WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЦЫМБАЛ

Максим Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.03.11 – восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина,

курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА

2012

Работа выполнена в ГУЗ «Московская городская клиническая больница № 81»

Научно-производственное объединение «Экран». Москва

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

ВМедА им. С.М. Кирова  Гречко Александр Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

руководитель клиники костной патологии

ЦИТО им. Н.Н. Приорова  Балберкин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор,

директор НИИ проблем здоровья

и медицинских технологий,

заслуженный врач РФ  Машков Олег Алексеевич

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится  « » 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.208.00102 при ФГУ «Всероссийский научно- исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан  «  » 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Цыганова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Во всём мире ежегодно возрастает количество больных, получивших разного рода травмы тела, в том числе – переломы опорно-двигательной (костно-суставной) системы. В значительной степени это связано с постоянным приростом числа автомобилей и пользователей автомобильным транспортом, скорости передвижения, а также последствий локальных войн, ростом алкоголизма, наркомании, конфликтности и травматизма в быту.

По обобщённым данным 178 стран, более 1,2 млн. человек во всем мире погибают ежегодно в дорожно-транс­портных происшествиях и ещё 20-50 млн. получают травмы. Почти половина случаев смер­ти в результате ДТП приходится на долю пешехо­дов, велосипедистов и мотоциклистов.

В России ежегодно регистрируется свыше 13 млн. травм и несчастных случаев, при этом 10 млн. пострадав­ших составляют взрослые и более 3 млн. — дети (Миронов С.П., 2010 б; Андреева Т.М. с соавт., 2006, 2007; и др.). В России в ДТП ежегодно погибает более 30 тысяч человек. Травмы, с потерей трудоспособности и инвалид­ности, получают свыше 250 тыс. человек. Каждое десятое ДТП происходит с участием де­тей, из них гибнет до 1,5 тысяч, свыше 20 тыс. получают увечья, четверть травмированных остаются инвалидами.

Среди причин смерти и стойкой утраты трудоспособности травмы занимают третье место, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболева­ниям. В общей структуре причин смерти трудоспособного населения травмы и другие внешние причины составляют 30,1%, занимая второе место после болезней системы кровообращения. Гибель мужчи­н в возрасте 20-24 лет в 80% случаев вызвана травматизмом, отравлениями, и другими причинами. Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен.

Высокий уровень травматизма, его медицинских и социальных последствий подчёркивается на последних высших медицинских форумах России (материалы VIII и IX съездов травматологов-ортопедов России // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2006. № 3 и 2010. № 4).

Рост количества травматологических больных, тяжести повреждений, их сочетанный характер, нередко с повреждением мозга и внутренних органов, определяют соответствующие задачи медицины, в том числе - необходимость поиска более эффективных и общедоступных средств и методов оптимизации состояния больных в остром периоде травмы и последующего восстановительного лечения больных; снижающих смертность, тяжесть осложнений, ускоряющих заживление переломов костей и ран тканей и внутренних органов, восстановление микроцирку­ляции крови и иннервации в травмированных и оперированных тканях, - с учётом длительной иммобилизации больных, необходимости раннего комплексного восстановительного лечения, в сочетании с психологической коррекцией в пред- и послеоперационном периоде, оптимизацией функций иммунной и других систем организма, и др.

В настоящее время сформировалось новое направление науки — регенераторная терапия. В течение многих лет в рамках государственных медицинских программ в этом направлении трудятся научные школы, занимаясь, в том числе, - фармакологией регенерации костей и хрящей (Белоус A.M., 1961-1968; Бабийчук Г.А., 1968; Тимошенко О.П., 1968; Корж А.А. и соавт., 1972-2003; Гречко А.Т. и соавт., 1972-2012; Трубников В.Ф. и соавт., 1980; Дедух Н.В., 1988-2004; Дедушкин В.С. и соавт., 1990-2005; Малышкина С.В., 1996-2000; Попсуйшапка А.К., 2000; Никонов В.В., 2004; Климовицкий В.Г. и соавт., 2005; Андреева Т.М. и соавт., 2007; Барабаш А.П. и соавт., 2007, 2008; Миронов С.П. и соавт., 2008; Кесаян Г.А. и соавт., 2009; и другие).

Одним из перспективных направлений работ является изучение новых фармакологических свойств у природных адаптогенов и их стабилизированных аналогов. В течение последних 60 лет опубликовано более 5000 работ, в которых авторы раскрыли лечебно-профилактическое действие адаптогенов при разных заболеваниях и экстремальных воздействиях, оптимизацию обменных и репаративных процессов в организме, в том числе - при гипоксии, дистрофии, нарушениях иммунитета; их защитно-восстановительные и регуляторные свойства, возможность их длительного применения без ущерба для здоровья и без формирования зависимос­ти, и сочетание (при необходимости) с другими препаратами и схемами лечения.

Проведённые в течение последних 40 лет исследования А.Т. Гречко с соавт. (1972-2012) показали, что одним из перспективных направлений разработок искомых средств оптимизации состояния больных, снижения риска осложнений и ускорения восстановления нарушенных функций является использование сочетаний (рецептур) природных биорегуляторов.

Были разработаны рецептуры быстродействующих иммуномодуляторов и адаптогенов, условно названных «Витавис», включающие комплексы БАВ, экстрагированных из растений и тканей животных, продуктов моря и пчеловодства в сочетании с витаминами, микроэлементами и другими компонентами (Гречко А.Т. и соавт., 1994-2012). Рецептуры снижают симптомы дистресса, интенсивность воспалительной реакции, отёк, оптимизируют микроциркуляцию крови, репаративно-восстановительные процессы, иммунитет, и пр.

Установлено, что некоторые комплексы иммуномодуляторов и адаптогенов значительно сокращают период послетравматической «депрессии», быстро потенцируют репаративный синтез белков и антиоксидантных ферментов, нормализуют обменные процессы, восстанавливают функции мембран и микроциркуляцию крови, что значительно снижает отёк и с ним связанные гипоксические (некротические) изменения в тканях. Антирадикальный эффект адаптогенов взаимосвязан с оптимизацией иммунитета и активацией состоя­ния неспецифической повышенной сопротивляемости организма.

Цель исследования состояла в поиске средств и способов оптимизации послеоперационно­го периода у больных с переломами костей конечностей, проходящих плановое лечение в клинике, а также в изучении защитных свойств у комплекса препаратов иммунорегуляторов и адаптогенов «Витавис».

Задачи исследования.

1. Изучить динамику восстановления структур и функций у больных с переломами костей конечностей после операции остеосинтеза, с использованием рентгенологических, физиологических и биохимических показателей.

2. Определить возможность использования лекарственного комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис» с целью оптимизации восстановительных процессов у больных с переломами костей конечностей.

3. Изучить психологический и эмоциональный статус больных с переломами костей конечностей в восстановительном периоде после операций.

4. Представить рекомендации по использованию лекарственного препарата «Витавис» в практике травматологии.

Научная новизна исследования определяется усовершенствованием тера­певтического пособия больным с переломами костей конечностей, включающего использование в послеоперационном периоде комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис», что существенно повысило устойчивость организма к травме, психо-эмоциональную и антиинфекционную устойчивость, сократило период заживления переломов костей и ран мягких тканей, ускорило восстановительные процессы, оптимизировало качество жизни.

Практическая значимость исследования определя­ется выявлением новых свойств у препарата «Витавис», оптимизирующего патогенез и восстановительные процессы, психо-эмоциональный статус в послеоперационном периоде у больных с переломами костей конечностей, снижающего риск инфекционных осложнений, ускоряющего заживление переломов костей конечностей и ран, сокращающего период реабилитации, повышающего благоприятный прогноз и «качество жизни» у травматологических больных.

Апробация и реализация результатов исследования.

Представленный фактический материал получен с использованием научной и клинической базы ГУЗ «Московская городская клиническая больница № 81».

Основные результаты исследования прошли апробацию на четырёх международных симпозиумах и конфе­ренциях, опубликованы в профильных научных журналах (всего - 17 опубликованных работ), в отчёте о НИР ВМедА им. С.М. Кирова, в материалах патента на изобретения, внедрены в клиническую практику, учебный процесс и в научные исследования ГУЗ «Московская городская клиническая больница № 81».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений; включает 21 рентгенограмму, 26 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель включает 588 пуб­ликаций (504 отечественных и 84 иностранных).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Состояние больных с переломами трубчатых костей конечностей характеризу­ется комплексом нарушений, выявленных методами рентгенографии, биохимии, иммунологии и психологическими тестами.

2. Эффективным средством, корригирующим послетравматические нарушения у больных с переломами костей конечностей, является лекарственный комп­лекс препаратов иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис».

3. Плановые операции остеосинтеза переломов костей конечностей, дополненные курсом адаптивной иммунокоррекции, позволяют достичь более высокой степени резис­тентности организма больных к травме, за короткий срок нормализовать психо-эмоциональный статус больных, нарушенные биохимические, иммунологические показатели, мышечный тонус, снизить риск инфекционных осложнений и повысить «качество жизни».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы проведено клиническое обследование и лечение 195 больных с переломами трубчатых костей конечностей, из их числа углубленное обследование прошли 60 травматологических больных, с дополнительным использованием научной и клинической базы Во­енно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ЦНИИ рентгенора­диологии МЗ РФ, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, и других.

Комплексные клинические исследования больных проведены в ди­намике их предоперационной подготовки и в послеоперационном пери­оде. Определялись показатели формулы крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемогло­бина, свертываемость крови, и др. ПОЛ и активность антиоксидантов крови изучены по интенсивности показателя хемилюминисценции, из­меренной биолюминомером "ЛКБ-1251" (ЛКБ, Швеция). Биохимические показатели в сыворотке крови определя­лись на анализаторе "Техникон" (SMA, 12/60, США). В том числе: концентрация иммуноглобулинов A, M, D и G; содержание преальбумина, трансферрина, церулоплазмина, С3 фракции комплемента, альфа2-макроглобулина, орозомукоида, альбумина, циркулирующих иммунных комплексов; концентрация глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, белка; активность щелочной фосфатазы, аланинаминотрас­феразы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокеназы, гаммаглюта­милтрансферазы, лейцинаминопептидазы, лактатдегидрогеназы.

Определялись показатели клеточного иммунитета: количество лейкоцитов; лимфоцитов, % и абс.; E-POK, % и абс; aE-POK, % и абс; РТМЛ с КонА; РБТЛ; СО яд.; ЯЦК; СО эр.; КУМЛ; КУМЭ. Исполь­зовались лазерные проточные цитофлюориметры "Эпикс Ц" (Coulter, США), "Орто-Спектрум III" (Orto, США), микроскоп-фотометр (Leiz, ФРГ) с моноклональными антителами (Orto, США). Концентрацию глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина и иссле­дование активности указанных ферментов определяли на биохимическом анализаторе "SPECTRUM" (Technicon, США).

Таблица 1

Структура и объем проведенных исследований

Характер исследований

Число серий

наблюдений

Кол-во обследованных больных

Ортопедо-­травматологическое и общеклиническое исследование больных

8

195

Рентгенологические показатели

10

195

Изучение функций иммунной системы

9

195

Изучение биохимических показателей

8

195

Изучение психологического статуса

2

127

Всего прооперировано больных с переломами костей конечностей

8

195

Всего клинических исследований:

45

1102





Результаты лечения, представленные в таблице 2, показали, что в основной группе больных, которым дополнительно был назначен курс лечения препаратом «Витавис», значительно раньше началось формирование костной мозоли, быстрее проходило полное сращивание перелома.

Таблица 2

Сроки начала формирования костной мозоли и сращения переломов

у больных основной и контрольной групп

Локализация перелома

Критерии оценки

Основная группа

Контрольная группа

Бедренная кость

Начало формирования костной мозоли

19,7±3,5 дней

22,4±4,2 дней

Полное сращивание перелома

106,8±5,6 дней

122,5±7,7 дней

Большеберцовая кость

Начало формирования костной мозоли

18,4±3,5 дней

21,0±2,8 дней

Полное сращивание перелома

98,8±5,6 дней

116,9±8,4 дней

Таблица № 3

Осложнения, возникшие в ходе лечения больных основной и контрольной группы

Осложнения

Число пациентов в основной группе

Число пациентов в контрольной группе

Замедленная консолидация перелома

3

11

Несращение перелома

1

5

Заживление послеоперационной

раны вторичным натяжением

2

6

Всего

6

22

В сравнении с показателями контроля (табл. 3), в основной группе выявлено более раннее и полное заживление ран кожи и мягких тканей первичным натяжением, в 1,5-2 раза меньше было послеоперационных осложнений; 1,7-1,8 раза меньше было ран, заживавших вторичным натяжением, меньше было переломов с замедленной консолидацией, и  несращений переломов.

Данные рентгенографии подтверждают, что при назначении «Витавис» консолидация переломов протекает быстрее, чем при обычной схеме лечения. 

Рентгенограмма 1. Больной Ц., 38 лет. История болезни № 8146-с. Операция: Остеосинтез блокирующим штифтом оскольчатого перелома левой большеберцовой кости. 23.11.2005 г. Рентгенограмма сразу после операции. Больному дополнительно назначен курс терапии адаптогенами - иммуномодуляторами «Витавис». * Рентгенограмма 2. Этот же больной. На 10-15 суток сократился послеоперационный период, на 7-10 дней раньше наступила консолидация перелома. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Рентгенограмма 4. Больной К., 37 лет. История болезни № 13018-с. Диагноз: закрытый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением, и головки малоберцовой кости, гемартроз левого коленного сустава. * Рентгенограммы 5-6. Этот же больной. При лечении «Витавис» послеоперационный период без инфекционных осложнений, рана заживает первичным натяжением, раннее начало консолидации перелома. Пребывание в клинике сократилось на 7 дней в сравнении с показателями контрольной группы (при обычной схеме лечения).

Показатели крови и иммунитета в динамике восстановительного периода после остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей.

Исходные (1 сутки клинического обследования) изменения гематологических показателей у травматологических больных (повышение количества лейкоцитов, эозинофилов и моноцитов, незначительная нейтропения, рост СОЭ) в целом характеризуют тяжесть острого периода тяжёлой травмы (табл. 4).

Таблица 4

Показатели крови у обследованных травматологических больных

Показатель

Норма

Контрольная группа

n=30

Основная группа

n=30

Сутки реабилитации

1

19-21

1

19-21

Гемоглобин, г%

15,2 ± 1,1

13,7 ± 1,5

13,1 ± 2,4

14,6 ± 1,5

14,1 ± 1,7

Эритроциты х 10

4,7 ± 0,1

3,7 ± 0,1

3,4 ± 0,1

4,6 ± 0,1

4,5± 0,1

СОЭ, мм/ч

4,0 ± 0,1

12,5 ± 1,7

10,4 ± 0,9

8,1 ± 1,4

6,6 ± 0,8

Лейкоциты х 10 л

6,0 ± 0,2

5,8 ± 0,3

6,2 ± 0,3

8,1 ± 0,2

7,1 ± 0,2***

Палочкоядерные, %

2,5 ± 0,2

2,2 ± 0,3

1,9 ± 0,3

2,3 ± 0,3

1,8 ± 0,3

Сегментоядерные, %

59,1 ± 0,8

55,2 ± 2,6

51,7 ± 1,8

58,2 ± 1,5

52,2 ± 1,8

Эозинофилы, %

1,9 ± 0,2

3,0 ± 0,5

2,4 ± 0,5

2,9 ± 0,7

3,4 ± 0,5

Базофилы, %

0,3 ± 0,1

0,2 ±0,1

0,2 ± 0,1

0,2 ± 0,1

0,2 ± 0,1

Лимфоциты, %

31,6 ± 0,1

33,7 ± 1,7

38,8 ± 1,5*

32,1 ± 1,5

37,3 ± 2,2****

Моноциты, %

4,6 ± 0,2

7,4 ± 1,2

4,8 ± 0,6**

6,2 ± 0,8

6,1 ± 0,6

Примечание: * различия с показателями 1 суток контрольная группа (р<0,01);  ** (р<0,05);

*** различия с показателями 1 суток основной группы (р<0,01);  **** (р<0,05)

Перед выпиской на амбулаторное лечение (19-21 сутки), в сравнении с исходными данными, в обеих группах отмечено снижение показателей СОЭ, числа лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов, а также увеличение количества лимфоцитов (табл. 4). У пациентов основной группы (при лечении «Витавис») отмечалось большее содержание в плазме крови активного Са2+, что отражает более высокий уровень репаративного остеогенеза (табл. 5).

Таблица 5

Содержание Са2+ в плазме пациентов в разные сроки лечения

Обследованные группы больных

В день поступления в клинику 

Через 14 дней после операции

Основная группа

1,14 ± 0,03 ммоль/л

1,26 ± 0,05 ммоль/л

Контрольная группа

1,15 ± 0,04 ммоль/л

1,13 ± 0,03 ммоль/л

Иммунологические показатели. В контрольной группе больных с переломами костей конечностей в послеоперационном периоде отмечено ухудшение всех регистрируемых иммунологических показателей, симптомы иммунодепрессии, более длительная консолидация переломов костей и длительный восстановительный периодом, чем в группе больных с аналогичной травмой, получавших «Витавис» (табл. 6).

Таблица 6

Показатели иммунного статуса больных контрольной группы

с переломами бедренной и большеберцовой кости (М ± m, N=20)

Показатели иммунного статуса

Периоды исследования

Р

Показатели нормы

до введения

АТГ

после введения АТГ

ФАН, %

40,0±4,1

31,0±4,2

<0,001

55-75

ФИ, ед.

4,3±0,68

3,6±0,48

<0,01

6-12

IgA, г/л

2,2±0,15

2,8±0,22

>0,01

1,0 – 2,2

IgG, г/л

13,0±0,54

11,3±0,86

<0,01

9,8 – 16

IgM, г/л

1,6±0,24

1,3±0,18

>0,1

0,9 – 1,8

В основной группе при лечении «Витавис» ускорилась нормализация показателей периферической крови, исходно повышенный уровень лейкоцитов в периферической крови быстро снижался до уровня нормы, отмечалась нормализация количества лимфоцитов, что в целом свидетельствовало о нормализации иммунной реакции на травму. Повысилась фагоцитарная и бактерицидная активность лейкоцитов (ФАН и ХЛ), образование антител (увеличился уровень IgG) (табл. 7). Высокий уровень IgA также свидетельствует о заживлении перелома и раны, и сохранившемся воспалительном процессе. У всех больных основной группы послеоперационная рана заживала первичным натяжением.

Повышение температуры тела до 38оС наблюдалось у больных основной группы в течение 2-3 дней после операции, с постепенной нормализацией температуры к 7 дню. В контрольной группе лихорадка (до 38,5С) была в течение 5-6 дней, и нормализовались у 6 больных в течение первых десяти дней, у остальных продолжалась до 3 недель.

Восстановительный период у больных основной группы протекал без осложнений. Больные начинали передвигаться с 3 дня после операции и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней. Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и осложнений, были выписаны на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.

Таблица 7

Показатели иммунного статуса больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, при лечении комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис»

Показатели иммунного статуса пациентов

Периоды исследования

Р

норма

до введения АТГ

после введения АТГ

ФАН, %

45,7±3,2

53,7±3,42

<0,001

55-75

ФИ, ед.

5,5±0,51

6,3±0,49

<0,01

6-12

IgA, г/л

3,0±0,35

3,3±0,34

<0,1

1,0 – 2,2

IgG, г/л

12,8±1,61

14,8±0,80

<0,01

9,8 – 16

IgM, г/л

1,1±0,17

1,9±0,15

<0,1

0,9 – 1,8

Хл нейтроф., имп/сек/кл

8,6±2,33

13,5±2,39

<0,001

12,4±0,3

Хл мононук., имп/сек/кл

2,5±0,62

3,9±0,53

<0,01

8,7±0,75

Показатели гемодинамики. В основной группе (ОГ) больных, прошедших курс терапии иммуномодуляторами и адаптогенами «Витавис», выявлены значимые положительные изменения гемодинамики (табл. 8). На 19-21 сутки лечения, в сравнении с показателями 1-го дня, при лечении «Витавис» возросла частота сердечных сокращений (ЧСС) - на 11,8% (p<0,05), минутный объём крови (МОК) - на 27,7% (p<0,001) и ударный объём (УО) сердца - на 14,4% (p<0,001); незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое артериальное давление (АД), увеличилась симпатикотония (на 62,2%).

Таблица  8

Показатели функции сердечно-сосудистой системы у больных с переломами

костей конечностей основной группы (ОГ) при лечении «Витавис» (Х±х).

Показатель

Больные ОГ, n=30 

Сутки  реабилитации

1-2

  19-21

ЧСС, уд. в мин

73,9±2,5

82,6±2,6*

Систолическое АД, мм.рт.ст.

103,5±2,8

106,4±2,2

Диастолическое АД, мм.рт.ст.

64,0±2,1

62,3±2,5

МОК, мл

5032,6±250,3

6426,1±244,2 **

УО сердца, мл

68,0±2,1

77,8±2,2**

ВИК, усл.ед.

0,5±2,5

31,1±3,0**

Примечание: различия с показателями 1-2-х суток в ОГ  *р<0,05; **р<0,001.

Установлено, что при выраженном дефиците массы тела (ИМТ<18,0) стандартный режим реабилитации не вызывал значимой перестройки физиологических процессов организма, в частности, - гемодинамики. Назначение комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис» активировало восстановительные процессы у больных с переломами костей конечностей: возросла ЧСС; в то же время увеличение МОК за счёт увеличения УО сердца свидетельствует об экономном режиме функционирования сердечно-сосудистой системы и о возрастании её адаптационной способности в восстановительном периоде.

Анализ функциональных показателей сердечно-сосудистой системы.

При анализе показателей ЭКГ установлено, что в КГ травматологических больных к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, увеличение значений показателя ТI\RI было в 2,3 раза меньше, чем в основной группе. Рост этого показателя в ОГ характеризует более значимое восстановление обмена веществ в боковой стенке левого желудочка (и, экстраполируя, во всём миокарде). Этот вывод подтверждает оценка изменений показателя ТV6\RV6, также отражающего состояние боковой стенки мышцы левого желудочка сердца. Так, к 19-21 суткам лечения «Витавис» в ОГ количество больных с такими показателями, в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем в КГ. Такие же данные получены при анализе показателя ТV4\RV4, отражающего состояние миокарда в верхушке сердца. В ОГ к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, этот показатель был в 1,5 раза больше, чем в КГ, что подтверждает более значимое восстановление кровообращения и обменных процессов в миокарде. Интегральный показатель (ТI+ТII+ТIII), характеризующий состояние мышцы левого желудочка сердца, к 19-21 суткам реабилитации, в сравнении с фоном (1-2 сутки), у больных ОГ был в 1,4 раза больше, чем в КГ.

Корригирующее действие «Витавис» взаимосвязано с исходным дефицитом массы тела у больных. Об этом свидетельствуют изменения показателей QТфакт.\QТдолжн. и (ТI+ТII+ТIII). Так, при дефиците массы тела (ИМТ<18,0) количество лиц с низкими значениями показателя QTфакт.\QTдолжн. к 19-21 суткам лечения, в сравнении с фоном, было в 2,3 раза больше, чем у больных ОГ с незначительным дефицитом массы тела (18,0<ИМТ<18,5).

Полученные данные свидетельствуют, что у больных, исходно имеющих значительный дефицит массы тела, при лечении «Витавис» происходит более выраженная оптимизация обменных процессов в сердечной мышце в сравнении с теми, у кого дефицита массы тела не было.

Аналогичные изменения отмечены и по показателю (ТI+ТII+ТIII), подтверждающие более значимое улучшение обменных процессов в сердечной мышце при назначении адаптогенов «Витавис». В частности, при гипотрофии (ИМТ<18,0) к 19-21 суткам лечения количество больных с увеличением показателя (ТI+ТII+ТIII), в сравнении с фоном, было в 1,5 раза больше, чем у больных с незначительно выраженной гипотрофией (18,0<ИМТ<18,5).

У больных ОГ, после лечения «Витавис», отмечены физиологические изменения гемодинамики: возросли показатели ЧСС, МОК и УО сердца; незначительно повысилось систолическое и уменьшилось диастолическое АД, увеличилась симпатикотония по данным вегетативного индекса Кердо.

Более значимое повышение МОК за счет увеличения УО сердца у больных ОГ свидетельствует о более экономном функционировании и о большей адаптационной способности сердечно-сосудистой системы у травматологических больных, имеющих гипотрофию и прошедших восстановительный курс лечения комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис».

Иммунологические показатели у больных старших возрастных групп

После операции остеосинтеза, были изучены возрастные особенности заживления переломов костей конечностей у больных старшей возрастной группы. Пациенты проходили обследование на фоне симптоматической терапии, а также дополнительного назначения в основной группе (ОГ) препарата «Витавис». В контрольной группе (КГ) лечение проводилось по обычной схеме.

Средний возраст пациентов ОГ был 77,0±6,9 лет, в контрольной группе - 75,1±2,7. Повторное лабораторное обследование больных проводилось через две недели после оперативного вмешательства. Параметры клинического анализа крови в обеих группах не были достоверными (р>0,05). При сравнении с показателями здоровых людей в возрасте 70 лет, отмечено некоторое снижение гемоглобина и ускорение СОЭ. Сравнение показателей иммунитета у пациентов обеих групп до начала терапии достоверных различий не выявило. Данные иммунологического обследования больных представлены в таблице 9.

Таблица № 9

Параметры клеточного иммунитета в группах пациентов до лечения

Показатели

Показатели для возраста 17-70

Группа ОГ

Группа КГ

Р

СD3 (Т-клетки), %

52 – 76

64,8 ± 6,6

61,1 ± 6,1

>0,05

(Л)3 (Т-клетки), абс.

950 – 1800

1126 ± 123

1328 ± 238

>0,05

СD4 (Т-хелперы), %

31 – 46

43,6 ± 7,5

35,8 ± 9,3

>0,05

СIМ (Т-хелперы), абс.

570 – 1100

772 ± 180

792 ± 224

>0,05

СD8 (Т-киллеры), %

23 – 40

23,1 ± 5,0

24,3 ± 5,4

>0,05

СD8 (Т-киллеры), абс.

450 – 850

410 ± 104

516 ± 134

>0,05

СD4/СD8

1,0 – 1,7

1,9 ± 0,5

1,47 ± 0,2

>0,05

СD16 (все киллеры), %

9 – 19

18,9 ± 4,6

16,8 ± 3,3

>0,05

СD16 (все киллеры), абс.

180 – 420

360 ± 93

323 ± 72

>0,05

СD20 (В-клетки), %

6 – 18

11,6 ± 2,9

10,6 ± 3,1

>0,05

СD20 (В-клетки), асб.

150 – 450

156 ± 46

189 ± 76

>0,05

СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), %

0,1 – 5

6,8 ± 1,3?

7,5 ± 1,1

>0,05

СD5,6 (клетки-киллеры, характеризующие воспаление), абс.

5 – 140

120 ± 20

155 ± 22

>0,05

Не выявлено достоверных различий в сравнении с показателями нормы для лиц 70 лет по показателям Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (СD16). Возросло содержание натуральных киллеров СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, участвующие в системном воспалении. 

Оценка показателя неспецифической защиты (активности нейтрофилов) выявила снижение функции фагоцитоза (табл. 10). А в целом, несмотря на возраст, отклонения от нормы показателей иммунитета были минимальными.

Таблица 10

Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у обследованных пациентов

до операции остеосинтеза

Показатели

Показатели для возраста 17-70

Группа ОГ

Группа КГ

Р

Число фагоцитирующих клеток

65-88

65,0-19,0

62,6113,0

>0,05

Индекс фагоцитоза

2,3-3

2,2-10,3

2,410,0

>0,05

Завершенность фагоцитоза

>=1

0,97±0,06

0,95±0,07

>0,05

Через 2 недели после операции остеосинтеза переломов бедренной и большой берцовой кости в группе пациентов, дополнительно получавших препарат «Витавис», выявлены следующие изменения: нормализовался показатель гемоглобина; СD8 лимфоциты активны в очаге хирургического вмешательства и снижены в периферической крови; повысилась доля естественных киллеров в периферической крови; снизилось абсолютное и относительное число киллеров с маркером СD56; повысилось (недостоверно) число лимфоцитов с маркером готовности к апоптозу, что в целом соответствует двухнедельному сроку со времени проведения оперативного вмешательства.

Динамика показателей гуморального иммунитета представлена в таблице 11. Из полученных данных видно, что показатель низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов поднялся до верхней границы нормы.

Таблица 11

Показатели гуморального иммунитета у пациентов 1-й группы

до и после операции остеосинтеза

Показатели

Показатели для возраста 17-70

До оперативного вмешательства

После оперативного вмешательства

Р

IgA

0,9-4,5

1,7±0,4

2,0±0,4

>0,05

IgM

0,6-2,5

1,4±0,4

1,5±0,4

>0,05

IgG

8,0-18,0

11,6±2,6

12,5±2,5

>0,05

ЦИК высокомолекулярные

<50

8,0±4,0

10,0±4,0

>0,05

ЦИК среднемолекулярные

<60

30,0±19,0

33,0±20

>0,05

ЦИК низкомолекулярные

<130

109±33

130±40

>0,05

Через две недели после операции, на фоне лечения препаратом «Витавис», улучшилась функция нейтрофильных гранулоцитов, - повысилась и нормализовалась завершенность фагоцитоза (таблица 12).

Таблица 12

Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у пациентов 1-й группы

до и после оперативного вмешательства

Показатели

Показатели для возраста 17-70

До оперативного вмешательства

После оперативного вмешательства

Р

Число фагоцитирующих клеток, %

65-88

65,0±9,0

65,0±9,0

>0,05

Индекс фагоцитоза

2,3±0,3

2,5±0,3

2,5±0,3

>0,05

Завершенность фагоцитоза

>=1

0,97±0,06

0,99±0,03

>0,05

Через 2 недели лечения клинический анализ крови в сравниваемых группах значительно отличается: при лечении «Витавис» происходит нормализация показателей, а в контрольной группе нарушения усугубились. Доля Т-киллеров уменьшилась в обеих группах больных (за счёт миграции в очаг оперативного вмешательства). В первой группе повысилось число клеток-киллеров, при нормализации их субпопуляции с маркером СD56. Аналогичных изменений во второй группе не наблюдалось. Различия в числе киллеров с маркером СD56, продуцирующих провоспалительные цитокины, были достоверно повышены во 2-й группе и нормализовались в 1-й. Элиминация клеток путем апоптоза также проходила менее активно во второй группе по сравнению с первой, где пациенты получали препарат «Витавис». В отличие от пациентов, получавших препарат «Витавис», в контрольной группе функция фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов не улучшилась (табл. 13). 

Таблица 13

Показатели гуморального иммунитета в сравниваемых группах

Показатели

Показатели для возраста 17-70

До хирургического вмешательства

После хирургического вмешательства

Р

IgA

0,9-4,5

2,0±0,4

2,0±0,2

>0,05

IgM

0,6-2,5

1,5±0,4

0,7±0,1

>0,05

IgG

8,0-18,0

12,5±2,5

9,9±1,2

>0,05

ЦИК высокомолекулярные

<50

10,0±4,0

8,3±5,8

>0,05

ЦИК среднемолекулярные

<60

33,0±20

39,2±11

>0,05

ЦИК низкомолекулярные

<130

130±40

80,0±18

>0,05

Психоэмоциональный статус больных.

Обследовано 85 пациентов в возрасте 19–36 лет, с переломами костей конечностей, после оказания им хирургического и терапевтического пособия. Методом случайной выборки 1-ю группу (43 чел.) составили пострадавшие, получившие стандартный объём медицинской помощи. 2-я группа (42 чел.) дополнительно получала препарат «Витавис». При психоневрологическом обследовании в контрольной группе отмечено большая частота фобий – проявлений эмоциональных расстройств и тревоги (табл. 14).

Таблица 14

Распространенность психических и поведенческих расстройств в основной

и контрольной группах больных с травмами опорно-двигательного аппарата

Психическое (поведенческое) расстройство

Контрольная группа (n=42)

Основная группа (n=43)

Достоверность различий

n

%

n

%

P

Апатическое

5

2,0

5

2,0

0,05

Ипохондрическое

18

7,2

13

5,2

0,05

Гиперкинезы

12

4,8

11

4,4

0,05

Дистрофические расстройства

16

6,4

12

4,8

0,05

Эмоциональные расстройства

45

18,0

19

7,6

0,05

Расстройства социального функционирования

12

4,8

9

3,6

0,05

Другие поведенческие и эмоциональные расстройства

23

9,2

17

6,8

0,05

Тест М.Lusher (1961) использован для оценки личностных особенностей пациентов, эмоционального состояния и неосознаваемых личностью мотивационно-эмоциональных установок, детерминирующих пат­терны поведения.

Частотный анализ и параметры моды сочетаний цветовых выборов позволили выделить и описать типичные поведенческие паттерны для обследованных групп. По результатам теста Люшера у 46% (р<0,05) пострадавших доминировала психологическая установка повышенной сопротивляемости неблагоприятным обстоятельствам; упорство в со­четании с повышенной чувствительностью к социальной оценке их состояния здоровья; стремление за счёт повышенного самоконтроля и самодисциплины компенсировать внутреннее напряжение, обусловленное тяжёлой травмой и фиксированным положением.

Подобная форма поведения способствует мобилизации функциональных резервов, и благоприятно отражается на реабилита­ционных мероприятиях.

При назначении комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис» состояние повышенной тревожности и эмоциональной лабильности наблюдалось реже, и к моменту выписки из клиники (на 19-21 день пребывания в стационаре) приближалось к показателям нормы – 13-15% (р<0,05). На 8,4% (р<0,05) уменьшились симптомы астении, улучшилось психическое состояние, динамика показателей самооценки здоровья; в 1,5 раза (р<0,05) возросли показатели психической адаптации. В основной группе по тесту "Психическая адаптация" отмечено увеличение в 1,3 раза числа здоровых лиц с показателями оптимальной адаптации, что в целом отражает улучшение психического состояния больных. О восстановлении психического статуса основной группы больных свидетельствуют также данные множественного корреляционного анализа.

Статистическая обработка всего массива данных с использованием факторного анализа методом главных компонент подтвердила эффективность лечебного действия препарата «Витавис».

Оценка отдалённых результатов лечения. Обследование больных показало, что у подавляющего большинства прооперированных пациентов, дополнительно получавших «Витавис», отсутствуют жалобы на качество лечения, отсутствует атрофия мышц, восстановилась функция травмированной конечности и амплитуда движений в смежных суставах, они свободно передвигаются. У них быстро нормализовались нарушенные биохимические, иммунологические и психо-эмоциональные нарушения, раньше началось формирование костной мозоли и полное сращивание перелома, заживление ран кожи и мягких тканей проходило без осложнений первичным натяжением.

Результаты факторного анализа всех показателей подтвердили лечебное действие «Витавис». В частности, более значимое заживление перелома костей и ран мягких тканей, увеличение мышечной силы (тест динамометрии), уменьшение симптомов психо-эмоционального напряжения (дистресса). Восстановительный период у больных основной группы протекал без особенностей. С 3 дня после операции больные начинали передвигаться, и выписывались из стационара на 18-21-й день. Средний койко-день составил 19,5 дней.

Больные контрольной группы, в зависимости от температурной реакции и типовых раневых осложнений, выписывались на 18-45-й день после операции. Средний койко-день больных контрольной группы составил 34,6 дня.

ВЫВОДЫ

1. В контрольной группе больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, после проведения операции остеосинтеза и назначения стандартной схемы симптоматической терапии (обезболивающие средства, антибиотики), динамика восстановительного периода, консолидации переломов, заживления ран мягких тканей, количество послеоперационных осложнений и отдалённые результаты лечения, не отличались от прежних показателей.

2. Назначение курса терапии комплексом иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис» больным после операции остеосинтеза переломов трубчатых костей конечностей способствует существенному улучшению их функционального состояния, нормализует показатели гемодинамики, обмен веществ, мышечную силу, уменьшает симптомы астенизации и психо-эмоциональной дезадаптации, а при гипотрофии способствует восстановлению до показателей нормы массы тела и уровень физиологических  резервов.

3. Курс лечения «Витавис» оптимизирует послеоперационный период, стимулирует репаративные процессы, ускоряет консолидацию переломов и заживление ран мягких тканей первичным натяжением без инфекционных осложнений; расширяет диапазон самообслуживания, оптимизирует субъективные ощущения и «качество жизни» больных.

4. Данные множественного корреляционного анализа основных физиологических и клинических показателей, а также психо-эмоционального состояния и личностных характеристик подтверждают выраженное оптимизирующее действие комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов "Витавис" на функциональное состояние организма больных с переломами костей конечностей.

5. Результаты проведенного исследования подтвердили основные положе­ния тактики превентивной и корригирующей адаптив­ной фармакотерапии, направленной на максимальное снижение травматичес­ких нарушений и хирургического дистресса, на восстановление нарушенных структур и функций.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекция репаративных процессов должна осуществляться совместно с оптимизацией показателей иммунитета и психо-эмоциональных нарушений у больных с переломами костей конечностей.

2. Оптимизация функциональных нарушений и адаптационных изменений у больных с переломами костей конечностей, особенно имеющих разной степени недостаточность массы тела, может быть осуществлена назначением курсового приема комплекса иммуномодуляторов и адаптогенов «Витавис».

3. Дополнительное назначение курса лечения препаратом «Витавис» больных с переломами бедренной и большеберцовой кости позволяет сократить сроки и повысить качество лечения. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Белоусов А.В., Попова Т.А., Цымбал М.В. Эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата и реабилитация больных в раннем послеоперационном периоде // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. № 1. С. 36-39.

2. Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Попова Т.А., Корытова Л.И. Металлополимерное эндопротезирование костей при опухолях опорно-двигательного аппарата. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. № 2. С. 37-39.

3. Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Использование биологически активных веществ и адаптогенов в хирургии повреждений и опухолей опорно-двигательного аппарата. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.34-36.

4. Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К. Иммуномодуляторы-адаптогены, как сопроводительная терапия у онкологических больных в запущенных стадиях. // Вестник службы крови России. 2012. № 1. С.37-40.

  1. Антонов А.К., Бочарова О.А., Белоусов А.В., Цымбал М.В., Гречко А.Т. Применение адаптогенов в онкологии // Вестник службы крови России. 2011. № 2. С. 23-26.

6. Grechko A.T., Antonov U.K., Antonov A.K., Cimbal M.V., Belousov A.V., Korytova L.I. Fast-actyng adaptogenes // In: VIII World Congress International Society for Adaptive Medicine (ISAM). - Moscow, Russia, June 21-24, 2006. P. 182 (III-1.08).

7.Остапенко Л.А., Антонов А.К., Цымбал М.В., Гречко А.Т., Антонов Ю.К., Белоусов А.В. Фармакотерапия для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Бизнес Меди­цина. 2007. № 1. С. 26-27.

8. Антонов А. К., Гречко А. Т., Симонова А. В., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Антонов Ю. К., Осипов А. В. Применение иммунотерапии в комплексном лечении онкологических больных в поздней стадии заболевания. // Вестник службы крови России. 2008. № 3. С. 29-32.

9. Гречко А.Т., Антонов А.К., Цымбал М.В. Клиническое применение быстродействующих адаптогенов в хирургической онко­логии // Матер, науч. конф. молодых учёных Росс. Ун-та дружбы народов. 2008. Том 3. С. 43.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.