WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЮРОВА

Ирина Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ,

РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ

14.01.08 педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академии имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Почивалов Александр Владимирович

Официальные оппоненты: Логвинова Ия Ивановна

  доктор медицинских наук, профессор

  ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

  Минздравсоцразвития России

  кафедра госпитальной

  и поликлинической педиатрии, профессор

  Стахурлова Лилия Ивановна

доктор медицинских наук

  БУЗ ВО «Воронежская областная детская

  клиническая больница № 1»

  заместитель главного врача

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_30_»____октября_____2012 года в ___1200__ часов на заседании диссертационного совета  Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «____»________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (БА) (А.Г. Чучалин, 2007, 2009; И.И. Балаболкин, 2008; Ю.Л. Мизерницкий, 2010, 2011; Н.А. Геппе, 2006, 2008, 2010). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек (Н.П. Княжеская, 2007; А.Г. Чучалин, 2007). Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Г.Б. Федосеев, 2001; А.Ф. Неретина, 2007; GINA 2008). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5-10% детской популяции (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2008). 

При тяжелой перинатальной гипоксии сама бронхолегочная система поражается достаточно часто: расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослого типа, вторичному дефициту сурфактанта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких (Л.В. Грачева, 2001; Г.М. Евтюков, 2003).

Таким образом, влияние перинатальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и иностранной литературе описаны различные формы бронхиальной астмы (физического усилия, аспириновая, бронхиальная астма у пожилых людей), но данных об особенностях течения данного заболевания у недоношенных детей сравнительно немного. С развитием материально-технической базы в медицине стало возможным выхаживать детей, рожденных с экстремально-низкой массой тела. Такие дети, как и недоношенные вообще, часто нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких, которая не может пройти незаметно для бронхолегочной системы в дальнейшем. У недоношенных детей, чьи легкие не сформированы полноценно, вероятность бронхолегочной дисплазии высока, вентиляция нарушена, сурфактант восстанавливается медленно, иммунная система не зрелая, - все это способствует относительной легкости развития бронхиальной астмы (В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, 2004). Несмотря на высокие репаративные возможности организма человека в раннем постнатальном онтогенезе, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, стойким остаточным явлениям со стороны нервной системы и внутренних органов (Ю.И. Барашнев, 2001, Г.В. Яцык, 2005, Н.В. Шабалов, 2007, 2009).

В этой связи изучение состояния дыхательной системы у детей, родившихся гестационно-незрелыми, и особенности течения бронхолегочных заболеваний у таких пациентов является актуальной проблемой современной педиатрии.

Цель научного исследования - выявить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, и определить программу профилактики для данной категории больных.

Задачи исследования:

  1. Выявить факторы риска развития тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, с учетом проведенной неотложной терапии в период новорожденности, включая ИВЛ.
  2. Определить клинические особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся гестационно-незрелыми.
  3. Установить особенности  комплексной реабилитации у данной группы детей.
  4. Разработать  подходы к возможной профилактике бронхиальной астмы  у детей, родившихся недоношенными.

Научная новизна

  1. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-функциональных и лабораторных особенностей бронхиальной астмы у детей, родившихся доношенными и гестационнно-незрелыми.
  2. Установлены факторы риска формирования тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся со сроком гестации 34-36 недель.
  3. Показана взаимосвязь между характером эмоционального реагирования и степенью  тяжести бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.
  4. Проанализированный характер течения перинатального периода у детей с бронхиальной астмой, гестационно-незрелых при рождении, позволяет составить оптимальные схемы диспансерного наблюдения этой группы пациентов.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности результатов проведенного исследования позволяет установить группы риска по развитию тяжелой бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными.

Представленные результаты дают возможность оценить уровень контролируемости  бронхиальной астмы, что демонстрирует необходимость индивидуального подхода и создания алгоритма профилактических мероприятий для детей, гестационно-незрелых при рождении.

Выявленные психологические особенности данной категории пациентов позволяют разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Гестационная незрелость является фактором риска более раннего дебюта бронхиальной астмы и более тяжелого течения заболевания.
  2. Бронхиальная астма у детей, родившихся недоношенными, часто сочетается с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, что усугубляет ее течение. В структуре эмоционально личностного фона у таких детей характерно доминирование показателей тревожности.
  3. Гипоксия, незрелость структур головного мозга у недоношенных и длительное пребывание на ИВЛ в раннем неонатальном периоде способствуют формированию тяжелых форм бронхиальной астмы.
  4. Применение профилактических мероприятий у гестационно-незрелых детей позволяет раньше верифицировать бронхиальную астму и оптимизировать комплексную реабилитацию у таких пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу пульмонологического отделения Детской больницы ВГМА, детской поликлиники № 1 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 3», Воронежской областной детской консультативной поликлиники БУЗ ВО «ВОДКБ № 1», используются в образовательном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедре педиатрии №2 института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора

Автором лично обследовано 115 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения пиковой скорости выдоха, стандартизированного теста контроля бронхиальной астмы, разработан алгоритм профилактики бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных программ статистического анализа “Statistica 6.0”, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 10 работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, неонатологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в

114 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 183 источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 14 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 115 детей (72 мальчика и 43 девочки), страдающие бронхиальной астмой, в возрасте от 4 до 8 лет, проживающие в г. Воронеже. Медиана возраста детей составила 5,6 лет. Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии (зав. каф. проф., д.м.н. А.В. Почивалов) ГБОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (ректор д.м.н., проф. И.Э. Есауленко). Исследование проводилось в 2008-2012 годах на базе детских поликлинических отделений г. Воронежа № 3, 5, 11, а также пульмонологического отделения (зав. отделением Л.Б. Крюкова) БУЗ ВО ВОДКБ №1 (гл. врач, д.м.н. А.П. Швырев).  В клинику поступали дети с диагнозом «бронхиальная астма» с целью обследования, уточнения степени тяжести заболевания, выбора тактики лечения. Проводилось комплексное обследование детей, включающее клинико-анамнестический метод (в том числе оценка первичных медицинских документов, таких как «История развития» (ф. 122) и «Индивидуальная карта» (ф. 026у) ребенка, общеклинические методы обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), оценка исходного вегетативного статуса.

Для оценки степени дыхательной недостаточности, функционального состояния бронхолегочной системы проводились исследования показателей компьютерной флоуметрии в динамике.

Аллергологическое обследование детей включало в себя определение уровня общего иммуноглобулина Е (Ig E) в сыворотке крови, специфических Ig E в сыворотке крови. Для определения IgE в сыворотке крови больных применялся метод, основанный на эффекте хемилюминесценции с помощью прибора IMMULITE Total IgE. Антитела, используемые в тесте IMMULITE Total IgE, высоко специфичны для IgE не проявляют перекрестной реактивности с другими классами иммуноглобулинов.

Диагноз пищевой и медикаментозной аллергии ставился на основании анализа данных аллергологического анамнеза, оценки клинических проявлений.

В зависимости от гестационного возраста при рождении были сформированы 2 группы:

I группа – 55 детей с бронхиальной астмой, родившиеся со сроком гестации 34-36 недель.

II группа – 60 детей с бронхиальной астмой, родившиеся доношенными.

Для каждого ребенка была разработана карта, в которой регистрировались: диагноз, жалобы, данные анамнеза (в том числе наследственного, перинатального, аллергологического), срок гестации при рождении, особенности вскармливания на первом году жизни, особенности течения беременности и наличие вредных привычек у матери, результаты функциональных методов исследования, результаты психологического тестирования, возраст дебюта бронхиальной астмы, тест контроля над астмой, проводимое лечение, данные катамнестического наблюдения.

Для оценки функции внешнего дыхания использовалась пикфлоуметрия.

Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось стандартными портативными пикфлуометрами Mini-Wright Peak Flow Meter («Clement Clark International Ltd.», Великобритания). Также осуществлялся пикфлуометрический мониторинг: вычислялись показатели среднесуточной бронхопроходимости (СПБ) и суточной и недельной лабильности бронхов (СЛБ И НЛБ). Все обследованные дети умели правильно пользоваться пикфлоуметром и постоянно вели график ПСВ.

С помощью пикфлоуметрии проводилась предварительная оценка состояния проходимости дыхательных путей, исходя из процентного соотношения должной и полученной величины с учетом ростового показателя. Должные показатели пикфлоуметрии в зависимости от роста ребенка прилагались к каждому пикфлоуметру.

Компьютерная флоуметрия у детей старше 5 лет выполнялась на спирографе «Этон – 1» по общепринятой методике (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1993г.). Кривая «Петля поток – объем» оценивалась по следующим основным показателям: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1),  мгновенная объемная скорость при выдохе 25%, 50%, 75%, ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75). Практическая оценка степени снижения показателей производилась на основании градаций нормальных значений и отклонений от нормы основных показателей кривой «Петля поток – объем» (Р.Ф. Клемент, Л.А. Зильбер, 1994 г.).

Для оценки уровня контроля бронхиальной астмы был использован «Asthma Control Test», который был первоначально переведен на русский язык с последующей валидизацией на английский язык.

С целью выявления уровня детской тревожности была использована методика Лаврентьева Г. П., Титаренко Т. М "Уровень тревожности ребенка". При интерпретации ответов результаты оценивались так: от 1 до 6 баллов – низкая тревожность; 7-14 баллов – средняя тревожность; 15-20 баллов – высокая тревожность.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа.

На первом этапе показатели, полученные в ходе обследования фиксировались, расшифровывались согласно предлагаемым ключам соответствующих методик, кодировались и заносились в базу данных.

На втором этапе осуществлялась статистическая обработка результатов  с использованием стандартного пакета программ статистического анализа “Statistica 6.0”. Для статистического анализа и описания результатов исследования применены основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя ошибка (m) среднеарифметической (М); корреляционный анализ Спирмена, метод линейной корреляции, так как большинство данных имело нормальное распределение.

Результаты исследования и их обсуждение

Достоверных различий в возрастных показателях детей I и II групп не наблюдалось. Большинство детей, включенных в исследование, составили дети в возрасте от 4 до 6 лет.

При анализе результатов исследования были выявлены некоторые особенности.

Осложненный антенатальный и ранний перинатальный анамнез чаще обнаруживалсяся у детей 1 группы (табл.1). Так, в семьях основной группы значимо чаще наблюдались вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем (р=0,0065); поздняя постановка на учет в женской консультации (р=0,0089); осложненное течение беременности: хроническая фетоплацентарная недостаточность (р=0,0013), тяжелый гестоз (р=0,0023), операция кесарева сечения (р=0,0006). В основной группе 46 (83,6%) новорожденных родились в асфиксии, тогда как в контрольной группе лишь 11 (18,3%) детей. Не выявлено различий между группами по критерию «патологические роды».

Таблица № 1

  Особенности антенатального и перинатального анамнеза

 

I группа, n=55

II группа, n=60

р

Абс.

%

Абс.

%

Беременность

Постановка на учет в сроке более 10 недель*

42

76,3%

14

23,3%

0,0089*

Возраст матери (менее 18 и более 35 лет)

11

20,0%

10

16,6%

0,3785

Аборты в анамнезе*

31

56,3%

8

13,3%

0,0078*

Курение и употребление алкоголя*

38

69,0%

12

20,0%

0,0065*

Нормальная*

8

14,5%

39

65,0%

0,0093*

Гестоз*

38

69,0%

13

21,6%

0,0023*

Анемия*

39

70,9%

11

18,3%

0,0012*

Хроническая фетоплацентарная недостаточность*

38

69,0%

5

8,3%

0,0013*

Роды

В срок

-

-

60

100%

Преждевременные

55

100%

-

-

Нормальные*

14

25,4%

46

76,6%

0,0017*

Патологические

12

21,8%

11

18,3%

0,8651

Кесарево сечение*

29

52,7%

3

5%

0,0006*

Родовая травма*

48

87,2%

14

23,3%

0,0012*

Масса тела при рождении* (менее 2600 г)

55

100%

6

10%

0,0006*

Асфиксия*

46

83,6%

11

18,3%

0,0008*

* - различия статистически значимы (p<0,05)

Установлено, что существенную роль в возникновении бронхиальной астмы играет перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) ребенка в виде ишемии головного мозга, ликвородинамических и гемодинамических нарушений, что создает условия для возникновения различных заболеваний у детей в более старшем возрасте. Выявлено, что родовая травма (р=0,0012) и асфиксия (р=0,008) чаще выявлялась в анамнезе у детей 1 группы. В периоде новорожденности  дети 1 группы достоверно чаще имели клиническую картину более тяжелого поражения ЦНС в виде внутрижелудочковых кровоизлияний, причем дети со сроком гестации менее 35 недель при М-Эхо исследовании имели картину ВЖК II степени (табл.2).

Таблица №2

Внутрижелудочковые кровоизлияния у детей исследуемых групп

 

I группа, n=55

II группа, n=60

p

Абс.

%

Абс.

%

ВЖК I степени*

15

27,2%

3

5%

0,0215*

ВЖК II степени*

18

32,7%

2

3,33%

0,0159*

* - различия статистически значимы (p<0,05)

Рис. 1. Клинические проявления синдрома двигательных расстройств ППЦНС на 1-ом году жизни

Дети 1 группы достоверно чаще на 1-ом году жизни наблюдались у невролога с диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных расстройств» (нарушения сна, беспокойство, тремор подбородка и конечностей, приступы вздрагивания, «закатывания»), чем дети 2 группы. По-видимому, это может быть связано с более тяжелым характером поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде среди пациентов 1 группы (рис. 1).

Однако, среди пациентов 1 группы исследования, получавших на 1-ом году жизни неврологическое лечение, катамнестически достоверно чаще (р=0,0026) регистрировалось легкое и среднетяжелое течение БА, чем у детей, не получавших такого лечения. Возможно, это связано с тем, что некоторыми исследователями  бронхиальная астма рассматривается как патологическое состояние с пароксизмальными клиническими проявлениями (Canadian asthma consensus report, 1999). Синдром бронхиальной гиперреактивности или скрытый бронхоспазм (Leff, 1982; Williamson, Schultz, 1987), резистентность дыхательных путей, отек и хроническое нейрогенное воспаление дыхательных путей можно рассматривать как повышенную астматическую готовность (предрасположенность), вызванную центральным нейрогенным генераторным компонентом.

Рис. 2. Тяжесть течения бронхиальной астмы у детей

При анализе особенностей тяжести течения бронхиальной астмы, обнаружено, что 42 (76,3%) ребенка 1 группы, по сравнению с контрольной группой 28 (46,6%), значимо чаще страдали персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени (р < 0,05). Также в 1 группе детей астматический статус в анамнезе был зафиксирован в 17,43% случаев, в то время как в группе сравнения этот процент был значительно ниже - 5,5% (рис.2).

Из этого следует, что недоношенность при рождении может являться фактором, утяжеляющим течение бронхиальной астмы. 

Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит,  атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) также чаще наблюдались у детей 1 группы (табл. 3).

Таблица № 3

Аллергические заболевания у детей исследуемых групп

 

Аллергическое заболевание

I группа, n=55

II группа, n=60

p

Абс.

%

Абс.

%

Аллергический ринит*

12

21,8%

2

3,3%

0,0036*

Поллиноз

10

18,1%

7

11,6%

0,1581

Медикаментозная аллергия

21

38,1%

14

23,3%

0,3217

Дерматит (атопический)*

51

92,7%

12

20,0%

0,0019*

Пищевая аллергия

49

89,0%

45

75,0%

0,0617

* - различия статистически значимы (p<0,05)

Новорожденным 1 группы достоверно чаще (р=0,0035) потребовалось проведение ИВЛ по сравнению с новорожденными 2 группы (рис. 3).

Рис. 3 Сроки проведения ИВЛ в периоде новорожденности

Основная причина проведения ИВЛ в 1 группе –дыхательная недостаточность вследствие неонатальной пневмонии, тогда как во 2-ой  – аспирация околоплодных вод у 1-го ребенка и церебральная ишемия у 3-х детей.

Как  видно из таблицы 4, детям 1 группы исследования достоверно чаще (р = 0,0012) проводилась ИВЛ в раннем неонатальном периоде и длительность нахождения на ИВЛ в 1 группе составила 10±1,6 суток, тогда как во 2 группе исследования 6,9±0,4 суток (р < 0,05).

Таблица 4

Режимы и длительность ИВЛ

 

I группа,

n=55

II группа,

n=60

p

Абс.

%

Абс.

%

Проведение ИВЛ в неонатальном периоде*

33

60%

4

6,6%

0,0012*

Длительность 1-5 суток

3

5,4%

2

3,3%

0,6247

Длительность  6-9 суток*

24

43,6%

2

3,3%

0,0036*

Длительность более 10 суток

6

10,9%

-

-

Пиковое давление на вдохе более 25 мм вод.ст.*

12

21,8%

1

1,6%

0,0021*

Концентрация кислорода более 50%

во вдыхаемой смеси*

12

21,8%

1

1,6%

0,0021*

*- различия статистически значимы (p<0,05)

Дети 1 группы, находившиеся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде, в возрасте до 1 года  достоверно чаще (р<0,05) демонстрировали клиническую картину повторных бронхообструкций, в 58% случаев это были мальчики. Только среди детей данной группы (8 пациентов) была диагностирована бронхолегочная дисплазия (БЛД) в возрасте до 4-ех мес., причем все пациенты с диагнозом «бронхолегочная дисплазия» получали респираторную поддержку в раннем неонатальном периоде в жестких режимах (концентрация кислорода выше 50% с положительным давлением на вдохе 25 мм водного столба). Таким образом, в результате проведенного обследования была выявлена склонность детей, перенесших тяжелую гипоксию, к более частым  и длительным эпизодам бронхообструкций, и дебют этих эпизодов в более раннем возрасте.

Детям 1 группы, имевшим на первом году жизни эпизоды бронхообструкций, в дальнейшем достоверно раньше (р=0,024) был выставлен диагноз «бронхиальная астма» (рис.4).

Рис. 4. Возраст постановки на учет с диагнозом «бронхиальная астма»

В 1 группе достоверно чаще приступы бронхиальной астмы у детей наблюдались более 2р/мес (р<0,05).

При оценке пикфлоуметрических показателей пациентов в постприступном периоде ПСВ 80% от должного регистрировалась в  52% и 72,5% случаев в 1 и 2 группах, соответственно, тогда как ПСВ < 80% от должного достоверно чаще встречалась в 1 группе (табл. 5).

Показатель

I группа (n=48)

II группа (n=51)

р

Абс.

%

Абс.

%

Частота приступов 2р/мес*

12

25,0%

4

7,8%

0,0007*

ПСВ, 80% от должного*

25

52,0%

42

82,3%

0,0032*

ПСВ, 60-80% от должного*

18

37,5%

6

11,7%

0,0023*

ПСВ, < 60% от должного*

5

10,4%

2

3,9%

0,0017*

Таблица №5

Показатели пикфлоуметрии детей исследуемых групп в

постприступный период

* - различия статистически значимы (p<0,05)

Суточные колебания бронхиальной проходимости 20% достоверно чаще регистрировались в 1 группе (р=0,0078).

Наиболее значимыми показателями компьютерной флоуметрии, наглядно отражающими процессы, происходящие в легких, являются: ЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75. В данном исследовании оценивались также степень снижения ЖЕЛ, нарушения бронхиальной проходимости, тип обструкции (на основании комбинации данных снижения МОС 25, МОС 50, МОС 75) у детей старше 5 лет.

В таблице 6 представлены медианы показателей МОС 25-75 и ОВФ1 исследуемых групп. В 1 группе отчетливо прослеживается снижение МОС 25 больше, чем МОС 75, что соответствует проксимальному типу обструкции. При неотягощенном течении бронхиальной астмы чаще наблюдается равномерное снижение всех показателей МОС, что соответствует тотальному типу обструкции. Статистически значимой разницы между группами по данным показателям не выявлено, однако в целом они были ниже в основной группе, чем в контрольной, что говорит о более выраженной обструкции  на фоне недоношенности при рождении.

Таблица № 6

Показатели компьютерной флоуметрии

 

I группа (n=33)

II группа (n=47)

МОС 25

68,0 (46,0; 94,0)

80,0 (64,0; 90,0)

МОС 50

71,0 (49,0; 92,0)

81,0 (65,0; 99,0)

МОС 75

75,0 (51,0; 96,0)

89,0 (64,0; 101,0)

ОФВ 1

92,0 (75,0;102,0)

95,0 (79,0; 104,0)

Из таблицы 7 видно, что в контрольной группе чаще встречались нормальные значения ЖЕЛ, тогда как, в основной группе – чаще регистрировался проксимальный тип обструкции. Умеренное снижение ЖЕЛ выявлялись  достоверно чаще в основной группе (р=0,0183). В структуре нарушений бронхиальной проводимости в обеих группах преобладали легкие и умеренные нарушения.

Таблица 7

Результаты компьютерной флоуметрии

Показатель

I группа (n=33)

II группа (n=47)

p

Абс.

%

Абс.

%

Тотальный тип обструкции*

2

6,06%

1

2,1%

<0,0012*

Проксимальный тип обструкции*

20

60,6%

12

25,5%

<0,0001*

Дистальный тип обструкции

6

18,1%

9

19,1%

0,8704

Норма*

5

15,1%

25

53,1%

0,0036*

ЖЕЛ

Норма*

21

63,6%

42

89,3%

0,0398*

Легкое снижение

2

6,0%

4

8,5%

0,7634

Умеренное снижение*

10

30,3%

1

2,1%

0,0183*

*- различия статистически значимы (p<0,05)

Учитывая  тот факт, что бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, в патогенезе которого определенную роль играют вегетативные нарушения, нельзя недооценивать роль вегетативной дизрегуляции в патогенезе его развития. В связи с этим уделялось внимание изучению исходного вегетативного тонуса (ИВТ) детей (табл. 8).

Таблица 8

Тип ИВТ

 

I группа (n=55)

II группа (n=60)

р

Абс.

%

Абс.

%

 

Эйтония*

2

3,63%

28

46,6%

0,0037*

Ваготония*

33

60,0%

8

13,3%

0,0139*

Симпатикотония

15

27,27%

14

23,3%

0,8431

Смешанный тип ИВТ

5

9,0%

10

16,6%

0,5122

Исходный вегетативный тонус детей исследуемых групп

*- различия статистически значимы (p<0,05)

Как видно из таблицы 8, при изучении состояния исходного вегетативного статуса (ИВС) по результатам анкетирования у детей 1 группы в большинстве случаев наблюдался ваготонический тип ИВС – 33 пациента (60,0%), у 15 детей отмечался симпатикотонический тип ИВС (27,27%), 2 детей имели эйтонический вариант ИВС (3,63%) и у 5 (9,0%) пациентов выявился смешанный тип ИВС.

Ваготоническая направленность вегетативного тонуса достоверно чаще (р=0,0089) наблюдалась у пациентов 1 группы с персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени, тогда как эйтоническая – детям из 2 группы (р=0,0287), причем с легкой степенью тяжести бронхиальной астмы (табл. 9).

Таблица 9

Зависимость типа исходного вегетативного статуса от тяжести БА

Тип ИВТ

I группа

II группа

легк(%)

сред(%)

тяж(%)

общ(%)

легк(%)

сред(%)

тяж(%)

общ(%)

Эйтония

100,0%

0,0%

0,0%

3,44%

79,6%

27,0%

0,0%

46,6%

Ваготония

0,0%

30,0%

85,5%

60,34%

0,0%

13,0%

73,3%

13,3%

Симпатикотония

0,0%

27,0%

0,0%

25,86%

12,4%

50,0%

12,4%

23,3%

Смешанный

0,0%

43,0%

14,5%

10,34%

8,0%

10,0%

13,9%

16,6%

Таким образом, в нашем исследовании повышение тонуса того или иного звена вегетативной нервной системы зависело, по-видимому,  от наличия или отсутствия перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) в раннем неонатальном периоде  и от степени тяжести бронхиальной астмы. Выявлено, что степень тяжести ППЦНС накладывает отпечаток на характер изменений ИВТ детей, страдающих бронхиальной астмой. Вегетативный статус пациентов, родившихся недоношенными, характеризуется наличием ваготонического типа ИВС (60,34%), что может быть благоприятным фоном для развития дизрегуляции вегетативной нервной системы по ваготоническому типу.

Таблица 10

Результаты исследования уровня тревожности детей

Тревожность

I группа (n=55)

II группа (n=60)

p

Абс.

%

Абс.

%

55

100%

60

100%

Низкая 

3

5,4%

15

25,0%

0,0032*

Средняя

9

16,3%

43

71,6%

0,0012*

Высокая

43

78,1%

2

3,3%

0,0003*

*- различия статистически значимы (p<0,05)

В патогенезе бронхиальной астмы наряду со специфическими аллергическими процессами существенное значение имеют и неспецифические механизмы, в числе которых важное место отводится психологическим факторам. Одним из таких факторов является тревожность, роль которой неоднозначна: с одной стороны она зависит от проявлений заболевания, а с другой – сама влияет на его течение. Результаты исследования представлены в таблице 10.

Отмечается связь между уровнем тревожности и тяжестью течения бронхиальной астмы в 1 и 2 группах (табл. 11).

Таблица №11

Зависимость уровня тревожности от тяжести течения БА

Тревожность

I группа (n=55)

II группа (n=60)

легкая,%

средняя,%

тяжелая,%

легкая,%

средняя,%

тяжелая,%

Низкая 

100,0%

75,0%

30,0%

15,5%

25,0%

-

Средняя

-

10,0%

10,0%

80,0%

75,0%

100,0%

Высокая

-

15,0%

60,0%

4,5%

-

-

Достоверно чаще (p<0,05) отмечается высокий уровень тревожности при тяжелой БА, а низкий - при легкой.

Таким образом, в результате исследования выявлено, что у детей, родившихся недоношенными, отмечается статистически значимое повышение уровня тревожности по сравнению с детьми, страдающими БА, родившихся в срок. С увеличением уровня тревожности отмечалось и увеличение тяжести БА. Необходимо это учитывать при лечении БА, т.к. излишняя тревожность или недооценка своего состояния может ухудшить течение заболевания, привести к неадекватным мерам самопомощи и снизить контролируемость патологического процесса.

Комплексная терапия заболевания осуществлялась индивидуально, с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы, согласно рекомендациям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008). В случаях обострения основу терапии БА у детей составляла противовоспалительная терапия, бронхоспазмолитические средства, отхаркивающие.

Дети обеих групп в периоде обострения получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (пульмикорт, фликсотид, беклометазон), 2-агонисты короткого действия (беротек, вентолин, беродуал), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (сингуляр), муколитик (амброксол) примерно с одинаковой частотой, причем все эти препараты вводились преимущественно в виде аэрозолей.  Сравнительный анализ проводимой терапии БА показал, что достоверно чаще (р = 0,0082) дети 1 группы исследования получали в периоде обострения более высокие дозы ИГКС (пульмикорт 500-1000 мкг/сут), чем дети 2 группы. Также применение в качестве базисной терапии у детей 1 группы комбинации ИГКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяло достичь более выраженной ремиссии.

Таким образом, особенности бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, позволяют уточнить прогноз заболевания, разработать индивидуальную программу диспансерного наблюдения ребенка с целью предупреждения возможного дальнейшего клинического ухудшения, осложнений в более старшем возрасте.

ВЫВОДЫ

  1. К факторам риска развития тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, относится длительная ИВЛ в жестких режимах (концентрация кислорода выше 50% с положительным давлением на вдохе более 25 мм водного столба), что способствует более раннему дебюту бронхиальной астмы (4,6±0,75 г) и более тяжелому течению.
  2. Клиническими особенностями бронхиальной астмы у детей, гестационно-незрелых при рождении, являются более продолжительный приступный период и тяжелое течение, меньшая устойчивость к эмоциональным нагрузкам и доминирование показателей тревожности. Достоверно чаще встречаются аллергические заболевания (аллергический ринит - 21,8%, атопический дерматит – 92,7%) и сочетания этих заболеваний, более высокие значения IgЕ (более 500 МЕ/мл в 63,7% случаев).
  1. В программу комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, необходимо включение медико-психологических мероприятий. Независимо от наличия или отсутствия БЛД, дети, находившиеся в раннем неонатальном периоде на ИВЛ, нуждаются в консультации пульмонолога на 1-ом году жизни.
  2. Профилактика развития БА у детей, родившихся недоношенными, требует проведения дифференцированного с учетом факторов риска комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на предупреждение реализации неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов. У данной категории пациентов применение комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов при среднетяжелой и тяжелой формах бронхиальной астмы позволяет сократить количество обострений и достичь более стойкой ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Детей, родившихся недоношенными и потребовавших проведение  ИВЛ в 1-ые дни жизни, следует считать группой риска по развитию тяжелых форм бронхиальной астмы.
  2. Дети, рожденных в сроке гестации 34-36 недель, при наличии «повторных» эпизодов бронхообструкции требуют на 1-ом году жизни консультации пульмонолога для ранней верификации диагноза бронхиальная астма.
  3. Больным бронхиальной астмой, родившихся недоношенными, рекомендуется консультация  психолога с коррекцией  высокой тревожности для улучшения контроля над симптомами заболевания.

Список печатных работ, опубликованных по теме

диссертации

  1. Юрова И.Ю. Формирование пищевой аллергии у детей, родившихся недоношенными / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Сб. материалов  3  Всероссийкого конгресса по детской аллергологии и иммунологии. – М., 2009.  –  С. 87.
  2. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов  14  конгресса педиатров России с международным участием. – М., 2010.  – С. 962.
  3. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы у недоношенных детей / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Сб. материалов 4  международной научной конференции молодых ученых-медиков.  – Курск, КГМУ, 2010.  – С. 442-443.
  4. Юрова И.Ю. Особенности формирования бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными  / И.Ю. Юрова, О.Н. Красноруцкая // Здоровье и образование в XXI веке.  Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни: сб. материалов 11  международного конгресса.– М., РУДН, 2010.  – С.529.
  5. Юрова И.Ю. Влияние раннего неонатального периода на формирование бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб.  материалов 9  российского конгресса. – М., 2010.  – С. 280-281.
  6. Юрова И.Ю. Анализ течения раннего неонатального периода у недоношенных детей и особенности бронхиальной астмы у них в катамнезе / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов 15  конгресса педиатров России с международным участием. – М., 2011.  – С. 1002.
  7. Юрова И.Ю. Бронхиальная астма у детей, гестационно незрелых при рождении: особенности формирования и течения / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Естественные и технические науки.  – 2011.  – №2 (52).  –  С. 157-160.
  8. Юрова И.Ю. Особенности раннего неонатального периода у недоношенных детей и развитие бронхиальной астмы в дальнейшем / И.Ю. Юрова, О.Н. Красноруцкая, Д.Ю. Бугримов // Вестник новых медицинских технологий. – 2011.  – Т. 18, №2. –  С. 327-329.
  9. Юрова И.Ю.Особенности формирования бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, в зависимости от режимов ИВЛ / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Перспективы науки. – 2011.  – №5 (20). – С. 21-23.
  10. Юрова И.Ю. Формирование бронхиальной астмы у детей, родившихся недоношенными, в зависимости от режимов респираторной поддержки в неонатальном периоде / И.Ю. Юрова, А.В. Почивалов // Российский педиатрический журнал. – 2011.  – № 6.  – С. 23-26.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.