WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Кондранина Татьяна Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.01.01 – акушерство и гинекология 14.03.03 патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, восстановительной медицины, анестезиологии и реаниматологии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горин Виктор Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 Баринов Сергей Владимирович доктор медицинских наук, заведующая отделом морфологических и патофизиологических исследований ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Косарева Полина Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Томск.

Защита состоится «16» октября 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

454092, г. Челябинск, ул. Воровского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Автореферат разослан « » ………………..2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Э.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойновоспалительных заболеваний придатков матки попрежнему остается хирургический (Балакшина Н.Г., 2003, Безнощенко Г.Б., 2007, Курбанова Д.Ф., 2007, Краснопольский В.И. и соавт., 2007). В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства предпочтение отдают органоуносящим операциям, что в первую очередь объясняется стремлением уменьшить риск развития тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде (Исаев А.К., 2002, Краснопольский В.И. и соавт., 2006, 2007, Давыдов А.И., 2011). Единственным критерием оценки состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод (Казачкова Э.А., 2000, Краснопольский В.И. и соавт., 2004, Константинова О.Д. и соавт., 2005, Белоконев В.И.и соавт., 2011). При проведении анализа гистологических результатов удаленных макропрепаратов при оперативном лечении больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки выявлено, что избираемая традиционная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом у каждой третьей больной необоснованно агрессивна (Дикова С.Н. и соавт., 2006, Гомберг М.А. и соавт., 2007, Шрамко С.В. и соавт., 2008, Мусаев Р.Д. с соавт., 2011). У пациенток с воспалительными образованиями придатков матки лечебные мероприятия в половине случаев сопряжены с необоснованным расширением объема оперативного вмешательства (Багненко С.Ф. и соавт., 2002, Богданова Н.Л. и соавт., 2003, Аракелян Б.В. и соавт., 2006, Буданов П.В., 2006).

Течение перитонитов в гинекологии отличается от таковых в общехирургической практике за счет особенностей строения брюшины малого таза (криптогенность), особенностей лимфатического, венозного оттоков, спецификой возбудителя (Стрекалова Е.Л., 2006, Сидорова И.С. и соавт., 2007, Simms, I. et al., 2003, Макаренко Т.А. с соавт., 2011). Эти особенности проявляются тенденцией к отграничению процесса областью малого таза, атипичностью и разнообразием клинических проявлений (Евсеев А.А. и соавт., 2003, Григорьев Е.В., 2004, Абрамченко В.В. и соавт., 2005, Бисюк Ю.В., 2006). В данной ситуации сомнительными для использования являются принятые для общехирургической практики маркеры наличия гнойно-некротической деструкции тканей, маркеры повреждения гематоперитонеального транспорта, маркеры прогноза септических осложнений (Гельфанд Е.Б., 2000, 2006, Григорьев Е.В. и соавт., 2006). Последние достижения оперативной лапароскопии, усовершенствование методики инвазивных вмешательств под контролем трансвагинальной эхографии, а также детальное изучение патоморфоза различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, создали предпосылки для пересмотра традиционной радикальной органоуносящей тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями маточных труб и яичников в пользу преимущественно органосохраняющих методов лечения (Савельева Г.М., 2000, Кирющенков А.П. и соавт., 2002, Радзинский В.Е. и соавт., 2006, Архипов В.В. и соавт., 2008). Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к использованию огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра и интракорпоральной детоксикации (Гаспаров А.С. и соавт.. 2003, Новиков Е.И. и соавт., 2005, Овсянникова Т.В., 2005, Покиньчереда Т.В. и соавт., 2008). Аналогичная ситуация характерна и для лабораторного мониторинга: с целью определения гнойно-некротической деструкции тканей, прогнозирования гнойно-септических осложнений предложены к применению десятки тестов, часто неприемлемых для ургентной службы (Никифоровский Н.К. и соавт. 2003, Балакшина Н.Г., 2005, Хашукоева А.З. и соавт., 2005). Такое положение ведет к излишней медикаментозной агрессии и чрезмерным, необоснованным материальным затратам, без получения ощутимых позитивных результатов (Айламазян Э.К.

и соавт., 2003, Буянова С.Н. и соавт., 2004, Бурлев В.А. и соавт., 2009, Буянова С.Н. и соавт., 2009). Все вышеперечисленное служит поводом к разработке новых тактических подходов к ведению больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки путем определения объективных диагностических критериев гнойнонекротической деструкции тканей для ургентной гинекологии (Ефремова Л.Д. и соавт., 2000, Щукина Н.А., 2001, Шрамко С.В. и соавт., 2006, D.T.

Evans et al., 2008).

На сегодняшний день не существует лабораторных методов, объективно оценивающих степень повреждения гематоперитонеального барьера при различных видах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, позволяющих определить степень риска органосохраняющих операций для ургентной гинекологии, отсутствуют четкие лабораторные критерии определяющие прогноз, риск возникновения септических осложнений (Дорохова В.А. и соавт., 2000, Кузмин В.Н., 2002, Кулаков В.И., 2002, Басин Б.Л. и соавт., 2005). В частности окончательно не решена проблема оценки маркеров наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки (Макаренко Т.А. и соавт., 2009, Макарова Н.В. и соавт., 2006, Hiller N., 2005, Ross J., et al. 2007).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки путем определения вариантов воспалительного ответа, позволяющих разработать методы дифференциальной диагностики наличия гнойнонекротической деструкции в придатках матки в условиях ургентной гинекологии, для выбора оптимального объема и сроков проведения оперативного лечения.

Задачи исследования 1. Выявить особенности воспалительного ответа у пациенток с различными вариантами осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Изучить изменения основных звеньев системы гемостаза при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

3. Оценить варианты повреждения гематоперитонеального барьера, определяющего риск развития септических осложнений, при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость изменений показателей белков острой фазы воспаления, эндогенных пептидов для дифференциальной диагностики осложненных форм гнойновоспалительных заболеваний придатков матки.

5. Обосновать возможность проведения органосохраняющих операций при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на основании анализа патоморфологического исследования удаленных макропрепаратов.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на основании предложенных маркеров определения гнойно-некротической деструкции и повреждения гематоперитонеального барьера.

7. На основании предложенного алгоритма обосновать оптимальную тактику лечения при различных видах осложненных гнойновоспалительных заболеваний придатков матки.

8. Обосновать диагностические тесты, определяющие недостаточный объем оперативного вмешательства и продолжение гнойнодеструктивного процесса в придатках матки в раннем послеоперационном периоде, для решения вопроса о расширении объема оперативного вмешательства.

Научная новизна Впервые изучены особенности вариантов воспалительного ответа при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Произведена оценка значимости эндогенных пептидов в диагностике, прогнозировании септических осложнений для различных форм гнойновоспалительных заболеваний придатков матки.

Предложены маркеры наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните для ургентной гинекологии.

Впервые предложены маркеры для определения недостаточного объема органосохраняющего оперативного лечения у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в ранние сроки послеоперационного периода.

Впервые проведена оценка повреждения гематоперитонеального барьера и связанный с ним риск развития септических осложнений у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Впервые проведена комплексная оценка системы гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Разработан алгоритм диагностики и выбора метода лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки для ургентной гинекологии.

Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о патогенезе гнойно-некротической деструкции при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Предложены маркеры гнойно-некротической деструкции в придатках матки, что позволяет выбрать оптимальную тактику и сроки оперативного лечения в ургентной гинекологии.

Предложены тесты для оценки повреждения гематоперитонеального барьера, в условиях ургентной гинекологии, позволяющие определить риск развития септических осложнений.

Предложены тесты для определения недостаточного объема оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, что является основанием для проведения повторной радикальной операции.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Осложненным формам гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки соответствуют три типа клинико-патогенетических вариантов воспалительного ответа в зависимости от изменений системы гемостаза, маркеров эндогенной интоксикации, эндогенных пептидов. Для пациенток с гнойно-некротической деструкцией в придатках матки без перитонеальной реакции характерен нормоэргический вариант воспалительного ответа. Для пациенток с отграниченным перитонитом при отсутствии и наличии гнойнонекротической деструкции в придатках матки характерен гиперэргический вариант воспалительного ответа, компенсированный и субкомпенсированный. Для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки характерен гипоэргический вариант воспалительного ответа.

2. Решающим в патогенезе изменений системы гемостаза при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки является повреждение сосудистого эндотелия при интоксикации и токсинемии, и площадь брюшины, вовлеченной в воспалительный процесс.

При гнойно-некротической деструкции в придатках матки без перитонита изменения гемостаза носят компенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагических осложнений низкий. При отграниченном перитоните (с отсутствием и наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки) изменения гемостаза проявляются субкомпенсированной активацией коагуляционного звена гемостаза. Риск развития тромбогеморрагических осложнений средний. При перитоните, обусловленном перфорацией гнойнодеструктивного очага в придатках матки, изменения гемостаза носят декомпенсированный характер, соответствуют гиперкоагуляции при абдоминальном сепсисе. Риск развития тромбогеморрагических осложнений высокий.

3. Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойновоспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества Среактивный белок крови.

4. Высокую диагностическую и прогностическую ценность для определения гнойно-некротической деструкции придатков матки при осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки представляют следующие маркеры: Среактивный белок крови (более 130 мг/л), фактор Виллебранда плазмы (не более 149%), определение альбумина в перитонеальном экссудате (более 27 г/л), а также предложенный нами коэффициент деструкции (Д), определяемый соотношением количества растворимых фибринмономерных комплексов к фибриногену (более 2,9).

Для определения наличия гнойно-деструктивного очага при пельвиоперитоните достаточно определения любого маркера из вышеперечисленных. Выбор данных маркеров обусловлен высокой чувствительностью и специфичностью. При сохранении значений данных маркеров и увеличении их значений в течение 3 суток послеоперационного периода выполненный объем оперативного лечения расценивается как недостаточный.

5. Предложенный алгоритм диагностики определяет стратегию выполнения оперативного лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в условиях отделений ургентной гинекологии, позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Здоровье женщины – здоровье нации» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); ежегодном заседании общества акушеров - гинекологов Южного Кузбасса (Ленинск – Кузнецкий, 2006);

научно-практической конференции (Новокузнецк, 2007); межрегиональной конференции акушеров – гинекологов (Новокузнецк, 2008); XXII международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009). Окончательное обсуждение проведено на расширенном совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2, анестезиологии, патологической физиологии, биохимии ГБОУ ВПО «Кемеровская медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2012.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделений гинекологии муниципального бюджетного лечебнопрофилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебнопрофилактического учреждения «Городская клиническая больница №22» г. Новокузнецка, муниципального бюджетного лечебнопрофилактического учреждения «Городская клиническая больница №29» г. Новокузнецка, Центральной городской клинической больницы г.

Таштагол.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 9, патентов на изобретение – Структура и объем работы. Диссертация изложена на 235 страницах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами, рисунками, 11 микрофотографиями. Список литературы включает 3источников (241 – отечественных и 137 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе гинекологического стационара МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка (главный врач д.м.н. Данцигер Д.Г.) 20072009гг.

В исследование включены результаты обследования 192 женщин (1пациентки с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и 20 женщин репродуктивного возраста, вошедших в контрольную группу исследования). Все пациентки были госпитализированы в экстренном и срочном порядке в сроки от 15 часов до 14 суток от начала заболевания. Клиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физикальное исследование больной. У всех пациенток, вошедших в исследование, общеклиническое обследование было дополнено пункцией брюшной полости через задний свод влагалища.

Лапароскопическое вмешательство производилось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Лапароскопический объем хирургического лечения варьировал от адгезиолизиса, промывания малого таза антисептиком и дренирования до аднексэктомии.

Объем чревосечения варьировал от аднексэктомии, в сочетании с резекцией измененных прядей большого сальника до экстирпации матки с придатками в сочетании с резекцией сальника.

В исследование вошли пациентки с осложненными формами гнойновоспалительных заболеваний придатков матки, разделенные в следующие группы:

1 группа исследования - 52 пациентки с гнойными трубно-яичниковыми образованиями без явлений перитонита:

подгруппа 1а - пациентки 1 группы с оперативным лечением в объеме эндоскопических органосохраняющих операций (овариотомии, сальпинготомии, адгезиолизиса) 26 человек, подгруппа 1б – пациентки 1 группы без оперативного лечения (человек).

2 группа исследования - 51 пациентка с отграниченным перитонитом, вызванным острыми воспалительными заболеваниями придатков матки:

Подгруппа 2а – пациентки 2 группы перенесших оперативное лечение в объеме санационной лапароскопии в течение 1-2 часов от момента поступления в стационар (25 человек), подгруппа 2б – пациентки с консервативной терапией воспалительного процесса (26 человек).

3 группа исследования - 34 пациентки с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом подгруппа 3а – пациентки группы, перенесшие оперативное лечение в течение 4-12 часов от момента поступления в стационар в объеме эндоскопических органосохраняющих операций (адгезиолизиса, сальпинготомии, овариотомии) - 19 человек, подгруппа 3б – пациентки с радикальной эндоскопической операцией, выполненной в течение 4-12 часов от момента поступления в стационар в объеме аднексэктомии (15 человек).

4группа исследования - 35 пациенток с разлитым, диффузным перитонитом, вызванным перфорацией гнойных трубно-яичниковых образований;

Контрольную группу составили 20 здоровых доноров (добровольцы из числа медицинского персонала гинекологического отделения), женщин в возрасте 23-34 года, соматически здоровых, не принимающих гормональные контрацептивы в течение 1 года.

Критерии включения в исследование:

- наличие клинических признаков осложненных форм гнойновоспалительных заболеваний придатков матки - репродуктивный возраст Критерии исключения:

- возраст менее 18лет и более 45 лет - опухоли придатков матки не воспалительной этиологии -прием антибактериальных, нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней до момента поступления в стационар.

Наряду с общепринятыми клиническими методами проводились биохимические, бактериологические, цитохимические и иммунологические, патоморфологические методы исследования, а также проводилась оценка следующих систем:

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по следующим параметрам: количество тромбоцитов крови на автоматическом гематологическом анализаторе «ВС 2300» (фирмы “Mindrey”, КНДР); и их агрегацию – спонтанную (САТ) и индуцированную АДФ ( в конечной концентрации 10 µМ/л) фотометрическим методом на агрегометре «АР 2110» (фирмы “Solar” Белоруссия) с расчетом максимальной амплитуды (АДФ – МА).

Количество антигена фактора Виллебранда (ФВ-Аг) крови и перитонеального экссудата и количество фибронектина крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест системы фирмы “Technoclone”, США).

Состояние параметров коагуляционного гемостаза оценивали по показателям: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по J.Caen et al. (1968), протромбиновый индекс (ПТИ), количество фибриногена на автоматическом коагулометре « ACL 200» (фирмы “Instrumentation Laboratory”, США) Изучались физиологические антикоагулянты: активность антитромбина III (АТ III) суммарная активность системы протеина С, спонтанный эуглобулиновый фибринолиз (СЭФ), каллекреин-зависимый фибринолиз (ХII КЗФ), количество фибрин-мономерных комплексов (РФМК) исследовали общепринятыми методами с использованием наборов реагентов фирмы «Технология – Стандарт» (г. Барнаул, Россия).

Количество Д - димера методом иммунохимимческой латексагглютинации (тест-системы фирмы “Tulip diagnostics”, Индия).

Эндогенные антимикробные пептиды:

С – реактивный белок (СРБ) крови и перитонеального экссудата определяли иммуннотурбидиметрическим методом, количественным определением, прибор «KONELAB 60i» (Финляндия).

Эластазу лейкоцитов (ЭЛ) крови и перитонеального экссудата определяли твердофазным иммуноферментным методом, прибор «Start fax z100».

Белок, связывающий липополисахариды (ЛПСБ) крови и перитонеального экссудата определяли твердофазным иммуноферментным методом, прибор «Start fax z100». Использовались наборы реагентов фирмы “HBT”, “Bender MedSystems”, “Technoclone”, США.

Анализ параметров лабораторных исследований проводили в динамике, начиная с момента поступления и продолжая на 3-и, 5-е, и 9-е сутки.

Образцы перитонеального экссудата забирались из брюшной полости в следующих условиях: пункция брюшной полости через задний свод влагалища при первичном осмотре, при поступлении пациентки в стационар, до введения антибактериальных препаратов однократно.

Статистические методы обработки материала Использовались параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности в группах сравнения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0», используя модель «Basic Statistic/Tables» по каждому признаку в сравниваемых группах.

Определялись: средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (m) и стандартное отклонение (). Визуализация распределения параметров в группах проводилась с помощью частотных гистерограмм. Достоверность разности между двумя средними показателями оценивалась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, между процентами – по критерию Фишера. Нулевая гипотеза отвергалась при р0,05. Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью частотных гистерограмм. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (R) и регрессионного анализа. С целью определения диагностической и прогностической ценности показателей были использованы расчеты положительной и отрицательной предсказательности, чувствительности и специфичности с помощью SPSS 14, с расчетом ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для оптимизации обработки данных использована сертифицированная программа InStat (Sigma, США).

Результаты работы и обсуждение Сравнительный анализ маркеров эндогенной интоксикации и белков острой фазы в группах исследования.

Изменения лейкоцитарной формулы со сдвигом влево более выражены в группе пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом, обусловленном острым сальпингитом (2 группа исследования), несколько ниже уровень лейкоцитарной интоксикации в группах с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с перитонитом отграниченным и распространенным (3 и 4 группы исследования), несмотря на присутствие гнойно-деструктивного очага, что объясняется декомпенсацией системного воспалительного ответа. Данное несоответствие можно объяснить разницей догоспитального этапа, который субъективно отражает сроки начала заболевания. Догоспитальный этап короче именно во 2 группе, что и объясняет более яркую, острую картину эндогенной интоксикации (таблица 1).

Ответ на бактериальную агрессию в группах исследования соответствует гиперэргическому (2, 3 группы), гипоэргическому в 4 группе исследования, в отличие от нормоэргического ответа в 1 группе исследования (субфибрилитет, умеренный болевой синдром в сочетании с умеренным лейкоцитозом, при наличии отграниченного гнойно-деструктивного процесса в придатках матки).

Отмечаются высокие значения белков острой фазы воспаления в группах исследования, что подтверждает бактериальный генез агрессии, и соответствует варианту воспалительного ответа макроорганизма на нее.

Динамика эластазы лейкоцитов в группах исследования соответствует уровню эндогенной интоксикации – более низкие значения эластазы лейкоцитов в 1 группе исследования, в сравнении с другими группами исследования. В 1, 3 группах исследования (повышение показателя) отмечаются разнонаправленные изменения эластазы лейкоцитов в течение 35 суток послеоперационного периода в сравнении с понижением значений во 2, 4 группах. Выявленную особенность можно объяснить наличием гнойнодеструктивного очага в придатках матки, потреблением лейкоцитов при разрушении капсулы гнойника, при нейтрализации тканевого детрита, а также тотальным удалением гнойного образования в 4 группе и отсутствием гнойного образования во 2 группе исследования.

Таблица Сравнительный анализ маркеров эндогенной интоксикации и белков острой фазы в группах исследования 1 сутки наблюдения.

Контрольная Значения показателей в группах исследования Показатели группа (n=20) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (n=35) (n=52) (n=51) (n=34) Лейкоциты, 6,56±0,29 10,69±0,9 19,58±2,35р 15,42±2,13р 15,46±2,13р х1ЛИИ,отн 1,9±0,17 2,39±0,52 9,89±2,18р 9,2±0,86р 9,3±0,93р СОЭ, мм\ч 9,97±0,89 33,8±3,56р 22,75±3,02р 43,0±8,25р 42,73±7,21р Общий 72,3±0,6 67,84±1,64 67,33±1,92 71,1±0,66 72,22±1,белок, г\л Альбумин,г\л 37,1±5,3 34,84±1,76 37,76±0,87 38,29±0,57 34,20±0,ЛПСБ, 10 32,24±3,51р 42,97±4,35р 40,01±5,78р 108,48±15,мкг\мл р ЭЛ, нг\мл 15,65± 2,0 37,76±4,07 р 61,40±8,77р 58,19±5,22р 57,79±4,53р СРБ, мг\мл 6 63,96±12,11р 83,22±13,16р 147,95±13,79р 268,62±25,р Примечание р – достоверность в сравнении с контролем 0, Динамика белков острой фазы воспаления, синтезируемых печенью, в группах исследования однонаправленна. Обращает внимание более высокие значения ЛПСБ в 4 группе исследования, что соответствует тяжести бактериемии, сепсису. Нормоэргический компенсированнй ответ на бактериальную агрессию в 1 группе подтверждается повышением ЛПСБ, который отражает степень бактериальной токсинемии, не уступающую значениям 2 и 3 групп исследования. Отличительной особенностью 3 группы исследования является достоверно выше, чем во 2 группе уровень СРБ (на 43,8%).

Учитывая необходимость дифференциальной диагностики между этими двумя группами исследования, достоверную разницу значений СРБ в группах исследования, предложили использовать СРБ, как маркер для диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при пельвиоперитоните. При значениях СРБ крови 130 мг\л и выше определяют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки, при значениях ниже 1мг\л причиной пельвиоперитонита является гнойный сальпингит.

Чувствительность (Se) данного метода определения наличия гнойнодеструктивного процесса при пельвиоперитоните составляет 98,8%, специфичность (Sp) 96,7% (рис. 1).

Рис. 1. Значения СРБ плазмы в группах исследования 1 сутки наблюдения В зависимости от выбора тактики лечения, в 1 группе исследования количество СРБ к 3-5 суткам снижается на 73,3% от исходного значения в подгруппе с оперативным лечением, что говорит о санации бактериального очага, благоприятном исходе лечения. К 7 суткам послеоперационного периода показатель имеет тенденцию к возвращению к исходным значениям (снижение на 80%). В подгруппе с консервативной терапией, напротив, СРБ остается высоким, без динамики на 3-5 сутки, на 9 сутки наблюдения отмечается снижение на 20%, что говорит о наличии текущего бактериального процесса на фоне антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. В данном случае оперативное лечение определяет благоприятный исход бактериального процесса. ЛПСБ в сыворотке крови к 3-5 суткам послеоперационного периода снижается на 47,5% от исходного значения в подгруппе с оперативной тактикой лечения, на 9 сутки показатель снижается на 59,8%, имеет тенденцию к нормализации. В подгруппе с консервативным лечением значения ЛПСБ остаются высокими на 3-5 сутки снижение на 19,7% от исходного значения, на 9 сутки наблюдения показатель снижается более значимо на 37,6%.

Изменения белков острой фазы воспаления в зависимости от метода лечения 2 группы исследования выглядят следующим образом: в подгруппе с проведенным оперативным лечением ЛПСБ снижается к 3-суткам на 58,3 %, на 9 сутки наблюдения показатель в данной подгруппе снижается на 72,6% от исходных значений. В подгруппе с консервативной терапией показатель снижается к 3-5 суткам наблюдения на 28,5% и на сутки наблюдения остается сравнительно высоким (снижение на 50% от исходного значения). Эластаза лейкоцитов снижается в подгруппе с оперативным лечением на 3 сутки более 19,7% от исходного значения, в отличие от 7% при выбранной консервативной терапии. К 9 суткам наблюдения ЭЛ в группе после оперативного лечения снижается до 74,3% от исходного значения, снижение в группе с консервативной терапией составило 20%. Таким образом, потребность в ЭЛ (отграничение, утилизация гнойного детрита лейкоцитами) в подгруппе с выбранной консервативной тактикой лечения, не меняется в течение всего времени наблюдения, несмотря на проведение антибактериальной, дезинтоксикационной терапии.

Отмечается положительная динамика клинических проявлений – исчезновение болевого синдрома и нормализацию температуры тела в течение 2 суток в подгруппе с оперативным лечением, и на 4- 5 сутки наблюдения в подгруппе с консервативной терапии.

В 3 группе исследования разницы в динамике показателей СРБ и ЛПСБ в зависимости от тактики лечения не выявлено в течение 9 суток наблюдения.

Изменения СРБ и ЛПСБ в группах с разным объемом оперативного лечения однонаправленны, достоверно не отличаются друг от друга Высокая интоксикация, выраженный болевой синдром в 4 группе исследования соответствует высоким значениям маркеров эндотоксикоза, характеризующих эндотоксинемию. Хирургическое лечение, тотальное удаление гнойного очага приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации и маркеров эндотоксинемии с 3-5 суток послеоперационного периода. Показатели эндогенной интоксикации не возвращаются к нормальным значениям к 7 суткам послеоперационного периода. Динамика БОФ, их снижение с 3-5 суток послеоперационнного периода говорит о полном удалении гнойного очага, отсутствии гнойных затеков, абсцессов, достаточном дренировании детрита из брюшной полости. Изменения в группе исследования характеризуются выраженным синдромом интоксикации в сочетании с эндотоксикозом, что соответствует системной воспалительной реакции гиперэргической декомпенсированной.

Сравнительная оценка изменений основных звеньев гемостаза в группах исследования Тромбоцитопатия потребления имеется во всех группах исследования:

компенсированная в 1, 2, 3 группах, субкомпенсированная с дисфункцией тромбоцитов в 4 группе исследования. Проявления тромбоцитопатии зависят от вовлечения брюшины в воспалительный процесс и от уровня интоксикации, а не от наличия гнойно—деструктивного процесса в малом тазу (таблица 2). Во всех группах отмечается повышение значений ФВ, отражающее воспалительную реакцию повреждения сосудистого эндотелия.

Данный показатель, в нашем исследовании, не зависит от наличия очага гнойной деструкции в придатках матки, коррелирует с проявлениями эндотоксикоза, а не с наличием гнойнодеструктивного процесса в придатках матки. Учитывая достоверную разницу между значениями ФВ 2 и 3 групп исследования, показатель может быть использован в качестве маркера наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном перитоните обусловленном ГВЗПМ. При отграниченном перитоните, обусловленном ГВЗПМ, при ФВ крови не выше 149% можно говорить о наличии деструктивного процесса в придатках матки. Чувствительность (Se) данного метода определения наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном пельвиопритоните составляет 98,8%, специфичность (Sp) 97,7% (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная оценка ФВ в группах исследования в 1сутки наблюдения.

Уровень фибронектина плазмы крови является объективным критерием тяжести эндогенной интоксикации. В нашем исследовании отмечается повышение значений фибронектина во всех группах, за исключением группы. Более высокие значения фибронектина отмечаются в 1 группе исследования (повышение на 51 % от контрольных значений), показатель сохраняет высокие значения в течение 9 суток наблюдения, без тенденции к нормализации, что говорит об отсутствии истощения синтеза и в свою очередь о необходимости в потреблении. Динамика значений фибронектина во 2 и 3 группах однотипна и однонаправленна. Отмечается повышение значений с 1 суток наблюдения – 42% и 38% соответственно, в течение суток наблюдения показатель снижается в обеих группах. Не возвращаясь к нормальным величинам, но и без тенденции к снижению показателя за все время наблюдения. Таким образом, определение фибронектина в плазме не определяет наличие гнойно-некротического очага, а является острофазным показателем эндогенной интоксикации при отграниченном перитоните. В группе 4 (разлитой перитонит в результате перфорации воспалительной трубно-яичниковой опухоли) отмечается достоверное снижение показателя в сравнении с контрольным значением с 1 суток наблюдения, что подтверждает тяжелое декомпенсированное септическое состояние пациентки. Снижение уровня биоактивного фибронектина опережает на 1-дня явное клиническое ухудшение. В 4 группе исследования показатель остается низким в течение 5 суток наблюдения, повышение показателя отмечается на 7-9 сутки наблюдения на фоне интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Коагуляционный гемостаз по внутреннему пути (АЧТВ) активируется во всех группах в сравнении с контролем. ПТИ не изменяется в 1 и во 2 группах исследования, снижается достоверно с контролем в 3, 4 группах исследования. Отмечается высокие значения D- димера в 1 сутки исследования в 4 группе, на 3-5 сутки наблюдения. D- димер более 200 в 1,и 3 группах исследования. Повышенное содержание фрагмента фибриногена D- димера является одним из главных маркеров активации системы гемостаза в группах исследования, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Таким образом, риск развития ДВС синдрома в 4 группе исследования наиболее высок.

РФМК достоверно выше контроля во всех группах исследования, также как и количество фибриногена.

Таблица 2 Сравнительная оценка основных звеньев гемостаза в группах исследования 1 сутки наблюдения Значения показателей в группах исследования Контрольная Показатели группа 1 группа 2 группа 3группа 4 группа (n=20) (n=35) (n=52) (n=51) (n=34) Тромбоциты 237,0±5,4 275,82±12,2р 250,73±16,34 233,14±14,21 449,55±31,р 1САТ,% 0,6±0,13 1,34±0,13 2,02±0,23р 2,39±0,42р 0,64±0,МА-АДФ,% 73,33±1,86 63,74±1,89 р 55,90±2,99р 69,39±1,44 57,50±2,18 р ФВ,% 98,8±3,76 121,73±4,6 р 165,80±7,80р 145,68±2,98р 191,93±3,72р Фибронектин 76,51±8,65 155,73±15,79 р 131,34±13,59р 123,88±12,94р 60, 37±5,97р Мкг/мл АЧТВ,с 41,3±0,46 33,29±1,4р 32,55±1,31р 30,36±1,0р 27,91±0,91 р ПТИ,% 97,8±0,8 92,98±2,4 101,5±1,29 74,68±3,50р 88,73±1,35р Фибриноген 3,02±0,13 5,62±0,30 р 5,15±0,19р 4,78±0,29р 8,85±0,21р г\л РФМК,мг\% 0,04±0,01 16,95±1,76 р 13,51±0,80р 24,18±0,76р 22,82±1,59р Д димер, 60±7,21 127,27±50,9 263,64±63,64 72,73±20,99 745,45±35,27р нг/мл СЭФ,мин 195,5±14,7 229,1±10,91 150,0±6,55р 273,64±5,33р 245,0±1,09р КЗФ,мин 8,44±0,52 23,09±1,83р 33,64±3,96р 19,14±1,48р 122,55±16,р АТ III,% 98,9±6,4 115,64±3,38 82,91±5,95 94,91±2,98 134,36±7,18 р Протеин 0,96±0,03 0,81±0,03р 0,86±0,05 0,87±0,02 0,80±0,02р С,отн Д,отн 3,14±0,12 2,47±0,24 5,49±0,39 2,25±0,Примечание р – достоверность в сравнении с контролем 0, Данные изменения характеризуют участие фибриногена – фибрина в изоляции поврежденных тканей. В 4 группе исследования наблюдается коагулопатия потребления (подтверждающаяся высокими значениями Д димера). Отличительной особенностью 2 группы исследования явилось достоверно низкое значение РФМК в сравнении с другими группами. На основании данного отличия был предложен коэффициент деструкции (Д), который определяется отношением РФМК к фибриногену (РФМК/фибриноген). При значениях Д более и равно 2,9 вероятность деструктивного процесса в придатках матки наиболее вероятна.

Чувствительность (Se) данного метода определения наличия гнойнодеструктивного процесса при пельвиоперитоните составляет 95,3%, специфичность (Sp) 98,0% (рис. 3).

Рис. 3. Изменения фибриногена и его растворимых комплексов в 1 сутки в группах исследования В группах исследования отмечается достоверное снижение активности противосвертывающей системы на фоне достоверного угнетения внутреннего и внешнего фибринолиза. В группах с деструктивным процессом в придатках матки, за счет дефицита механизмов коагуляции, объясняется субкомпенсированным и декомпенсированным потреблением факторов свертывания крови, что соответствует изменениям в коагуляционном звене гемостаза. Во 2 группе изменения физиологических антикоагулянтов и фибринолитической активности носят компенсированный характер.

Таким образом, коагуляционный гемостаз при осложненных формах ГВЗПМ, активируется. Активация коагуляционного гемостаза носит компенсированный характер в 1 группе исследования, субкоспенсированный характер в 2, 3 группах, декомпенсированный в 4 группе исследования.

Активация коагуляционного гемостаза обусловлена повреждением сосудистого эндотелия за счет интоксикации и токсинемии, также площадью брюшины, вовлеченной в воспалительный процесс.

Гематоперитонельный транспорт Качественное содержание экссудата 1 и 3 групп исследования идентично (таблица 3). Проницаемость гематоперитонеального барьера для альбумина, общего белка, достоверно друг от друга не отличаются, вне зависимости от наличия или отсутствия пельвиоперитонита (рис. 4).

22А 1ОБ ЛПСБ 100 ЭЛ СРБ 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рис. 4. Сравнительный анализ белков острой фазы воспаления перитонеального экссудата в группах исследования.

В сравнении с экссудатом 2 группы можно говорить о том, что наличие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки является решающим для повреждения гематоперитонеального барьера, а не наличие повреждения брюшины, с повреждением сосудистого эндотелия. В 3 группе количество СРБ и эластазы лейкоцитов в перитонеальном экссудате намного выше, чем 1 группе исследования - на 62,5 % и 38,1 % соответственно, что объясняется нарушением целостности капсулы гнойного очага – выраженностью бактериальной агрессии и массивному привлечению лейкоцитов к очагу гнойной деструкции.

В отличие от других групп исследования 2 группа характеризуется меньшим повреждением гематоперитонеального транспорта.

Количество альбумина в перитонеальном экссудате может использоваться для дифференциальной диагностики наличия гнойнодеструктивного процесса при отграниченном перитоните. Содержание альбумина в перитонеальном экссудате более 27 г/л является маркером наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки Se – 87,1%, Sp 84,0%.

В 4 группе исследования отмечается декомпенсированное массивное повреждение гематоперитонеального барьера для всех исследуемых БОФ.

Проницаемость для СРБ превышает значения 3 группы в 2,5 раза.

Количество СРБ в перитонеальном экссудате является маркером тяжести повреждения ГПБ – ниже 18,0 мг/мл компенсированное, 18,0- 70,0мг/мл – физиологическое, субкомпенсированное; 70,0 – 185,0мг/мл физиологически неадекватное, субкомпенсированное и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано.

Для оценки повреждения гематоперитонеального транспорта использовался коэффициент повреждения гематоперитонеального транспорта К, полученный в результате отношения содержания вещества в экссудате брюшной полости к содержанию его в плазме.

ГПБ является фактором, компенсирующим развитие эндотоксинемии из брюшной полости и кишечной трубки, предотвращает септические осложнения. В исследовании выявлены факторы, способствующие повреждению ГПБ при осложненных формах ГВЗПМ, что позволяет выбрать патогенетические методы коррекции.

Таблица 3 Гематоперитонеальный транспорт в группах исследования 1 группа К 1 2 группа К 2 3 группа К 3 4 группа К Общий белок, 25,05±3,69рх 0,37±0,09 50,37±1,21р2 0,71±0,01 55,19±2,02рр2 0,76±0,46,47±2,97р2 0,68±0,г\л Альбумин, г\л 15,53±2,47рх 0,41±0,02 31,07±0,58р2 0,81±0,03 33,84±1,37р2 0,95±0,28,83±1,76р2 0,83±0,ЛПСБ, мкг\мл 12,05±3,49р2 4,23±1,26рх 0,09±0,02 11,69±2,13р2 0,29±0,02 13,59±3,69р2 0,13±0,0,37±0,Эластаза 43,93±8,69х 0,72±0,08 88,47±3,24рр2 1,52±0,05 44,84±6,12х 0,78±0,54,76±3,53х 1,45±0,лейкоцитов, нг\мл СРБ, мг\мл 9,80±3,08рх 0,12±0,01 77,7±7,11рр2 0,53±0,08 192,11±5,34 0,72±0,29,15±10,4р2х 0,46±0, рр2х Примечание.

К - коэффициент повреждения гематоперитонеального транспорта, полученный в результате отношения содержания вещества в экссудате брюшной полости к содержанию его в плазме.

р – достоверность в сравнении с1 группой 0,01,, р2 –достоверность в сравнении с 2группой 0,01, х – достоверность между 3 группой 0,01.

Анализ патоморфологического исследования Учитывая консервативную и органосохраняющую тактику лечения, примененную в 1 и 2 группах исследования, патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов проводилось в группах с гнойными трубно-яичниковыми образованиями в сочетании с ограниченным и распространенным перитонитом (3 и 4 группы исследования).

В группе с отграниченным перитонитом оперативное лечение ограничивалось эндоскопической аднексэктомией (таблица 4).

Таблица Результаты патоморфологического исследования у пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом Патоморфологическая характеристика Кол-во % Острый гнойный сальпингит 4 26,Острый гнойный сальпингит на фоне хронического 8 53,Пиосальпинкс 3 20,Фолликулярная киста яичника 1 6,Киста желтого тела с нагноением 7 46,Абсцесс яичника 5 33,Множественные абсцессы яичника 2 13,Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе наблюдалась у пациенток, что составило 20% от количества обследованных пациенток, обратимые воспалительные изменения в маточной трубе были выявлены у 80 % пациенток данной группы Гнойно-некротическая деструкция в яичнике (абсцесс яичника и множественные абсцессы яичника) выявлена у пациенток 46,7 % случаев.

Сочетание гнойно-некротической деструкции в маточной трубе и в яичнике встретилось у 2 пациенток 13,3% от общего количества пациенток.

В удаленных препаратах обратимые воспалительные изменения в яичнике и маточной трубе составили 46,6 % от количества пациенток данной группы (таблица 5).

Таблица Патоморфологическая характеристика гнойно-некротической деструкции в группе с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом Патоморфологическая характеристика Кол- % во Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе и в 2 13,яичнике Гнойно-некротическая деструкция в маточной трубе в 1 6,сочетании с воспалительными явлениями в яичнике Гнойно-некротическая деструкция в яичнике в сочетании с 5 33,воспалительными изменениями в маточной трубе Воспалительные изменения в яичнике и в маточной трубе 7 46,Таким образом, на основании анализа патоморфологического исследования удаленных макропрепаратов, в группе с гнойными трубнояичниковыми образованиями в сочетании с отграниченным перитонитом выявлено, что органоуносящие операции были проведены у 53,4% пациенток необоснованно по поводу обратимых, воспалительных заболеваний придатков матки.

Учитывая возможности эндоскопической хирургии, наличие здоровой яичниковой ткани при абсцессе яичника проведение органосохраняющих операций у данной группы больных было возможно у 87,7% случаев, исключения составляют пациентки с сочетанием гнойной деструкции в яичнике и в маточной трубе.

Предложенный алгоритм выявления гнойно-некротической деструкции в придатках матки у пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с отграниченным перитонитом, позволяет определить тактику лечения пациенток, объем оперативного лечения в условиях ургентной гинекологии (рис. 5). У пациенток с гнойным трубно-яичниковым образованием в сочетании с разлитым перитонитом сочетание гнойнонекротической деструкции в придатках матки выявлено у 100% обследованных. Сочетание гнойно - некротической деструкции в придатках матки с обеих сторон у 94,3% (33 пациентки), у 2 пациенток отмечается сочетание гнойно-некротической деструкции в маточной трубе с воспалительными изменениями в яичнике. У всех пациенток данной группы отмечается гнойный эндометрит, у 60,0% (21 пациентка) на фоне внутриматочного контрацептива. У всех пациенток данной группы произведена резекция большого сальника, диагноз гнойный оментит подтвержден в 100 % случаев.

На основании проведенного анализа патоморфологических результатов удаленных макропрепаратов в группе с гнойно-некротической деструкцией в придатках матки в сочетании с разлитым перитонитом объем оперативного лечения – экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника оправдана.

Если же принять во внимание еще и тот факт, что статистической обработке подвергнут не экспериментальный, а клинический материал, т.е.

для исследования брались наиболее измененные макроскопически участки маточных труб и яичников, становится очевидной необходимость сужения показаний к органоуносящему оперативному лечению.

ВЫВОДЫ 1. В зависимости от изменений системы гемостаза, маркеров эндогенной интоксикации, эндогенных пептидов при осложненных формах гнойновоспалительных заболеваниях придатков матки обоснованы три типа клинико-патогенетических варианта воспалительного ответа, определяющие течение и исход заболевания. Нормоэргический вариант воспалительного ответа соответствует группе с гнойно-некротической деструкцией в придатках матки без перитонеальной реакции. Гиперэргический вариант воспалительного ответа, компенсированный и субкомпенсированный, соответствует группам с отграниченным перитонитом при отсутствии и наличии гнойно-некротической деструкции в придатках матки.

Гипоэргический вариант воспалительного ответа соответствует группе с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки.

2. Основу патогенеза гиперкоагуляции при осложненных формах гнойновоспалительных заболеваний придатков матки составляют объем повреждения брюшины и повреждение сосудистого эндотелия, зависящее от выраженности интоксикации и токсинемии.

3. Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойновоспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества Среактивного белка крови (ниже 18,0 мг/мл компенсированное – риск возникновения септических осложнений низкий, 18,0 - 70,0 мг/мл – физиологическое, субкомпенсированное – средний риск септических осложнений; 70,0 – 185,0 мг/мл физиологически неадекватное субкомпенсированное – средне-высокий риск септических осложнений, и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано – абдоминальный сепсис.

4. Диагностической и прогностической значимостью для дифференциальной диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните обладают следующие показатели:

1) соотношения растворимых фибринмономерных комплексов к фибриногену (более 2,9), 2) Среактивный белок крови (более 130мг/л), 3) альбумин в перитонеальном экссудате (более 27г/л), 4) фактор Виллебранда плазмы (не более 149%) 5. На основании анализа патоморфологических исследований удаленных препаратов у пациенток с гнойными трубно-яичниковыми образованиями, в сочетании с отграниченным перитонитом выявлено, что органоуносящие операции необоснованно агрессивны.

6. Использование предложенного алгоритма диагностики позволяет в условиях ургентной гинекологии индивидуально для каждой пациентки обосновать объем и сроки оперативного лечения. Предложенные тесты определения наличия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, определение качества повреждения гематоперитонеального барьера экономически доступны, выполнимы для лечебного учреждения любого уровня.

7. Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки без явлений перитонита, оптимальное лечение – оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки 24-48ч органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, сальпинготомии, овариотомии. Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Оптимальным выбором лечения у пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом, обусловленным гнойным сальпингитом является оперативное лечение в объеме санационной лапароскопии в течение 1-часов наблюдения, с дренированием брюшной полости.

Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки в сочетании с отграниченным перитонитом оптимальное лечение – оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки в течение 4-12 часов органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, сальпинготомии, овариотомии (при необходимости расширение объема оперативного лечения до аднексэктомии). Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Принятой тактикой лечения для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки является оперативное лечение в объеме чревосечения, экстирпации матки с трубами, после предоперационной подготовки 2-4 часа. Вопрос о сохранении яичников в данном случае решается во время операции.

Разработанная и предложенная тактика ведения больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки позволяет провести органосохраняющие операции, уменьшает число осложнений, тем самым способствует сохранению у многих пациенток с данной патологией репродуктивной функции.

8. При выполненном органосохраняющем объеме оперативного вмешательства предложены тесты, определяющие недостаточный объем оперативного вмешательства с продолжением гнойно-деструктивного процесса в придатках матки в раннем послеоперационном периоде, на основании которых показано расширение объема оперативного вмешательства до аднексэктомии (Среактивный белок крови более 130 мг/л, коэффициент деструкции Д, определяемый соотношением количества растворимых фибринмономерных комплексов к фибриногену более 2,9, фактор Виллебранда плазмы не более 149%).

Практические рекомендации 1. Для определения гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните, обусловленном гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, достаточно определение любых маркеров из нижеперечисленных: Среактивный белок крови (более 130 мг/л), фактор Виллебранда плазмы (не более 149%), альбумин в перитонеальном экссудате (более 27 г/л), коэффициент деструкции Д, определяемый соотношением количества растворимых фибринмономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). Подтверждение тестами наличие либо отсутствие гнойнодеструктивного процесса в придатках матки определяет дальнейшую тактику лечения.

2. Состояние гематоперитонеального барьера определяет возникновение риска развития септических осложнений. Качество повреждения гематоперитонеального барьера у пациенток с осложненными формами гнойновоспалительных заболеваний придатков матки осуществляется определением количества Среактивного белка крови (ниже 18,0 мг/мл компенсированное – риск возникновения септических осложнений низкий, 18,0 - 70,0 мг/мл – физиологическое, субкомпенсированное – средний риск септических осложнений; 70,0 – 185,0 мг/мл физиологически неадекватное субкомпенсированное – средне-высокий риск септических осложнений, и выше 185 мг/мл физиологически неадекватно, декомпенсировано – абдоминальный сепсис.

3. При гнойно-некротической деструкции в придатках матки без перитонита изменения гемостаза носят компенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагических осложнений низкий. С целью профилактики данных осложнений достаточным является назначение антиагрегантов.

При осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, представленных отграниченным перитонитом (с отсутствием и наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки) изменения системы гемостаза носят субкомпенсированный характер. Риск развития тромбогеморрагических осложнений средний, с целью профилактики данных осложнений достаточным является назначение антиагрегантов.

При перитоните, обусловленном перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки, изменения системы гемостаза носят декомпенсированный характер, соответствуют абдоминальному сепсису. Риск развития тромбогеморрагических осложнений высокий, пациентки нуждаются в терапии антикоагулянтами.

4. При проведении органосохраняющего оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде рекомендуется контроль следующих тестов, определяющих риск развития ранних септических осложнений:

Среактивного белка крови (более 130 мг/л), фактора Виллебранда плазмы (не более 149%), альбумин в перитонеальном экссудате (более 27 г/л), коэффициент деструкции (Д), определяемый отношением растворимых фибринмономерных комплексов к фибриногену (более 2,9). При сохранении данных значений и повышении показано расширение объема оперативного вмешательства до аднексэктомии.

5. Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки без явлений перитонита, оптимальное лечение – оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки 24-48ч органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, сальпинготомии, овариотомии. Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Оптимальным выбором лечения у пациенток с отграниченным пельвиоперитонитом, обусловленным гнойным сальпингитом является оперативное лечение в объеме санационной лапароскопии в течение 1-часов наблюдения, с дренированием брюшной полости.

Для пациенток с локальным гнойно-деструктивным процессом в придатках матки в сочетании с отграниченным перитонитом оптимальное лечение – оперативное, отсроченное. После предоперационной подготовки в течение 4-12 часов органосохраняющая лапароскопическая операция в объеме сальпингоадгезиолизиса, сальпинготомии, овариотомии (при необходимости расширение объема оперативного лечения до аднексэктомии). Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных препаратов.

Принятой тактикой лечения для пациенток с перитонитом, обусловленным перфорацией гнойно-деструктивного очага в придатках матки является оперативное лечение в объеме чревосечения, экстирпации матки с трубами, после предоперационной подготовки 2-4 часа. Вопрос о сохранении яичников в данном случае решается во время операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Павлюченко, Т.М. Консервативное лечение ретенционных образований яичников с ультразвуковым контролем излеченности. / Т.М. Павлюченко, Т.Г. Кондранина, Ю.М. Миняева // Репродуктивное здоровье женщин – национальная проблема России. Кемерово. 2000. С. 6163.

2. Рыбников, С.В. Результаты лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия эндоскопическим методом. / С.В. Рыбников, В.С. Горин, Т.Г. Кондранина, А.П. Шин // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М. 2001. С.320322.

3. Горин, В.С. Гиперкоагуляция как одно из осложнений лапароскопических операций в гинекологии. / В.С. Горин, Т.Г.

Кондранина, Н.Н. Епифанцева // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней под ред.

Кулакова В.И., Адамян Л.В. М. 2001. С.376378.

4. Кондранина, Т.Г. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза после эндоскопической операции в гинекологии. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Н.Н. Епифанцева // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.

– 2002. С.487489.

5. Кондранина, Т.Г. Изменения свертывающей системы после эндоскопической операции в гинекологии. / Т.Г. Кондранина, В.С.

Горин, Н.Н. Епифанцева // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М. 2002. С.489490.

6. Горин, В.С. Использование лапароскопии в лечении пельвиоперитонитов. / В.С. Горин, Л.Н. Данилова, С.В. Шрамко, Т.Г.

Кондранина // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М. 2002. С.307308.

7. Рыбников, С.В. Применение эндоскопических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции при бесплодии трубноперитонеального генеза. / С.В. Рыбников, В.С. Горин, Т.Г.

Кондранина, А.П. Шин // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М.

2002. С.263265.

8. Кондранина, Т.Г. Риск тромбогеморрагических осложнений в эндоскопической гинекологии. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Н.Н.

Епифанцева // Новые технологии» под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М. 2003. С.211212.

9. Шрамко, С.В. Современные методы лечения гнойных процессов у женщин молодого возраста с невыполненной репродуктивной программой. / С.В. Шрамко, В.С. Горин, Л.Н. Данилова, Т.Г.

Кондранина // Новые технологии под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В.

М. 2003. С.194-196.

10. Кондранина, Т.Г. Механизмы нарушения гемостаза и способы их коррекции при эндоскопических операциях в гинекологии / Т.Г.

Кондранина, Н.Н. Епифанцева, В.С. Горин, Е.А. Никитина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 75 летию МГКБ №1 г. НовокузнецкКемерово. 2004.

т 2. С. 268-211. Горин, В.С. Риск тромбогеморрагических осложнений в эндоскопической гинекологии. / В.С. Горин, В.И. Серов, Т.Г.

Кондранина, Ю.А. Чурляев, А.П. Шин // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 11-12.

12. Кондранина, Т.Г. Опыт применения Лавомакса в гинекологической практике. / Т.Г. Кондранина // Лавомакс в клинической практике. МДВ. М. 2007. С.81-88.

13. Кондранина, Т.Г. Изменения гемостаза при эндоскопических операциях в гинекологии, патогенетические методы коррекции. / Т.Г.

Кондранина, Н.Н. Епифанцева, И.В. Головнина // Медицина в Кузбассе. Кемерово. спецвыпуск №1. 2008. С.5456.

14. Кондранина, Т.Г. Белки острой фазы воспаления и маркеры эндотоксинемии, их прогностическая значимость в гинекологической практике. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, В.В.

Степанов, Е.Д. Молоткова // Российский вестник акушера – гинеколога. 2009. Т. 9. №3. С.26-30.

15. Кондранина, Т.Г. Возможность лечения болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Материалы Х юбилейного Всероссийского форума Мать и дитя. М.

2009. С.328329.

16. Кондранина, Т.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении пельвиоперитонитов. / В.С. Горин, Т.Г. Кондранина, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Материалы Х юбилейного Всероссийского форума Мать и дитя. М. 2009. С.285286.

17. Кондранина, Т.Г. Повреждение гематоперитонеального транспорта при отграниченном перитоните, обусловленном гнойным сальпингитом. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В. Григорьев // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. – М. 2009. С.

8688.

18. Горин, В.С. Принципы диагностики и рациональной антибиотикотерапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / В.С. Горин, Т.Г. Кондранина, Е.Д. Молоткова, В.В. Степанов, В.В. Бахаев, А.И. Будаев // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2009. Т.8. № 2. С. 47-55.

19. Кондранина, Т.Г. Способ лечения болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии: пат. №2373977 Рос. Федерация: (51) МПК А61N 7/00, A61K 31/565,A61K 31/ 57, A61P 15/08 / Т.Г. Кондранина, Л.Н. Данилова, Н.А. Митрофанов; заявитель и патентообразователь Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, опубл. 27.11.2009, Бюл №33. С.

475.

20. Горин, В.С. Эндоскопия в лечении пельвиоперитонитов. / В.С. Горин, Е.Д. Молоткова, Т.Г. Кондранина, В.В. Бахаев // Материалы III регионального форума «Мать и дитя». Саратов. 2009. М. Медиэкспо. 2009. С.7071.

21. Горин, В.С. Белки острой фазы воспаления и макроглобулины при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. / В.С.

Горин, Т.Г. Кондранина, Г.Г. Потехина, Е.Д. Молоткова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. 2010. С.347348.

22. Кондранина, Т.Г. Варианты воспалительного ответа и изменения гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г.

Кондранина, В.С. Горин, Е.Д. Молоткова, Е.В Григорьев, Я.А.

Жукова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. №6.

С. 22-25.

23. Кондранина, Т.Г. Варианты воспалительной реакции при различных видах осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Тактика лечения. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В.

Григорьев // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. М. 2010. С. 230232.

24. Кондранина, Т.Г. Воспалительный ответ и изменения гемостаза у больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В.

Григорьев, Я.А. Жукова // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». М. 2010. С.148149.

25. Кондранина, Т.Г. Лечение болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. / Т.Г.

Кондранина, В.С. Горин, Е.Д. Молоткова, В.В. Бахаев // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск. 2010. Выпуск 16. С.181184.

26. Кондранина, Т.Г. Сравнительная оценка изменений гемостаза у пациенток с пельвиоперитонитом в сочетании с деструктивным процессом в придатках матки. / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В.

Григорьев, Я.А. Жукова // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2010. Т.9. № 1. С. 25-28.

27. Кондранина, Т.Г. Особенности воспалительной реакции при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. / Т.Г.

Кондранина, В.С. Горин, Е.В. Григорьев // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2010. Т.9. № 5. С. 35-39.

28. Кондранина, Т.Г. Оценка изменений гемостаза у пациенток с пельвиоперитонитом при деструктивном процессе в придатках матки.

/ Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск. 2010. Выпуск 16. С.185192.

29. Кондранина, Т.Г. Способ экспресс диагностики гнойнонекротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки: пат. 2386401 Рос. Федерация:

(51)МПК/ A61B 10/00> G01N 33/86 / Т.Г. Кондранина, Н.А.

Митрофанов, Я.А. Жукова, Л.А. Маркина, И.В. Шестера;

заявитель и патентообразователь Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, опубл.

20.04.2010, Бюл. №11. С. 543.

30. Кондранина, Т.Г. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с воспалительными заболеваниями в придатках матки после органосохраняющих вмешательств лапароскопическим доступом: пат. 2389437 Рос.

Федерации: (51) МПК A61B 10/00, G01N 33/86 / Т.Г. Кондранина, Д.Г. Данцигер, Е.В. Григорьев, В.С. Горин, Я.А. Жукова, Л.А.

Маркина; заявитель и патентообразователь Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, опубл.

20.05.2010, Бюл. №14. – С. 665.

31. Кондранина, Т.Г. Способ диагностики гнойно-некротической деструкции в придатках матки при отграниченном перитоните:

пат. 2402778 Рос. Федерации: (51) МПК G01N 33/68/ Т.Г.

Кондранина, В.В. Бахаев, В.С.Горин, Е.В.Григорьев, С.И.

Исаченко: заявитель и патентообразователь Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, опубл.

27.10.2010, Бюл. №30. С. 457.

32. Кондранина, Т.Г. Воспалительный ответ и изменения гемостаза у пациенток с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки./ Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.Д.

Молоткова, Е.В. Григорьев, Я.А. Жукова // Сибирское медицинское обозрение. 2011. №1. С.41-44.

33. Кондранина, Т.Г. Лечение болевого синдрома при викарном увеличении яичника после односторонней аднексэктомии / Т.Г.

Кондранина, В.С. Горин, Е.Д. Молоткова, А.И. Будаев // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т.101. №2. С.86-34. Горин, В.С. Выявление хронической инфекции мочевыводящих путей у женщин с недержанием мочи при напряжении при подготовке к эндоскопической кольпосуспензии / В.С. Горин, О.Г.

Карманов, Т.Г. Кондранина, С.В. Рыбников // Сибирский медицинский журнал. 2011. №3. С.77- СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ А – альбумин АС – абдоминальный сепсис АТ III – антитромбин III АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БОФ – белки острой фазы воспаления ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза ГВЗПМ – гнойно-воспалительные заболевания придатков матки ГПБ – гематоперитонеальный барьер ГПТ – гематоперитонеальный транспорт КЗФ – каллекреин - зависимый фибринолиз КП – коэффициент проницаемости ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПС – липополисахарид ЛПСБ – липополисахарид связывающий белок МА-АДФ максимальная амлитуда АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов ОБ – общий белок ПОН – полиорганная недостаточность ПТИ – протромбиновый индекс ПЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты РФМК – растворимые фибрин-момномерные комплексы САТ – спонтанная агрегация тромбоцитов СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С реактивный белок ССВО – синдром системного воспалительного ответа СТГ – сосудисто-тромбоцитарный гемостаз СЭИ – синдром эндогенной интоксикации СЭФ– спонтанный эуглобулиновый фибринолиз ФВ – фактор Виллебранда ЭЛ – эластаза лейкоцитов На правах рукописи Кондранина Татьяна Геннадьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.03.03 патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук __________________________________________________________________







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.