем изучении.

Несмотря на современные достижения лучевой диагностики заболеваний головного мозга, метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) остается важным функциональным, экономически доступным и информативным методом оценки мозгового кровообращения. До настоящего времени существуютнерешенные задачи экстренной диагностики ИИ и прогнозирования исхода заболевания. В практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ИИ, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Одним из основных направлений настоящего исследования является выявление изменений церебрального кровообращения в остром периоде ИИ, т.к. для оценки течения и прогноза ИИ целесообразен мониторинг параметров КТФ и мозгового кровотока.

Цель исследования по апробации

Улучшить результаты диагностики и  лечения больных в острейший период ишемического инсульта на основе комплексной оценки показателей церебрального кровообращения и системы транспорта кислорода.

Задачи исследования

1.        Изучить зависимость показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции крови и показателей кислотно-основного состояния у больных  в острейшем периоде ИИ.

2.        Изучить динамику клинической картины острейшего периода ИИ в зависимости от показателей церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния крови, и  выявить возможные прогностические критерии этих показателей.

3.        Оценить возможные способы коррекции  церебральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния в острейшем периоде ИИ.

4.        Обосновать тактику лечения больных в острейшем  периоде ИИ на основе мониторинга церебрального кровообращения, кислородтранспортной функции и показателей кислотно-основного состояния крови.

Научная новизна

  1. Проведено комплексное изучение показателей кислородотранспортной функции крови у больных полушарным ИИ.
  2. На основании проведенного исследования установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями КТФ крови у больных полушарным ИИ.
  3. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографического коэффициента асимметрии кровотока при полушарном ишемическом инсульте.
  4. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.

Практическая значимость

  1. Установлено, что у больных с ИИ наблюдаются существенные изменения кислородсвязующих свойств крови, коррекция которых может являться одним из важных направлений патогенетической терапии больных с острым ИИ.
  2. Выявлено, что указанные изменения КТФ крови нарастают в зависимости от тяжести ИИ, что имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики.
  3. Установлена эффективность использования коэффициента асимметрии кровотока в качестве маркера нарушения церебрального кровообращения в каротидной системе.
  4. Установлена эффективность использования допплерографических

показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в стационарную  практику работы неврологических отделениях и отделении нейрореанимации ГКБ №12 г. Москвы, используются в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Министеоства здравоохранения РФ.

Положения, выносимые на защиту

  1. КТФ крови ее изменения в процессе лечения больных в остром периоде ИИ зависят от тяжести течения заболевания.
  2. Показатели КТФ крови могут быть использованы в качестве одного из прогностических критериев течения ИИ.
  3. Показатели КТФ крови следует учитывать при выборе патогенетически обоснованой терапии больных с ИИ.
  4. Допплерографические показатели, в сопоставлении с неврологической симптоматикой имеют высокую диагностическую значимость для оценки нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде полушарного ИИ и определения степени его тяжести.
  5. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 29 мая 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников 
кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова и сотрудников неврологических отделений  № ГКБ №1.

Публикации

По теме диссертации работы опубликовано 12 печатных работах из них 3 - в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаци. Материалы диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012 г); Х Всероссийском съезде неврологов с
международным участием (Нижний Новгород, 2012); на итоговых практических конференциях аспирантов и ординаторов кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова (Москва, 2011, 2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 48 таблиц, 32 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 170 источника, из них 112 – отечественных и 42 – зарубежных.

Содержание работы

Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 97 больных с острым ИИ в каротидной системе, находившихся на лечении в отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Городской клинической больницы № 12 г. Москвы в 2009-2011 гг. Все больные были экстренно доставлены в стационар в первые сутки от начала заболевания. Из 97 обследуемых - 53 мужчины (54, 63 %) и 44 женщины (45,36%).  Возраст больных составил от 45 до 85 лет  (в среднем, 71,93±10,75 лет). Возраст мужчин был в пределах от 45 до 85 лет (в среднем, 69,00±12,01 лет); возраст женщин от 54 до 83 лет (в среднем, 75,28±8,28 лет). Контрольную группу составили 50 больных без признаков острого нарушения мозгового кровообращения.

Критерии включения в исследование: Острый ИИ  в  каротидной системе, Инструментально подтвержденный ишемический характер инсульта, Время от развития инсульта не более 24 часов, Возраст  больных  от 45 до 85 лет, Информированное согласие на участие в исследовании,  подписанное пациентом или близкими,  представляющими его  интересы.

Критерии исключения из исследования: Инсульт в вертебрально-базилярной системе, Геморрагический или неуточненный  характер  инсульта, Время  от начала развития заболевания более 24 часов, Возраст больного старше 85 лет и моложе 45 лет, Некурабельныхе онкологические и соматические заболевания (почечная, печеночная, дыхательная, сердечно-сосудистая  недостаточность, искусственная вентиляция легких).

Для объективизации выраженности неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовалась полуколичественная шкала NIHSS. На основании анализа неврологического статуса больных разделили на две группы (табл.1): с ИИ средней тяжести (значения по NIHSS на момент госпитализации от 3 до 13 баллов) и с тяжелым ИИ (NIHSS14).

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных (n=97)

Тяжесть

инсульта

N

Мужчины/ женщины

Возраст, годы

Значения по NIHSS (баллы)

Средней тяжести

58

36/22

71,22±11,44

8,77±3,26

Тяжелый

39

16/23

73±10,01

17,75±1,81

Всего

97

52/45

71,93±10,75

12,36±5,24

У всех больных был диагностирован ИИ в бассейне ВСА с различной степенью выраженности неврологического дефицита. У 45 (46,4%) пациентов ИИ развился в бассейне правой ВСА, у 52 (53,6%) – в бассейне левой ВСА.

После оценки соматического статуса с учетом наличия сердечно-сосудистых заболеваний, было установлено, что все больные  страдали артериальной гипертензией. При проведении сбора анамнеза констатирована длительность артериальной гипертензии более 5 лет, по тяжести течения АГ соответствовала 3 степени. Больше чем у половины больных выявлена кардиологическая патология: ишемическая болезнь сердца - у 78 (80,41%) человек, аритмии в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца - у 42 (43,29%). Сахарный диабет 2 типа имелся у 22 (22,6%) больных.

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию,
включавшую антиагрегантные или антикоагулянтные, гипотензивные и нейропротективные         препараты,        симптоматическое        лечение.

Для расчета данных использовалась программа STATISTICA 8.0. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием непараметрических критериев: при сравнении двух независимых групп – критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых связанных групп – критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции т-Кендалла. За достоверные принимали отличия при р<0,05.

Методы исследования

Исследования всем больным проводилась трижды - при поступлении, на 5-7 сутки и 21-23 сутки ИИ.

Компьютерная томография проводилась при помощи компьютерного томографа Philips Brilliance 64, КТ-сканирование  в спиральном режиме с максимальным количеством срезов за оборот: 64, минимальной толщиной срезов 0,5 мм (шаговый режим), 0,55 мм (спиральный режим).

Исследование центральной гемодинамики проводилось всем пациентам методом эхокардиографии; оценивалась величина фракции выброса как показателя насосной функции сердца. На его основании определяли ударный объем сердца, минутный сердечный выброс, а так же сердечный индекс (CI). Исследование проводилась на ультразвуковом сканере системы ACUSON Cypresstm (Simens Medical Solution, USA) механическим секторальным датчиком частотой 2 МГц в 2D-, М- и доплеровских режимах.

ТКДГ выполняли на аппарате Nicolet Viasys SONARA. Исследовали интракраниальные артерии (датчиком 2 МГц с использованием головного фиксатора Wellder TCD)  с регистрацией основных допплерографических показателей: Peak, EDV, Mean. Для  получения независимых количественных характеристик рассчитывались: коэффициент асимметрии KAs(%). В норме допустимая величина ко­эффициента асимметрии в среднем не превышает 20-30%.

Анализ газового состава крови проводили на газоанализаторе ABL 800 ("Radiometer", Дания), который позволяет проводить измерения всех вышеуказанных параметров. Для комплексной оценки состояния КТФ крови изучались следующие показатели в артериальной и венозной крови: pO2, рСО2, pH крови,  sO2. Кровь забирали по общепринятой методике из бедренной или лучевой артерий, а также из бедренной вены в гепаринизированные шприцы. Из полученных величин расчетным способом определяли параметры транспорта кислорода: DO2, VO2 и КЭО2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ

Состояние церебральной гемодинамики

С целью оценки скоростных показателей больные были разделены на две группы в зависимости от величины коэффициент асимметрии скорости кровотока  (KAs) по СМА. Первая группа - KAs меньше 1,0, но больше 0,75; вторая группа - KAs меньше 0,75.

В первую группу  вошли 52 человека, с Kas от 1,0 до 0,75, средние значение составило 0,86±0,06 (табл. 2).

Таблица 2.

Абсолютные скоростные показателей у больных с ИИ с Kas от 1,0 до 0,75 (1-я группа)

Показатель

Пораженная сторона

Противоположная сторона

P

Mean

48,69±7,78

54,48±5,32

<0,003*

Peak

78,95±9,23

88,70±8,98

<0,002*

EDV

31,36±3,23

34,58±4,37

<0,002*

*- межполушарные отличия достоверны  (p<0,05)

По результатам ТКДГ (таб. 2) выявлены статистически достоверные различия абсолютных скоростных показателей по СМА (Mean, Peak, EDV) c высокой степенью достоверности.

Вторую группу составили 45 человек, у которых значения Kas составили от 0,48 до 0,73 в среднем 0,63±0,09 (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели скорости кровотока у больных с ИИ с Kas меньше 0,75

Показатель

Пораженная сторона

Противоположная  сторона

р

Mean

38,37±13,64

53,29±8,18

<0,001*

Peak

59,14±10,31

92,77±8,44

<0,001*

EDV

27,86±7,19

34,77±3,81

<0,002*

*- межполушарные отличия достоверны (p<0,05)

В результате анализа 2 группы так же выявлены статистически достоверные различия абсолютных значений скорости по СМА.

У больных 1-й группы за время исследования скоростные показатели (Mean, Peak, EDV) на пораженной стороне к 21-23 суткам увеличивались, а  абсолютные значения Peak, EDV имели достоверные изменения (p<0,02, p<0,009 соответственно) (рис. 1).

Рисунок 1

Динамика абсолютных значений скоростных показателей пораженной стороны у больных 1 группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Было установлено, что у больных 1-ой группы в динамике так же отмечалось увеличение значений KAs: к 5-7 суткам значения KAs составили 0,88±0,07 (р<0,86), а к 21-23 суткам KAs - 0,92±0,05, что оказалось достоверно выше, по сравнению с 1-ми сутками исследования (р<0,008). При этом значения по шкале NIHSS к 5-7 суткам составили 8,26±3,33 балла (р<0,69), к 21-23 суткам - 6,00±3,49 баллов, отличия достоверны р<0,03 по сравнению  с 1-ми сутками заболевания (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика показателей Kas и NIHSS у больных 1 группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Аналогичная оценка скоростных показателей проведена и у второй группы больных (рис. 3). Как и в 1-ой группе, абсолютные значения показателей скорости кровотока по СМА на пораженной стороне к 21-23 суткам увеличивались, однако в отличие от 1-ой группы, достоверно отличались только Peak (p<0,009), что оказалось ассоциированным с характером и выраженностью неврологического  дефицита.

Рисунок 3

Динамика абсолютных значений скоростных показателей пораженной стороны у больных 2 группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Значения KAs у больных 2-ой группы на 5-7 сутки составили 0,66±0,07 (р<0,53), при этом значения по шкале NIHSS составили 17,00±2,00 балла  (р<0,97). На 21-23 сутки значения KAs составили 0,72±0,02, что при сравнении с 1-ми сутками оказалось достоверно выше (p<0,01), значения по шкале NIHSS составили 14,99±1,55 балла,  что также оказалось достоверно выше по сравнению со значениями, зарегистрированными в 1-е сутки (p<0,01) (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика значений KAs и NIHSS у больных 2 группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Судя по достоверным различиям KAs и значениям по шкале NIHSS (рис. 5)  между группами за время исследования, необходимо отметить целесообразность выделения двух групп пациентов, что показало важную диагностическую ценность этого показателя, о чем свидетельствуют и отличия Mean, Peak, EDV (табл. 4).

Таблица 4

Динамика достоверности различий абсолютных скоростных показателей в 2-х группах

Показатель (пораженная сторона)

1 сутки

5-7 сутки

21-23 сутки

Mean Mean

p<0,07

p<0,03*

p<0,03*

Peak

p<0,001*

p<0,005*

p<0,017*

EDV

p<0,27

p<0,15

p<0,02*

*- отличия между группами  достоверны (p<0,05)

Рисунок 5

Сравнительная показателей оценка KAs между группами

*- отличия между группами  достоверны (p<0,05)

При анализе зависимости показателей Peak, Kas и клинических характеристик больных были выявлены обратные корреляции между Kas и значениями по NIHSS (r=-0,96; p<0,01) и Peak и значениями по NIHSS (r=-0,79; p<0,01). Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что чем ближе к 1,0 значения KAs и выше Peak, тем ниже оценка по шкале NIHSS и более легкое течение ИИ.

Показатели  КЩС и КТФ крови у больных 1 группы

При динамическом исследовании КЩС у больных 1 группы в артериальной крови достоверно уменьшилась только величина pO2 82,00±11,20 мм. рт. ст. (p<0,04) к 5-7 суткам исследования, остальные изменения, происходившие в артериальной крови, не носили достоверного характера (рис. 6). Несколько иные и более выраженные изменения произошли в венозной крови к 5-7 суткам исследования: уменьшились показатели pH 7,37±0,07 и sO2 66,55±7,53%, (p<0,017, p<0,008 соответственно). Уровни  pCO2  и pO2 повысились и составили 43,56±4,25 мм. рт. ст. и 45,28±9,74 мм. рт. ст. соответственно, изменения так же достоверны pCO2  (p<0,015), pO2 (p<0,0012). При исследовании параметров  КЩС артериальной и венозной крови на 21-23 сутки исследования только svO2 повысилось с достоверной значимостью 73,47±6,53%,  p<0,015 (рис. 6).

Рисунок 6

Динамика показателей КЩС у больных 1-й группы за время исследования

*- отличия достоверны (p<0,05)

На 5-7 сутки у больных имелась тенденция к снижению pH и повышению pCO2, как в артериальной, так и в венозной крови, в результате чего снижалось сродство Hb к O2 и приводило к более полной его  отдаче тканями.

При исследовании концентрации гемоглобина и центральной гемодинамики было установлено,  что у больных 1 группы на 5-7 сутки изменения не носили достоверных изменений и показатели оставались стабильными. К 21-23 суткам достоверно менялось АДсист.  128,14±13,80 мм. рт. ст., что имело достоверное значение и составило p<0,02 (рис 7).

Рисунок 7

Динамика изменения АД сист. (мм.рт.ст.), АД диас. (мм.рт.ст.), СI (л/мин/м2 ) и Hb (г/дц) в 1-й группе

*- отличия достоверны (p<0,05)

КТФ крови у больных 1-й группы на 5-7 сутки имели достоверное изменение по уровню VO2 и КЭО: 192,76±48,79 мл/(мин-м2), и 31,27±7,6 % соответственно, при этом p<0,002 и p<0,006 соответственно. На 21-23 сутки достоверно  снижались значения  VO2, и КЭО до 145,89±35,55 мл/(мин-м2) (p<0,001) и 24,12±6,13% (p<0,003) (рис.8).

Рисунок 8

Динамика показателей КТФ крови у больных 1-й группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Снижение показателей КТФ крови на 21-23 сутки и приближение их к нормальным значениям у больных 1 группы, вероятнее всего, связано с ограниченным очагом поражения и относительно благоприятным течением ИИ.

Показатели  КЩС и КТФ крови у больных 2 группы.

У 2-й группы больных отмечались сходные изменения показателей КЩС и КТФ крови. Так, в артериальной крови к 5-7 суткам незначительно увеличились показатели: pH и sO2, уменьшилось pO2 , при этом достоверно увеличилось pCO2 до 35,28±4,17 мм. рт. ст. (p<0,01) (рис. 9). К 21-23 суткам заболевания в артериальной крови у больных произошло незначительное уменьшение значений pH и pO2, при этом увеличилось pCO2, sO2 и отличия не носят достоверный характер. Однако, данные изменения оказались выраженными в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. Несколько иные изменения произошли в венозной крови к 5-7 суткам: незначительно увеличились значения показателей pH и pO2, произошло незначительно увеличение pCO2 и уменьшилось sO2 без достоверных изменений, на 21-23 сутки - незначительно уменьшились показатели pH, pO2 , произошло повышение sO2 и pCO2 – отличия не носили достоверного характера.

Рисунок 9

Динамика показателей КЩС у больных 2-й группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

Как в первой, так и во второй группе имелась тенденция к повышению потребления О2 за счет повышения его  утилизации тканями в результате изменения КЩС крови, а в частности - повышения pCO2.

У больных  2 группы на 5-7 сутки оставались стабильными уровень концентрации гемоглобина и показатели центральной гемодинамики при этом АД диаст. составляло 81,91±15,73 мм. рт. ст., что имело достоверные значения p<0,01, на 21-23 сутки АДсист. достигало 148,55±24,46 мм. рт. ст., при этом достоверность отличий составила (p<0,02), что отмечалось и у 1-й группы пациентов на данном этапе (рис. 10).

Рисунок 10

Динамика изменения АД сист. (мм.рт.ст.), АД диас. (мм.рт.ст.), СI (л/мин/м2 ) и Hb (г/дц) во 2-й группе

*- отличия достоверны (p<0,05)

У больных отмечалось достаточно резкое снижение АД сист. по сравнению с первым днем заболевания, что неблагоприятно отражалось на величине CI, а следовательно и на КТФ крови. 

Изменение непосредственно показателей КТФ на 5-7 сутки носило разнонаправленный характер (рис. 11): значения DO2 незначительно повышались, однако, значения VO2 и КЭО достоверно повышались по сравнению с 1 сутками исследования и составили 189,98±130,87 мл/(мин-м2) (p<0,01) и 31,48±17,66% (p<0,02), соответственно. Показатели КТФ имели тенденцию к снижению на 21-23 сутки без достоверно значимых изменений, однако КЭО сохраняется практически на том же уровне, что и на 5-7 день, что связано с сохраняющимся повышением pCO2.

Рисунок 11

Динамика показателей КТФ крови у больных 1-й группы

*- отличия достоверны (p<0,05)

У больных 2-й группы имелась тенденция к уменьшению очаговой неврологической симптоматики за время исследования, выраженная в меньшей степени чем у больных 1-й группы. Вероятнее всего это связанно с тем, что в условиях обширного инсульта данные изменения остаются недостаточным для покрытия необходимых энергетических затрат, что характеризуется незначительным регрессом неврологического дефицита (рис. 12).

Рисунок 12

Динамика значений по NIHSS у больных 1 и 2-й групп

*- отличия достоверны (p<0,05)

При анализе зависимостей показателей КТФ крови и клинических характеристик больных были выявлены корреляции между DO2 в 1-е сутки и баллом по NIHSS в 21-23 е сутки (r=-0,42; p<0,01) и VO2 на 1-е сутки и значениями по NIHSS на 21-23 е сутки (r=-0,55; p<0,01). Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что снижение значений DO2 и VO2 соотносится с более тяжелым течением инсульта (более высокие значения по шкале NIHSS).

Установлено, что у больных 2-й группы, имело место тот же характер изменений КЩС (таб. 5) и КТФ крови (таб. 6), что и у больных 1-й группы. Более выраженное снижение значений pH, pCO2, pО2, sО2 у больных 2-й группы сопровождалось большим сдвигом кривой диссоциации кислорода вправо, приводя к нарушению отдачи О2 тканям, при этом отмечалось и снижение DO2, VO2 и КЭО, в результате чего количество поступающего кислорода не удовлетворяло потребностям метаболизма, тем самым усугубляя имеющуюся церебральную ишемию.

Таблица 5

Сравнительна оценка достоверности показателей КЩС у больных 2-х групп за время исследования

Показатель

1 сутки

5-7 сутки

21-23 сутки

paH

p<0,59

p<0,09

p<0,39

paCO2

p<0,49

p<0,93

p<0,86

paO2

p<0,014*

p<0,15

p<0,73

saO2

p<0,39

p<0,93

p<0,31

pvH

p<0,33

p<0,15

p<0,44

pvCO2

p<0,36

p<0,07

p<0,17

pvO2

p<0,36

p<0,34

p<0,61

svO2

p<0,93

p<0,69

p<0,49

*- отличия между группами достоверны (p<0,05)

Таблица 6

Сравнительна оценка достоверности показателей КТФ крови в 2-х группах за время исследования

Показатель

1 сутки

5-7 сутки

21-23 сутки

DO2

p<0,15

p<0,23

p<0,49

VO2

p<0,07

p<0,38

p<0,9

КЭО

p<0,28

p<0,68

p<0,47

Сравнение показателей концентрации гемоглобина и центральной гемодинамики у больных первой и второй групп за время исследования, позволило установить,  что различия по указанным выше параметрам имели достоверные различия только в первые сутки исследования (таб. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка достоверности гемоглобина и центральной гемодинамике в 2-х группах за время исследования

Показатель

1 сутки

5-7 сутки

21-23 сутки

Hb

p<0,41

p<0,48

p<0,75

CI

p<0,04*

p<0,05

p<0,44

АД сист.

p<0,11

p<0,54

p<0,24

АД диас.

p<0,04*

p<0,85

p<0,34

*- отличия между группами достоверны (p<0,05)

ВЫВОДЫ

1. У больных с ИИ в первые сутки заболевания  наблюдается повышение сродства гемоглобина к кислороду и является одной из причин тканевой  гипоксии, в частности,  гипоксии головного мозга.

2. Степень нарушения КЩС и КТФ находится в прямой зависимости от тяжести ишемического повреждения головного мозга: более выраженные нарушения наб­людаются при ИИ с выраженным очаговым дефицитом (значения по NIHSS>14), менее выраженные – при NIHSS<14.

3. Нормализация и последующее снижение сродства гемоглобина к кислороду в процессе лечения является важным механизмом, обеспечивающим адекватный потребностям мозга транспорт кислорода в зону ишемии, позволяющим обеспечить потребность тканей в кислороде и поддержание адекватного уровня аэробного гликолиза.

4. Значения коэффициента асимметрии кровотока по средним мозговым артериям у больных с острым ИИ обладает высокой диагностической и прогностической значимостью. Установлена взаимосвязь между значениями коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ИИ: значениям KAs ниже 0,75 соответствует тяжелая степень заболевания, значениям KAs от 0,75 до 1,00 - средняя и легкая степени тяжести ИИ.

5. Темпы регресса неврологического дефицита ассоциированы с  восстановлением скорости кровотока по средним мозговым артериям в первые сутки заболевания. Быстрое и полное восстановление пиковой систолической скорости кровотока наблюдалось у пациентов с благоприятным течением заболевания.  Более медленный регресс асимметрии кровотока по  средним мозговым артериям оказалось связанным с неблагоприятным прогнозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Такие показатели КЩС, как paO2,  pvCO2, pvO2 и svO2, можно использовать в первые 5-7 суток ИИ в комплексной оценке тяжести состояния пациента и с целью определения прогноза заболевания, при этом наибольшее значение имеет показатель pvCO2.

2. Относительная гипероксия в остром периоде ишемического инсульта, является неблагоприятным патогенетическим и прогностическим фактором, отрицательно влияющим как на клиническую картину заболевания, в связи с чем больным с ИИ не показано рутинное проведение оксигенотерапии.

3. Определение показателей КТФ, в первую очередь, VO2, КЭО, может применяться с целью экстренной оценки степени тяжести состояния пациента с полушарным ИИ.

4. Своевременная оценка и коррекция в первые 5-7 суток центральной гемодинамики (в частности АД диаст) для улучшения КТФ и более благоприятного течения заболевания.

5. Транскраниальная допплерография может применяться в качестве  метода экстренной диагностики степени тяжести полушарного ИИ. Особенно информативным при этом является  коэффициент асимметрии скорости кровотока. Оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать помощь неврологам по прогнозированию восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Жданова С.Г. Коррекция свободнорадикального окисления у больных с расстройствами мозгового кровообращения/ Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Жданова С.Г. // Трудный пациент 2010; 6-7; 8: 26-31.
  2. Жданова С.Г. Вторичная профилактика ишемического инсульта – место антитробмоцитарной терапии/ Камчатнов П.Р., Жданова С.Г. // Фарматека.  Современная фармакотерапия  2011; 20 (233): 16-21.
  3. Жданова С.Г. Изменение кислородтранспортной функции крови у больных с ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев И.С., Камчатнов П.Р. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г., - С. 75-76.
  4. Жданова С.Г. Состояние церебральной гемодинамики у больных с острым ишемическим каротидным инсультом/ Жданова С.Г., Алиев И.С., Камчатнов П.Р. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г., - С. 64-65.
  5. Жданова С.Г. Состояние кислотно-щелочного равновесия и кислородтранспортной функции крови у больных с острым каротидным ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев И.С., Михайлова Н.А., Камчатнов П.Р. // Материалы  IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Самара, 24-26 апреля 2012 г., - С. 93-94.
  6. Жданова С.Г. Допплерографические критерии у больных с ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев И.С., Михайлова Н.А., Камчатнов П.Р. // Материалы  IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Самара, 24-26 апреля 2012 г., - С. 85-86.
  7. Жданова С.Г. Состояние кислород-транспортной функции крови у больных с ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев Э.С., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А. // Х Всероссийский съезд неврологов с
    международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 73.
  8. Жданова С.Г. Прогностическое значение кровотока по внутричерепным артериям у больных с ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев Э.С., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А. // Х Всероссийский съезд неврологов с
    международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 73.
  9. Жданова С.Г. Хроническая ишемия головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа/ Жданова С.Г., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Жетишев Р.Р., Иващенко Р.А. // Х всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 74.
  10. Жданова С.Г. Связь исхода острого каротидного ишемического инсульта и содержания растворимых молекул клеточной адгезии/ Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Жданова С.Г., Иващенко А.Р., Рулева Н.Ю., Дугин С.Ф. // Х всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 118.
  11. Жданова С.Г. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний у больных с острым ишемическим инсультом/ Титов В.Ю., Иванова А.В., Петров В.А., Балякин Ю.В.,  Осипов А.Н., Жданова С.Г., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А. // Х всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. Н. Новгород. 2012; 166.
  12. Жданова С.Г. Состояние кислотно-щелочного равновесия и кислородтранспортной функции крови у больных с острым каротидным ишемическим инсультом/ Жданова С.Г., Алиев Э.С., Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А. //  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012. Том 112, №2. С. 15-20. - ISSN 1997-7298.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИИ - ишемический инсульт

KAs - коэффициент асимметрии

КТФ - кислородотранспортная функция крови

КЭО2 - коэффициент экстракции кислорода

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

CO2 - содержание кислорода

CI- сердечный индекс

DO2 - доставка кислорода

EDV - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока

Hb –гемоглобин

Mean - усредненная по времени средняя скорость кровотока

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья

pCO2 - напряжение углекислого газа в крови

Peak - пиковая систолическая скорость кровотока

pO2 - напряжение кислорода

sO2 - степень насыщения крови кислородом

VO2 - потребление кислорода






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.