WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АСЯМОВ

Константин Валерьевич

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Шуленин Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой

Трофимов Василий Иванович доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии, заведующий кафедрой

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 28 декабря 2012 г. в 13:00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_____» ноября 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из важнейших проблем современного здравоохранения. ХОБЛ занимает четвертое место по уровню смертности в США [Чучалин А.Г., 2008] и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 году по ущербу, наносимому болезнями, как вытекает из данных, опубликованных Всемирным банком/Всемирной организацией здравоохранения [National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2004]. Основным фактором, способствующим развитию ХОБЛ, является табакокурение, которое воспринимается в нашей стране как достаточно безобидная привычка или связанная с возможным и весьма неопределенным риском для здоровья [Косарев В.В., 2011]. Предварительное выборочное исследование населения Российской Федерации показало, что в нашей стране курят свыше половины мужчин (63,2%) и каждая десятая женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [Кокосов А.Н., 2005]. Результаты исследования, проведенного в Самаре, показали, что из 903 обследованных мужчин 169 страдают ХОБЛ, а из 1160 обследованных женщин – 130 [Лакоценина О.Ю., 2009]. Большую тревогу вызывает не только рост приверженности к курению, заболеваемости ХОБЛ, но и увеличение смертности. Как причина смертности ХОБЛ занимает четвертое место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5 место, то есть входит в число основных причин в структуре смертности США.

В настоящее время многих врачей, исследователей, организаторов здравоохранения и представителей комитета GOLD существенно беспокоит проблема поздней диагностики ХОБЛ, которая осуществляется уже на последних стадиях болезни с формированием мало- или необратимых изменений легочной ткани [Чучалин А.Г., 2009, Харитонов М.А., 2009].

Учитывая высокую заболеваемость, возрастающую смертность, значительный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ неотложной задачей рабочей группы GOLD на сегодняшний день является разработка эффективных программ, направленных на снижение потребления табака, а также повышение интереса врачей-исследователей к этой весьма распространенной болезни, приводящей к ранней инвалидизации и преждевременной смертности [Чучалин А.Г., 2008].

Анализ научной информации, посвященной вопросам профилактики, диагностики, дифференциальной диагностики и лечению хронической обструктивной болезни легких, позволяет констатировать заинтересованность многих исследователей, а также практикующих врачей и свидетельствует о недостаточной изученности данной нозологии. Это, по всей видимости, обусловлено неполным пониманием вопросов патологических изменений при ХОБЛ, несоответствием между функциональными нарушениями и клинической картиной, которое невозможно описать с точки зрения только лишь обструктивных нарушений ФВД. Трудно поддающееся лечению заболевание с прогрессирующим течением болезни  притягивает внимание многих врачей. Более глубокое знание вопросов патогенеза дыхательной недостаточности при ХОБЛ, степени влияния патологических изменений на повседневную деятельность пациентов может оказать помощь клиницистам не только в диагностике ХОБЛ, но и разработке способов медикаментозной коррекции.

В литературе встречаются крайне немногочисленные сведения о комплексных исследованиях клинических и функциональных (изменения ФВД, диффузионной способности, газов артериальной крови, перфузионной сцинтиграфии) нарушений при ХОБЛ. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения клинических проявлений ХОБЛ, нарушений различных звеньев ФВД, качества жизни и толерантности к физической нагрузке у таких больных, а также поиска новых эффективных методик введения лекарственных препаратов, используемых в терапии данного заболевания. Все вышеизложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель работы. Изучить функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких во взаимосвязи с толерантностью к физической нагрузке и качеством жизни и на этой основе оптимизировать патогенетическую терапию данного заболевания.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить показатели легочной вентиляции у пациентов с ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

2. Исследовать показатели легочной диффузии и альвеолярного объема у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

3. Изучить показатели насыщения крови кислородом и углекислым газом у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

4. Оценить результаты перфузионной сцинтиграфии легких у больных ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

5. Исследовать толерантность к физической нагрузке по тесту с 6-минутной ходьбой у лиц с ХОБЛ различных стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

6. Изучить показатели качества жизни у пациентов с ХОБЛ II, III, IV стадий в фазе обострения и в фазе ремиссии.

7. Изучить связи показателей функции внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных ХОБЛ различных стадий в фазе обострения и ремиссии.

8. Оценить клиническую эффективность интрабронхиального регионарного лимфотропного введения дексаметазона при консолидации ремиссии у больных ХОБЛ  различных стадий.

Научная новизна. По результатам обследования пациентов с ХОБЛ представлены различные механизмы нарушения у них функции внешнего дыхания и показана патогенетическая значимость не только обструктивных нарушений легочной вентиляции, но и параметров рестрикции и процессов легочной диффузии газов. Продемонстрирована степень снижения диффузионной способности в фазах обострения и ремиссии, а также ее динамика на фоне проводимой терапии в стационаре по поводу обострения ХОБЛ. Доказано преимущественное влияние нарушений газообмена на клиническую симптоматику на начальных стадиях ХОБЛ. Установлено, что при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ наиболее существенную роль играют рестриктивные и обструктивные нарушения ФВД.  Продемонстрировано положительное влияние интрабронхиального регионарного лимфотропного введения глюкокортикоидов на консолидацию ремиссии у больных ХОБЛ II и III стадий.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать изучение диффузионной способности легких, насыщения крови кислородом, качества жизни по вопроснику SGRQ в качестве дополнительных критериев эффективности терапии обострения ХОБЛ и достижения ремиссии. Перераспределение легочной перфузии между различными отделами легких при проведении сцинтиграфии легких с альбумином, меченным технецием, может использоваться в комплексной оценке стадии хронической обструктивной болезни легких. Исследование рСО2 в артериальной крови может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода исследования для дифференциальной диагностики ХОБЛ III и IV стадий. Показана высокая клиническая эффективность интрабронхиального регионарного лимфотропного введения дексаметазона в консолидации ремиссии у больных ХОБЛ II и III стадий.

Положения, выносимые на защиту.

  1. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий помимо обструктивных выявляются рестриктивные нарушения, изменения диффузионной способности легких и газового состава артериальной крови. При достижении ремиссии большинство показателей функции внешнего дыхания и газов крови улучшается, однако не достигает величин в контрольной группе.
  2. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий наблюдается перераспределение легочного кровотока, характеризующееся его уменьшением в нижних отделах и увеличением в средних и верхних отделах легких. Выраженность перфузионных нарушений зависит от фазы и стадии заболевания.
  3. У больных хронической обструктивной болезнью легких выявлены корреляционные связи между сниженными толерантностью к физической нагрузке и качеством жизни и показателями функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови. Характер и сила этих корреляций зависят от фазы и стадии заболевания.
  4. Интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона способствует консолидации ремиссии у больных хронической обструктивной болезнью легких II и III стадий, однако не влияет на функцию внешнего дыхания у пациентов с IV стадией заболевания.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова  (г. Санкт-Петербург, 2010 г.) и на X юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала. Самостоятельно выполнял спирографию и пневмотахографию, исследование диффузионной способности, остаточного объема и общей емкости легких, забор образца артериальной крови для исследования газового состава, исследование толерантности к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы, анализ качества жизни, лечение, подбор базисной терапии, статистическую обработку полученных результатов, подготовку материалов к публикациям и написание диссертации.

Реализация работы.

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в практической работе терапевтических клиник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделений 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева и 5-го пульмонологического отделения городской больницы №32 (г. Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 35 рисунков. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 188 источников, из них 83 отечественных и 105 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для реализации поставленной цели было обследовано 133 больных ХОБЛ II – IV стадий, средний возраст которых составил 68,9 (56,5 – 76) лет. Пациенты находились на стационарном лечении по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. Все больные, в зависимости от стадии заболевания, были разделены на 3 подгруппы: 1-я – больные ХОБЛ II ст. (45 человек), 2-я – ХОБЛ III ст. (44 человека), 3-я – ХОБЛ IV ст. (44 человека). Характеристика обследованных больных приведена в таблице 1.

Таблица 1.  Характеристика обследованных пациентов 

Показатель

ХОБЛ II ст.

ХОБЛ III ст.

ХОБЛ IV ст.

Возраст, лет

68 (57 – 70)

70 (66 – 76) #

72 (66 – 82)

Рост, см

172,5 (164 – 178)

170 (164 – 175)

173 (166 –177)

Вес, кг

82,5 (68 – 94) *

74,4 (61,3 – 80,1) *

65,1 (58,7 – 76,6) *

Индекс массы тела, кг/м2

27,9 (25,5 – 29,6)*

25,7 (22,7 – 26,2)*

22,1 (21,3 –24,5) *

Курение, лет

38 (32 – 40) *

42 (39 – 46) * #

48,6 (44 – 57) * &

Индекс курения, пачка/лет

37,2 (31 – 43) *

44,2 (33 – 48) * #

53,8 (39 – 61) * & 

Мужчины/женщины

27/18 (45)

26/18 (44)

29/15 (44)

Длительность кашля, лет

13 (11 – 15) *

18 (16 – 20) * #

25 (20 – 30) * & 

Длительность одышки, лет

10 (8 – 13) *

15 (12 – 19) * #

22 (20 – 25) * & 

Примечание:

* – различия между показателями в группе больных и контрольной группе статистически значимы  (р<0,05);

# – различия между показателями в 1-й и 2-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

& – различия между показателями во 2-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

– различия между показателями в 1-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05).

Контрольная группа включала 20 человек аналогичного с больными возраста без хронических заболеваний дыхательной системы и без анамнеза курения, средний возраст которых составил 70,5 (65–78) лет. Все пациенты, включенные в исследование, проходили стационарное лечение по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких и получали стандартную терапию, включавшую внутривенное введение глюкокортикостероидов, ингаляционную терапию через небулайзер – ипратропия бромидом и фенотеролом, а также амброксолом, антибактериальные препараты при наличии показаний, ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода приблизительно 30% в течение 12–24 часов в виде изобарической оксигенации со скоростью подачи 1–4 литра в минуту через носовые катетеры, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру. При уменьшении явлений обострения проводилась рандомизация больных на группу для последующего перевода в фазе ремиссии с инфузий глюкокортикоидов на стандартную ингаляционную терапию (группа «А») и группу стандартной ингаляционной терапии, усиленной интрабронхиальным регионарным лимфотропным введением дексаметазона (группа «Б»). При поступлении и при индукции ремиссии всем пациентам выполнялись исследование ФВД и показателей газового состава крови, перфузионная сцинтиграфия, исследование толерантности к физической нагрузке и качества жизни. Лица группы «А» переводились на стандартную базисную ингаляционную терапию в зависимости от стадии ХОБЛ, в соответствии с рекомендациями GOLD. Пациентам группы «Б» проводилась стандартная базисная ингаляционная терапия, а также однократное интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона в дозе 24 мг. Через 7-10 суток повторно выполнялось комплексное  исследование ФВД.

При поступлении в стационар всем больным ХОБЛ выполняли: сбор жалоб и анамнеза, определение массы тела и роста, осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию, рутинные методы обследования: общий анализ крови, анализ основных биохимических показателей (общий белок, глюкоза, общий билирубин, холестерин, липидограмма, азот мочевины, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий и натрий, сиаловые кислоты, фибриноген), общий анализ мочи, общий анализ мокроты (цитологическое исследование), электрокардиографическое исследование, обзорная рентгенография органов грудной клетки для исключения сопутствующей патологии (злокачественные новообразования, туберкулез, пневмония и др.).

В соответствии с целями и задачами исследования пациентам дополнительно выполняли:

–исследование функции внешнего дыхания с помощью диагностической системы для исследования функции легких, газообмена и метаболизма MedGraphics серии ULTIMA, модель PFX, (США). В работе оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ); емкость вдоха (Евд); объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1); форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); отношение ОФВ1/ФЖЕЛ; максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного потока на уровне крупных (МОС25), средних (МОС50) и мелких (МОС75) бронхов; остаточный объем легких (ООЛ); общая емкость легких (ОЕЛ); диффузионная способность легких для монооксида углерода (DLco); альвеолярный объем (VA). Проведение пневмотахографии с оценкой нарушений вентиляции по рестриктивному или обструктивному типу и последующего выполнения бронходилатационного теста по стандартному протоколу в соответствии с критериями приемлемости и воспроизводимости Американского торакального общества, используя комбинированный ингаляционный препарат фенотерола и ипратропия бромида в форме дозированного аэрозольного ингалятора [Чучалин А.Г., 2009];

– исследование газового состава артериальной крови выполняли на аппарате IL Syntesis 17XX (США) с использованием стандартных наборов реагентов IL Company (США);

– перфузионную сцинтиграфию легких выполняли с помощью однофотонного эмиссионного компьютерного томографа E.CAM VARIABLE SIEMENS (Германия) с регистрацией изображения в матрицу с разрешением 128 х 128 компьютера. Пациентам за 4–5 минут до исследования внутривенно вводился  радиофармпрепарат - взвесь микросфер альбумина, меченных 99mTc (Макротех, «Диамед», Россия). Доза РФП составляет 1-2 МБк на 1 кг массы. Сбор информации для исследования производили в динамическом режиме с набором 500 тыс. импульсов на проекцию. Полученные сцинтиграммы обрабатывали автоматически, для количественной оценки выделяли 3 «зоны интереса» на передней проекции тела, в которых оценивали: взаиморасположение, величину, форму, однородность распределения препарата в системе легочной артерии. Эти «зоны» располагались стандартно: в верхних, средних и нижних отделах легких симметрично справа и слева. Диагностическое заключение выносил врач-радиолог, сравнивая полученное значение у данного пациента с нормативным [Лишманов Ю.Б., 2007]. Исходя из этических соображений перфузионную сцинтиграфию лицам контрольной группы не выполняли, а сравнивали данные основной группы с референсными значениями, представленными в справочных материалах [Лишманов Ю.Б., 2007];

– фибробронхоскопию с однократным интрабронхиальным регионарным лимфотропным введением дексаметазона в дозе 24 мг (6 мл) только пациентам группы «Б». После окончания курса внутривенного введения глюкокортикостероидов с помощью оптоволоконного фибробронхоскопа фирмы Olympus модель BF-TE2 (Япония) выполнялась фибробронхоскопия, с осмотром состояния трахеобронхиального дерева до субсегментарных бронхов. При отсутствии признаков гнойно-воспалительных процессов и случаев визуализируемого эндобронхиального неопластического роста выполняли интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона. Метод введения лекарственных препаратов разработан Чернеховской Н.Е. [Чернеховская Н.Е., 1998, Ефименко Н.А. и др., 2001]. Суть методики заключается в следующем: через биопсийный канал бронхоскопа проводят игольчатый инъектор. К наружному концу инъектора присоединяют шприц с раствором дексаметазона. Иглу выводят на 0,5 см из инъектора, прокалывают слизистую оболочку в области бифуркации трахеи, проникая в подслизистое пространство, и вводят дексаметазон, затем процедуру повторяют в области шпоры долевых бронхов. Перед завершением процедуры выполняли контрольный осмотр слизистой трахеобронхиального дерева с последующей санацией теплым (37°С) 5% раствором фурациллина или 2% раствором диоксидина;

– исследование толерантности к физической нагрузке с помощью теста с 6-минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом [Enright P.L., Sherill D.L., 1998]. Пациентам предлагали ходить по измеренному коридору в собственном темпе с целью пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. При этом разрешалось останавливаться и отдыхать во время теста, но после отдыха пациенты возобновляли ходьбу. Больные прекращали ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах. Измеряли пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах и сравнивали с показателем контрольной группы [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2008, Чучалин А.Г. 2009]. У пациентов с ХОБЛ IV стадии, учитывая степень выраженности одышки в фазе обострения заболевания при поступлении в стационар, наличие сопутствующих форм патологии, в том числе и опорно-двигательного аппарата, тест с 6-минутной нагрузкой проводился при желании пациента и его возможности выполнить задание. Примечательно, что все же 60% от общего числа пациентов (20 человек) 3 подгруппы справились с данным нагрузочным тестом в фазе обострения; в фазе ремиссии тест проведен всем больным ХОБЛ IV стадии.

– оценка качества жизни проводилась с помощью стандартизированной  анкеты госпиталя святого Георгия для оценки дыхательной функции у больных обструктивной патологией легких (Saint George Respiratory Questionnaire), разработанной Jones P.W. (1991) в Лондонском университете Святого Георгия (Англия) [Jones P.W. et al., 1991, Jones P.W. et al., 1992]. Анкета включает в себя 50 вопросов, которые характеризуют состояние пациента в настоящее время и включают нижеописанные показатели. Первый показатель - «симптомы» - характеризует выраженность дыхательного дискомфорта, частоту возникновения приступов кашля, одышки и степень ее выраженности, наличие мокроты и хриплого дыхания. Второй - «активность» - отражает степень ограничения двигательной активности пациента и выраженность одышки при различных уровнях физической нагрузки. Третий - «влияние» - описывает степень адаптации пациентов к жизни в обществе, в семье, отражая в том числе усталость пациента от симптомов болезни вплоть до отказа от посещения публичных мест из-за своего частого кашля с мокротой и одышки. И четвертый, общий показатель - «итого» - отражает интегральную оценку КЖ и вычисляется  суммированием всех вышеприведенных шкал и выражен как процентная величина ухудшения состояния здоровья. Все перечисленные параметры вопросника SGRQ измеряются в баллах от 0 до 100, причем значение равное «100» представляет самый худший уровень здоровья, а равное «нулю» - наоборот.

Все пациенты обследованы при поступлении, после индукции ремиссии и в фазе ремиссии через 10 суток после интрабронхиального регионарного лимфотропного введения дексаметазона (рис. 1).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 фирмы InstallShield Software Corporation (США). Согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро–Уилки. В связи с тем, что более 80% всех количественных признаков в сравниваемых группах не имели нормального распределения, для сравнения показателей в исследуемых подгруппах использовали непараметрический метод с использованием критерия Вилкоксона. Изучение взаимосвязи количественных признаков осуществлялось проведением корреляционного анализа по методу Спирмена. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка медианы (Ме) и интерквартильного размаха в 25%–75%- процентильном интервале. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как Ме (LQ25% – HQ75%), где Ме – медиана изучаемого параметра, (25% – 75%) – интерквартильный размах [Реброва О.Ю., 2002].

ОБОСТРЕНИЕ

ХОБЛ II ст. (n=45)

ХОБЛ III ст. (n=44)

ХОБЛ IV ст. (n=44)

РЕМИССИЯ

ХОБЛ II ст. (n=45)

ХОБЛ III ст. (n=44)

ХОБЛ IV ст. (n=44)

группа «А»

ХОБЛ II ст. (n=34)

ХОБЛ III ст. (n=34)

ХОБЛ IV ст. (n=34)

Тиотропия бромид

Тиотропия бромид + формотерол +

будесонид

Тиотропия бромид + формотерол +

будесонид

Группа «Б»


ХОБЛ II ст. (n=11)

ХОБЛ III ст. (n=10)

ХОБЛ IV ст. (n=10)


Тиотропия бромид

Тиотропия бромид + формотерол +

будесонид

Тиотропия бромид + формотерол +

будесонид


однократное интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона в дозе 24 мг


Рисунок 1. Схема обследования и лечения больных ХОБЛ II-IV стадий (дизайн исследования).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования было установлено, что нарушение функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ II-IV стадий наряду с обструктивными расстройствами легочной вентиляции также представлено патологическим отклонением параметров рестрикции и диффузии (табл. 3., 4.).

Таблица 3. Параметры ФВД у больных ХОБЛ II-IV стадий в фазе обострения и у лиц контрольной группы

Показатель, %

ХОБЛ II ст.

ХОБЛ III ст.

ХОБЛ IV ст.

Контроль

ЖЕЛ

74,0

(70,1 – 80,6) *

67,7

(58,0 – 72,0) * #

48,3

(43,1 – 60,6)* &

99,7

(90,4 – 111,7)

Емкость вдоха

73,3

(68,1 – 84,2) *

62,6

(52,0 – 64,0) * #

43,6

(40,2 – 53,1)* & 

98,7

(89,9 – 110,5)

ООЛ

92,3

(81,3 – 110,1) *

125,7

(116,8 –137,8) * #

158,3

(135,4 – 176,3)* & 

83,6

(76,7 – 94,3)

ОЕЛ

86,7

(67,8 – 97,2)

94,7

(76,3 – 97,9) * #

105,3

(92,7 – 113,6)* &

88,8

(83,5 – 96,0)

ФЖЕЛ

71,4

(68 – 77,7) *

60,0

(48 – 69,1) * #

41,7

(37,0 – 52,6) * &

97,8

(89,2 – 111,5)

ОФВ1

60,8

(52,3 – 60,5) *

40,7

(35,0 – 44,2) * #

25,0

(22,2 – 27,0) * & 

99,6

(88,4 – 109,5)

ОФВ1/

ФЖЕЛ

68,5

(63,4 – 70,2) *

57,3

(52,0 – 60,3) * #

50,1

(48,4 – 55,7) * & 

81,9

(78,0 – 84,2)

МОС25

34,7

(24,4 – 35,0) *

16,3

(15,5 – 17,0) * #

8,7

(7,1 – 9,9) * & 

83,1

(71,1 – 97,6)

МОС50

21,4

(17,9 – 24,8) *

13,3

(11,8 – 16,5) * #

9,6

(6,8 – 13,9) * & 

67,7

(50,0 – 91,2)

МОС75

15,0

(11,2 – 16,7) *

13,1

(9,2 – 17,7) *

6,5

(4,1 – 9,6) * & 

45,3

(25,0 – 73,0)

DLco

52,3

(46,7 - 60,5) *

39,7

(24,3 - 46,7) * #

28,2

(20,1 - 43,4) * & 

79,8

(64,5 - 87,3)

VA

71,2

(67 - 78,5) *

60,6

(54,9 - 65,8) * #

58,7

(49,2 - 68,9)* & 

89,3

(81 - 96,3)

DLco/VA

73,4

(69,7 - 77,1) *

65,5

(44,2 – 71,0) * #

48,0

(40,8 – 63,0)* & 

89,4

(79,6 - 90,6)

Примечание:

* – различия между показателями в группе больных и контрольной группе статистически значимы  (р<0,05);

# – различия между показателями в 1-й и 2-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

& – различия между показателями во 2-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

– различия между показателями в 1-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05).

На фоне терапии обострения ХОБЛ эти параметры претерпевают существенную динамику, однако значений контрольной группы не достигают даже у больных ХОБЛ II стадии (табл. 4.).

Таблица 4. Параметры ФВД у больных ХОБЛ II-IV стадий в фазе ремиссии и у лиц контрольной группы

Показатель, %

ХОБЛ II ст.

ХОБЛ III ст.

ХОБЛ IV ст.

Контроль

ЖЕЛ

82,2

(78,6 – 91,0) *

77,7

(70,2 – 80,7) * #

73,3

(68,4 – 75,1) * &

99,7

(90,4 – 111,7)

Емкость вдоха

80,8

(75,9 – 82,8) *

73,0

(71,2 – 76,0) * #

70,0

(61,5 – 73,3) * &

98,7

(89,9 – 110,5)

ООЛ

80,4

(69,5 – 84,6)

99,8

(90,0 – 100,0) * #

109,4

(98,7 – 117,3) * &

83,6

(76,7 – 94,3)

ОЕЛ

94,4

(92,7 – 99,5)

89,7

(82,0 – 93,0) * #

84,7

(73,8 – 85,4) * &

88,8

(83,5 – 96,0)

ФЖЕЛ

79,6

(72,4 – 82,1) *

74,2

(65,1 – 75,6) * # 

64,7

(61,0 – 74,7) * &

97,8

(89,2 – 111,5)

ОФВ1

72,3

(63,3 – 74,4) *

52,6

(48,4 – 56,0) * # 

39,1

(34,3 – 40,4) * &

99,6

(88,4 – 109,5)

ОФВ1/

ФЖЕЛ

69,2

(66,7 – 69,9) *

67,3

(61,2 – 69,0) *

63,0

(55,1 – 65,1) *

81,9

(78,0 – 84,2)

МОС25

41,2

(31,3 – 42,9) *

30,9 

(23,6 – 37,3) * #

24,3

(20,2 – 37,3) * &

83,1

(71,1 – 97,6)

МОС50

33,1

(24,3 – 35,6) *

23,1 

(18,7 – 27,2) * #

21,0

(14,3 – 23,2) * 

67,7

(50,0 – 91,2)

МОС75

32,9

(28,3 – 35,2) *

23,9

(13,9 – 29,9) * #

15,3

(9,1 – 19,3) * &

45,3

(25,0 – 73,0)

DLco

68,7

(62,3 – 72,1) *

47,0

(39,2 – 51,0) * #

45,4

(31,1 – 49,0) *

79,8

(64,5 - 87,3)

VA

84,3

(79,1 – 94,1)

77,8

(72,6 – 80,0) * #

68,3

(57,4 – 75,1) * &

89,3

(81 - 96,3)

DLco/VA

81,5

(78,7 – 84,0) *

60,4 

(53,9 – 64,8) * #

66,5

(54,2 – 65,2) * &

89,4

(79,6 - 90,6)

Примечание:

* – различия между показателями в группе больных и контрольной группе статистически значимы (р<0,05);

# – различия между показателями в 1-й и 2-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

& – различия между показателями во 2-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

– различия между показателями в 1-й и 3-й подгруппах статистически значимы (р<0,05);

  – различия между показателями, полученными в фазе обострения и ремиссии статистически значимы (р<0,05).

Анализ этих показателей в различные фазы заболевания позволяет высказать мнение о том, что рестриктивные нарушения легочной вентиляции  развиваются практически у всех больных ХОБЛ. Степень выраженности этих нарушений растет по мере прогрессирования заболевания. Увеличение ООЛ и, как следствие, уменьшение ЖЕЛ свидетельствует о развитии такого синдрома, как гиперинфляция легких. Глубина обструктивных нарушений  зависит от тяжести течения болезни и наиболее выражена у больных ХОБЛ IV стадии. Параметры бронхиальной проходимости были ниже значений группы контроля в два, а порой, и в три раза. Существенным эффектом обладает проводимая терапия обострения ХОБЛ, о чем свидетельствует положительная динамика показателей пневмотахографии и явная тенденция к улучшению легочной вентиляции. Наиболее выраженную динамику восстановления показателей ФВД демонстрируют представители 1 подгруппы – больные ХОБЛ II стадии, где величины некоторых параметров после лечения были наиболее приближены к нижней границе контрольной группы. В остальных подгруппах степень этого восстановления была существенно снижена. Выполненный анализ показателей пневмотахографии и их динамика на фоне проводимой терапии свидетельствует о том, что не только ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, но и другие показатели бронхиальной обструкции играют значительную роль в функциональных нарушениях аппарата внешнего дыхания. При этом необходимо отметить, что наиболее выраженные нарушения выявлялись в дистальных воздухоносных путях, о чем свидетельствовали величины МОС75 как в обострении, так и в ремиссии ХОБЛ. Малые размеры и тонкость структурной организации дистальных дыхательных путей, по всей видимости, являются той особенностью, которая приводит к более выраженной реализации воспалительного процесса при ХОБЛ именно в этом участке бронхиального дерева с последующим снижением скоростных параметров воздушного потока на этом участке бронхиального дерева и изменением соотношения статических емкостей и объемов (ЖЕЛ и ООЛ).

При изучении величин параметров газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану установлено, что уже на начальных стадиях болезни выраженность снижения диффузии не менее  существенна, нежели степень бронхиальной обструкции. Отчетливая положительная динамика DLco на фоне лечения у больных ХОБЛ II стадии заставляет предположить существенный вклад этого показателя ФВД в положительное изменение клинической картины при достижении ремиссии, тогда как степень улучшения других показателей ФВД менее выражена. Учитывая изменение ДСЛ и положительный эффект от инфузий глюкокортикоидов, можно предположить, что клиническая картина обострения ХОБЛ в значительной мере обусловлена экссудативными и дистрофическими изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны, являющимися непременным атрибутом любого воспалительного процесса. Принимая во внимание факт снижения ДСЛ можно сделать вывод, что процесс воспаления в трахеобронхиальном дереве не является локальным, а носит системный характер, распространяясь на респираторные бронхиолы и альвеолы. По-видимому, воспалительные изменения в терминальных отделах дыхательных путей весьма рано проявляются у больных ХОБЛ. Это обусловлено малыми размерами респираторных бронхиол, альвеол и весьма тонкой структурной организацией альвеолярно-капиллярной мембраны, где даже небольшие экссудативные изменения приводят к существенному снижению выполняемой функции, вызывая как снижение диффузии, так и обтурацию альвеол воспалительным секретом. Снижение и последующая динамика ДСЛ на фоне лечения свидетельствует о том, что не только обструктивные нарушения ФВД влияют на патогенез ХОБЛ у больных 2-й подгруппы. Отсутствие достоверных отличий этого параметра в фазе ремиссии у больных 2-й и 3-й подгрупп, по всей видимости, указывает на присоединение к экссудативным изменениям аэрогематического барьера дегенеративных процессов, вызывающих необратимые изменения альвеолярно-капиллярной мембрану уже при ХОБЛ III стадии и появление феномена гиперинфляции. У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения в фазе ремиссии также отмечено улучшение диффузии, однако учитывая изменения у них ООЛ и VA, становится очевидным наличие существенного вклада в клиническую картину заболевания феномена гиперинфляции с формированием «воздушных» ловушек. Эти изменения выходят на первый план у таких больных, что можно объяснить истощением резервов диффузионной способности, бронхиальной проходимости и снижением эластического сопротивления легочной ткани, что, по всей видимости, вместе с эмфиземой приводит к нарушению биомеханики дыхания и формированию специфической клинической картины у больных ХОБЛ IV стадии.

Изменения газового состава артериальной крови являются следствием нарушения газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану. Так патологическое отклонение pO2 отмечалось во всех подгруппах больных. Снижение напряжения кислорода в артериальной крови становилось более выраженным по мере прогрессирования заболевания от стадии к стадии. Отмечена существенная обратная динамика этого показателя на фоне терапии обострения ХОБЛ (р<0,05), что свидетельствует о клинической эффективности проводимого лечения и улучшении процессов газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану. 

Аналогичную динамику в различные фазы заболевания демонстрирует и сатурация гемоглобина кислородом, которая в фазе ремиссии у лиц 1-й и 2-й подгрупп достигала значений контрольной группы. Наряду с этим отмечалась гипокапния у больных ХОБЛ II-III стадий, по всей видимости, обусловленная компенсаторной реакцией организма в виде рефлекторного тахипноэ. Повышение рСО2, регистрируемое в фазе обострения у лиц 3-й подгруппы, свидетельствует о выраженной альвеолярной гиповентиляции.

Изменения газового состава артериальной крови у лиц с ХОБЛ является следствием патологических изменений в легочной ткани. Однако столь выраженные отклонения параметров газового состава крови не представляется возможным объяснить лишь наличием обструктивных нарушений ФВД при ХОБЛ. Можно полагать, что нарушение транспорта кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану наряду с обструктивными расстройствами легочной вентиляции является одной из важнейших причин патологических сдвигов газового состава артериальной крови, что способствует формированию характерной клинической симптоматики в виде одышки, повышенной частоты дыхательных движений, снижения толерантности к физической нагрузке, качества жизни и т.д.

Анализ сцинтиграмм легких у больных ХОБЛ II-IV стадий показал, что патологические изменения кровотока носят двусторонний характер и заключаются в его перераспределении из нижних зон в другие области. Прогрессирующие патологические изменения капиллярной сети легких у больных ХОБЛ, видимо, определяют перераспределение РФП при прогрессировании болезни от стадии к стадии (p<0,05). Так в нижней зоне правого и левого легких отмечается снижение накопления РФП, проявляющееся все отчетливее по мере прогрессирования ХОБЛ, которое частично компенсируется за счет средней и верхней зон. Основной же газообмен, по всей видимости, осуществляется в средней зоне легких, что подтверждается высокими показателями содержания РФП в этой области во всех подгруппах больных ХОБЛ. При прогрессировании болезни также отчетливо прослеживается динамика компенсаторного двустороннего перераспределения кровотока из нижних зон легких в верхние. Причем наиболее выраженные изменения отмечены при крайне тяжелом течении ХОБЛ. Проводимое лечение не приводит к полному регрессу наблюдаемых нарушений микроциркуляции, отмечается лишь частичное восстановление ее в некоторых областях.

В ходе исследования было установлено, что у больных ХОБЛ значительно снижается уровень переносимой физической нагрузки. Это отмечается уже у лиц 1-й подгруппы с последующим падением физической выносливости от стадии к стадии (p<0,05). Причем, несмотря на проводимую терапию, уровень переносимой физической нагрузки не достигал значений контроля ни в одной из исследуемых подгрупп (p<0,05).

Анализ результатов качества жизни у  больных ХОБЛ показал, что оно было существенно ниже, чем у лиц контрольной группы. Ухудшение КЖ отмечалось при прогрессировании болезни от стадии к стадии. Причем, проводимая терапия обострения ХОБЛ хотя и улучшала КЖ больных, однако ни в одной из подгрупп пациентов не позволила достигнуть величин контрольной группы. Не вызывает сомнения тот факт, что снижение физической выносливости, качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких тесно связано с дисфункцией дыхательной системы. Учитывая это, представилось важным изучить связь показателей ФВД с параметрами качества жизни и переносимостью физических нагрузок у больных ХОБЛ.

Корреляционный анализ в фазе обострения показал наличие достоверных связей результатов теста 6-минутной ходьбы с различными параметрами ФВД и газового состава артериальной крови. У больных ХОБЛ II стадии отмечена связь расстояния, пройденного за 6 минут с ЖЕЛ, VA и ООЛ, причем с последним показателем эта связь была отрицательная со значениями коэффициента Спирмена в интервале от 0,30 до 0,39, что свидетельствует об умеренной силе этой корреляции. Наиболее сильная корреляция отмечалась с VA. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ III стадии прямо связана с рО2, SatO2 и обратный характер связи отмечен с рСО2. У больных ХОБЛ III стадии не выявлено статистически значимых связей между результатами 6WMT и показателями ФВД. Возможно, в условиях выраженных экссудативно-воспалительных изменений при обострении заболевания эти связи имеют нелинейный характер. У больных ХОБЛ IV стадии прослеживается положительная связь результатов 6WMT с ОФВ1, VA и отрицательная – с DLco/VA. Значения коэффициента Спирмена этих корреляций находились в интервале от 0,25 до 0,5, при этом наиболее высокий коэффициент корреляции был с ОФВ1.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о многофакторном влиянии на толерантность к физической нагрузке у больных ХОБЛ. Так у лиц 1 подгруппы снижение физической выносливости, по всей видимости, обусловлено параметрами гиперинфляции, у лиц 2 подгруппы – патологическим отклонением параметров газового состава артериальной крови, у лиц 3 подгруппы – обструктивными расстройствами и эмфизематозной перестройкой легочной ткани, снижающей VA.

Корреляционный анализ КЖ у больных ХОБЛ в фазе обострения показал, что ухудшение КЖ у больных 1 подгруппы связано с патологическим отклонением показателей газового состава артериальной крови. Причем наиболее сильные степени корреляции отмечались с рО2 и SatO2, однако связей с параметрами ФВД выявлено не было. При ХОБЛ III стадии КЖ связано преимущественно с параметрами ФВД, характеризующими обструктивные нарушения легочной вентиляции. При ХОБЛ IV стадии – как с параметрами обструкции, так и с параметрами рестрикции, однако связь параметрами рестрикции была сильнее. Таким образом, показатели качества жизни у больных ХОБЛ в фазе обострения связаны с различными нарушениями ФВД и газового состава крови, причем характер корреляционных связей меняется при различных стадиях болезни.

Корреляционный анализ в фазе ремиссии ХОБЛ показал неоднородность связей параметров ФВД и результатов 6WMT при различных стадиях. Так у больных ХОБЛ II стадии прослеживается связь расстояния, пройденного за 6 минут с ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25, DLco, DLco/VA и ООЛ, причем с последним показателем эта связь имела отрицательный характер, а с первыми пятью наблюдалась прямая связь со значениями коэффициента Спирмена в интервале от 0,30 до 0,40, что свидетельствует об умеренной силе этой корреляции. Наиболее сильная корреляция отмечалась с величинами DLco и ООЛ. Переносимость физической нагрузки у пациентов с ХОБЛ III стадии была положительно связана с ФЖЕЛ, ОФВ1 и DLco, причем наибольшая величина коэффициента корреляции выявлена также в отношении диффузионной способности легких. Необходимо отметить, что при этой стадии болезни появляется связь результата теста с 6-минутной ходьбой с ОФВ1, что, по-видимому, обусловлено прогрессированием обструктивных нарушений, которые у больных ХОБЛ III стадии вносят достаточно значимый вклад в снижение переносимости физической нагрузки. У больных ХОБЛ IV стадии прослеживается связь расстояния, пройденного за 6 минут с ЖЕЛ, Евд, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, DLco/VA, VA, ООЛ, причем с последним параметром ФВД эта связь носила отрицательный характер. Значения коэффициента Спирмена этой корреляции находились в интервале от 0,32 до 0,65, что свидетельствует об умеренной силе этих корреляций. Наиболее высокий коэффициент корреляции был с параметрами рестрикции. Таким образом, эти данные, в определенной мере, подтверждают предположение о том, что не только обструктивные нарушения легочной вентиляции обусловливают снижение физической выносливости. Помимо нарушений бронхиальной проходимости существенный вклад вносят также рестриктивные нарушения и при начальных стадиях – расстройства газообмена. Важным представляется тот факт, что у больных ХОБЛ IV стадии не выявлено достоверных корреляций между результатами 6WMT и легочной диффузией. Исключение составляет умеренная положительная связь с отношением DLco/VA (r = 0,32, р<0,05).

Корреляционный анализ результатов теста 6-минутной ходьбы с показателями газового состава артериальной крови показал наличие достоверной корреляции (р<0,001при ХОБЛ II-III стадий; р<0,01при ХОБЛ IV стадии) между напряжением кислорода в артериальной крови и толерантностью к физической нагрузке. Причем величина коэффициента корреляции увеличивалась от стадии к стадии, составляя в 1-й подгруппе «0,52», во 2-й – «0,57», в 3-й – «0,66». Учитывая наличие такой тесной связи, можно полагать, что уменьшение физической выносливости у пациентов в значительной мере обусловлено артериальной гипоксемией, нарастающей по мере прогрессирования ХОБЛ. Что касается рСО2, то данный показатель отрицательно коррелировал (r1 = - 0,32, r2 = - 0,35) с результатами 6WMT у больных ХОБЛ III и IV стадий. Возникновение этой корреляции у больных ХОБЛ III стадии и ее усиление у лиц с ХОБЛ IV стадии, видимо, свидетельствует о выраженности бронхиального ремоделирования, которое способствует возникновению альвеолярной гиповентиляции, что препятствует элиминации СО2 из альвеол, несмотря на наблюдающуюся у этих больных гипервентиляцию. Корреляционный анализ также выявил достоверные положительные связи результатов теста 6-минутной ходьбы с сатурацией гемоглобина  во всех исследуемых подгруппах. Сатурация гемоглобина кислородом артериальной крови является следствием уровня напряжения кислорода в крови и опосредованным отображением диффузионной способности легких. Выявленные зависимости исследуемых показателей газового состава крови (рО2, SatO2, рСО2) и теста 6-минутной ходьбы свидетельствуют о роли нарушений газообмена в легких в снижении толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ II-IV стадий.

Анализ КЖ у больных в фазе ремиссии показал, что шкала «симптомы» у больных ХОБЛ II-IV стадий связана как с показателями ФВД, так и с параметрами газового состава артериальной крови. При этом у пациентов с ХОБЛ II стадии изменения различных шкал вопросника SGRQ наиболее тесно связаны со снижением  диффузионной способности легких и изменением газового состава артериальной крови. Значительно слабее были корреляции КЖ у больных ХОБЛ II ст. с показателями обструктивных и рестриктивных нарушений. При ХОБЛ III стадии появляются отчетливые корреляционные связи не только с величиной ДСЛ и газовым составом крови, но и с ЖЕЛ и ОФВ1. При ХОБЛ IV стадии наиболее сильные корреляции симптомов заболевания отмечались с показателями рестрикции (ООЛ и VA), на втором месте находились параметры газообмена (DLco, DLco/VA), на третьем – обструктивные расстройства (ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС25, МОС75). Таким образом, показатели качества жизни у больных ХОБЛ связаны с различными нарушениями ФВД и газового состава крови, причем характер корреляционных связей меняется при различных стадиях болезни. Необходимо отметить, что первостепенная роль обструктивных нарушений в генезе изменений качества жизни, по данным корреляционного анализа, определяется только на поздних стадиях – у лиц с ХОБЛ III и IV стадиями.

Исходя из полученных данных, можно полагать, что обструктивные нарушения являются важным, но не основным патогенетическим механизмом, обусловливающим ухудшение качества жизни при начальных стадиях ХОБЛ. Негативное влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни усиливается от стадии к стадии и обусловлено комплексным воздействием патологического отклонения параметров ФВД и показателей газового состава артериальной крови. Основным фактором у больных ХОБЛ II стадии, по-видимому, является снижение DLco и насыщения крови кислородом, при ХОБЛ III стадии – к этим факторам добавляются гиперинфляция и снижение ОФВ1, при ХОБЛ IV стадии – ведущую роль играют, по-видимому, обструкция и гиперинфляция, а значение диффузионных нарушений и гипоксии несколько уменьшается.

По всей видимости, наличие такого существенного различия в количестве достоверных корреляций в фазе обострения и в фазе ремиссии ХОБЛ обусловлено особенностями качественного состояния организма в фазе обострения (выраженной одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке, утомлением дыхательной мускулатуры, экспекторацией большого количества мокроты, усилением воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, нарушением легочной вентиляции, диффузии, перфузии и патологическим отклонением параметров газового состава артериальной крови), что препятствует возникновению достоверных линейных связей, в отличие от фазы ремиссии.

Данные, полученные при исследовании ФВД у больных ХОБЛ II-III стадий, у которых на фоне стандартной ингаляционной терапии применялось однократное интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона в дозе 24 мг (группа «Б») свидетельствуют о его большей клинической эффективности по сравнению со стандартной ингаляционной терапией, рекомендованной GOLD (табл. 5.).

Усиление обычной терапии лимфотропным введением дексаметазона позволяет достигать более существенных положительных результатов у больных ХОБЛ II-III стадий за счет длительной персистенции глюкокортикоида в лимфатическом русле легких. Применение этого метода доставки лекарственного средства позволяет избегать негативных системных эффектов глюкокортикостероидов.

Таблица 7. Показатели ФВД у больных ХОБЛ на фоне различных видов лечения в фазе ремиссии

Показатель, %

ХОБЛ II ст.

ХОБЛ III ст.

группа «А»

(стандартная ингаляционная терапия)

(n=34)

группа «Б» (стандартная ингаляционная терапия + лимфотропное введение дексаметазона)

(n=11)

группа «А»

(стандартная ингаляционная терапия)

(n=34)

группа «Б» (стандартная ингаляционная терапия + лимфотропное введение дексаметазона)

(n=10)

ЖЕЛ

83,1

(80,0 – 94,1)

89,8

(83,1 – 94,7) *

76,2

(71,6 – 89,0)

84,3

(78,5 – 93,0) *

ООЛ

88,4

(71,0 – 92,6)

88,5

(67,4 – 89,7)

98,3

(94,2 – 101,3)

97,4

(93,1 – 102,1)

ОЕЛ

96,7

(92,3 – 100,1)

99,3

(87,1 – 104,7)

86,5

(83,2 – 93,2)

97,5

(86,1 – 99,3) *

ФЖЕЛ

77,6

(71,4 – 85,4)

84,8

(79,6 – 89,7) *

75,1

(71,2 – 78,6)

80,7

(78,3 – 88,1) *

ОФВ1

66,5

(60,7 – 71,1)

78,3

(70,8 – 80,0) *

52,4

(49,5 – 57,0)

59,1

(56,1 – 62,3) *

DLco

70,7

(60,1 - 73,4)

79,1

(70,1-84,7) *

47,3

(41,1 - 51,9)

56,2

(48,7 - 61,8) *

VA

91,0

(84,1 – 97,2)

88,9

(86 - 97,3)

76,8

(70,3 - 79,2)

86,3

(78,1 - 88,5) * 

DLco/VA

77,7

(71,4 - 81,3)

89,0

(81,5 - 93,5) *

61,8

(58,5 - 63,7)

70,3

(62,3 - 75,3) *

* - значимые отличия в сравнении с группой «А» (р<0,05).

Что касается больных ХОБЛ IV стадии, то у них дополнительное применение лимфотропного введения дексаметазона на фоне стандартной ингаляционной терапии не имело превосходства перед стандартной ингаляционной терапией.

ВЫВОДЫ

  1. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий в фазе обострения помимо нарушений бронхиальной проходимости выявлены рестриктивные нарушения и снижение диффузионной способности легких. В фазе ремиссии показатели функции внешнего дыхания улучшаются, однако только альвеолярный объем и остаточный объем легких у пациентов с ХОБЛ II стадией заболевания достигают величин, установленных в контрольной группе.
  2. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий в фазе обострения выявляется снижение напряжения и сатурации кислорода в артериальной крови. У пациентов со II и III стадией заболевания напряжение углекислого газа в артериальной крови снижено, а у больных с IV стадией повышено. В фазе ремиссии показатели газового состава крови улучшаются, но нормализуется только сатурация гемоглобина кислородом в артериальной крови у пациентов с ХОБЛ II и III стадиями и напряжение углекислого газа у лиц с IV стадией.
  3. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии выявлено нарушение легочной перфузии, характеризующееся уменьшением кровотока в нижних отделах легких и увеличением в средних и верхних отделах. Эти изменения в наименьшей степени выражены у больных со II стадией и в наибольшей – у пациентов с IV стадией заболевания.
  4. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии снижена толерантность к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой. В фазе обострения наиболее сильные связи наблюдаются между пройденной дистанцией, напряжением кислорода в артериальной крови и показателями бронхиальной проходимости. В фазе ремиссии результат теста с 6-минутной ходьбой наиболее сильно коррелирует у больных ХОБЛ II и III стадий с диффузионной способностью легких и газовым составом крови, а у пациентов с IV стадией – с рестриктивными, обструктивными нарушениями и напряжением кислорода в крови.
  5. У больных хронической обструктивной болезнью легких II-IV стадий в фазе обострения снижены показатели качества жизни по всем шкалам вопросника госпиталя святого Георгия. В фазе ремиссии качество жизни больных улучшается, однако остается значительно ниже, чем в контрольной группе. В фазе обострения наиболее сильные связи выявлены между показателями качества жизни, напряжением кислорода в артериальной крови, показателями бронхиальной проходимости и жизненной емкостью легких. В фазе ремиссии у больных ХОБЛ II стадией качество жизни наиболее сильно коррелирует с диффузионной способностью легких, у лиц с ХОБЛ III стадии – с диффузной способностью легких и показателями легочной рестрикции и обструкции, при IV стадии – с обструктивными и рестриктивными изменениями.
  6. При достижении ремиссии однократное интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона в дозе 24 мг приводит к увеличению жизненной емкости легких, емкости вдоха, показателей бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких у больных хронической обструктивной болезнью легких II и III стадий. У пациентов с IV стадией заболевания данный метод не оказывает сколь-нибудь значимого влияния на функцию внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Динамику показателей диффузионной способности легких, насыщения крови кислородом и качества жизни по вопроснику SGRQ следует использовать в качестве дополнительных критериев эффективности терапии обострения хронической обструктивной болезни легких.
  2. Степень перераспределения легочной перфузии между различными отделами легких при проведении сцинтиграфии легких с альбумином может использоваться в комплексной оценке стадии хронической обструктивной болезни легких.
  3. Больным ХОБЛ II и III стадий показано интрабронхиальное регионарное лимфотропное введение дексаметазона в целях консолидации ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шустов С.Б., Харитонов М.А., Николаев А.В., Асямов К.В. Выраженность гиперинфляции у пациен­тов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в раз­личных фазах заболевания // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней меди­цины: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии», посвящ. 170-летию каф. госпит. терапии Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – СПб.: ВМедА, 2010. – С. 176.
  2. Шустов С.Б., Харитонов М.А., Николаев А.В., Асямов К.В. Исследование диффузионной способно­сти легких у больных хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях заболевания // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней меди­цины: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии», посвящ. 170-летию каф. госпит. терапии Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – СПб.: ВМедА, 2010. – С. 177.
  3. Асямов К. В. Взаимосвязь качества жизни и показате­лей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – №. 2 (34). – С. 36–39.
  4. Асямов К.В., Николаев А.В., Шустов С.Б. Взаимосвязь толерантности к физической нагрузке и показателей функции внешнего дыхания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – №. 3 (35). – С. 27–30.
  5. Николаев А.В., Асямов К.В. Показатели остаточного объема у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в различные фазы заболевания // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 175–летию каф. факультет. терапии им. С.П. Боткина Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней» : тез. докл. – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 66. 
  6. Асямов К.В., Шустов С.Б., Харитонов М.А., Николаев А.В., Грозовский Ю.Р. Корелляционные взаимосвязи между толерантностью к физической нагрузке и  показателями ФВД у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 175–летию каф. факультет. терапии им. С.П. Боткина Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней» : тез. докл. – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 39.
  7. Асямов К.В., Шустов С.Б., Харитонов М.А., Николаев А.В., Рамазанова К.А. Исследование качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях заболевания // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 175–летию каф. факультет. терапии им. С.П. Боткина Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней» : тез. докл. – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 39.
  8. Асямов К.В., Шустов С.Б., Харитонов М.А., Николаев А.В. Исследование толерантности к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях заболевания // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 175–летию каф. факультет. терапии им. С.П. Боткина Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней» : тез. докл. – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 40.
  9. Николаев А.В., Асямов К.В. Исследование диффузионной способности легких у больных хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях заболевания // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 175–летию каф. факультет. терапии им. С.П. Боткина Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней» : тез. докл. – СПб. : ВМедА, 2011. – С. 66.
  10. Харитонов М.А., Трапезников А.В., Николаев А.В., Асямов К.В. Анализ качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне проведения реабилитационных мероприятий // Материалы междунар. науч. конгр. и 64-й сес. Генеральн. Ассамбл. Всемирн. Федерац. Водолечен. и Климатолечен. (ФЕМТЕК) : Bled-Radenci, 2011. – C. 99.
  11. Асямов К.В., Николаев А.В., Яковлев В.В., Шустов С.Б. Взаимосвязь показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и функции внешнего дыхания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких вне обострения // Вестн. Сев.-Зап. гос. мед. универ. – 2012. – Т. 4. №. 1. – С. 62–66.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

Бк

-

беккерель

ДСЛ

-

диффузионная способность легких

ЖЕЛ

-

жизненная емкость легких

КЖ

-

качество жизни

мм.рт.ст.

-

миллиметров ртутного столба

МОС25

-

поток (максимальная объёмная скорость выдоха) на уровне потока 25% ФЖЕЛ

МОС50

-

поток (максимальная объёмная скорость выдоха) на уровне потока 50% ФЖЕЛ

МОС75 

-

поток (максимальная объёмная скорость выдоха) на уровне потока 75% ФЖЕЛ

ОЕЛ

-

общая емкость легких

ОФВ1

-

объем форсированного выдоха за 1 секунду маневра форсированной жизненной емкости легких

ОФВ1/ФЖЕЛ

-

отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к величине форсированной жизненной емкости легких

ООЛ

-

остаточный объем легких

РФП

-

радиологический фармакологический препарат, используемый при радионуклидных исследованиях (радиофармпрепарат)

ФЖЕЛ

-

форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ

-

хроническая обструктивная болезнь легких

СО2

-

углекислый газ

DLco

-

диффузионная способность легких для монооксида углерода

DLco/VA

-

отношение диффузионной способности легких для монооксида углерода к величине альвеолярного объема

GOLD

-

глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких

n

-

количество больных в подгруппе

O2

-

кислород

рCO2

-

парциальное напряжение углекислого газа в крови

рO2

-

парциальное напряжение кислорода в крови

SatO2

-

насыщение (сатурация) гемоглобина крови кислородом

SGRQ

-

вопросник качества жизни госпиталя Святого Георгия

VA

-

альвеолярный объем

6WMT

-

тест с 6-минутной ходьбой

6WMD

-

дистанция, преодолеваемая пациентом в ходе выполнения теста с 6-минутной ходьбой






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.