WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

КОЗЛОВА Ирина Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 – внутренние болезни 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич доктор медицинских наук доцент Бекезин Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Яйленко Анна Андриановна доктор медицинских наук профессор Кисляк Оксана Андреевна Ведущая организация – Российская медицинская академия последипломно- го образования

Защита состоится «_______»_____________________2012 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии Автореферат разослан «___» _____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучаемой проблемы определяется ростом распространенности ожирения и первичной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста, наблюдаемый на протяжении последних десятилетий (Аверьянов А.П. Болотова И.В., Зотова С.А., 2010; Альперт М.А., 2004), а также высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в последующие возрастные периоды при этом, нацеливают на необходимость изучения указанных проблем уже в детском и подростковом возрасте (Бекезин В.В., Козлова Л.В., 2006).

В настоящее время дикутабельным остается вопрос о генезе изолированной систолической АГ, которая наиболее часто встречается в детском и юношеском возрасте. Возникают вопросы о роли и значении вегетативной дисфункции, сосудистого ремоделирования в формировании высокого АД, о терапевтическом подходе к ведению таких пациентов (наблюдение, немедикаментозная терапия или медикаментозная терапия), а также о возможных исходах данного вида артериальной гипертензии. В связи с этим на сегодняшний день представляет интерес проведение комплексного изучения состояния центральной гемодинамики в совокупности с анализом формы и скорости распространения пульсовой волны, расчетом давления непосредственно в аорте; периферического сосудистого ремоделирования как при изолированной систолической, так и при систолодиастолической артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста с ожирением. Подобные исследования могут быть выполнены с использованием современных методы инструментальной диагностики в кардиологии (метод аппланационной тонометрии, метод объемной сфигмографии и др.).

В связи с выше изложенным определилась цель исследования – на основании комплексного исследования центральной гемодинамики и сосудистого ремоделирования разработать алгоритм дифференцированного подхода к ведению подростков и лиц молодого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией и оценить эффективность проблемноцелевого образования в коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать ремоделирование сосудов у подростков и лиц молодого возраста с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая или систолодиастолическая артериальная гипертензия) 2. Определить состояние центральной гемодинамики у подростков и лиц молодого возраста с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая или систолодиастолическая артериальная гипертензия) 3. Изучить взаимосвязь параметров объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией между собой и маркерами метаболического синдрома 4. Оценить клинико-психологическую эффективность комплексного подхода к лечению (проблемно-целевое обучение и гипотензивная терапия) артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста с ожирением 5. Разработать дифференцированный алгоритм диагностики и лечения «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензии у подростков с ожирением Научная новизна исследования - Обосновано использование объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии для проведения комплексной оценки состояния центральной и периферической гемодинамики у пациентов в возрастном аспекте от 11 до лет с ожирением и артериальной гипертензией;

- впервые установлены различия в состоянии жесткости сосудов как эластического, так и мышечного типа у подростков и лиц молодого возраста с ожирением в зависимости варианта артериальной гипертензии («истинная» или «ложная»);

- выявлены различия по основным показателям центральной гемодинамики (центральное систолическое, диастолическое и пульсовое АД, индекс аугментации, давление аугментации) у подростков и лиц молодого возраста с ожирением в зависимости варианта артериальной гипертензии;

- патогенетически обосновано сочетанное использование методов аппланационной тонометрии и объемной сфигмографии для дифференциальной диагностики «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензии у молодых пациентов с ожирением;

- выявлены корреляционные взаимосвязи между параметрами объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией между собой и маркерами метаболического синдрома.

- доказан высокий риск развития истинной артериальной гипертензии у подростков с ожирением и «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензией в последующие возрастные периоды.

- выявлены различные варианты психосоциальной дезадаптации у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией.

- доказана высокая клинико-психологическая эффективность комплексной терапии артериальной гипертензии, основанной на проблемно-целевом образовании, у подростков и лиц молодого возраста с ожирением.

Практическая значимость Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.

1. Использование комплексной динамической оценки состояния центральной и периферической гемодинамики у подростков (11-17 лет) и лиц мо лодого возраста (18-25 лет) с ожирением и артериальной гипертензией дает возможность определить выраженность изменений сосудистой стенки и, как следствие, позволяет определить характер артериальной гипертензии («истинная» или «ложная»).

2. Применение дифференцированного алгоритма по диагностике и лечению подростков с ожирением и «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензией позволяет предупредить развитие «истинной» артериальной гипертензии и, соответственно, ассоциированных сердечнососудистых событий.

3. Выявленная психосоциальная дезадаптация у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией обосновывает включение в комплексную терапию различных методов психологической коррекции (аутотренинговые методики, психотерапия и др.).

4. Установлено, что применение комплексной терапии, включающей проблемно-целевое образование, у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией дает возможность повысить социальную адаптацию и уровень качества жизни больных, улучшить их психологический статус.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У подростков и лиц молодого возраста с ожирением и артериальной гипертензией в структуре артериальной гипертензии регистрируется преимущественно изолированная систолическая АГ. При этом у подростков по сравнению с лицами молодого возраста ИСАГ чаще является «ложной».

2. Включение проблемно-целевого обучения в комплексный подход к лечению артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста с ожирением приводит к снижению уровня АД, улучшению их психологического статуса, повышению социальной адаптации и уровня качества жизни.

3. Применение дифференцированного подхода к диагностике и лечению «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензии позволяет предупредить развития «истинной» артериальной гипертензии в последующие возрастные периоды.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанные алгоритмы комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов (подростки и лица молодого возраста) с ожирением и артериальной гипертензией используются в практической деятельности врачей Смоленской областной детской клинической больницы, МЛПУ ДКБ г. Смоленска, Смоленской областной клинической больницы и НУЗ Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО РЖД. Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения работы доложены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии 2008-2010 гг., Всероссийских конгрессах «Детская кардиология» 2008-2010 гг. (г. Москва), Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2009-2010 гг. (г. Москва), 7 Всероссийском конгрессе памяти проф. Н.А.

Белоконь (г. Смоленск, 2009 г.), VII Всероссийский семинар памяти профессора Н.А. Белоконь (г. Смоленск, 2011 г.), «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» конгрессах с международным участием «КАРДИОСТИМ» и РОХМиНЭ 2008-2010 гг. (г. Санкт-Петербург), съезде педиатров России 2009 г. (г. Москва), IV международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (г. Ереван, 2009 г.).

Публикации По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 4 статьи - в журналах рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получен 1 патент на изобретение «Способ определения качества жизни у детей и подростков с ожирением или метаболическим синдромом» №2372854 от 20.11.2009 г.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 143 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Содержит 17 таблиц, 7 рисунков, 2 приложения. Библиография включает 2источника (158 отечественных и 104 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Собственные данные основаны на результатах комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования 200 пациентов: 90 подростков в возрасте 11-17 лет и 110 лиц молодого возраста 18-25 лет, отобранных методом случайной выборки. Основную группу составили 120 пациентов (подростки и лица молодого возраста) с первичным экзогенноконституциональным ожирением и артериальной гипертензией в возрасте 1125 лет. В группу сравнения вошли 15 подростков с ожирением и нормальным уровнем АД (без АГ), а также 35 лиц молодого возраста с ИСАГ и нормальным весом. Контрольную группу составили 15 практически здоровых подростка и 15 лиц молодого возраста со средними параметрами физического развития и нормальным уровнем АД. Работа с пациентами включала: сбор анамнеза, антропометрию (измерение роста, массы тела, расчет индекс массы тела), измерение офисного артериального давления.

Дополнительные методы обследования включали: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды, липидный спект). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, оценивали результаты перорального глюкозотолерантного теста.

СМАД проводили с использованием холтеровского монитора «GE Medical Systems IT Cardio Soft V 5.02» (Германия). По результатам холтеровского мониторирования АД определяли средние значения АД за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением (индекс времени гипертензии) за сутки, день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД); величину и скорость утреннего подъема АД (ВУП и СУП) Для изучения состояния сердечно-сосудистой системы использовали метод ультразвуковой диагностики. Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате Sonos-100 фирмы Hewlett Packard (США).

Исследование состояния центральной гемодинамики (диагностическая система «Кредо») включало расчет показателей центральной гемодинамики проводился программой реоанализа с оценкой типа гемодинамики, сократительной способности миокарда, сопротивления периферических сосудов.

Рассчитывались следующие показатели: число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), индекс контрактильности, сердечный индекс (СИ), минутный объем крови (МО), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС).

Методом объемной сфигмографии оценивали состояния сосудистой системы. Исследование проводилось на аппарате VaSera-1000 (Fukuda Denshi, Япония), который является сфигмографом. Особенностью аппарата является одновременная регистрация всех видов АД на верхних и нижних конечностях: систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового. Регистрируя пульсовые волны, прибор при желании позволяет выбрать для измерения любое плечо и голень. Синхронно с записью пульсовых волн аппарат дает возможность регистрировать II стандартное отведение ЭКГ, а так же фонокардиограмму. Посредством лодыжечно-плечевого метода можно определить:

- R (L) -PWV: скорость пульсовой волны (СРПВ) между плечом и голенью (правой и левой, соответственно) – измеряется с помощью записи объемных сфигмограмм на плече и голени с каждой стороны;

- B (LB) -PWV: СРПВ между сердцем и плечом – измеряется с помощью записи ФКГ (II тона) и плечевой объемной сфигмограммы.

Дополнительно рассчитывался лодыжечно-плечевой индекс (R-ABI; LABI).

Вторым стандартным протоколом исследования определялись индексы жесткости артериальной стенки – CAVI. CAVI (cardio-ankle vascular index, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс) - это новый параметр, не зависящий от давления и показывающий степень естественной жесткости стенки артерии (определяется на отрезке между вторым межреберьем и лодыжкой).

Поскольку измеряемые величины имеют динамические, а не статические свойства и зависимы от многих внешних факторов, все исследования проводились с соблюдением унифицированных стандартных условий.

Для расчета центрального давления, давления аугментации и других показателей применяли аппланационную тонометрию на аппарате SphygmoCor («AtCor medical», Австралия) с определением центрального АД и последующим контурным анализом пульсовой волны. С помощью аппланационного датчика регистрировалась пульсовая волна на лучевой артерии, методом инверсированной трансферной функции определялась пульсовая волна в восходящем отделе аорты. Для калибровки АД оно измерялось на плечевой артерии. По форме пульсовой волны определялись показатели периферической гемодинамики: периферические виды давления (мм рт.ст.) – систолическое (P-SP), диастолическое (P-DP), пульсовое (P-PP) давление, центральные виды давления (мм рт.ст.) – систолическое (C-SP), диастолическое (C-DP) и пульсовое (C-PP) давление. Кроме того, определялось центральное давление аугментации (C-AP, мм рт.ст.), индексы аугментации (%) периферический (P-AI) и центральный (C-AI), индекс аугментации (C-AP/C-PP) с поправкой на ЧСС (C-AGPH-HR75, %).

Для определения параметров психологического и социального статусов использовали шкалу депрессии, шкалу Т и Д, шкалу Спилберга-Ханина и шкалу качества жизни (КЖДОМС-20) с оценкой общепринятых показателей по этим шкалам.

Все результаты проведенных исследований представлены в работе в единицах международной системы. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение Особенности ремоделирования сосудов у подростков с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая АГ, систолодиастолическая АГ) По данным объемной сфигмографии у подростков с ожирением и ИСАГ регистрировались достоверно более низкие значения АД на руках (САД пр. рука: 134,8± 7,6 мм. рт. ст.) и ногах по сравнению с аналогичными значениями АД у подростков с ожирением и СДАГ (САД пр. рука:

144,8± 14,9 мм. рт. ст.). При этом среднее значение САД на ногах было достоверно выше у пациентов с СДАГ, что было обусловлено более высоким пульсовым АД на ногах у данной группы пациентов.

У подростков с ожирением и ИСАГ по сравнению с группой сравнения отсутствовали достоверные изменения скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного (B-PWV, LB-PWV) и эластического (R-PWV, L-PWV) типов, хотя и отмечалась тенденция к повышению указанных параметров. При этом регистрировалось достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у подростков с ожирением и СДАГ по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов группы сравнения (R-PWV на 19,4%; L-PWV на 17,9%). Аналогичная, но менее выраженная тенденция к повышению скорости распространения пульсовой волны у подростков с ожирением и СДАГ регистрировалась и по сосудам мышечного типа.

Между пациентами с ожирением, имеющими различные типы АГ, регистрировались достоверные различия по скорости распространения пульсовой волны, прежде всего, по сосудам эластического типа: у подростков с ожирением и СДАГ L-PWV превышал аналогичный параметр у детей с ожирением и ИСАГ на 14,9%. При этом B-PWV у подростков с ожирением и СДАГ превышал аналогичный параметр у детей с ожирением и ИСАГ на 9,4%.

Анализ состояния лодыжечно-плечевого индекса давления справа и слева (R, L-ABI) показал, что у пациентов с ожирением и ИСАГ, также как и у подростков группы сравнения (пациенты с ожирением и нормальным уровнем АД) средние значения R,L-ABI были меньше 1,0, что, по-видимому, можно объяснить более низкими цифрами систолического и пульсового давления на ногах, чем на руках у части больных с ИСАГ. Известно, что более существенное повышение АД при истинной гипертензии наблюдается в бассейне нижних конечностей, который является более чувствительным индикатором ремоделирования аорты и других сосудов эластического типа, поэтому метод одновременного измерения АД на руках и ногах позволяет также определить наличие начальной стадии гипертензии (предгипертонии), обусловленной ранним ремоделированием сосудов эластического типа. Средние значения ЛПИ давления у подростков с ожирением и ИСАГ позволяют предположить, что не у всех пациентов АГ была «истинной», поскольку лишь у 28,9% подростков с ожирением и ИСАГ R-ABI был более 1. Более точная диагностика «ложной» гипертензии возможна методом аппланационной тонометрии.

Следует отметить, что у подростков с ожирением и СДАГ по сравнению с пациентами с ожирением и ИСАГ, а также пациентами группы сравнения средние значения R,L-ABI достоверно превышали аналогичные параметры и были более 1,0. Тем не менее у 40 % подростков с ожирением и СДАГ показатель R-ABI был менее 1,0.

Достоверных различий между интегральными параметрами, характеризующими преимущественно жесткость сосудов эластического типа (R, LCAVI, Rk-CAVI) у подростков с ожирением и ИСАГ и подростков группы сравнения не было. Этот факт свидетельствовал о незначительных процессах ремоделирования в сосудах эластического типа у подростков с ожирением и ИСАГ. У пациентов же с ожирением и СДАГ R-CAVI и L-CAVI превышали аналогичные параметры у детей с ожирением и ИСАГ на 44,3 % и 36,9 % соответственно, что свидетельствовало о достоверно более высокой жесткости сосудов эластического типа у пациентов на фоне СДАГ.

На сегодняшний день известно влияние многих факторов риска у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом на состояние жесткости сосудистой стенки и функцию эндотелия. У 58,3 % подростков и 73,3% лиц молодого возраста основной группы по критериям международной диабетологической федерации (IDF, 2005, 2007) регистрировался МС. Нами был проведен корреляционный анализ между основными гемодинамическими параметрами (центральная и периферическая гемодинамика), с одной стороны, и маркерами метаболического синдрома — с другой, у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от типа АГ. В ходе исследования выявлены корреляционные взаимосвязи между основными гемодинамическими параметрами и параметрами метаболического синдрома у подростков и лиц молодого возраста с ожирением и АГ. При этом максимальное отрицательное влияние увеличения ОТ, инсулинорезистентности и атерогенных фракций липидного спектра на гемодинамические показатели (центральное АД, жесткость периферических сосудов мышечного и эластического типов) определяется у пациентов с ожирением и СДАГ.

Особенности ремоделирования сосудов у лиц молодого возраста с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая АГ, систолодиастолическая АГ) По данным объемной сфигмографии у лиц молодого возраста (18-лет), как и у подростков, регистрировались достоверно более низкие значения АД на руках (САД пр. рука: 138,3± 10,2 мм. рт. ст.) и ногах по сравнению с аналогичными значениями АД у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ (САД пр. рука: 150,2±21,6 мм. рт. ст.). При этом среднее систолическое АД на ногах было достоверно выше у пациентов с СДАГ, что было обусловлено более высоким значением пульсового АД на ногах у данной группы пациентов. Следует отметить, что пульсовое АД на руках у пациентов с ожирением и ИСАГ превышало аналогичные значения пульсового АД у пациентов с ожирением и СДАГ.

У пациентов с ожирением и ИСАГ по сравнению с группой сравнения и контрольной группой отсутствовали достоверные изменения скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа. В то же время скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ превышала аналогичные параметры у пациентов группы сравнения на 6,6 % (L-PWV), а у пациентов контрольной группы на 10 % (L-PWV). При этом также регистрировалось достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов группы сравнения и контрольной группы.

Отдельно следует отметить, что достоверное повышение скорости распространения пульсовой волны у пациентов с ожирением и СДАГ по сравнению с лицами молодого возраста группы сравнения и контрольной группы регистрировалось и по сосудам мышечного типа. Так, B-PWV и BL-PWV у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ превышали аналогичные пара метры у пациентов группы сравнения на 23,6% и 23,3% соответственно, а у лиц молодого возраста контрольной группы на 24,8% и 21,9% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о более значительном повышении жесткости сосудов мышечного типа по сравнению с сосудами эластического типа у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ.

Обращает на себя внимание и тот факт, что между пациентами с ожирением, имеющих различные типы АГ, регистрировались достоверные различия по скорости распространения пульсовой волны, прежде всего, по сосудам мышечного типа: у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ B-PWV и ВL-PWV превышали аналогичные параметры у пациентов с ожирением и ИСАГ на 25,5% и 24,1% соответственно. При этом R-PWV у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ превышал аналогичный параметр у пациентов с ожирением и ИСАГ на 3,1 % (p>0,05).

Анализ состояния ЛПИ давления справа и слева показал более низкие средние значения R, L-ABI у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ, чем у пациентов с ожирением и СДАГ, что, по-видимому, обусловлено низкими показателями систолического и пульсового давления на ногах у части больных с ИСАГ. Можно предположить, что не у всех лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ, также как и у подростков, регистрировалась «истинная» артериальная гипертензия, поскольку лишь у 50 % пациентов с ожирением и ИСАГ R-ABI был более 1.

Достоверных различий между интегральными показателями, характеризующими преимущественно жесткость сосудов эластического типа у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ и пациентов группы сравнения не было. В то же время следует отметить, что по всем трем показателям у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ по сравнению с пациентами группы сравнения отмечалась четкая тенденция к их повышению. Этот факт свидетельствовал о более выраженных процессах ремоделирования в сосудах эластического типа у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ и подчеркивал значение избыточной массы тела в прогрессировании такого ремоделирования.

У пациентов же с ожирением и СДАГ R-CAVI, L-CAVI и Rk-CAVI превышали аналогичные параметры у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ на 27,8 %, 16,9 % и 19,2 % соответственно, что указывало на более высокую жесткость сосудов эластического типа у пациентов на фоне СДАГ.

Особенности центральной гемодинамики у подростков с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая АГ, систолодиастолическая АГ) Анализ состояния центральной гемодинамики по данным аппланационной тонометрии показал достоверное повышение центрального систолического и диастолического давления (табл. 1) у подростков с ожирением и ИСАГ по сравнению с пациентами с ожирением и нормальным АД. При этом следует отметить, что повышение центрального САД у подростков с ИСАГ было выражено в значительно меньшей степени, чем периферического САД по данным объемной сфигмографии.

Таблица Величина показателей центральной гемодинамики по данным аппланационной тонометрии у подростков с ожирением/МС и различными типами АГ Параметры центральной Подростки с ожирением гемодинамики (М±SD) ИСАГ (n=45) СДАГ (n=15) Без АГ - группа сравнения (n=15) Центральное САД (С_SP) мм рт. ст.

107,2± 6,3 120,0 ±7,1* 102,9±9,Центральное ДАД (С_DP) мм рт. ст.

79,1±10,8 90,0±7,1 73,0±9,Центральное ПАД (С_PP) мм рт. ст.

26,8±11,6 30,0±4,4 26,0±9,Давление аугментации -2,16±1,16 1,0±0,40 -1,61±4,(С_АP) мм рт. ст.

Индекс аугментации (С_AGPH) % -4,33±8,93 6,00±2,82 -2,84±9,Индекс аугментации (P_AI) % 33,8±3,7 39,5±2,82 37,6±4,* - достоверность (р<0,05) различий между параметрами у пациентов с АГ и без АГ Среднее центральное САД подростков с ожирением и ИСАГ превышало аналогичный показатель у подростков группы сравнения на 4,2 %, в то время как периферическое САД (правая рука) по данным объемной сфигмографии у подростков с ожирением и ИСАГ превышало аналогичный показатель у пациентов группы сравнения уже на 13,7%.

Более существенное увеличение у подростков с ожирением и ИСАГ периферического САД по сравнению с центральным было обусловлено амплификацией (усилением) пульсовой волны. Обращает на себя внимание тот факт, что давление аугментации (С_АP), индексы аугментации, то есть параметры жесткости сосудистой стенки (аорты) у подростков с ожирением и ИСАГ были достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (табл. 1). В группе подростков с ожирением и ИСАГ количество пациентов с уровнем центрального САД в пределах нормальных величин составило 91,1 %, т.е. у подавляющего числа подростков с ожирением и ИСАГ регистрировалась с учетом результатов аппланационной тонометрии - «ложная» гипертензия. На основании проведенных исследований можно предположить, что причина ИСАГ у подростков с ожирением связана с увеличением пульсовой волны в результате высокого ударного объема сердца, о чем будет сказано ниже.

Пульсовая волна поступает в плечевые артерии в начальной части аорты и еще не успевает подвергнуться демпфированию, поэтому имеет большую амплитуду (высокое периферическое САД (на плечевой артерии)). Кроме того, пульсовая волна поступает из аорты, имеющей высокую эластичность (низкие значения центральных индекса и давления аугментации), в сосуды мышечного типа, обладающие высокой жесткостью и существенный гради ент давления приводит к усилению (амплификации) пульсовой волны, в результате чего в артериях верхнего плечевого пояса повышается САД и ПАД.

При этом следует сказать, что увеличение ударной пульсовой волны у подростков может быть обусловлено гиперактивацией симпатико-адреналовой системы на фоне абдоминально-висцерального ожирения и хронической компенсаторной гиперинсулинемии, а также гормональной перестройки, свойственной пубертатному периоду.

Проведенный анализ состояния основных показателей центральной гемодинамики по результатам тетраполярной реокардиографии подтвердил высокую частоту встречаемости у подростков с ожирением и ИСАГ по сравнению с подростками с ожирением и нормальным уровнем АД гиперкинетического типа ЦГ, характеризующегося высокими значениями сердечного индекса, т.е. высоким ударным объемом сердца. При этом удельное периферическое сопротивление сосудов у пациентов с ожирением и ИСАГ было ниже, чем у подростков с ожирением и СДАГ, в то же время достоверных различий в значениях сердечного индекса между пациентами указанных групп не регистрировалось. Представленные данные косвенно указывали на более выраженное ремоделирование сосудов у подростков с ожирением и СДАГ по сравнению с подростками с ожирением и ИСАГ.

У подростков с ожирением и СДАГ регистрировалось достоверное повышение всех показателей центрального АД как по сравнению с аналогичными параметрами у подростков группы сравнения, так и по сравнению с аналогичными показателями у подростков с ожирением и ИСАГ. При этом давление аугментации и индексы аугментации у подростков с ожирением и СДАГ по сравнению с подростками с ожирением и ИСАГ имели достоверно более высокие значения, что указывало на выраженные процессы ремоделирования сосудов у пациентов данной группы.

Следует подчеркнуть, что у подростков с ожирением и ИСАГ часто речь идет о «ложной» гипертензии, характерными признаками которой являются нормальный уровень центральных систолического, пульсового и диастолического АД, повышенный уровень систолического и пульсового АД (результат высокой амплификации пульсового АД) на плече, нормальный уровень диастолического АД на плече, лодыжечно-плечевой индекс давления менее 1 (т.е. АД на нижних конечностях меньше, чем на верхних).

При этом одним из ведущих факторов формирования ложной ИСАГ у подростков с ожирением является увеличение у них ударного объема сердца на фоне активизации симпато-адреналовой системы.

Особенности центральной гемодинамики у лиц молодого возраста с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (изолированная систолическая АГ, систолодиастолическая АГ) В дальнейшем нами проводилась оценка состояния центральной гемодинамики (ЦГ) у лиц молодого возраста с ожирением в зависимости от типа артериальной гипертензии (табл. 2).

Таблица Величина показателей ЦГ по данным аппланационной тонометрии у лиц молодого возраста с ожирением/МС и различными типами АГ Параметры центральной Лица молодого возраста (18-25 лет) гемодинамики с ожирением с ИСАГ без Контроль (М±SD) ожирения ная группа ИСАГ (n=40) СДАГ (группа (без АГ и (n=20) сравнения) ожирения) (n=35) (n=15) Центральное САД(С_SP) мм 124,111,5± 8,5 « 107,5±5,8 « 100,5±11,рт.ст.

±15,1* Центральное ДАД(С_DP)мм 78,1±10,4 « 88,7±13,5 76,0±14,0 « 74,1±9,рт.ст.

Центральное ПАД(С_PP) мм 33,2±9,2 35,8±9,4 31,2±11,3 « 26,3±9,рт.ст.

Давление аугментации (С_АP) -1,66±4,63 4,0±2,59 -7,33±3,05 0,25±3,Индекс аугментации (С_AGPH) 1,17±11,0 5,91±4,85 0,66±16,0 2,45±6,% Индекс аугментации (P_AI) % 32,3±5,6 41,00±4,03 30,7±7,2 36,2±4,* - достоверность (р<0,05) различий между параметрами у пациентов с АГ и контрольной группы « - достоверность (р<0,05) различий между параметрами у пациентов с СДАГ и ИСАГ У лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ по сравнению с лицами молодого возраста без ожирения и с нормальным уровнем АД регистрировалось повышение центральных систолического, диастолического и пульсового давления. При этом достоверных различий между показателями диастолического и пульсового АД у пациентов с ожирением и ИСАГ и лиц молодого возраста с ИСАГ и нормальным весом не регистрировалось. В то же время у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ, с одной стороны, и пациентами с ожирением и ИСАГ и группы сравнения, с другой - отмечались достоверные различия между всеми значениями центрального АД.

При этом следует отметить, что повышение центрального САД у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ и пациентов группы сравнения было выражено в значительно меньшей степени, чем периферического САД (по данным объемной сфигмографии) по сравнению с лицами молодого возраста контрольной группы. Так, среднее периферическое САД (правая рука) у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ и пациентов группы сравнения превышало центральное САД на 24,1 % и 31,9 % соответственно, в то время как у лиц молодого возраста контрольной группы такое повышение составляло только 17,2 %.

В группе пациентов с ожирением и ИСАГ количество пациентов с уровнем центрального САД в пределах нормальных величин составило 77,5%, т.е. у подавляющего числа лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ регистрировалась с учетом результатов аппланационной тонометрии - «ложная» гипертензия. На основании проведенных исследований можно предположить, что причина ИСАГ как у подростков, так и у лиц молодого возраста с ожирением связана с увеличением пульсовой волны в результате высокого ударного объема сердца. В то же время следует отметить, что у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ по сравнению с пациентами с ожирением и ИСАГ давление аугментации и индексы аугментации имели достоверно более высокие значения, что свидетельствовало о более выраженных процессах ремоделирования сосудов у пациентов данной группы.

Проведенный анализ состояния основных показателей центральной гемодинамики по результатам тетраполярной реокардиографии у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ, как и у подростков, выявил высокую частоту встречаемости гиперкинетического типа ЦГ, характеризующегося высокими значениями сердечного индекса, т.е. высоким ударным объемом сердца по сравнению с лицами молодого возраста контрольной группы. При этом следует отметить, что сердечный индекс и удельное периферическое сопротивление сосудов у пациентов с ожирением и ИСАГ были ниже, чем у лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ, но выше, чем у лиц молодого возраста контрольной группы, что косвенно указывает на более выраженное ремоделирование сосудов у пациентов с ожирением и СДАГ.

Таким образом, анализ состояния центральной и периферической гемодинамики у лиц молодого возраста с ожирением и АГ показал существенные различия в состоянии процессов ремоделирования сосудов в зависимости от типа гипертензии. Так, у лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ, как и у подростков, часто речь идет о «ложной» гипертензии. Ведущим фактором формирования ложной ИСАГ у лиц молодого возраста с ожирением, также как и у подростков, является увеличение ударного объема сердца на фоне сохраняющейся активизации симпато-адреналовой системы. У лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ по сравнению с пациентами с ожирением и ИСАГ регистрировались значительные изменения центральной и периферической гемодинамики, что свидетельствовало о более выраженных процессах ремоделирования сосудов у лиц молодого возраста данной группы. Отдельно следует отметить, что у лиц молодого возраста с ИСАГ и нормальным весом были выявлены достоверно более низкие значения давления аугментации по сравнению с пациентами с ожирением и ИСАГ, что свидетельствовало о негативной роли избыточной массы тела на состояние жесткости сосудистой стенки.

Исходы «ложной» ИСАГ у подростков с ожирением и эффективность комплексного подхода к их лечению (проблемно-целевое обучение и гипотензивная терапия) По результатам проспективного наблюдения (динамическое наблюдение за пациентами на протяжении 3-5 лет) нами были изучены варианты течения «ложной» ИСАГ, манифестирующей у подростков с ожирением, и оценена эффективность индивидуальной формы ПЦО и медикаментозной гипотензивной терапии в реабилитации данной группы подростков (подростки с ожирением и «ложной» ИСАГ).

Обследовано в динамике (на протяжении 3-5 лет) 25 пациентов с ожирением. Первичное комплексное обследование подростков с ожирением и АГ проводилось в возрасте 14-16 лет (у всех первично обследованных подростков была диагностирована «ложная» ИСАГ). По показаниям, подростки с подтвержденной результатами СМАД стабильной ИСАГ получали гипотензивную терапию: эналаприл в суточной дозе 7,5-15 мг или бисопролол в суточной дозе 2,5-5 мг. Подбор суточной дозы гипотензивного препарата проводился индивидуально под контролем АД. В соответствии с показаниями подростков из 25 (1-я подгруппа) прошли 5-дневный курс индивидуальной формы ПЦО и получили гипотензивную терапию и, соответственно, 12 подростков (2-я подгруппа) медикаментозную гипотензивную терапию не получали и курс ПЦО не проходили.

Повторное комплексное обследование было проведено в динамике этим же 25 подросткам в возрасте 18-19 лет, т.е. уже лицам молодого возраста. Проведенный анализ результатов СМАД показал, что у 2 пациентов из регистрировалось нормальное как офисное АД, так и по результатам СМАД, у 4 пациентов выявлялась АГ «белого халата», у 7 пациентов ИСАГ и у подростков СДАГ. При этом, у пациентов, получивших гипотензивную терапию, отмечалась тенденция к более благоприятному исходу (прогнозу) «ложной» ИСАГ. Так, из 13 подростков у 6 (46,2 %) АГ в 18-19 лет не регистрировалась. В 4 случаях диагностировалась ИСАГ, а у 3 пациентов – СДАГ. В то же время у подростков, не получавших гипотензивную терапию, более часто регистрировалась СДАГ (у 9 детей (75,0 %) из 12); у 2 пациентов – ИСАГ, и у 1 подростка сохранялась «ложная» ИСАГ.

Таким образом, результаты анализа прогноза течения «ложной» ИСАГ свидетельствуют о необходимости включения подростков с ожирением в группу высокого риска по развитию истинной АГ, требующую регулярного динамического наблюдения и соответствующих реабилитационных мероприятий. По результатам проведенного исследования был предложен дифференцированный алгоритм диагностики и лечения «ложной» ИСАГ у подростков с ожирением.

Особенности психосоциальной адаптации подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертензией и ожирением на фоне комплексного лечения (проблемно-целевое обучение и гипотензивная терапия) Как известно, одним из факторов риска прогрессирования АГ, особенно на фоне ожирения, являются тревожно-депрессивные состояния. В связи с этим был проведен сравнительный анализ динамики показателей психологической и социальной адаптации по результатам психологических тестов у обследованных пациентов (подростков и лиц молодого возраста) в зависимости от подходов к лечению.

Все обследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В группу 1 А вошли 16 подростков с ожирением, а в группу 1 Б - 16 лиц молодого возраста, прошедших ПЦО и получавших гипотензивную терапию. Все пациенты А и 1 Б групп прошли проблемно-целевое обучение в виде индивидуальной формы обучения (5-6 занятий) на базе СДОКБ или СОКБ. Группу 2 А составили 14 подростков с ожирением, а группу 2 Б - 14 лиц молодого возраста, не прошедших ПЦО и не получавших гипотензивную терапию.

Исходные показатели психологической адаптации у подростков 1-й А и 2-й А групп, а также лиц молодого возраста 1-й Б и 2-й Б групп достоверно не отличались между собой и характеризовались высокими уровнями тревожности и депрессии по данным шкалы депрессии, шкалы «Т и Д» и шкалы самооценки по сравнению с подростками и лицами молодого возраста контрольных групп. Через 3-6 месяцев регистрировались достоверные положительные изменения психологических параметров у подростков (1-я А группа) и лиц молодого возраста (1-я Б группа), прошедших ПЦО и получавших гипотензивную терапию, что проявлялось снижением уровня депрессии 6,% и 6,7 % соответственно, а коэффициента депрессии - на 44,4 % и 40,6 % соответственно. По данным шкалы «Т и Д» и шкалы самооценки у подростков и лиц молодого возраста через 3-6 мес. также регистрировалось достоверное снижение исходно высоких показателей реактивной (РТ) (на 12,9 % и 15,2 % соответственно) и личностной (ЛТ) тревожности (на 11,6 % и 8,4 % соответственно). Уменьшение абсолютных показателей РТ и ЛТ через 3-месяцев у пациентов 1-й А и 1-й Б групп сопровождалось уменьшением количества подростков и лиц молодого возраста с высокой (46 и более баллов) и умеренной (31-45 баллов) реактивной и личностной тревожностью и увеличением – с низкой (до 30 баллов) (рис. 1,2).

68,75 56,25 56,60 31,25 31,12,18,75 12,10 Низкая Умеренная Высокая Низкая Умеренная Высокая исходные данные после лечения исходные данные после терапии а) личностная тревожность (%) б) реактивная тревожность (%) Рис. 1. Динамика личностной и реактивной тревожности у подростков 1-й А группы на фоне комплексного лечения О положительном влиянии ПЦО на состояние психосоциальной адаптации свидетельствовала и динамика показателей шкалы качества жизни у обследованных пациентов. Так, исходные параметры качества жизни у обследованных пациентов свидетельствовали о его низком уровне: у 37,5 % подростков 1-й А и 50 % лиц молодого возраста 1-й Б групп регистрирова лись неудовлетворительный и плохой уровень качества жизни. При этом через 3-6 месяцев после комплексной терапии уменьшился процент подростков и лиц молодого возраста с неудовлетворительным и плохим уровнем качества жизни (у лиц молодого возраста – с 50 % до 6,25 %; у подростков - с 37,5 % до 0 %). Следует отметить, что повышение качества жизни у пациентов 1-й А и 1-й Б групп регистрировалось на фоне улучшения показателей СМАД.

62,62,70 56,43,75 50 43,30 12,12,6,Низкая Умеренная Высокая Низкая Умеренная Высокая исходные данные после лечения исходные данные после терапии а) личностная тревожность (%) б) реактивная тревожность (%) Рис. 2. Динамика личностной и реактивной тревожности у лиц молодого возраста 1-й Б группы на фоне комплексного лечения У подростков и лиц молодого возраста (2-я А и 2-я Б группы), не прошедших ПЦО и не получавших гипотензивную медикаментозную терапию регистрировались в динамике достоверно более высокие показатели уровня депрессии по шкале «Т и Д» и коэффициента депрессии по шкале депрессии;

а также коэффициента тревоги, реактивной и личностной тревожности и качества жизни.

Таким образом, применение ПЦО, своевременное и оправданное (по стандартизированным медицинским показаниям), способствует снижению уровня тревожности и депрессии, уменьшению риска эмоциональных и невротических срывов; повышает порог психологической и социальной адаптации подростков и лиц молодого возраста с ожирением и АГ к условиям внешней среды; улучшает их качество жизни. Для поддержания стойкой мотивации на похудание (ведущий фактор риска АГ) и соблюдение здорового образа жизни важно проведение у подростков и лиц молодого возраста повторных курсов ПЦО.

ВЫВОДЫ 1. У лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ по сравнению с подростками с ожирением и ИСАГ регистрируется достоверное повышение жесткости сосудов эластического типа при отсутствии различия в состоянии жесткости сосудов мышечного типа, что подтверждается превышением скорости распространения пульсовой волны на отрезке плечо – левая голень на 23,6% и сердечнолодыжечного сосудистого индекса слева на 25,9 %.

2. У лиц молодого возраста с ожирением и СДАГ по сравнению с подростками с ожирением и СДАГ регистрируются более выраженные процессы ремоделирования сосудов, характеризующиеся повышением жесткости сосудов как эластического, так и мышечного типов:

показатели B-PWV, L-PWV и Rk-САVI у лиц молодого возраста превышают аналогичные показатели y подростков на 17,5 %, 8,9 % и 13,9 % соответственно.

3. У лиц молодого возраста с ожирением и АГ всех типов (ИСАГ и СДАГ) по сравнению с подростками с ожирением отмечаются более высокие цифровые значения центрального систолического АД и показателей, характеризующих жесткость магистральных сосудов:

давления аугментации (С_АP), индекса аугментации (С_AGPH).

4. Наиболее значимые взаимосвязи между гемодинамическими показателями (параметры объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии) и маркерами метаболического синдрома (ОТ, НОМА-R, ОХ ЛПНП, ТГ, ОХ ЛПВП) определяются у подростков и лиц молодого возраста с СДАГ по сравнению с подростками и лицами молодого возраста с ИСАГ.

5. Применение курсов ПЦО в виде индивидуальных форм с назначением медикаментозной гипотензивной терапии повышают порог психологической и социальной адаптации и уровень качества жизни как у подростков, так и у лиц молодого возраста с АГ и ожирением.

6. Проведение у подростков с ожирением и «ложной» ИСАГ курсов ПЦО в виде индивидуальных форм и назначение медикаментозной гипотензивной терапии (ИАПФ, селективные -адреноблокаторы – от до 6 месяцев) с учетом результатов СМАД улучшают прогноз заболевания, снижают частоту формирования «истинной» АГ на фоне ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуется включать в комплексное обследование подростков и лиц молодого возраста с ожирением и ИСАГ объемную сфигмографию и аппланационную тонометрию для диагностики «ложной» ИСАГ.

2. Рекомендовано относить подростков с ожирением и «ложной» ИСАГ в группу высокого риска по развитию истинной АГ, требующую динамического контроля клинико-лабораторных параметров (амбулаторное измерение профиля АД, СМАД, липидограмма и др.).

3. Предложено использовать разработанный дифференцированный алгоритм диагностики и лечения «ложной» ИСАГ у подростков с ожирением.

4. Рекомендовано проводить проблемно-целевое образование (индивидуальная форма обучения) для подростков и лиц молодого возраста с ожирением и АГ в сочетании с дифференцированным назначением гипотензивной терапии.

5. Для определения качества жизни у детей и подростков с ожирением или метаболическим синдромом предложено использовать разработанные специализированных анкеты (Патент на изобретение №2372854 от 20.11.2009 г., Смоленск).

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Козлов С.Б., Пересецкая О.В., Коваленко О.М. Способ определения качества жизни у детей и подростков с ожирением или метаболическим синдромом. Патент на изобретение №2372854 от 20.11.2009 г. – Смоленск.

2. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Козлова И.С., Милягин В.А. Эффективность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции эналаприлом у детей и подростков с метаболическим синдромом // Педиатрия. – 2007. - № 4. – С. 111 – 115.

3. Козлова Л.В., Милягин В.А., Козлова И.С. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007.- № 1. - С. 3538.

4. Бекезин В.В., Козлова И.С., Милягин В.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с метаболическим синдромом // Актуальные вопросы реабилитации в 21 веке: Матер. Российской научнопрактической конф. – Смоленск, 2008. - С. 165-167.

5. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Иголкина М.В. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности // Кардиология. - 2008.

- № 3.- С. 69-74.

6. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Милягин В.А., Алексеенкова М.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Педиатрия. - 2008. - № 2. - С. 32-36.

7. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Иголкина М.В. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности // Кардиология. - 2008.- № 3.- С. 69-74.

8. Бекезин В.В., Козлова И.С., Милягин В.А. Проспективное наблюдение (3-5 лет) за течением «ложной» изолированной систолической артериальной гипертензии у подростков с ожирением // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. 7-го Российского конгресса.- М., 2008. - С. 123.

9. Бекезин В.В., Козлова И.С., Коваленко О.М. Дифференцированный подход к ранней диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей им подростков с учетом факторов риска // Вестник аритмологии, приложение А. – СПб., 2009. - С. 45.

10. Козлова И.С., Бекезин В.В., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.В. Значение факторов риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков// Актуальные проблемы педиатрии: Матер. 16-го съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 188.

11. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Коваленко О.М., Пересецкая О.В., Бондаренкова Е.В. Влияние проблемно-целевого обучения на состояние психологической адаптации и качество жизни детей и подростков с метаболическим синдромом // Здоровый образ жизни – основополагающий фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний: Матер. Всерос. научн. конф. - Смоленск, 2009. - C. 17-19.

12. Козлова И.С., Бекезин В.В., Козлова Л.В., Коваленко О.М. Эффективность проблемно-целевого обучения в реабилитации подростков с метаболическим синдромом// Современные аспекты реабилитации в медицине: Матер. 4-й международной конф. – Ереван, 2009. – С. 359.

13. Козлова И.С., Бекезин В.В. С-реактивный белок как фактор риска артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с метаболическим синдромом // Вестник аритмологии. - СПб., 2010. - С. 118.

14. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Козлова И.С., Коваленко О.М. Особенности суточного профиля артериального давления в зависимости от сосудодвигательной функции эндотелия у подростков и лиц молодого возраста с метаболическим синдромом// Вестник аритмологии. - СПб., 2010. - С. 27.

15. Козлова И.С., Бекезин В.В., Козлова Л.В., Куманькова И.Н. Влияние дибикора на структурно-функциональное состояние сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом // Детская кардиология: Матер. 5-го конгресса. – М., 2010. – С. 294 - 295.

16. Козлова И.С., Бекезин В.В., Коваленко О.М. Использование сагиттального диаметра живота как маркера абдоминальновисцерального ожирения и метаболического синдрома у детей и подростков// Актуальные вопросы педиатрии: Матер.

межрегиональной научно-практической конф.- Смоленск, 2010.- С.1– 190.

17. Козлова И.С., Козлова Л.В., Полякова О.М. Современные подходы к лечению и реабилитации подростков и лиц молодого возраста с метаболическим синдромом: Матер. 15 конгресса педиатров России с международным участием - М., 2011.- С. 80.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.