WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

МАМБЕТОВ КАСЫМБЕК БЕЙШЕНБЕКОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.03.03 – патологическая физиология 14.01.16 – фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Бишкек 2012 Актуальность проблемы В последнем десятилетии ХХ века в мире сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу. В 1993 году ВОЗ было объявлено, что проблема туберкулеза вышла из-под контроля и находится «в критическом положении во всем мире». Туберкулез был назван «глобальной неотложной проблемой», наносящей человечеству колоссальный экономический и медико-биологический ущерб.

В Кыргызской Республике, как и во всем Центрально-Азиатском регионе, сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. С 1994 года в республике отмечается ежегодный рост распространения заболевания среди всех возрастных групп населения. Самый высокий темп прироста заболеваемости отмечался в 1995 и 1996 гг. В 2002 и 2003 годах впервые за многие годы наметилась тенденция к стабилизации заболеваемости туберкулезом среди населения, а в последующие годы отмечалось снижение показателя (Алишеров А.Ш., 2008; Алишеров А.Ш. с соавт., 2011).

Одной из важных особенностей эпидемиологии туберкулеза является часто наблюдающееся различие показателей заболеваемости у мужчин и женщин. Практически во всех странах мира заболеваемость и смертность от туберкулеза среди мужчин выше, чем среди женщин, что объясняется в целом более высокой распространенностью туберкулезной инфекции среди мужчин по сравнению с женщинами (ВОЗ, 2011) По данным ВОЗ (2011) туберкулез является третьей ведущей причиной по частоте смертей женщин во всем мире. В 2010 году 3,6 млн.

женщин болели туберкулезом и более 0,5 млн. умерли от туберкулеза, в основном, в репродуктивном возрасте (от 15 до 44 лет). Следует отметить, что 70% женщин, страдающих туберкулезом в мире, проживают в развивающихся странах с низким уровнем доходов и почти 98% из всех случаев смертности женщин от туберкулеза ежегодно происходит в этих странах. Предполагается, что бедность является главным фактором, способствующим развитию туберкулеза у женщин (Rider H.L., 1995; Long, N.



et al., 2001; Getahun H. et. al., 2007).

Однако, практические наблюдения показали, что у больных туберкулезом, в частности у женщин, происходят нарушения в эндокринной системе, которые могут влиять на характер и исход болезни. Установлено, что беременность у больных туберкулезом увеличивает риск прогрессирования туберкулезного процесса. Беременность и роды нередко провоцируют генерализацию процесса при хроническом деструктивном туберкулезе, а также первичном туберкулезе. Роды и послеродовой период являются наиболее опасными, т.к. вызывая кардинальную гормональную перестройку в организме женщины, способствуют обострению туберкулеза (Охун М., 1997; Кожекина Н.В. с соавт., 2009; Корецкая Н.М., 2009).

Известно, что гормональная перестройка во время беременности и после родов характеризуется своеобразным изменением, поэтому, исходя из положения о взаимовлиянии гормональной системы и туберкулезного процесса предполагалось выяснить возможность патогенетических изменений гормонального статуса у женщин при туберкулезе легких и влияние заболевания на качество жизни в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации в КР. Подобное научное исследование в условиях КР ранее не проводилось.

Цель исследования Выявление патогенетических особенностей гормонального профиля и качества жизни у женщин больных туберкулезом в условиях неблагополучной эпидемической ситуации.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости и смертности от туберкулеза среди женщин в различных регионах Кыргызской Республики.

2. Изучить патогенетические особенности изменений гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста с туберкулезом легких.

3. Изучить качество жизни у женщин репродуктивного возраста с туберкулезом легких.

4. Разработать предложения и рекомендации по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна работы Установлен высокий уровень заболеваемости туберкулезом легких у мужчин и женщин, при этом, темп роста заболеваемости у женщин репродуктивного возраста превышает темпы роста болезни у мужчин.

Влияние проводимых комплексных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом в Кыргызской Республике в период 2000-2009 гг., в частности, на показатель смертности от туберкулеза у женщин, в отличие от мужчин, оказалось минимальным.

Показан патогенез нарушений нормального соотношения между гормонами гипофиза и гормонами надпочечников, щитовидной и половых желез. В частности, у больных туберкулезом легких наблюдается состояние гипотиреодизма, повышение уровня кортизола и гиперпролактинемия.

Установлено, что заболевание туберкулезом значительно снижает качество жизни, как у мужчин, так и у женщин. У женщин в процессе лечения качество жизни, в отличие от мужчин, остается на низком уровне и обусловлено не только основным заболеванием (туберкулез легких), но и гормональными нарушениями.

Практическая значимость работы Получение новых знаний об эпидемиологической ситуации по туберкулезу, патогенезе туберкулеза и качестве жизни больных женщин туберкулезом легких позволит разработать более эффективные методы выявления, диагностики, лечения и профилактики туберкулеза.

Информационно-образовательные программы по туберкулезу позволят пациентам и их родственникам получить достоверную информацию о туберкулезе и сформировать практические навыки по соблюдению санитарно-гигиенического режима, диеты, поведения в медицинском учреждении и дома и др., а также будут способствовать формированию ответственного отношения больных к длительному непрерывному лечению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Разница в динамике основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, смертность, структура клинических форм) по туберкулезу среди населения КР по полу зависит от возраста и региона проживания.

Туберкулезный процесс легких у женщин репродуктивного возраста приводит к нарушению гормонального статуса.

Показатели качества жизни у женщин репродуктивного возраста с туберкулезом легких значительно ниже, чем у мужчин и не восстанавливается в полной мере после проведенного лечения.

Личный вклад соискателя Личное участие соискателя охватывает аналитическую работу литературных источников и все исследования по теме диссертации. Лично автором проведено клиническое и эндокринологическое обследование женщин больных туберкулезом, анкетирование обследованных лиц с помощью опросника SF-36 (The WHOQOL Group, 1996).

Весь базовый материал исследования собран и обработан лично исполнителем работы, в результате чего сделаны основные заключения и выводы.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику Национального центра фтизиатрии Кыргызской Республики и в учебный процесс клинических кафедр Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации.

Апробация результатов диссертации Материалы диссертации доложены на: II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005), I Международном ЦентральноАзиатском конгрессе по инфекционным заболеваниям (Алматы, 2006), Республиканской научно-практической конференции «О реформировании противотуберкулезной службы Республики» (Бишкек, 2010) Публикация результатов По теме диссертации опубликованы 6 статей.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах. Состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов.

Работа иллюстрирована рисунками и 8 таблицами. Указатель использованной литературы содержит 210 источников, из них 107 отечественных и стран ближнего зарубежья и 1– иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Динамический анализ основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, смертность, структура клинических форм) был проведен по официальным статистическим данным, в работе использованы данные годовых отчетов (формы №№ 8, 33), медицинские карты (формы № 081/у, № 025/у) и карты распределения больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен за 15 лет (1995-2009 гг.).

Для изучения качества жизни был использован опросник SF-36 (The WHOQOL Group, 1996) (табл. 1), который переведен на русский язык и валидизирован в Международном Центре Исследования Качества Жизни в г.

Санкт-Петербург.

Таблица Определение концепций здоровья при использовании опросника SF- Число ШКАЛЫ Определение пунктов 1. PF (Physical Functioning) 10 Возможность человека выполнять Физическая активность физическую нагрузку в течение своего обычного дня 2. RP (Role Physical) 4 Физическая способность человека Роль физических проблем в выполнять свою профессиональную ограничении жизнедеятельности работу или работу по дому (пенсионеры) 3. BP (Bodily Pain) Физическая боль 2 Выраженность боли 4. GH (General Health) 5 Субъективная оценка общего Общее восприятие здоровья состояния здоровья 5. VT (Vitality) 4 Субъективная оценка настроения, Жизнеспособность энергичности, жизненных сил 6. SF (Social Functioning) 2 Эмоциональная и физическая Социальная активность способность общаться с другими людьми 7. RE (Role Emotional) 3 Эмоциональная способность Роль эмоциональных проблем в человека заниматься ограничении жизнедеятельности профессиональной работой или работой по дому (пенсионеры) 8. MH (Mental Health) 5 Субъективная оценка Психическое здоровье эмоционального состояния 9. CH (Change Health) 1 Изменение оценки здоровья в Сравнение самочувствия течение последнего года Обследовано 139 больных с впервые выявленным туберкулезом легких в возрасте от 15 до 35 лет, получивших лечение в НЦФ и ГТБ г. Бишкека.

Среди них мужчин было 84 (40,0%), женщин – 55 (60,0%). Городские жители составили 37,5%, сельские – 62,5%. Всего было обследовано 75 здоровых лиц, среди них мужчин – 32, женщин – 43.

В целях изучения гормонального статуса обследовано в основной группе 45 женщин репродуктивного возраста с легочными формами туберкулеза. Впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания в возрасте 15-35 лет без вредных привычек (чрезмерное употребление спиртных напитков, употребление наркотиков) и имеющие постоянное место проживания, получавших интенсивную фазу лечения в терапевтических отделениях Национального центра фтизиатрии (НЦФ) и Городской туберкулезной больницы (ГТБ) г. Бишкека.





В качестве контрольной группы служили 10 здоровых женщин и женщин, имеющих хронические бронхолегочные заболевания.

У 15 женщин оценивалось не только клиническое состояние, но и определялся уровень гормонов в крови гипофиза: тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, лютеинизирующий (ЛТГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); яичников: эстрадиол, прогестерон; щитовидной железы:

свободный трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4); надпочечников: тестостерон, кортизол, - имунноферментным методом на аппарате «Huma reader HS» с использованием наборов фирмы «Huma Elisa».

Полученный фактический материал был подвергнут компьютерной обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel с расчетом критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у женщин Кыргызской Республики Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен за 15 лет (1995-2009 гг.) В изучаемом периоде были выделены 4 года (1995, 2000, 20и 2009 гг.). Показатель заболеваемости туберкулезом у мужчин значительно превышал показатели у женщин. Самый высокий пик показателей у обоих полов наблюдался в 2000 году: у мужчин – 204,4 и у женщин – 98,7 на 1тыс. населения (рис.1).

2204,2153,121,1125,89,4 122,100,198,7 97,71,8 85,54,1995 2000 2005 20оба пола мужчины женщины Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом среди населения Кыргызской Республики за 1995-2009 годы по полу (на 100 тыс. населения) показатель Важно отметить в плане актуальности выполненной работы, что в последние годы темпы снижения показателя заболеваемости у женщин оказались заметно замедленными; причем за 5 лет (2000-2005 годы) практически явной тенденции к снижению не наблюдалось. Темпы снижения заболеваемости у женщин с 2000 по 2009 гг. были значительно ниже, чем у мужчин (13,3% против 40,0%; Р <0,001). В 1995 году, в среднем, соотношение заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин составило 1,6; в 2000 году – 2,0; в 2005 году – 1,5 и 2009 году – 1,4.

Анализ заболеваемости туберкулезом по регионам Кыргызской Республики показал, что за период 1995-2005 гг. во всех регионах наблюдалось значительное увеличение показателей, как у мужчин, так и у женщин. В 2009 году был отмечен самый высокий уровень заболеваемости у женщин среди жителей Чуйской области (117 на 100 тыс. женщин). С 20года отмечался резкий рост заболеваемости туберкулезом среди молодых людей, т.е. в репродуктивном возрасте (18-34 лет) и в 2000-2005 годах интенсивные показатели у обоих полов были наиболее высокими. В 20году заболеваемость среди мужчин молодого возраста по сравнению с данными 2000 года значительно снизилась (176,3 против 325,7 на 100 тыс.

населения). Однако, показатель заболеваемости туберкулезом среди женщин указанного возраста с 2000 года практически оставался на высоких цифрах, даже имел тенденцию к нарастанию. Следовательно, в настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом у молодых женщин на фоне проводимого комплекса противотуберкулезных мероприятий остается без положительных сдвигов и на показатель заболеваемости влияние внедрения стратегии DOTS (ВОЗ) не сказывается. Причинами данного явления могут быть следующие социально-бытовые и медицинские факторы – бедность, тяжелые условия жизни и труда, беременность и роды, наличие у женщин различных заболеваний (анемия), миграционные процессы, нарушение иммунитета и др.

35,25,20,18,15,17,12,6,6,6 6 1995 2000 2005 20 оба пола мужчины женщины Рис. 2. Динамика показателя смертности от туберкулеза среди населения КР по полу за 1995-2009 гг. (на 100 тыс. населения).

показатель Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу привело и к росту показателя смертности населения Кыргызской Республики. С 1995 по 2000 годы показатель смертности всего населения вырос с 12,4 до 20,8 на 1тыс. населения (Р <0,05) (рис. 2.).

В 2005-2009 годах на фоне эффективного внедрения стратегии DOTS данный показатель постепенно снизился почти в 2 раза: с 20,8 в 2000 г. до 11,0 на 100 тыс. в 2009 г.

При сравнительном изучении динамики показателя смертности населения от туберкулеза в зависимости от пола было установлено, что в 1995 году (до начала широкого внедрения стратегии DOTS) показатель смертности мужского населения оказался в 2,3 раза выше, чем у женщин (12,4 против 5,2 на 100 тыс. населения). В 2000 году прирост показателя у мужчин составил 77,8%, а у женщин – всего 28,8% (Р <0.001). Темпы снижения показателя смертности у мужчин в последующие годы оказались ощутимыми и составили 51,6%; у женщин – 14,9% (Р <0.001). Следовательно, влияние проводимых комплексных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом, за более чем 10 летний период на показатель смертности от туберкулеза женщин оказалось минимальным.

Анализ динамики показателя смертности от туберкулеза женщин в разрезе регионов страны показал, что за период наблюдения в 2000 году отмечался наивысший пик показателя. Во многих регионах величина данного показателя за последние годы имела тенденцию к снижению. Однако, в 20году в Иссык-Кульской области и г. Ош отмечался рост смертности от туберкулеза среди женщин. Следует отметить, что самый высокий уровень смертности среди женщин зарегистрирован в Ошской, Чуйской и ИссыкКульской областях.

При сравнительном анализе показателей смертности от туберкулеза среди женщин жителей городской и сельской местности было установлено, что за изучаемый период наблюдения смертность от туберкулеза у женщин жителей сельской местности оказалась значительно выше, чем у жителей городской местности. Так, в 2000 году уровень смертности у женщин жителей сельской местности составил 7,0 на 100 тыс. женщин, а у женщин жителей городов – 5,8 на 100 тыс. женщин, в 2009 году – 5,5 и 4,2 на 100 тыс.

женщин соответственно (Р <0,05).

Данное явление, по-видимому, объясняется наличием следующих факторов в сельской местности: плохие жилищно-бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, тяжелые условия труда, особенности питания, низкие показатели здоровья, худшая обеспеченность медицинской помощью, в том числе, гинекологической и эндокринологической, выраженная стигматизация больных из-за невозможности скрыть заболевание от окружающих и др.

21,17,ь 14,л е т 10,11,а 11,з 8,а к о 8,п 9,6,8 6,6,1995 2000 2005 2020-34 л ет 35-59 лет 60 лет и старше Рис. 3. Смертность от туберкулеза женщин в зависимости от возраста в 1995-2009 годы (на 100 тыс. человек).

Как видно из рис. 3 за период наблюдения интенсивное снижение показателя наблюдалось у женщин в пожилом и старческом возрасте. В молодом и зрелом возрасте до 2005 года отмечался рост показателя. В 20году показатели смертности у женщин в возрасте 60 лет и старше и 35-59 лет оказались идентичными, а у женщин в возрасте 20-34 года отмечалось незначительное увеличение данного показателя.

Изучение заболеваемости по возрастным группам и клиническим формам туберкулеза показало, что количество несвоевременно выявленных случаев туберкулеза растет с увеличением возраста. По всем клиническим формам туберкулеза и возрастным группам заболеваемость мужчин существенно выше, чем у женщин.

При сравнительном изучении удельного веса основных клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных по полу за 2008-2010 гг.

(табл. 2.) было установлено, что инфильтративный туберкулез чаще встречается среди мужчин (81,6%) и женщин (80,3%), разница показателей не достоверна. Доля очагового туберкулеза в динамике несколько уменьшилась у обоих полов, хотя удельный вес больных очаговым туберкулезом у женщин заметно преобладает. Интересно отметить, что удельный вес диссеминированной формы туберкулеза легких, плевритов и внелегочного туберкулеза у женщин в динамике, по сравнению с данными у мужчин, имеет тенденции к нарастанию. Частота фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у женщин за изучаемый период увеличилась.

Изучена структура клинических форм туберкулеза у мужчин и женщин в возрасте 18-39 лет. Как показано на рис. 4. удельный вес инфильтративного туберкулеза легких составил – 57,5%, очагового туберкулеза – 4,1%, диссеминированного туберкулеза – 5,4%, фибрознокавернозного туберкулеза – 0,4%, плевритов – 13,0% и внелегочного туберкулеза – 19,6%. При сравнении вышеуказанных показателей с данными у мужчин значительного отличия не установлено, хотя частота инфильтративного туберкулеза у женщин несколько превышает.

Таблица Удельный вес основных клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных по полу и возрасту в 2008-2010 гг. (в %) Удельный вес клинических форм % Клинические формы 2008 г. 2009 г. 2010 г.

Пол туберкулеза абс. % абс. % абс. % муж. 235 10,8 235 10,5 218 10,Диссеминированная жен. 139 8,8 139 8,5 149 9,муж. 156 7,2 181 8,1 145 6,Очаговая жен. 155 9,9 163 9,9 139 9,муж. 1753 80,6 1803 80,6 1745 81,Инфильтративная жен. 1266 80,5 1332 81,2 1232 80,Фиброзно- муж. 31 1,4 17 0,8 30 1,кавернозная жен. 13 0,8 6 0,4 15 1,муж. 416 19,1 426 19,1 387 18,Плеврит жен. 276 17,5 291 17,7 370 24,Внелегочный муж. 884 28,9 874 28,1 832 28,туберкулез жен. 701 30,8 684 29,4 803 34,муж. 1005 46,2 958 42,8 967 45,Туберкулез легких с БК+ жен. 707 44,9 651 39,7 678 44,57,21,19,15,6,3,4 5,4,0,0,муж. жен.

диссеминированный очаговый инфильтративный фиброзно-каверзный плевриты внелегочной туберкулез Рис. 4. Структура клинических форм туберкулеза у мужчин и женщин в возрасте 18-39 лет (в %) Обращает внимание то, что частота бактериовыделения среди женщин репродуктивного возраста больных туберкулезом легких заметно выше, чем процент всех больных туберкулезом легких женщин (52,3% против 44,2%). Удельный вес деструктивных форм туберкулеза органов дыхания среди всех женщин составил 47,5%, а данный показатель у женщин репродуктивного возраста оказался 61,3%. Следовательно, доля больных туберкулезом женщин репродуктивного возраста с бактериовыделением была ниже, чем доля таких больных специфическим процессом в фазе распада.

Динамика содержания гормонов у женщин больных туберкулезом легких Практически у всех обследуемых больных туберкулезом уровень кортизола плазмы крови выше средних величин, а у 20% он выше максимальной верхней границы в 2 раза (рис. 5).

х* нг/мл 654321здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 5. Показатели уровня кортизола у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р<0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,05 по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

В то же время у больных с бронхолегочными заболеваниями, вызванных неспецифической инфекцией, имеется лишь тенденция к росту кортизола в плазме крови, т.е. для них болезнь не является столь сильным стрессом, как при диагнозе «туберкулез легких», учитывая отсутствие элементов стигматизации со стороны окружающих, а главное, уверенность врача и пациентов в улучшении состояния/выздоровлении.

Одним из главных гонадотропинов, регулирующих уровень половых гормонов, является лютеинизирующий гормон (ЛТГ), выделяемый передней долей гипофиза. Изучены показатели гонадотропных гормонов передней доли гипофиза у больных туберкулезом легких и бронхолегочными заболеваниями женщин. Был установлен широкий диапазон колебаний гормона ЛГ у обследуемых больных туберкулезом от 0,01 до 37,3 МЕ/л, при среднем содержании его в плазме крови 15,8 МЕ/л., что выше средних величин на 192,5% в фолликулярную фазу менструального цикла (рис. 6).

У обследуемых женщин больных туберкулезом легких более чем в половине случаев уровень ЛТГ был ниже общепринятого минимального уровня, и только в 2-х случаях – выше.

МЕ/л х* здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 6. Показатели уровня ЛТГ в плазме крови у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р<0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,05 достоверно по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

В результате, нарушение наблюдаемого нами процесса биосинтеза и цикличности секреции лютеинизирующего гормона приводит к нарушениям в половой сфере. Отсутствие предовуляторного цикла ЛТГ или недостаточное содержание гормона в этот период у женщин даже при хорошем развитии фолликулов сопровождалось ановуляцией или приводило к функциональной недостаточности желтого тела, если овуляция все-таки имела место.

Учитывая, что нарушение менструального цикла происходит чаще в связи с недостаточностью гонадотропной функции гипофиза (одновременная недостаточность лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) был рассмотрен и уровень фолликулостимулирующего гормона.

Было установлено, что уровень ФСГ у женщин больных туберкулезом легких достоверно отличается от показателя контрольной группы (рис. 7.).

МЕ/л х* здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 7. Показатели уровня ФСГ в плазме крови у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р <0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,05 по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

Однако в этой группе отмечен значительный размах показателя средней ошибки (±m), что было обусловлено отличными от других высокими показателями ФСГ у 2-х пациентов, где уровень ФСГ плазмы крови составил 17,8 и 13,7 мМЕ/л против 9,3 мМЕ/л в контрольной группе (рис.7).

Уровень ФСГ у женщин больных бронхолегочными заболеваниями характеризовался лишь тенденцией к снижению.

Анализ гормонального статуса у женщин основной группы показал, что в 42,8% случаев уровень ФСГ был ниже показателя контрольной группы.

Таким образом, установлено снижение уровня ФСГ в плазме крови у женщин больных туберкулезом легких, что приводит к нарушению роста и созревания фолликула в яичниках, что в итоге, влияет на секрецию половыми железами эстрогенов и андрогенов и снижает чувствительность половых гормонов к лютеинизирующему гормону. Эта зависимость будет показана далее у отдельных женщин больных туберкулезом легких, в частности, в отношении уровней эстрогенов и тестостерона крови.

У обследуемых женщин больных туберкулезом содержание прогестерона в плазме крови в фолликулярную фазу было значительно выше, чем у женщин контрольной группы и женщин с бронхолегочной патологией (рис. 8.).

х* нг/мл здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 8. Показатели уровня прогестерона в плазме крови у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р<0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,05 достоверно по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

В отношении этого гормона также наблюдались индивидуальные колебания его концентрации в плазме крови. Необходимо отметить, что относительно низкие цифры прогестерона в плазме крови имели место только у 3-х пациенток больных туберкулезом, в остальных случаях они были значительно выше, еще больший разброс отмечен в его содержании у женщин больных бронхолегочной патологией.

Снижение содержания прогестерона в крови свидетельствует о гормональной недостаточности желтого тела. В результате возникает относительная гиперэстрогенемия, что может сопровождаться развитием гормонально-зависимых заболеваний. Действительно, у трех больных уровень эстрогенов был повышен, а у одной из них имел максимальную величину (130 нг/мл) по основной группе.

Наряду с этим при нарушении созревания фолликула у женщин наблюдается ановуляция, вследствие чего желтое тело не образуется и синтез прогестерона снижается, что вызывает появление монофазного цикла с развитием гиперпластических процессов различной степени выраженности в органах-мишенях.

Также у женщин больных туберкулезом легких чаще отмечается повышение уровня прогестерона в плазме крови, что приводит к торможению продукции ЛТГ в результате модулирующего действия механизма обратной связи на гипоталамус и гипофиз.

Было установлено, что у женщин с инфильтративной формой легочного туберкулеза происходит повышение уровня пролактина в среднем до 313,0% в сравнении со здоровыми (Р<0,05). Колебания уровня пролактина в плазме крови составили от 15,9 до 72,5 нг/мл. Причем из всех обследованных больных только у одной пациентки уровень пролактина находился в границах нормы и у одной – на верхней границе нормы (19,0), у всех остальных - отмечено достоверное повышение. В то же время у больных с бронхолегочной патологией уровень пролактина был намного ниже, чем у больных туберкулезом и ниже, чем у здоровых (рис. 9.).

нг/мл х* здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Р ис. 9. Показатели уровня пролактина у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р <0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,05 достоверно по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

Возникает вопрос – «что является этиологичным фактором повышения уровня пролактина у больных женщин туберкулезом?». Действие ли это туберкулезной палочки на гипофиз или результат химического эффекта противотуберкулезных препаратов, или вторичные эндогенные факторы, появившиеся под влиянием болезни и лечения? Известно, что у женщин пролактин задействован в процессе развития грудных желез в период полового созревания и подготовке молочных желез к лактации после родов.

Изолированно пролактин не стимулирует выработку молока, это возможно, только если имеется развившаяся грудь и в присутствии эстрогена.

Динамика пролактина, а также кортизола и допамина может быть связана с воздействием стрессовых факторов, которые имеют место у больных туберкулезом в силу социальной обусловленности болезни и особого отношения общества и родных к заболевшему, связанного с боязнью заразиться от него туберкулезом; гипоксии, обусловленной поражением легочной ткани и развитием респираторной гипоксии. Третий механизм, возможно, связан с непосредственным возбуждающим действием на гипоталамус и гипофиз противотуберкулезных препаратов. Острый период стрессового состояния у больных туберкулезом наблюдается чаще всего только в начальный период заболевания, который впоследствии вследствие хронизации сменяется психоастенией. В отношении гипоксии, которая в начальный период болезни действительно стимулирует выброс адреналина и норадреналина, предшественников допамина, в дальнейшем, при хроническом ее действии уровень выработки этих медиаторов уменьшается.

В отношении лечения химиопрепаратами можно видеть, что уровень пролактина у больных не связан ни с началом лечения, ни с его окончанием – он остается высоким и в период, когда пациенты не получают эти препараты.

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие туберкулезного процесса, видимо, оказывает непосредственное влияние на структуры гипофиза, ответственные за выработку пролактина в плазме крови.

В отношении эстрадиола необходимо отметить, что его концентрация достоверно увеличилась в основной группе обследуемых по отношению к женщинам контрольной группы, тогда как у пациенток с бронхолегочной патологией происходило их снижение (рис. 10.).

нг/мл х* 1* здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 10. Показатели уровня эстрадиола плазмы крови у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р <0,05 достоверно по отношению к здоровым;

х – Р <0,5 по отношению к больным с бронхолегочной патологией.

Лишь в одном случае среди обследуемых больных нами зафиксировано относительно низкое содержание эстрадиола, однако, при переводе в абсолютные значения все же выше минимального принятого уровня.

Как было отмечено, в 20% случаев уровень эстрогенов плазмы крови превысил верхние границы нормы концентрации эстрогена в крови, а в 40% случаев были превышены средние показатели контрольной группы.

Содержание эстрадиола в крови женщин с нормальной овариальной функцией на протяжении менструального цикла изменяется следующим образом: в ранней фазе созревания фолликула концентрация эстрадиола в крови не превышает 100 пг/мл, в период овуляторного пика возрастает до 200-290 пг/мл, увеличение концентрации эстрадиола в фазе желтого тела достигает около 150 пг/мл и постепенно снижается, величина этого «плато» имеет значительные индивидуальные различия.

Таким образом, у женщин больных туберкулезом легких на фоне снижения уровня гонадотропных гормонов ЛТГ и ФСГ отмечается относительное увеличение эстрогенов в крови, определяющую фазу пролиферации маточного цикла.

Уровень тестостерона практически у всех обследуемых находился на нижней границе нормы, а у большей части больных – в несколько раз ниже (рис. 11.). Лишь в 2-х случаях отмечено небольшое приближение показателей к верхней границе нормы – 1,3; 1,5 нг/мл соответственно.

нг/мл 0,0,* 0,0,здоровые больные с больные туберкулезом бронхолегочными заболеваниями Рис. 11. Показатели уровня тестостерона плазмы крови у женщин больных легочной формой туберкулеза Примечание: * – Р <0,05 достоверно по отношению к здоровым и больным с бронхолегочной патологией.

Биологическое действие тестостерона наиболее специфично проявляется в тканях-мишенях, где происходит его избирательное накопление. Рецепторы тестостерона обнаружены в гипоталамусе, матке, овариальных фолликулах на определенных стадиях развития. В женском организме тестостерон обладает специфическим действием на процессы биосинтеза в клетках матки, а также влияет на развитие овариальных фолликулов. Отмеченное у 2 женщин небольшое повышение секреции тестостерона надпочечниками и яичниками обусловило нарушение генеративной функции яичников, а также привело к слабо выраженным явлениям вирилизации.

Таким образом, у женщин больных туберкулезом легких установлено относительное снижение уровня тестостерона, что возможно обусловлено усилением процессов ферментативной ароматизации его в периферических тканях и более вероятно, в результате снижения выработки гонадотропных гормонов.

Анализ на содержание гормонов гипофиза – ТТГ плазмы крови и щитовидной железы – Т3, Т4 выявил следующие изменения. Так, в частности со стороны ТТГ отмечены лишь в одном случае низкие концентрации тиреотропного гормона, что по принципу обратной связи проявлялись относительно высокими уровнями свободного тироксина и свободного трийодтиронина (рис. 12.).

нг/мл 25 МЕ/л 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Т3 Т4 ТТГ Рис. 12. Показатели уровня ТТГ гипофиза и Т3,Т4 щитовидной железы у женщин больных легочной формой туберкулеза Высокие концентрации ТТГ характерны для состояния гипотиреоза, которые отмечены в 20% случаев, когда отмечались относительно низкие уровни свободного тироксина и свободного трийодтиронина. В остальных случаях показатели ТТГ и изучаемых гормонов гипофиза находились в пределах средних величин.

Принимая во внимание участие гормонов щитовидной железы в процессе Т-клеточного иммуногенеза, который является основным защитным механизмом организма против туберкулезной инфекции, можно предположить, что при хроническом специфическом воспалении наступает функциональное истощение щитовидной железы с развитием в ней атрофических и дегенеративных изменений, что, в свою очередь не способствует благоприятному течению туберкулеза.

Как было отмечено выше, в 20% случаев у больных наблюдались явления гипотиреоза, характеризующие относительно высокие показатели уровня ТТГ и уровня свободных Т3 и Т4, в остальных случаях указанные изменения щитовидной железы можно расценивать как вторичные, обусловленные туберкулезной интоксикацией, поскольку установлено одновременное снижение уровней содержания как тиреоидных гормонов, так и тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови данного контингента больных.

Таким образом, показано нарушение нормального соотношения между гормонами гипофиза и гормонами надпочечников, щитовидной и половых желез. В частности, у больных туберкулезом легких наблюдается состояние гипотиреодизма, повышение уровня кортизола и гиперпролактинемия.

Качество жизни у женщин больных туберкулезом Было изучено качество жизни (КЖ) больных с впервые выявленным туберкулезом лиц молодого возраста в начале лечения и в конце интенсивной фазы химиотерапии (2-3 месяца лечения) и здоровых людей с применением унифицированных опросников SF-36 (The WHOQOL Group, 1996), который переведен на русский язык и валидизирован в Международном центре исследования качества жизни в г.Санкт-Петербурге.

Данные рис. 13 и табл. 3 наглядно показывают, что КЖ больных легочным туберкулезом в начале лечения значительно ниже КЖ здоровых лиц как у мужчин, так и женщин.

11PF RP BP GH VT SF RE MH здоровые муж. здоровые жен. ТВ-муж. ТВ - жен.

Рис.13. Сравнение КЖ здоровых и больных ТБ (муж. и жен.) Особенно снижена физическая активность (PF), роль физических проблем (RP), выражено состояние физического недомогания (особенно у мужчин) (BP). Низкие значения имеют также социальная активность (SF) и общее восприятие здоровья (GH).

баллы Таблица Результаты исследования по изучению качества жизни у мужчин и женщин, больных туберкулезом в начале лечения и конце интенсивной фазы женщины мужчины здоровые женщины здоровые мужчины Определение после после женщины до лечения мужчины до лечения лечения лечения 1. PF 97,0 68,1* 58,6* 98,6 75* (Физическая 1,17 ±2,3 ±1,8 ±0,68 ±2,4 ±2,активность) 2. RP (Роль физических 73,3 44,4* 42,5* 78,1 55,6* 61,проблем в 3,95 ±9,7 ±9,4 3,92 ±9,2 ±8,ограничении жизнедеятельности) 3. BP (Bodily Pain) 80,4 26,9* 23,6* 90,0 16,7* 65,8* (Физическая боль) 5,7 ±8,4 ±8,7 5,34 ±8,5 ±8,4. GH (Общее 59,5 25* 19,1* 87,0 36,1* 71,восприятие здоровья) 6,7 ±5,5 ±5,9 4,64 ±6,2 ±5,5. VT (Vitality) 61,4 51,4* 54,6 69,0 66,3 Жизнеспособность 3,31 ±5,7 ±6,1 2,22 ±5,8 ±5,6. SF (Социальная 60,3 46,4* 49* 69,0 55,4 72,активность) 2,84 ±3,2 ±3,8 2,89 ±3,3 ±3,7. RE (Роль эмоциональных 73,1 64,8 63,8 91,6 70,4* проблем в 6,3 ±5,2 ±5,3 3,09 ±5,6 ±5,ограничении жизнедеятельности) 8. MH (Психическое 73,7 51,2* 55,9* 73,2 59,7* 67,здоровье) 4,01 ±4,9 ±4,8 4,59 ±5,1 ±4,Примечание: * – достоверность различий между группами.

Для большей наглядности данные таблицы представлены рисунками.

На рис. 14 и табл. 3 показано, что к концу интенсивной фазы у мужчин показатели качества жизни приблизились к значениям здоровых лиц (P >0,05), особенно жизнеспособность и социальная активность.

У женщин к концу интенсивной фазы (рис. 15), в отличие от мужчин, показатели качества жизни остались почти на том же уровне, как и в начале лечения (Р <0.05). Полученные данные позволяют предположить, что у женщин адаптационные возможности в процессе лечения снижены по сравнению с мужчинами и обусловлены, видимо, и нарушениями в гормональной сфере, в частности, снижением репродуктивных возможностей.

С учетом менталитета местного населения в формировании семьи, где полноценными считаются многодетные семьи, нарушения репродуктивного потенциала приводят к стигматизации женщин больных туберкулезом.

11PF RP BP GH VT SF RE MH здоровые ТВ-муж. до лечения ТВ-муж. после лечения Рис. 14. Сравнение КЖ здоровых мужчин и мужчин с ТБ до лечения и в конце интенсивной фазы 11PF RP BP GH VT SF RE MH здоровые ТВ-жен. до лечения ТВ-жен. после лечения Рис.15. Сравнение КЖ здоровых женщин и женщин с ТБ до лечения Таким образом, заболевание туберкулезом значительно снижает качество жизни, как у мужчин, так и женщин. В процессе лечения туберкулеза у мужчин качество жизни приближается к показателям здоровых лиц. У женщин в процессе лечения качество жизни, в отличие от мужчин, остается на низком уровне. На фоне лечения в стационарных условиях прослеживается тенденция к улучшению качества жизни пациентов, однако страдает их социальная активность (особенно у женщин), что можно предположить влиянием изменений в их гормональном статусе.

Целенаправленная коррекция гормональных нарушений врачамиэндокринологами и повышение медицинской грамотности больных путем проведения занятий психологом явилось одним из методов психосоматической коррекции, влияющих на улучшение психоэмоционального состояния больных и повышение их приверженности к баллы баллы лечению. Среди больных, прошедших обучение, результаты лечения оказались значительно лучше, чем у больных, не прошедших обучение.

Это подтверждает необходимость проведения занятий по повышению медицинской грамотности больных по туберкулезу, направленное на эффективность лечения, в частности, на осознанное участие больного в длительной и непрерывной химиотерапии, обязательной коррекции гормональных нарушений, что явится немаловажным фактором, способствующим повышению КЖ.

Выводы:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кыргызстане в период с 1995 по 2009 гг. характеризуется высоким уровнем заболеваемости туберкулезом легких у мужчин и женщин. Темп снижения заболеваемости у женщин с 2000 по 2009 гг. был значительно ниже, чем у мужчин (13,3% против 40.0%). Показатель заболеваемости туберкулезом среди женщин репродуктивного возраста за период 2000-2009 годов имеет тенденцию к нарастанию.

2. Влияние проводимых комплексных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом в Кыргызской Республике в период 2000-2009 гг., на показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза у женщин в отличие от мужчин оказалось минимальным.

3. Показано нарушение нормального соотношения между гормонами гипофиза и гормонами надпочечников, щитовидной и половых желез. В частности, у больных туберкулезом легких наблюдается состояние гипотиреодизма, повышение уровня кортизола и гиперпролактинемия.

4. Заболевание туберкулезом, сочетающееся с нарушениями в гормональной сфере, снижает качество жизни у женщин, которое не восстанавливается даже после проведенного специфического лечения.

Практические рекомендации:

1. Для улучшения качества противотуберкулезных мероприятий среди женщин необходимо проведение мониторинга основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в региональных центрах борьбы с туберкулезом и Национальном центре фтизиатрии МЗ Кыргызской республики с получением конкретных рекомендаций по повышению эффективности и качества работы.

2. С целью мониторинга и оценки состояния женщин больных туберкулезом рекомендуется дополнительная оценка их качества жизни с применением унифицированных опросников.

3. С целью целенаправленной коррекции гормональных нарушений и повышения грамотности больных туберкулезом рекомендуется проведение психотерапевтических вмешательств и образовательных программ, направленных на улучшение психоэмоционального состояния и эффективности лечения, в частности, на осознанное участие пациентов в длительной и непрерывной химиотерапии и устранение гормональных нарушений, что является главным фактором, способствующим повышению качества жизни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Мамбетов К.Б. Состояние и задачи по повышению эффективности противотуберкулезной работы в Республике / К.Б. Мамбетов, А.Ш.

Алишеров, П.И. Лимарев и др. // О реформировании противотуберкулезной службы Республики. – Бишкек, 1996. – С. 5-7.

2. Мамбетов К.Б. Изучение качества жизни у больных туберкулезом / К.Б. Мамбетов, Т.Ч. Чубаков, Р.Ш. Галиева //Медицинские кадры XXI века. – 2010. – №2. – С. 3-6.

3. Мамбетов К.Б. Содержание гормонов гипофиза и щитовидной железы у девочек, проживающих в горных районнах Кыргызстана / Н.Т.

Жумабаева, К.Б. Мамбетов // Известие вузов. – 2010. – №9. – С. 12-15.

4. Мамбетов К.Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза среди женщин Кыргызской Республики / К.Б.

Мамбетов, Т.Ч. Чубаков //Медицинские кадры XXI века. – 2011. – №3. – С. 36.

5. Мамбетов К.Б. Изменение уровня пролактина у женщин больных туберкулезом / К.Б. Мамбетов // Медицинские кадры XXI века. – 2011. – №3.

– С. 6-8.

6. Мамбетов К.Б. Гормональный статус у женщин, больных туберкулезом / К.Б. Мамбетов // Вестник КРСУ. – 2012. – Т. 12, № 4. – С. 131134.

Объем 1,75 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ Типография ОсОО «Алтын тамга» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, Тел.: (+996 312) 62-13-e-mail: romass@front.ru






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.