WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

                                                               На правах рукописи

БАЗРОВА Фатима Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, У ДЕТЕЙ СЕВЕРНОЙ ОСЕТИИ

14.01.08 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Корниенко Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Александрова Валентина Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Гончар Наталья Васильевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 12 » марта 2012г  в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу:  194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.

Автореферат разослан « »  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор                                М.Л. Чухловина

Актуальность работы.

Важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе является профилактика и лечение болезней детей. Особенно это касается таких распространенных заболеваний, как патология органов пищеварения.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее распространенными среди всех болезней органов пищеварения у детей и составляют 58-65% в структуре детской гастроэнтерологической патологии, частота хронизации патологического процесса нарастает с возрастом (А.А. Баранов, 2002).

К настоящему времени концепция ведущей роли инфекции Helicobacter pylori (НР) в патогенезе хронического гастродуоденита является общепризнанной (Л.И. Аруин, 1998; А.А. Баранов, 2002; Malfertheiner P., Leodolter A. 2000.)

По данным ряда авторов, в детском возрасте с НР-инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Корниенко Е.А. 2000; А.А. Корсунский, 2002). В России уровень инфицированности детей НР находится в пределах 60-70% и увеличивается с возрастом. Но распространенность HP- инфекции может варьировать в зависимости от региональных особенностей, этнической принадлежности, социально-экономического статуса и возраста детей. Результаты обследования зависят также от применяемых способов диагностики хеликобактериоза, которые отличаются друг от друга чувствительностью и специфичностью (П.Л. Щербаков,1999; В.Т. Ивашкин, В.А. Исаков, 2001; Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова, 2005).

Неоднозначными являются результаты исследований, посвященные вопросам изучения распространенности хеликобактерной инфекции в различных регионах мира. К примеру, в Европе и США роль HР в возникновении язвенной болезни абсолютно доказана. В то же время в Азии и Африке, где выявляемость HР весьма высокая, язвенная болезнь диагностируется редко. Во многом эти различия объясняются особенностями штаммов, но не менее важное значение имеют и генетические особенности организма хозяина. Далеко не у всех инфицированных HР имеют место клинические и морфологические проявления заболевания. В связи с этим крайне актуальной является диагностика не только наличия инфекции HР, но и вирулентности микроорганизма, т.к. с определенными особенностями штаммов может быть связано развитие тех или иных гастродуоденальных заболеваний (Malfertheiner P., Leodolter A., 2000., Е.Л. Игуменова, 2006). Популяция НР генетически весьма гетерогенна, и штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать одинаковую патологию (В.А. Исаков, И.В. Домарадский, 2003).

Выявленные особенности генотипа НР могут оказывать влияние на развитие и клиническое течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на морфологические изменения слизистой оболочки желудка, а также на определение показаний к проведению эрадикационной терапии и прогнозирование эффективности лечения данной категории заболеваний.

Развитие и совершенствование диагностики и лечения НР направлены на разработку более эффективных схемы эрадикации и профилактику хеликобактериоза. Установлено, что своевременная антихеликобактерная терапия, проведенная в детском возрасте, может уменьшить риск развития рака желудка в дальнейшем (Е.Л. Игуменова 2006). В настоящее время антибиотики являются обязательным компонентом антихеликобактерной терапии, эффективность лечения напрямую зависит от чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

Неудовлетворительные результаты традиционных эрадикационных схем заставляют проводить повторные курсы лечения, в связи с чем существует необходимость поиска более эффективной терапии.

Цель работы

Изучение характера гастродуоденальной патологии и результативности терапии у детей Северной Осетии с учетом токсигенности и антибиотикорезистентности штаммов НР.

Задачи исследования:

1. Изучение структуры гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HР, у детей Северной Осетии.

2. Определение клинических, эндоскопических и морфологических особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HР, у детей Северной Осетии.

3. Изучение токсигенных свойств штаммов HР у детей Северной Осетии.

4. Изучение уровня резистентности HР к кларитромицину у детей Северной Осетии.

5. Оценка эффективности схем эрадикационной терапии у детей Северной Осетии.

Научная новизна работы:

1. Проведена комплексная оценка клинических, морфологических и функциональных особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированных с НР, у детей Северной Осетии.

2. Впервые изучены молекулярно-генетические особенности штаммов HР у детей Северной Осетии.

3. Впервые проведено исследование резистентности к кларитромицину по определению мутации 23sРНК HР у детей Северной Осетии, страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями.

4. Впервые проведена сравнительная оценка схем эрадикационной терапии, их эффективности и переносимости, у детей Северной Осетии.

Практическая значимость

Разработаны оптимальные для региона Северной Осетии схемы эрадикационной терапии НР: тройная схема с амоксициллином, трикалия субцитратом висмута (Де-нолом) и ингибитором протонной помпы (ИПП) и квадротерапия: ИПП + амоксициллин + Де-нол + нифуратель (Макмирор), продолжительностью 10 дней.

Апробация и внедрение результатов в практику

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях РДКБ г. Владикавказа в 2009, 2010, 2011 годах, на заседании Общества педиатров Северной Осетии 2010, 2011 годах, на XI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» в г. Владикавказе в 2011г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 27 рисунками.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке и анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Все дети основных групп исследования осмотрены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В структуре гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии преобладают НР-ассоциированные заболевания.
  2. Среди НР-инфицированных больных отмечается высокая частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, несмотря на относительно невысокую токсигенность штаммов НР.
  3. Резистентность НР к кларитромицину у детей Северной Осетии составляет 13%.
  4. Тройная схема с включением трикалия субцитрата висмута (Де-Нола), амоксициллина и ИПП (омепразола или эзомепразола в эквивалентной дозе) продолжительностью 10 дней может быть приравнена к тройной схеме с двумя антибиотиками и предпочтительна в качестве терапии 1-й линии с учетом ее хорошей эффективности и переносимости.

       Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения № 13 РДКБ г. Владикавказа (зав. отделением – Базрова Ф.В.) и эндоскопического отделения РДКБ г. Владикавказа (зав. отделением – Маргиев Г.А.).

Под нашим наблюдением находилось 1265 детей, проживающих в Северной Осетии и обследованных в Республиканской детской клинической больнице города Владикавказа, в возрасте от 4 до 18 лет. У всех пациентов, по данным фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), обнаружены признаки хронической гастродуоденальной патологии. Наличие НР установливалось на основании результатов гистологического метода (обнаружение НР в биоптатах антрального отдела с окраской по Гимзе и оценкой степени обсемененности слизистой оболочки желудка) в сочетании с данными быстрого уреазного Хелпил-теста (ООО«АМА», Россия, Санкт-Петербург) и дыхательного Хелик-теста с использованием индикаторных «Хелик»-трубок (ООО «АМА», Россия, Санкт-Петербург). Пациент считался инфицированным НР при совпадении результатов двух методов, один из которых – гистологический.

Из наблюдаемых детей были выделены 100 пациентов с хроническими НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, которые в зависимости от характера поражения гастродуоденальной зоны были распределены на 2 группы:

1 - 39 человека (39%) с хроническим неэрозивным гастродуоденитом (ХГД),

2 - 61 человека (61%) с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны. Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки. В исследование были включены дети, которым ранее не проводилось лечение НР-инфекции. Пациенты, которые получали антибактериальную терапию по поводу других заболеваний в течение трех месяцев, предшествовавших госпитализации, в исследование не включались.

Клинико-анамнестическое обследование проводилось по разработанной нами анкете, в которой принимались во внимание жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра. У каждого больного по сумме баллов балльной шкалы (от +2 до -2), предложенной проф. Корниенко Е.А.(1999г), были оценены основные характеристики болевого синдрома, диспепсических расстройств, течения болезни, анамнеза.

       Всем детям проводились следующие исследования: клинические анализы крови и мочи, копрограмма, посев кала на кишечную группу, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости: печени, желчного пузыря с оценкой показателя двигательной функции, поджелудочной железы, селезенки, почек. По показаниям проводились: рентгенография грудной клетки, черепа, позвоночника, ЭКГ, ирригография, колоноскопия.

       Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и тела желудка (по 1-2 биоптата), по показаниям - биопсия слизистой пищевода и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Морфологическое исследование биоптатов проводилось на базе кафедры патологической анатомии Северо-Осетинской государственно медицинской академии (зав. кафедрой, к.м.н. Какабадзе А.С.). При оценке морфологических изменений использовалась визуально-аналоговая шкала (Аруин Л.И., 1996), в соответствии с которой определялась степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии, проводилась количественная оценка обсемененности слизистой оболочки бактериями НР: На основании этого у всех обследованных производилась балльная оценка воспалительных изменений с подсчетом воспалительного индекса (ВИ), дистрофического индекса (ДИ) и индекса лимфоидных фолликулов (ЛФ).

Материалом для ПЦР-диагностики НР служили биоптаты из антрального отдела желудка, взятые во время проведения ФЭГДС. Определение токсигенности и резистентности НР к кларитромицину проводилось с помощью ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка по выявлению генов СagA, различных аллелей VacA – s1m1, s1m2, s2m2, участки нуклеиновых кислот 16S rРНК, 23S rРНК, ответственные за детерминирование тех или иных патогенных свойств НР. Для выделения ДНК НР из исследуемого материала использовались наборы «ДНК-технология», «Проба ГС» (ЗАО НПФ, Россия). Исследование проводилось в Научно-исследовательской лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины РАМН (зав. лабораторией – к.м.н. М. А. Суворова).

В соответствии с выбранной схемой лечения все пациенты были разделены на 4 подгруппы. Выбор схемы терапии был осуществлен методом случайной выборки. При назначении терапии мы руководствовались Международными рекомендациями по лечению детей с НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией («Маастрихт-3», 2005). Дозы препаратов, входящих в схемы терапии, соответствовали Международным рекомендациям и составили:

Омепразол – 1 мг/кг в сутки, но не более 20 мг 2 раза в сутки;

Эзомепразол – 2 мг/кг в сутки, но не более 40 мг 2 раза в сутки;

Лансопразол – 1,5 мг/кг в сутки, но не более 30 мг 2 раза в сутки;

Амоксициллин – 50 мг/кг в сутки, но не более 1000 мг 2 раза в сутки;

Кларитромицин – 15 мг/кг в сутки, но не более 500 мг 2 раза в сутки;

Трикалия дицитрат висмута (Де-Нол) – 8 мг/кг в сутки, но не более 240 мг 2 раза в день.

Нифуратель (Макмирор) – 15мг/кг 2 раза, но не более 400мг 2 раза.

       В соответствии с выбранной схемой терапии, дети были разделены на 4 подгруппы.

1 подгруппа (24 человек): получали терапию по схеме: ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + метронидазол в течение 10 дней.

2 подгруппа (25 человек): получали ИПП + амоксициллин + Де-Нол  в течение 10 дней.

3 подгруппа (26 человек): получали ИПП + амоксициллин + Де-Нол + Макмирор в течении 10 дней.

4 подгруппа (25 человек): ИПП + амоксициллин +метронидазол в течение 10 дней.

С учетом механизма фармакологического действия ИПП, омепразол, лансопразол и эзомепразол дети получали за 30-40 мин. до еды, висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) - за 30 минут до еды. Антибиотики (кларитромицин, амоксициллин, нифуратель, метронидазол) назначали после еды для пролонгирования их местного действия и уменьшения вероятности побочных эффектов.

Методы статистического анализа результатов исследования

       Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программ «Статистика 6,0» с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычисляли ряд статистических параметров: частоту встречаемости признака и среднее значение, средняя ошибка среднего. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента, в случае ненормального распределения – ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении частот в двух и нескольких группа использовали χ2-критерий Пирсона и точный метод Фишера.

               Результаты исследования и их обсуждение

Структура гастродуоденальных заболеваний. Среди 1265 наблюдаемых детей с гастродуоденальной патологией самой многочисленной группой оказались дети в возрасте от 15 до 18 лет – 51,7%, больные младшего и старшего школьного возраста составили соответственно 22,7% и 25,2% соответственно, то есть отмечался рост количества больных с гастродуоденальной патологией с возрастом. Среди больных несколько преобладали девочки (53,3 %), эта тенденция прослеживалась во всех возрастных группах (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту (абс. ч., %)

Пол

Возраст

Всего

до 7 лет

7-11 лет

12-14 лет

15-18 лет

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Девочки

24

1,9

124

9,8

173

13,6

354

27,9

675

53,3

Мальчики

22

1,73

118

9,3

148

11,6

302

23,8

590

46,7

ИТОГО

46

3,63

242

19,1

321

25,2

656

51,7

1265

100

Эндоскопическая картина выявила следующие проявления патологии гастродуоденальной зоны (рис.1). Из 1265 пациентов у 283 (22,3%) выявлена язвенная болезнь, из них у 132 (10,4%) с локализацией в желудке (ЯБЖ), у 151 (11,9%) – в двенадцатиперстной кишке (ЯБДПК), эрозивный гастродуоденит (ЭГД) обнаружен у 388 (30,6%) пациентов, поверхностный гастродуоденит (ПГД) - у 369 (29,1%), нодулярный гастродуоденит (НГД) - у 271 (21,4%) пациентов. То есть, для детей и подростков Северной Осетии характерна высокая частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, которые наблюдались в 53% случаев. У 984 (77,7%) детей отмечался гастрит, из них эрозивный - у 325 (25,6%), распространенный поверхностный гастрит у 212 детей (16,7%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 160 пациентов (12,6%), нодулярный антральный гастрит - у 175 пациентов (13,8%), нодулярный пангастрит - у 112 детей (8,8%). Дуоденальная патология встречалась у 884 (69,8%) пациентов, среди них у 733 пациентов отмечался дуоденит, у 151 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (11,9%). Среди дуоденитов у 260 пациентов был эрозивный (20,5%), поверхностный - у 106 детей (8,3%), нодулярный бульбит - у 160 (12,6%), поверхностный бульбит - у 96 (7,5%), эрозивный бульбит - у 111 (8,7%).

Рисунок 1. Структура гастродуоденальной патологии

Среди 1265 больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями НР обнаружен у 1062 детей, что составило 84%. Уровень инфицирования с возрастом увеличивался: если до 7 летнего возраста было инфицировано 1,4% детей, к 11-летнему возрасту - 11%, к 14- летнему - 27,5%, то к 18-летнему возрасту 60,1% по отношению к общему количеству инфицированных детей. Среди мальчиков инфицированность НР была несколько выше, но достоверных отличий не выявлено (табл 2).

Таблица 2

Возрастная и половая структура НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии

Пол

Возраст, годы

Всего

до 7 лет

7-11 лет

12-14 лет

15-18 лет

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Девочки

8

0,7

56

5,2

153

14,4

343

32,2

560

52,7

мальчики

7

0,68

61

5,7

138

13

296

27,9

502

47,3

Итого

15

1,4

117

11

291

27,5

639

60,1

1062

100

Таким образом, анализ структуры гастродуоденальной патологии детей Северной Осетии продемонстрировал доминирование НР-ассоциированных заболеваний, высокую частоту эрозивно-язвенных поражений и тенденцию к нарастанию и утяжелению этой патологии с возрастом.

Среди отобранных для углубленного исследования 100 детей с НР-ассоциированными гастродуодуоденальными заболеваниями средний возраст пациентов исследуемых групп отличался незначительно (табл. 3).

Таблица 3

Возраст и пол обследуемых пациентов
Группа

Средний возраст, годы

Девочки

Мальчики

абс.

%

абс.

%

1 группа

(n=39)

13,0±2,2

11

28,2

28

71,8

2 группа

(n=61)

14,5±1,9

26

42,6

35

57,3

Клинико-эндоскопические особенности

Анализ предъявляемых жалоб показал, что ведущими симптомами у большинства пациентов были боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Не предъявляли жалоб на боли в животе лишь 7 человек из 100, 2 человека из 1 группы (5,1±4,3%) и 5 человек из 2 группы (8,2±5,2%). В 1 группе пациентов жалобы на боли в эпигастральной области предъявляли 28 (75,6±5,5%) пациентов, однако изолированная эпигастральная локализация болей отмечалась только у 19 (51,34±7%), у остальных 9 пациентов она сочеталась с локализацией в других отделах живота. Во 2 группе также преобладали боли в эпигастральной области 49 (87,5±6,7%), изолированный характер отмечался у 34 (60,8±8,2%) пациентов, у 9 (16±5,6) человек она сочеталась с локализацией в пупочной области, у 3 (5,3±3,6) человек с локализацией в правом подреберье, и у 2 (3,6±4,7) с локализацией в пупочной области и правом подреберье. У большинства больных ЯБДПК и ЯБЖ (20 человек из 28, 71,4±5,8%) прослеживалась четкая эпигастральная локализация болей. У детей 1 группы боли носили ноющий характер (75,6±9,9%), колющие приступообразные боли чаще отмечались у пациентов 2 группы (26,7±8,7%). Частота болей имела тенденцию к нарастанию у больных 2 группы. Для детей 1 группы более характерны боли с частотой 1 раз в 2-3 дня (40,3±9,8%) и 1 раз в неделю (18,9±8,8%). Для пациентов 2 группы характерна более высокая частота болей, ежедневные боли отмечались у 20 детей (35,7±7,8%), из них у 15детей (75±7,8%) с ЯБ.

Длительность болей варьировала в исследуемых группах, боли продолжительностью от 30 мин до 1 часа чаще встречались у пациентов 2 группы (71,4±8,9%), у пациентов 1 группы чаще встречались боли кратковременные (40,5±7,9% и 23,2±6,6% соответственно). Возникновение болей независимо от приема пищи и после физической нагрузки встречались с одинаковой частотой в исследуемых группах. Боли натощак чаще встречались у больных 2 группы (55,9±7,1%), но также во 2 группе нередко встречались и боли после еды (28,5±6,9). По времени возникновения болей существенных различий в исследуемых группах не отмечалось, реже возникали боли ночью. Исчезновение болей у пациентов 1 группы чаще наблюдалось после приема пищи (40,5±8,7%), у пациентов 2 группы боли купировались приемом антацидов (39,2±8,6%) или приемом пищи (33,9±7,6%),  и реже, чем у пациентов 1 группы, проходили самостоятельно (17,8±8,5%). Балльная оценка болевого синдрома выявила достоверные отличия между исследуемыми группами по локализации боли, характеру, частоте, длительности и времени возникновения (табл.4).

Таблица 4

Результаты балльной оценки болевого синдрома

Признак

1 группа (n=39)

2 группа (n=61)

1

Локализация болей

1,5±0,23

1,75±0,16

2

Характер болей

0,75±0,06

0,62±0,05

3

Частота болей

0,86±0,14

0,98±0,11

4

Длительность болей

0,21±0,15

0,58±0,11

5

Возникновение болей

0,89±0,09

1,46±0,08

6

Время появления болей

0,73±0,08

0,67±0,07

7

Исчезновение болей

1,08±1,22

1,16±0,07

Болевой индекс

6,02±0,09

7,22±0,06

Жирным шрифтом отмечены значения, имеющие достоверные различия между группами.

Общий болевой индекс во 2 группе составил 7,22±0,06 и был достоверно выше, чем в 1 группе 6,02±0,09 (р<0,05).

Диспепсические расстройства примерно с равной частотой и постоянством встречались у пациентов обеих групп. Балльная оценка диспепсического синдрома выявила достоверные отличия только по частоте изжоги у пациентов 2 группы (р<0,05).

Таблица 5

Результаты балльной оценки диспепсических расстройств

признак

1 группа (n=39)

2 группа (n=61)

1

Изжога

0,87±0,09  *

1,24±0,08  *

2

Отрыжка

0,51±0,04

0,57±0,05

3

Тошнота

0,38±0,06

0,42±0,05

4

Стул

0,64±0,08

0,57±0,07

5

Диспепсический индекс

2,4±0,06

2,8±0,06

*р<0,05 в сравнение 1 и 2 групп

Жалобы на отрыжку встречались с одинаковой частотой в исследуемых группах (35,8±8,6% и 40,9±8,4%), в большинстве случаев отрыжка воздухом (78,5±6,6% и 72±5,8%). Примерно с одинаковой частотой отмечалась отрыжка кислым и горьким (р>0,05). Тошнота чаще наблюдалась во 2 группе (38,4±7,8% и 40,8±7,6%), но отличия недостоверны (р>0,05), возникала в обеих группах чаще натощак (53,3±6,5% и 53,8±5,9%). Рвота в обеих группах встречалась редко, несколько чаще во 2 группе, но частота достоверно не отличалась (р>0,05). Стул в обеих группах у большинства пациентов был нормальным, регулярным (71,7±7,8% и 68,8±8,1%), поносы чаще встречались во 2 группе (11,4±6,8%), запоры с одинаковой частотой в обеих группах. Балльная оценка частоты нарушений стула не выявила статистически значимых отличий между исследуемыми группами (р>0,05). Общий диспепсический индекс в исследуемых группах составил 2,4±0,06 и 2,8±0,06 соответственно и не имел достоверных отличий (р>0,05).

Анализ данных анамнеза заболевания выявил некоторые достоверные отличия между больными исследуемых групп. Для пациентов 1 группы был более характерен короткий анамнез болезни - до 1 года (69,2±7,8%), для пациентов 2 группы была характерна продолжительность болезни от 1 года до 3 и более 3 лет (62,2±6,7%). Обострения у пациентов 1 группы встречались с частотой 1 раз в год (43,5±8,7%) и 2 раза в год (48,7±7,9%), частые обострения 3-4 раза в год выявлено только в 7,8% случаев. Обострения 2 раза в год встречались у пациентов 2 группы чаще, чем в половине случаев (55,7±8,2%). У пациентов 2 группы обострения с частотой 3-4 раза в год встречались чаще более чем в 2 раза (16,3±8,2), чем у пациентов 1 группы. Однако при балльной оценке частоты обострений не выявлены достоверные отличия (р>0,05). Сезонность обострений (весна, осень) у пациентов исследуемых групп отмечалось примерно в равном проценте случаев: 48,7±8,7% и 55,7±8,5% соответственно (р>0,05).

По литературным данным (Корниенко Е.А., 1999; Корсунский А.А., 2000), ранний перевод на искусственное вскармливание сопряжен с более высоким риском развития НР-ассоциированных заболеваний и язвенной болезни. Проанализировав длительность грудного вскармливания, мы выявили более короткую его продолжительность у детей 2 группы, которые в 73,6±8,9% находились на грудном вскармливании только до 3 мес, и  лишь в 13,1±7,7% до 1 года. Средний балл во 2 группе достоверно отличается от 1 группы (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Длительность грудного вскармливания у пациентов исследуемых групп

Признак

1 группа

2 группа

абс. / %

абс. / %

Грудное вскармливание:

До 1 мес. (+2)

До 3 мес. (+1)

До 6 мес. (-1)

До 1 года (-2)

11 / 28,2

12 / 30,7

10 / 25,6

6 / 15,3

20 / 32,7

25 / 40,9

8 / 13,1

8 / 13,1

Средний балл

0,30±0,18*

0,8±0,2*

*р<0,05 в сравнение 1 и 2 групп

Полученные данные еще раз подтвердили вероятное предрасполагающее влияние раннего перевода на искусственное вскармливание к развитию более тяжелых форм гастродуоденальной патологии в дальнейшем.

Сопутствующая патология органов пищеварения часто встречалась в обеих группах, преобладала функциональная патология: функциональные расстройства билиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, чаще дисфункции сфинктера Одди), которые обнаружены у пациентов 1 группы в 87,1±7,3% случаев, 2 группы - 86,8±7,9%, функциональные расстройства кишечника (чаще запоры) - у 7,6±5,1% пациентов 1 группы и 9,8±5,3% 2 группы. Хроническая патология встречалась реже, однако только в группе больных с эрозивно-язвенными поражениями были отмечены случаи рецидивирующего панкреатита и желчнокаменной болезни, в этой же группе была выше частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Балльная оценка сопутствующей патологии органов пищеварения не выявила достоверных отличий (р>0,05) между группами.

Эндоскопическая картина гастродуоденальной зоны

Эндоскопическая картина у 39 пациентов 1 группы выявила различные формы гастрита. Преобладал распространенный поверхностный гастрит, который выявлен был у 22 детей (56,4%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 6 пациентов (15,3%), нодулярный антральный гастрит у 9 пациентов (23%), нодулярный пангастрит у 2 детей (5%). У 35 детей (89,7%) эндоскопические признаки гастрита сочеталась с изменениями в двенадцатиперстной кишке в виде поверхностного дуоденита 17 (48,5), нодулярного бульбита 7 (20%), поверхностного бульбита 8 (22,8%), поверхностный бульбит с признаками лимфостаза 3 (8,5%). Во 2 группе из 61 пациента у 28 выявлена язвенная болезнь, из них у 9 ЯБЖ, у 19 детей ЯБДПК. У 33 детей отмечался гастрит, из них эрозивный гастрит у 23 (54,7%), распространенный поверхностный гастрит у 4 детей (9,5%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 2 пациентов (4,7%), нодулярный антральный гастрит у 3 пациентов (7,1%), нодулярный пангастрит у 1 детей (2,3%). Дуоденальная патология встречалась у 55 больных 2 группы, среди них у 36 пациентов отмечался дуоденит, у 19 - ЯБДК (34,5%). Среди дуоденитов у 14 пациентов эрозивный (25,4%), поверхностный у 6 детей (10,9%), нодулярный бульбит у 6 (10,9%), поверхностный бульбит - у 2 (3,6%).

Моторно-эвакуаторные нарушения оценивали по частоте патологических рефлюксов: дуоденогастрального (ДГР) и гастроэзофагеального (ГЭР). ДГР диагностировали по обнаружению желчи в полости желудка, ГЭР – по наличию рефлюкс-эзофагита, тяжесть которого мы оценивали по классификации I. Tytgat et. al., 1990 в модификации Приворотского В.Ф. и соавт., 1998г. У 18 пациентов (46,1%) 1 группы отмечались эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у всех пациентов это был эзофагит 1 степени, у 14 из них (77,7%) эзофагит сочетался с ДГР, а у 2 из них (12%) - с недостаточностью кардии. Частота ГЭР не зависела от варианта гастрита и встречалась с примерно одинаковой частотой. ДГР у пациентов 1 группы встречался у 20 пациентов (51,2%), причем преобладал ДГР 1 степени, который отмечался у 14 детей (70%), ДГР 2 степени выявлен у 4 человек (20%), ДГР 3 степени у 2 детей (10%). Сочетание ГЭР и ДГР чаще встречалось у пациентов с распространенным гастродуоденитом (33,5%).

У 39 пациентов 2 группы (63,9%) выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 28 пациентов (71,7%) эзофагит сочетался с ДГР, у 8 пациентов (20,5%) с недостаточностью кардии (рис.2).

Рисунок 2. Частота моторных нарушений в исследуемых группах

Патоморфологические особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР

       У всех 100 пациентов проведено исследование биоптатов СО антрального отдела и тела желудка с целью гистологического обнаружения НР и количественной оценки обсемененности СО. В 1 группе доминировала 1 степень обсемененности НР – у 28 детей (71,7%), 2 степень выявлена у 10 пациентов (25,6%), 3 степень у 1 пациента (2,5%). Средний индекс обсемененности составил в 1 группе 1,3±0,53(рис.3).

Рисунок 3. Индекс обсемененности (ИО) НР антрального отдела в исследуемых группах

Во 2 группе также преобладала 1 степень обсемененности, которая отмечалась у 32 пациентов (52,4%), 2 степень выявлена у 26 детей (42,6%), у 3 пациентов (4,9%). Средний индекс обсемененности у пациентов 2 группы составил 1,52±0,54, был выше, чем у пациентов 1 группы, но отличался недостоверно (р>0,05). Это может указывать на то, что степень обсемененности НР является важным, но не единственным фактором формирования тяжелых воспалительных изменений СОЖ.

У всех пациентов морфологическая картина характеризовалась признаками хронического воспаления. У пациентов 1 группы в антральном отделе желудка преобладала 2 степень активности воспаления. Средний воспалительный индекс (ВИ) составил 7,4±3,3. Дистрофические и атрофические изменения СО антрального отдела выявлены у большинства больных. Средний дистрофический индекс (ДИ) СО антрального отдела в 1 группе составил 0,71±0,8. Морфологическая картина СО тела желудка характеризовалась признаками хронического воспаления, несколько менее выраженным, чем в антральном отделе. Средний ВИ тела желудка составил 5,9±1,4, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ВИ антрального отдела. Дистрофические изменения в СО тела желудка выявлялись реже, чем в антральном отделе. Средний ДИ составил 0,41±0,06, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ДИ антрального отдела.У пациентов 2 группы морфологическая картина характеризовалась более выраженными признаками хронического воспаления. Средний ВИ составил 9,1±2,4, что достоверно (р<0,05) выше, чем ВИ антрального отдела пациентов 1 группы. Дистрофические изменения антрального отдела также были значительно более выражены во 2 группе пациентов. Средний дистрофический индекс составил 1,1±0,8, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ДИ антрального отдела пациентов 1 группы. Морфологическая картина СО тела желудка у пациентов 2 группы также характеризовалась признаками хронического воспаления. Средний ВИ составил 5,9±4,3 и был ниже, чем ВИ антрального отдела пациентов 2 группы, но не отличался от подобного показателя 1 группы. ДИ составлял 0,24±0,14, что достоверно ниже подобного показателя антрального отдела этой группы (p<0,01), и недостоверно отличается от подобного показателя 1 группы (p>0,05).

Таким образом, наибольшая активность воспаления отмечалась в антральном отделе пациентов 2 группы, что отразилось и на величине суммарного ВИ, который достоверно (р<0,05) отличался от суммарного ВИ антрального отдела пациентов 1 группы и ВИ тела желудка пациентов обеих групп, что свидетельствует о более выраженной воспалительной активности у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (табл.7)

Таблица 7

Средние значения воспалительного индекса (ВИ)

Группа

Антральный отдел

Тело

1

7,4±3,3*

5,9±1,4

2

9,1±2,4**

5,9±4,3

*- р<0,05 в сравнении с телом.

** - р<0,05 в сравнении с антральным отделом 1 группы.

Индекс ЛФ антрального отдела СО желудка в 1 группе составил 0,12±0,03. Индекс ЛФ в теле желудка составил 0,07±0,03, достоверно не отличался (р>0,05) от индекса ЛФ антрального отдела СО желудка. Лимфоидные фолликулы (ЛФ) в антральном отделе и теле желудка чаще встречались у пациентов 2 группы. Средние значения индекса ЛФ в 1 группе достоверно ниже аналогичных показателей 2 группы (табл. 8).

Таблица 8

Средние значения индекса ЛФ в группах

Группа

Антральный отдел

Тело

1 группа

0,12±0,03

0,07±0,03

2 группа

0,37±0,02*

0,19±0,02**

* - р<0,05 в сравнении с ЛФ антрального отдела 1 гр.

** р - <0,05 в сравнении с ЛФ антрального отдела 2 группы

Литературные данные о частоте атрофических и дисрегенераторных изменений при гастродуоденальной патологии у детей существенно различаются, но традиционно считается, что атрофические формы гастрита, в целом, не характерны для детского возраста. Однако, в ряде ранее проведенных отечественных работ (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995; Корниенко Е.А., 1999) показано наличие очаговой атрофии желез антрального отдела и тела желудка у детей при наличии НР и длительного анамнеза заболевания. Проведенное нами исследование подтверждают эти данные. Атрофия желез в антральном отделе встречалась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп, в то время как фиброз стромы преобладал во 2 группе и составлял 90,1±5,1%. Метаплазия эпителия антрального отдела выявлена только у 1 пациента (1,6±1,5%) 2 группы (рис.4).

Рисунок 4. Частота фиброза, атрофии и метаплазии в антральном отделе и теле желудка

Дистрофический индекс (ДИ) антрального отдела во 2 группе был достоверно выше подобного показателя 1 группы, что свидетельствует о более грубых морфологических изменениях у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (табл.9).

Таблица 9

Средние значения дистрофического индекса (ДИ)

Группа/ДИ

Антральный отдел

Тело

1

0,71±0,8

0,41±0,06

2

1,1±0,8*

0,24±0,14

* р<0,05 в сравнении с ДИ антрального отдела 1 гр.

Метаплазия эпителия желудка не обнаружена нами ни у одного пациента с неэрозивным поражением гастродуоденальной зоны, во 2 группе кишечная метаплазия в антральном отделе выявлена у 1 пациента (1,6±1,5%). Более низкую частоту кишечной метаплазии на фоне высокой активности воспаления и выраженного фиброза стромы можно также отнести к региональным особенностям НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии.

Молекулярно-генетические особенности НР

Из общего количества детей с подтвержденной гистологически НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией, методом ПЦР НР выявлен у 61 (61±5,4%) ребенка: в 1 группе у 24 детей и у 37 детей 2 группы, у остальных 39 (39±5,5%) пациентов получены ложноотрицательные результаты, то есть данные не совпадали с результатом гистологического метода. Анализ полученных данных показал, что большинство детей Северной Осетии инфицировано CagА(-) штаммами НР. Среди обследованных детей CagA(+) штаммами были инфицированы лишь 29,5±5,7% человек, в то время как СаgА(-) определялись у 70,4±6,4% человек. Максимальная частота CagA(+) штаммов выявлена во 2 группе – у 40,5±8,7%, у детей 1 группы CagA(+) штаммы встречались только у 12,5±7,7%. Несмотря на более низкую токсигенность НР в целом, нами прослежена общепризнанная зависимость: CagА(+) штаммами достоверно чаще (р<0,05) инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, что позволяет рассматривать наличие этого гена НР в качестве риска развития более тяжелых форм гастродуоденальной патологии (рис.5).

Рисунок 5. Частота CagA (+) и CagA (-) штаммов Нр в исследуемых группах.

Субтипы VacA (s1 или s2) у обследованных нами детей распределялись следующим образом: у 37,7± 5,7% выявлены наиболее патогенные (VacAs1), у 24,5± 5,9% - наименее патогенные штаммы (VacA s2) НР. У большинства пациентов в обеих группах преобладали штаммы с умеренной патогенностью. Наибольшая частота патогенных штаммов встречалась у пациентов 2 группы (35,7±8,9%), достоверно отличаясь от подобного показателя 1 группы (р<0,05). Умеренно патогенные штаммы НР преобладали у детей 1 группы (50±9,4%), но частота не отличалась достоверно от 2 группы (43,8±8,8%), (р>0,05). Наибольшая частота слабопатогенных штаммов НР выявлена в 1 группе (30±8,5%), с незначительным отличием от подобного показателя 2 группы (21,4±8,6%), различия между группами недостоверны (р>0,05) Высоко патогенными штаммами НР (CagA(+) +VacA (s1m1) были чаще инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (рис.6).

Рисунок 6. Варианты штаммов Нр в исследуемых группах

Таким образом, нечеткое соответствие вирулентности НР и тяжести поражения гастродуоденальной зоны, полученное в нашем исследовании, позволяет предполагать, что тяжесть НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний лишь в определенной степени детерминируется генетическими особенностями микроорганизма. Несмотря на невысокую частоту патогенных штаммов НР, у детей Северной Осетии очень высок процент эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК. Этот факт подтверждает, что не только и не столько вирулентность микроорганизма предопределяет характер заболевания, сколько особенности макроорганизма, которые, вследствие генетических и иммунных факторов, обеспечивают тканевой ответ на инфекцию, проявляющийся большей степенью воспаления и фиброза, которые и лежат непосредственно в основе ульцерогенеза.

Резистентность НР к кларитромицину

По данным нашего исследования, у 8 (13,1%) больных из 61, у которых методом ПЦР выявлен НР, встречались мутации, определяющие резистентность к кларитромицину. Таким образом, у детей Северной Осетии уровень резистентности НР к кларитромицину не превышает допустимый для проведения стандартной тройной терапии 20% порог, что позволяет использовать кларитромицин в схемах эрадикационной терапии.

В настоящее время описано более 20 мутаций, определяющих резистентность НР к кларитромицину. Нами выявлены мутации А2143G (55,5%), А2142G (11,1%) и Т2717С (33%). Помимо наличия одиночных мутаций, у одного пациента одновременно выявлены две мутации (А2143G и Т2717С), ответственных за невосприимчивость к данному макролиду. Среди пациентов 1 группы резистентные к кларитромицину штаммы НР встречались у 3(12,5±5,6%) пациентов, причем во всех случаях выявлены мутация А2143G, во 2 группе встречались различные мутации, они обнаружены у 5 (13,5±5,8%) пациентов, у одного из них была двойная мутация. Кларитромицин-резистентные штаммы НР у детей Северной Осетии, страдающих НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией, встречаются в 13%, при этом частота и разнообразие мутаций более выражены среди пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, но отличия недостоверны (р>0,05) (рис.7). Мы выявили у 4 пациентов (50%) с резистентным к кларитромицину штаммом НР присутствие vacAs1генов, из них в 2 случаях одновременно присутствие СagA.

Сравнительная оценка эффективности эрадикационных схем

В результате проведенного лечения эрадикации была достигнута в 1 подгруппе (ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + метронидазол в течение 10 дней) у 14 пациентов из 24 (58,3%), во 2 подгруппе (ИПП + амоксициллин + Де-Нол  в течение 10 дней) у 21 пациентов из 25 (84%), в 3 подгруппе (ИПП + амоксициллин + Де-Нол + нифуратель) в течении 10 дней у 23 пациентов из 26 (88,4%), в 4 подгруппе (ИПП + амоксициллин +метронидазол в течение 10 дней) у 16 пациентов из 25 (64%) (рис 7).

Рисунок 7. Эффективность эрадикации в исследуемых подгруппах

В 1 подгруппе процент эрадикации оказался ниже, чем в других подгруппах, то есть стандартная рекомендуемая международным консенсусом схема 1 линии, была наименее эффективна, что, возможно, объясняется высокой резистентностью НР к метронидазолу. В 4 подгруппе частота эрадикации была выше, чем в 1 подгруппе, но достоверно ниже, чем во 2 и 3 подгруппах, что также можно объяснить этой причиной. Наиболее высокий процент эрадикации был достигнут при назначении Де-нола и амоксициллина, а также Де-нола, амоксициллина и нифурателя. Это можно объяснить чувствительностью НР к данным препаратам. Среди пациентов с неэрозивным поражением ГДЗ эрадикация достигнута в 64,1% случаев, а у пациентов с эрозивно-язвенным поражением ГДЗ (n=61) - в 77%.

Переносимость препаратов оценивалась при ежедневном опросе во время проведения эрадикационной терапии и при контрольном посещении через 4-6 недель после завершения лечения. Оценивалась длительность сохранения самостоятельных болей, диспепсических расстройств и болезненность при пальпации. Болевой синдром купирован значительно раньше у пациентов 2 и 3 подгрупп. У пациентов 1 и 4 подгрупп болевой синдром купирован в большинстве случаев (68%) на 5-6 день (рис.10).

Таблица 10

Динамика клинической симптоматики после проведения эрадикационной терапии

Клинические симптомы

1 под

группа

(n=25)

2 под

группа

(n=24)

3 под

группа

(n=25)

4 под

группа

(n=26)

Самостоятельные боли

5,7±0,9*

3,2±0,6*

3,5±0,7*

5,8±0,8*

Болезненность при пальпации

6,2±0,6

4,7±0,5

4,9±0,6

4,6±0,8

Диспепсические явления

6,3±0,6**

2,7±0,5**

3,2±0,7

7,7±0,9

*р<0,01 в сравнении между подгруппами

Диспепсические явления купировались раньше болевого синдрома у большинства детей 2 и 3 подгрупп, и исчезали на 2-3 день (80% и 78% соответственно). У пациентов 1 подгруппы диспепсические симптомы сохранялись длительнее, до 10 дня у 32%, причем усиление болей в животе сопровождалось в 16% тошнотой, в 12% рвотой после приема препаратов и в 8,3% диареей. Большинство детей 1 подгруппы (52%) жаловались на наличие горечи во рту в течение всего дня или периодически. У пациентов 4 подгруппы диспепсические явления в 20% прошли на 2-3 день, в 32% в течении недели, в 16% сохранялись до завершения эрадиационной терапии. Вероятно, причиной этих симптомов был прием метронидазола. Более раннее исчезновение абдоминального дискомфорта, регрессия болевой симптоматики и, как следствие, улучшение настроения, были наиболее заметны у детей 2 и 3 подгрупп. Более быстрая и устойчивая положительная динамика отмечалась у пациентов 2 и 3 подгрупп.

Побочные явления чаще отмечались у пациентов, получавших лечение с использованием кларитромицина и метронидазола. У большинства пациентов (52%) отмечался специфический признак - наличие горечи во рту, периодически или в течение всего дня.

ВЫВОДЫ

1.        В структуре гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии преобладают НР-ассоциированные заболевания, инфицированность НР составляет 84%.

2.        У детей Северной Осетии отмечается высокая частота (53%) эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

3.        Морфологические изменения СОЖ у детей с НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны в Северной Осетии характеризуются выраженными воспалительными изменениями и фиброзом, но низким уровнем атрофии и метаплазии.

4.        С учетом сочетания СаgА и VасА генотипа, большинство детей Северной Осетии инфицированы умеренно патогенными штаммами НР. Высоко патогенными штаммами НР СаgА(+) + VасА(s1) чаще инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (35,7%).

5.        Резистентность НР к кларитромицину у детей Северной Осетии составляет 13%.

6.        Наиболее эффективными схемами эрадикации являются схема с одним антибиотиком – амоксициллином в сочетании с ИПП и трикалия дицитратом висмута (Де-нол) и схема квадротерапии: ИПП + амоксициллин + трикалия дицитратом висмута (Де-нол) + нифуратель (Макмирор), продолжительностью 10 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.        Высокая распространенность HР у детей Северной Осетии требует принятия мер по улучшению санитарно-гигиенических условий, которые должны стать важным элементом профилактики инфицирования НР и развития хронического гастрита и язвенной болезни.

2. В случае неэффективности эрадикационной терапии 1 линии для оценки чувствительности Н. pylori к кларитромицину целесообразно исследование мутаций 23sРНК с помощью ПЦР с соответствующими праймерами в биоптате слизистой оболочки желудка.

3. При проведении эрадикации НР рекомендуется применение следующих схем, как наиболее эффективных:

омепразол + амоксициллин + Де-Нол  в течение 10 дней, или

омепразол + амоксициллин + Де-Нол + нифуратель в течение 10 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Корниенко Е.А., Базрова Ф.В. Структура гастродуоденальной патологии и эффективность эрадикационной терапии геликобактерной инфекции у детей, проживающих в Северной Осетии // Вопросы детской диетологии. М. 2011. Т.9. №3. С. 47-50 (научный рецензируемый журнал)
  2. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и методы совершенствования тактики лечения / Касохов Т.С., Сохиева Ф.А., Базрова Ф.В., Цораева Л.К. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2010. Т 11. С. 131-137 (научный рецензируемый журнал)
  3. Структура гастродуоденальной патологии и молекулярно-генетические особенности штаммов Helicobacter pylori у детей Северной Осетии / Базрова Ф.В., Дзебисова Ф.С., Караева В.Ю., Сохиева Ф.А. // Диагностическая интервенционная радиология. М. 2011. Т.5. №2. С. 65-66.
  4. Эффективность эрадикационной терапии геликобактерной инфекции у детей, проживающих в Северной Осетии / Базрова Ф.В., Дзебисова Ф.С., Караева В.Ю., Сохиева Ф.А. // Диагностическая интервенционная радиология. М. 2011. Т.5. №2. С. 66-67.
  5. Дзебисова Ф.С. Базрова Ф.В. / Опыт применения препарата «Нексиум» при лечении гастродуоденальной патологии ассоциированной с Helicobacter pylori // материалы IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Василенковские чтения». М. 2010.
  6. Корниенко Е.А., Базрова Ф.В. Региональные особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, у детей Северной Осетии //Журнал инфектологии. М. 2011. Т3. №3. С. 86-91 (научный рецензируемый журнал)
  7. Оценка эффективности стандартной тройной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей и подростков из разных регионов России. / Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Базрова Ф.В., Суворова М.А. // Фарматека. М. 2011. спец. выпуск «Педиатрия» С. 50-55 (научный рецензируемый журнал).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИ – воспалительный индекс

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ДИ – дистрофический индекс

ДПК – двенадцатиперстная кишка

       ИО – индекс обсемененности

       ИПП – ингибиторы протонной помпы

       ЛФ – лимфоидные фолликулы

       НГД – нодулярный гастродуоденит

       ПГД – поверхностный гастродуоденит

       СОЖ – слизистая оболочка желудка

       ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

       ХГД – хронический гастродуоденит

       ЭГД – эрозивный гастродуоденит

       ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

       ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

       НР – Helicobacter pylori

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 14.11.2011. Ф-т 60х841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.

Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 51.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.