WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СНАПКОВСКАЯ

Лариса Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Серова Ольга Федоровна

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный иссле-довательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ;

Новикова Светлана Викторовна – доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

 

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_____» ________2012 г., в ________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

Автореферат разослан “____” ___________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яна Зайдиевна Зайдиева 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ



Актуальность

В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.

Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой А.А. (2003),  несут прямую ответственность за 60–70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30–40% – бронхолегочная дисплазия, у 10–15% – тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего – внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3–4 степени. 

В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000; De Lignieres B., 2008). Несмотря на значительный опыт использования -адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, M.  Samuel, Y.S. Chong (2010),  применение прогестерона снижает частоту преждевременных родов на 35%.

В настоящее время  применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.

Цель исследования – улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

  1. Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006–2007 г.г.
  2. Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости токолитической терапии -миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.
  3. Определить особенности гормональной функции ФПК при угрозе преждевременных родов до и на фоне  различных методов терапии.
  4. Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне различных методов терапии угрозы преждевременных родов.
  5. Оценить особенности течения родов у беременных, получавших различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.
  6. Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.

Научная новизна исследования

Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением  -миметиков.

Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.

Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.

Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.

Практическая значимость

Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.

Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.

Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с -миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно: гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово-плацентарном комплексе.

Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.

Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии. 

Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.
  2. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.
  3. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению частоты осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты нарушений адаптации новорождённых, по сравнению с применением гексопреналина сульфата.

Личный вклад автора в работу

Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них – с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично автором более, чем у 50% пациенток. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.

Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр». 

Апробация работы

По  теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 2 по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском  научном  форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ,  г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров-гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.

Структура и объем диссертации

Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам  собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 116 отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач проведен ретроспектив-ный анализ анамнеза, течения беременности и родов 49 женщин с преждевременными родами после 22 недель гестации, наблюдавшихся в женской консультации г. Одинцово, которые составили II группу (сравнения), и проспективное обследование 95 пациенток (I основная группа) с угрозой преждевременных родов, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две подгруппы: I–А – 47 беременных, получавших микронизированный прогестерон; I–Б – 48 беременных, получавших -миметики.

Микронизированный прогестерон  принимался по схеме: в 1–е сутки – 200 мг – 3 раза в день, во 2–е – 200 мг – 2 раза в день, в 3–и – 100 мг утром и 200 мг вечером per os до купирования болевого синдрома или его существен–ного снижения 3–4 дня. Затем по 200 мг вагинально 10–12 дней.





-миметики (гексопреналина сульфат) назначались внутривенно капельно в дозе 1мл в 500 мл физиологического раствора. Для  предотвра-щения побочного эффекта в виде тахикардии назначался блокатор кальцие-вых каналов (верапамил). Длительность терапии до купирования болевого синдрома или существенного его уменьшения составила в среднем 5 дней.

Критерии включения:

В I группу включены беременные с:

– клиническими (повышение тонуса матки, сопровождающиеся болями внизу живота и в пояснице; изменения шейки матки – размягчение, укорочение, сглаживание);

– ультразвуковыми (гипертонус миометрия; укорочение шейки матки;

расширение цервикального канала) признаками угрозы преждевременных

родов в 22–27 недель гестации.

Критерии исключения:

– наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии декомпенсации;

– беременность, наступившая после применения ВТР;

– многоплодная беременность;

– излитие околоплодных вод.

Оценка состояния беременных проводилась с помощью общеклинических, иммуноферментных, бактериологических, иммуно-логических методов. Оценка состояния плода – с помощью УЗИ и КТГ.  Оценка новорождённых проводилась по шкале Апгар,  массо-ростовому показателю и клиническим данным.

Определение сывороточного содержания гормонов ФПК (плацентарного лактогена (ПЛГ), прогестерона, эстриола, кортизола, 17-оксипрогестерона, альфа-фетопротеина, ДГА-S, тестостерона) проводили иммуноферментным методом до и через 2 недели после начала терапии. Показатели прогестерона, ПЛГ, АФП и эстрадиола, оценивались в перцентильных (П) значениях следующим образом: высокие – более 75П, нормальные показатели – от 25П до 75П и низкие – менее 25П.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппаратах «LOGIQ 3 EXPERT» и «LOGIQ 5 EXPERT», с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц, на базе консультативного отделения и стационара МУЗ «Одинцовский родильный дом». Исследования проводились в сроки 7–9, 12–14, 22–24, 32–34 недели, а так же до и после применения различных методов лечения угрозы преждевременных родов.

Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систоло- диастолического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систо-лической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) – отношении разницы МССК и КДСК к МССК. Учитывались показатели кровотока в  спиральных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Исследование  объемного  кровотока в  хорионе и плаценте прово-дилось на ультразвуковом  аппарате Voluson-730 (Kretz-Тekhnik) оснащён-ного специализированным трёхмерным линейным  датчиком (RSP 6-12р) на базе МОНИИАГ. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путём определения VI-индекса васкуляризации, который отражает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани плаценты и FI-индекса кровотока, показывающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.

Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. Наличие хронической гипоксии плода оценивали по показателю STV меньше 7.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карту обследования  пациентки с угрозой преждевременных родов») для последующего их  анализа.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel® Core 2 Duo CPU с применением стандарт-ных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2009 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациентки I и II групп  были  сравнимы по возрасту, в них преобладали женщины от 20 до 30 лет и имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез. Отмечалась высокая частота экстрагенитальных заболеваний в обеих группах. Частота репродуктивных потерь и абортов была высокой, что являлось серьёзным фактором риска осложнений при данной беременности. Кроме того, у каждой второй пациентки в анамнезе были выявлены урогенитальные инфекции (УГИ), а частота гормонально-зависимых заболеваний не превышала популяционные данные (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп

Заболевания

I–А подгруппа (n=47)

I–Б подгруппа (n=48)

II группа (n=49)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Возраст от 20 до 30 лет

35

74,47

36

75,00

36

73,47

Экстрагенитальные заболевания

37

78,72

39

81,25

39

79,59

Нарушения менструального цикла (олигоменорея, ДМК)

8

17,02

9

18,72

12

24,49

Раннее или позднее менархе

5

10,64

9

18,75

9

16,32

Репродуктивные потери в анамнезе

31

65,96

23

47,92

26

53,06

Аборт перед первыми родами

10

21,28

12

25

14

28,57

Повторные неблагоприятные исходы беременности

10

21,28

9

18,75

9

18,37

Воспалительные и гормонально-зависимые заболевания

37

78,72

40

83,33

40

81,63

Примечание: отличия в показателях обследованных групп по возрасту, экстрагениталь-ным заболеваниям и акушерско-гинекологическому анамнезу не достоверны (t0,05).

Оценка результатов ретроспективного анализа преждевременных родов позволила выявить наиболее частые осложнения течения беременности, такие как:

– длительно текущая угроза прерывания беременности 28 (57,14%);

– водянка и гестоз различной степени тяжести 25 (51,02%);

– инфекции (УГИ, кольпиты, вирусная инфекция) 23 (46,94%);

– анемия 15 (30,61%).

Кроме того, признаки внутриутробного страдания плода (СЗРП, ФПН) отмечались у 10 (20,41%), а косвенные признаки нарушения функции ФПК – у 19 (38,78%) пациенток.

Основными недостатками в ведении беременности у женщин с преждевременными родами, по данным ретроспективного анализа, были:

– поздняя постановка на диспансерный учёт (после 12 недель беременности) 20 (40,82%);

– недооценка анамнестических данных и факторов риска развития гестационных осложнений 36 (73,47%);

– неполное обследование (УЗИ, допплерометрия, а так же гормоны ФПК, УГИ, КТГ, гемостазиограмма у пациенток группы риска) 32 (65,31%);

– несвоевременное начало лечения угрозы прерывания беременности 23 (46,94%);

– недостаточная профилактика и лечение осложнений гестации, приводящих к ФПН (гестозов, УГИ, анемии) 25 (51,02%) .

Следствием вышеуказанных причин и явились преждевременные роды в разные периоды гестации и антенатальная гибель плода, которая составила

17,4% в 2006 г. и 30,8% в 2007 г. (рис. 1).

Кроме того, у женщин с преждевременными родами была высокой перинатальная смертность за счёт новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая при самопроизвольных родах составила 392,85‰, при кесаревом сечении – 285,71‰ (рис. 2).

  %

 

Рис. 1. Исходы беременности у пациенток с преждевременными родами (II группа).

Рис. 2. Перинатальная смертность и состояние детей менее 6 баллов по Апгар у пациенток II группы. 

Проспективное исследование пациенток основной группы, показало, что течение II триместра по частоте осложнений в I–А и в I–Б подгруппах было сопоставимо. Помимо угрозы преждевременных родов, в обеих подгруппах, почти у каждой 2–й беременной отмечалась анемия, у каждой 3–й были выявлены УГИ.

Оценка гормональной функции плаценты во II триместре показала, что угроза преждевременных родов сопровождалась значительным снижением сывороточного содержания прогестерона и ПЛГ. Особенно выраженным было снижение уровня  прогестерона у пациенток I–А подгруппы – ниже 5П у 5 (10,64%), до 10–20П – у 32 (68,09%) женщин. У остальных 10 (21,28%) пациенток его уровень составил в среднем 30П. В I–Б подгруппе снижение прогестерона было менее выражено: у 22 (45,83%) пациенток его уровень составил 15–25П, а у 26 (54,17%) – 35–45П.  Сниженная концентрация ПЛГ была у 14,89% и 22,92% пациенток  обеих подгрупп соответственно (табл. 2).

Таблица 2.

Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов IА (n=47) и IБ  (n=48) подгрупп до лечения

Гормоны и АФП

Показатели  в перцентилях

повышенные (> 75П)

нормальные (2575П)

низкие (<25П)

ПЛГ

I–А подгруппа

3 (6,38%)*

37 (78,72%)*

7 (14,89%)*

I–Б подгруппа 

6 (12,5%)

31 (64,58%)

11 (22,92%)

Прогестерон

I–А подгруппа

0 (0%)

10 (21,28%)

37 (78,72%)*

I–Б подгруппа 

0 (0%)

26 (54,17%)**

22 (45,83%)

АФП

I–А подгруппа

5 (10,64%)

39 (82,98%)

3 (6,38%)**

I–Б подгруппа 

6 (12,5%)

34 (70,83%)

8 (16,67%)

Эстриол

I–А подгруппа

7 (14,89%)

35 (74,47%)*

5 (10,64)*

I–Б подгруппа 

8 (16,67%)

31 (64,58%)*

9 (18,75%)

Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП до лечения t<0,05* и t<0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.

Согласно исследованиям Пустотиной О.А. (2006), при угрозе преждевременных родов значимое снижение концентрации прогестерона  (t<0,05)  отмечается  у 83% женщин.

После лечения наиболее значимые изменения концентрации прогес-терона произошли у беременных I–А подгруппы, получавших микронизиро-ванный прогестерон. Из 32 (86,49%) пациенток со сниженным уровнем прогестерона ниже 25П у 25 (78,12%) его уровень повысился до (30–40П), у 7 (21,88%) – до 45–55П. У 5 (13,51%) женщин его уровень  повысился до 20–25П, тогда как у беременных I–Б подгруппы, получавших гексопреналина сульфат, повышение сывороточного содержания прогестерона было незначи-тельным. Уровень ПЛГ нормализовался у большего количества пациенток I–А подгруппы. Уровень АФП повысился до нормальных значений у 1 (3,57%) пациентки I–А подгруппы и у 1 (2,5%) I–Б. Кроме того, снижение уровня АФП в I–А подгруппе встречалось в 3 раза реже, чем в I–Б (табл. 3).

Таблица 3.

Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов IА (n=47) и IБ  (n=48) подгрупп после лечения

Гормоны и АФП

Показатели  в перцентилях

повышенные (> 75П)

нормальные (2575П)

низкие (<25П)

ПЛГ

I–А подгруппа

3 (6,38%)*

42 (89,36%)

2 (4,26%)**

I–Б подгруппа 

6 (12,5%)

37 (77,08%)

5 (10,42%)

Прогестерон

I–А подгруппа

0 (0%)

42 (89,36)*

5 (10,64%)

I–Б подгруппа 

0 (0%)

32 (66,67)

16 (33,33%)**

АФП

I–А подгруппа

5 (10,64%)

40 (85,11%)

2 (4,25%)**

I–Б подгруппа 

6 (12,5%)

35 (72,92%)

7 (14,58%)

Эстриол

I–А подгруппа

4 (8,51%)

40 (85,11%)

3 (6,38%)*

I–Б подгруппа 

7 (14,58%)

34 (70,84%)

7 (14,58%)

Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП после лечения t<0,05* и t<0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.

Полученные данные подтвердили мнение Пустотиной О.А. (2006) о снижении гормональной функции плаценты при угрозе преждевременных родов и показали большую эффективность назначения микронизированного прогестерона для её коррекции. Так нормализация продукции прогестерона и ПЛГ после лечения произошла у достоверно большего количества пациенток принимавших прогестерон в 7,4 и 3,5 раза соответственно в отличие от пациенток, принимавших гексопреналина сульфат – в 1,4 и 2,2 раза (рис. 3).

Рис. 3.  Количество беременных I–А и I–Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем прогестерона и ПЛГ до и после лечения.

При допплерометрическом исследовании нарушение гемодинамики в сосудах ФПК было выявлено у 27,7% пациенток с угрозой преждевременных родов I–А подгруппы (у 84,62% – I–А степени, у 15,38% – I–Б степени) у 43,8% – I–Б подгруппы  (у 76,19% – I–А степени, у 23,81% – I–Б степени) (табл. 4).

После лечения количество беременных с нарушением кровотока в плодово-плацентарном комплексе уменьшилось в обеих подгруппах 4,5 и 3,4 раза соответственно.

Таблица 4.

Состояние  маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных сравниваемых подгрупп до лечения

Показатель С/Д

I–А подгруппа (n=47)

I–Б подгруппа (n=48)

норма, n=34 (72,34%)

нарушение, n=13 (27,66%)

норма, n=27 (58,25%)

нарушение, n=21 (43,75%)

Маточные артерии на стороне плаценты (N 1,8–2,6)

2,0–2,2*

2,6–3,0

1,9–2,2*

2,6–2,9

Артерия пуповины (N 2,5–3,5)

2,8–3,2

3,3–3,5

2,6–3,1*

3,2–3,5

Аорта плода (N 5,0–6,5)

5,1–5,8

5,0–5,8

Средняя мозговая артерия (N 3,5–6,0)

3,7–4,8

3,5–5,3

Примечание: достоверность различия показателей с нормальной гемодинамикой и её нарушениями t<0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп.

Оценка объёмного кровотока позволила выявить  нарушение васкуляризации (по типу гипер- или гиповаскуляризации) у 25,5% пациенток I–А подгруппы и у 42,7% – I–Б, причём гиповаскуляризация (Vi – 3,76+0,09, Fi – 30,83+0,20) отмечалась у 5 (10,64%) пациенток I–А подгруппы и у 8 (16,67%) I–Б, а гиперваскуляризация (Vi – 13,44+0,16, Fi – 36,71+0,18) – у 7 (14,89%) и 12 (25%)  пациенток  соответственно.

После терапии угрозы преждевременных родов васкуляризация плаценты нормализовалась при гиповаскуляризации, а при гиперваскуляризации достаточного эффекта не наблюдалось. Таким образом, после лечения прогестероном количество беременных с этими изменениями уменьшилось в 2,1 раза, гексопреналина сульфатом – в 1,4 раза (табл. 5).

Таблица 5.

Типы васкуляризации плаценты у обследованных пациенток с угрозой преждевременных родов до и после лечения

Типы васкуляризации плаценты

I–А подгруппа (n=47)

I–Б подгруппа (n=48)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Гиповаскуляризация

5 (10,64%)*

0 (0%)

8 (16,67%)

2 (4,17%)**

Нормальная васкуляризация

35 (74,47%)

41 (87,23%)

28 (58,33%)

35 (72,92)

Гиперваскуляризация 

7 (14,89%)*

6 (12,77%)*

12 (25%)

11 (22,92%)

Примечание: достоверность различия показателей типов васкуляризации плаценты t<0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп до лечения и t<0,05*, t<0,005** – после лечения.

В III триместре частота угрозы преждевременных родов у пациенток I–А подгруппы отмечалась в 2,6 раза реже, чем у беременных 1–Б подгруппы (21,3% и 56,3% соответственно). Кроме того, у пациенток I–А подгруппы ультразвуковые признаки преждевременного созревания плаценты наблюдались в 1,5 раза реже, чем у пациенток I–Б подгруппы (27,66% и 41,76% соответственно);  нарушения гемодинамики в сосудах ФПК – в 2,3 раза реже (12,77% и 29,17%); СЗРП – в 2 раза реже (8,51% и 16,67%); ВУГП (внутриутробной гипоксии плода) – в 1,7 раза реже (8,51% и 14,58% соответственно).

При оценке гормональной функции ФПК в III триместре концентрация прогестерона ниже 25‰ отмечалась в 3,91 раз реже I–А подгруппе, чем в I–Б (4,26% и 16,67% соответственно), низкая концентрация ПЛГ – в 2,61 раз реже (6,38% и 16,67% соответственно), снижение АФП – в 2,45 раз (8,51% и 20,83% соответственно) (рис. 4).

Исходя из особенностей течения III триместра беременности, следует отметить, что применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообраще-ние, чем применение гексопеналина сульфата, что также способствует значительному уменьшению осложнений гестации в III триместре.

В данном исследовании беременность удалось пролонгировать до доношенного срока у 97,9% пациенток обеих подгрупп. То есть, прежде-временные роды произошли у 1 пациентки из каждой подгруппы, но в I–А – в сроке 35 недель, в I–Б – в 32–33 недели. Кроме того, повторные курсы терапии в I-Б подгруппе потребовались  50% беременных, а в I–А – лишь 12,5%.

Внедрение тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов, включающей назначение гестагенов с учетом функции ФПК, в практику Одинцовского родильного дома способствовало снижению  частоты преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальной смертности недоношенных детей в 1,5 раза.

       

       

Рис. 4.  Количество беременных I–А и I–Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем ПЛГ, АФП, прогестерона.

Так как исход беременности определяется течением всего периода гестации, выше вероятность возникновения осложнений родов и после-родового периода была у пациенток I–Б подгруппы, что подтвердилось в нашем исследовании (рис. 5).

1 – Нарушения родовой деятельности

2 – Несвоевременное излитие околоплодных вод

3 – Послеродовые осложнения

Рис. 5. Осложнение родов и послеродового периода у пациенток обследуемых подгрупп.

Так у рожениц I–А подгруппы значительно реже отмечались нарушения регуляции родовой деятельности, чем в I–Б подгруппе  (17,0% и 29,2% соответственно), почти в 2 раза реже наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (10,6% и 18,8%), а послеродовые осложнения (гипотония матки, лохиометра) встречались в 8 раз реже.

Частота кесарева сечения (КС) была сопоставима у пациенток обеих подгрупп (14,89% и 12,5%). Безусловно, у данных пациенток имело место расширение показаний к КС с учетом возраста беременных, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояния плода.

Среди новорожденных, родившихся от матерей, получавших во время

беременности прогестерон,  отмечена меньшая частота асфиксии (10,64%) и

гипотрофии (17,02%), чем у новорожденных, матери которых получали гексопреналина сульфат (18,75% и 33,33%): в 1,8 и 2 раза соответственно. 

Это обусловлено не только большей частотой осложнений во время беременности и родов, но и более выраженным  нарушением функции плаценты в III триместре у пациенток I–Б подгруппы. Полученные данные согласуются с мнением зарубежных авторов, в частности американской ассоциации акушеров-гинекологов, о том, что применение прогестерона уменьшает частоту дисстрес-синдрома новорожденных на 61% (2011).

Оценка физического развития детей проводилась через месяц по таблицам стандартного перцентильного типа. Дефицит веса для определения степени гипотрофии рассчитывался по отношению к 50-центильному коридору для данного роста. Основные параметры физического развития оценивались по таблицам (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2001) (табл. 6).

  Таким образом, к месяцу жизни гипотрофия I степени (снижение веса на 10–20% по отношению к росту) отмечалась у новорождённых I–А подгруппы в 1,5 раза реже, чем в I–Б подгруппе (14,89% и 31,25% соответственно).

Определение психомоторного развития (ПМР) проводилось по методу количественной оценки двигательной, речевой и психических функций ребёнка на первом году жизни (Луковцева З.В. и соавт., 2002) (табл. 7).

Таким образом, психомоторное развитие детей соответствовало возрастной норме (27–30 баллов) у подавляющего большинства детей 89,4% и 85,4% соответственно. К 3 месяцам существенных изменений в состоянии физического и ПМ развития не произошло (гипотрофия I у новорождённых I–А подгруппы отмечалась в 1,9 раза реже, чем в I–Б подгруппе (9,09% и 17,14% соответственно), ПМР соответствовало возрастной норме у 90,9% и 86,3% соответственно).

Таким образом, применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению ослож-нений в родах, послеродовом периоде и частоты нарушений адаптации новорождённых.

Таблица 6.

Оценка физического развития детей от матерей IА и IБ подгрупп.

Типы физического развития

Подгруппы

I–A (n=47)

I–Б (n=48)

абс.

%

абс.

%

Низкое

гармоничное

2

4,26

2

4,17

негармоничное за счет

избытка массы тела

дефицита массы тела

2

4,17

Ниже среднего

гармоничное

4

8,51

4

8,33

негармоничное за счет

избытка массы тела

дефицита массы тела

2

4,26**

6

12,5

Среднее

гармоничное

26

55,32

24

50

негармоничное за счет

избытка массы тела

дефицита массы тела

4

8,51

5

10,42

Выше среднего

гармоничное

7

14,89**

3

6,25

негармоничное за счет

избытка массы тела

дефицита массы тела

1

2,13*

2

4,17

Высокое

гармоничное

1

2,13

негармоничное за счет

избытка массы тела

дефицита массы тела

Примечание: достоверность различия показателей физического развития детей t<0,05* и t<0,005** от матерей сравниваемых подгрупп.

Таблица 7.

Оценка ПМР детей от матерей IА и IБ подгрупп.

Подгрупп

ПМР,  соответствующее возрастной норме (2730 баллов)

Группа риска по развитию патологии (2326 баллов)

Задержка ПМР  (не выше 22 баллов)

I–А (n=47)

42  (89,36 %)

5  (10,64 %)

0  (0 %)

I–Б (n=48)

41  (85,42 %)

7  (14,58%)

0  (0 %)

Примечание: достоверность отличий ПМР у детей обследованных подгрупп не обнаружена (t0,05).

Исходя из результатов данного исследования, определены показания для назначения гестагенов в качестве токолитической терапии, а именно:

– снижение уровня прогестерона ниже 25 ‰;

– изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25-30% от нормы;

– изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер– или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности;

–  экстрагенитальные заболевания: сердечнососудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения обмена; 

– потери беременности в анамнезе, обусловленные гормональными нарушениями;

– УГИ и хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе.

ВЫВОДЫ

  1. Эффективность токолитической терапии гестагенами и -миметиками при угрозе преждевременных родов сопоставима (98% у пациенток обеих подгрупп). Однако повторные эпизоды угрозы преждевременных родов отмечались в 4 раза реже у пациенток, принимавших микронизиованный прогестерон. 
  2. Угроза преждевременных родов сопровождалась снижением сыво-роточного содержания прогестерона ниже 25‰ у 78,7% пациенток I–А и у 45,8% пациенток I–Б подгрупп и ПЛГ у 12,8% и у 27,1% пациенток соответственно. На фоне терапии микронизированным прогестероном содержание этих гормонов нормализовалось у 86% и 50% женщин, после лечения гексопреналина сульфатом  – у 27,3% и 38,5%.
  3. Нарушение гемодинамики в сосудах ФПК во II триместре выявлено у 27,7% пациенток I–А подгруппы и у 43,8% – I–Б, нарушения объёмного кровотока – у 25,5% и 41,7% соответственно. Лечение микронизированным прогестероном позволяет в 4,5 раз улучшить показатели гемодинамики и в 2 раза показатели объёмного кровотока в отличие от пациенток, получавших гексопреналина сульфат – в 3,4 и в 1,5 раза соответственно.
  4. При использовании микронизированного прогестерона частота дородо-вого излития околоплодных вод отмечалась в 2 раза реже, аномалий родовой деятельности в 1,5 раза реже, чем после лечения гексопреналина сульфатом.
  5. Среди новорождённых, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорождённых, матери которых получали гексопреналина сульфат: в 1,8 и 2 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При ведении пациенток угрожаемых по невынашиванию, необходимо оценивать гормональную функцию ФПК (прогестерон, эстрадиол, ПЛГ, АФП), проводить УЗИ с допплерометрией и оценку объёмного кровотока плаценты.
  2. При выявлении клинических и УЗ-признаков угрозы преждевременных родов и изменении гормональной функции ФПК (снижение уровня прогестерона ниже 25‰, изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25–30% от нормы, изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности), а также потерях беременностей в анамнезе, обусловленных гормональными нарушениями и у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (сердечнососудистыми, заболеваниями щитовидной железы, сахарном диабете, нарушениях обмена) в качестве токолитической терапии оправдано применение микронизированного прогестерона per os, так как его эффективность сопоставима с -миметиками, а частота рецидивов угрозы преждевременных родов при этом в 4 раза ниже.
  3. Для достижения токолитического эффекта при угрозе преждевременных родов во втором триместре микронизированный прогестерон следует  принимать по схеме: в 1–е сутки – 200 мг – 3 раза в день, во 2–е – 200 мг – 2 раза в день, в 3–и – 100 мг утром и 200 мг на ночь до купирования болевого синдрома (3–4 дня). Далее доза снижается до поддерживающей, 200 мг в сутки, возможно вагинально (на 10+2 дней).
  4. При ведении пациенток с угрозой преждевременных родов необходимо контролировать гормональную функцию ФПК, гемодинамику в сосудах ФПК и объёмный кровоток в плаценте. Разработанный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволяет снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 83.
  2. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н.  Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 77–79.
  3. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Титченко Л.И., Капустина М.В., Снапковская Л.Г. Особенности фетоплацентарной системы у беременных после ЭКО // Материалы 5–го Всероссийского конгресса СПМ. – М., 2010. – С. 75.
  4. Серова О.Ф., Снапковская Л.Г. Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов // Материалы 12–го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2011. – С. 195–196.
  5. Петрова А.С., Тамазян Г.В., Нароган М.В., Захарова Н.И., Серова О.Ф., Малютина Л.В., Перцева В.А., Снапковская Л.Г. Современные принципы реанимации и интенсивной терапии новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела  // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – Т 7. – № 1. – С. 17–21 (перечень ВАК РФ).
  6. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Снапковская Л.Г., Рудакова Е.Б., Малютина Л.В., Ефимушкина О.А. Состояние фетоплацентарной системы при угрозе преждевременных родов // Доктор.РУ. – 2012. – № 1 (69). – С. 44–48 (перечень ВАК РФ).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.