WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Вютрих Елена Валентиновна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.04. – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СанктПетербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Плоткин Владимир Яковлевич заслуженный деятель науки ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский профессор государственный университет» Правительства РФ доктор медицинских наук, Арьев Александр Леонидович профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «____»____________2012 г. в «____» часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д.8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан «____»_______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Напалков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ), которые в России чаще называют дисплазией соединительной ткани (ДСТ), является одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Несмотря на то, что в последние годы появилось большое число работ, посвященных изучению негативного влияния ДСТ на течение и прогноз ряда заболеваний, многие вопросы ее диагностики и клинической оценки остаются несогласованными. Исследования, посвященные проблеме ДСТ, в основном касаются лиц молодого возраста, у которых, по мнению ряда авторов, она определяется в 85% случаев (Нечаева Г.И с соавт., 2003).

Для выявления ДСТ у лиц старших возрастных групп предложен алгоритм диагностики, основанный на расчете условно рассчитанной суммы баллов, присвоенных отдельным признакам (Евтушенко С.К. с соавт., 2009). Такой подход, с нашей точки зрения, нивелирует различия диагностической мощности отдельных признаков, а его эффективность нуждается в дополнительной проверке. Кроме того, изменения, происходящие в процессе старения, могут влиять на сами признаки и их распространенность, что не учитывается при диагностике ДСТ у лиц зрелого и пожилого возраста.

В последние годы изменился сам подход к диагностике ДСТ. Комитетом экспертов ВНОК были предложены концепция диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ) и алгоритмы их диагностики (Российские рекомендации, 2009). Эти алгоритмы также не учитывают возрастную динамику фенотипических признаков дизэмбриогенеза (ДЭГ), оказывающую влияние на диагностическую значимость отдельных признаков и затрудняющую диагностику ННСТ у лиц старших возрастных групп.

Первые работы, посвященные анализу взаимосвязи синдромов и фенотипов с патологией внутренних органов, позволили выявить связь костных признаков ДСТ с фибрилляцией предсердий и склеродегенеративными поражениями аорты (Давтян К.У., 2009; Хасанова С.И., 2010). Однако, сравнительный анализ встречаемости отдельных признаков ДЭГ, изменений чувствительности и специфичности этих признаков, а также частоты выявления конкретных ДСиФ в различных возрастных и гендерных группах ранее не проводился.

Совершенно новый подход к оценке выраженности системных нарушений соединительной ткани при синдроме Марфана и родственных ему состояний предложен авторами недавно вышедшей в свет ревизии Гентских критериев (Loeys B.L. et al., 2010). В пересмотренных критериях введено понятие «системное вовлечение соединительной ткани» (СВСТ), которое оценивается по числу баллов, присвоенных наиболее специфичным признакам ДЭГ. Вместе с тем, встречаемость и клиническая значимость СВСТ, а также возможности его практического применения ранее не рассматривались. Авторы упомянутого пересмотра уточнили критерии, использующиеся для фенотипической диагностики синдрома Марфана и близких ему ННСТ у детей, однако особенности фенотипической диагностики этой группы заболеваний у лиц старших возрастных групп по-прежнему остаются не разработанными.

Все сказанное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования – оценить встречаемость внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза, а также «системного вовлечения соединительной ткани» и уточнить алгоритм диагностики и клиническую значимость некоторых диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза у лиц старших возрастных групп и оценить возможность использования количественного и балльного подходов к оценке выраженности дисплазии соединительной ткани.

2. Оценить встречаемость внешних признаков дизэмбриогенеза в различных возрастных и гендерных группах для выявления возможности их использования при диагностике марфаноидной внешности у лиц старших возрастных групп.

3. Провести анализ встречаемости диспластических фенотипов и «системного вовлечения соединительной ткани» в различных возрастных группах.

4. Определить клиническую значимость диспластических фенотипов и их взаимосвязь с малыми аномалиями сердца.

5. Выявить закономерности изменений в структуре малых аномалий сердца в зависимости от возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Встречаемость признаков, расцениваемых у лиц молодого возраста как проявление дизэмбриогенеза, у лиц старше 40 лет чрезвычайно велика, что при применении «количественного» и «балльного» подходов приводит к ложноположительному решению о наличии дисплазии соединительной ткани у подавляющего числа обследуемых.

2. Инволютивные процессы и половая принадлежность оказывают влияние на встречаемость и количественные характеристики внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза. Структура малых аномалий сердца существенно меняется по мере старения. С возрастом снижается частота выявления пролапсов клапанов, в то время как частота случаев клинически значимого расширения аорты (Z>2,0) возрастает (р<0,05).

3. Различные диспластические синдромы и фенотипы встречаются среди пациентов старших возрастных групп почти в 40% случаев, а наиболее распространенным фенотипом является марфаноидная внешность (22,6% случаев). Среди лиц старше 40 лет, по сравнению с лицами молодого возраста, существенно реже выявляется первичный ПМК (11,0 и 2,4%% соответственно;

р<0,01), а встречаемость элерсоподобного и марфаноподобного фенотипов возрастает (1,4 и 9,8 %% и 0 и 2,4%% соответственно; р<0,001 ). Признаки системного вовлечения (5 и более баллов) выявляются у четверти пациентов старших возрастных групп.

4. Марфаноидная внешность и элерсоподобный фенотип у лиц старших возрастных групп ассоциированы с высокой частотой выявления клинически значимого расширения аорты, варикозной болезни нижних конечностей и вентральных грыж. Несмотря на то, что расширение аорты у лиц старших возрастных групп носит возраст-зависимый характер, оно сочетается с повышенным числом признаков дизэмбриогенеза, что свидетельствует о генетической детерминированности такого расширения.

Научная новизна работы:

1. Установлено, что встречаемость признаков дизэмбриогенеза у лиц старших возрастных групп чрезвычайно высока и зависит как от половой принадлежности, так и от развития инволютивных процессов. С возрастом увеличивается встречаемость повышенной растяжимости кожи и плоскостопия, снижаются показатели мобильности суставов. Основные костные признаки дизэмбриогенеза выявляются с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

2. Показано, что наибольшей диагностической мощностью для выявления марфаноидной внешности среди признаков, характеризующих системное вовлечение, обладают симптомы арахнодактилии, деформации грудной клетки и лишь два их четырех известных коэффициентов долихостеномелии. Такими коэффициентами являются величина отношения размаха рук к росту>1,05 и отношение верхней части туловища к нижней<0,86.

3. Доказана необходимость уточнения алгоритма диагностики марфаноидной внешности, связанная со снижением в процессе старения диагностической мощности таких костных признаков как плоскостопие и долихостеномелия, диагностические коэффициенты которой (отношение кисти и стопы к росту), существенно изменяются, из-за снижения роста в процессе старения. Предложен уточненный алгоритм диагностики марфаноидной внешности, при использовании которого марфаноидная внешность у лиц старше 40 лет выявляется в 22,6% случаев.

4. Установлена связь дилатации восходящего отдела аорты с инволютивными процессами, развивающимися в процессе старения, и генетическими дефектами соединительной ткани, о чем свидетельствует взаимосвязь этой патологии с признаками дизэмбриогенеза и диспластическими фенотипами.

Апробация результатов работы. Основные результаты научного исследования доложены на IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» (СанктПетербург, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С.П. Боткина (2011);

Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, 2011); III Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, среди них 2 статьи, изданные в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологии и терапии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», а также используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение цели и задач, объема и методов исследования, проведение статистической обработки, анализ и обобщение данных. Проведено антропометрическое, фенотипическое и клиническое обследования 164 пациентов старших возрастных групп.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 153 страницы машинописного текста. Список литературы включает 163 источника литературы, из которых 85 отечественных и 78 зарубежных литературных источников. Работа содержит 34 таблицы и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследований. В рамках диссертационного исследования обследовано 164 пациента (52 мужчины, 112 женщин) в возрасте от 40 до 86 лет. Средний возраст обследованных составил 59,7±11,6 лет.

Основной контингент был представлен пациентами, проходившими лечение на терапевтическом отделении СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» и имевшими различные соматические заболевания, не связанные с врожденной или наследственной патологией соединительной ткани. Для оценки влияния возраста на распространенность внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза использованы результаты обследования 209 практически здоровых лиц молодого возраста (144 юношей и 65 девушек, средний возраст 20,1±1,5 лет), ранее прошедших клиническое, фенотипическое и инструментальное обследование по той же схеме (Тимофеев Е.В., 2010).

Исследуемая группа была разделена на две подгруппы: «лица от 40 до лет» (n = 100, средний возраст 51,9±7,7); «лица 65 лет и старше» (n =64, средний возраст 71,7±4,5), не отличавшиеся между собой по гендерным соотношениям.

Критериями исключения для всех обследованных явились: моногенные ННСТ, системные заболевания соединительной ткани, врожденные пороки сердца, острые и терминальные стадии органной патологии, посттравматические деформации костного скелета, ранее перенесенные оперативные вмешательства на сердце.

На 1-ом этапе с целью оценки клинико-функциональных показателей и контроля соответствия критериям включения проведен: сбор жалоб, анализ предшествующей медицинской документации, анамнеза жизни и перенесенных заболеваний, общее клиническое обследование (включающее выполнение клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях).

На 2-ом этапе для выявления внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза выполнены антропометрическое, фенотипическое и инструментальные исследования (ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости). Для оценки внешних признаков ДЭГ нами принимались во внимание 27 внешних признаков. В соответствие с Российскими рекомендациями по наследственным нарушениям соединительной ткани все выявленные признаки были разделены на костные, кожные, мышечные, суставные, глазные, кардиальные, сосудистые и другие висцеральные. В зависимости от количества признаков дизэмбриогенеза, с учетом критериев вовлечения костной системы, кожи или выявления гипермобильности суставов, были сформированы группы, соответствующие следующим диспластическим синдромам и фенотипам (ДСиФ): синдром ПМК, марфаноподобный фенотип (МПФ), марфаноидная внешность (МВ), элерсоподобный фенотип (ЭПФ). К вариантам нормы относили пациентов, при фенотипическом обследовании которых выявлено минимальное (0-2) число признаков дизэмбриогенеза, а также все лица, у которых имелось не более 5 признаков дизэмбриогенеза. Речь идет о доброкачественной гипермобильности суставов (ДГМС), повышенной диспластической стигматизации (ПДС), в том числе преимущественно висцеральной (ПДСв).

Согласно предложенному алгоритму диагностики синдрома Марфана и родственных ему ННСТ (Loeys B.L.et al., 2010), проведена оценка степени выраженности СВСТ. При наличии 5-6 баллов системное вовлечение оценивается как «значимое», 7 и более баллов – как «выраженное».

На 3-ем этапе нами изучена распространенность внешних и внутренних признаков дизэмбриогенеза в возрастных и гендерных группах, проведен анализ диагностической мощности отдельных внешних признаков ДЭГ в группах лиц с СВСТ и без него. Исходя из полученных данных, был предложен уточненный алгоритм диагностики марфаноидной внешности, после чего проведена оценка распространенности диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп.

Для обработки результатов использовались стандартные пакеты программ «Statistica 8.0 for Windows» для статистического анализа, Microsoft Excel 7.0. для организации и формирования матрицы данных и подготовки графиков. В соответствии с целями и задачами исследования проведен расчет основных статистических показателей (средние значения, среднеквадратические отклонения, суммы и сравнение изучаемых параметров). Рассматривались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Достоверными считали различия при р<0,05, при р<0,1 говорили о математической тенденции. Значимость различий между малыми выборками и качественными признаками определялась при помощи непараметрических методов (критерий Манна-Уитни, р<0,05). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента, хи-квадрат. Связь признаков устанавливалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для выявления связей между величинами использовался корреляционный анализ с применением метода корреляционных плеяд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ встречаемости внешних признаков, которые принято расценивать как проявление дизэмбриогенеза, показал, что у лиц старших возрастных групп такие признаки выявляются особенно часто. Среди всех проанализированных признаков чаще других выявлялись плоскостопие и лицевые дизморфии (75,6 и 45,7%% случаев, соответственно), реже - определялись симптомы арахнодактилии (18,3% случаев), а также небольшие деформации грудной клетки (12,2% случаев). Более чем у половины обследованных хотя бы один из коэффициентов долихостеномелии удовлетворял условиям диагностических критериев.

Среди висцеральных признаков дизэмбриогенеза чаще других диагностировались деформация желчного пузыря – 24,4%, нефроптоз – 18,9%, наиболее распространенными малыми аномалиями сердца (МАС) являлись ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ) (84,1%). Не было выявлено висцеральных признаков ДЭГ лишь у 13,4% обследованных.

Наиболее часто встречалось сочетание 3-5 висцеральных, либо 3-внешних признаков ДЭГ (52,1 и 42,1%% случаев, соответственно). Анализ общего числа признаков, которые принято ассоциировать с различными ННСТ показал, что 3 и более внешних и/или висцеральных признаков ДЭГ выявлялось у 98,8% пациентов. Эти данные еще раз подтверждают ошибочность формального количественного подхода к диагностике ДСТ, согласно которому основанием для постановки диагноза может быть наличие трех и более внешних и/или висцеральных стигм дизэмбриогенеза (Мартынов А.И. с соавт., 1996; Евтушенко С.К. с соавт., 2009).

Анализ гендерных влияний на встречаемость признаков ДЭГ выявил существенное преобладание у лиц женского пола среднего количества кожных признаков (0,64±0,7 против 0,37±0,5 у мужчин, р<0,005) и баллов мобильности суставов (3,2±2,4 против 1,5±1,8 у мужчин, р<0,0001). Полученные данные подтверждают мнение ряда исследователей о преобладании данных признаков у женщин (Pierard G, 1977; Шиляев Р.Р., Шальнова С.Н., 2003; Краснопольская Н.С., 2008). Вероятно, высокой мобильностью суставов можно объяснить и более частое определение симптомов арахнодактилии у лиц женского пола (30,4% у женщин и 15,4% у мужчин, р<0,05), поскольку на частоту выявления симптома большого пальца (одного из двух симптомов арахнодактилии) оказывает влияние не только ширина кисти и длина фаланг 1 пальца, но и подвижность запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов. Среднее количество костных признаков в гендерных группах оказалось одинаковым (2,7±1,4 у мужчин и 2,9±1,4 у женщин; р>0,05).

Исходя из литературных данных о недостаточной специфичности внешних признаков ДСТ, связанных с мультифакториальной природой многих из них, а также влиянием на них инволютивных процессов, нами было проведено сравнение частоты выявления внешних признаков ДЭГ в различных возрастных группах. Были сформированы следующие возрастные группы: «лица молодого возраста» (1) (средний возраст 20,1±1,5 лет), «лица от 40 до 65 лет» (2) (средний возраст 51,9±7,7) и «лица 65 лет и старше» (3) (средний возраст 71,7±4,5).

Выявлены существенные различия в частоте встречаемости отдельных признаков ДЭГ в разных возрастных группах. В то время как встречаемость ряда признаков (деформации грудной клетки, арковидное небо, лицевые дизморфии) в разных возрастных группах была практически одинаковой, в старших возрастных группах отмечено резкое увеличение частоты плоскостопия (40,7% в 1 группе и 84,4% в 3 группе, р<0,01) и повышенной растяжимости кожи (46,9% в 1 группе и 17,2% в 3 группе, р<0,00001). Напротив, в сравнении с лицами молодого возраста в группе лиц 65 лет и старше, такие признаки как астеническое телосложение, сколиотическая деформация позвоночника и симптомы арахнодактилии, наблюдались значительно реже (55 и 21,9%%, р<0,01;

74,2 и 43,8 %%, р<0,05; 40,7 и 21,9%%, р<0,01, соответственно). Полученные данные о меньшей встречаемости этих признаков у лиц старших возрастных групп, дают основание полагать, что именно названные признаки обладают наибольшей специфичностью при диагностике ННСТ у пациентов данного возраста.

Наименее подверженными возрастным изменениям, как и следовало ожидать, оказались костные признаки, среднее число которых в разных возрастных группах было практически одинаковым. При этом с возрастом среднее число кожных признаков увеличивалось, а среднее количество баллов мобильности суставов по Бейтону значимо уменьшалось (рис.1). Так, средний балл, характеризующий мобильность суставов у лиц молодого возраста составил 3,0±2,4, а у лиц 65 лет и старше – 2,05±2,3 (р<0,01). Отмеченные тенденции, с учетом полученных нами данных о гендерных различиях по мобильности суставов, могут свидетельствовать о том, что сохранение высокой мобильности суставов у мужчин старше 65 лет следует рассматривать как более специфичный признак различных ДСиФ, чем у женщин.

1-3, р<0,01-3, р<0,1-2, н.д.

2-3, р<0,Среднее количество Среднее количество Среднее количество костных признаков баллов мобильности кожных признаков суставов Лица молодого возраста(1) Лица до 65 лет(2) 65 лет и старше(3) Рис. 1. Среднее количество костных и кожных признаков, баллов мобильности суставов у лиц разных возрастных групп.

Наибольшее число вопросов вызвали критерии оценки долихостеномелии (удлинения конечностей) у лиц старших возрастных групп – одного из важных признаков синдрома Марфана и близких ему по генетической природе ННСТ.

Согласно имеющимся рекомендациям, для выявления долихостеномелии необходимо принимать во внимания четыре расчетных коэффициента:

соотношения длины кисти, стопы или размаха рук к росту (К/Р, С/Р и РР/Р, соответственно), а также соотношение верхнего сегмента тела к нижнему (Н/В).

В литературе отсутствуют указания на то, какое количество одновременно выявляемых коэффициентов, либо какие их сочетания являются наиболее значимыми. Существуют разногласия и в методике измерения отдельных сегментов тела, а также в определении пороговых значений некоторых коэффициентов. Кроме того, основные антропометрические показатели, используемые при расчете индексов долихостеномелии, претерпевают существенные изменения с возрастом, что требует коррекции нормативов используемых коэффициентов. Однако такие уточнения до сегодняшнего дня не были сделаны. Одной из наиболее важных величин, определяющей значения трех из четырех коэффициентов, является показатель роста. Сравнение антропометрических показателей у лиц разных возрастных групп подтвердило общеизвестный факт (Сапина М.Р., 2007) уменьшения роста по мере старения.

Так, средние значения роста у лиц молодого возраста (1) были больше как в сравнении с лицами «до 65 лет» (2), так и в группе «65 лет и старше» (3) (169,7±8,8; 167,87±7,7; 163,21±7,4; соответственно, 1-2, р<0,001; 2-3, р<0,0001).

В старших возрастных группах отмечались изменения длин конечностей в сторону их уменьшения, вероятно связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках и остеопорозом. Это особенно четко прослеживалось при сравнении средних значений длины нижнего сегмента в разных возрастных группах, которые составили 89,4±6,6 у лиц «молодого возраста» (1), 86,68±5,1 в группе «до 65 лет» (2) и 82,44±6,7 у лиц «65 лет и старше» (3) (1-2, р<0,0001, 2-3, р<0,0001, соответственно). Прогрессирование плоскостопия по мере старения стало причиной увеличения длины стопы, средние значения которой у лиц молодого возраста и старших возрастных групп, составили 24,4±1,8 (1) и 25,36±1,7 (2) соответственно (р<0,0001).

Сравнение средних значений коэффициентов долихостеномелии выявило увеличение всех четырех коэффициентов долихостеномелии у лиц старших возрастных групп по сравнению с лицами молодого возраста (р<0,001).

Следствием этих возрастных изменений явилось то, что более чем у половины обследованных определялся хотя бы один из этих коэффициентов.

Частота выявления отдельных коэффициентов в различных возрастных группах была неодинаковой. В группе лиц 65 лет и старше такие коэффициенты как К/Р, С/Р, РР/Р удовлетворяли пороговым значениям существенно чаще, чем у лиц молодого возраста (64,1 и 11,0%%; 18,7 и 56,3%%; 21,1 и 51,6%% соответственно, р<0,001). С возрастом отмечено уменьшение доли лиц, для которых коэффициент В/Н соответствовал предлагаемым пороговым критериям (с 42,6% случаев у молодых до 14, 1% у лиц группы 65 лет и старше; р<0,005).

Более чем в половине случаев пороговым значениям удовлетворяли два коэффициента долихостеномелии. С возрастом отмечено увеличение числа одновременно выявляемых коэффициентов (1 и более – 54,1% (1) и 85,9% (3), р<0,05; 2 и более – 15,8% (1) и 57,8% (3), р<0,0001; 3 и более – 5,7% (1) и 21,9% (3), р<0,005). Все вышесказанное позволило сделать вывод об уменьшении значимости данных коэффициентов в диагностике ДСиФ у лиц старших возрастных группах и позволило поставить под сомнение возможность диагностики долихостеномелии при наличии лишь одного из рекомендуемых коэффициентов. Кроме того, становится очевидным и различный диагностический вес отдельных коэффициентов. Корреляционный анализ позволил выявить слабые положительные связи между числом одновременно выявляемых коэффициентов долихостеномелии с одной стороны, и АМПП и величиной Z критерия, характеризующего расширение корня аорты, - с другой.

(r=0,34 и r=0,3, соответственно). Отмечены положительные корреляционные связи между значением Z критерия и сочетанием коэффициентов РР/Р и В/Н, (r=0,29), средним количеством кожных признаков (r=0,37) и повышенной растяжимости кожи (r=0,33).Следует подчеркнуть, что корреляционный анализ проводился в группе лиц мужского пола, у которых кожные признаки выявлялись реже. Обнаруженные нами связи между коэффициентами долихостеномелии и некоторыми внешними и висцеральными признаками ДЭГ, указывают на общность этиологических факторов, влияющих на формирование антропометрических и фенотипических показателей.

Выявление четырех костных признаков, согласно Российским рекомендациям по проблеме ННСТ, является достаточным для постановки диагноза «марфаноидная внешность». Сочетание МВ с признаками вовлечения не менее двух из висцеральных систем (сердечно-сосудистой, легочной, нервной) или зрительного анализатора позволяет определить «марфаноподобной фенотип». Нами проанализированы особенности некоторых антропометрических показателей в зависимости от числа костных признаков.

Отмечено, что у лиц с различным числом костных признаков наряду с антропометрическими показателями, учитываемыми при оценке долихостеномелии, значимо изменяется индекс массы тела (ИМТ). Так, для лиц с марфаноидной внешностью в сравнении с лицами, у которых выявлено менее двух костных признаков, характерен более низкий ИМТ (25,8±4,5 и 29,2±5,8, соответственно, р<0,001). У лиц с марфаноидной внешностью в сравнении с пациентами с минимальным числом костных признаков также чаще выявлялась повышенная растяжимость кожи (42,9 и 22,1%%, соответственно; р<0,05) и варикозное расширение вен нижних конечностей (64,3 и 44,1%%, р<0,05).

Как мы уже отмечали, в пересмотренных в 2010 году Гентских критериях введено понятие «системного вовлечения соединительной ткани». В нашей работе впервые предпринята попытка анализа распространенности СВСТ у лиц старших возрастных групп. Проведенный анализ показал, что у обследованных (17,6% случаев) выявлено значимое (5-6 баллов), а у 8 (4,9% случаев) выраженное СВСТ. Гендерных различий в частоте СВСТ нами не отмечено, хотя в рамках математической тенденции можно говорить о некотором преобладании женщин в группе лиц с СВСТ (р=0,09). В группу с СВСТ вошло более половины лиц с «марфаноидной внешностью» и четверть лиц с тремя костными признаками. Сравнение среднего балла СВСТ в ранее сформированных возрастных группах выявило его значимое уменьшение с возрастом (3,17±2,0 (2) и 2,5±1,6 (3), р<0,05).

Опираясь на критерии СВСТ, нами проведен анализ диагностической мощности внешних признаков ДЭГ, используемых для распознавания диспластических синдромов и фенотипов. С этой целью было проведено сравнение этих признаков в группах лиц с СВСТ и без него. Рассчитана чувствительность (Ч), специфичность (С) и прогностическая ценность (ПЦ) признаков, не вошедших в алгоритм балльной оценки СВСТ. Удалось выявить высокую специфичность астенического телосложения (78,7%), повышенной растяжимости кожи (71,7%), ГМС (4 и более баллов) (67,0%), сколиотической деформации позвоночника (69,3%), арковидного неба (66,9%). Анализ диагностической мощности коэффициентов долихостеномелии показал, что наибольшей специфичностью обладают соотношение РР/Р (62,2%) и В/Н (85,8%), а в случае их сочетания специфичность становится равной 94,5%.

Напротив, коэффициенты К/Р и С/Р у пациентов старших возрастных групп имеют весьма низкие показатели специфичности (45,7 и 46,5%%, соответственно), что позволяет прийти к заключению о необходимости отказа от их использования при диагностике ДСТ у лиц старше 40 лет.

Нами проведено сравнение антропометрических показателей, внешних и висцеральных признаков ДЭГ, а также частоты выявления ассоциированных состояний в зависимости от наличия признаков СВСТ. Выполненный анализ показал, что лица с СВСТ имеют более низкие показатели ИМТ (25,3±4,0 и 28,9±5,9, соответственно; р<0,005) и большее среднее число баллов мобильности суставов (4,0±2,8 и 2,1±2,3, р<0,005). В группе лиц с СВСТ чаще выявлялась повышенная растяжимость кожи (51,4% и 24,3%; р<0,05), варикозное расширение вен нижних конечностей (64,9% и 40,5%; р<0,05).

Одной из задач проведенного исследования являлась оценка распространённости диспластических синдромов и фенотипов у лиц старших возрастных групп. Поскольку в Российских рекомендациях (2009) не учитываются возрастные особенности распространённости признаков ДЭГ, нами предложен уточненный алгоритм диагностики марфаноидной внешности для лиц старших возрастных групп с учетом полученных нами данных о диагностической мощности отдельных признаков (рис.2).

Симптом «запястья» Симптом Марфаноидная «большого пальца» внешность (МВ) Деформация грудной Сколиоз клетки Сочетание 2-х коэффициентов Лицевые долихостеномелии: В/Н и РР/Р, дизморфии * либо одного из них с астеническим телосложением *лицевые дизморфии (арковидное небо, нарушение роста и скрученность зубов, долихоцефалия, ретрогнатия др.).

Рис. 2. Уточненный алгоритм диагностики марфаноидной внешности.

Как видно из представленного рисунка, мы предлагаем изменить диагностический порог распознавания МВ с 4-х до 3-х признаков, при этом включив в перечень лишь признаки, обладающие наиболее высокой специфичностью.

При использовании данного алгоритма (рис.3) марфаноидная внешность выявлялась у 22,6%, у 9,8% определен элерсоподобный фенотип, лишь у 2,4% обследованных диагностирован первичный пролапс митрального клапана и в таком же проценте случаев марфаноподобный фенотип. Таким образом, классифицируемые синдромы и фенотипы выявлены у 37,2% обследованных.

Почти две трети лиц старших возрастных групп (62,8% случаев) были отнесены нами к вариантам нормы. Сюда, как мы уже отмечали, были включены лица без признаков ДЭГ или лица, имевшие ПДС или ПДСв. Сравнение распространенности диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ) у лиц старших возрастных групп при использовании алгоритма, «предложенного» в Российских рекомендациях по ННСТ и «уточненного» нами, показал уменьшение частоты выявления ДСиФ: МВ с 31,1% до 22,6%; ЭПФ с 15,9% до 9,8% (соответственно), при использовании последнего. Средний балл, характеризующий СВСТ, также значимо повысился в группе пациентов с МВ, сформированной по «уточненному» алгоритму (5,1±0,8 и 4,01±1,3, р<0,0005), что может указывать на преимущества предлагаемого нами алгоритма.

МВ 22,6% ДГМС 10,4% ПДС 26,8% Норма 62,8% ПМК 2,4% ПДСв 12,8% 0-2 признака МПФ 2,4% ДЭГ 12,8% ЭПФ 9,8% Рис. 3. Распространенность диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ) у лиц старших возрастных групп.

Несмотря на то, что классифицируемые синдромы и фенотипы в целом выявлялись примерно с одинаковой частотой у лиц различных возрастных групп, отмечено существенное перераспределение распространенности отдельных ДСиФ. У лиц старше 40 лет, в сравнении с пациентами молодого возраста, значительно реже выявлялся пролапс митрального клапана (2,4% и 11,0%, р<0,01), что согласуется с мнением ряда авторов (Остроумова О.Д., 2002;

Солодовник А.Г., 2007) о более редкой встречаемости этой патологии у лиц старше 50 лет. Появление признаков вовлечения висцеральных систем или зрительного анализатора позволило диагностировать у лиц старше 40 лет «марфаноподобный фенотип» в 2,4% случаев, в то время как у лиц молодого возраста этот фенотип не был выявлен вовсе. Появление МПФ среди пациентов старших возрастных групп объясняется, прежде всего, увеличением встречаемости расширения аорты. Существенно чаще у лиц старше 65 лет определялся и элерсоподобный фенотип (р<0,001), что связано с большей распространенностью кожных признаков ДЭГ в этой возрастной группе. Таким образом, распределение основных синдромов внутри группы лиц с различными ДСиФ изменяется с возрастом. Следует отметить, что частота выявления лиц с ПДС как и с минимальным числом (0-2) признаков ДЭГ была одинакова в различных в возрастных группах.

Анализ антропометрических показателей выявил более низкие показатели ИМТ (р<0,05) у лиц с классифицируемыми ДСиФ. Наряду с этим, показатели роста были существенно выше в группе лиц, условно названных нами «марфаноидами» (куда были включены лица с марфаноидной внешностью, марфаноподобным фенотипом и пролапсом митрального клапана, сопровождавшимся СВСТ), как в сравнении с группой лиц ЭПФ (169,6±6,4 и 164,0±4,1 соответственно, р<0,05), так и с группой контроля – без признаков ДЭГ (169,6±6,4 и 162,9±4,9 соответственно, р<0,05). Полученные данные об особенности ростовых показателей в исследуемых группах были ожидаемы (поскольку рост косвенно включен в расчет коэффициентов долихостеномелии).

Особенность же показателя ИМТ у лиц с ДСиФ представляет интерес, так как данный параметр в настоящее время не учитывается в алгоритмах диагностики ДСТ. Однако некоторыми авторами и ранее указывалось на связь низких значений ИМТ у лиц пожилого возраста с ДСТ (Нечаева Г.И., 2003).

Многие исследователи указывали на предрасположенность лиц с ДСТ к более частому развитию некоторой патологии внутренних органов. Согласно полученным нами данным у лиц с ДСиФ, в большей степени это касается ЭПФ, чаще выявлялись ВБНК (р<0,05) и грыжи различной локализации (пупочные, паховые, в т.ч. постоперационные) (р<0,05), а также такие аномалии, как расширение корня аорты (р<0,05).

Многочисленные публикации, посвященные изучению патологии ассоциированной с ДСТ (Гнусаев С.Ф, 2008; Кубышкин В.Ф., 2007) базируются на частоте выявления различных заболеваний у лиц с МАС, так как клиническая значимость некоторых из МАС не вызывает сомнений.

Проведен анализ распространённости МАС среди лиц старших возрастных групп. Исследование показало, что МАС не было выявлено лишь у 13,4% обследованных. Чаще других, как мы уже отмечали, выявлялись ЛХЛЖ (84,1% случаев) и АМПП (12,8% случаев). Также были выявлены: повышенная трабекулярность ПЖ, ПМК, расширение корня аорты и АТАК (1,2%, 2,4%, 5,5%, 3,0% случаев соответственно). Следует отметить, что данные о распространенности ПМК, полученные нами у лиц старших возрастных групп, полностью совпадают с данными Фремингеймского исследования (Freed L. et al., 2002). Существенных гендерных отличий в распространённости МАС не выявлено. Однако, среднее число МАС в старших возрастных группах было достоверно ниже, чем у лиц молодого возраста (2,9±1,4 и 3,1±1,5, соответственно, р<0,05). Не исключено, что этот факт может быть обусловлен меньшей продолжительностью жизни пациентов с МАС, однако более вероятно, что снижение частоты МАС связано с худшими условиями визуализации сердца у лиц старших возрастных групп, что объясняется присоединяющейся с возрастом эмфиземой легких и уменьшением размеров «ультразвукового окна». Единственной МАС, чаще выявляемой с возрастом, по нашим данным, является расширение корня аорты (2% случаев среди лиц группы 40-65 лет и 10,9% в группе лиц 65 лет и старше, р<0,05).

Нами предпринята попытка определить взаимосвязь значимых МАС с внутренней патологией. Согласно полученным данным, у лиц с клинически значимыми МАС значительно реже выявлялись ИБС и артериальная гипертензия. Одно из объяснений отмеченной взаимосвязи скрывается в анализе липидного спектра этих пациентов, у которых определены достоверно более низкие цифры уровня холестерина и триглицеридов, что свидетельствует о меньшем риске развития атеросклероза у пациентов данной группы. Эти закономерности можно объяснить и тем, что значимые МАС выявлялись преимущественно у лиц с признаками СВСТ, а у них в свою очередь, определялись достоверно более низкие показатели ИМТ.

Как известно, одним из двух ключевых признаков синдрома Марфана является расширение корня аорты. Согласно пересмотренным Гентским критериям ширина корня аорты оценивается по Z критерию, который рассчитывается с учетом возраста и площади поверхности тела. Нами выполнена оценка значения Z критерия у обследованных пациентов. Различий средних значений данного показателя в гендерных группах не выявлено.

Однако с увеличение возраста отмечен рост средних значений Z критерия (0,3±0,7 в группе до 65 лет и 1,1±1,7 в группе пациентов 65 лет и старше, р<0,001), что позволяет говорить о том, что по мере старения корень аорты постепенно расширяется. Оценка антропометрических данных выявила более низкие показатели ИМТ в группе лиц со значимым расширением корня аорты (24,03±3,6 и 29,8±5,1, соответственно, р<0,05). Результаты сравнения среднего количества внешних, висцеральных признаков ДЭГ, а также баллов СВСТ в сформированных группах (табл.1) выявило преобладание среднего числа как внешних, так и висцеральных признаков ДЭГ у лиц с расширением корня аорты.

Из внешних признаков ДЭГ у лиц данной группы чаще других выявлялись костные признаки среднее число которых составило 3,1±1,4, в то время как их среднее число у лиц без расширения аорты было 1,7±1,3 (р<0,05). В группе со значениями Z критерия >2,0, также чаще наблюдались кожные признаки, и отмечалась тенденция к уменьшению подвижности суставов. Полученные данные позволяют говорить о влиянии системной патологии соединительной ткани на формирование дилатации корня аорты у лиц старших возрастных групп. Это подтверждается при сравнении среднего значения балла СВСТ у лиц со значимым расширением корня аорты и специально сформированной группой сравнения без признаков расширения аорты (3,5±1,7 и 1,3±0,9, соответственно;

р<0,01).

Таблица 1.

Сравнение среднего количества внешних и висцеральных признаков дизэмбриогенеза, баллов системного вовлечения соединительной ткани у лиц с дилатацией аорты и без аорты Среднее количество внешних Лица с Лица без Достоверность или висцеральных признаков дилатацией дилатации различий дизэмбриогенеза аорты (Z >2) аорты n=9 n=Среднее количество 6,4±1,5 4,7±1,9 р<0,внешних признаков ДЭГ Среднее количество костных 3,1±1,4 1,7±1,3 р<0,признаков.

Среднее количество кожных 1,8±1,1 0,9±0,6 р=0,признаков Среднее количество баллов 1,3±1,5 2,1±2,9 Н.д.

мобильности суставов Из них 4 и более баллов 1 - 11,1% 2 - 22,2% Н.д.

Среднее количество 4,3±1,2 2,2±1,4 р<0,0висцеральных признаков ДЭГ Среднее количество 3,7±1,3 1,6±1,6 р<0,МАС Среднее количество баллов 3,5±1,7 1,3±0,9 р<0,СВСТ Необходимо отметить, что у 7 из 9 лиц с расширением корня аорты определялись классифицируемые синдромы и фенотипы: марфаноподобный фенотип (4 случая), марфаноидная внешность (1 случай), элерсоподобный фенотип (2 случая). Единичные признаки дизэмбриогенеза выявлялись лишь у двух из девяти пациентов с расширением аорты. Таким образом, можно утверждать, что среди лиц с расширением аорты преобладали пациенты, у которых диагностированы классифицируемые синдромы и фенотипы (р<0,05).

Полученные нами данные не подтвердили связь расширения корня аорты с гипертонической болезнью.

Отмечены прямые корреляционные связи между показателями Z критерия и кальцинозом аортального и митрального клапанов, постоянной формой фибрилляции предсердий, а также некоторыми внешними признаками ДЭГ (повышенной растяжимости кожи и ВДГК).

Не утрачивает актуальность проблема взаимосвязи ДСТ и гипомагниемии (Нечаева Г.И., 2003; Громова О.А., 2008; Пшепий А.Р., 2008). У лиц с дилатацией аорты в сравнении с контрольной группой были отмечены более низкие показатели средних значений содержание Mg++ в сыворотке крови (0,88±0,09 и 1,0±0,07 соответственно, р<0,005), что может указывать на участие дефицита магния в развитии слабости соединительнотканного каркаса аорты у лиц старших возрастных групп и целесообразности использования препаратов магния в лечении больных с расширением корня аорты.

На заключительном этапе исследования нами проведено сравнение двух подходов к диагностике ДСТ. Речь идет о распознавании конкретных ДСиФ на основе критериев, рекомендованных Комитетом экспертов ВНОК (2009), и оценки выраженности ДСТ с использованием «балльного подхода», предложенного Г.И.Нечаевой (2003) и применяемого сегодня в клинической практике (Кадурина Т.И. и Горбунова В.Н., 2010; Нечаева Г.И. с соавт., 2010).

При использовании балльной оценки выраженности ДСТ по Г.И. Нечаевой среднее количество баллов, подсчитанное среди всех обследованных лиц старше 40 лет, оказалось равным 35,2±12,7, что существенно превышает, обозначенный авторами порог 23 балла, позволяющий делать заключение о выраженной ДСТ.

О значительной гипердиагностике ДСТ и низкой специфичности балльной оценки свидетельствует также то обстоятельство, что более половины лиц из группы «нормы» при диагностике ДСиФ были, согласно балльной оценки, отнесены к группе лиц с умеренно выраженной или выраженной ДСТ. В то время как 75,6% пациентов с минимальными признаками ДЭГ (3-5 признаков) были классифицированы как лица с выраженными признаками ДСТ.

Полученные данные позволяют говорить о неприемлемой гипердиагностике ДСТ имеющей место при балльной оценке степени ее выраженности.

ВЫВОДЫ 1. Традиционные подходы к диагностике дисплазии соединительной ткани у лиц старше 40 лет, основанные на подсчете количества признаков, которые принято относить к проявлениям дизэмбриогенеза (3 и более признака) или баллов оценки ее выраженности (более 23 баллов), приводят к недопустимой гипердиагностике этого состояния, поскольку среднее число выявляемых признаков составляет 8,8±2,3, а среднее число баллов ее выраженности – 35,2±12,7, что в 1,5 раза превышает рекомендуемые диагностические пороги.

2. Различная встречаемость внешних признаков дизэмбриогенеза в возрастных и гендерных группах изменяет их диагностическую значимость, что необходимо учитывать при диагностике диспластических синдромов и фенотипов. Для выявления марфаноидной внешности у лиц старше 40 лет наибольшее диагностическое значение имеют деформации грудной клетки, арахнодактилия, сколиотическая деформация позвоночника и астеническое телосложение, а также такие коэффициенты долихостеномелии как соотношение размаха рук к росту (РР/Р) и верхнего сегмента тела к нижнему (Н/В).

3. Встречаемость отдельных диспластических синдромов изменяется в различных возрастных группах. У лиц старше 40 лет, в сравнении с лицами молодого возраста, реже диагностируется ПМК (2,4% и 11,0%, соответственно, р<0,01) и возрастает встречаемость элерсоподобного и марфаноподобного фенотипов (от 1,4% до 9,8%; от 0% до 2,4%, соответственно), а признаки системного вовлечения соединительной ткани выявляются у четверти пациентов.

4. Марфаноидная внешность и элерсоподобный фенотип имеют наибольшую клиническую значимость и ассоциированы с высокой частотой развития значимого расширения аорты (р<0,05), а также варикозной болезни нижних конечностей и вентральных грыж.

5. Малые аномалии сердца у лиц старших возрастных групп встречаются в 86,6% случаев, однако их среднее количество снижается с возрастом (3,1±1,5 – в группе лиц «молодого возраста» (1); 2,9±1,4 – «от 40 до 65 лет» (2); 2,3±1,4 – в группе «65 лет и старше» (3); 1-3, р<0,001; 2-3, р<0,05). У лиц старше 40 лет реже диагностируется пролапс митрального клапана, в то время как частота случаев клинически значимого расширения аорты (Z>2,0) существенно возрастает (2-3; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При распознавании диспластических синдромов и фенотипов необходимо учитывать различия в распространенности внешних и кардиальных признаков дизэмбриогенеза. В результате инволютивных процессов у лиц старше 40 лет происходит снижение мобильности суставов, повышение растяжимости кожи, увеличивается частота выявления плоскостопия. Для лиц женского пола характерна более высокая мобильность суставов.

2. При выявлении диспластических синдромов и фенотипов необходимо ориентироваться не только на количество признаков дизэмбриогенеза, но и на их различную диагностическую мощность. Наибольшее диагностическое значение в распознавании марфаноидной внешности у лиц старше 40 лет имеют деформации грудной клетки, арахнодактилия, сколиоз, астеническое телосложение, а также два из четырех коэффициентов, характеризующих долихостеномелию – «соотношение верхнего сегмента тела к нижнему» и «соотношение размаха рук к росту». При выявлении трех и более из перечисленных выше признаков может быть диагностирована марфаноидная внешность.

3. Пациенты с марфаноидной внешностью и элерсоподобным фенотипом нуждаются в диспансерном наблюдении, как лица имеющие риск развития аневризмы корня аорты, варикозной болезни нижних конечностей и вентральных грыж.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Вютрих Е.В. Возрастные аспекты проблемы диагностики наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани / Э.В. Земцовский, Н.Н. Парфенова, С.В. Реева, Э.Г. Малёв, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева, Е.В. Вютрих, С.И. Хасанова, К.У. Давтян, Е.В. Тимофеев, А.Р. Пшепий // Артериальная гипертензия. – 2008. – том 14. – № 1. – С. 63-68.

2. Вютрих Е.В. Анализ деформации миокарда левого желудочка при пролапсе митрального клапана / Э.Г. Малев, С.В. Реева, Е.В.Тимофеев, А.Р. Пшепий, Е.В. Вютрих, Э.В. Земцовский // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2011. – Том 3. – № 2.

– С.134-141.

3. Вютрих Е.В. Частота выявления фенотипических признаков и различных диспластических синдромов и фенотипов у терапевтических больных / Е.Л. Беляева, Е.В. Вютрих, М.Ю. Лобанов, А.Д. Таронишвили, С.В. Реева // Артериальная гипертензия. – 2008. – Том 14. – № 2. – Приложение 1. – С. 11-12.

4. Вютрих Е.В. Алгоритмы диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов. Теоретические подходы и практическое применение классификации / Э.В. Земцовский, М.Ю. Лобанов, Э.Г. Малев, Е.В. Вютрих, Е.Л. Беляева, К.Р. Давтян, С.В. Реева, С.И. Хасанова, Н.Н. Парфенова, Е.В. Тимофеев //Артериальная гипертензия. – 2009. – Том 15. – № 2. – С.162-165.

5. Вютрих Е.В. Диагностическая значимость внешних признаков дисплазии соединительной ткани у лиц старших возрастных групп с различным числом малых аномалий сердца / Е.В. Вютрих, Е.Л. Беляева, М.Ю. Лобанов // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А. – Тезисы докладов IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» 18-20 февраля 2010, Санкт-Петербург.

– С.161.

6. Вютрих Е.В. Костные признаки ДСТ у лиц старших возрастных групп с различным числом малых аномалий сердца / Е.В. Вютрих, Е.Л. Беляева, М.Ю. Лобанов // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А. – Тезисы докладов IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» 18-20 февраля 2010, Санкт-Петербург. – С.161.

7. Вютрих Е.В. Распространенность малых аномалий сердца у лиц старших возрастных групп с различными диспластическими синдромами и фенотипами / Е.В. Вютрих, Е.Л. Беляева, М.Ю. Лобанов //Артериальная гипертензия. – 2009. – Том 15. – Приложение 1. – С. 19-20.

8. Вютрих Е.В. Распространенность системного вовлечения соединительной ткани у лиц старших возрастных групп. / Е.В. Вютрих, Э.В.

Земцовский, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика».

– 2011. «Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им.

В.А. Алмазова». – С.18.

9. Вютрих Е.В. Возрастные особенности расширения аорты / Е.Б. Лунева, Е.Л. Беляева, Е.В. Вютрих // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». – 2011. – «Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». – С.34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМПП – аневризма межпредсердной перегородки ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей В/Н – соотношение длины верхнего сегмента к длине нижнего ГМС – гипермобильность суставов ДСМ – долихостеномелия ДСТ – дисплазия соединительной ткани ДСиФ – диспластические синдромы и фенотипы ДЭГ – дизэмбриогенез К/Р – соотношение длины кисти к росту ЛХЛЖ – ложные хорды левого желудочка МАС – малая аномалия сердца МВ – марфаноидная внешность МФ – «марфаноиды» (МПФ+МВ+ПМК) НКФ – неклассифицируемый фенотип ПДС – повышенная диспластическая стигматизация ПМК – пролапс митрального клапана РР/Р – соотношение размаха рук к росту СВСТ – системное вовлечение соединительной ткани ДЭГ – дизэмбриогенез СГМС – синдром гипермобильности суставов СМ – синдром Марфана С/Р – соотношение длины стопы к росту СТД – соединительнотканная дисплазия УЗИ – ультразвуковое исследование ЭПФ – элерсоподобный фенотип ЭхоКГ – эхокардиография, эхокардиографический






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.