WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

РОДИОНОВА

Юлия Михайловна

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ МОЗГОВЫМ

ИНСУЛЬТОМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Институте медицинского образования ФГБОУ ВПО

«Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Комаров Юрий Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор  Линденбратен Александр Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «  » января 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438,  г. Москва, Пакгаузное ш., д. 1, корп. 1.

Автореферат разослан  «  » декабря 2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук ОВЕЧКИНА Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В Российской Федерации средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2008 г. составил 283,1 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы - членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год). В структуре общей смертности в России доля инсульта составляет 21,4%. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта, инвалидность после инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, а к труду возвращается не более 20% больных (Варакин Ю.Я., Суслина З.А., 2007). В РФ достоверные статистические данные о частоте новых случаев инсульта, и смертности от него до настоящего времени отсутствуют. Так, например, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний, по данным Регистров, превышают аналогичные официальной статистики в 2,5 - 3,0 раза (Скворцова В.И., Айриян Н.Ю., 2006). Как отмечает Гехт А.Б. (2005) около 16% больных умирает в течение первого года после инсульта, всего лишь 10% - восстанавливаются, 25% - восстанавливаются с минимальными нарушениями, 40% - имеют выраженные нарушения, 10% - требуют постоянного ухода, у многих развивается повторный инсульт в течение первого года. Особенностями таких больных являются, как правило, пожилой возраст - старше 70 лет, госпитализированные больные находятся в очень тяжелом состоянии (более 60% - тяжелое и среднетяжелое состояние), высока частота развития повторного инсульта. Среди них основной причиной смертности является именно повторный инсульт в 70% случаев.

Больные, пережившие инсульт не могут впоследствии вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику страны. Заболевшие требуют постоянного ухода, который обеспечивают родственники пострадавшего, либо немногочисленные реабилитационные центры.

Организация восстановительного лечения постинсультных пациентов также остается на низком уровне и требует качественного улучшения и реорганизации (С.В. Котов, Е.В. Исакова (2007); Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова (2007)). Поэтому, необходимы действенные меры по поиску путей совершенствования реабилитации пациентов после инсульта (Гусев Е.И. и др., 2007; Луцкий М.А., 2007; Скворцова В.И., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007).

Однако до сих пор, несмотря на практическую и теоретическую актуальность проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных мультидисциплинарному подходу к  организации помощи больным с инсультом (Кабанов М.М., 2007). Практически отсутствуют исследования, описывающие ближайшее окружение постинсультного больного. Вышесказанное определяет актуальность данной работы, ее цели и задачи.

Цель исследования – комплексная оценка возможности организации ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

  1. Дать оценку основным тенденциям распространенности цереброваскулярных заболеваний, с учетом годичной стратифицированной рандомизации, среди населения Новгородской области;
  2. Изучить структуру коечного фонда в контексте возможности оказания стационарной специализированной помощи больным церебральным инсультом в условиях Новгородской области;
  3. Изучить психосоматические особенности больных церебральным инсультом, находящихся в восстановительном периоде на дому;
  4. Дать характеристику ближайшего окружения больного с мозговым инсультом и условия для возможности прохождения восстановительного периода на дому;
  5. Изучить причины, влияющие на качество жизни, психологические аспекты реакции ближайшего окружения на больного церебральным инсультом, проходящего восстановительный период на дому.

Научная новизна. В работе впервые дана оценка соответствия коечного фонда структуре заболеваемости населения. Впервые произведено описание пациента в позднем восстановительном периоде церебрального инсульта и изучены условия, в которых он находится, дана оценка влияния постинсультного больного на свое ближайшее окружение. Впервые доказано, что уход на дому за постинсультным больным сопровождается развитием психогенных расстройств у ближайшего окружения и родственников больного, оказывающих обратное влияние на больного за счет повышенной враждебности. Доказан механизм причин враждебности. Разработан ряд математических моделей взаимосвязи различных факторов на отношение ближайшего окружения к больному церебральным инсультом, находящемуся в восстановительном периоде на дому. Доказана невозможность использования стационара на дому для прохождения восстановительного периода  больного церебральным инсультом.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования важны в организации мультидисциплинарных реабилитационных мероприятий в регионе для больных перенесших инсульт, для улучшения качества жизни постинсультных больных и их родственников. Разработана программа обучения ближайшего окружения правилам ухода за больными церебральным инсультом, способам их психологической защиты. Тем самым, определена стратегия снижения повторных инсультов, улучшения индекса психического здоровья у ближайшего окружения больных с церебральным инсультом.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным с церебральным инсультом повышают качество оказания медицинских услуг. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, а также использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения, утвержденных приказами комитета по охране здоровья населения области: Программа обучения ближайшего окружения больных мозговым инсультом в восстановительном периоде (132 часа),  программа «Школа ухода за больным мозговым инсультом для родственников» (98 часов), методические рекомендации по психологической подготовки ближайшего окружения больных мозговым инсультом в восстановительном периоде «Жизнь после инсульта».

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.

Личный вклад автора. Работа выполнена автором самостоятельно. Автором лично осуществлено анкетирование всех 281 больного и лиц их ближайшего окружения. Подбор психологических методик осуществлен кандидатом психологических наук Фоменко Л.А., клиническая оценка больных осуществлена заведующим неврологическим отделением ММУ “Городская клиническая больница №1” Стариковым П.В., за что автор выносит им благодарность. Личный вклад в работу составил 85%, в статистической обработке материала – 100%.

Апробация материалов исследований.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2009); научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ; Всероссийском научно-образовательном форуме “Профилактическая кардиология 2010” (М., 2010); III Общероссийской научно-практической конференции с международным участием (Красноярск; Научно-инновационный центр, 2011); на конференциях СЗФО РФ «Актуальные вопросы неврологии» - Псков (2010), В.Новгороде, Мурманске  (2011). На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В.Новгороде (2011); конференции терапевтов, организованной СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы» (2011); межкафедральном совещании ИМО НовГУ (2011); тематическом сертификационном цикле усовершенствования врачей по вопросам общественного здоровья и здравоохранения Новгородской области (Великий Новгород, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Цереброваскулярные заболевания, как осложнения АГ и ИБС, определяют основные тенденции роста болезней сердечно-сосудистой системы среди населения Новгородской области, что обуславливает необходимость пересмотра структуры коечного фонда путем создания региональных сосудистых центров и реабилитационных отделений при участковых больницах по типу отделений сестринского ухода (“детских садов” для больных церебральным инсультом).
  2. Развитие психогенных расстройств, агрессии и враждебности у ближайшего окружения больного с церебральным инсультом находится в прямой зависимости от эффективности восстановления физиологических функций у больного.
  3. Лица, занятые непосредственно уходом за больными МИ в восстановительном периоде, нуждаются в обучении методам психологической защиты для коррекции негативного влияния социально-психологических особенностей больных.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 71 рисунком. Указатель литературы содержит 298 источников, в том числе 122 иностранных автора.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературных данных по проблеме эпидемиологии, современной структуре и реабилитации больных мозговым инсультом в раннем и позднем восстановительном периоде. Отмечена недостаточность научных исследований о прохождении восстановительного периода на дому, а также отсутствие литературных данных, как по социальной среде местонахождения больного, так и состоянии психологического климата среди ближайшего окружения больного.

Во второй главе даны материал и методы исследования. Дизайн исследования представлен следующими этапами:

1 этап. На первом этапе дана клинико-эпидемиологическая оценка первичной и общей заболеваемости населения сердечно-сосудистой патологией и болезнями нервной системы. Проведен анализ адекватности коечного фонда структуре заболеваемости населения. Изучен показатель больничной летальности. Дана оценка эффективности диспансеризации больных с изучаемой патологией.

2 этап. Методом простой случайной выборки в соотношении 1:4 выбрано 281 пациентов, выписанных в 2009 году из неврологического отделения ММУ «Первая городская клиническая больница» Великого Новгорода после острого периода церебрального инсульта для прохождение восстановительного периода на дому. В конце острого периода заболевания был оценен неврологический статус (оценка независимости больного в повседневной жизни с помощью индекса Бартел (Barthel ADL Index), всем респондентам была предложена психометрическая методика для выявления отношения к собственной болезни ТОБОЛ. Стратификация произведена по полу, типу МИ, возрасту, длительности заболевания и месту поселения.

3 этап. Оценен психологический статус ближайшего окружения больного, среди которых одновременно дана оценка их социального статуса и отношения к больному, изучен с помощью опросника Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина уровень реактивной и личностной тревожности, определен индекс агрессивности и враждебности по данным шкалы Басса-Дарки, оценено качество жизни ближайшего окружения больного, непосредственно занятого уходом за больным по опpоcнику SF-36 (Short Form), предложенному Ware J.E.& Sherbourne C.D.

На 4 этапе по сформированной базе данных выполнены аналитические исследования с разработкой математических моделей зависимости реакции ближайшего окружения, его качества жизни от состояния больного.

На 5 этапе даны рекомендации и разработаны методические пособия по обучению лиц из ближайшего окружения больных с мозговым инсультом правилам ухода и контакта с больным с учетом его психологических характеристик.

Работу осуществляла междисциплинарная бригада (невропатолог, терапевт, кардиолог, медицинский психолог).

Широко представлен анализ применяемым методикам оценки социального, психического статуса больного и его ближайшего окружения.

Описательно-аналитический характер исследования определил минимальную потребность в его статистической обработке и достаточность систематизации полученных данных с построением простых и комбинационных таблиц и рисунков. Результаты исследования подвергнуты математическому моделированию с построением ряда уравнений.

Весь материал подвергнут обработке методами математической статистики при помощи программы Statistica 99, версия 5,5А (лицензионный номер axr 107b218402fa).

В третьей главе показано, что в структуре первичной заболеваемости населения болезни системы кровообращения (БСК) стали занимать ведущее место и составляют 58% от числа всех заболеваний. При рассмотрении структуры общей заболеваемости населения (рис.1) видно, что доля БСК составила 52%. В структуре БСК ведущее место занимает ИБС (все формы), затем ЦВЗ и АГ.

Рис.1. Характеристика среднемноголетней структуры общей заболеваемости населения области сердечно-сосудистой патологией

При оценки динамики тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы установлено, что длительность случая заболеваемости артериальной гипертензией, ишемической болезни сердца (по показателю стенокардии и острого инфаркта миокарда и хронической ишемической болезни сердца) обладает отчетливо выраженный тенденцией к снижению. Отмеченное связано не со снижением тяжести заболевания, а сокращением длительности пребывания больного на койке за счет увеличения показателя оборота койки. Подобная тенденция обусловлена резким увеличением числа заболеваний и недостаточностью количества специализированных коек.

Несколько иная картина наблюдается при оценке тяжести цереброваскулярных заболеваний. Отмечено увеличение длительности случая по травматическим цереброваскулярным заболеваниям, в то же время отмечается сокращение длительности случая при инфаркте мозга. Очевидно, подобная тенденция связана с несовершенством диагностики и отсутствия  специализированных коек для лечения травматического инсульта.

Таким образом, представленные данные указывают, что заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения. Отмеченное обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ и ее осложнений – цереброваскулярных заболеваний.

В отдельном разделе представлена характеристика коечного фонда АПУ Новгородской области. Показано, что структура коечного фонда области рассмотрена в контексте разбивки всего фонда на стационары круглосуточного пребывания, стационары дневного пребывания с дифференциацией их на стационары при больничных учреждениях (БУ) и при амбулаторно-поликлинических учреждениях  (АПУ), а также стационаров на дому. Нами рассмотрен  коечный фонд лишь предназначенный для лечения больных сердечно-сосудистой патологией и цереброваскулярных заболеваний.

Проведенный анализ выявил, что за последние 5 лет структура коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания изменилась незначительно за счет сокращения терапевтических коек, незначительного роста кардиологических коек (на 1%) и увеличения в долях процента остального спектра коечного фонда. Вместе с тем обращает на себя внимание крайне низкая долю кардиохирургических и нейрохирургических коек, количество которых совершенно неадекватно ранее отраженной сердечно-сосудистой патологии. Терапевтические койки являются койками общего типа без наличия палат интенсивной терапии. Неврологические койки не предназначены для лечения больных с ЦВЗ. В сумме  все койки составляют 23,6% от суммарного количества коечного фонда, что в принципе соответствует доле сердечно-сосудистой патологии в общей структуре заболеваемости и смертности населения.  Однако данные койки не являются специализированными, поэтому можно считать, что для лечения сердечно-сосудистой патологии в области имеется лишь 6,67% коечного фонда, предназначенного для круглосуточного пребывания больных. Несколько иная картина отмечена при оценке коечного фонда стационаров дневного пребывания, в которых 40,4% являются общетерапевтическими койками, на долю кардиологических коек приходится лишь 2% коек и на долю неврологических – 7,8%. При этом необходимо отметить, что в стационарах дневного пребывания возможно лишь долечивание больных вне острого периода. Общая тенденция в области направлена к незначительному сокращению коечного фонда стационаров дневного пребывания. Подобная закономерность в основном характерна для стационаров дневного пребывания при БУ. Оценивая коечный фонд стационаров дневного пребывания при амбулаторно-поликлинических учреждениях можно отметить увеличение числа общетерапевтических коек на 10% по сравнению со стационарами при БУ и полное отсутствие коек кардиологического профиля. Также необходимо отметить сокращение числа неврологических коек. Коечный фонд стационаров дневного пребывания при АПУ являются в основном  койками на дому с посещением больных с профилактической целью врачами АПУ.

Удельный вес посещений больных на дому (стационарах дневного пребывания при АПУ) сокращен за счет в основном сокращения удельного веса профилактических посещений с одновременным ростом удельного веса посещений больных, в связи с утяжелением и изменением структуры кардиопатологий.

Таким образом, оказание специализированной  стационарной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией и цереброваскулярными заболеваниями не соответствует уровню и структуре данной патологии среди населения.

При рассмотрении структуры госпитализированных больных установлено, что доля лиц с болезнями системы кровообращения в динамике за 5 лет увеличилась незначительно и составила лишь 18% от общего числа госпитализированных больных. Доля госпитализированных лиц с болезнями нервной системы, к числу которых статистически учитываются транзиторные ишемические атаки (ТИА) в динамике сокращаются и составляют в пределах 2%, что приводит к хронизации заболевания и перехода повторных ишемических атак к развитию мозгового инсульта.

При наличии распространенности АГ среди населения области в пределах 52,8%, доля лиц, направленных на госпитализацию в стационары любого типа составляет не более 34% по всему классу болезней сердечно-сосудистой системы. Фактически госпитализируется лишь больные с сердечной недостаточностью 2-3 степени. Превентивное лечение больных с АГ 1-2 степени и стенокардией покоя носит эпизодический характер.

Рис.2. Характеристика показателей смертности от ИМ, ИБС и ЦВБ на 100000 населения с учетом возрастных групп

В стационарах области по среднемноголетним показателям ежегодно умирает 1330 больных от болезней сердечно-сосудистой системы, в том числе 548 больных с мозговым инсультом.

Оценивая показатель смертности от ИМ, ИБС и ЦВБ на 100000 населения с учетом возрастных групп (рис. 2) видно, что смертность от отмеченной патологии в основном регистрируется в старших трудоспособных группах населения (ЦВБ и ИБС), а инфаркт миокарда  в той же группе населения, но в показателях на один порядок ниже. Как правило, показатель смертности населения Новгородской области от отмеченных нозологий выше показателей по РФ и СЗФО.

В четвёртой главе дана характеристика пациентов, перенесших мозговой инсульт, находящихся в позднем реабилитационном периоде. Для определения системы интеркорреляционных связей между параметрами, характеризующими группы наблюдений, нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, визуализированный при помощи тернарных графиков с расчетом аппроксимирующих уравнений. Установлено, что между показателями возраста, длительности случая наблюдения и величиной индекса Бартел существует различная математическая зависимость с учетом диагноза, пола и места поселения пациентов. Отмечено значение возраста в реабилитационном периоде при оценке мужчин, проживающих в городской местности. При оценке типа отношения к собственной болезни независимо от пола, типа МИ, места жительства у больных МИ, находящихся в позднем реабилитационном периоде, проходящем в домашних условиях, сформировался доминантный апатический тип. Вторым по рангу является неврастенический тип. Среди женщин отмечается наличие комбинации типов. На фоне доминантного апатического и неврастенического типов среди них отмечается наличие сенситивного, паранойяльного и эгоцентрического типов. Вместе с тем, приведенные в главе данные указывают на многообразие встречающихся типов отношения к собственной болезни у пациентов, зависящих от типа ЦИ, пола и места проживания. С наибольшей частотой среди пациентов встречается апатический (17,1%), неврастенический (14,6%), паранойяльный (14,6%), сенситивный (12,2%), тревожный и ипохондрический (по 9,8%), эгоцентрический и эйфорический (по 7,3%), обсессивно-фобический (4,9%) и эргопатический тип – 2,4%.

В пятой главе представлены особенности психического статуса ближайшего окружения больного мозговым инсультом находящегося в восстановительном периоде в домашних условиях.

Показано, что, оценивая основные составляющие индекса Басса-Дарки (рис. 3), среди ближайшего окружения наиболее значимыми показателями являются чувство вины и вербальная агрессия.

Рис.3. Характеристика показателей индекса Басса-Дарки среди ближайшего окружения с учетом его пола (баллы)

Можно отметить, что индекс агрессивности значительно ниже нормы (21,0±4,0). Одновременно индекс враждебности, независимо от пола, превышает норму (6,0-7,0±3,0).

Тем самым, представленные данные весьма отчетливо констатируют доминантный характер  враждебности по отношению к больным, находящихся в  восстановительном периоде, осуществляемого непосредственно в домашних условиях. Очевидно, подобное отношение связано с состоянием больного лишенного, возможности к самообслуживанию.

Трехмерная модель позволила выявить значимые статистические различия, могущие быть отраженными в виде характеристика взаимосвязи между величиной индекса агрессии и враждебности, полом и значениями индекса Бартел по величине аппроксимирующей линейной функции:

Индекс враждебности

Мужчины

Z=1,5663+3,857*x - 0,379*y - 0,243*x*x + 0,034*x*y - 0,02*y*y

Женщины

Z=1,296+1,755*x+0,611*y - 0,068*x*x - 0,0,005*x*y - 0,034*y*y

Индекс агрессивности

Мужчины

Z=18,385+0,065*x - 0,914*y - 0,045*x*x + 0,112*x*y - 0,028*y*y

Женщины

Z=9,826 - 0,651*x + 0,656*y - 0,009*x*x + 0,065*x*y - 0,038*y*y

Зная значения показателя индекса Бартел, пол больного по представленным моделям можно рассчитать уровень агрессии и враждебности по отношению к больному

Проведенными нами исследованиями установлено, что независимо от типа мозгового инсульта, места поселения и пола лиц, занятых уходом за больными, среди них выражена высокая степень личностной тревожности (ЛТ), превышающей 45 - 50 баллов.

Комплексная оценка всех параметров, оказывающих влияние на значения ЛТ показала, что на величину ЛТ оказывает влияние значения индекса Бартел, тип МИ, а также место поселения. Подобная оценка может быть отражена в виде математической модели, позволяющей по одному из показателей рассчитать остальные показатели.

Таким образом, приведенные данные показали, что на отношение ближайшего окружения к больному МИ оказывает влияние его возможность к самообслуживанию, что вызывает тревожность и в первую очередь чувство вины перед больным. Оказание помощи больному затруднено из-за отсутствия специальной психологической и медицинской подготовки (учитывая тип отношения к собственной болезни у больного).

При оценке качества жизни (КЖ) ближайшего окружения больного мозговым инсультом установлено, что общее состояние здоровья ближайшего окружения находится в пределах 45-55 баллов. При сравнительном анализе с учетом места поселения КЖ в сельской местности составляет в среднем 50,23 балла, в городе – 50,8 балла. Социальное функционирование (SF) наименее выражено в сельской местности при уходе за мужчинами, больными ВМК (36,13 балла) и женщинами, больными ВМК, проживающими в городе (38,5 балла). В тоже время по средним показателям SF составил в городе 42,3 балла, в сельской местности – 42,9 балла. Приведенные данные по интенсивности боли не являются характерными для лиц, занятых уходом за больными МИ, и поэтому представлены максимальным количеством баллов. Так, средний показатель по лицам, проживающим в городской местности, составил 62,5 баллов, в сельской – 61,9 балла. Диапазон колебаний составил от 56,5 баллов до 74,58 балла. Физическое функционирование (PF), или физическая активность лиц ,занятых уходом за больным МИ напрямую связана с физическим состоянием пациента. Чем хуже состояние больного, тем больше усилий требует он по уходу и наоборот. По нашим данным величина PF наиболее высока в городской местности (64,9 балла) при 53,7 балла в сельской местности. Самое высокое значение физического функционирование отмечено при уходе за мужчинами, больными ВМК (77,5 балла), проживающих в городе, и женщин, больными ВМК (65 баллов), проживающих в сельской местности. Наименее выражена величина PF среди лиц, занятых обслуживанием больных ВМК (40,63 балла), проживающих в сельской местности.

При оценке ролевого функционирования (RP), обусловленного физическим состоянием наибольшие проблемы со здоровьем отмечены среди сельских жителей (37,3 балла) при 48 баллах среди горожан. Наименее низкие баллы, а значит и наибольшие проблемы с физическим здоровьем отмечены у лиц, занятых уходом за больными мужчинами, больными ВМК (15,63 балла) и ИИ (35,23 балла) проживающих на селе. В тоже время среди аналогичных больных, живущих в городе, величина RP составила 62,5 балла (больные ВМК) и 43,83 балла (больные ИИ). Среди лиц, занятых уходом за женщинами, величина RP составила в среднем 45 баллов независимо от места проживания и типа МИ с небольшим преимуществом в баллах, среди лиц проживающих в сельской местности.

Таким образом, показатели RP значительно хуже, чем оценка непосредственно физического состояния.

При оценке жизненной активности можно отметить наличие более низких средних показателей среди сельских жителей (48,7 балла); среди городских – 53,9 балла. Наименее низкие баллы, а значит и наибольшие проблемы с физическим здоровьем отмечены у лиц, занятых уходом за больными мужчинами, больными ВМК (41,25 балла), и женщинами, больными ИИ (47,04 балла), проживающих на селе. Среди сельских жителей наиболее подавлено ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Подобное явление связано с неподготовленностью ближайшего окружения к длительному периоду восстановления, особенно двигательных функций у больных МИ, недостаточностью медицинского обслуживания на селе.

В тоже время психическое здоровье с учетом места поселения не носит значительных различий (величина МН среди сельских жителей составляет 55,5 баллов, среди горожан – 58,6 баллов). Наиболее высокие баллы отмечены среди лиц, занятых уходом за женщинами, больных ВМК, независимо от места поселения.

При оценке суммарного физического компонента здоровья выявлено, что независимо от типа МИ, места проживания и пола лиц, занятых уходом за больными МИ величина суммарного физического компонента здоровья находится в одном статистическом коридоре за исключением лиц, занятых уходом за мужчинами, больных МИ и проживающих в сельской местности. Очевидно, это связано с ролью мужчин в семье, проживающей в сельской местности. Аналогичное место в семье занимают женщины, проживающие в городе (39,18 баллов среди лиц, занятых уходом за женщинами, больных ВМК).

Таким образом, больные оставленные на прохождение восстановительного периода на дому, оказывают значительное влияние на суммарный физический компонент здоровья лиц занятых уходом за ними. Причина заключается в отсутствие условий для ухода и знаний у данных лиц, что значительно утяжеляет процесс прохождения реабилитации. Наиболее страдает в процессе реабилитации на дому суммарный психический компонент здоровья среди ближайшего окружения больного. Состав лиц, оказывающих уход за больными, представлен, как правило, родственниками, которые вынуждены ежедневно наблюдать за немощным состоянием родного человека и не в состоянии оказать ему помощь в полном объеме. Наиболее выражен данный процесс в сельской местности. Поэтому, данный показатель указывает на невозможность прохождения восстановительного периода на дому и требует организации специализированных отделений на селе – при участковых больницах, в городе – при больницах сестринского ухода или реабилитационных отделениях сосудистых центров. Подтверждается сделанный вывод при проведении специального анализа с применением тау-статистики Кендалла с учетом Z-теста.

Таким образом, представленные данные указывают на значительное ухудшение качества жизни среди лиц занятых уходом за больными МИ в восстановительном периоде.

ВЫВОДЫ

  1. В структуре общей заболеваемости населения доля болезней системы кровообращения (БСК) составила 52%. В структуре БСК ведущее место занимает ИБС (все формы) и АГ, исходом которых являются ЦВЗ. При лечении в стационарах отмечено увеличение длительности случая по травматическим цереброваскулярным заболеваниям, в то же время отмечается сокращение длительности случая при инфаркте мозга. В стационарах области по среднемноголетним показателям ежегодно умирает 1330 больных от болезней сердечно-сосудистой системы, в том числе 548 больных с мозговым инсультом.
  2. Структура коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания изменилась незначительно за счет сокращения терапевтических коек. Вместе с тем, обращает на себя внимание крайне низкая доля кардиохирургических и нейрохирургических коек, количество которых совершенно неадекватно патологии. Терапевтические койки являются койками общего типа без наличия палат интенсивной терапии. Неврологические койки не предназначены для лечения больных с ЦВЗ. Для лечения сердечно-сосудистой патологии в области имеется лишь 6,67% коечного фонда предназначенного для круглосуточного пребывания больных. Оказание специализированной  стационарной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией и цереброваскулярными заболеваниями не соответствует уровню и структуре данной патологии среди населения.
  3. При оценке типа отношения к собственной болезни выявлено, что с наибольшей частотой среди пациентов встречается апатический (17,1%), неврастенический (14,6%), паранойяльный (14,6%), сенситивный (12,2%), тревожный и ипохондрический (по 9,8%), эгоцентрический и эйфорический (по 7,3%), (9,8%), (25%), обсессивно-фобический (4,9%) и эргопатический тип – 2,4%.
  4. Полученные нами данные констатируют, что независимо от типа мозгового инсульта, места поселения и пола среди ближайшего окружения, занятого уходом за больными выражена высокая степень личностной тревожности, превышающей 45 - 50 баллов. Индекс враждебности носит доминантный характер. На отношение ближайшего окружения к больному МИ оказывает влияние его возможность к самообслуживанию, что вызывает тревожность и в первую очередь чувство вины перед больным. Оказание помощи больному затруднено из-за отсутствия специальной психологической и медицинской подготовки у ближайшего окружения.
  5. Качество жизни ближайшего окружения больного МИ значительно снижено за счет суммарного психологического индекса и социальной дезадаптации.
  6. Доказано, что в основе отношения ближайшего окружения к больному МИ, находящемуся в позднем восстановительном периоде на дому, является его возможность к самообслуживанию и манифестность отдельных составляющих индекса Бартел.

РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Прохождение больного мозговым инсультом, находящегося в позднем восстановительном периоде на дому, невозможно из-за крайне неблагоприятного психологического микроклимата среди ближайшего окружения, связанного с резким ухудшением качества жизни приводящего к развитию враждебности по отношению к больному.
  2. Восстановительный период у больного МИ должен быть осуществлен в специализированных условиях в стационарах сестринского ухода или реабилитационных отделениях ЦРБ, организованных на базе участковых больниц.

Работы, опубликованные в рецензируемых журналах ВАК:

  1. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Хорошевская А.И., Стариков П.В., Родионова Ю.М., Павлова О.В., Григорян А.Г., Семенова Г.Г., Кондратьев В.В., Зиннштайн Б.С. Особенности сочетания психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией по критериям доказательной медицины. / Современные исследования социальных проблем. Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011.-268 с. С.168-171.
  2. B.B.Fishman, L.A.Fomenko, G.D.Shengeliya, A.I.Choroshevskaia, P.E.Kuprin, G.V.Michailova, O.V.Pavlova, V.V.Kondratiev, U.M.Rodionova, A.T.Nikiforov, B.S.Zinnshtain, A.S.Razdobreev, A.Y.Prihodko / Рossibility of the combination of anxiety-depressive syndrome ATB arterial hypertension in the population of the Northwest of Russia // Vestnik of Novgorod state university, Issue: Medical Sciences. -2011, № 62, р. 88-91.
  3. Оценка эффективности мероприятий по уходу за больным мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях (на примере Новгородской области) / Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Родионова Ю.М., Стариков П.В., Михайлова Г.В., Хорошевская А.И., Зиннштайн Б.С., Приходько А.Е. // Профилактическая медицина, №5, 2011, С.21-26.

Работы, опубликованные в других изданиях:

  1. Неврологическая реабилитация последствий мозговых инсультов в Германии (обзор темы) / Зиннштайн Б.С., Ю.М.Родионова // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С.103-106.
  2. Особенности типа отношения к собственной болезни у больных мозговым инсультом в восстановительном периоде / Фишман Б.Б., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С., Стариков П.В.,Хорошевская А.И., Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С.106-111.
  3. Особенности отношения во внебольничных условиях среди ближайшего окружения к больным мозговым инсультом в восстановительном периоде / Фишман Б.Б., Родионова Ю.М., Стариков П.В., Хорошевская А.И., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С.// Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С.111-114.
  4. К оценке влияния психического статуса пациентов ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией 2-3 степени на их качество жизни / Фишман Б.Б., Хорошевская А.И., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 114-118.
  5. Характеристика качества жизни больных ИБС и/или АГ 2-3 степени. / Фишман Б.Б., Хорошевская А.И., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 118-121.
  6. Влияние качества жизни пациентов с АГ и/или ИБС на исход заболевания / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Фишман Б.Б., Хорошевская А.И., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения.Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 121-124.
  7. К оценке качества жизни ближайшего окружения больного мозговым инсультом находящегося во внебольничных условиях / Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 125-128.
  8. Характеристика факторов, влияющих на повседневную жизненную активность пациентов в остром периоде мозгового инсульта / Стариков П.В., Довгаль А.В., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С. // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. – Великий Новгород, 2011.- Том 13. – 295 с. С.50-53.
  9. Кардиоваскулярные факторы риска у больных мозговым инсультом / Стариков П.В, Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С., Довгаль А.В. // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. – Великий Новгород, 2011.- Том 13. – 295 с. С.53-57.
  10. Характеристика уровня тревожности, враждебности и агрессии ближайшего окружения, больных мозговым инсультом в восстановительном периоде / Родионова Ю.М. // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. – Великий Новгород, 2011.- Том 13. – 295 с. С.126-128.
  11. Особенности отношения родственников к больному мозговым инсультом находящегося в восстановительном периоде в домашних условиях / Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Родионова Ю.М., Стариков П.Е., Зиннштайн Б.С., Приходько А.Е. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 2011, № 4 (58), стр. 72-74.

Список сокращений

АГ –

артериальная гипертензия

АПУ-

амбулаторно-поликлинические учреждения

ВМГ-

внутримозговая гематома

ВМК -

внутримозговые кровоизлияния

ГИ –

геморрагический инсульт

ИА-

индекс агрессивности

ИБ-

индекс Бартел

ИБС –

ишемическая болезнь сердца

ИВ-

индекс враждебности

ИИ -

ишемический инсульт

ЛТ-

личностная тревожность

МИ-

мозговой инсульт

НАБИ-

национальная ассоциация борьбы с инсультом

НВЧК-

нетравматические внутричерепномозговые кровоизлияния

ОНМК-

острые нарушения мозгового кровообращения

ПНМК -

преходящие нарушения мозгового кровообращения

РТ-

реактивная тревожность

САК-

субарахноидальное кровоизлияние

СН-

сердечная недостаточность

ССЗ –

сердечно-сосудистые заболевания

ТИА -

транзиторная ишемическая атака

ФР –

факторы риска

ЦВЗ -

цереброваскулярные заболевания

GH–

общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

PF –

физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

RP -

влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

RE -

влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).

SF -

социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

BP-

интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

VT -

жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

MH -

самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.