WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

                               На правах рукописи

ПЛИЕВА ИРИНА МАХАРБЕКОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ИНДЕКСА АУГМЕНТАЦИИ, СКОРОСТИ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор                                        Арутюнов Григорий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор кафедры клинической

функциональной диагностики ГБОУ ВПО

«МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Минздрава России                                Хадзегова Алла Блаловна

доктор медицинский наук, профессор

заведующий  кафедрой факультетской терапии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО

«РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

Минздрава России                                Федулаев Юрий Николаевич

Ведущая организация:        ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» декабря 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.  Москва,  ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «14.» ноября  2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рост сердечно - сосудистых заболеваний, наблюдающийся во всех развитых странах мира, требует пристального внимания к вопросам профилактики и эффективного лечения ишемической болезни сердца. Имеющиеся рекомендации по профилактике сердечно – сосудистых заболеваний основаны на оценке традиционных факторов риска. Однако в последнее время наибольшее внимание уделяется изучению поражения органов мишеней, в частности поражению эндотелиального слоя сосудистой стенки. (Орлова Я.Л, 2006г).

Существует большое количество показателей, которые используют для оценки эластических свойств сосудистой стенки. Такими показателями являются модуль объемной упругости, модуль упругости Peterson, модуль упругости Юнга и др. (Фаустова Е.Е., Федорова В.Н, 2009 г). Однако, в настоящее время малоизученным вопросом остается оценка индекса аугментации, скорости пульсовой волны и центрального АД у пациентов с острым инфарктом миокарда. Изучение данных показателей и в особенности ЦАД имеет важное прогностическое значение, т.к. следствием усилившейся ригидности сосудов и повышения центрального АД является изменение постнагрузки на левый желудочек и нарушение коронарной перфузии, что приводит к гипертрофии миокарда левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде и как следствие к развитию ИБС. (Verma S, Anderson TJ, 2002г).

В структуре смертности от ИБС инфаркт миокарда занимает одно из лидирующих положений и характеризуется частыми, тяжелым и прогностически неблагоприятными осложнениями. (Беленков Ю.Н., 2007г). Несмотря на достижения современной медицины, оценка эластического состояния артерий в остром периоде инфаркта миокарда в настоящее время остается малоизученным вопросом. В связи с этим, изучение показателей жесткости сосудистой стенки у больных на самых ранних стадиях развития острого инфаркта миокарда, а также возможности медикаментозной коррекции жесткости сосудистой стенки являются актуальным направлением.

Цель исследования

Оценить клиническое значение и возможности медикаментозной коррекции жесткости сосудистой стенки у пациентов с ОИМ.

Задачи исследования:

  1. Оценить показатели ИА, СПВ, ЦАД у пациентов с ОИМ и у пациентов с нестабильной стенокардией методом аппланационной тонометрии и изучить взаимосвязь степени жесткости сосудистой стенки с клинической картиной заболевания.
  2. Оценить влияние различных факторов: веса пациента, среднесуточных значений ЧСС, САД, пульсового давления, класса сердечной недостаточности по Killip, а также базовой лекарственной терапии на жесткость сосудистой стенки у пациентов в остром периоде ИМ.
  3. Изучить нейрогормональную активность (уровень норадреналина, ангиотензина II) у пациентов с ОИМ с различной степенью жесткости сосудистой стенки.
  4. Оценить взаимосвязь степени прироста () ИА, СПВ, ЦАД и частоты развития сердечно – сосудистых событий (повторный ИМ, сердечно - сосудистая смерть, нестабильная стенокардия, АКШ и др).
  5. Оценить влияние тромболитической терапии на показатели ИА, СПВ, ЦАД у пациентов с ОИМ.
  6. Сопоставить параметры жесткости сосудистой стенки, измеренные неинвазивным способом, с данными посмертного изучения скорости распространения поверхностной акустической волны в ткани аорты.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые установлено, что жесткость сосудистой стенки у пациентов с ИМ выше, чем у пациентов с нестабильной стенокардией (ИА выше в 10 раз, СПВ выше в 2 раза).

Течение острого и последующих периодов ИМ связаны с жесткостью сосудистой стенки. Установлено, что для пациентов с повышенными показателями жесткости сосудистой стенки в остром периоде ИМ и на протяжении последующих 12 месяцев характерно более тяжелое течение постинфарктного периода (на 18% больше отмечается частота развития повторного ИМ, на 20% больше частота развития летального исхода).

Установлено, что от степени прироста индекса аугментации и скорости пульсовой волны зависит клиническое течение ИМ в постинфарктном периоде.

Установлено, что повышенный уровень жесткости сосудистой стенки в остром периоде ИМ характерен для больных с повышенным содержанием ангиотензина II и норадреналина в крови. При повышении уровня ангиотензина II в 3 раза от нормы и норадреналина в 1,4 раза, в постинфарктном периоде отмечается нарастание степени прироста ИА и СПВ увеличение количества сердечно – сосудистых событий.

Изучено влияние тромболитической терапии на жесткость сосудистой стенки. Установлено, что успешная тромболитическвя терапия уменьшает показатели жесткости сосудистой стенки. Неэффективная тромболитическая терапия не влияла на показатели жесткости сосудистой стенки.

Впервые установлены клинико– анатомические параллели между параметрами жесткости сосудистой стенки, измеренные неинвазивным путем, и посмертным состоянием упругости сосудистой стенки, что подтверждает высокую достоверность прижизненного неинвазивного метода изучения жесткости сосудистой стенки.

Практическая значимость

Определение параметров жесткости сосудистой стенки (ИА, СПВ) в условиях отделения кардиореанимации позволяет проводить раннюю оценку тяжести пациентов, прогнозировать частоту развития неблагоприятных сердечно -сосудистых событий (повторный ИМ, сердечно - сосудистая смерть, нестабильная стенокардия, АКШ и др), проводить мониторинг эффективности проведенной ТЛТ и базовой лекарственной терапии.

Положения, выносимые на защиту

Показатели жесткости сосудистой стенки в первые сутки ОИМ обладают самостоятельным прогностическим значением. Их высокие значения свидетельствуют о тяжелом течении как острого периода ИМ, так и постинфарктного периода.

Полномасштабная нейрогормональная блокада иАПФ, бета блокаторами на фоне успешной тромболитической терапии приводит к снижению показателей жесткости сосудистой стенки.

У пациентов с ОИМ и эффективной тромболитической терапией к 12 месяцу наблюдения отмечается значимое снижение показателей жесткости сосудистой стенки по сравнению с пациентами с неэффективной ТЛТ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических отделений и отделения кардиореанимации ГКБ №4 г. Москвы.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены 26 марта 2012 г на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России», кафедры Пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России», сотрудников ГКБ №4.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 3. Получен патент на изобретение №2429783.

Результаты работы были представлены на III Национальном конгрессе терапевтов 2008 г, III Общероссийском конгрессе «Сердечная недостаточность» 2008 г, Российском Национальном конгрессе кардиологов 2009 г, на 18 Международных курсах для аспирантов по сердечно – сосудистым заболеваниям (Давос, Швейцария 2009 г).

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 168 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 29 отечественных и 137 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Характеристика пациентов и методы исследования

ЭТАП I: Оценка динамики показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов с ОИМ

Всего в исследование было включено 200 пациентов. Критерии включения в основную группу: возраст до 65 лет, установленный диагноз ОИМ, отсутствие в анамнезе перенесенного ИМ. Критерии включения в контрольную группу: возраст до 65 лет, установленный диагноз НС, отсутствие в анамнезе перенесенного ИМ.

Пациенты, соответствующие критериям включения составляли основную группу, параллельно формировалась контрольная группа. К 7-ым сутки развития ОИМ динамика показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов основной группы различалась, в связи, с чем пациенты были разделены на три подгруппы: подгруппа 1 – у которых спустя 5-е сутки отмечалось нарастание показателей ИА и СПВ; подгруппа 2: ИА и СПВ без диагностически значимого изменения; подгруппа 3: отмечалось снижение ИА и СПВ. (рис. 1). У пациентов с нестабильной стенокардией динамика показателей жесткости сосудистой стенки была одинаковой, поэтому разделение на дополнительные подгруппы не проводилось.

Рис. 1: Дизайн исследования

Обследования проводились на 1е, 3е, 5е, 7е, 14-е, 28-е сутки и через 12 месяцев с момента поступления в стационар. На 60-й день, 90-й и 180-е дни осуществлялся телефонный контакт. В ходе телефонного контакта оценивались общее состояние пациента, наличие неблагоприятных сердечно – сосудистых событий. Для оценки неблагоприятных сердечно – сосудистых событий и зависимости различных факторов пациенты были разделены на терцили. К первой терцили относились пациенты, у которых значения СПВ соответствовали норме - от 6 до 7,5 м/с и ИА от (-50) до (-25)%; ко второй терцили относились пациенты со значениями СПВ от 7,5 до 10,5 м/с, а ИА от (-25)до 0%; к третьей терцили относились пациенты с повышенными значениями СПВ от 10,5 м/с и выше, а ИА от 0 и выше.

Средний возраст пациентов основной группы составил 59,3±4,2 года, из включенных пациентов 65 человек составили мужчины, женщин в исследовании было значительно меньше – 35 человек. Больше половины пациентов основной группы имели длительный стаж гипертонической болезни: (более 10 лет) – 46,1%, у 35,3% пациентов стаж ГБ составил от 5 до 10 лет, у 18,6% стаж ГБ составил не более 5 лет. До госпитализации в стационар только 19,0% пациентов принимали регулярную, антигипертензивную терапию. У 13,2% пациентов основной группы отмечалось ожирение, у 11,4% было выявлено нарушение толерантности к глюкозе. У 56,7% пациентов были выявлены инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, у 28,3% - инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, а у 15,0% пациентов был выявлен субциркулярный инфаркт миокарда. (табл. 1).

Средний возраст пациентов контрольной группы составил 58,7±4,5 года, 62 включенных пациента были мужчины, женщин в исследовании было меньше – 38 человек. Чуть меньше половины пациентов контрольной группы имели длительный стаж гипертонической болезни (более 10 лет) – 47,8%, у 36,2% пациентов стаж ГБ составил от 5 до 10 лет, у 16,0% стаж ГБ составил не более 5 лет. До госпитализации в стационар только 15,0% пациентов принимали регулярную антигипертензивную терапию. У 11,8% пациентов контрольной группы отмечалось ожирение, а у 10,2% было выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Наследственность по коронарной болезни сердца была отягощена у 6,1% больных. (табл. 1).

Таблица 1: Характеристика пациентов первого этапа исследования

Исследуемая группа (n=100)

Контрольная группа (n=100)

Возраст (лет)

59,3 ± 4,2

58,7 ± 4,5

Мужчины/Женщины (n)

65/35

62/38

ЧСС (уд/мин.)

88,4±5,6

82,1±4,3

САД (мм рт.ст.)

163,1±12,9

159,3±12,4

ДАД (мм рт.ст.)

91,2±7,9

89,7±8,6

Объем талии (см)

93,0±2,1

95,0±1,8

Индекс массы тела (кг/м2)

27,3±2,6

26,7±1,4

Ожирение (%)

13,2

11,8

НТГ (%)

11,4

10,2

Отягощенная наследственность по ИБС (%)

5,9

6,1

-Курят (%) -

-Не курили (% )

-Бросили (%)

47,3

26,2

26,5

48,4

27,7

23,9

Лекарственная терапия

Нитроглицерин(в/в)

28,1

11,3*

Изосорбида динитрат/ Изосорбида мононитрат (100 мг/80 мг в сутки)

14,2/34,9

35,4*/35,3

Гепарин/Фраксипарин (20000 ЕД/1,2 мл в сутки)

79,1/16,4

89,1/7,4*

Аспирин/Плавикс (125 мг/75 мг в сутки)

93,5/25,6

95,6/9,8*

Зофеноприл/Эналаприл (15-30мг/10мг в сутки)

34,2/83,7

31,4/85,6

Метопролол/Пропранолол (50-100 мг/160 мг в сутки)

81,4/4,7

84,2/3,1

Симвастатин/Аторвастатин(20 мг/10 мг в сутки)

92,6/2,3

93,2/0

* – различия между группами достоверны (р< 0.05).

ЭТАП II: Влияние тромболитической терапии на показатели жесткости сосудистой стенки

Во второй этап исследования были включены пациенты с ОИМ, требующие проведения ТЛТ и не старше 65 лет. При поступлении в блок кардиореанимации в зависимости от исходных значений ИА и СПВ пациенты были разделены на две группы: подгруппа 1 (n=40) - пациенты с повышенными значениями ИА и СПВ и подгруппа 2 (n=40) – с нормальными значениями. Обследования проводились на 1е, 3е, 5е, 7е, 14-е сутки и через 12 месяцев с момента поступления в стационар. На 60-й день, 90-й и 180-е дни осуществлялся телефонный контакт. В ходе телефонного контакта оценивались общее состояние пациента, наличие неблагоприятных сердечно – сосудистых событий.

Средний возраст пациентов подгруппы 1 составил 58,5±4,6 года. В данную группу было включено 29 мужчин и 11 женщин. На основании проведенных измерений при поступлении АД в подгруппе составило 160,1±6,9/86,2±8,9 мм.рт.ст, ИМТ 26,3±2,6 кг/м, уровень холестерина – 5,6±1,2 мколь/л. По данным ЭхоКГ у пациентов преимущественно отмечаются зоны нарушения локальной сократимости в передних отделах. (табл. 2).

Средний возраст пациентов подгруппы 2 составил 59,2±3,9 года. В данную группу было включено 27 мужчин и 13 женщин. При поступлении АД в подгруппе составило 155,3±9,4/89,7±9,4 мм рт.ст, ИМТ 25,7±1,4 кг/м, уровень холестерина – 4,7±1,0 мколь/л. По данным ЭхоКГ у пациентов подгруппы 2 также как и у пациентов подгруппы 1 отмечаются преимущественно зоны нарушения локальной сократимости в передних отделах. Пациенты указанных подгрупп по основным характеристикам были сопоставимы между собой.

Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение острого коронарного синдрома в соответствии с рекомендованными стандартами лечения пациентов. В качестве тромболитического препарата использовалась альтеплаза и стрептокиназа.

Таблица 2: Характеристика пациентов второго этапа исследования

Показатели

Подгруппа 1 ( ИА, СПВ + ТЛТ) (n=40)

Подгруппа 2 (нормальные ИА, СПВ + ТЛТ) (n=40)

Возраст (лет)

58,5±4,6

59,2±3,9

Мужчины/Женщины(n)

29/11

27/13

Холестерин (мкмоль/л)

5,6±1,2

4,7±1,0

ИМТ (кг/м2)

26,3±2,6

25,7±1,4

САД (мм рт.ст)

160,1±6,9

155,3±9,4

ДАД (мм рт.ст)

86,2±8,9

89,7±9,4

Объем пораженных сегментов

Передние (%)

45,2

43,9

Задние (%)

35,3

37,8

Субциркулярные (%)

19,5

18,3

* – различия между группами достоверны (р< 0.05).

Методы исследования

Артериография

Измерения параметров жесткости сосудистой стенки (ИА, СПВ, ЦАД) осуществлялось на артериографе TensioClinic фирмы TensioMed. Определение параметров производилось на рабочей руке, в положение лежа. Измерения осуществлялись в 1-е сутки поступлении в стационар, на 3-е сутки, 5-е, 7-е, 14-е, 28-е сутки и через 12 месяцев от момента поступления в стационар. Давление в манжете быстро нагнеталось до величины, превышающей САД на 30 мм рт. ст. и на экране монитора фиксировались кривые АД, СПВ, а также уровень ИА, ЧСС, ЦАД. Нормальные значения ИА (менее -20)%, а СПВ <7 м/с.

ИА рассчитывался автоматически по формуле: ИА (%)= (P – P1 / PP) x 100

P 1= первая систолическая волна, P= поздняя (отраженная) систолическая волна.

Измерение акустических параметров ткани аорты

Измерение проводилось акустическим анализатором, с помощью которого определялись скорость распространения акустических поверхностных волн, коэффициент акустической анизотропии. Образцы ткани аорты умерших пациентов подгруппы 1 сканировались по нескольким линиям, отстоящим друг от друга на расстоянии 0,5 см. На каждой линии выбиралось 5 – 7 точек, в каждой из которых троекратно измерялись значения скорости распространения поверхностной акустической волны по взаимно перпендикулярным направлениям: вдоль естественной вертикальной оси (Vу,) и вдоль естественной горизонтальной оси (Vх,), вычислялся коэффициент акустической анизотропии. Коэффициент анизотропии считался положительным (К+) при Vу > Vх, отрицательным (К-) при Vу < Vх.

Концентрацию в крови ангиотензина II определялся методом иммунноферментного анализа, а норадреналина – методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Статическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных функций пакета программ Statistica 6.0. Определяли среднее арифметическое значений выборки и стандартное отклонение. Применялись параметрические критерии (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента). Достоверность различий между группами определяли по критерию Стьюдента, статистически значимым считали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным аппланационной тонометрии при поступлении в стационар у пациентов с ОИМ, показатели жесткости сосудистой стенки были следующими: ИА (-4,3)±(-0,4)%, СПВ 11,4±1,4 м/с, ЦАД 135,4±6,7 мм рт.ст. У пациентов с нестабильной стенокардией ИА (-41,3)±(-4,4)%, СПВ 6,4±1,3 м/с, ЦАД 129,3±5,4 мм рт.ст.

Оценки влияния различных факторов на ИА, СПВ и ЦАД выявила следующее:

  • С ростом систолического АД и пульсового давление, увеличиваются значения ИА и СПВ: у пациентов первой терцили: САД 120 мм рт.ст, ПД -40 мм рт.ст; второй - САД 145 мм рт.ст, ПД -65 мм рт.ст; третей: САД 170 мм рт.ст, ПД -90 мм рт.ст.
  • Чем выше ЧСС и вес пациента, тем выше значения ИА и СПВ: у пациентов первой терцили: ЧСС 60 уд в мин, вес - 75 кг; второй - ЧСС 80 уд в мин, вес - 85 кг; третей: ЧСС 100 уд в мин, вес - 90 кг.
  • Чем выше класс сердечной недостаточности по Killip, тем выше у пациентов показатели ИА и СПВ. При Killip 0 - СПВ 8,5±1,2 м/с, ИА 1,1±0,3%, при Killip 1-2 СПВ 10,5±1,7 м/с, ИА 7,8±0,6%, при Killip 3 СПВ 12,8±2,1 м/с, ИА 16,4±3,2%.

Также была проведена оценка влияния иАПФ (зофеноприл, эналаприл) на показатели жесткости сосудистой стенки. В результате было выявлено, что у пациентов, регулярно принимавших на протяжении последних 6,0±1,5 лет иАПФ показатели жесткости сосудистой стенки ниже (ИА (-34,2±(-4,9)%, СПВ 6,8±1,2 м/с, САД 130±11,2 мм рт.ст и ЦАД 125±14,1 мм рт.ст), чем у пациентов, которым указанная группа препаратов была назначена впервые в стационаре (ИА (-10,2±(-2,4))% (р<0,001), СПВ 9,8±2,1 м/с (р<0,05), САД 155±12,1 мм рт.ст (р<0,001) и ЦАД 150±10,4 мм рт.ст). (р<0,001).

Пациенты, регулярно принимавшие бета блокаторы (метопролол, пропранолол), имели более низкие показатели жесткости сосудистой стенки (ИА (-23,6±(-3,4))%, СПВ 7,1±2,3 м/с, САД 130±9,4 мм рт.ст и ЦАД 120±7,1 мм рт.ст), чем пациенты, которым данная группа препаратов была назначена впервые (ИА (-11,4±(-1,5))% (р<0,05), СПВ 8,7±2,0 м/с (р>0,05), САД 155±8,6 мм рт.ст (р<0,001) и ЦАД 135±9,3 мм рт.ст (р<0,001)). Также было выявлено, что на фоне приема карведилола показатели жесткости сосудистой стенки ниже (ИА (-25,6±(-4,2))% (р<0,001), СПВ 7,8±1,4 м/с (р>0,05), САД 135,1±6,9 мм рт.ст (р>0,05) и ЦАД 131,4±7,3 мм рт.ст (р>0,05), чем на фоне приема атенолола (ИА (-10,8±(-2,3))%, СПВ 8,9±1,1 м/с, САД 147,2±11,3 мм рт.ст и ЦАД 136,0±8,7 мм рт.ст). Данные различие вероятнее всего обусловлены дополнительным вазодилатирующим свойством карведилола, однако данные различия являются статистически не достоверными.

Динамика показателей жесткости сосудистой стенки

В первые сутки инфаркта миокарда ЦАД составило 135,4±6,7 мм рт.ст, ИА составил -4,3±(-0,4)%, СПВ 11,4±1,4 м/с (рис. 4-6), т.е показатели жесткости сосудистой стенки у данной группы пациентов были повышенные. На третьи сутки ЦАД составило 137,6±2,8 мм рт.ст, ИА составил 2,9±1,3%, СПВ 11,1±1,5 м/с, т.е по сравнению с данными при поступлении отмечалось статистически незначимое нарастание ИА и статистически незначимое снижение уровня СПВ и ЦАД. Из рис. 4-6 видно, что на пятые сутки по сравнению с показателями предыдущего исследования отмечается достоверное повышение ИА до 9,7±1,6% (р<0,001), СПВ до 13,2±1,4 м/с (р<0,05) и ЦАД до 152,1±12,1 мм рт.ст. (р<0,001). Указанное повышение, вероятнее всего, обусловлено активацией нейрогормонов, в частности норадреналина и ангиотензина II.

Для подтверждения данного предположения была определена зависимость ИА и СПВ от уровня указанных гормонов. Было установлено, что с увеличением уровня НА и АТ II в крови отмечается закономерное повышение ИА и СПВ, что возможно и стало причиной значимого повышения данных показателей на 5 – е сутки: у пациентов первой терцили уровень AT II на 5-е сутки составил 57±1,1 мкг/сут, HA 28±1,2 пг/л; у пациентов второй терцили уровень AT II составил 96±2,1 мкг/сут, HA 41±1,7 пг/л; у пациентов третей терцили уровень AT II составил 180±3,4 мкг/сут, HA 82±2,9 пг/л.

К седьмым суткам развития инфаркта миокарда в динамике показателей жесткости сосудистой стенки были выявлены выраженные различия, что послужило основанием для дополнительного разделения пациентов с ОИМ на три подгруппы. (рис. 1). Учитывая необходимость в подобном разделении на подгруппы, дальнейшая динамика будет описана для каждой подгруппы в отдельности.

Пациенты подгруппы 1

На седьмые сутки по сравнению со значениями, полученными на 5-е сутки, отмечалось повышение показателей жесткости сосудистой стенки: ИА до 13,8±1,3% (р<0,001), СПВ 13,4±1,2 м/с (р>0,05) и ЦАД 157,7±9,1 мм рт.ст (р>0,05). (рис. 2-4). На момент выписки из стационара (14 сут) по сравнению с данными предыдущего обследования продолжала сохраняться тенденция к нарастанию показателей жесткости сосудистой стенки: ИА 15,9±1,3% (р>0,05), СПВ 13,9±1,2 м/с (р>0,05) и ЦАД 160,2±9,1 мм рт.ст. (р>0,05). На 28 сутки с момента развития ОИМ по сравнению с показателями жесткости сосудистой стенки, измеренными на пятые сутки развития ОИМ, отмечалось достоверное нарастание: ИА 21,4±2,6% (р<0,001), СПВ 14,1±1,2 м/с (р<0,001) и ЦАД 161,9±9,1 мм рт.ст. (р>0,05), а спустя 12 месяцев с момента развития ИМ по сравнению с показателями, полученными на 5-е сутки стационарного лечения (максимальное повышение показателей жесткости сосудистой стенки) ИА и СПВ не снизились, а напротив, повысились: ИА 23,2±1,1% (р>0,001), СПВ 14,7±1,2 м/с (р>0,001) и ЦАД 160,2±6,4 мм рт.ст. (р>0,05).

Таким образом, анализируя всю динамику жесткости сосудистой стенки за весь период наблюдения можно сделать вывод, что у данной подгруппы пациентов отмечалась тенденция к прогрессивному нарастанию ИА, СПВ, ЦАД

Рис. 2: Динамика индекса аугментации

Рис. 3: Динамика скорости пульсовой волны

Рис. 4: Динамика центрального артериального давления

Данные пациентов подгруппы 2

В подгруппе 2 ИА, СПВ, ЦАД за весь период наблюдения статистически значимо не изменились и оставались повышенными. На седьмые сутки показатели жесткости сосудистой стенки были следующими: ИА 9,5±1,1%, СПВ 11,8±1,2 м/с и ЦАД 149,1±9,1 мм рт.ст. (рис. 2-4). На момент выписки из стационара (14 сут) по сравнению с показателями предыдущего обследования ИА, СПВ, ЦАД достоверно не изменились: ИА 9,3±1,1% (р>0,05), СПВ 11,6±1,2 м/с (р>0,05) и ЦАД 146,2±5,3 мм рт.ст. (р>0,05). На 28 сутки с момента развития ОИМ показатели жесткости сосудистой стенки, по сравнению с данными, полученными на пятые сутки болезни, достоверно не изменились: ИА 9,4±1,3% (р>0,05), СПВ 11,7±1,2 м/с (р>0,05) и ЦАД 147,3±6,1 мм рт.ст. (р>0,05). Спустя 12 месяцев с момента развития ОИМ показатели жесткости сосудистой стенки оставались повышенными: ИА 9,2±1,1% (р>0,05), СПВ 11,4±1,2 м/с (р>0,05) и ЦАД 145,4±7,2 мм рт.ст. (р>0,05), т.е у данной подгруппы пациентов статистически значимых изменений в показателях жесткости сосудистой стенки не было выявлено: ИА, СПВ, ЦАД оставались высокими.

Пациенты подгруппы 3

У пациентов подгруппы 3 на протяжении всего периода наблюдения отмечалось прогрессивное, статистически значимое снижение ИА, СПВ, ЦАД, которые уже к 28 суткам соответствовали норме. На седьмые сутки ИА составил (-10,7)±(-1,6)%, СПВ 9,1±1,2 м/с и ЦАД 140,4±4,1 мм рт.ст. (рис. 2-4). На момент выписки из стационара (14 сут), по сравнению с данными предыдущего обследования, ИА снизился до (-16,9)±(-2,1)% (р>0,05), СПВ до 8,9±1,1 м/с ( р<0,05), ЦАД до 136,1±1,0 мм рт.ст.(р<0,05). На 28 сутки от начала развития ОИМ показатели жесткости сосудистой стенки вновь снизились и соответствовали норме: ИА (-25,7)±(-1,1)% (р<0,001), СПВ 8,2±1,1 м/с (р>0,05), ЦАД 132,6±4,5 мм рт.ст.(р>0,05). Спустя 12 месяцев с момента развития ОИМ ИА значимо снизился, по сравнению с обследованием, выполненным на 5-е сутки: ИА (-29,8)±(-2,1)% (р<0,001), СПВ 7,1±1,4 м/с. (р<0,001) и ЦАД (131,9±6,7 мм рт.ст). (р<0,001).

Пациенты контрольной группы

Для пациентов контрольной группы также характерно максимальное повышение ИА, СПВ и ЦАД к пятым суткам госпитализации (-30,2±(-3,2)%; 7,8±1,4 м/с; 142,8±6,3 мм рт.ст соответственно. Однако, к седьмым суткам ИА снизился до (-43,4±(-2,1)% (р<0,001); СПВ до 6,4±1,1 м/с, (р>0,05); ЦАД до 134,7±4,7 мм рт.ст (р<0,05). Среди пациентов с нестабильной стенокардией выделить дополнительные подгруппы не представлялось возможным т.к у всех пациентов динамика показателей жесткости сосудистой стенки была одинаковой. К 12 месяцу наблюдения, по сравнению с данными, полученными на 5-е сутки госпитализации, жесткость сосудистой стенки снизилась статистически значимо и соответствовала норме: ИА (-44,3±(-5,3)% (р<0,001), СПВ 6,7±1,4 м/с (р<0,001), ЦАД 129,4±6,3 мм рт.ст. (р<0,001).

Анализируя полученные данные и учитывая динамику показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов с ОИМ было выдвинуто предположение о том, что у пациентов с высокой ИА, СПВ и ЦАД будет выявлено большее количество неблагоприятных сердечно – сосудистых событий, чем у пациентов с нормальным приростом ИА, СПВ, а постинфарктный период будет протекать тяжелее. С этой целью мы оценивали прирост ИА, СПВ, ЦАД исследуемых подгрупп пациентов: в подгруппе 1 ( ИА =4,1; СПВ=0,2; ЦАД=5,6); в подгруппе 2 ( ИА =(-0,2); СПВ=(-1,4); ЦАД=(-3,0); в подгруппе 3 ( ИА =(-20,4); СПВ=(-4,1); ЦАД=(-11,7)); в контрольной группе ( ИА =(-13,2); СПВ=(-1,4); ЦАД=(-10,9).

Также мы оценили уровень гормонов НА и АТ II в исследуемых группах (на пятые сутки) и выявили взаимосвязь степени нарастания ИА и СПВ от уровня указанных гормонов (чем выше НА и АТ II, тем выше степень прироста): у пациентов подгруппы 1 НА составил 174±2,3 мкг/сут, АТ II 87±1,9 пг/л; в подгруппе 2 НА составил 156±2,8 мкг/сут, АТ II 75±1,2 пг/л; в подгруппе 3 НА составил 97±4,2мкг/сут, АТ II 41±3,1 пг/л; в контрольной группе НА составил 85±2,3 мкг/сут, АТ II 45±2,8 пг/л.

Оценка сердечно сосудистых событий пациентов первого этапа исследования

Анализ сердечно – сосудистых событий, выявленных в остром периоде ИМ показал, что с ростом ИА и СПВ увеличивается количество сердечно – сосудистых событий. Так у пациентов третей терцили (повышенные значения ИА и СПВ) отмечались: рецидив ИМ у 18% пациентов, летальный исход у 22,5% пациентов, боль в области сердца (ранняя постинфарктная стенокардия)  (31%), одышка (13%), острая левожелудочковая недостаточность – у 7% пациентов.

У пациентов первой терцили были выявлены: боль в области сердца у 13% пациентов, которая не потребовала лечения в блоке кардиореанимации, симптомы дорсопатии у 29% пациентов; общая слабость - у 25% пациентов, одышка у 5% пациентов, головная боль - у 16% пациентов. Таким образом, у пациентов с низкими значениями ИА и СПВ, выявленные сердечно – сосудистые события не привели к ухудшению течения основного заболевания.

Анализ сердечно – сосудистых событий, зафиксированных на протяжении 12 месяцев наблюдения выявил: чем выше ИА и СПВ, тем больший процент сердечно – сосудистых событий в постинфарктном периоде. У пациентов третей терцили: дискомфорт в области сердца – 35%, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии у 13% пациентов, госпитализации по поводу повторного ИМ – 6%; 9% пациентам было проведено стентирование коронарных артерий, 16% пациентам было проведено АКШ, у 13% пациентов отмечались гипертонические кризы, потребовавшие вызова бригады скорой медицинской помощи, симптомы НК 2а - 11%, т.е у данной категории пациентов были выявлены ССС, которые привели к ухудшению течения заболевания в постинфарктном периоде.

У пациентов первой терцили в отличии от пациентов второй и третей терцили процент сердечно – сосудистых событий достоверно меньше: госпитализаций по поводу НС – у 2,4% пациентов, у 2% пациентов развился повторный инфаркт миокарда.

Таким образом, у пациентов с ОИМ и с высокой степенью прироста ИА, СПВ, ЦАД постинфарктный период протекает тяжелее, а процент неблагоприятных сердечно – сосудистых событий выше, чем у пациентов с ОИМ, но с нормальной жесткостью сосудистой стенки и чем у пациентов с нестабильной стенокардией.

Скорость распространения поверхностной акустической волны

С целью проведения клинико – анатомической параллели между неинвазивным определением параметров жесткости сосудистой стенки и посмертным изучением упругости сосудистой стенки в рамках данного исследования проводилась оценка скорости распространения поверхностной акустической волны в ткани аорты. Характеристика умерших пациентов представлена в табл. 3.

Таблица 3: Характеристика умерших пациентов

Характеристика

Основная группа (n=9)

Контрольная группа (n=10)

Возраст (лет)

63,5 ± 1,4

65,1 ± 1,3

Мужчины (n)

5

7

Женщины (n)

4

3

ГБ (более 10 лет) (%)

46,1

59,3

Ожирение (%)

12,8

6,4*

НТГ (%)

11,3

13,1

Отягощенная наследственность по ИБС (%)

5,9

3,6

ОИМ (%) (смерть от ОСН, кардиогенного шока, ФЖ)

9,1

-

Цирроз печени (%) (смерть от печеночной недостаточности)

-

3,1

Хронический гастрит (%)

2,1

4,2

Язвенная болезнь желудка (%) (смерть от кровотечения)

-

1,7

ОНМК(%) (смерть от отека головного мозга)

-

3,4

Cr- желудка(%) (смерть от раковой интоксикации)

-

1,8

Примечание: при *р<0,05 – разница показателей достоверна

В ходе исследования было выявлено, что ткань аорты имеет механическую анизотропию, характеризующуюся почти во всех случаях положительным коэффициентом анизотропии (К+). Это означает, что значения скорости поверхностной акустической волны вдоль оси У больше, чем вдоль оси Х. Анализ результатов акустического сканирования внутренней поверхности аорты показал, что значения скорости поверхностной волны по обоим направлениям у пациентов с ОИМ статистически значимо выше ( Vy =37,7 м/с, Vx=32,4 м/с) (р<0,001), чем у пациентов контрольной группы ( Vy =27,1 м/с, Vx=24,1 м/с).

Таким образом, была подтверждена высокая достоверность неинвазивного метода изучения жесткости сосудистой стенки.

ЭТАП II: Влияние тромболитической терапии на показатели жесткости сосудистой стенки

Проведение коронароангиографии с последующим стентированием коронарных артерий являются золотым стандартом в лечении ОИМ. Однако при невозможности проведения вышеуказанных процедур приоритетной в лечении является ТЛТ. С целью оценки влияния ТЛТ на жесткость сосудистой стенки в рамках данной научной работы был проведен анализ влияния ТЛТ на жесткость сосудистой стенки.

При поступлении в стационар в подгруппе 1 показатели жесткости сосудистой стенки были выше (ЦАД 150,1±11,1 мм рт.ст, (р<0,001), ИА (-1,2±(-0,3)% (р<0,001), СПВ равен 9,5±2,1 м/с (р<0,05), чем у пациентов подгруппы 2 (ЦАД 130,1±12,1 мм рт.ст, ИА (-36,9±(-1,6)%, СПВ 7,3±2,1 м/с). (рис. 5-7). К третьим суткам по сравнению с данными, полученными при поступлении, в подгруппе 1 отмечалось не значимое снижение ИА, ЦАД и СПВ. В подгруппе 2 ИА повысился до (-25,0±(-4,6))% по сравнению с данными при поступлении (р<0,001), а СПВ и ЦАД снизились, но данное снижение статистически не значимо (СПВ 6,4±2,3 м/с (р>0,05). ЦАД 126,5±12,4 мм рт.ст. (р>0,05). (рис. 5-7). На пятые сутки развития ОИМ в обеих группах было выявлено достоверное повышение показателей жесткости сосудистой стенки по сравнению с данными, полученными при поступлении в стационар, которые к седьмым суткам вновь снизились. В подгруппе 1 ЦАД снизился со 163,4±12,4 мм рт.ст до 135,4±10,6 мм рт.ст (р<0,001), ИА с 6,3±1,9% до (-10,6±(-1,2))% (р<0,001), СПВ с 10,8±1,3 м/с до 9,2±1,0 м/с. (р>0,05), в подгруппе 2 ЦАД со 147,8±10,9 мм рт.ст до 128,3±9,8 мм рт.ст (р<0,001), ИА с (-20,3±(-3,4))% до (-25,8±(-4,1))% (р>0,05), СПВ с 8,2±2,1 м/с до 6,5±1,7 м/с (р<0,001) (рис. 5-7). Данное повышение вероятнее всего обусловлено активацией нейрогормонов - норадреналина и ангиотензина II.

Рис. 5: Динамики индекса аугментации у пациентов с ТЛТ

Рис. 6: Динамика скорости пульсовой волны у пациентов с ТЛТ

К моменту выписки из стационара и к 12 месяцу наблюдения показатели жесткости сосудистой стенки нормализовались: в подгруппе 1 ИА снизился с (-17,8±(-1,3)%, до (-29,6±(-1,1)% (р<0,001), СПВ с 9,0±2,4 м/с до 8,2±1,7 м/с (р>0,05), ЦАД с 130,2±14,5 мм рт.ст до 130,6±8,9 мм рт.ст (р>0,05), в подгруппе 2 ИА с (-33,3±(-3,1))% до (-45,4±(-2,1)% (р<0,05), СПВ с 6,8±1,1 м/с до 6,1±2,4 м/с (р>0,05), ЦАД с 125,4±13,4 мм рт.ст до 120,7±6,7 мм рт.ст (р>0,05). (рис. 5-7).

Рис.7: Динамика ЦАД у пациентов с ТЛТ

Таким образом, было выявлено, что успешная ТЛТ уменьшает жесткость сосудистой стенки уже к концу 3-х суток развития ОИМ, а спустя 12 месяцев с момента развития ОИМ показатели жесткости сосудистой стенки, у пациентов с эффективной ТЛТ нормализовались полностью. Однако, данный факт не нашел объяснения в ходе данного исследования.

Анализ сердечно сосудистых событий у пациентов с ОИМ на фоне ТЛТ

Оценка зависимости количества сердечно – сосудистых событий, выявленных в стационаре от уровня ИА и СПВ у пациентов с ОИМ на фоне проведенной ТЛТ выявила, что чем выше ИА и СПВ, тем большее количество сердечно - сосудистых событий у пациентов: у пациентов третей терцили - рецидив ИМ 4%, летальный исход 1%, боль в области сердца - 25%, одышка – 17%.

У пациентов с низкими показателями ИА и СПВ указанных ССС не было выявлено, но были выявлены: боль в области сердца у 12% пациентов, которая не потребовала лечения в блоке кардиореанимации, общая слабость - у 21% пациентов, одышка у 3% пациентов, головная боль - у 12% пациентов, т.е были выявлены те сердечно – сосудистые события, которые не приводят к ухудшению течения основного заболевания.

Наблюдение за пациентами, на протяжении 12 месяцев выявило, что чем выше ИА и СПВ, тем большее количество ССС у пациентов в постинфарктном периоде. У пациентов третей терцили статистически значимо выше по сравнению с пациентами первой и второй терцили боли в области сердца – 21%, госпитализации по поводу НС (у 5% пациентов), госпитализаций по поводу повторного ИМ (у 21% пациентов), 10% пациентам было проведено стентирование коронарных артерий и 5% пациентов было проведено АКШ, 8% - симптомы НК 2а, т.е у данной категории пациентов отмечались сердечно – сосудистые события, которые привели к ухудшению течения основного заболевания в постинфарктом периоде.

У пациентов первой терцили количество сердечно – сосудистых событий достоверно ниже, чем у пациентов второй и третей терцили. В первой терцили: боль в области сердца у 8%, госпитализация по поводу НС – у 1%, госпитализация по поводу стентирования коронарных артерий у 2%. У пациентов второй терцили: боли в области сердца – 11%, госпитализации по поводу НС (у 3% пациентов), госпитализаций по поводу повторного ИМ (у 13% пациентов), 5% пациентам было проведено стентирование коронарных артерий и 2% пациентов было проведено АКШ, 5% - симптомы НК 2а,

Таким образом, повышенные значениями ИА и СПВ у пациентов в остром периоде ИМ свидетельствуют о большем количестве ССС и более тяжелом течении постинфарктного периода по сравнению с пациентами с ОИМ, но с нормальными показателями жесткости сосудистой стенки.

ВЫВОДЫ

  1. По данным аппланационной тонометрии, у пациентов с ОИМ индекс аугментации выше в 10 раз, а скорость пульсовой волны выше в 2 раза, чем у пациентов с нестабильной стенокардией.
  2. Клиническое течение инфаркта миокарда зависит от степени жесткости сосудистой стенки: у пациентов с повышенными показателями жесткости сосудистой стенки течение ИМ протекает тяжелее, отмечается большее количество сердечно – сосудистых событий, чем у пациентов с нормальными значениями жесткости сосудистой стенки.
  3. С ростом уровня норадреналина более чем в 1,4 раза и ангиотензина II более чем в 3 раза от нормы отмечается возрастание жесткости сосудистой стенки и степени прироста ИА и СПВ.
  4. У пациентов с ОИМ значения индекса аугментации и скорости пульсовой волны зависят от веса пациента, ЧСС, САД, пульсового давления, класса Killip и принимаемой лекарственной терапии: у пациентов с избыточной массой тела, повышенными ЧСС, пульсовым и систолическим давлением, высокой степенью левожелудочковой недостаточности выявляются высокие значения жесткости сосудистой стенки. Более низкие показатели жесткости сосудистой стенки были выявлены у пациентов, которые до поступления в стационар регулярно принимали иАПФ и бета блокаторы.
  5. У пациентов с высокой ИА и СПВ отмечается большее количество сердечно – сосудистых событий в постинфарктном периоде : на 18% больше частота развития повторных ИМ, на 22 % сердечно – сосудистой смерти, на 30 % госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, АКШ, проведения КАГ и стентирования и др.
  6. Успешная тромболитическая терапия уменьшает показатели жесткости сосудистой стенки в 1,5 раза. Неэффективная тромболитическая терапия  не влияла на показатели жесткости сосудистой стенки.
  7. Данные о скорости поверхностной акустической волны в ткани аорты совпадают с данными, полученными с помощью аппланационной тонометрии: скорость поверхностной акустической волны по обоим перпендикулярным направлениям различна и выше в 1,5 раза при инфаркте миокарде, чем в группе сравнения.

Практические рекомендации

Аппланационная тонометрия с определением показателей жесткости сосудистой стенки (СПВ, ИА, ЦАД) является автоматизированным, неинвазивным, простым в использовании методом для определения жесткости сосудистой стенки, что позволит рекомендовать их определение с целью выявления лиц с высоким риском тяжелого течения инфаркта миокарда.

Снижение показателей жесткости сосудистой стенки является критерием эффективности проведенной тромболитической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Plieva I.M. Augmentation index and pulse wave velocity in patients with acute myocardial infarction./ Bylova N.A, Plieva I.M, Arutyunov G.P.// Material .of 18th International Postgraduate Course on Cardiovascular Disease. Davos.- 2009. – p. 15.
  2. Плиева И.М. Значения индекса аугментации, скорости пульсовой волны и центрального артериального давления у пациентов с острым инфарктом миокарда. / Плиева И.М. Былова Н.А. // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов. Москва - 2009г.- с. 279-280.
  3. Plieva I.M. The estimation of undesired events amount of patients suffering from Acute myocardial infarction with high and normal values of augmentation index and pulse wave velocity./ Plieva I.M, Arutyunov G.P, Bylova N.A. et al. // Material .of 19th International Postgraduate Course on Cardiovascular Disease. Davos. - 2011. – p. 12-13.
  4. Плиева И.М. Динамика показателей жесткости стенок сосудов на фоне медикаментозной терапии./ Арутюнов Г.П, Былова Н.А, Плиева И.М.// Российские Медицинские Вести/- 2011; № 16(2) с. 55-60.
  5. Плиева И.М. Показатели жесткости сосудистой стенки при остром инфаркте миокарда. /Плиева И.М, Федорова В.Н, Былова Н.А и др.// Вестник Российского государственного медицинского университета/-2011, №4, с.7-11.
  6. Патент на изобретение. № 2429783, RU, МПК A61B5/00. Способ оценки степени риска повторных приступов ишемии после инфаркта миокарда / Г. П. Арутюнов, И. М. Плиева, Н. А. Былова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Кардиология. - № 2010106137/14; заявл. 24.02.10; опубл. 27.09.11, Бюл. № 16. – 5 с.
  7. Плиева И.М. Значение и методы оценки эндотелиальной дисфункции в клинической практике. /Плиева И.М. // Российские Медицинские Вести /-2012; №17(2), с. 25-31.
  8. Плиева И.М. Значение жесткости сосудистой стенки в остром периоде инфаркта миокарда./ Плиева И.М. // Материалы Московского международного форума кардиологов. Москва.-  2012. – с. 90.

Список сокращений

ИА – индекс аугментации

СПВ – скорость пульсовой волны

ЦАД – центральное артериальное давление

ОИМ – острый инфаркт миокарда

НА – норадреналин

AT II – ангиотензин II

ТЛТ – тромболитическая терапия

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

САД – систолическое артериальное давление

ССС – сердечно – сосудистые события

АКШ – аорто–коронарное шунтирование

НК 2а – недостаточность кровообращения 2а

НС – нестабильная стенокардия

ОСН - острая сердечная недостаточность

ФЖ - фибрилляция желудочков





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.