WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
На правах рукописи

ТАЖЕТДИНОВ ОЛЕГ ХАЛИТОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.23 урология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук 

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России 

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор                                                    Гамидов Сафаил Исраил Оглы

Официальные  оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Евдокимов Валерий Васильевич
ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Щекочихин Алексей Владимирович

профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны РФ

Ведущая организация

ГБУЗ МО «Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Защита состоится «22» октября 2012 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России  по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «03» августа 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор       Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.  По данным ВОЗ (2000) 8-12% семейных пар в мире в течение репродуктивной жизни сталкиваются с проблемой бесплодия, обусловленной  примерно в половине случаев мужским фактором. В последние годы, благодаря бурному развитию андрологии, выяснены этиология, патогенез, разработаны эффективные методы лечения многих заболеваний и патологических состояний, приводящих к мужскому бесплодию. Однако в 30% наблюдений причина снижения показателей эякулята остается неизвестной (идиопатическое бесплодие).

Одним из факторов, отрицательно влияющих на параметры спермограммы, возможно, является ожирение. Установлено, что 1,7 млрд. человек в мире страдают избыточной массой тела, значительную часть которых составляют мужчины репродуктивного возраста (WHO, 2004). До настоящего времени  отсутствует единый взгляд о влиянии ожирения на показатели спермограммы. Патогенетически ожирение может оказывать негативное влияние на гормональный баланс, способствуя снижению уровня тестостерона и повышению уровня эстрадиола, нарушению их соотношения  за счет периферической ароматизации тестостерона в жировой клетчатке. В настоящее время существует группа лекарственных препаратов, с помощью которых возможна целенаправленная и сбалансированная коррекция гормональных нарушений (Pavlovich C.P. et al. 2001).

Наиболее часто применяются лекарственные средства из группы антиэстрогенов (кломифена цитрат, тамоксифен), которые блокируют цитоплазматические рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, в ответ на это повышается выработка гонадотропин-рилизинг гормонов, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, приводящая к стимуляции сперматогенеза (O’Donovan P. еt al. 1993).

Схожим механизмом действия обладают ингибиторы ароматазы, которые способствуют превращению тестостерона в эстрадиол в периферических тканях (головной мозг, печень, жировая ткань и др.). Данные об эффективности этих лекарственных средств при лечении идиопатического мужского бесплодия противоречивы. Возможно, различные результаты этих исследовательских работ связаны с включением пациентов без учета их веса, роста, индекса массы тела.

Таким образом, в настоящее время нет четких статистических данных, демонстрирующих связь избыточной массы тела и бесплодия у мужчин. Отсутствуют данные о характере нарушений, лежащих в основе патогенеза бесплодия у мужчин с ожирением, не разработаны алгоритмы диагностики и лечения бесплодия у данной категории мужчин. Все вышеизложенные факторы подчеркивают актуальность и диктуют необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения мужчин с идиопатическим бесплодием и ожирением.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность избыточного веса и ожирения среди бесплодных мужчин.

2. Определить характер нарушений, лежащих в основе патогенеза бесплодия у мужчин с ожирением.

3. Оценить роль полиморфных маркеров гена ароматазы (CYP19A1) в развитии бесплодия у мужчин с ожирением.

  4. Установить эффективность ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов  и их влияние на показатели эякулята и уровень половых гормонов у мужчин с бесплодием.

  5. Определить факторы, влияющие на эффективность ингибиторов ароматазы в лечении идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением.

Научная новизна исследования

Изучена распространенность избыточного веса и ожирения среди бесплодных мужчин. Впервые у мужчин с идиопатическим бесплодием и ожирением выявлены генетические особенности гормональных изменений и показателей эякулята при сравнении их с бесплодными мужчинами с нормальным индексом массы тела. В результате анализа результатов проведенной лекарственной терапии впервые найден оптимальный алгоритм лечения идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением и выявлены предикторы эффективности различной лекарственной терапии. 

Практическая значимость работы

Проведенное исследование обосновало необходимость применения в диагностике бесплодия у мужчин с ожирением оценки гормонального статуса, особенно, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Кроме того, доказана необходимость применения в диагностике бесплодия у мужчин с ожирением полиморфных маркеров гена ароматазы CYP19A1. Установлено, что применение ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов при лечении идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением достоверно улучшает показатели сперматогенеза. Полученные результаты позволили разработать алгоритм лечения идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением, улучшивший показатели фертильности.

Положения, выносимые на защиту

  1. Распространенность избыточного веса и ожирения у мужчин с бесплодием составляет 36,8 и 16,6% соответственно.
  2. У мужчин с идиопатическим бесплодием и ожирением установлены  достоверно более низкие концентрация и количество подвижных форм сперматозоидов, чем у больных с нормальным ИМТ.  Показатели ИМТ имеют обратную корреляционную связь с уровнем общего тестостерона, ЛГ, ФСГ и прямую корреляционную связь –  с концентрацией эстрадиола в сыворотке крови.
  3. Выраженность патозооспермии у бесплодных мужчин с ожирением зависит от полиморфизмов  rs2414096 и  rs749292 гена ароматазы CYP19A1. При наличии генотипа АА полиморфизма  rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 отмечаются более низкие показатели концентрации, количества подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов, чем у мужчин с генотипом GG. При наличии генотипа АА полиморфизма  rs749292 гена ароматазы CYP19A1 концентрация и количество морфологически нормальных форм сперматозоидов у бесплодных мужчин с ожирением достоверно ниже, чем при генотипе GG.
  4. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола и антиэстрогена тамоксифена у бесплодных мужчин зависит от ИМТ. При этом эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у бесплодных мужчин с ожирением достоверно выше, чем при применении антиэстрогена тамоксифена за счет более выраженного влияния на гормональный статус.
  5. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола в лечении бесплодных мужчин с ожирением зависит от соотношения концентрации эстрадиола к концентрации ФСГ. При соотношении эстрадиол/ФСГ53 (пмоль/л к мЕд/мл) эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у данной категории больных достоверно выше, чем при более низких его значениях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» ДЗ г. Москвы, отделения ЭКО ГБУЗ «Родильный дом №17»  ДЗ г.Москвы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ХI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), конкурсе молодых ученых Московского общества урологов (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России и сотрудников урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 26 апреля 2012 г., протокол №24/2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), клинической характеристики больных (глава 3), результатов собственных исследований (глава 4), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя литературы, включающего 160 источников, из них 13 – отечественных и 147 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 1 схемой и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено на клинической базе кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Даренков С.П.) в урологическом отделении ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г.Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Шабунин А.В.), в отделении ЭКО ГБУЗ «Родильный дом №17» ДЗ г.Москвы (главный врач – к.м.н. Бондаренко К.В.), в отделении ЭКО ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г.Москвы (главный врач – д.м.н., член-корр. РАМН Курцер М.А.), в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития РФ (директор –  академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ Сухих Г.Т.).

Диссертационная работа носит клинический характер. В ней представлены результаты обследования и лечения 120 мужчин с идиопатической патозооспермией.

Критериями включения в исследование были: возраст мужчины 18 лет и старше, идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия или их сочетание; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующими заболеваниями (эндокринологические, системные заболевания, заболевания пищеварительного тракта, органов дыхания, инфекционно-токсические поражения печени); оперативные вмешательства в анамнезе по поводу крипторхизма, варикоцеле, паховой грыжи, гидроцеле); принимающие препараты, способные влиять на сперматогенез; пациенты с гормональными, генетическими и выявленными причинами бесплодия (иммунное бесплодие, аномалии развития мочеиспускательного канала, перенесенные травмы яичек,  перекрут яичек, двусторонний эпидидимит или эпидидимоорхит).

При обследовании пациентов учитывался рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Из 1727 пациентов с патозооспермией 636 мужчин (36,8%) были с избыточной массой тела, а 287 (16,6%) – с различными степенями ожирения.

В зависимости от ИМТ 120 пациентов с идиопатической патозооспермией были распределены на 2 группы: 1-я группа – пациенты с ИМТ>30 кг/м (60 мужчин); 2-я группа – 60 пациентов с нормальным ИМТ (20-24,99кг/м).

Пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое состояло из сбора анамнеза и урологического обследования. После уточнения роста и веса вычисляли индекс массы тела, как частное от деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах (кг/м2) и оценивали степень выраженности ожирения в соответствии с международной классификацией.

Лабораторные исследования включали в себя исследование эякулята (спермограмма, MAR-тест, бактериологический посев эякулята), гормональный статус (ФСГ, ЛГ, тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, прогестерон, тестостерон, тироксин, пролактин, эстрадиол и лептин), соскоб уретры на наличие заболеваний, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов мошонки на аппарате фирмы ESAOTE S.p.A. “Megas” с линейным датчиком LA 523 с частотой сканирования в режиме изображения 7.5-10 МГц и частотой допплероэхографии 5.0 MГц.

Для исключения генетических аномалий и заболеваний  у пациентов с выраженной олигозооспермией II и III степени (менее 10млн/мл) применяли цитогенетическое исследование крови для исключения мутаций в AZF-регионе Y-хромосомы, мутаций CFTR, исследование кариотипа. Определение полиморфизма гена ароматазы (CYP19) проводили методом аллель-специфической ПЦР с использованием флуоресцентно меченного олигонуклеотидного зонда и анализа кривой плавления. ПЦР и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с использованием праймеров, наборов реактивов и детектирующего амплификатора ДТ-96, разработанных в ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия).

Для статистической обработки данных использовали программы Microsoft Excel  и STATISTICA 7.0. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений, медианы и стандартной ошибки среднего. Для определения достоверности различий между показателями в изучаемых выборках использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия 2 и точного критерия Фишера. Статистически значимыми признавали значения р<0,05. Определение степени зависимости между исследуемыми показателями проводилось при помощи коррекции Спирмена, при коэффициенте корреляции >0,2 связь считалась значимой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных нами пациентов варьировал от 18 до 47 лет, средний возраст составил 31,7±5,2 лет.

При анализе гормональных изменений внутри группы у пациентов с ожирением мы выявили четкую зависимость между уровнем половых гормонов и ИМТ. С увеличением ИМТ отмечено более выраженное снижение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и повышение уровня эстрадиола. Так, у пациентов 1-й группы средний уровень ЛГ составил 3,1±0,2 мЕд/мл, тогда как у пациентов 2-й группы – 4,7±0,3 мЕд/мл; уровень ФСГ – 4,5±0,3 и 5,8±0,4 мЕд/мл соответственно; средний уровень тестостерона – 13,6±0,6 и 18,4±1,1 нмоль/л соответственно; средний уровень эстрадиола – 112,2±4,3 и 86,5±6,4 пмоль/л соответственно (р<0,05).

Нами установлено, что для показателей ЛГ, тестостерона, эстрадиола данная корреляция является достоверной и носит «дозозависимый характер», т.е. чем выше ИМТ, тем выраженнее изменения в концентрации этих гормонов. Нами  у пациентов с ожирением III  степени выявлены наиболее низкие уровни тестостерона и наивысшие концентрации – эстрадиола.

При анализе показателей эякулята нами были выявлены следующие особенности. Концентрация сперматозоидов в 1-й группе пациентов до начала лечения была достоверно ниже и составила 18,2±4,9 млн/мл, тогда как во 2-й группе она составила 26,9±4,6 млн/мл (p<0,05). При анализе подвижности сперматозоидов (категория А) до лечения были получены следующие результаты: 13,9±0,6% в 1-й группе и 18,8±0,8% – во 2-й группе (p<0,05). При сравнении показателей подвижности (категория В) достоверных различий между группами выявлено не было: 12,7±1 и 16,0±1,3% соответственно (p>0,05). Показатели подвижности (категории А+В) в группах до начала лечения достоверно различались: 26,6±1,3% в 1-й группе и 34,8±1,5% –  во 2-й группе пациентов (p<0,05). Количество нормальных форм сперматозоидов в группах до начала лекарственной терапии было сопоставимым и составило 16,5±1,7% и 18±1,2% соответственно (p>0,05). 

Полученные нами данные свидетельствуют о явной роли ожирения в генезе идиопатической патозооспермии. По сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела, при наличии ожирения наблюдались более выраженные гормональные изменения, что, в свою очередь, сопровождалось снижением показателей спермограммы. При анализе внутри групп мы также выявили четкую зависимость между показателями спермограммы, уровнем половых гормонов и ИМТ. С увеличением ИМТ отмечалось более выраженное снижение концентрации и количества активноподвижных сперматозоидов в эякуляте.

После обследования пациентов обеих групп (120 пациентов) и их сравнительной характеристики, мы разделили каждую группу пациентов на 2 подгруппы в зависимости от вида проводимой терапии. Так, в 1А подгруппу вошли 30 пациентов с ИМТ более 30 кг/м, получавшие ингибитор ароматазы анастрозол в дозировке 1мг в сутки в течение 3 месяцев. 1Б подгруппа представлена 30 пациентами с ИМТ более 30 кг/м, получавшие антиэстроген тамоксифен в дозировке 10мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. Во 2А подгруппу мы включили 30 пациентов  с ИМТ 20-24,99 кг/м, которые получали ингибитор ароматазы анастрозол в дозировке 1мг один раз в сутки в течение 3 месяцев. Во 2Б подгруппу были включены 30 пациентов с ИМТ 20-24,99 кг/м, которые получали антиэстроген тамоксифен в дозировке 10 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Нами установлено, что на фоне лечения средний уровень тестостерона в подгруппе 1А увеличился с 12,8±0,6 до 21,9±0,6 нмоль/л (на 70,7%); средний уровень эстрадиола уменьшился с 108,4±4,2 до 72,3±3,3 пмоль/л (на 33,3%); средний уровень ЛГ увеличился с 3,1±0,3 до 5,3±0,2 мЕд/мл (на 71,8%); средний уровень ФСГ увеличился с 4,6±0,6 до 7,4±0,4 мЕд/мл (на 60,9%) (р<0,05). Показатели средних уровней гормонов в подгруппе 1А до и после лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гормонов в подгруппе 1А до и после лекарственной терапии

Изучаемые гормоны

Подгруппа обследованных (n=30)

До лечения

После лечения

ЛГ, мЕд/мл

3,1±0,3

5,3±0,2*

ФСГ, мЕд/мл

4,6±0,6

7,4±0,4*

ТТГ, мЕд/л

2,1±0,2

1,9±0,2

Тироксин, нмоль/л

98,4±4,2

101,0±4,5

Эстрадиол, пмоль/л

108,4±4,2

72,3±3,3*

Прогестерон, нмоль/л

1,3±0,1

1,4±0,1

Пролактин, мЕд/л

243,5±17,2

235,9±16,8

Тестостерон, нмоль/л

12,8±0,6

21,9±0,6*

Кортизол, нмоль/л

344,7±23,6

337,9±18,7

Лептин, нг/мл

14,3±1,4

12,9±1,0

Примечание: * - р<0,05 при сравнении данных до и после лечения у пациентов подгруппы 1А.

При анализе результатов изменения уровня гормонов у пациентов в подгруппе 1Б были зарегистрированы следующие изменения. Так, достоверно увеличились уровень ЛГ с 3,4±0,3 до 4,4±0,3 мЕд/мл (+30,2%); средний уровень ФСГ – с 5,1±0,4 до 6,6±0,4 мЕд/мл (+29,4%); средний уровень тестостерона – с 13,5±1,4 до 18,4±1 нмоль/л (+36,3%) (р<0,05).  Показатели средних уровней гормонов в подгруппе 1Б до и после лечения представлены в таблице 2.

Нами выявлено, что у пациентов, получавших анастрозол, был отмечен более высокий прирост уровня гонадотропных гормонов и тестостерона, а также более выраженное снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови по сравнению с подгруппой пациентов с ожирением, принимавших антиэстрогенный препарат тамоксифен.

Таблица 2

Динамика уровня гормонов у пациентов с идиопатическим бесплодием и ожирением в процессе лечения тамоксифеном

Изучаемые гормоны

Подгруппа обследованных (n=30)

До лечения

После лечения

ЛГ, мЕд/мл

3,4±0,3

4,4±0,3*

ФСГ, мЕд/мл

5,1±0,4

6,6±0,4*

ТТГ, мЕд/л

2,1±0,2

1,9±0,2

Тироксин, нмоль/л

96,2±4,2

92,0±4,3

Эстрадиол, пмоль/л

107,5±6,4

99,22±5,36

Прогестерон, нмоль/л

1,21±0,1

1,16±0,09

Пролактин, мЕд/л

218,7±22,2

221,5±20,6

Тестостерон, нмоль/л

13,5±1,4

18,4±1*

Кортизол, нмоль/л

314,2±21,6

331,33±25,5

Лептин, нг/мл

14,9±0,9

13,26±0,89

  Примечание: * - р<0,05 при сравнении данных до и после лечения пациентов подгруппы 1Б.

Данные особенности можно объяснить некоторыми различиями в механизме действия примененных лекарственных препаратов. Так, при применении ингибиторов ароматазы отмечается более выраженный рост показателей ЛГ и ФСГ за счет снижения уровня эстрадиола, что по механизму «отрицательной обратной связи» стимулирует выработку гонадотропных гормонов гипофизом. Кроме того, за счет блокирования фермента ароматазы, конвертирующего тестостерон в эстрадиол, отмечается более выраженный рост уровня тестостерона в сыворотке крови. 

При сравнении показателей спермограммы до исследования статистически значимых различий между подгруппами выявлено не было.

После проведенного  лечения пациентов 1А подгруппы нами установлено, что средний объем эякулята увеличился с 2,9±0,2 до 3,2±0,1 мл; концентрация сперматозоидов – с 16,7±4,3 до  30,1±5,2 млн/мл; подвижность категории А и В - с 13,1±0,7 до 23±0,9 и с 16,7±1,2 до 28,4±0,8% соответственно; количество сперматозоидов с нормальным строением – с 15,7±1,4 до 24,8±1,5%. При сравнении показателей спермограммы до и после проведенной лекарственной терапии в подгруппе 1А статистически значимо увеличились концентрация сперматозоидов на 80,2%; подвижность сперматозоидов (категория А) - на 75,6%; подвижность сперматозоидов (категория В) –  на 70,1%; подвижность сперматозоидов (категория А+В) –  на 72,5%; количество нормальных форм сперматозоидов – на 58,0% (p<0,05).

После проведенной лекарственной терапии в подгруппе 1Б средний объем эякулята увеличился с 2,7±0,2 до 3,1±0,1мл; концентрация сперматозоидов – с 18,4±4,1 до 27,6±5,6 млн/мл; подвижность категории А и В – с 15,2±0,6 до 21,3±0,8 и с 17,3±1,4 до 24,5±0,6% соответственно; количество сперматозоидов с нормальным строением – с 17,1±1,3 до 20,4±1,4%. При сравнении показателей спермограммы до и после проведенной лекарственной терапии в подгруппе 1Б статистически значимо увеличились концентрация сперматозоидов на 50,0%; подвижность сперматозоидов (категория А) – на 40,1%; подвижность сперматозоидов (категория В) – на 41,6%; подвижность сперматозоидов (категория А+В) – на 40,9% (p<0,05). Объем эякулята и количество нормальных форм сперматозоидов увеличились на 14,8 и 19,3% соответственно (p>0,05).

При анализе изменений гормонального профиля у пациентов подгруппы 2А до и после проведенной лекарственной терапии  статистически значимых изменений выявлено не было (табл. 3). 

Таблица 3

Динамика уровня гормонов у пациентов с идиопатическим бесплодием и нормальным ИМТ в процессе лечения ингибитором ароматазы анастрозолом

Изучаемые гормоны

Подгруппа обследованных (n=30)

До лечения

После лечения

ЛГ, мЕд/мл

4,7±0,2

5,5±0,3

ФСГ, мЕд/мл

5,4±0,5

6,3±0,4

ТТГ, мЕд/л

2,0±0,2

2,0±0,2

Тироксин, нмоль/л

96,8±5,3

100,1±3,4

Эстрадиол, пмоль/л

89,0±6,2

70,3±3,7

Прогестерон, нмоль/л

1,2±0,1

1,3±0,1

Пролактин, мЕд/л

226,6±24,4

206,9±15,8

Тестостерон, нмоль/л

17,9±1,3

21,8±0,8

Кортизол, нмоль/л

347,6±26,7

349,1±20,3

Лептин, нг/мл

9,8±0,7

10,1±0,6

При сравнении показателей гормонов до и после проведенной лекарственной терапии у пациентов 2Б подгруппы статистически значимых различий также выявлено не было (табл. 4). 

При сравнении показателей спермограммы до и после проведенной лекарственной терапии в подгруппе 2А статистически значимых различий обнаружено не было. Объем эякулята увеличился на 12,9%; концентрация сперматозоидов увеличилась на 16,5%; подвижность сперматозоидов (категория А) увеличилась на 14,0%; подвижность сперматозоидов (категория А+В) увеличилась на 15,3%; количество нормальных форм сперматозоидов увеличилось на 13,1% (p>0,05).

Таблица 4

Динамика уровня гормонов у пациентов с идиопатическим бесплодием и  нормальным ИМТ в процессе лечения антиэстрогеном тамоксифеном

Изучаемые гормоны

Подгруппа обследованных (n=30)

До лечения

После лечения

ЛГ, мЕд/мл

4,7±0,3

5,3±0,3

ФСГ, мЕд/мл

5,2±0,5

5,8±0,5

ТТГ, мЕд/л

2,1±0,2

2,1±0,2

Тироксин, нмоль/л

102,2±5,3

106,7±6,1

Эстрадиол, пмоль/л

92,8±7,3

87,2±6,4

Прогестерон, нмоль/л

1,1±0,1

1,3±0,1

Пролактин, мЕд/л

208,1±20,3

192,3±23,2

Тестостерон, нмоль/л

19,0±1,3

21,5±1,4

Кортизол, нмоль/л

321,1±23,4

309,1±22,7

Лептин, нг/мл

9,4±0,6

9,7±0,7

При сравнении показателей спермограммы до и после проведенной лекарственной терапии в подгруппе 2Б все показатели спермограммы незначительно увеличились, но статистически значимых различий обнаружено не было. Объем эякулята увеличился на 10,7%; концентрация сперматозоидов –на 13,2%; подвижность сперматозоидов (категория А) - на 9,8 %; подвижность сперматозоидов (категория А+В) – на 9,6%; количество нормальных форм сперматозоидов увеличилось на 12,9% (p>0,05).

Таким образом, у пациентов 2 группы (пациенты с нормальным ИМТ и идиопатической патозооспермией) после проведенной терапии было отмечено статистически незначимое улучшение показателей спермограммы (p>0,05). При анализе эффективности различного лечения между подгруппами нами не было отмечено статистически значимых различий (p>0,05).

После проведенной лекарственной терапии и получения результатов обследования пациентов (данные гормонального и спермиологического исследования) нами был проведен мультивариантный анализ эффективности лекарственной терапии в группах.

Было установлено, что на эффективность лекарственной терапии ингибитором ароматазы анастрозолом и антиэстрогеном тамоксифеном влияют показатели ИМТ. Так, при показателях ИМТ30кг/м диагностический коэффициент составил 6,36 для пациентов, принимавших тамоксифен и 10,05 –для пациентов, принимавших анастрозол; а при ИМТ 20-24,99 кг/м диагностический коэффициент составил 3,86 и 4,41 соответственно.

Для лекарственной терапии антиэстрогенным препаратом тамоксифен при мультивариантном анализе было выявлено, что других исходных переменных, влияющих на эффективность данного препарата, нет. 

Другим показателем среди исходных данных, влияющим на эффективность ингибитора ароматазы анастрозола, является соотношение эстрадиол/ФСГ (пмоль/л к мЕд/мл). Так, при соотношении эстрадиол/ФСГ 53 диагностический коэффициент составил 8,77; а при показателе данного соотношения менее 53 диагностический коэффициент составил – 1,31. Величины прироста различных показателей спермограммы в процентах в зависимости от соотношения эстрадиол/ФСГ (до начала лекарственной терапии) представлены в таблице 5.

В связи с тем, что бесплодие развивается не у всех пациентов с ожирением, а так же наличие данных литературы о влиянии полиморфизма гена ароматазы CYP19A1 на гормональный профиль у женщин, мы изучили влияние полиморфизмов гена ароматазы CYP19A1 на особенности гормонального профиля и показатели спермограммы у мужчин с ожирением. Для определения роли полиморфизмов гена ароматазы CYP19A1 в развитии бесплодия у мужчин с ожирением было обследовано 85 мужчин с ожирением, которым производилось генетическое исследование. В основную группу были включены 50 мужчин с ИМТ более 30 кг/м и идиопатической патозооспермией; в контрольную группу были включены 35 фертильных пациентов с ИМТ более 30 кг/м.

  Таблица 5

Величины прироста различных показателей спермограммы (%) в зависимости от соотношения эстрадиол/ФСГ (пмоль/л к мЕд/мл)

Показатели спермограммы

Е2/ФСГ>53

Е2/ФСГ<53

Объем, мл

18,8

14,1

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

108,7

21,6*

Подвижность категория А, %

58,2

18,1*

Подвижность категория В, %

60,7

22,3*

Подвижность категория А+В, %

59,3

20,1*

Количество нормальных форм сперматозоидов, %

32,5

13,7*

Лейкоциты, млн/мл

6,8

7,3

  Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей спермограммы у пациентов в зависимости от соотношения эстрадиол/ФСГ.

Нами обнаружено, что выраженность патозооспермии у бесплодных мужчин с ожирением зависит от полиморфизмов rs2414096 и rs749292 гена ароматазы CYP19A1. Риск развития бесплодия (OR) у мужчин с ожирением при наличии у них аллеля А полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 в геторо- или гомозиготной форме  составил 2,0 (р<0,05), а при наличии аллеля А полиморфизма rs749292 - 1,92 (р<0,05). Риск развития бесплодия и выраженность патозооспермии у мужчин с ожирением не зависит от полиморфизма rs936306 гена ароматазы CYP19A1.

После определения частоты встречаемости полиморфизмов гена ароматазы и их связи с развитием бесплодия у мужчин с ожирением мы сравнили показатели спермограммы и уровня гормонов у пациентов основной группы в зависимости от генотипа полиморфизмов rs2414096 и rs749292 гена ароматазы CYP19A1.

При обследовании пациентов с полиморфизмом rs749292 гена ароматазы мы разделили их в зависимости от генотипа: генотип АА (19 мужчин), генотип АG (21 мужчина) и генотип GG (10 мужчин). При математической обработке данных у пациентов с генотипом АА полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1 уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона были достоверно ниже, чем аналогичные показатели гормонов у пациентов с генотипами АG и GG. Средний уровень эстрадиола оказался выше у пациентов с генотипом АА (р<0,05). Особенности гормонального профиля пациентов в зависимости от генотипа данного полиморфизма гена ароматазы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Уровни гормонов в зависимости от генотипа полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1

Изучаемые гормоны

Генотип АА (n=19)

Генотип АG (n=21)

Генотип GG (n=10)

ЛГ, мЕд/мл

2,8±0,2*

4,0±0,3

4,9±0,5

ФСГ, мЕд/мл

3,1±0,3*

6,1±0,5

6,0±0,7

ТТГ, мЕд/л

2,4±0,2

2,0±0,2

1,9±0,3

Тироксин, нмоль/л

96,1±4,8

103,8±4,3

93,8±6,8

Эстрадиол, пмоль/л

134,9±3,7*

97,2±4,4

86,8±5,2

Прогестерон, нмоль/л

1,4±0,1

1,3±0,1

1,2±0,2

Пролактин, мЕд/л

253,4±25,9

244,7±21,9

222,6±26,5

Тестостерон, нмоль/л

11,1±0,7*

17,2±0,9

20,1±1,0

Кортизол, нмоль/л

305,6±28,2

352,0±30,0

388,5±37,3

Лептин, нг/мл

13,6±1,3

12,6±1,0

10,5±1,2

  Примечание: * – р<0,05 при сравнении показателей гормонов у пациентов в зависимости от генотипа полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1.

При анализе пациентов с различными генотипами полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1 было выявлено, что объем эякулята и подвижность сперматозоидов не зависит от генотипа (р>0,05). В то же время, концентрация сперматозоидов у мужчин с генотипом АА была достоверно ниже, чем у мужчин с генотипом GG, а показатели концентрации сперматозоидов у мужчин с генотипом AG являлись промежуточными. При анализе количества нормальных форм сперматозоидов (табл.7)  было доказано, что у пациентов с генотипом АА отмечается более низкая концентрация сперматозоидов, чем у пациентов с генотипом GG – 14,1±1,3% и 20,8±2,5% соответственно (р<0,05).

  Таблица 7

Показатели спермограммы в зависимости от генотипа полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1

Показатели спермограммы

Генотип АА (n =19)

Генотип АG (n =21)

Генотип GG

(n =10)

Объем эякулята, мл

3,2±0,2

2,9±0,2

2,6±0,2

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

34,8±7,9*

42,3±8,3

46,8±9,1

Подвижность категория А, %

11,2±1,1

12,7±1,2

13,5±1,5

Подвижность категория А+В, %

26,7±2,0

30,1±2,1

31,5±3,2

Морфология, %

14,1±1,3*

18,3±2,1

20,8±2,5

  Примечание: * – р<0,05 при сравнении генотипов АА и GG  полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1

При оценке гормонального профиля у мужчин с идиопатической патозооспермией и ожирением в зависимости от генотипа полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 мы получили результаты, которые представлены в таблице 8.

Таблица 8

Уровни гормонов в зависимости от генотипа полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1

Изучаемые гормоны

Генотип AA  (n=19)

Генотип AG (n=22)

Генотип GG (n=9)

ЛГ, мЕд/мл

2,5±0,2*

4,3±0,2

4,7±0,6

ФСГ, мЕд/мл

2,5±0,2*

6,4±0,4

6,1±0,8

ТТГ, мЕд/л

2,3±0,2

2,2±0,2

1,8±0,3

Тироксин, нмоль/л

98,9±4,8

99,6±4,4

96,9±7,0

Эстрадиол, пмоль/л

137,9±2,8*

96,9±3,7

84,8±6,4

Прогестерон, нмоль/л

1,4±0,1

1,4±0,1

1,2±0,2

Пролактин, мЕд/л

255,4±27,5

242,4±20,5

223,3±27,3

Тестостерон, нмоль/л

11,2±0,8*

17,0±0,9

20,1±1,3

Кортизол, нмоль/л

318,5±30,0

342,8±27,3

386,7±42,9

Лептин, нг/мл

14,5±1,3

11,4±0,9

11,7±1,3

  Примечание: * - р<0,05 при сравнении генотипов АА с генотипами AG и GG полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1

Данные спермиологического исследования при анализе влияния генотипа полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 представлены в таблице 9. Нами  выявлено,  что объем эякулята и подвижность сперматозоидов категории А не зависят от генотипа данного полиморфизма. В то же время, концентрация сперматозоидов у пациентов с генотипом АА достоверно ниже, чем у пациентов с генотипом GG – 38,3±6,7 и 52,5±12,6 млн/мл соответственно (р<0,05). При анализе суммарной подвижности сперматозоидов категории А+В у пациентов с генотипом АА данный показатель был достоверно ниже, чем у пациентов с генотипом GG: 25,0±1,9 и 33,3±2,2% соответственно (р<0,05). Количество нормальных форм сперматозоидов у пациентов с генотипом АА достоверно ниже, чем у пациентов с генотипами AG и GG:  13,0±1,2; 18,0±1,2 и 23,2±4,2% соответственно (р<0,05).

  Таблица 9

Показатели спермограммы в зависимости от генотипа полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1

Показатели спермограммы

Генотип АА (n=19)

Генотип АG (n=22)

Генотип GG

(n=9)

Объем эякулята, мл

3,2±0,2

2,8±0,2

2,8±0,3

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

38,3±6,7

42,9±8,4

52,5±12,6*

Подвижность категория А, %

11,0±1,0

12,1±1,5

14,3±1,1

Подвижность категория А+В, %

25,0±1,9

27,1±2,3

33,3±2,2*

Морфология, %

13,0±1,2

18,0±1,2

23,2±4,2 **

  Примечание: * - р<0,05 при сравнении генотипов АА и GG полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1; ** - р<0,05 при сравнении генотипа АА с генотипами AG и GG полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1.

Таким образом, нами установлено, что при наличии генотипа АА полиморфизмов гена ароматазы rs2414096 и rs749292 происходит более активная ароматизация тестостерона в эстрадиол, что приводит к относительному снижению концентрации тестостерона и соответствующему повышению уровня эстрадиола, что в свою очередь приводит к снижению ФСГ и ЛГ, при этом замыкается порочный круг, так как снижение концентрации ЛГ уменьшает выработку тестостерона клетками Лейдига. Данные гормональные сдвиги и приводят к снижению сперматогенеза, особенности изменения которого описаны выше. 

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность избыточного веса и ожирения у мужчин с бесплодием составляет 36,8 и 16,6% соответственно.
  2. У мужчин с идиопатическим бесплодием и ожирением установлены  достоверно более низкие концентрация и количество подвижных форм сперматозоидов, чем у больных с нормальным ИМТ.  Показатели ИМТ имеют обратную корреляционную связь с уровнем общего тестостерона, ЛГ, ФСГ и прямую корреляционную связь –  с концентрацией эстрадиола в сыворотке крови.
  3. Выраженность патозооспермии у бесплодных мужчин с ожирением зависит от полиморфизмов  rs2414096 и  rs749292 гена ароматазы CYP19A1. При наличии генотипа АА полиморфизма  rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 отмечаются более низкие показатели концентрации, количества подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов, чем у мужчин с генотипом GG. При наличии генотипа АА полиморфизма  rs749292 гена ароматазы CYP19A1 концентрация и количество морфологически нормальных форм сперматозоидов у бесплодных мужчин с ожирением достоверно ниже, чем при генотипе GG.
  4. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола и антиэстрогена тамоксифена у бесплодных мужчин зависит от ИМТ. При этом эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у бесплодных мужчин с ожирением достоверно выше, чем при применении антиэстрогена тамоксифена за счет более выраженного влияния на гормональный статус.
  5. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола в лечении бесплодных мужчин с ожирением зависит от соотношения концентрации эстрадиола к концентрации ФСГ. При соотношении эстрадиол/ФСГ53 (пмоль/л к мЕд/мл) эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у данной категории больных достоверно выше, чем при более низких его значениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании мужчин с идиопатической формой бесплодия необходимо оценить ИМТ, показатели которого могут влиять на выбор стартовой терапии.

2. При комплексном обследовании бесплодных мужчин с ожирением необходимо определить не только уровень гонадотропных гормонов, концентрацию общего тестостерона, но и концентрацию эстрадиола в сыворотке крови.

3.  При наличии у мужчины ожирения с  целью прогнозирования развития у него бесплодия рекомендуется определение полиморфизмов rs2414096 и rs749292 гена ароматазы CYP19A1. 

4.  В качестве стартовой терапии идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением рекомендуется применение антиэстрогена тамоксифена.

5. Применение ингибиторов ароматазы в лечении идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением рекомендуется при соотношении эстрадиол/ФСГ53 (пмоль/л к мЕд/мл) или при отсутствии выраженного положительного эффекта после 3 месяцев лекарственной терапии антиэстрогенами.

6.  С целью повышения уровня общего тестостерона, ингибиторы ароматазы можно рекомендовать мужчинам с ожирением и субклинически низким уровнем общего тестостерона в сыворотке крови, желающим сохранить репродуктивную функцию. 

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тажетдинов О.Х. Особенности диагностики и лечения бесплодия у мужчин с ожирением / С.И. Гамидов, С.П. Даренков, О.Х. Тажетдинов и др. // Проблемы репродукции.  - 2010. - № 6 - С. 79-89.

2. Тажетдинов О.Х. Особенности диагностики и лечения бесплодия у мужчин с ожирением / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, О.Х. Тажетдинов и др. // Фарматека. - 2010. - №9 (183) - С. 18-23.

3. Тажетдинов О.Х. Новый подход в лечении идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением / О.Х. Тажетдинов, С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. - 2010. - С. 524-525.

4. Тажетдинов О.Х. Хирургическое лечение варикоцеле у мужчин с бесплодием / С.И. Гамидов, А.А. Павловичев, О.Х. Тажетдинов и др. // Фарматека. - 2010. - №18/19 - С. 44-48.

5. Тажетдинов О.Х. Результаты открытого сравнительного исследования препаратов «Спеман» и «Спермактин» в качестве средств лечения идиопатической патозооспермии / С.И. Гамидов, О.Х. Тажетдинов // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - №2 - С. 99-106.

6. Тажетдинов О.Х. Ингибиторы ароматазы в лечении бесплодия у мужчин с ожирением / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, О.Х. Тажетдинов и др. // Материалы VI конгресса «Мужское здоровье». Москва. - 2010. - С. 35.

7. Тажетдинов О.Х. Оперативное лечение мужского бесплодия при варикоцеле / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, О.Х. Тажетдинов и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. - 2010. - С. 338.

8. Тажетдинов О.Х. Новый подход в лечении бесплодия у мужчин с ожирением / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, О.Х. Тажетдинов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Краснодар. - 2010. - С. 337.

9. Тажетдинов О.Х. Роль микрохирургической варикоцелэктомии в лечении мужчин с бесплодием / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, О.Х. Тажетдинов // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Краснодар. - 2010. - С. 127. 

10. Tazhetdinov O.Kh. Microsurgical varicocelectomy in the treatment of men with infertility / S.I. Gamidov, O.Kh. Tazhetdinov // Abstracts 9th Meeting of EAU Section of Andrological Urology (ESAU). Saint-Petersburg, Russia. – 2011. – P.100-101.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.