WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Агаркова Елена Игоревна

ОПТИМИЗАЦИЯ  УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ  У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону – 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель:  д.м.н., профессор

  Максимова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:  Шевченко Алексей Николаевич

д.м.н., профессор

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический

институт» Минздравсоцразвития России

руководитель  отделения онкоурологии с группой анестезиологии и реанимации

Неласов Николай Юлианович 

д.м.н., профессор 

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России

заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский

  государственный медицинский университет»

  Минздравсоцразвития России 

Защита диссертации состоится  «____» __________ 2012 г. в_____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан  «____» __________  2012 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

д.м.н., профессор В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Своевременная диагностика новообразований почек и мочевого пузыря остается актуальной проблемой онкоурологии и современной лучевой диагностики (Заболотнева А.А., Гайфуллин Н.М. и соавт., 2011).

По распространенности среди опухолей мочевыделительной системы рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место, а среди всех злокачественных новообразований – девятое место в мире (Аполохин О.И., Сивков А.В. и соавт., 2011, Jacobs B.L. et al., 2010).

Ежегодно диагностируется около 356 тыс. новых случаев РМП  (Ploeg M., Aben K.K. et al., 2009),  из них около 12,5 тыс. в России (Авдошин В.П., Бабиченко И.И. и соавт., 2011).

В 2008 году в России, несмотря на достаточно яркую симптоматику, среди впервые заболевших РМП диагностированы: I-II стадия заболевания в 57,5% наблюдений, III стадия – в 26,7%, IV стадия – в 11,5% случаев (Чиссов В.И. и соавт., 2009).

По смертности среди онкоурологических больных  РМП стоит на 3 месте (Каган О.Ф., Хейфец В.Х., Плеханов А.Ю., 2011).

В мире ежегодно регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки (РП) и около 90 тыс. смертей от данного заболевания. При этом заболеваемость колеблется от 2,0 до 12,0 на 100 000 населения, что составляет 1-3% всех злокачественных новообразований (Caruso G., Salvaggio G. et al., 2010).

В 2008 году в России диагностировано 17 653 новых случаев РП, при этом количество умерших от этого заболевания достигло 8370 (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2010). 

Уровень поздней диагностики  РП  в 3 раза  выше, чем при других урологических новообразованиях.  В 60% случаев РП  обнаруживают случайно во время профилактического ультразвукового исследования (УЗИ), и это является неожиданностью, как для больного, так и врача (Семенова А.А., 2011,  Parton M., Gore M., 2006).

Существующие на сегодняшний день трудности диагностики почечно-клеточного рака связаны с бессимптомным течением заболевания длительное время  и отсутствием ранних патогномоничных  симптомов. Трудность диагностики РМП  заключается в том, что многие папиллярные формы рака этой локализации  представляют собой  множественные полиморфные эндофитные, узловые новообразованиями с отдельными сосочковыми локусами, ворсинчатыми структурами, имеющими иногда сливной характер с  участками некроза  (Фигуркин К.М., 2006).

Ведущее место в выявлении опухолевых образований почек и мочевого пузыря на современном этапе принадлежит ультразвуковым методам диагностики.  Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, безопасностью для пациентов  и относительно  недорогой стоимостью  исследования.  Ультразвуковой метод диагностики позволяет визуализировать объемные новообразования, определять их локализацию, оценивать размеры, внутреннюю  эхоструктуру, состояние внешних контуров, характер взаимодействия их с соседними  органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов брюшной полости (Минько Б.А., Прохоров Д.Г., и соавт., 2008). 

Современной проблемой медицины и, в частности, онкологии является недостаточная эффективность системы медицинских профилактических осмотров. Низкая выявляемость больных злокачественными новообразованиями при профосмотрах  диктует необходимость изменения методов обследования, применяемых при профосмотрах, в сторону их углубления с широким использованием современных методов лучевой диагностики (Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Жуйкова Л.Д., 2011).

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте успешно применяется модель высокоэффективного скрининга «Открытый прием» с этапом ультразвуковой диагностики. Отличительной  особенностью  этой  организационной формы является прием пациентов без направления и предварительной записи, что облегчает всем желающим его посещение.

При новообразованиях почек и мочевого пузыря  на  этапе предварительной  ультразвуковой  диагностики достаточно сложно получить полный объем  информации о стадии и характере патологического процесса, степени васкуляризации опухоли, а также о функциональном состоянии органов мочевыделительной системы. Получение такой диагностической информации требует проведения экспертной ультразвуковой диагностики с этапами цветового и энергетического допплера; ряда индивидуализированных стандартизированных протоколов допплерографии и допплерометрии; оригинальных методов ультразвуковой диагностики.

В связи с чем, мы сочли актуальным изучение эффективности ультразвукового исследования у  пациентов с опухолевым поражением почек и мочевого пузыря на «Открытом приеме» и на этапе экспертной уточняющей диагностики в рамках стационарного лечения пациентов.

Цель исследования

Изучить роль ультразвукового исследования на «Открытом приеме»  и  на этапе уточняющей экспертной диагностики опухолевых поражений почки и мочевого пузыря.

Задачи исследования

  1. Проанализировать онкоэпидемиологическую ситуацию в отношении рака  почки и мочевого пузыря в Ростовской области и определить  показатели выявляемости данных заболеваний на «Открытом приеме» с этапом ультразвуковой диагностики.
  2. Уточнить  эхо-семиотику и гемодинамические параметры рака  почки  и мочевого пузыря.
  3. Разработать способ ультразвуковой диагностики при опухолевом поражении мочевого пузыря.
  4. Разработать протокол допплерографии для проведения экспертной ультразвуковой диагностики при опухолевом поражении почки.
  5. Провести многофакторный статистический анализ прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.
Научная новизна работы
  1. Впервые проанализированы результаты ультразвукового исследования при диагностике опухолевого поражения почек и мочевого пузыря на «Открытом приеме» РНИОИ.
  2. Разработан и внедрен в клиническую практику «Способ ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных» для получения диагностических данных о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, степени инвазии при раке  с использованием серошкального режима,  допплерографии и допплерометрии. Получен приоритет по заявке на изобретение от 24.10.2011г.  № 2011142896/14 (064308). 
  3. Впервые обоснован протокол  допплерографии для проведения экспертной ультразвуковой диагностики опухолей почки в предоперационном периоде.
  4. Впервые на основе многофакторного анализа выявлены критерии прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.

Практическая значимость

  1. Предложен способ  трансректального ультразвукового исследования мочевого пузыря с трансуретральным его наполнением, который позволяет  получить диагностические данные о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, оценить степень инвазии при раке.
  2. Разработан протокол экспертной допплерографии при опухолевом поражении почки,  позволяющий в предоперационном периоде получить  диагностические данные, которые целесообразно использовать  для планирования сосудистого этапа при нефрэктомии.
  3. Предложена программа, использование которой позволяет по параметрам первичной опухоли,  определить риск  возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.

Основное положение, выносимое на защиту:

Целесообразность использования ультразвукового метода на  «Открытом приеме» и  на этапе экспертной диагностики  у больных с опухолевым поражением почки и мочевого пузыря.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 9 февраля 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на  150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты  собственных исследований, заключения, выводов,  практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 110 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 65 рисунками.

       СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В ходе исследования было обследовано 350 пациентов, у которых  проанализировано  1130 ультразвуковых исследований  (из них лично автором выполнено 50%).

В 1-ю группу обследованных вошли 250 человек, которым было проведено УЗИ мочевыделительной системы в рамках  «Открытого приема» в РНИОИ  в 2011г.

Во 2-ю группу обследованных вошли 50 пациентов с опухолевым поражением почки и 50 пациентов с опухолевым поражением мочевого пузыря, обследованных и оперированных в отделении урологии РНИОИ в период с  2008 по 2012гг. Верификация диагноза у всех пациентов  была получена на основании послеоперационного гистологического анализа.

3-ю группу обследованных составили 45 пациентов с опухолью мочевого пузыря  (основная подгруппа - 26 больных с благоприятным течением заболевания и контрольная подгруппа  - 19 пациентов с упорно рецидивирующим течением), у которых ретроспективно  оценивали  прогностическую значимость сонографических, демографических, медицинских и гистологических критериев для прогнозирования возникновения рецидивов рака мочевого пузыря.

Возраст 1-й группы больных, обследованных в рамках «ОП»,  варьировал от 28 до 80лет, средний возраст составил 60,2 года. Среди них мужчины - 25 (54,3%) человек, женщины - 21 (45,7%).

Возраст 2-й группы  больных с верифицированной  опухолью почки варьировал от  35 до 79 лет, средний возраст составил 63,4 года, с опухолью  мочевого пузыря - от 40 до 79 лет, средний возраст составил 62,6  года.

Основная  часть пациентов 2-й группы с опухолью почки – 21 (42%) имела  II стадию заболевания, а с опухолью  мочевого пузыря большинство больных -  27 (56%)  имели I стадию заболевания (рис.1).

Согласно морфологической верификации,  94%  (47) опухолей почки составил почечноклеточный рак светлоклеточный вариант (рис.2А), 90% (45) опухолей мочевого пузыря – переходноклеточный рак (рис.2Б).

Рис.1. Распределение больных с опухолевым поражением почки и мочевого пузыря по стадиям.

А) Б)

Рис.2. Распределение больных с опухолевым поражением  в зависимости от морфологической верификации: А) – почки, Б) - мочевого пузыря

В основной подгруппе 3-й группы обследуемых в среднем возраст составил 63,2±2,7 лет, а в контрольной подгруппе -  67,05±2,9 лет. Среди обследуемых в двух подгруппах  преобладали мужчины  20 (76,9%)  и 14 (73,7%), количество обследуемых женщин  составило 6 (23,1%) и 5 (26,3%) соответственно.

Ультразвуковое исследование:

Исследования на этапе «ОП» выполнялись на ультразвуковых сканерах:  "Toshiba Nemio 35",  трансабдоминальным конвексным датчиком PVM 375 AT (3,75 МГц)  и внутриполостным датчиком PVF 620 St для трансректальной сонографии.  «Invisor»  (Philips), конвексным мультичастотным датчиком (С 5-2) и  внутриполостным датчиком (С 9-5) для трансректальной сонографии. Экспертное исследование проводилось на аппарате экспертного класса «IU-22Philips» (USA), с трансабдоминальным доступом сканирования конвексным широкополостным датчиком (С 5-2) и внутриполостным датчиком  (С 9-5) для трансректальной сонографии.

Ультразвуковая биометрия  мочевого пузыря проводилась при трансабдоминальном доступе (ТА) с тугим его наполнением в поперечных и продольных направлениях и включала измерение объема мочевого пузыря, толщины стенки, оценку характера содержимого, формы мочевого пузыря, наличие в просвете патологических образований. Ультразвуковое исследование почек проводилось полипозиционно, используя  трансабдоминальный и  транслюмбальный доступы. Ультразвуковое  исследование почек включало оценку положения почек,  формы, контуров, размеров почек, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие объемных образований. При наличии объемного образования  уделялось внимание его локализации, размерам, контурам, оценивалась его внутренняя структура, акустическая плотность. Для исключения диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря, особенно при расположении образования вблизи от шейки, применяли сочетание двух методик – трансабдоминальной и трансректальной сонографии (ТР).

В режимах цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования всем  пациентам проводилась допплерография и допплерометрия магистральных сосудов, оценивалась качественная характеристика опухолевого кровотока, тип кровоснабжения, интенсивность, количество и форма патологических сосудистых локусов, производились измерения допплерометрических артериальных показателей в новообразовании.

Оценка эффективности ультразвуковых методов исследования проводилась на основе расчета  показателей чувствительности, специфичности, точности  по стандартизированным методам оценки диагностической информативности (Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1993).

Ассоциацию сонографических и гистологических критериев первичной опухоли мочевого пузыря с развитием рецидивов заболевания выявляли, сравнивая выборки показателей основной и контрольной подгрупп 3-й группы обследуемых  по частоте одного признака с использованием критерия х2 Пирсона (Вуколов В.А., 2008). Статистически значимыми считали различия при p<0.05.

Оценку относительного риска рецидива после операций,  а также повышение абсолютного риска рецидива проводили на основании составления матрицы решения и соответствующих формул (Гайятт Г. с соавт., 2003). Статистическая матрица имела вид, представленный в таблице 1.

Таблица 1

Макет матрицы решения для определения риска рецидива

Признак

(сонографический или гистологический критерий)

Рецидив

Есть

(основная группа)

Нет

(контрольная группа)

Есть

a

b

Нет

c

d

Относительный риск (ОР) рецидива высчитывали по формуле:

ОР= (а/(а+с)) / (b/( b+d)).

Повышение абсолютного риска критерия для развития рецидива – это разность между абсолютным риском события в основной группе и аналогичным показателем контрольной группы.

Прогностическая положительная значимость присутствия признака для развития рецидива вычислялась по формуле: PV+= а/(а+b)

Прогностическая отрицательная значимость отсутствия признака для безрецидивного послеоперационного периода вычислялась по формуле:

PV- = c/(c+d)

Модель для расчета вероятности развития рецидива у больных раком мочевого пузыря по сонографическим и гистологическим признакам была построена с учетом прогностической значимости каждого признака для развития рецидива. Общая вероятность развития рецидива рассчитывалась по теореме сложения вероятностей совместных событий n:

P(A+B+…N) = P(A) + P(B) + P(N) P(AB…N).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0 (Халафян А.А., 2008).

       Результаты исследования

Оценка статистических данных  в отношении рака почки и мочевого пузыря позволяют говорить о сложившейся неблагоприятной онкоэпидемиологической ситуации в Ростовской области, не имеющей положительной тенденции на протяжении последнего десятилетия.

В период с 2000 по 2010гг. в Ростовской области отмечается в динамике увеличение заболеваемости раком почки при относительном постоянстве заболеваемости раком мочевого пузыря.

Стабильно высокой на протяжении этого временного периода  остается одногодичная летальность больных раком мочевого пузыря, достигающая  в 2010г. 22,2%.

Выявляемость рака мочевого пузыря при профосмотрах остается весьма низкой, в том числе  и  в 2010г. 1,3%.

В 2011году  на УЗИ  мочевыделительной системы в рамках «ОП» было направлено 250 человек (рис.3).  Из  них у  28  (11,2%) человек обнаружили  рак почки (выявляемостъ  112 на 1000 осмотренных или  11,2% к общему числу осмотренных), у  18 (7,2%)  рак мочевого пузыря (выявляемостъ 72  на 1000 осмотренных или 7,2% к общему числу осмотренных). У 183 выявлена неонкоурологическая патология. У 67 (26,8%) пациентов патологии не выявлено.

 

Рис.3. Общая структура нозологических изменений  почек и мочевого пузыря,

выявленных в рамках «Открытого  приема» в 2011 г.

Всем пациентам с доброкачественной патологией почек и мочевого пузыря проводили  динамический  ультразвуковой  контроль один раз в три месяца. Изменение ультразвуковой картины не наблюдалось ни в одном случае.

Чувствительность УЗИ  в выявлении рака  мочевого пузыря на «ОП» составила  85,7%, специфичность -  80,3%, точность -81,4%, в выявлении рака почки чувствительность составила 86,8%, специфичность - 81,7%, точность - 83,2%.

При ультразвуковом исследовании у пациентов 2-й группы с верифицированной опухолью почки минимальный размер опухоли составил 3,0см, максимальный 20,0см. 

У 8 (16%) больных диагностированы опухоли почки с изолированной локализацией узловых новообразований в зоне полюсов, у  25 (50%) -  в области верхнего полюса или нижнего полюса с переходом на средний сегмент, у  17 (34%) - в проекции среднего сегмента и «ворот» почки. 

Форма опухоли почки у большинства - 26 (52%)  человек была неправильной,  продолговатой у 6 (12%) пациентов, округлой в 18 (36%) наблюдениях.

В зависимости от акустической  плотности новообразования в большинстве случаев - у  23 (46%) пациентов встречалось изоэхогенное образование,  гипоэхогенное -  у 21 (42%)  человек,  у 6 (12%)  пациентов образование было  смешанной эхоплотности.

Контур опухолевого образования  у большинства - 38 (76%) человек (р<0,01) был нечеткий, у 12  (24%)  - четкий, у 41  (82%) больного – неровный (р<0,001) , у 9  (18%) - ровный.

В зависимости от эхоструктуры,  у  42 (84%) человек выявлено солидное  образование,  солидно-кистозное  - у 6(12%) пациентов, кистозно-солидное – в 2 (4%) наблюдениях.

Наличие  участков очень высокой эхогенности (зоны петрификации) в опухолевом образовании выявлено у 9 (25%) пациентов, анэхогенных участков (зоны некроза, кровоизлияния) - у 12 (33,3%) человек. 

Метастазирование опухоли в региональные лимфатические узлы определялось  в  8 (16%) наблюдениях, признаков  инвазии опухоли в соседние органы не наблюдалось.

При изучении  внутриопухолевого кровотока установили (рис.4), что большинство опухолей почки имеют смешанный тип -  у 42  (88%) пациентов (р<0,001), артериальный вид кровоснабжения – у  35  (72,9%) (р<0,01), высокую  степень васкуляризации –  у  34  (68%) больных,  с параметрами максимальной артериальной скорости  в пределах от  60 до 134см/с в 35  (72,9%)  наблюдениях (р<0,01).

 

  А)  Б) В)  Г)

Рис.4. Особенности гемодинамики у больных с опухолевым поражением  почки

А) Степень васкуляризации Б) Вид кровоснабжения В) Скорость кровотока

Г) Тип кровотока

Для оптимизации УЗИ  у пациентов  с опухолевым поражением почки разработан многофакторный протокол  комплексной УЗД, включающий: ультразвуковое исследование почек в В-режиме с определением локализации опухолевого образования; оценка внутриопухолевого кровотока; определение проходимости, наличие или отсутствие деформации, смещения, стенозов, патологических перегибов, флеботромбоза сосудов почечной ножки; определение длины сосудистой ножки почки на стороне поражения; диаметр, проходимость, наличие или отсутствие флеботромбоза  нижней полой вены; диаметр, наличие или отсутствие  деформации  брюшной аорты и  селезеночной вены; ЭДК контрастирование сосудов почек; оценка гемодинамических показателей почечных сосудов на стороне поражения и в противоположной почке.

В ходе проведенного экспертного  исследования по разработанному протоколу допплерографии установлено, что из 50 человек 2-й группы пациентов с опухолевым поражением почки  у 18 (36%) больных инвазивных изменений,  деформации, смещения, флеботромбоза сосудов почечной ножки  не выявлено (рис.5). Стенозы и окклюзии выявлены у 10 (20%) пациентов, аномальное смещение от центральной оси зоны «ворот» сосудов основного ствола обнаружено у 20 (40%) больных (рис.6). Прорастание опухоли в почечные артерии и вены обнаружено у 10 (20%) человек,  опухолевый флеботромбоз в просвете почечной вены выявлен у 4 (8%), в просвете нижней полой вены у 3 (6%), сочетанный флеботромбоз у 6  (12%) пациентов.

 

  Рис.5. Опухоль левой почки. Рис.6. Опухоль левой почки.

  Просвет сосудов почечной ножки       Сосудистая ножка смещена, проходит

проходим, без ДГ признаков тромбоза.  огибающей по верхнему полюсу новообразования.

У 50 больных 2-й группы с верифицированной опухолью мочевого пузыря  большинство пациентов -  30 (60%) имели локализацию опухолевых очагов на боковых стенках, 4 (8%) -  в области верхушки, передней стенки, 11 (22%) больных  -  в проекции задней стенки, треугольника Льето  и  5 (10 %) человек в области  шейки мочевого пузыря. 

В просвете мочевого пузыря было выявлено одно опухолевое образование  у  36 (72%)  пациентов, два и более – у 14 (28%). Минимальный размер опухоли по данным ультразвукового исследования составил 0,8 см, максимальный 8,0см. 

Форма образования была у 44 (88%) человек (р<0,001) неправильной,  округлой у 6 (4%) пациентов.

Контур опухолевого образования  у  43 (86%) больных  (р<0,001)  был нечеткий, у 7 (14%) - четкий, у 42  (84%) пациентов (р<0,001)  - неровный, у  8 (16%)  - ровный.

В зависимости от акустической  плотности новообразования  у большинства - 48 (96%) пациентов (р<0,001) эхогенность опухолевого образования была повышенной, у 6 (12%) человек образование было  смешанной эхоплотности.

Эхоструктура злокачественного опухолевого образования в большинстве - 32 (64%) наблюдений (р=0,05)  была  неоднородная,  из них у 14 (28%) пациентов с наличием включений очень высокой плотности в опухолевом субстрате, у 8 (16%) - с анэхогенными участками. Однородная эхоструктура  отмечена у 18 (36%) человек.

При изучении  внутриопухолевого кровотока установили (рис.7), что большинство опухолей мочевого пузыря  имеют смешанный тип –28 (87,4%) наблюдений (р<0,01), у  30 (93,4%) больных (р<0,001) - артериальный вид  кровоснабжения,  высокую  степень васкуляризации  у 21 (42%) пациента, с  параметрами максимальной артериальной скорости в пределах от  25до 37см/с - 19 (59,4%) наблюдений (0,05<р<0,1).

 

  А)  Б) В)  Г)

Рис.7. Особенности гемодинамики у больных с опухолевым поражением  мочевого пузыря

А) Степень васкуляризации Б) Вид кровоснабжения В) Скорость кровотока

Г) Тип кровотока

Существенно повышаются возможности ультразвукового исследования  в визуализации стенки  мочевого пузыря и диагностике распространения опухолевого процесса вглубь ее слоев при использовании предложенного нами оригинального  «Способа  ультразвукового исследования мочевого пузыря у  онкоурологических больных» (приоритет от 24.10.20011г.  № 2011142896/14 (064308)),  при котором пациентам первым этапом проводили ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку при имеющемся уровне наполнения мочевого пузыря. Вторым этапом  производили ретроградное наполнение мочевого пузыря через  уретральный  катетер, соединенный с  капельной системой,  раствором  фурацилина (300-600 мл) под динамическим трансректальным ультразвуковым контролем.  Оценивали  состояние внутренней поверхности слизистой и внешних контуров мочевого пузыря  при постепенном расправлении стенок, наличие опухолевых образований, их количество, локализацию и распространенность, изучали  эхоструктуру уточняли истинные размеры. Далее проводили ДГ, ДМ  в режимах ЦДК, ЭДК, для оценки внутриопухолевого кровотока. Кроме того, определяли подвижность и взаиморасположение стенок мочевого пузыря  относительно соседних органов малого таза и внутриполостных новообразований, что позволило судить о спаечно-инфильтративных изменениях в паравезикальной клетчатке и инвазивных процессах в зоне непосредственного расположения опухоли в просвете мочевого пузыря.

Данным способом обследовано 30 пациентов. У 14 (46,6%)  пациентов  в полости мочевого пузыря обнаружили одно опухолевое образование, у 16 (53,4%)  - два и более. У 17 (56,6%) пациентов при использовании данного  метода были обнаружены опухолевые очаги, которые не визуализировались при трансабдоминальном исследовании.  У 5 (16,7%) пациентов были выявлены признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в паравезикальную клетчатку (рис.8., рис.9)  и у 2 (6,7%) в предстательную железу.

 

Рис.8. Распространение опухоли мочевого Рис.9. Тотальное поражение стенок мочевого

пузыря в паравезикальную клетчатку.  пузыря.

  Следует отметить, что применение экспертной допплерографии  у пациентов с новообразованиями почки и способа трансректального исследования у пациентов с опухолью мочевого пузыря повышает диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования при заболеваниях указанных локализаций (рис.10).

почка мочевой пузырь

Метод УЗИ

1 –В-режим ТА  1 –В-режим ТА

2 –В-режим ТА+ ЦДК 2-  В-режим ТА+ ЦДК

3 –В-режим ТА +ЦДК+ЭДК 3 –В-режим ТА +ЦДК+ЭДК

4 - В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+ДМ  4 - В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+ДМ

5-В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+  5-В-режим ТА+ЦДК+ЭДК+ДГ+

+ДМ+ДГ-протокол +ДМ+способ УЗИ МП

Рис.10.  Зависимость эффективности диагностики опухоли почки и мочевого пузыря от методик УЗИ.

Для выявления факторов риска рецидивирования рака мочевого пузыря у больных 3-й группы ретроспективно были рассчитаны величины относительного риска (ОР) для сонографических, демографических, медицинских и гистологических характеристик рака мочевого пузыря.

К факторам риска рецидива рака мочевого пузыря можно было отнести признаки, относительный риск которых был более 1,5 (рис.11): множественность опухолевых узлов (ОР=4,44), площадь опухоли более 9 см2 (ОР=3,33), размеры опухолевых образований более 3 см в диаметре (ОР=2,59), вторичные изменения в опухоли, либо включения кальцинатов (ОР=2,22).

Рис.11. Относительный риск рецидивирования рака мочевого пузыря при выявлении сонографических критериев.

При расчете абсолютного риска (АР) было установлено, что риск рецидивирования опухоли возрастал при наличии у больного размеров новообразования более 3см  (АР 30%) и площади опухоли  более 9 см2 (АР 32,2%), множественном характере  опухолевых узлов (АР 17,2%), присутствии вторичных изменений в опухоли, либо включений кальцинатов (АР 6,1%), низкой дифференцировки клеток опухолей (АР 19,2%), инвазии опухоли в мышечный слой (АР 26,9%), окружающие ткани (АР 19,2%).

На следующем этапе оценивали прогностическую ценность присутствия установленных факторов риска у больного раком мочевого пузыря для рецидивирования опухоли в послеоперационном периоде. При повышении размеров опухоли более 3 см  вероятность рецидивирования рака мочевого пузыря составила 0,39, при превышении площади опухоли более 9 см2 - вероятность рецидивов составила 0,33, при многофокусном поражении и наличии включений в опухоли вероятность была, соответственно, 0,22 и 0,11. Вероятность развития рецидива рака мочевого пузыря при низкой степени дифференцировки клеток опухоли составила 0,14, при инвазии опухоли в мышечную оболочку – 0,19 и паравезикальную клетчатку – 0,14.

Для оценки прогностической значимости присутствия нескольких факторов риска для развития рецидива рака мочевого пузыря была создана модель на основе применения теоремы сложения вероятностей совместных событий.

  Автоматизация работы с моделью привела к созданию на основе электронных таблиц Excel специальной программы (рис.12).  На первом этапе по наибольшему и наименьшему размеру опухоли, определенному после УЗИ мочевого пузыря, автоматически вычисляется площадь опухоли. Далее в соответствующих ячейках, отмеченных желтым цветом, необходимо ввести сведения о наличии (1 балл) либо отсутствии (0 баллов) пяти факторов риска. Рядом с факторами риска указана величина их прогностической значимости. После введения всех данных автоматически рассчитывается риск рецидивирования при учете всех пяти факторов и формируется качественное заключение о ранжировании риска.

Рис.12. Рабочее окно программы по определению риска рецидивирования рака мочевого пузыря.

При вероятности рецидивов опухоли 0,7 и более – риск высокий, при колебании вероятности в диапазоне 0,5-0,7 – средний и при снижении вероятности ниже 0,5 – риск низкий. Встроенные логические функции в рабочее окно программы помогают качественно оценить риск.

Таким образом,  ультразвуковое  исследование,  применяемое в алгоритме выявления опухолевых поражений почки и мочевого пузыря на «Открытом приеме» является эффективным диагностическим методом. Применение в предоперационном периоде  экспертной допплерографии при опухолевом поражении  почки и способа трансректальной сонографии  с трансуретральным наполнением мочевого пузыря при опухолевом его поражении  повышают точность ультразвуковой диагностики данных онкоурологических заболеваний до 90%.  Разработанная компьютерная программа  позволяет по параметрам первичной опухоли мочевого пузыря, определяемым при ультразвуковом исследовании, по созданной модели определить риск возможного рецидивирования. 

ВЫВОДЫ

1. Оценка статистических данных  в отношении рака почки и мочевого пузыря позволяют говорить о сложившейся неблагоприятной онкоэпидемиологической ситуации в Ростовской области, не имеющей положительной тенденции на протяжении последнего десятилетия.

Показатель выявляемости рака мочевого пузыря на «Открытом приеме» составил  7,2% к общему числу осмотренных, рака почки - 11,2%. Чувствительность УЗИ  в выявлении рака  мочевого пузыря на «Открытом приеме» составляет - 85,7%, специфичность - 80,3%, точность 81,4%, в выявлении рака почки чувствительность составляет 86,8%, специфичность - 81,7%, точность - 83,2%.

2. Уточнение  эхосемиотики опухолей почки и мочевого пузыря повышает  первичную и дифференциальную диагностику, что позволяет своевременно провести специальное лечение и индивидуализировать тактику ведения больных. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в выявлении рака  мочевого пузыря составила 92%, специфичность - 91%,  точность - 90%. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в выявлении рака почки  составила 91%, специфичность -  92%,  точность – 90%. 

3. Разработанный способ ультразвукового исследования мочевого пузыря позволяет  оценить степень инвазии при раке мочевого пузыря, спаечно-инфильтративные изменения в паравезикальной клетчатке, точность метода 90%.

4. Разработанный протокол экспертной допплерографии опухолей почки позволяет оценить степень распространенности процесса, особенности внутриопухолевого кровотока и висцеральной гемодинамики, и улучшает диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования, повышая его точность от 70  до 90%.

5.  Использование разработанной  специальной компьютерной программы позволяет по параметрам первичной опухоли мочевого пузыря, определяемым при ультразвуковом исследовании, оценить  риск возможного рецидивирования.  При вероятности рецидивов опухоли 0,7 и более – риск высокий, при колебании вероятности в диапазоне 0,5-0,7 – средний и при снижении вероятности ниже 0,5 – риск низкий.

       ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Применение трансуретрального ретроградного наполнения мочевого пузыря при обследовании больных  раком мочевого пузыря  позволяет повысить эффективность  ультразвуковой  диагностики.
  • Использование сонографии с применением современных ультразвуковых технологий при раке почки и мочевого пузыря  имеет существенное значение для уточняющей  диагностики распространенности злокачественного  процесса, определения  стадии заболевания, что целесообразно применять при  выборе тактики лечения пациентов.
  • Выявление высокого риска развития рецидива опухоли у больных с опухолью  мочевого пузыря по разработанной программе позволяет выбрать более активную тактику лечения и послеоперационного наблюдения у данных пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Максимова Н.А., Задерин В.П., Агаркова Е.И. Применение ультразвуковых технологий картирования кровотока в предоперационном планировании сосудистого этапа нефрэктомии при новообразованиях почки //  Материалы IV съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО. Краснодар. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №4. - С. 117.
  2. Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Возможности ультразвуковой диагностики при неотложных состояниях в онкоурологической практике // Материалы IV съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО. Краснодар.  Ультразвуковая и функциональная диагностика. -  2008. -  №4. -  С. 117. 
  3. Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Ультразвуковая диагностика неотложных состояний, возникающих в онкоурологической практике // Сибирский онкологический журнал. - 2009.-  Приложение 1. - С. 13.
  4. Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Возможности  ультразвукового исследования мочевого пузыря  у онкоурологических больных // Медицинская наука и образование Урала. - 2011.-  Т.12. -  №4.- С. 140-142.
  5. Максимова Н.А., Агаркова Е.И. Комплексное ультразвуковое исследование в первичной диагностике у больных с опухолевым поражением почек // Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. 2011. - С. 69-71.
  6. Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова А.А., Агаркова Е.И. Прогнозирование хронической почечной недостаточности после нефрэктомии у больных раком почки //Современные проблемы науки и образования. 2011. -№6. - URL: www.science-education.ru/100-4958 .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР – абсолютный риск

ДГ – допплерография

ДМ – допплерометрия

ОП – день «Открытого приема»

ОР – относительный риск

РМП – рак мочевого пузыря

РНИОИ – Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

РП – рак почки

ТА – трансабдоминальное сканирование

ТР – трансректальное сканирование

УЗД – ультразвуковая диагностика

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветовое  допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.